Consenso

213

Rev Argent Cirug 2016;108(4):213-220

Primer Consenso Argenꢀno de Cáncer de Páncreas:

Recomendaciones para el diagnósꢀco, estadiﬁcación, tratamiento y paliación

First Argenꢀne Consensus on Pancreaꢀc Cancer: Recommendaꢀons for diagnosis, staging, treatment

and palliaꢀon

Marꢁn de Sanꢀbañes , Carlos Ocampo , Oscar Mazza , Juan Álvarez Rodríguez , Marꢁn Palavecino , Facundo Alon-

so , Sung Ho Hyon , Pablo Sánchez , Hugo Zandalazini

Comité de Oncología de INTEGRANTES

la Asociación Argenꢀna

de Cirugía Directores: Hugo Saldalazini y Marꢁn de Sanꢀbañes

Diagnósꢀco y estadiﬁcación: Coordinador: Carlos Ocampo. Secretario: Facundo Alonso. Integrantes: Jorge

. Hospital Italiano de Fuente, Sandra Basso, Mariano Volpacchio, Juan C. Espina (h), Shigeru Kosyma, Sonia Traverso, Paul Lada,

Buenos Aires.

. Hospital General

Carlos Canullan, Carolina Tineꢂ, Daniel Mahuad, Augusto Villaverde, Sandra Canseco, Eduardo Mullen

Tratamiento: Coordinador: Oscar Mazza. Secretario: Marꢁn Palavecino. Integrantes: Gustavo Kohan, Pablo

Capitanich, Mario Acosta Pimentel, Federico Esteso, Alejandro Faerberg, Federico Díaz, José M. Lasꢀri, Lucio

Uranga.

de Agudos Dr. Cosme

Argerich.

. Hospital Italiano de

San Justo.

Paliación: Coordinador: Juan Álvarez Rodríguez. Secretario: Sung Ho Hyon. Integrantes: Carina Sequeira,

. Insꢀtuto de Oncología Francisco Suárez Anzorena, José Herrera, Pablo Cura, Xavier Taype Zamboni, Carlos Macías, Cecilia Clusellas

Ángel Roﬀo. de Fiallo, Lorena Alvarenga, Ana Adur, Juan P. Córdoba, Pedro A. Pérez Giménez

E-mail: Hugo Zanda-

lazini: hugohugoz@ Introducción

yahoo.es

Marꢁn de Sanꢀbañes:

marꢀn.desanꢀbanes@

El adenocarcinoma de páncreas (CP) es uno de los tumores sólidos más agresivos

hospitalitaliano.org.ar

y representa la 3 causa de muerte por cáncer en países occidentales; en contraposición a

otros tumores malignos, su incidencia conꢀnúa en aumento . En la Argenꢀna, el Ministerio

de Salud publicó un atlas de mortalidad por cáncer para el período 2007-2011, que eviden-

ció una tasa de mortalidad estandarizada por CP de 7,8 y 5,7 muertes cada 100.000 habi-

tantes en hombres y mujeres, respecꢀvamente, no observándose cambios en las tendencias

por trienios (1997-2001, 2002-2006, 2007-2011) . En el 15-20% de los pacientes con CP, la

cirugía es posible al momento del diagnósꢀco y representa la forma de tratamiento que

ofrece los mejores resultados de supervivencia a largo plazo. Cuando se combina con qui-

mioterapia adyuvante, la supervivencia a 5 años alcanza tasas de 20 a 25%. El manejo inte-

gral del CP ha cambiado en los úlꢀmos años, gracias a una mejor comprensión de la biología

tumoral, el perfeccionamiento quirúrgico, el desarrollo del arsenal terapéuꢀco oncológico,

así como también de métodos de diagnósꢀco y tratamiento mínimamente invasivos. Todos

estos aspectos buscan una mirada integradora e interdisciplinaria para obtener los mejores

resultados. Hasta la fecha no existen guías en el ámbito nacional para el abordaje de tales

pacientes.

El objeꢀvo de este Consenso es presentar las recomendaciones respecto del diag-

nósꢀco, tratamiento y paliación para aquellos profesionales del ámbito de la salud que de-

ban tratar pacientes afectados con CP.

Metodología

La selección de los integrantes de cada mesa de discusión estuvo a cargo de los

miembros del Comité de Cirugía Oncológica de la Asociación Argenꢀna de Cirugía (Año

016) y se basó fundamentalmente en la experiencia clínica y el reconocimiento acadé-

mico en el territorio nacional. Finalmente, el panel quedó consꢀtuido por 43 expertos (ci-

rujanos, gastroenterólogos, endoscopistas, radiólogos, anatomopatólogos, radioterapeu-

Recibido el

5 de sepꢀembre de

Consenso organizado por el Comité de Cirugía Oncológica de la Asociación Argenꢀna de Cirugía 2016 el 2 de

sepꢀembre de 2016.

016

Aceptado el

8 de octubre de 2016

M de Sanꢀbañes y cols. Primer Consenso Argenꢀno de Cáncer de Páncreas. Rev Argent Cirug 2016;108(4):213-220

tas, especialistas en cuidados paliaꢀvos, nutricionistas aquella población de riesgo, a parꢀr de los 35 años con

y oncólogos). La conferencia de consenso tuvo como estudios de imágenes transversales o ecoendoscopia o

Directores Generales a Marꢁn de Sanꢀbañes y Hugo combinación de ambas.

Zandalazini y quedó dividida en 3 mesas integradoras

de trabajo: 1. Diagnósꢀco y estadiﬁcación (Coordi- Importancia de la diabetes de reciente comienzo

nador: Carlos Ocampo, secretario: Facundo Alonso);

Se recomienda la profundización de la bús-

Marꢁn Palavecino); 3. Paliación (Coordinador: Juan Ál- queda de CP en pacientes con diabetes de reciente

varez Rodríguez, secretario: Sung Ho Hyon). La agenda comienzo, sin antecedentes familiares y sin factores de

de cada mesa de discusión giró en torno a una serie riesgo metabólicos.

. Tratamiento (Coordinador: Oscar Mazza, secretario:

de preguntas relevantes sobre disꢀntos aspectos que

Un estudio informó que aquellos sujetos con

fueron previamente formulados a la reunión. Estas diagnósꢀco reciente de diabetes mellitus mayores de

preguntas se seleccionaron tras incluir la opinión y las 50 años eran 8 veces más propensos que la población

sugerencias de los diferentes miembros del panel de general para que se les diagnosꢀcara PC, dentro de los

expertos sobre una propuesta inicial realizada por los 3 años de cumplimiento de criterios para diabetes me-

directores y coordinadores de la conferencia. Por úlꢀ- llitus .

mo, las respuestas a las preguntas que dieron los pa-

nelistas de cada mesa quedaron registradas en un bo- Uꢀlidad de los marcadores tumorales serológicos en

rrador y luego fueron presentadas oralmente por cada el screening

secretario de mesa para el resto de los parꢀcipantes,

dando origen de esta manera a las recomendaciones de

este Consenso sobre CP.

Existe un gran interés por descubrir biomarca-

dores séricos para la detección del CP. Hasta la fecha, el

biomarcador de uso clínico generalizado es el anꢁgeno

carbohidrato 19-9 (CA 19-9). Sin embargo, su uꢀlidad

como método de screening (tamizaje) es limitada debi-

Diagnósꢀco y estadiﬁcación

do a su baja sensibilidad y especiﬁcidad .

Deﬁnición de paciente de alto riesgo para el desarrollo

de CP

Hallazgos radiológicos en pacientes asintomáꢀcos, in-

dicadores de cáncer pancreáꢀco temprano

El cáncer de páncreas se desarrolla de 3 for-

mas: esporádica, que abarca alrededor del 90% de

Los signos radiológicos que pueden orientar al

los pacientes, familiar y asociado a síndromes de cán- diagnósꢀco de un CP en su forma temprana son: dila-

cer hereditario, que representan el 3% de los pacien- tación segmentaria del conducto pancreáꢀco principal

tes . Aproximadamente 5 a 10% de los pacientes con sin causa aparente, dilatación del conducto pancreáꢀco

CP ꢀenen una historia familiar de la enfermedad . En principal > 5 mm y la presencia de imágenes quísꢀcas.

algunos, el CP puede desarrollarse como parte de un

síndrome de predisposición a cáncer bien deﬁnido con Métodos y estrategias uꢀlizadas para el diagnósꢀco y

alteraciones genéꢀcas en la línea germinal. El riesgo de la estadiﬁcación

desarrollar CP en familias con 4 o más afectados es 57

veces superior respecto de aquellos pacientes sin ante-

Se recomienda la uꢀlización de tomograꢃa

cedentes familiares . En un análisis único de la base de computarizada mulꢀpista (TC) de abdomen y pelvis con

datos de la población de Utah se encontró un aumento protocolo pancreáꢀco. El uso de esta técnica facilita la

signiﬁcaꢀvo del riesgo de cáncer de páncreas en los dos evaluación del tumor y su relación con estructuras vas-

primeros grados (Riesgo relaꢀvo = 1,84) y de segundo culares, así como también la detección de metástasis

grado (= 1,59) . Las mutaciones de la línea germinal de intraabdominales . La TC está disponible en casi todas

genes de reparación del ADN tales como BRCA2 esta- las insꢀtuciones y se ha converꢀdo en una forma rápida

rían relacionadas con esta situación y con el BRCA1 . y relaꢀvamente barata de diagnósꢀco con una sensibi-

Otros factores de riesgo genéꢀco son el síndrome de lidad y especiﬁcidad del 63-82% y 92-100%, respecꢀva-

Peutz-Jeghers, la poliposis adenomatosa familiar, el sín- mente .

drome de Lynch y la pancreaꢀꢀs hereditaria .

La resonancia magnéꢀca (RM) ꢀene una sen-

sibilidad equivalente a la TC para detectar y estadiﬁcar

Estrategias para la detección temprana en paciente de el CP , pero suele uꢀlizarse preferentemente la TC, ya

alto riesgo

que puede ofrecer una mayor facilidad de interpreta-

ción y existe una mayor experiencia con esta modalidad

El riesgo de desarrollo de CP aumenta con la de imagen. Es por ello que recomendamos la uꢀlización

edad: es poco frecuente en los menores de 18 años y de la RM para la caracterización de imágenes poco deﬁ-

más del 97% de los casos ocurre en individuos mayores nidas en la TC o en pacientes con sospecha de secunda-

de 45 años . Recomendamos el estudio temprano para rismo hepáꢀco.

M de Sanꢀbañes y cols. Primer Consenso Argenꢀno de Cáncer de Páncreas. Rev Argent Cirug 2016;108(4):213-220

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Hallazgos radiológicos en la TC o RM

con márgenes negativos (R0). Sin evidencia de metás-

tasis, ni compromiso de la vena mesentérica superior

(VMS) o vena porta (VP) y con un plano graso bien de-

finido sobre el tronco celíaco (TC), la arteria hepática

(AH) y la arteria mesentérica superior (AMS).

En la TC, el CP se observa como una lesión hi-

podensa/isodensa focal, que puede estar asociada o no

a signos indirectos tales como dilatación de la vía biliar,

dilatación del conducto pancreáꢀco principal, o tener •ꢀBorderline: no es posible definir una resección con

afectación vascular concomitante. En la RM, el tumor

se advierte como una lesión hipointensa en T1 con su-

presión grasa e isointensa o levemente hiperintensa en

T2. Por lo general se observa restricción en las secuen-

cias de difusión.

margen R0 ni existe evidencia de metástasis. Compro-

miso de la VP o VMS por distorsión o estrechamiento.

También por oclusión, pero con vaso proximal y distal

que permita la correcta resección y reconstrucción

vascular. Compromiso de la arteria gastroduodenal

hasta la AH sin extensión al TC. Contacto del tumor

Uꢀlidad de la ecoendoscopia

con la AMS que no excede los 180 de la circunferen-

cia de la pared del vaso.

La ecoendoscopia es un método diagnósꢀco •ꢀIrresecable: imposibilidad de obtener margen R0. Me-

que ha ganado importancia en el úlꢀmo ꢀempo. Sin

embargo, representa un método invasivo y es depen-

diente del operador. Por ello, no se recomienda su uso

sistemáꢀco en pacientes con lesiones pancreáꢀcas ca-

tástasis a distancia. Compromiso de la VMS o VP que

impide una reconstrucción vascular. Compromiso de

la AMS que excede los 180 de la circunferencia de la

pared del vaso. Compromiso del TC o de la vena cava

inferior (VCI).

racterísꢀcas evidenciadas en TC o RM . Su indicación

estaría reservada para aquellas situaciones de duda

diagnósꢀca o como primer método de conﬁrmación Biopsia preoperatoria

histopatológica.

Cuando el tumor es resecable y la sospecha

de CP es elevada, no es imprescindible la conﬁrmación

anatomopatológica, dado que una citología negaꢀva

Uꢀlidad del PET (18-FDG)

No se recomienda el uso ruꢀnario de PET en el no consꢀtuye garanꢁa de benignidad. La necesidad de

diagnósꢀco y la estadiﬁcación inicial del CP. Su uso de- conﬁrmación histológica se plantea ante el paciente

bería reservarse para pacientes localmente resecables que tenga indicación de neoadyuvancia preoperatoria

con sospecha de enfermedad a distancia y tendría un o por presentar un tumor irresecable. También puede

papel en lesiones dudosas en los estudios por imágenes surgir la indicación ante duda diagnósꢀca. Tal es el caso

convencionales.

de la pancreaꢀꢀs autoinmunitaria o por sospecha de

linfoma. Es recomendable discuꢀr estas situaciones en

ateneo mulꢀdisciplinario y consensuar la indicación de

Uꢀlidad de la laparoscopia en la estadiﬁcación

Se recomienda la uꢀlización sistemáꢀca de la

laparoscopia estadiﬁcadora en los tumores de cuer- Resección estándar vs. extendida

po y cola de páncreas. Su empleo en tumores de ca-

beza de páncreas debería reservarse para aquellos

biopsia .

El panel adopta la clasiﬁcación propuesta por

pacientes con sospecha de enfermedad avanzada la ISGPS para este ꢀpo de deﬁniciones :

CA19-9 >100 U/mL, tumores > 3 cm, tumores

(

borderline) . Ante la evidencia de nódulos con sos- •ꢀDuodenopancreatectomía estándar: resección de la

pecha de malignidad a nivel peritoneal o hepáꢀco, se

recomienda la biopsia con congelación intraoperatoria

para conﬁrmar el diagnósꢀco.

cabeza del páncreas y el proceso uncinado, el duode-

no y la primera sección del yeyuno, la vesícula biliar y

vía biliar, linfadenectomía; puede incluir el píloro o el

antro gástrico o ambos, así como también elementos

del mesocolon transverso, excluyendo vasculatura re-

levante.

ꢀPancreatectomía distal estándar: cuerpo o cola de

páncreas o ambos, bazo (incluidos vasos esplénicos),

linfadenectomía, a veces fascia de Gerota, así como

también elementos del mesocolon transverso, exclu-

yendo vasculatura relevante.

Tratamiento

•

Deﬁnición de resecabilidad

Seguimos las recomendaciones del Grupo de

Estudio Internacional de Cirugía de Páncreas (ISGPS),

que acepta los criterios deﬁnidos por la Naꢀonal Com- •ꢀPancreatectomía total estándar: cabeza, cuello, cuer-

prehensive Cancer Network de 2013 (NCCN) . Estas

po y cola de páncreas, el duodeno y la primera sección

del yeyuno, la vesícula biliar y vía biliar, linfadenecto-

mía; puede incluir el píloro o el antro gástrico o ambos,

el bazo (incluidos los vasos esplénicos), a veces fascia

deﬁniciones incluyen:

•ꢀResecable: alta probabilidad de realizar una resección

M de Sanꢀbañes y cols. Primer Consenso Argenꢀno de Cáncer de Páncreas. Rev Argent Cirug 2016;108(4):213-220

de Gerota, así como también elementos del meso-

colon transverso, excluyendo vasculatura relevante.

Las pancreatectomías extendidas incluyen

servación de píloro . El panel de expertos recomienda

que, de no ser por necesidad, la resección o no del pílo-

ro dependerá de la experiencia de cada cirujano.

aquellas resecciones de órganos adyacentes o estruc-

turas vasculares durante una pancreatectomía, y re-

presentan una opción para lograr la resección comple-

ta con márgenes adecuados en tumores localmente

avanzados. Para facilitar la comparación de estudios,

una pancreatectomía parcial que necesita ser exten-

dida hacia la izquierda o la derecha por causa de un

margen positivo en la congelación intraoperatoria no

debería ser llamada “pancreatectomía extendida”. Los

análisis de aquellos pacientes con resecciones arteria-

les, así como también con resección de lesiones he-

páticas, deberían ser aclarados y discriminados por la

variabilidad del estatus oncológico.

Papel de la laparoscopia en la cirugía resecꢀva

El abordaje laparoscópico no está contraindi-

cado en el tratamiento quirúrgico del CP. Sin embargo,

estas cirugías deben realizarse solo en centros de alto

volumen de cirugía laparoscópica y pancreáꢀca.

Linfadenectomía y margen quirúrgico intraoperatorio

El sistema más comúnmente aceptado para

el estudio ganglionar pancreáꢀco es el propuesto por

la Sociedad Japonesa de Páncreas . De acuerdo con

•

ꢀDuodenopancreatectomía extendida: incluye la re-

sección estándar sumada a la de alguna de las siguien-

tes estructuras: más allá del antro o tercio medio del

estómago; colon o mesocolon o ambos, con sus es-

tructuras vasculares pertinentes al colon transverso

este sistema, los ganglios linfáꢀcos peripancreáꢀcos

se pueden dividir en tres grupos (1 , 2 , 3 orden) y

los ganglios linfáꢀcos regionales se subdividen en al-

gunas posiciones, como el ligamento hepatoduodenal

(grupo 12 a, b, c, h, p). Hay dos aspectos que son im-

portantes de destacar y que están relacionados con el

pronósꢀco oncológico: por un lado, el número total de

ganglios afectados y, por otro, el número de ganglios

afectados en relación con el número total de ganglios

exꢀrpados. Se acepta un número mínimo requerido de

10-12 ganglios linfáꢀcos en la pieza de resección para

(

ileocólica, cólica derecha o vasos cólicos medios);

intestino delgado más allá del primer segmento yeyu-

nal; VP, VMS o vena mesentérica inferior o las tres;

AH, TC y/o AMS; VCI, glándula suprarrenal derecha,

riñón derecho y/o su vasculatura, hígado, crura o dia-

fragma o ambos.

•

ꢀPancreatectomía distal extendida: incluye la resec-

ción estándar sumada a la de alguna de las siguientes

estructuras: cualquier tipo de resección gástrica; co-

lon o estructuras relevantes del mesocolon transverso

hacer una declaración válida . Este aspecto puede ser

discuꢀdo para las resecciones distales.

La linfadenectomía estándar para una duode-

nopancreatectomía cefálica debe esforzarse por rese-

car las estaciones: 5, 6, 8a, 12b1, 12b2, 12c, 13a, 13b,

14a, 14b, 17a, y 17b. El ganglio correspondiente al gru-

po 8a ꢀene factor pronósꢀco y debería estudiarse por

separado. Para el CP que compromete el cuerpo y la

cola del páncreas deberían incluirse las estaciones 10,

11, y 18 como estándar. No está indicada la realización

(

vasos cólicos medios o izquierdos) o ambos; intestino

delgado, VP, VMS y/o vena mesentérica inferior; AH,

TC y/o AMS; VCI, glándula suprarrenal izquierda, riñón

izquierdo y/o su vasculatura, crura o diafragma o am-

bos; hígado.

•

ꢀPancreatectomía total extendida: incluye la resección

estándar sumada a la de alguna de las siguientes es-

tructuras: más allá del antro o tercio medio del estó-

mago; colon o mesocolon o ambos, con sus estructuras

vasculares pertinentes al colon transverso (ileocólica,

cólica derecha, vasos cólicos medios e izquierdos); in-

testino delgado más allá del primer segmento yeyu-

nal; VP, VMS o vena mesentérica inferior o las tres;

AH, TC y/o AMS; VCI, glándula suprarrenal, riñón y/o

su vasculatura, hígado, crura o diafragma o ambos.

sistemáꢀca de linfadenectomías extendidas .

Por otra parte es importante realizar congela-

ción de margen pancreáꢀco de resección, independien-

temente del ꢀpo de cirugía realizada.

Tumor resecable

Hasta la fecha los pacientes con CP resecable

deben ser someꢀdos a resección quirúrgica seguida de

terapia adyuvante. La neoadyuvancia en este ꢀpo de

pacientes debe realizarse, por ahora, solo en el marco

Duodenopancreatectomía cefálica con preservación

de píloro o sin ella

de protocolos de invesꢀgación clínica .

A la fecha existen 8 trabajos prospecꢀvos con-

trolados aleatorizados que incluyen a 512 pacientes y

comparan ambas técnicas. De acuerdo con una recien-

te revisión sistemáꢀca de Cochrane no hay diferencias

signiﬁcaꢀvas en la mortalidad, la morbilidad y la super-

vivencia entre ambas técnicas quirúrgicas. Sin embar-

go, algunas medidas de los resultados perioperatorios

favorecen signiﬁcaꢀvamente el procedimiento de con-

Drenaje biliar preoperatorio

El paciente con CP cefálico se presenta mu-

chas veces con ictericia y esta puede aumentar el riesgo

de complicaciones durante el posoperatorio. La indica-

ción de drenaje preoperatorio no tendría discusión en

la ictericia severa, la colangiꢀs o en aquellos pacientes

que deban iniciar tratamiento neoadyuvante. Un re-

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ciente estudio prospecꢀvo, mulꢀcéntrico, controlado

y aleatorizado demostró que la cirugía temprana, para Enfermedad sistémica

pacientes con bilirrubina de 2,3 a 14,6 mg/dL, no au-

mentó el riesgo de complicaciones, en comparación

Estos pacientes deberían recibir tratamiento

con la estrategia de drenaje biliar preoperatorio, segui- sistémico paliaꢀvo. La decisión de no realizar ningún tra-

da de cirugía . Para valores de bilirrubina que exceden tamiento oncológico deberá ser evaluada en el contexto

los mencionados anteriormente, no existe evidencia general del paciente en consenso con el grupo tratante.

suﬁciente con miras a determinar una conducta. El pa-

nel recomienda que, en estos casos, la experiencia del Dónde operarse

grupo mulꢀdisciplinario decida en función del estado

clínico del paciente, el nivel de coagulación, la presen-

cia de colangiꢀs o la disponibilidad de quirófano para centros de referencia que tengan la posibilidad de un

programar la cirugía.

Aquí desempeñan un papel importante los

abordaje interdisciplinario de la enfermedad oncológi-

ca del páncreas.

Tratamiento adyuvante

La quimioterapia adyuvante posoperatoria ha Tratamiento paliaꢀvo

demostrado sus beneﬁcios en las úlꢀmas dos décadas,

en grandes estudios aleatorizados, y representa el es- Deﬁnición de paliación

tándar de tratamiento para todos los pacientes que se

consideran resecables al momento del diagnósꢀco²

6,27

La paliación ꢀene como objeꢀvo prevenir, ali-

El papel de la radioterapia es discuꢀdo y tendría indica- viar y tratar todos los trastornos orgánicos, psicológicos

ción en la resección con margen posiꢀvo.

y espirituales asociados con una enfermedad oncológi-

ca sin posibilidades de tratamiento curaꢀvo. Incluye al

paciente y su entorno social.

Tumor borderline resecable

Por el contrario, la estrategia terapéuꢀca ¿Qué pacientes irresecables deben ser someꢀdos a

para este ꢀpo de pacientes conꢀnúa siendo moꢀvo tratamiento paliaꢀvo?

de controversia . La estrategia de cirugía de inicio vs.

neoadyuvancia debería ser contestada a través de un

Todos los pacientes con enfermedad oncológi-

protocolo prospecꢀvo aleatorizado que compare am- ca avanzada deben ser puestos en contacto con el equi-

bos tratamientos con un análisis de intención para po de cuidados paliaꢀvos.

tratar. El panel recomienda que estos casos sean discu-

ꢀ

dos en ateneo mulꢀdisciplinario y decididos uno por ¿Qué se debe paliar?

uno. Las resecciones extendidas se jusꢀﬁcan siempre y

cuando sea posible un margen R0 de resección.

Todos los trastornos orgánicos, psicológicos

y espirituales que afecten al paciente en cuesꢀón.

Entre estos podemos citar: dolor; ictericia,colestasis,

colangiꢀs; náuseas y vómitos; obstrucción digesꢀva,

Compromiso vascular

Hoy en día, la resección vascular venosa ha ga- anorexia, desnutrición; trastornos psicológicos; pruri-

nado una amplia aceptación, con resultados similares a to; trastornos sociales y socioeconómicos; asciꢀs y acci-

los de una resección estándar . Es importante estable- dentes tromboembólicos .

cer ante todo la posibilidad técnica de reconstrucción

vascular, evaluando los cabos proximales y distales tan- ¿Cómo se debe evaluar la paliación en sus disꢀntos

to de la VMS como de la VP. En contraste, el compromiso aspectos?

arterial, sobre todo del TC o de la AMS, son sinónimos

de una biología tumoral agresiva que contraindicaría la

Además de evaluar objeꢀvamente la mejoría

cirugía. Sin embargo, la afectación de la arteria hepáꢀ- de los síntomas y signos que se paliaron, se debería in-

ca propia o derecha podría ser pasible de resección y cluir una evaluación de la calidad de vida, para poder

reconstrucción en casos seleccionados de pacientes . contemplar todos los aspectos (psicológicos, espiritua-

les) del tratamiento paliaꢀvo.

Tumor localmente irresecable

Uꢀliza algún ꢀpo de evaluación de calidad de vida

Estos pacientes deben recibir tratamiento para analizar los resultados?

deﬁniꢀvo oncológico basado principalmente en qui-

mioterapia (sin esquema deﬁnido) . La uꢀlización de Esta evaluación puede realizarse mediante un instru-

radioterapia se deberá evaluar en el contexto del grupo mento (encuestas) o no.

mulꢀdisciplinario.

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Quiénes deben tratar a los pacientes en la etapa pa- ¿Quéaccesopercutáneopreﬁere:¿derechooizquierdo?

liaꢀva?

No existe una recomendación categórica para

Todas las especialidades involucradas en la el ꢀpo de abordaje, y estaría relacionado principalmen-

atención del paciente.

te con la experiencia y los recursos disponibles.

Paliación endoscópica

¿Se jusꢀﬁca el drenaje bilateral del hígado? ¿Cuándo?

Cuándo indicaría la paliación endoscópica de la obs-

El drenaje de ambos conductos hepáꢀcos

principales estaría indicado ante la obstrucción a nivel

del carrefour hepáꢀco.

trucción biliar?

Ante la presencia de ictericia, colangiꢀs, pruri-

to con dilatación de la vía biliar extrahepáꢀca. También Si no logra internalizar el catéter al duodeno, ¿qué

para aquellos pacientes con indicación de tratamiento conducta adopta? ¿Deja un drenaje externo deﬁniꢀ-

quimioterápico con ﬁnes paliaꢀvos, con el ﬁn de des- vo? ¿Intenta un rendez-vous endoscópico? ¿Hace una

cender los niveles de bilirrubina a valores aceptables derivación biliodigesꢀva quirúrgica?

para dar inicio al tratamiento .

La conducta dependerá de la supervivencia es-

Qué elemento endoscópico se debería uꢀlizar: stents perada del paciente. En caso de supervivencia < 3 me-

endoprótesis) plásꢀcos o metálicos? Criterios de se- ses estaría indicado dejar el drenaje externo deﬁniꢀvo.

(

lección

En caso de una expectaꢀva de vida > 3 meses, el panel

recomienda una derivación biliodigesꢀva quirúrgica

La elección del ꢀpo de stent depende de la o, si el equipo tratante cuenta con experiencia, reali-

supervivencia esperada para el paciente. Cuando es zar la colocación de un stent biliodigesꢀvo guiado bajo

mayor de 3-4 meses (tumor < o = 3 cm), sería reco- ecoendoscopia .

mendable uꢀlizar un stent metálico autoexpansible,

mientras que los stents plásꢀcos estarían indicados ¿Qué ꢀpo de stent percutáneo recomienda?

para aquellos pacientes con expectaꢀvas de vida < 3

meses .

Metálico, no recubierto, autoexpansible. Pre-

ferentemente colocado en la primera sesión.

Si emplea stents metálicos, ¿cuál preﬁere y por qué?

Realiza dilatación al colocarlo?

Farmacoterapia durante la sesión percutánea

No existen evidencias para recomendar

Se recomienda el empleo de anꢀbióꢀco como

prótesis cubierta vs. no recubierta. Sin embargo, el proﬁlaxis. El panel no recomienda el uso de AINE en

stent no recubierto presenta menor índice de este abordaje, mientras que el empleo de ácido urso-

migración, puede colocarse en pacientes con desoxicólico es discuꢀble.

vesícula biliar in situ y ꢀene menor índice de over-

growth . No se recomienda la dilatación previa a la Estado actual e indicaciones de la ablación por radio-

colocación.

frecuencia endoluminal, la braquiterapia y los stents

liberadores de fármacos

Farmacoterapia periendoscópica

No existe una recomendación categórica has-

Se recomienda el empleo de anꢀbióꢀco como ta el momento, ya que no hay evidencia cienꢁﬁca suﬁ-

proﬁlaxis, con la administración de indometacina en ciente que acredite su uꢀlización.

supositorio de 100 mg, 30 minutos antes del procedi-

miento. El panel desaconseja el empleo de ácido urso- Rescate del paciente con recidiva de la ictericia luego

desoxicólico.

de la paliación endoscópica o percutánea. ¿Cuándo y

cómo?

Paliación percutánea

Estaría indicada conforme al performance

Cuándo indicaría una paliación percutánea de la ic- status del paciente y su expectaꢀva de vida. Si la expec-

tericia?

taꢀva es < 3 meses, se recomienda el uso de stent plás-

co, mientras que si supera los 3 meses, stent metálico.

El abordaje percutáneo estaría indicado ante El abordaje percutáneo uꢀliza los mismos criterios que

la falla o imposibilidad del tratamiento endoscópico. la forma endoscópica.

ꢀ

M de Sanꢀbañes y cols. Primer Consenso Argenꢀno de Cáncer de Páncreas. Rev Argent Cirug 2016;108(4):213-220

219

Cuando coexisten la obstrucción biliar y la duodenal, mediante tomograꢃa o ecoendoscopia .

qué ꢀpo de paliación preﬁere?

En qué casos indicaría la paliación quirúrgica?

El panel sugiere la paliación endoscópica. Sin

embargo, no descarta el empleo de técnicas de deriva-

La paliación quirúrgica estaría indicada ante el

ción biliodigesꢀvas convencionales o laparoscópicas. La fracaso de la vía endoscópica o percutánea o de ambas.

estrategia debería decidirse en función de la expectaꢀ-

va de vida y en comité mulꢀdisciplinario.

¿Qué conducta se recomienda frente a un paciente

que va a la operación con criterio de resección y en

el acto operatorio se demuestra que es irresecable o

Tratamiento del dolor

ꢀ

ene metástasis?

El CP se asocia frecuentemente con dolor in-

tenso, que requiere el uso de diferente ꢀpo de anal-

Si el tumor es localmente irresecable, el panel

gésicos desde AINE hasta opioides o una combinación recomienda realizar una doble derivación biliodigesꢀ-

de ambos. Ante el tratamiento insaꢀsfactorio podría va. Si existe enfermedad sistémica, idealmente se reco-

indicarse la neurólisis de los nervios esplácnicos guiada mienda el tratamiento mininvasivo.

Referencias bibliográﬁcas

American Cancer Society en siꢀo: hꢄps://cancerstaꢀsꢀcscenter.

cancer.org/#/cancer-site/Pancreas

pancreatoduodenectomy in the absence of posiꢀve histology?

A consensus statement by the Internaꢀonal Study Group of

Pancreaꢀc Surgery. Surgery. 2014; 155(5):887-92. doi: 10.1016/j.

surg.2013.12.032. Epub 2014 Jan 2.

Abriata MG, Roques LF, Macías G y col. Atlas de mortalidad por

cáncer. Argenꢀna 2007-2011. [Internet]. Insꢀtuto Nacional del

Cáncer. Ministerio de Salud de la Nación Argenꢀna. [Citado 23

de agosto de 2016]. Disponible en:hꢄp://www.msal.gob.ar/inc/

images/stories/downloads/publicaciones/29-Atlas-de-mortalida-

dopt.pdf.

18. Hartwig W, Vollmer CM, Fingerhut A, et al. Extended

pancreatectomy in pancreaꢀc ductal adenocarcinoma: deﬁniꢀon

and consensus of the Internaꢀonal Study Group for Pancreaꢀc

Surgery (ISGPS). Surgery. 2014; 156(1):1-14. doi: 10.1016/j.

surg.2014.02.009. Epub 2014 Feb 20.

Hruban RH, Canto MI, Goggins M, et al. Update on familial

pancreaꢀc cancer. Adv Surg. 2010; 44:293-311.

19. Hüꢄner FJ, Fitzmaurice C, Schwarzer G, et al. Pylorus-pre-

serving pancreaꢀcoduodenectomy (pp Whipple) versus

pancreaꢀcoduodenectomy (classic Whipple) for surgical

treatment of periampullary and pancreaꢀc carcinoma. Cochrane

Database Syst Rev. 2016 16;2:CD006053. doi: 10.1002/14651858.

CD006053.pub6.

21. Japan Pancreas Society. Classiﬁcaꢀon of Pancreaꢀc Carcinoma.

2nd ed. Tokyo (Japan): Kanehara; 2003.

22. Slidell MB, Chang DC, Cameron JL, et al. Impact of total lymph

node count and lymph node raꢀo on staging and survival aꢇer pan-

createctomy for pancreaꢀc adenocarcinoma: A large, populaꢀon-

based analysis. Ann Surg Oncol. 2008; 15: 165-74.

23. Tol JA, Gouma DJ, Bassi C, et al. Deﬁniꢀon of a standard

lymphadenectomy in surgery for pancreaꢀc ductal adenocarcinoma:

a consensus statement by the Internaꢀonal Study Group on

Pancreaꢀc Surgery (ISGPS). Surgery. 2014; 156(3):591-600. doi:

10.1016/j.surg.2014.06.016. Epub 2014 Jul 22.

24. KhoranaAA,ManguPB,BerlinJ,etal.Potenꢀallycurablepancreaꢀc

cancer: American Society of Clinical Oncology clinical pracꢀce

guideline. J Clin Oncol. 2016; 34:2541-56.

25. Van der Gaag NA, Rauws EA, Van Eijck CH, et al. Preoperaꢀve

biliary drainage for cancer of the head of the pancreas. N Engl J

Med. 2010; 362(2):129-37. doi: 10.1056/NEJMoa0903230.

26. Valle JW, Palmer D, Jackson R, et al. Opꢀmal duraꢀon and ꢀming

of adjuvant chemotherapy aꢇer deﬁniꢀve surgery for ductal

adenocarcinoma of the pancreas: ongoing lessons from the ES-

PAC-3 study. J Clin Oncol. 2014; 32(6): 504-12.

27. Oeꢄle H, Neuhaus P, Hochhaus A, et al. Adjuvant chemotherapy

with gemcitabine and long-term outcomes among paꢀents with

resected pancreaꢀc cancer: the CONKO-001 randomized trial.

JAMA. 2013; 310(14); 1473-81.

28. Zhou Y, Zhang Z, Liu Y, et al. Pancreatectomy combined with

superior mesenteric vein-portal vein resecꢀon for pancreaꢀc

cancer: a meta-analysis. World J Surg. 2012; 36(4): 884-91.

29. Mollberg N, Rahbari NN, Koch M, et al. Arterial resecꢀon during

pancreatectomy for pancreaꢀc cancer: a systemaꢀc review and

meta-analysis. Ann Surg. 2011; 254 (6): 882-93.

30. Balaban, Mangu PB, Khorana AA, et al. Locally advanced,

unresectable pancreaꢀc cancer: American Society of Clinical

Oncology clinical pracꢀce guideline. J Clin Oncol. 2016; 34:2654-

68.

31. Sohal DP, Mangu PB, Khorana AA, et al. Metastaꢀc Pancreaꢀc

Cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Pracꢀce

Guideline. J Clin Oncol. 2016 10; 34(23):2784-96. doi: 10.1200/

Shi C, Hruban RH, Klein AP. Familial pancreaꢀc cancer. Arch Pathol

Lab Med. 2009; 133:365-74.

Tersmeꢄe AC, Petersen GM, Oﬀerhaus GJ, et al. Increased risk

of incident pancreaꢀc cancer among ﬁrst-degree relaꢀves of

paꢀents with familial pancreaꢀc cancer. Clin Cancer Res. 2001;

:738-44.

Shirts BH, Burt RW, Mulvihill SJ, et al. A populaꢀon-based

descripꢀon of familial clustering of pancreaꢀc cancer. Clin

Gastroenterol Hepatol. 2010; 8:812-6.

Jones S, Zhang X, Parsons DW, et al. Core signaling pathways in

human pancreaꢀc cancers revealed by global genomic analyses.

Science. 2008; 321:1801-6.

Al-Sukhni W, Rothenmund H, BorgidaAE, et al. Germline BRCA1

mutaꢀons predispose to pancreaꢀc adenocarcinoma. Hum

Genet. 2008; 124:271-8.

Poruk KE, Firpo MA, Adler DG, Mulvihill SJ. Screening for pancreaꢀc

cancer: why, how, and who?. Ann Surg. 2013; 257(1):17-26. doi:

0.1097/SLA.0b013e31825ꢅꢆ.

0 Howlader N, Noone AM, Krapcho M, et al. SEER Cancer Staꢀsꢀcs

Review, 1975–2008. Bethesda, MD: Naꢀonal Cancer Insꢀtute;

011. Available at: hꢄp://seer.cancer.gov/csr/1975 2008/.

Accessed February 1, 2011.

1. Chari ST, Leibson CL, Rabe KG, et al. Probability of pancreaꢀc

cancer following diabetes:

populaꢀon-based study.

Gastroenterology. 2005; 129:504-11.

2. Gooneꢀlleke KS, Siriwardena AK. Systemaꢀc reviewof carbohydrate

anꢀgen (CA 19-9) as a biochemical marker in the diagnosis of pan-

creaꢀc cancer. Eur J Surg Oncol. 2007; 33:266-70.

3. Al-Hawary MM, Francis IR, Chari ST, et al. Pancreaꢀc ductal

adenocarcinoma radiology reporꢀng template: Consensus

statementoftheSocietyofAbdominalRadiologyandtheAmerican

Pancreaꢀc Associaꢀon. Radiology. 2014; 270:248-60.

4. Shrikhande SV, Barreto SG, Goel M, et al. Mulꢀmodality imaging

of pancreaꢀc ductal adenocarcinoma: a review of the literature.

HPB (Oxford). 2012; 14(10): 658-68.

5. Callery MP, Chang KJ, Fishman EK, et al. Pretreatment assessment

of resectable and borderline resectable pancreaꢀc cancer: expert

consensus statement. Ann Surg Oncol. 2009; 16(7): 1727-33.

6. Bockhorn M, Uzunoglu FG, Adham M, et al. Borderline resectable

pancreaꢀc cancer: a consensus statement by the Internaꢀonal

Study Group of Pancreaꢀc Surgery (ISGPS). Surgery. 2014;

55(6):977-88. doi: 10.1016/j.surg.2014.02.001. Epub 2014 Feb 7.

7. Asbun HJ, Conlon K, Fernandez-Cruz L, et al. When to perform a