Carta cienꢁꢂca  
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Rev Argent Cirug 2018;110(1):52-54 hꢁp://dx.doi.org/10.25132/raac.v110.n1.1295.es  
Infección necroꢀzante de la pared abdominal postcesárea  
Necroꢀzing infecꢀon of the abdominal wall following a cesarean secꢀon  
Juan M. March, Dante Baquerizo, Mariana F. Daniele, Roberto M. Correa  
Servicio de Cirugía RESUMEN  
General, Hospital Luis  
Carlos Lagomaggiore, La infección necroꢀzante de partes blandas (INPB) es una enꢀdad rara, que afecta principalmente a in-  
Mendoza.Argenꢀna dividuos con factores de riesgo específicos pero en ocasiones suele afectar a mujeres puérperas, que al  
poseer un estado de inmunosupresión favorecería la aparición y curso más agresivo de la enfermedad.  
Los autores declaran no  
Presentamos el caso de una mujer de 20 años edad puérpera, sin antecedentes patológicos, que de-  
tener conflictos  
sarrolla una fasciꢀs necroꢀzante de la pared abdominal como complicación de una cesárea. Se reali-  
de interés  
zó una resección amplia de la pared abdominal, anexohisterectomía, lavado de cavidad peritoneal y  
cierre temporal con bolsa de Bogotá. Tras una internación prolongada en unidad de terapia intensiva  
Correspondencia:  
Juan M. March  
se programó el cierre de la pared abdominal uꢀlizando una malla de poliglacꢀna en contacto con las  
E-mail: vísceras, sobre la cual se colocó una malla de polipropileno para proporcionar resistencia. Se inicia  
juanmarꢀnmarch@ terapia de presión negaꢀva (TPN) con vacuum pack de Barker hasta programar la reconstrucción de  
gmail.com la pared abdominal con injertos de piel autólogos. Luego se conꢀnúo tratamiento con sistema V.A.C.  
®
ATS sobre los injertos, presentando una evolución favorable. El objeꢀvo de esta carta cienꢁfica es  
presentar una complicación poco habitual de la operación cesárea, destacando los aspectos más im-  
portantes de la enfermedad, definiendo algunas recomendaciones y remarcando la importancia del  
abordaje mulꢀdisciplinario.  
Recibido el  
1 de marzo de 2017  
Aceptado el  
6 de octubre de 2017  
Palabras clave: fasciꢀs necroꢀzante, abdomen abierto, terapia presión negaꢀva.  
0
ABSTRACT  
2
Necroꢀzing soꢂ ꢀssue infecꢀon (NSTI) is a rare disease that mainly affects individuals with specific risk  
factors but someꢀmes affects postpartum women as well. These women have a state of immunosup-  
pression, which would favor the appearance and more aggressive course of the disease.  
We report the case of a 20-year-old woman with no pathological history who developed necroꢀzing  
fasciiꢀs of the abdominal wall as a complicaꢀon of a cesarean secꢀon. An extensive abdominal wall  
resecꢀon was performed, followed by total histerectomy and bilateral adnexectomy, peritoneal cavity  
lavage, and temporary abdominal closure with a Bogotá bag. Aꢂer prolonged hospitalizaꢀon in an  
intensive care unit, the abdominal wall was closed using a polyglacꢀn mesh in contact with the viscera,  
on which a polypropylene mesh was placed to provide resistance. Negaꢀve pressure wound therapy  
with a Barker´s vacuum pack was started unꢀl the reconstrucꢀon of the abdominal wall with autolo-  
gous skin graꢂs could be programmed. Then, a V.A.C. ATS ® therapy was used on skin graꢂs, showing  
a favorable evoluꢀon.  
The objecꢀve of this scienꢀfic leꢃer is to discuss an uncommon complicaꢀon of the cesarean secꢀon,  
emphasizing the most important aspects of the disease, and defining recommendaꢀons for the mana-  
gement of this pathology and its mulꢀdisciplinary approach.  
Keywords: metastaꢀc melanoma, surgical treatment, BRAF, vemurafenib, adrenal metastasis.  
La infección necroꢀzante de partes blandas obesidad, hipertensión arterial, insuficiencia renal, dia-  
INPB), comúnmente llamada fasciꢀs necroꢀzante (FN), betes mellitus, edad avanzada, enfermedad vascular  
es un término amplio que engloba no solo la afección periférica, inmunosupresión, neoplasias, uso de dro-  
(
1
,2  
limitada a la fascia descripta por Wilson en 1952, sino gas intravenosas, alcoholismo y cirrosis hepáꢀca . En  
también el compromiso del resto de los tejidos blan- general, las pacientes puérperas no presentan dichos  
dos. El primer informe de la enfermedad lo realizó en el factores de riesgo pero poseen un estado de inmunosu-  
año 1871 Joseph Jones, cirujano del ejército Confedera- presión que podría favorecer la aparición y el curso más  
3
do de los Estados Unidos, quien describió una infección agresivo de la enfermedad .  
bacteriana rápidamente progresiva en 2642 soldados.  
Caso clínico: presentamos el caso de una mu-  
Doce años después, Jean Alfred Fournier describió la jer de 20 años sin antecedentes patológicos, que al 4°  
gangrena del periné y escroto, que lleva su nombre en día posoperatorio (PO) de una cesárea abdominal por  
1
la actualidad .  
incisión de Pfannensꢀel, ingresa en el hospital pre-  
La fasciꢀs necroꢀzante es una enꢀdad infre- sentando dolor abdominal, acompañado de fiebre y  
cuente, que afecta principalmente a individuos con loquios féꢀdos. El examen ꢄsico objeꢀvó la presencia  
JM March y col. Infección necroꢀzante de la pared abdominal poscesárea. Rev Argent Cirug 2018;110(1):52-54  
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de taquicardia, hipotensión arterial, abdomen disten- Los estudios bacteriológicos informaron flora polimi-  
dido y doloroso a la palpación con defensa y reacción crobiana con gérmenes aerobios y anaerobios ꢀpifi-  
peritoneal. En la radiograꢄa de abdomen se observa cando: Staphilococcus coagulasa negaꢀvo (capiꢀs y  
enfisema subcutáneo con asas distendidas. La ecogra- hemolyꢀcus) y bacilos gramposiꢀvos (especies de Pae-  
ꢄa abdominal visualiza líquido libre en ambos flancos nibacillus y Bacillus licheniformis) que categorizaron  
y enfisema en los planos musculares. La gasometría la infección como una fasciꢀs necroꢀzante ꢀpo I. A los  
arterial demuestra una acidosis metabólica con pH 14 días de internación se realizó el cierre de la pared  
7
,29, bicarbonato 15 mmol/L, pCO2 33 mm Hg y lacta- abdominal usando una malla de poliglacꢀna en contac-  
to 2,2 mmol/L. Con el diagnósꢀco presunꢀvo de shock to con las vísceras (Fig. 1C) sobre la cual se colocó una  
sépꢀco secundario a infección necroꢀzante de partes malla de polipropileno de refuerzo. Posteriormente se  
blandas se decide la intervención quirúrgica. Se realiza confeccionó un colgajo de avance desde la pared ab-  
laparotomía exploradora que revela la dehiscencia de dominal izquierda. Se inició terapia de presión negaꢀva  
la histerorrafia con necrosis ascendente de los planos (TPN) con sistema no comercial ꢀpo Barker (Fig. 2A),  
musculares de la pared abdominal con extensión hacia hasta obtener buena granulación de la herida y así per-  
la pared torácica derecha (Fig. 1A). Se realiza resección miꢀr la reconstrucción de la pared abdominal usando  
amplia de la pared abdominal, anexohisterectomía, la- injertos de piel autólogos de la región anterior de los  
vado de cavidad peritoneal y cierre temporal con bolsa muslos (Fig. 2B). Posteriormente se indicó TPN con sis-  
de Bogotá (Fig. 1B).  
tema V.A.C. ® ATS sobre los injertos de piel (Fig. 2C).  
Permaneció internada en unidad de terapia Presentó una buena evolución de la herida con mejoría  
intensiva (UTI) por 60 días, en los cuales requirió múl- nutricional por lo que se decidió el alta hospitalaria 69  
ꢀ
ples relaparotomías con desbridamientos quirúrgicos. días después del ingreso. En controles ambulatorios se  
A: Necrosis de pared abdominal extendida hacia pared torácica derecha. B: Bolsa Bogotá. C: Malla de poliglacꢀna  
A: Tejido de granulación sobre la malla de polipropileno luego de 41 días de terapia de presión negaꢀva (TPN) con sistema no comercial ꢀpo  
Baker. B: Injertos de piel autólogos. C: Herida luego de 10 días de TPN con sistema V.A.C. ATS®. D: Herida a los 8 meses del postoperatorio.  
5
4
JM March y col. Infección necroꢀzante de la pared abdominal poscesárea. Rev Argent Cirug 2018;110(1):52-54  
fueron recortando aquellas porciones de la malla de  
polipropileno que no fue incorporada al tejido granula-  
ción (Fig. 2D).  
teína C reacꢀva que nos sirve para disꢀnguir las FN de  
otras infecciones de partes blandas. Los pacientes con  
puntuaciones mayores de 6 deben ser evaluados con  
especial cuidado, ya que se asocia a un valor predicꢀ-  
vo posiꢀvo del 92% y un valor predicꢀvo negaꢀvo del  
96% para detectar FN. Sin embargo, el LRINEC score no  
puede ser interpretado de manera aislada, ni tampoco  
servir para la toma de decisiones por sí solo. La explo-  
ración quirúrgica basada en un alto índice de sospecha  
conꢀnúa siendo el procedimiento de referencia (gold  
La INPB se presenta con una incidencia de 0,4  
casos por 100 000 habitantes, es potencialmente fatal y  
de curso rápidamente progresivo, con una tasa de mor-  
talidad de hasta un 76%, aunque las series más moder-  
2
,4  
nas refieren una mortalidad entre 10-25% .  
Según los gérmenes aislados se puede clasifi-  
car en dos ꢀpos: ꢀpo I, cuando la flora es polimicrobia-  
na; ꢀpo II, generalmente monomicrobiana, que involu-  
cra a Streptococcus B hemolíꢀco del grupo A (SBHGA),  
aunque a veces se asocia a infección por especies de  
1
,4  
standard) para el diagnósꢀco .  
En la fase inicial del tratamiento debemos cen-  
trarnos en el control de la sepsis, mediante el uso de  
anꢀbióꢀcos de amplio espectro, reanimación en UTI y  
múlꢀples desbridamientos quirúrgicos. Los intervalos  
de ꢀempo para los nuevos desbridamientos no han  
sido estandarizados, si bien en la literatura se describen  
1
Staphilococcus . Algunos autores mencionan un tercer  
ꢀ
po, producido por Vibrio vulnificus, bacteria marina  
que habita en aguas cálidas de las regiones costeras  
subtropicales occidentales del océano Pacífico y At-  
lánꢀco del hemisferio norte. Este subꢀpo de infección  
suele afectar a individuos cirróꢀcos que ingieren ostras  
crudas y, aunque sea una enꢀdad rara, su incidencia se  
encuentra en aumento a causa del calentamiento glo-  
4
cirugías programadas cada 24-48 horas . En pacientes  
con grandes defectos de pared y sepsis abdominal se  
recomienda el cierre temporal del abdomen. Se dispo-  
ne de múlꢀples técnicas para realizar el cierre tempo-  
ral de la cavidad abdominal en el abdomen abierto y  
debemos elegir aquella que se asocie a menor tasa de  
complicaciones, como el desarrollo de ꢄstulas entero-  
cutáneas, la retracción lateral de la fascia y pérdidas de  
fluidos y proteínas. En la actualidad existen sistemas de  
TPN diseñados para estar en contacto con las vísceras  
(ABThera®), que facilitan un cierre definiꢀvo temprano.  
En cuanto al uso de mallas, se prefieren las prótesis  
compuestas, que reúnen propiedades laminares (mo-  
dulan las adherencias entre la prótesis y el peritoneo  
visceral) y reꢀculares (ofrecen resistencia biomecánica  
con ópꢀma integración ꢀsular y previenen la retracción  
5
bal .  
Clínicamente puede manifestarse con fiebre,  
eritema, tumefacción y dolor, que por lo general es  
desproporcionado a las manifestaciones de la piel. Se  
describen otros signos llamados “duros”, que son más  
sugesꢀvos de la enfermedad pero ocurren tardíamen-  
te, entre los que podemos mencionar equimosis, bu-  
llas, enfisema, anestesia cutánea, toxicidad sistémica  
y progresión de enfermedad a pesar del tratamiento  
1
anꢀbióꢀco .  
El diagnósꢀco precoz y la intervención quirúr-  
gica temprana son los dos factores más importantes  
que influyen en la sobrevida de los pacientes4  
6
lateral de la fascia) .  
Una herramienta úꢀl para detectar temprana-  
En la fase crónica de la enfermedad se re-  
quiere la parꢀcipación de un equipo mulꢀdisciplinario  
integrado por médicos terapistas, nutricionistas, kine-  
siólogos, psicólogos, psiquiatras, cirujanos generales y  
plásꢀcos.  
mente una FN es el LRINEC score (laboratory risk indi-  
cator for necroꢀzing fasciiꢀs), una escala de puntua-  
ción diseñada a parꢀr de los valores séricos de glucosa,  
creaꢀnina, sodio, hemoglobina, glóbulos blancos y pro-  
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