Editorial  
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Rev Argent Cirug 2019;111(2):57-60 hꢀp://dx.doi.org/10.25132/raac.v111.n2.edame.esin  
Editorial acerca de “Fístula pancreáꢀca posduodenopancreatectomía.  
Pancreatogastrostomía vs. pancreatoyeyunostomía”  
Editorial on the article “Pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy. Pancreaticogastrostomy vs. pan-  
creaticojejunostomy ”  
Jesús M. Amenábar*  
La ꢀstula pancreáꢁca es la complicación más  
Al tratarse de un estudio retrospecꢁvo, los  
temida de la duodenopancreatectomía por su morbi- dos grupos estudiados no fueron homogéneos. Como  
mortalidad. Se han descripto múlꢁples procedimientos lo señalan los autores, el grupo con reconstrucción  
desꢁnados a disminuir la incidencia de esta compli- pancreatogástrica (PG) tenía a su favor una edad sig-  
cación: a) uso de octapépꢁdo anꢁsecretor de mane- nificaꢁvamente menor (8 años promedio) que el grupo  
ra sistemáꢁca en el posoperatorio; b) uꢁlización de pancreatoyeyunostomía (PY). Y en contra, un número  
cola biológica a base de fibrina para cubrir y reforzar de pacientes con Wirsung menor de 3 mm de diámetro  
la anastomosis; c) empleo de colgajo de epiplón para (única variable en la que hubo una diferencia significa-  
envolver la anastomosis pancreáꢁca con el yeyuno; d) ꢁva en la aparición de ꢀstula) mayor que el grupo PY.  
anastomosis con tutorización del Wirsung; e) anasto-  
En el grupo PY se emplearon 2 técnicas dife-  
mosis con telescopaje; f) anastomosis ducto-mucosa (la rentes: la estándar de Child y la de Machado. Esto afec-  
técnica más uꢁlizada en la actualidad); g) uso de magni- ta también la homogeneidad de la muestra que puede  
ficación, etcétera.  
influir en alguna medida en la generación de ꢀstula,  
En el mismo senꢁdo, algunos grupos han pre- como lo plantean los mismos autores.  
conizado para la reconstrucción la anastomosis del  
Las enfermedades que moꢁvaron la DPC fue-  
páncreas con el estómago, argumentando que tendría ron diversas. Incluyen mayoría de adenocarcinoma  
ciertas ventajas, entre ellas una menor incidencia de ductal y hubo una mayor incidencia de pacientes con  
ꢀ
stula que la anastomosis con el yeyuno. Este es un esta enfermedad (diferencia estadísꢁcamente signifi-  
tema controverꢁdo aún no resuelto. En la actualidad, caꢁva) en el grupo en el que se empleó el yeyuno en  
la reconstrucción con el yeyuno es la técnica estándar y la reconstrucción. En este senꢁdo, el adenocarcinoma  
más empleada.  
ductal provoca en el paciente una alteración en su esta-  
En este trabajo los autores se plantean como do general, su inmunidad, nutrición, cicatrización, etc.,  
objeꢁvo principalcomprobar si, en la duodenopancrea- que es superior a la que puede provocar una neoplasia  
tectomía (DPC), la hipótesis de que la anastomosis con quísꢁca, o un tumor neuroendocrino. Esto puede tam-  
estómago ꢁene una menor incidencia de ꢀstula pan- bién influir en la generación de ꢀstula.  
creáꢁca que la reconstrucción con yeyuno es verdadera  
La mortalidad referida en el trabajo es 3,3%  
o falsa. Y, como objeꢁvo secundario, buscar cuál sería (en otra parte del trabajo dice 4,39% [¿?]) en ambos  
el factor de riesgo más importante para ꢀstula.  
grupos y concuerda con la informada en la bibliograꢀa  
Cabe realizar algunas consideraciones: para centros con experiencia en DPC. Dos trabajos pre-  
. Si el objeꢁvo buscado era evaluar dos técnicas qui- sentados en el 89° Congreso Argenꢁno de Cirugía (Fo-  
os  
1
rúrgicas y demostrar la superioridad de una sobre la rum de Invesꢁgación y Temas Libres N de referencia  
otra, la metodología más conveniente y eficaz hubiese 16512 y 16542) en el que parꢁcipan dos de los autores  
sido compararlas a través de un estudio prospecꢁvo, de este trabajo (LG y JS) informan 55 casos de DPC con  
controlado, aleatorizado doble ciego.  
. También corresponde decir que, en nuestro país, rea-  
reconstrucción PG con una mortalidad del 10,9%.  
2
En la conclusión de este trabajo se constata  
lizar ese ꢁpo de estudios en una patología en la que que no hubo diferencias estadísꢁcamente significaꢁvas  
es diꢀcil reclutar un alto volumen de casos no resulta en la incidencia de ꢀstula pancreáꢁca entre los dos gru-  
sencillo.  
pos. En la extensa bibliograꢀa consultada por los auto-  
Este trabajo compara, de manera retrospec- res se encuentran publicaciones en uno y otro senꢁdo.  
va, experiencias importantes de dos equipos diferen- Unas, en las que tuvieron menos ꢀstulas con el montaje  
ꢁ
tes, en los que uno (LG y JS) realizó la reconstrucción PG; otras, que tuvieron menos ꢀstulas con el montaje  
del páncreas con el estómago en 43 DPC y el otro (GN) PY, y otras, en las que ‒al igual que los autores‒ no en-  
con yeyuno en 48 oportunidades. Por lo tanto, los pa- contraron diferencia estadísꢁcamente significaꢁva en-  
cientes no fueron seleccionados al azar y esto también tre los dos montajes.  
puede influir en los resultados.  
Los argumentos esgrimidos a favor de una u  
*
Profesor Titular de la IIa. Cátedra de Patología y Clínica Quirúrgicas. Facultad de Medicina - UNT  
Cirujano de planta del sector HPB - Servicio de Cirugía. Hospital “Zenón J. Sanꢁllán” - Tucumán  
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otra técnica por sus defensores ꢁenen jusꢁficación teó-  
rica bien fundamentada. Pero, hasta ahora, no hay tra-  
bajos que hayan podido comprobar de manera conclu-  
yente una menor incidencia de ꢀstula pancreáꢁca con  
alguna de las dos técnicas. Y por lo tanto, la discusión  
no está agotada.  
el mayor número de ꢀstulas en este grupo. El grupo de  
anastomosis con yeyuno tuvo una mayor incidencia de  
cáncer de cabeza de páncreas y, por lo tanto, el Wirsung  
estuvo dilatado en un mayor número de casos.  
Los autores no encontraron diferencia signi-  
ficaꢁva en la incidencia de ꢀstula entre la anastomo-  
sis con un remanente pancreáꢁco de textura blanda  
y un páncreas fibroso e indurado. Respecto de esta  
variable, la bibliograꢀa muestra resultados en uno y  
otro senꢁdo.  
Está probado, y lo mencionan los autores, que  
la disminución de la ꢀstula pancreáꢁca, y por ende de  
la morbimortalidad independientemente de la técnica  
empleada, está en relación directa con la experiencia  
del equipo quirúrgico. Esto, si se trata de un centro de  
alto o de bajo volumen de DPC por año. La diferencia es  
estadísꢁcamente significaꢁva.  
Una ventaja teórica potencial para destacar  
de la anastomosis pancreatogástrica es que, en caso de  
filtración, se puede visualizar la anastomosis por endos-  
copia y evaluar la ꢀstula directamente. Esto ayudaría en  
la toma de decisiones y permiꢁría eventualmente reali-  
zar algún ꢁpo de intervención endoscópica terapéuꢁca,  
como la aspiración de la ꢀstula con una sonda nasogás-  
trica ofrecida a la ꢀstula, u otra.  
En la casuísꢁca presentada, el diámetro del  
Wirsung (igual a 3 mm o menor) fue el único factor  
en el que los autores encontraron una mayor incidencia  
de ꢀstula con diferencia estadísꢁcamente significaꢁva,  
respecto de un diámetro mayor. Esto es coincidente  
con la bibliograꢀa consultada. El grupo de anastomo-  
sis con estómago tuvo un número mayor de casos con  
Wirsung menor de 3 mm y esto puede haber influido en  
Coincidiendo con los autores, hasta tanto no  
se dirima esta controversia, el cirujano hepatobiliopan-  
creáꢁco (HPB) debería adoptar la técnica que considere  
más apropiada y perfeccionarla para obtener los mejo-  
res resultados.  
■
ENGLISH VERSION  
Pancreaꢁc fistula is the most dreaded methodology would have been to compare them in a  
complicaꢁon aꢂer pancreaꢁcoduodenectomy due to its prospecꢁve,controlled,randomized,double-blindstudy.  
morbidity and mortality. Mulꢁple procedures to reduce  
2. It should also be menꢁoned that it is difficult  
the incidence of this complicaꢁon have been described: to carry out this type of study on a condiꢁon for which  
a- Systemaꢁc inhibiꢁon of pancreaꢁc enzyme secreꢁon high volume recruitment is not easy.  
using octapepꢁde in the postoperaꢁve period; b-  
This  
paper  
retrospecꢁvely  
compares  
Use of biological fibrin-based adhesive to cover and important experiences from two different teams,  
reinforce the anastomosis; c- Use of omentum flap to in which one of them (LG and JS) performed  
wrap the pancreaꢁc anastomosis with the jejunum; d- pancreatogastric reconstrucꢁon in 43 paꢁents  
–
Anastomosis with Wirsung duct stenꢁng; e- Telescopic pancreaꢁcoduodenectomy –, and the other team (GN)  
anastomosis; f- Duct-to-mucosa anastomosis (the carried out PJ in 48 cases. Therefore, paꢁents were not  
most commonly used technique today); g- Use of randomly selected and it may also influence the results.  
magnificaꢁon, etc.  
As this was a retrospecꢁve study, the two  
Along the same line, some groups have studied groups were non-homogeneous. The authors  
recommended the reconstrucꢁon, pancreatogastric pointed out the advantage that age in the PG group  
anastomosis, arguing that it would have certain was significantly lower (8 years on average) than in  
advantages - including a lower incidence of fistula than the PJ group. The disadvantage was that the number  
pancreaꢁcojejunostomy. This controversy remains of paꢁents with Wirsung duct < 3mm in diameter (only  
unresolved. Today, reconstrucꢁon with the jejunum is variable in which there was a significant difference in  
the most widely used standard technique.  
fistula occurrence) was greater than in the PJ group.  
Two different approaches were used in the  
In this paper, the authors’ main purpose is to  
verify whether the hypothesis that pancreatogastric PJ group: The Child’s procedure (standard) and the  
anastomosis in pancreaꢁcoduodenectomy has a lower Machado technique. It also affects the homogeneity  
incidence of pancreaꢁc fistula than reconstrucꢁon with of the sample, influencing to some extent on fistula  
jejunum is true or false. The secondary purpose is to formaꢁon, as stated by the same authors.  
idenꢁfy the leading risk factor for pancreaꢁc fistula.  
Some consideraꢁons should be made.  
Diverse condiꢁons resulted in pancreaꢁcoduo-  
denectomy, including the majority of ductal adenocar-  
. If the purpose was to evaluate two surgical cinoma, and there was a higher incidence of paꢁents  
1
techniques and demonstrate the superiority of one with this disease - a staꢁsꢁcally significant difference  
over the other, the most convenient and effecꢁve  
5
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-
in the group undergoing reconstrucꢁon with the je- and the fistula evaluated directly. This would help in  
junum. In this regard, ductal adenocarcinoma causes decision making, and would eventually allow some  
alteraꢁons in the general condiꢁon, immune status, type of endoscopic therapeuꢁc intervenꢁon such as  
nutriꢁon, cicatrizaꢁon, etc. that are greater than those aspiraꢁon of the fistula with a nasogastric tube, or any  
caused by cysꢁc neoplasm or neuroendocrine tumor. It other technique.  
can also influence fistula formaꢁon.  
In the case presented, Wirsung duct diameter  
The mortality rate reported in the research (≤ 3mm) was the only factor in which the authors  
work is 3.3% (another secꢁon of the paper reads found a higher incidence of fistula with a staꢁsꢁcally  
4
.39% - ?) for both groups; it is consistent with the significant difference, compared to a larger diameter.  
rate reported in the literature for centers specialized This is consistent with the literature consulted. The  
in pancreaꢁcoduodenectomy. In two papers presented pancreatogastric anastomosis group had a higher  
at the 89th Argenꢁne Congress of Surgery (Research number of cases with Wirsung duct < 3mm, and this  
Forum and Free Topics, reference numbers 16512 & may have influenced the higher number of fistulas in  
1
6542), two of the authors of this paper (LG and JS) this group. The pancreaꢁcojejunostomy group had  
reported 55 cases of pancreaꢁcoduodenectomy with a higher incidence of pancreaꢁc head cancer, and  
PG reconstrucꢁon with a mortality rate of 10.9%.  
therefore the Wirsung duct was dilated in a greater  
In the Conclusion secꢁon of this paper, no number of cases.  
staꢁsꢁcally significant differences in the incidence  
The authors found no significant differences  
of pancreaꢁc fistula between the two groups were in the incidence of fistula between anastomosis in  
found. In the extensive literature consulted by the presence of a soꢂ-texture pancreaꢁc remnant versus  
authors, there are publicaꢁons in both direcꢁons. a fibrous, indurated pancreas. As for this variable, the  
Some publicaꢁons described fewer fistulas with the literature shows results in both direcꢁons.  
PG reconstrucꢁon; others included fewer fistulas with  
the PJ approach; and other publicaꢁons – as well as the the authors  
authors – found no staꢁsꢁcally significant difference fistula formaꢁon, and therefore of morbidity and  
between the two approaches.  
mortality regardless of the technique used, is directly  
It is demonstrated – and menꢁoned by  
–
that the decrease of pancreaꢁc  
The arguments in favor of one or the other related to the experꢁse of the surgical team. This is  
technique have a well-founded theoreꢁcal jusꢁficaꢁon. associated with centers with high or low volume of  
So far, however, no studies have conclusively proved the pancreaꢁcoduodenectomy per year. The difference is  
lowerincidenceofpancreaꢁcfistulawitheitherofthetwo staꢁsꢁcally significant.  
techniques. Therefore, the discussion is not exhausted.  
Agreeing with the authors, and unꢁl this  
A
potenꢁal theoreꢁcal advantage of controversy has been resolved, the BPH surgeon should  
pancreatogastric anastomosis is that in case of filtraꢁon, adopt the most appropriate technique and improve it  
the anastomosis can be visualized by endoscopy, to obtain the best results.