Carta cienꢁꢂca  
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Rev Argent Cirug 2018;110(2):106-108 hꢀp://dx.doi.org/10.25132/raac.v110.n2.1349.es  
Cirugía videoasisꢀda en traumaꢀsmo de tórax  
Video assisted thoracic surgery in thoracic trauma  
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1,2  
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1,2  
1,2  
Karen Schönffeldt , Juan F. Allamand , José M. Campero , Consuelo Sanꢁbañez , Marcelo Parra , José Ortega  
1
.Facultad de Medicina RESUMEN  
Clínica Alemana - Uni-  
versidad del Desarrollo. El objeꢀvo es discuꢀr el manejo del hemotórax traumáꢀco con cirugía videoasisꢀda (VATS) y una revi-  
2
.Servicio de Cirugía, sión de sus principales indicaciones. Se presenta el caso de un paciente con hemotórax por traumaꢀs-  
Hospital Padre Hurtado, mo penetrante. Inicialmente manejado con pleurostomía, evoluciona con persistencia del sangrado,  
Sanꢀago de Chile.  
por lo que se explora. Como hallazgo se encuentra una lesión de arteria torácica interna que se con-  
trola con clips de VATS. El paciente evoluciona estable, sin dolor, por lo que se da de alta al tercer día.  
Los autores declaran no  
El manejo quirúrgico preferido del traumaꢀsmo de tórax clásicamente ha sido la toracotomía, pero  
tener conflictos  
los abordajes mínimamente invasivos han ganado espacio gracias a su menor morbilidad asociada.  
de interés.  
Algunos de sus beneficios son el menor dolor en el posoperatorio, menor sangrado y menor ꢀempo  
Correspondencia: operatorio. Algunas indicaciones validadas son el hemotórax retenido y la persistencia del sangrado,  
Juan F. Allamand siempre que el paciente se encuentre hemodinámicamente estable y no haya sospecha de lesión car-  
E-mail: díaca o de grandes vasos. Se concluye que la VATS es una técnica apropiada en casos seleccionados de  
juanfcoallamand@  
hemotórax traumáꢀco, pero el abordaje de elección sigue siendo la toracotomía tradicional.  
gmail.com  
Palabras clave: trauma torácico, VATS, videotoracoscopia.  
ABSTRACT  
The objecꢀve is to discuss the use of video assisted thoracic surgery (VATS) in thoracic trauma and to  
review the most common indicaꢀons. A young male with a hemothorax due to penetraꢀng trauma is  
seen at the emergency department. Iniꢀal management with a pleural tube revealed persistence of  
bleeding so surgical exploraꢀon was performed. A lesion of the internal thoracic artery was found and  
controlled with VATS using laparoscopic clips. The paꢀent had an unevenꢁul postoperaꢀve course and  
was discharged home on the third day posterior to surgery. Usually, surgical management of thoracic  
trauma has been thoracotomy, but minimally invasive procedures have gained terrain in this area  
thanks to their lower morbility. Some benefits of these are less postoperaꢀve pain, less bleeding, and  
shorter surgical ꢀme. Its validated indicaꢀons include retained hemothorax and persistent bleeding,  
but only if the paꢀent is hemodinamically stable and cardiac or large vessel lesions are not suspected.  
As a conclussion, VATS is an appropriate technique for selected cases of traumaꢀc hemothorax, but  
thoracotomy sꢀll remains as the prefered surgical approach  
Keywords: thoracic trauma, VATS, videothoracoscopy.  
Recibido el  
2
3 de octubre de 2017  
Aceptado el  
0 de marzo de 2018  
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K Schönffeldt y col.Cirugía videoasisꢁda en traumaꢁsmo de tórax. Rev Argent Cirug 2018;110(2):106-108  
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El traumaꢀsmo de tórax, penetrante o cerra- námicamente estable, afebril y sin dolor, se decide el  
do, representa una de las principales causas de muerte alta al tercer día posoperatorio.  
en pacientes jóvenes. El manejo habitualmente basta  
De los traumaꢀsmos torácicos que requieren  
con procedimientos menores como pleurostomías, intervención, la mayoría requerirá instalación de un  
1
pero un 10-15% requerirán resolución quirúrgica .  
El hemotórax masivo se define como la pérdi-  
da de 1500 mL o más de sangre luego de la instalación  
de un tubo pleural o que drenen 200-300 mL/h, por  
más de 3 horas. Su manejo, con gran frecuencia, será  
quirúrgico, como ocurre en el sangrado persistente del  
tórax.  
tubo pleural, casi todos por traumaꢀsmo penetrante.  
Presentamos el caso de un hombre de 39 años  
que llegó a nuestro servicio con una herida penetrante  
de tórax, y una revisión del tema.  
Caso clínico: un hombre de 39 años ingresa  
en el Servicio de Urgencias del Hospital Padre Hurta-  
do con herida penetrante por arma blanca en región  
paraesternal izquierda, altura del cuarto espacio inter-  
costal. Hemodinámicamente estable y vigil. Al examen,  
maꢀdez a la percusión. Se realiza ecograꢂa (FAST) y se  
descarta hemopericardio. La radiograꢂa portáꢀl sugie-  
re ocupación pleural. Se instala pleurostomía izquierda  
y se ingresa para observación.  
A: se observa lesión sangrante en trayecto de arteria torácica interna  
que cesa su sangrado a la compresión proximal. B: se observa cómo  
reinicia el sangrado acꢀvo al reꢀrar la compresión proximal. PA, pared  
Durante la estadía evoluciona con tendencia  
a la hipotensión y salida de sangre por pleurostomía, anterior; C, corazón; P, pulmón  
que llega a 1700 mL en 12 horas. Se solicita angioTC de  
tórax, compaꢀble con hemoneumotórax moderado iz-  
quierdo, atelectasia del lóbulo inferior, sin fuga de con-  
traste clara. Ante la persistencia del sangrado y necesi-  
dad de transfusiones repeꢀdas, se decide exploración  
en pabellón; dada la condición estable del paciente, se  
escoge abordaje VATS.  
El procedimiento se realizó con el paciente en  
decúbito lateral izquierdo. Instalación de trocar 10 mm  
en línea axilar media, 8° espacio intercostal (EIC). Se  
aprovecha el siꢀo de pleurostomía previa para instala-  
ción de trocar 5 mm en línea axilar anterior, 5° EIC. Se  
prepara minitoracotomía de 5 cm en línea axilar poste-  
rior 5° EIC, con separador Pelosi.  
Los hallazgos fueron: hemotórax de 500 mL.  
La herida penetra en el hemitórax izquierdo en forma  
paraesternal, provocando solución de conꢀnuidad en la  
pleura parietal (Fig. 1a, 1b). Se diseca esta con electro-  
coagulador Hook hacia cefálico y caudal, hallándose una  
sección parcial de la arteria torácica interna izquierda,  
desde donde se origina sangrado pulsáꢀl. Se realiza el  
control del sangrado arterial con clips de laparoscopia  
a proximal y distal (clip hemostáꢀco mediano de ꢀtanio  
Ackermann®) (Fig. 2). Controlado el sangrado, se reali-  
za aseo de la cavidad pleural con suero fisiológico y se  
instala un tubo 28 Fr apical por el puerto anterior y un  
tubo 32 Fr basal por el puerto de la cámara. Se cierran  
puertos con vycril y piel con nailon. Cierre de minitora-  
cotomía con vicryl y nailon.  
Evolución saꢀsfactoria en el posoperatorio.  
Una radiograꢂa a las 48 horas muestra resolución del  
hemoneumotórax, con reexpansión pulmonar comple-  
ta, y se reꢀran ambas pleurostomías. Estando hemodi-  
Arteria torácica interna parcialmente seccionada con control hemos-  
táꢀco mediante clips proximal y distal (flechas)  
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Las principales indicaciones de este son el drenaje del abdominales . Una reciente revisión sistemaꢀzada de  
hemotórax y el neumotórax. Luego de la instalación de VATS en hemotórax retenidos y neumotórax persisten-  
pleurostomía, un 10-15% requieren un procedimiento tes por traumaꢀsmo informó una tasa de conversión a  
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quirúrgico mayor . Las indicaciones de toracotomía de toracotomía abierta del 11%. Dentro de la morbilidad  
urgencia son bien conocidas e incluyen el hemotórax asociada se evidenciaron neumonías (20%), atelectasias  
1
,2  
masivo . La indicación quirúrgica en estos dependerá (13%) e infección de heridas operatorias (13%). Ade-  
6
no solo del débito de la pleurostomía y la estabilidad más, se requirió reintervención en 17% de los casos .  
hemodinámica, sino de una revaluación holísꢀca repe-  
da del paciente de traumaꢀsmo.  
Comparación: a corto plazo, la VATS se asocia  
ꢀ
a menor dolor posoperatorio, ꢀempo operatorio y de  
2
,6  
Respecto de las alternaꢀvas quirúrgicas, la to- recuperación, y menor sangrado . El uso temprano de  
racotomía es el acceso preferido en el traumaꢀsmo de VATS prevendría la persistencia de sangrado, la nece-  
3
tórax . A pesar de eso, nuevas técnicas como la VATS y sidad de transfusiones, la fuga de aire prolongada, el  
3
,6  
la radiología intervencional han ganado terreno en es- hemotórax retenido, empiema y atelectasias .  
3
-5  
cenarios seleccionados .  
Los resultados a largo plazo de la VTC y la VATS  
Toracotomía: el abordaje tradicional en el han sido menos estudiados. En un informe de Alon  
2
traumaꢀsmo es la toracotomía anterolateral (TA) , por Ben-Nun y col., donde se incluyeron 77 pacientes, 40  
oposición a la posterolateral, más propia de la cirugía toracotomías y 37 VATS, se observó que ‒a 2 años‒ la  
elecꢀva. La TA ꢀene por ventajas su rápida realización, tasa de recuperación de funcionalidad normal era de  
amplio abordaje y opción de extenderse hacia contra- un 80% en el grupo VATS vs. un 60% en el grupo tora-  
lateral en Clam-Shell o hacia superior en Trap-Door. Las cotomía. Hubo mayor saꢀsfacción en calidad de vida y  
1
complicaciones específicas de la toracotomía incluyen resultado quirúrgico con la VATS , de gran importancia  
la lesión de arterias torácicas internas en el caso del en el grupo etario de los pacientes con traumaꢀsmo  
abordaje por Clam-Shell, fracturas costales durante el torácico, que son frecuentemente jóvenes con larga ex-  
5
procedimiento y síndrome de dolor postoracotomía, pectaꢀva de vida.  
6
en un 5-25% de los pacientes .  
Caso actual: en este caso se aprovechó el  
Cirugía videoasisꢀda: tanto VTC como VATS puerto de inserción de la pleurostomía previa, inten-  
consꢀtuyen una opción mínimamente invasiva acepta- tando siempre limitar el traumaꢀsmo quirúrgico en la  
ble para el manejo del paciente con traumaꢀsmo torá- pared costal, para el trocar de 5 mm mencionado. El  
3
-5  
cico, incluido el hemotórax , aunque hasta hace poco uso de una minitoracotomía asociada a la separación  
proscriptas. En los úlꢀmos años han ganado espacio en con Pelosi representó una gran ayuda. Esta técnica, tan  
el diagnósꢀco y tratamiento del traumaꢀsmo de tórax, uꢀlizada en neoplasia, aporta un excelente puerto de  
pero su uso permanece controverꢀdo, relegándose trabajo, sin el dolor posoperatorio asociado al uso de  
3
-5  
para pacientes estables (p. ej., hemotórax retenido) . grandes incisiones con separadores de Finochieꢃo, al  
Permite una excelente exploración de la pared y cavidad evitar el daño sobre el paquete vasculonervioso y el pe-  
torácica, evitando puntos ciegos. Puede realizarse como riosꢀo costal. Tanto el aplicador de clips como el aspi-  
reintervención posterior a una toracotomía de emer- rador y una pinza Foerster fueron uꢀlizados a través de  
gencia, con un tercio de la mortalidad de la reinterven- este acceso, reservando el trocar de 5 mm anterior para  
6
ción mediante toracotomía . En casos de traumaꢀsmo, el ayudante.  
el uso de VTC y VATS ha sido descripto en hemotórax  
Tanto la VTC como la VATS se usaron para el  
retenidos, hemostasia de sangrados intratorácicos, re- control de sangrado de vasos menores en el hemotó-  
paraciones diafragmáꢀcas diferidas, sutura pulmonar y rax traumáꢀco con buenos resultados, asociándose a  
4
,5  
resecciones en cuña . Sus actuales contraindicaciones menor dolor en el posoperatorio, y una recuperación  
en contexto de traumaꢀsmo torácico son: la inestabili- acꢀva y pronta. A medida que el cirujano de tórax y de  
dad hemodinámica, hemotórax con sospecha de gran- urgencias esté capacitado y se den las condiciones ne-  
des vasos, traumaꢀsmo cardíaco y lesiones de tráquea; cesarias, la VATS puede significar una herramienta mí-  
no se recomienda en lesiones de esófago y órganos nimamente invasiva válida y segura.  
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4
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