MELANOMAS DE CABEZA Y CUELLO. UN TEMA SIEMPRE POLÉMICO (PARTE I)

Resumen

Antecedentes: La extensa cobertura cutánea de la cabeza y el cuello, hace que el 25-35% de los melanomas asiente en esa región. Su incidencia es 4-6/1 000 000 habitantes/año. De ellos, más del 90% se diagnostica en estructuras visibles, por lo que un tratamiento exitoso, es cosméticamente difícil y a veces imposible de alcanzar. Los mucosos representan 1-7% de todos los melanomas y de éstos, solo el 55% corresponde a cabeza y cuello. Su incidencia es estimada en 0.2/100 000 habitantes/año. Entre los oculares, los uveales son los más frecuentes, seguidos de los conjuntivales. El manejo es multidisciplinario, por lo que existen diferentes controversias en torno a su diagnóstico y tratamiento.

Objetivo: Descubrir factores de riesgo de recurrencia y supervivencia en una serie que analiza en conjunto melanomas cutáneos y no

cutáneos de cabeza y cuello en un período de 16 años. Diseño: Retrospectivo, observacional y de revisión bibliográfica. Lugar de aplicación: Hospital Público de atención terciaria.

Población: 157/309 pertenecían al género femenino, con una relación 1.03/1 respecto al masculino. La edad media fue 61.23 años (21- 93). Casi el 82% correspondió a melanomas cutáneos y el resto a no cutáneos. Algo más de la mitad de los melanomas se hallaban en la cara, seguidos en menor proporción por los extracutáneos, los de cuero cabelludo, cuello y pabellón auricular. Entre los 253 cutáneos, hubo predominio de los extensivos superficiales, seguidos de los nodulares y los léntigo maligno melanoma. Entre los cutáneos, 112 pa- cientes eran de espesor intermedio, 93 fino y 48 grueso. El sitio dominante entre los mucosos fue el paladar con 39.2% y senos paranasa- les con 16%. Los oculares con 24/56 representaron el -42.8%- de los extracutaneos. De estos últimos, 19 eran uveales y 5 conjuntivales. La mayoría de la muestra -152- correspondía a Estadío III, seguido por los de Estadíos I en 85 pacientes y II en 72.

Métodos: La extensión de la cirugía fue solo local con margen suficiente en ¾ partes -230- pacientes de la muestra total y extendida a estructuras vecinas en 79. En los no cutáneos, fue variable desde la simple resección local en 23.2%, a la enucleación ocular en 25%, exenteración orbitaria en 9%, maxilectomía superior en 35.7%, resección craneofacial en 3 y amputación nasal en 1. En igual proporción, los pacientes recibieron o no vaciamiento cervical, 50.2 vs 49.8%. Como tratamiento adyuvante 61.5% recibieron quimioterapia y 6.1% radioterapia. El seguimiento medio de la muestra fue 50 meses (1- 120).

Resultados: La morbilidad quirúrgica de la serie en su conjunto resultó 13.2% y la mortalidad 0.003%. Un total de 120/309 -38.8%- pa- cientes desarrollaron recurrencias. La mitad de las recidivas se presentaron antes de los 19 meses. A los 24 meses se había producido el 58,3% de las recidivas. El análisis multivariado, demostró que el sitio conservó significación estadística en favor de la cara y en detrimento del cuero cabelludo. Al cierre de la observación se habían producido 155 muertes, resultando una supervivencia global del 58% a 10 años y libre de enfermedad del 52%. Independiente en los no cutáneos, 41/56 -73.2%- pacientes habían fallecido, 35/41 -85.3%- de ellos por causa específica y el resto por causa ajena. En el análisis multivariado solo el sitio, el espesor y el estadío conservaron significación estadística.

Conclusiones: Son diferentes para los melanomas cutáneos y no cutáneos. La supervivencia global fue del 58% a 10 años y libre de enfermedad del 52%. En el análisis multivariado, solo el sitio, el espesor y el estadío conservaron significación estadística. Al analizar inde- pendientemente los melanomas no cutáneos, la morbilidad operatoria resultó del 51.7% y la mortalidad 1.7%. El 67.8%- de los pacientes desarrolló recurrencias dentro de los 5 años y el 95% falleció, en igual período. Urgen nuevos paradigmas de tratamiento para la enferme- dad extracutanea, cuya evolución no se ha modificado sustancialmente en los últimos 20 años a diferencia de lo ocurrido con los cutáneos.