Arꢁculo original  
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Rev Argent Cirug 2016;108(4):182-186  
Tratamiento no operatorio en traumatismo cerrado de abdomen en el Hospital  
Municipal Dr. Leónidas Lucero: nuestra experiencia  
Nonoperaꢀve treatment of blunt abdominal trauma at the Municipal Hospital Dr. Leonidas Lucero  
Ana C. Cabrera, Nicolás Crego, Maximiliano Garcés, Claudio Ibarola, Pedro Renda  
Sector de Cirugía RESUMEN  
Gastro-Paredes, Servicio  
de Cirugía General, Antecedentes: existe una tendencia creciente hacia el tratamiento no operatorio (TNO) en el trauma-  
Hospital Municipal de ꢀsmo cerrado de abdomen (TCA), en pacientes estables hemodinámicamente, sin abdomen agudo  
Agudos Dr. Leónidas peritoneal. No hay consenso sobre: momento de inicio de la dieta, deambulación, profilaxis anꢀtrom-  
Lucero. Buenos Aires,  
bóꢀca, seguimiento y control, y reinicio de la acꢀvidad ꢁsica.  
Argenꢀna  
Objeꢀvo: describir los resultados del manejo de pacientes con TCA, admiꢀdos en nuestro Servicio de  
Cirugía.  
Material y métodos: incluimos pacientes mayores de 15 años internados desde enero de 2011 hasta  
E-mail:  
sepꢀembre de 2014, con TCA someꢀdos a TNO. Se recabaron las variables analizadas de una base de  
Claudio Ibarola:  
ibarola@hotmail.com datos electrónica de fichaje prospecꢀvo.  
Resultados: del total de pacientes 31 TCA, 15 se intervinieron quirúrgicamente al ingreso y 16 pa-  
cientes se someꢀeron a TNO. El 73,3% presentó lesiones asociadas extraabdominales. A todos se les  
realizó ecograꢁa abdominal, donde se encontró líquido libre en el 80% y se idenꢀficó lesión de órgano  
sólido en el 60%. En 11 pacientes se realizó TC confirmando lesión objeꢀvada en la ecograꢁa e iden-  
ꢀ
ficando 3 no evidenciadas previamente. Se diagnosꢀcaron 5 traumaꢀsmos hepáꢀcos, 2 asociados  
a traumaꢀsmo renal; 6 traumaꢀsmos esplénicos, 4 renales y un paciente con hemoperitoneo. En 7  
pacientes se uꢀlizó tromboprofilaxis. El TNO fue exitoso en todos los casos. Tres pacientes presentaron  
complicaciones. No se registró mortalidad.  
Conclusiones: los pacientes someꢀdos a TNO en nuestro hospital fueron tratados exitosamente en  
todos los casos. No se registró mortalidad en la serie analizada.  
Palabras clave: tratamiento no operatorio, traumaꢀsmo cerrado de abdomen, traumaꢀsmo esplénico, trauma-  
ꢀsmo hepáꢀco, traumaꢀsmo renal.  
ABSTRACT  
Background: there is a growing trend towards non-operaꢀve management (NOM) in the blunt abdo-  
minal trauma (BAT) in hemodynamically stable paꢀents without peritoneal acute abdomen. However,  
there is sꢀll no consensus on: ꢀme of onset of diet, ambulaꢀon, anꢀthromboꢀc prophylaxis, follow-up,  
and resumpꢀon of physical acꢀvity.  
Objecꢀve: to describe the management of paꢀents with BAT, admiꢂed to the Department of Surgery  
of our insꢀtuꢀon.  
Material and methods: we included paꢀents age 15 and older admiꢂed from January 2011 to Sept-  
ember 2014, with BAT who underwent NOM. The variables analyzed were collected from an electronic  
database of prospecꢀve signing.  
Results: 31 TCA were idenꢀfied, 15 were operated on at admission and 16 paꢀents underwent NOM.  
7
5% were men; mean age of 29 (range 18-58). In 100% abdominal ultrasound was performed, finding  
free fluid in 80% and idenꢀfying organ damage in 60% of the total. In 11 paꢀents CT scan was perfor-  
med confirming idenꢀfied organ injury on ultrasound and diagnosing three not evidenced previously.  
We included 5 paꢀents with liver trauma, 2 associated renal trauma; 6 splenic trauma; 4 kidney trauma  
and 1 paꢀent with hemoperitoneum. Thromboprophylaxis was used in 7 paꢀents. NOM was successful  
in all cases. Three paꢀents presented complicaꢀons, not associated with trauma. No mortality was  
recorded.  
Conclusions: paꢀents undergoing NOT in our hospital were successfully treated in all cases. There  
were no complicaꢀons associated with management of the NOT. No mortality was recorded.  
Keywords: nonoperaꢀve, blunt abdominal trauma, splenic trauma, liver trauma, renal trauma, non operaꢀve  
treatment.  
Recibido el  
8 de enero de 2016  
Aceptado el  
2
0
6 de julio de 2016  
AC Cabrera y cols. Tto no operatorio en traumaꢀsmo de abdomen. Rev Argent Cirug 2016;108(4):182-186  
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Introducción  
por la evidencia actual (momento de inicio de la die-  
ta, deambulación, acꢀvidad, profilaxis anꢀtrombóꢀca,  
Los traumaꢀsmos son la principal causa de etc.).  
muerte dentro de las primeras cuatro décadas de vida y  
Plantear nuevas hipótesis para trabajos poste-  
representan un verdadero desaꢁo en la prácꢀca clínica, riores en los temas antes enunciados.  
ya que implican tomar decisiones rápidamente al mo-  
mento de determinar su manejo.  
Hoy en día, es de elección el manejo no ope- Material y métodos  
ratorio en pacientes con traumaꢀsmo cerrado de abdo-  
men, estables hemodinámicamente y que no presen- •ꢀTipo de estudio y diseño: descriptivo de corte trans-  
tan signos de abdomen agudo peritoneal.  
versal.  
La tasa de éxito de dicha modalidad de trata- •ꢀPoblación: pacientes mayores de 15 años con TNO de  
miento, aunque variable de acuerdo con la bibliograꢁa  
consultada, se sitúa entre el 80 y el 100%.  
traumatismo cerrado de abdomen, ingresados por el  
Servicio de Cirugía del HMALL desde el 1 de enero de  
2011 hasta el 30 de septiembre de 2014.  
Se necesitan exámenes minuciosos y repeꢀ-  
dos, así como la consulta mulꢀdisciplinaria, para apoyar •ꢀCriterios de elegibilidad: pacientes mayores de 15  
esta estrategia de gesꢀón. Cualquier sospecha de lesión  
de víscera hueca o cualquier cambio en el patrón del  
dolor abdominal indica la necesidad de intervención  
quirúrgica y, con ello, la falla del TNO.  
años internados por el Servicio de Cirugía del HMALL  
desde el año 2011 hasta el 31 de mayo de 2014, con  
traumatismo cerrado de abdomen y sometidos a  
TNO.  
La tomograꢁa de abdomen y pelvis con con- •ꢀCriterios de inclusión: pacientes mayores de 15  
traste endovenoso consꢀtuye una de las herramientas  
fundamentales, ya que no solo permite determinar el  
grado de lesión de los órganos sólidos más frecuente-  
mente implicados, sino además precisar la presencia  
de hemoperitoneo, neumoperitoneo y otras lesiones  
años con diagnóstico de traumatismo cerrado de  
abdomen, estables hemodinámicamente, sin sig-  
nos de abdomen peritoneal.  
Disponibilidad de Terapia Intensiva y tomografía com-  
putarizada (TC).  
intraabdominales y retroperitoneales. A su vez, puede •ꢀCriterios de exclusión: pacientes mayores de 15 años,  
ayudar a idenꢀficar la existencia de un sangrado acꢀvo  
y, con ello, la necesidad de hemodinamia.  
con traumatismo cerrado de abdomen sometidos ini-  
cialmente a tratamiento quirúrgico.  
Aún no hay consenso ni evidencia suficien- •ꢀCriterios de eliminación: pacientes mayores de 15  
te acerca de varias cuesꢀones que se encuentran ac-  
tualmente en discusión, entre ellas, el momento de  
inicio de la dieta, de la deambulación, de la profilaxis  
anꢀtrombóꢀca, del seguimiento y control con estudios  
años con traumatismo cerrado de abdomen en los  
que no se pudo constatar lesión de órgano.  
complementarios y del reinicio de la acꢀvidad ꢁsica ha- Resultados  
bitual y de esfuerzo.  
Por todo lo antes mencionado, consideramos  
Durante el período estudiado se atendieron 31  
que conocer nuestra experiencia en el manejo no ope- traumaꢀsmos cerrados de abdomen, de los cuales se  
ratorio de pacientes con traumaꢀsmo cerrado de abdo- intervinieron quirúrgicamente en el ingreso 15 pacien-  
men permiꢀrá establecer un diagnósꢀco de situación tes, por inestabilidad hemodinámica o reacción perito-  
en cuanto a nuestra metodología de trabajo y su corre- neal o por ambas condiciones.  
lación con la bibliograꢁa local e internacional.  
Se incluyeron en el trabajo 16 pacientes con  
traumaꢀsmo cerrado de abdomen que recibieron trata-  
miento no operatorio, de los cuales 12 fueron hombres,  
con un rango etario de 18 a 58 años (media 29).  
Objeꢀvos  
En el 67% de los casos, la cinemáꢀca del trau-  
Objeꢀvo parꢀcular o primario  
maꢀsmo fue por desaceleración, en el 20% por com-  
presión, un solo caso por aplastamiento y otro combi-  
Describir los resultados de la evaluación, tra- nado de desaceleración y compresión.  
tamiento y seguimiento de pacientes mayores de 15  
AlmomentodeingresoenelServicioMédicode  
años con traumaꢀsmo cerrado de abdomen, atendidos Urgencias, todos los pacientes se encontraban estables  
en el Hospital Municipal de Agudos Dr. Leónidas Lucero hemodinámicamente, solo 2 presentaban hipotensión  
(
HMALL) de Bahía Blanca.  
sintaquicardiayunsolopacienteingresócontaquicardia.  
Entodosloscasos,lareanimaciónserealizóconcristaloi-  
des (solución fisiológica). Dos pacientes requirieron ser  
transfundidoscon2UGRporhematocritobajoalingreso  
Objeꢀvos generales o secundarios  
Describir los resultados obtenidos según nues- y en 9 casos se aplicó ácido tranexámico. Un solo pacien-  
tra forma de trabajo, en los temas aún no respaldados te requirió asegurar la vía aérea de manera transitoria.  
1
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Con respecto a las lesiones concomitantes, dos en UTI de manera periódica y en los internados en  
el traumaꢀsmo torácico se asoció en el 60% de los ca- las terapias intermedias según presentaran cambios  
sos: 1 hemotórax, 1 paciente con fracturas costales, clínicos (hipotensión, taquicardia). En 4 casos se obje-  
1
con neumotórax + fracturas costales, de clavícula y ꢀvó el descenso paulaꢀno del hematocrito, sin cambios  
escápula + contusión pulmonar y 1 con fractura costal hemodinámicos en el paciente, lo que implicó la nece-  
asociada a contusión pulmonar. El 43% (n=7) presen- sidad de transfusión de 2 UGR en cada caso: 2 trauma-  
tó traumaꢀsmo encefalocraneano (TEC), 2 de ellos con ꢀsmos esplénicos grado III, 1 hepáꢀco grado II y 1 trau-  
pérdida de conocimiento y 2 presentaron fractura de maꢀsmo renal grado II.  
huesos largos.  
El ꢀempo promedio de internación en UTI fue  
Al examen ꢁsico 1 solo paciente presentó dis- de 4,2 días: 3 días los 4 pacientes con traumaꢀsmo es-  
tensión abdominal; en los demás casos los pacientes plénico grado III y 9 días el traumaꢀsmo hepáꢀco grado  
presentaron dolor abdominal en la zona referida del 2 con contusión pulmonar y fractura de huesos largos  
traumaꢀsmo con irradiación regional, sin defensa en asociados.  
todos los casos.  
A todos los pacientes se les realizó ecograꢁa tes se comenzó al 1 día de internación; en 6 pacientes  
Con respecto al inicio de la dieta, en 6 pacien-  
er  
o
er  
abdominal; en 13 se objeꢀvó líquido libre. La cuanꢀfi- al 2 día, y los demás luego del 3 día, es decir que el  
cación ecográfica resultó en 3 grado I, en 2 grado II, en 5 75% toleró la dieta en las primeras 48 horas. El comien-  
grado IV y en 3 grado V, según la clasificación anatómica zo de la deambulación fue variable, con un promedio  
de las colecciones abdominales diagnosꢀcadas por eco- de inicio de 3 días en un rango de 0 a 6 días; lógicamen-  
graꢁa en pacientes traumaꢀzados (Tabla 1) (Ballesteros te, los pacientes en UTI fueron los que demoraron en  
y col.). En 12 pacientes se realizó TC y en 3 de estas se comenzar la deambulación.  
diagnosꢀcaron lesiones no objeꢀvadas con la ecograꢁa.  
En 7 pacientes se uꢀlizó tromboprofilaxis: 3  
El total de las lesiones orgánicas evidenciadas fue: 5 pacientes con traumaꢀsmo hepáꢀco grado II, 1 pacien-  
traumaꢀsmos hepáꢀcos grado II de la AAST, uno de te con traumaꢀsmo esplénico grado III y 1 paciente con  
er  
ellos asociado a traumaꢀsmo renal grado III y otro a traumaꢀsmo renal grado I iniciaron el 1 día de trata-  
traumaꢀsmo renal grado I; 6 traumaꢀsmos esplénicos: miento; 1 paciente con traumaꢀsmo esplénico grado III  
er  
2
grado II, 4 grado III; 4 traumaꢀsmos renales: 2 grado I inició al 3 día y 1 paciente con traumaꢀsmo hepáꢀco  
o
y 2 grado II aislados. Un paciente presentaba hemope- grado II inició al 6 día cursando internación en UTI.  
ritoneo grado II sin lesión de órgano.  
Entre los pacientes del grupo TNO se registra-  
Los traumaꢀsmos esplénicos grado III requirie- ron complicaciones: uno de ellos presentó un síndrome  
ron internación en Unidad de Terapia Intensiva (UTI), febril de resolución espontánea, otro un cuadro de em-  
así como un traumaꢀsmo hepáꢀco grado II y un trau- bolia grasa con neumonía tardía asociada al venꢀlador  
maꢀsmo renal grado I; en estos úlꢀmos 2 casos por te- y el úlꢀmo una neumonía intrahospitalaria, las cuales  
ner más lesiones asociadas. Los restantes pacientes se resolvieron con tratamiento médico. El promedio de  
internaron en Sala General en Terapia Intermedia. En días de internación total fue de 5,6 días con un rango  
ninguno de los casos se necesitó embolización.  
Se realizaron controles de laboratorio en to-  
de 1 a 12 días. El TNO fue exitoso siempre.  
En todos los casos se realizó control imageno-  
dos los pacientes: en el caso de los pacientes interna- lógico de la lesión previo al alta o en su defecto inme-  
diato a la externación.  
Discusión  
Los traumaꢀsmos son la principal causa de  
muerte dentro de las primeras cuatro décadas de vida.  
Los mecanismos más frecuentemente invo-  
lucrados incluyen colisiones vehiculares (alrededor de  
5
0% de los casos) y, en menor medida, caídas de altura  
y aplastamientos.  
En cuanto la cinemáꢀca, el traumaꢀsmo ce-  
rrado de abdomen se produce por una combinación  
de fuerzas de compresión, deformación, esꢀramiento  
y corte, cuya magnitud está directamente relacionada  
con los objetos involucrados, su aceleración/desace-  
leración y su dirección durante el impacto. Conocer el  
mecanismo y la cinemáꢀca del traumaꢀsmo nos permi-  
te esꢀmar su gravedad y tener una idea aproximada de  
los posibles órganos lesionados.  
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En el traumaꢀsmo cerrado, los órganos más 55 años, el sexo masculino y un Glasgow menor de 8  
lesionados son hígado, bazo, mesenterio y riñones, están relacionadas con un aumento del índice de falla  
aunque siempre debe tenerse en cuenta la posible aso- del TNO. En estos pacientes, la angioembolización po-  
ciación con lesión de víscera hueca, sobre todo si se dría mejorar la tasa de éxito del tratamiento no opera-  
9
está frente a un paciente atrapado en el vehículo con torio .  
“
huella del cinturón de seguridad”.  
Aunque no hay evidencia cienꢃfica suficiente,  
Actualmente, el tratamiento conservador no dependiendo de la situación clínica, se recomienda la  
operatorio es la estrategia más uꢀlizada frente a pa- embolización dentro de los 30 a 60 minutos en pacien-  
9
cientes estables hemodinámicamente .  
tes estables con extravasación de contraste intraparen-  
Las condiciones, de aceptación general, que quimatoso o intraperitoneal, y dentro de los 15 a 30  
se requieren para dar manejo no operatorio son: esta- minutos en aquellos que también ꢀenen un hemoperi-  
2
bilidad hemodinámica, ausencia de lesión asociada en toneo extenso .  
otros órganos que requiera cirugía y disponibilidad de  
Hay una gran diversidad de opiniones en cuan-  
un grupo mulꢀdisciplinario con experiencia, así como to al regreso del paciente a la prácꢀca de deportes de  
2
la disponibilidad de cirujano permanente, tomograꢁa, contacto, aunque se habla de un período de 3 meses .  
1
0
unidad de cuidados intensivos y banco de sangre .  
Además, en la literatura consultada, se esꢀpulan disꢀn-  
Las ventajas del TNO incluyen: menor costo tos lapsos según el grado de lesión y según si el pacien-  
hospitalario, alta hospitalaria más temprana, evitar la- te era previamente sedentario o no. Asimismo, algunos  
parotomías no terapéuꢀcas y su morbilidad asociada, autores ꢀenen en cuenta la demostración de una tomo-  
2
menor incidencia de complicaciones abdominales y dis- graꢁa normal, antes de iniciar deportes de contacto .  
1
, 11  
.
minución del índice de transfusión  
En nuestro Servicio, la conducta es indicar reinicio de  
Ante la inestabilidad hemodinámica o perito- la acꢀvidad normal al mes del alta en el caso de la po-  
niꢀs difusa luego de un traumaꢀsmo cerrado de abdo- blación habitual, y a los 2 meses en el caso de quienes  
men se debe optar urgentemente por la laparotomía. pracꢀcan deportes de contacto (en ambos casos, previa  
La gravedad de la lesión o el grado de hemoperitoneo, tomograꢁa de control).  
así como el estado neurológico, la edad mayor de 55  
Tampoco hay consenso en cuanto al segui-  
años y la presencia de lesiones asociadas no son con- miento imagenológico del paciente. En diferentes  
traindicaciones absolutas para el TNO en pacientes es- trabajos se propone la realización de tomograꢁas de  
1
,8,10  
.
tables  
control hasta evidenciar imágenes normales; en otros  
La inestabilidad hemodinámica, definida como casos se realizan si existen síntomas nuevos o persis-  
una presión sistólica menor de 90 mm Hg y una fre- tentes. Para muchos autores, las tomograꢁas de control  
cuencia cardíaca mayor de 130 lpm, se considera como no tendrían beneficio alguno en pacientes con grados  
2
una indicación de cirugía, independientemente de las leves de lesión . Nuestra postura con respecto a este  
caracterísꢀcas y el grado de lesión evidenciado en la to- tema es la de no realizar imágenes de control durante  
2
mograꢁa .  
la internación, excepto que se evidencien cambios clíni-  
La ecograꢁa FAST es úꢀl en la evaluación del cos; luego, durante el alta hospitalaria, solicitamos una  
traumaꢀsmo para idenꢀficar líquido intraabdominal y tomograꢁa de control cumplido el mes de la externa-  
lesión de órgano con una sensibilidad del 90-93% y ꢀe- ción.  
ne la ventaja de que puede realizarse simultáneamente  
La estabilidad de los signos vitales, del hema-  
tocrito y la hemoglobina es el factor más importante  
9
,10  
.
con la reanimación inicial  
En el paciente estable hemodinámicamente, para determinar la estadía hospitalaria desde el ingreso  
con traumaꢀsmo cerrado de abdomen y sin peritoniꢀs, al nosocomio. Si bien no hay evidencia suficiente que  
debería realizarse una tomograꢁa abdominal con con- determine un control sistemáꢀco de dichos valores, se  
traste endovenoso, para idenꢀficar y evaluar la severi- ha propuesto chequear el hematocrito y la hemoglo-  
1
dad de la lesión .  
bina cada 4 a 6 horas en el estadio inicial (primeras 24  
Otro de los nuevos paradigmas en el manejo horas) y luego una o dos veces por día en los días si-  
de pacientes con TCA incluye a la incorporación del in- guientes. En nuestro Servicio realizamos los controles  
tervencionismo vascular. La angiograꢁa con emboliza- iniciales y luego se repiten ante la evidencia de altera-  
ción debería ser considerada en pacientes estables con ciones hemodinámicas; en el caso de los pacientes in-  
evidencia de extravasación acꢀva de contraste eviden- ternados en UTI, la norma de dicha unidad es el control  
1
ciada en una tomograꢁa .  
diario.  
De todas formas, existe controversia en cuan-  
Existe una gran variedad de estudios que in-  
to a la determinación de los pacientes que podrían be- tentan determinar la morbimortalidad en pacientes  
neficiarse más con dicha prácꢀca. Las caracterísꢀcas de someꢀdos a TNO que presentan altos grados de lesión  
la tomograꢁa, como el alto grado de lesión, un pseu- (grados III, IV y V de la American Associaꢀon for the  
doaneurisma o ꢁstula arteriovenosa, la extravasación Surgery of Trauma [AAST]); la gran mayoría concluye  
de contraste dentro del bazo, hígado o riñón, y la pre- que la conducta conservadora es segura en este ꢀpo  
3
-6  
sencia de hemoperitoneo, así como la edad mayor de de pacientes .  
1
86  
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7
Otro tema para tener en cuenta es la fa- frecuentemente relacionados con la falla del TNO . En  
lla del TNO, cuyo índice ha sido demostrado en la li- el presente trabajo no se registraron lesiones superio-  
teratura y ronda generalmente entre un 2 y un 33%. resal grado III de la AAST y se obtuvo una baja inciden-  
La presencia de múlꢀples lesiones, el alto gra- cia de morbilidades.  
do de lesión (III, IV y V), un gran hemoperitoneo,  
la extravasación de contraste, la edad mayor de 55 rio descripto en la bibliograꢁa es del 78 al 98% ; en  
años y un alto Injury Severity Score son los factores nuestro caso, el éxito terapéuꢀco fue del 100%.  
El índice de éxito del tratamiento no operato-  
7,8  
Referencias bibliográficas  
1
2
3
.
.
.
Stassen NA, Bhullar I, Cheng JD, Crandall M, Friese R, Guillamon-  
degui O, et al. Nonoperaꢀve management of blunt hepaꢀc injury:  
An Eastern Associaꢀon for the Surgery of Trauma pracꢀce mana-  
gement guideline. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73(5), Supple-  
ment.  
Olthof DC, van der Vliesch, Joosse P, van Delden OM, Jurkovich GJ,  
Goslings JC, on behalf of the PYTHIA Collaboraꢀon Group. Con-  
sensus strategies for the nonoperaꢀve management of paꢀents  
with blunt splenic injury: A Delphi study. J Trauma Acute Care  
Surg. 2013;74(6).  
Cruvinel Neto J, MessiasZago T, Pereira Fraga G. Nonoperaꢀve  
management of splenic injury grade IV is safe using rigid protocol.  
Rev Col Bras Cir. 2013; 40(4): 323-8.  
7. Olthof DC, Joosse Pvan der Vlies CH, de Haan RJ, Carel Goslings  
J. Prognosꢀc factors for failure of nonoperaꢀve management in  
adults with blunt splenic injury: A systemaꢀc review. J Trauma  
Acute Care Surg. 74(2).  
8. Raza M, Abbas Y, Devi V, Venkatachalam K,Prasad S, Rizk  
KN,Padmanathan P. Non operaꢀve management of abdomi-  
nal trauma – a 10 years review. World J Emerg Surg. 2013;8:14.  
hꢂp://www.wjes.org/content/8/1/14  
MessiasZago T, Monteiro Tavares Pereira B, Rodrigues Araujo Cal-  
deran T, Godinho M, Nascimento B, Pereira Fraga G. Nonoperaꢀ-  
ve management for paꢀents with grade IV blunt hepaꢀc trauma.  
FromWorld Trauma Congress 2012, Rio de Janeiro, Brazil. 22-25  
August 2012.  
9. Van der Vlies CH, Olthof DC, Gaakeer M, Ponsen KJ, van Delden  
OM,Carel Goslings JC. Changing paꢂerns in diagnosꢀc strategies  
and the treatment of blunt injury to solid abdominal organs. Int J  
Emerg Med. 2011;4:47. hꢂp://www.intjem.com/content/4/1/47  
10. Valencia C, Torregrosa L, Aꢀlio Moreno A. Cambio en el paradig-  
ma del manejo operatorio y no operatorio en trauma hepáꢀco,  
estrategias clave para urgencias en el 2012. Rev Colomb Cir.  
2013;28:64-72.  
4
5
6
.
.
.
Coimbra R, Hoyt DB, Engelhart S, Fortlage D.Nonoperaꢀve mana-  
gement reduces the overall mortality of grades 3 and 4 blunt liver  
injuries. IntSurg. 2006;91(5):251-7.  
Duane TM, Como JJ, Bochicchio GV, Scalea TM.Reevaluaꢀng the  
management and outcomes of severe blunt liver injury. J Trauma.  
11. Beuran M, Gheju I, Venter MD, Marian RC, Smarandache R.  
MedLife.  
2
004;57(3):494-500.  
Non-operaꢀve management of splenic trauma.  
2012;5(1):47-58.  
J
Marconi Fernandes T, Escocia Dorigaꢄ A, Monteiro T. Pereira B,