Carta cienꢂꢃca | Scienꢀꢃc leꢄer  
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Rev Argent Cir. 2024;116(1):65-69- hꢀp://dx.doi.org/10.25132/raac.v116.n1.1735  
Hepatectomía derecha de urgencia por necrosis hepáꢀca infectada  
secundaria a colangiograꢁa endoscópica  
Urgent right hepatectomy for infected hepaꢀc necrosis secondary to endoscopic cholangiography  
Patricio Vanerio , Gonzalo San Marꢁn , Marꢁn Abelleira , Alejandro Eꢀlin , Marꢁn Harguindeguy  
Departamento de Cirugía RESUMEN  
General. Unidad de Cirugía  
Heptobiliopancreáꢀca y El hematoma subcapsular hepáꢀco es una complicación infrecuente pero potencialmente grave de la  
Trasplante hepáꢀco  
colangiograꢁa retrógrada endoscópica. Por otra parte, las complicaciones derivadas del hematoma  
Hospital Central de las  
pueden ser su rotura, con el consiguiente sangrado masivo, y/o la trombosis portal por compresión  
Fuerzas Armadas  
Montevideo, Uruguay que evolucione hacia la necrosis, la cual es suscepꢀble de infecciones generalmente graves que  
requieren un manejo más enérgico. Presentamos el caso de una paciente a quien se le realizó una  
Los autores declaran no  
colangiograꢁa endoscópica retrógrada por una colangiꢀs aguda, y presentó en la evolución un  
tener conflictos  
hematoma subcapsular, que progresó a la necrosis hepáꢀca por compresión del pedículo portal, y una  
de interés.  
infección de esa necrosis, por lo que requirió una hepatectomía derecha de urgencia.  
Conflicts of interest  
None declared.  
Palabras clave: hematoma subcapsular hepáꢂco, complicación pos-CPRE, necrosis hepáꢂca infectada,  
hepatectomía derecha urgente.  
Correspondencia  
Correspondence:  
Patricio Vanerio  
E-mail: pvanerio@  
gmail.com  
ABSTRACT  
Subcapsularliverhematomaisararecomplicaꢀonofendoscopicretrogradecholangiopancreatography.  
It can be potenꢀally fatal and may result in rupture, massive bleeding, compression of the portal vein  
with thrombosis, necrosis and serious infecꢀons that require aggressive management.  
We report the case of a paꢀent with acute cholangiꢀs who developed a subcapsular liver hematoma  
aꢂer undergoing endoscopic retrograde cholangiopancreatography, complicated with hepaꢀc necrosis  
due to compression of the portal vein pedicle and infected hepaꢀc necrosis requiring an emergency  
right hepatectomy.  
Keywords: subcapsular liver hematoma, ERCP complicaꢂon, infected hepaꢂc necrosis, emergency right  
hepatectomy.  
Recibido | Received ID ORCID: Patricio Vanerio, 0000-0002-5925-4975; Gonzalo San Marꢁn, 0000-0002-2698-7603; Marꢁn Abelleira,  
5-02-23 0000-0002-2755-6688; Alejandro Eꢀlin, 0000-0003-3544-3082; Marꢁn Harguindeguy, 0000-0003-0177-5222.  
Aceptado | Accepted  
2-06-23  
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El hematoma subcapsular hepáꢀco es una de la hemoglobina, colestasis con ascenso de la bili-  
complicación infrecuente pero potencialmente grave rrubina total a 6 mg/dL y elevación de reactantes de  
de la colangiograꢁa retrógrada endoscópica. Por otra fase aguda. La tomograꢁa computarizada (TC) permiꢀó  
parte, las complicaciones derivadas del hematoma pue- observar: hematoma intrahepáꢀco y subcapsular, con  
den ser su rotura, con el consiguiente sangrado masivo, trombosis portal segmentaria del segmento 8 y de la  
y/o la trombosis portal por compresión que evolucione vena suprahepáꢀca media, y endoprótesis (stent) plás-  
hacia la necrosis, la cual es suscepꢀble de infecciones ꢀca migrada al colon. El equipo quirúrgico de guardia  
generalmente graves que requieren un manejo más decidió realizar colecistectomía laparoscópica y co-  
enérgico.  
langiograꢁa transcísꢀca, la cual evidenció una liꢀasis  
Se comunica el caso de una mujer de 23 años, coledociana distal impactada, dilatación de vía biliar  
fumadora, que ingresó por cuadro de colangiꢀs aguda y fuga de contraste intrahepáꢀca en el sector anterior  
leve liꢀásica. La ecograꢁa de ingreso mostó vía biliar di- derecho. Sobre la superficie hepáꢀca del segmento 8 se  
fusamente dilatada, liꢀasis de 9 mm en colédoco distal. observó un área de parénquima isquémico con peque-  
Se realizó una colangiograꢁa endoscópica retrógrada ña fuga biliar. Durante la cirugía presentó inestabilidad  
(
CER) y papilotomía que no logró extraer la liꢀasis, por hemodinámica, por lo cual se decidió colocar drenaje  
lo cual se colocó prótesis plásꢀca transpapilar. biliar transcísꢀco, drenaje abdominal enfrentado a fuga  
Después de 72 horas del procedimiento, la pa- biliar y dar por finalizada la cirugía.  
ciente agregó fiebre, dolor abdominal, anemia e hipo-  
tensión. De la analíꢀca se destacan caída de 5 puntos sentó disfunción orgánica múlꢀple (DOM), fallo renal  
A las 24 horas posoperatorias, la paciente pre-  
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Vanerio P y col. Hepatectomía de urgencia por necrosis hepáꢂca infectada a colangiograꢃa endoscópica . Rev Argent Cir. 2024;116(1):65-69  
que requirió hemodiálisis, fallo hemodinámico con  
dosis elevadas de vasopresores y dificultad (distrés)  
pulmonar que requirió asistencia venꢀlatoria mecá-  
nica (AVM). Agregó además elementos de disfunción  
hepáꢀca con tasa de protrombina de 48% e hipoalbu-  
minemia. Conjuntamente, un hepatograma evidenció  
lesión/necrosis hepatocíꢀca con hipertransaminemia  
■
FIGURA 1  
(
GOT de 11 000 y GPT de 3 000).  
Se realizó otra TC (Fig. 1) en la que se evidenció  
un hematoma hepáꢀco de 15 cm e isquemia del hígado  
derecho, trombosis de la rama derecha de la vena por-  
ta, así como trombosis de vena suprahepáꢀca media y  
derecha.  
Se inició tratamiento anꢀbióꢀco empírico de  
amplio espectro sobre la base de piperacilina tazobac-  
tam y amikacina, y drenaje percutáneo del hematoma,  
que logró evacuar escasa canꢀdad de contenido hema-  
topurulento, cuyos culꢀvos resultaron negaꢀvos. En la  
evolución, la paciente logró estabilizarse persisꢀendo  
con las disfunciones, pero en menor grado, mantenien-  
do elementos de acꢀvidad infecciosa.  
Tomograꢁa computarizada en la que se observa hematoma hepáꢀco  
de 15 cm (flecha negra) y elementos de hipoperfusión hepáꢀca dere-  
cha, trombosis de la rama derecha de la vena porta (flecha blanca).  
No se observan venas suprahepáꢀcas derecha ni media. Se destaca  
hipertrofia compensadora del hemihígado izquierdo  
procedimientos invasivos que involucren la manipula-  
1
Con el planteo de una necrosis hepáꢀca infec- ción del pedículo portal .  
tada (masiva, hemihígado derecho), en una paciente  
En la bibliograꢁa publicada disponible existen  
que se mantenía sépꢀca luego de 6 días del tratamiento informes de casos de hematoma hepáꢀco subcapsular  
médico y percutáneo, el caso se comentó en la Uni- tras una CER. El hematoma se genera como consecuen-  
dad de Cirugía Hepáꢀca y se decidió realizar la resec- cia de la lesión vascular iatrogénica por el extremo de la  
2
ción de la necrosis hepáꢀca infectada mediante una guía metálica al perforar la vía biliar intrahepáꢀca . Otra  
hepatectomía derecha de urgencia. Durante la cirugía hipótesis plantea que el daño hepáꢀco es secundario a  
se evidenció isquemia y necrosis con feꢀdez del hígado la fuerza de tracción que se ejerce con el balón sobre  
derecho, que se encontraba aumentado de tamaño por la vía biliar al intentar extraer un cálculo impactado. En  
el hematoma intrahepáꢀco; a la vez se idenꢀfica cierta este caso se provocaría la rotura de vasos y conductos  
hipertrofia del hígado izquierdo, lo que dificulta la mo- biliares con el consiguiente sangrado. El desarrollo de  
vilización (Fig. 2). Exisꢃa en la exploración una línea de un hematoma intrahepáꢀco o subcapsular genera efec-  
demarcación isquémica la cual seguía el eje de la vena to de masa sobre el parénquima y, junto a la disminu-  
suprahepáꢀca media. Se realizó una hepatectomía de- ción de la perfusión debida a la lesión vascular, conduce  
3
recha por abordaje anterior, control extra glissoneano a mayor isquemia y necrosis del parénquima hepáꢀco .  
del pedículo portal derecho y transección sobre la línea  
El paciente que desarrolló una necrosis hepá-  
isquémica. Esta se efectuó prácꢀcamente sin necesidad ꢀca es suscepꢀble de desarrollar complicaciones sobre  
de la tecnología habitual (director ultrasónico y sella- todo infecciosas. La infección secundaria del parénqui-  
dor de vasos), ya que el parénquima era necróꢀco.  
ma necrosado puede derivar en licuefacción y forma-  
Luego de realizada la hepatectomía, se intentó ción de abscesos. La tasa de mortalidad de la necrosis  
4
la extracción de la liꢀasis coledociana por vía transcís- hepáꢀca infectada es de aproximadamente 50% .  
ꢀca, pero no fue posible ya que esta se encontraba im-  
Las opciones de tratamiento para la necrosis  
pactada en la papila. Se procedió, entonces, a efectuar hepáꢀca infectada incluyen anꢀbióꢀcos intravenosos,  
una coledocotomía con extracción de la liꢀasis y cole- drenaje percutáneo y drenaje quirúrgico abierto o re-  
docostomía sobre tubo en T.  
sección hepáꢀca. La mayoría de los pacientes se tratan  
Durante el posoperatorio permaneció 4 días en de forma conservadora sobre la base de tratamiento  
terapia intensiva, fue extubada a las 48 horas después médico y drenaje de las colecciones/hematomas por  
de la operación. El alta hospitalaria ocurrió a los 20 días vía percutánea. La resección del parénquima hepáꢀ-  
tras la resección hepáꢀca. Dos semanas luego del alta, co debe considerarse en aquellos casos en los cuales  
se le reꢀró el tubo en T previa colangiograꢁa que mues- el estado general se deteriora a pesar del tratamiento  
5
traba una vía biliar libre.  
previo , así como el volumen del parénquima afectado  
La necrosis hepáꢀca es el resultado de una hi- muestra que ‒cuanto mayor sea‒ menos chances habrá  
poperfusión hepáꢀca con oclusión vascular asociada de que el tratamiento miniinvasivo sea eficaz, como su-  
o sin ella, ya sea arterial o venosa portal. Si bien esta cedió con nuestra paciente que tenía una necrosis he-  
complicación es infrecuente, puede ser secundaria a páꢀca infectada sobre gran parte del hígado derecho.  
Vanerio P y col. Hepatectomía de urgencia por necrosis hepáꢂca infectada a colangiograꢃa endoscópica . Rev Argent Cir. 2024;116(1):65-69  
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FIGURA 2  
A
B
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Cirugía. 2A: Exploración quirúrgica, hígado derecho aumentado de tamaño con áreas de isquemia/necrosis en el hígado derecho (flecha blan-  
ca), respetando segmento 4. La flecha negra corresponde al ligamento falciforme. 2B: Hepatectomía derecha por abordaje anterior, transección  
parenquimatosa. 2C: Hepatectomía derecha, hígado derecho necrosado (flecha blanca). 2D: Fotograꢁa final, hígado remanente (izquierdo),  
coledocostomía sobre tubo en T.  
■
ENGLISH VERSION  
Subcapsular  
liver  
hematoma  
is  
a
bile duct. The paꢀent underwent endoscopic retrograde  
rare complicaꢀon of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) and papillotomy, but  
cholangiopancreatography. It can be potenꢀally as the gallstone could not be removed, a plasꢀc stent  
fatal and may result in rupture, massive bleeding, was placed across the papilla.  
compression of the portal vein with thrombosis,  
necrosis and serious infecꢀons that require aggressive fever, abdominal pain, anemia and hypotension.  
management. The most significant findings in the laboratory tests  
Seventy-two hours later, the paꢀent presented  
A 23-year-old female paꢀent, current smoker, were a 5-point drop in hemoglobin levels, raise in  
was admiꢄed for mild acute cholangiꢀs. On admission, total bilirubin to 6 mg/dL and elevated acute phase  
the abdominal ultrasound showed diffuse bile duct reactants. A computed tomography (CT) scan revealed  
dilaꢀon and a gallstone of 9 mm in the distal common a subcapsular liver hematoma, portal vein thrombosis  
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of the branch to segment 8 and middle hepaꢀc vein  
thrombosis. The plasꢀc stent had migrated to the colon.  
The surgical team decided to perform laparoscopic  
cholecystectomy and transcysꢀc cholangiography. The  
cholangiography revealed an impacted stone in the  
distal common bile duct, bile duct dilaꢀon, and contrast  
leak in the right anterior sector of the liver. There was  
an ischemic area on the liver surface in segment 8 with  
a small bile leak. During surgery, the paꢀent presented  
hemodynamic instability. To address this, a biliary  
drainage tube was placed in the cysꢀc duct and an  
abdominal drainage tube was placed in the area of the  
bile leak. The operaꢀon was then concluded.  
■
FIGURE 1  
At 24 hours aꢂer surgery, the paꢀent  
experienced mulꢀple organ failure (MOF): kidney  
dysfuncꢀon requiring hemodialysis, hemodynamic  
failure requiring high doses of vasoacꢀve agents, and  
pulmonary distress requiring mechanical venꢀlaꢀon  
Computed tomography scan showing a hematoma measuring 15  
cm (black arrow), elements of hypoperfusion of the right liver and  
thrombosis of the right portal vein branch (white arrow). The right  
and middle hepaꢀc veins are not seen. The leꢂ hemiliver shows  
compensatory hypertrophy.  
(MV). Addiꢀonally, there were signs of liver dysfuncꢀon  
with a prothrombin ꢀme of 48% and hypoalbuminemia.  
The liver panel showed signs of liver injury/necrosis  
with elevated transaminases (AST 11,000 and ALT  
000).  
Another CT scan was performed (Fig. 1). The  
right liver presented a hematoma measuring 15 cm and  
ischemia, as well as thrombosis of the portal vein right  
branch, middle hepaꢀc vein, and right hepaꢀc vein.  
Empiric broad-spectrum anꢀbioꢀc treatment  
was removed via choledochotomy, and a T-tube was  
inserted.  
The paꢀent stayed at the intensive care unit  
for 4 days aꢂer surgery and was extubated 48 hours  
aꢂer the procedure. She was discharged 20 days aꢂer  
liver resecꢀon. Two weeks later, the cholangiography  
showed that the bile duct was clear, and the T-tube was  
removed.  
3
Hepaꢀc necrosis is the result of hepaꢀc  
hypoperfusion with or without associated hepaꢀc  
arterial of portal venous occlusion. Although rare, this  
complicaꢀon may be secondary to invasive procedures  
was started with piperacillin/tazobactam plus amikacin.  
The hematoma was drained percutaneously, and a  
small amount of blood and purulent material was  
removed. The cultures of this material yielded negaꢀve  
results. The paꢀent recovered hemodynamic stability  
and improved organ dysfuncꢀon, but remained was  
signs of sepsis.  
1
that involve manipulaꢀng the portal pedicle .  
There are case reports of subcapsular hepaꢀc  
hematoma aꢂer ERCP in the published literature.  
Hepaꢀc hematoma is the result of iatrogenic vascular  
injury caused by the ꢀp of the guidewire perforaꢀng  
Due to the paꢀent’s extensive infected right  
liver necrosis and persistent sepsis aꢂer 6 days of  
medical and percutaneous treatment, the case was  
reviewed with the Hepatobiliary Surgery Unit. It  
was decided that an emergency right hepatectomy  
would be performed to remove the infected hepaꢀc  
necrosis. During surgery, the right liver appeared  
ischemic, necroꢀc and feꢀd, and was enlarged due to  
the intrahepaꢀc hematoma. Addiꢀonally, the leꢂ liver  
showed some degree of hypertrophy, which made it  
difficult to mobilize the organ (Fig. 2). There was an  
ischemic line along the axis of the middle hepaꢀc vein.  
A right hepatectomy was performed via an anterior  
approach, with extra-Glissonian approach to the right  
portal pedicle and transecꢀon along the ischemic line.  
This was done with almost no need for usual technology  
2
the intrahepaꢀc bile duct . Another hypothesis is  
that the liver injury is secondary to the tracꢀon  
force that the balloon exerts on the bile duct when  
aꢄempꢀng to remove a retained stone. This force could  
rupture vessels and bile ducts, resulꢀng in bleeding.  
Intrahepaꢀc or subcapsular hematomas can cause  
local mass effect on the parenchyma. This, combined  
with decreased perfusion due to vascular injury, can  
lead to greater ischemia and necrosis of the hepaꢀc  
3
parenchyma .  
Paꢀents with liver necrosis are at high risk  
of developing complicaꢀons, parꢀcularly infecꢀons.  
Secondary infecꢀon of the necroꢀc parenchyma can  
cause liquefacꢀve necrosis and abscesses. The mortality  
4
rate of infected hepaꢀc necrosis is approximately 50% .  
(
ultrasonic dissector and vessel sealer device), as the  
parenchyma was necroꢀc.  
Aꢂer liver resecꢀon, we aꢄempted to clear  
Treatment opꢀons for infected hepaꢀc necrosis  
include intravenous anꢀbioꢀcs, percutaneous or open  
surgical drainage, and liver resecꢀon. Most paꢀents  
are managed with a conservaꢀve approach based  
on medical treatment and percutaneous drainage of  
the common bile duct stone through the transcysꢀc  
route, but this was not possible because the stone  
was impacted in the papilla. Therefore, the stone  
Vanerio P y col. Hepatectomía de urgencia por necrosis hepáꢂca infectada a colangiograꢃa endoscópica . Rev Argent Cir. 2024;116(1):65-69  
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■
FIGURE 2  
A
B
C
D
Surgery, 2A: Surgical exploraꢀon. The right liver is enlarged and has areas of ischemia/necrosis (white arrow), respecꢀng segment 4. The black  
arrow corresponds to the falciform ligament. 2B. Right hepatectomy via an anterior approach, parenchymal transecꢀon.  
2
C. Right hepatectomy, necroꢀc right liver (white arrow). 2D: Final photograph, remnant liver (leꢂ liver), T-tube placed in the common bile duct  
collecꢀons/hematomas. When a paꢀent’s performance invasive treatment decreases with the volume of  
5
status deteriorates despite previous treatment , affected parenchyma. This is the case of our paꢀent  
resecꢀon of the hepaꢀc parenchyma should be who had infected hepaꢀc necrosis that involved a large  
considered because the effecꢀveness of a minimally area of the right liver.  
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