Arꢁculo original  
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Rev Argent Cirug 2019;111(1):20-26 hꢀp://dx.doi.org/10.25132/raac.v111.n1.1344.es  
Tratamiento endoscópico subcutáneo de la diastasis de músculos rectos y de  
otros defectos de línea media  
Subcutaneous endoscopic repair of diastasis recti and other midline defects  
J. Pablo Medina , Guido Busnelli , Roberto R. Ceruꢁ, Daniel E. Pirchi  
Hospital Británico de RESUMEN  
Buenos Aires, Argenꢀna.  
Antecedentes: la diastasis de rectos consꢀtuye la separación de la línea media o línea alba, originada  
Los autores declaran no en una laxitud de las fibras entrecruzadas de la aponeurosis de ambos músculos rectos. En la actua-  
tener conflictos lidad se discute su corrección quirúrgica, exisꢀendo una mulꢀplicidad de factores que lo jusꢀfican.  
de interés.  
Objeꢀvo: analizar la facꢀbilidad y la seguridad del abordaje endoscópico subcutáneo para efectuar  
la plicatura de músculos rectos, y la corrección de otros defectos de la línea media, en pacientes sin  
Correspondencia:  
lipodistrofia abdominal.  
E-mail: pablomed78@  
Material y métodos: entre marzo de 2014 y febrero de 2017 fueron abordados por esta vía 42 pacien-  
hotmail.com  
tes con diastasis asociada a otros defectos de línea media. Se analizaron datos demográficos, caracte-  
rísꢀcas de la diastasis, tamaño de los defectos, ꢀempo operatorio, estadía hospitalaria y complicacio-  
nes. El dolor posoperatorio se midió mediante una escala visual análoga, y se valoró la morbilidad y  
recurrencia mediante ultrasonograꢁa.  
Resultados: 42 pacientes fueron intervenidos por vía endoscópica. Un 76% fueron de sexo femenino,  
con una edad promedio de 39 años. En el 93% de los casos, la diastasis fue supraumbilical e infraum-  
bilical, y su tamaño promedio fue de 5,5 cm. Los defectos asociados en su mayoría fueron hernia  
umbilicales. No se registraron complicaciones intraoperatorias, con un ꢀempo quirúrgico promedio  
de 80 minutos. La intensidad de dolor posoperatorio fue de 4,1 puntos. La morbilidad más asociada  
fue el seroma.  
Conclusiones: la reparación endoscópica subcutánea de la diastasis de rectos, asociada a otros defec-  
tos de la línea media, es facꢀble y segura de realizar. Aporta ventajas estéꢀcas considerables, permi-  
ꢀendo su corrección con complicaciones mínimas.  
Palabras clave: iastasis de músculos rectos, plicatura endoscópica, hernioplasꢂa.  
ABSTRACT  
Background: Diastasis recꢀ is the separaꢀon of the midline or linea alba due to laxity of the intercros-  
sed fibers of both aponeurosis of the rectus abdominis muscles. Although the surgical correcꢀon of  
this condiꢀon is sꢀll under debate, many factors jusꢀfy it.  
Objecꢀve: The aim of this study was to analyze the feasibility and safety of the endoscopic subcu-  
taneous approach for plicaꢀon of the rectus muscles associated with other midline defects repair in  
paꢀents without abdominal lipodystrophy.  
Material and methods: Between March 2014 and February 2017, 42 paꢀents underwent subcuta-  
neous endoscopic repair of diastasis recꢀ and other midline defects. The demographic data, the cha-  
racterisꢀcs and size of the defects, the surgical ꢀme, hospital stay and complicaꢀons were analyzed.  
Postoperaꢀve pain was measured using a visual analogue scale. Ultrasound was used to evaluate mor-  
bidity and recurrence.  
Results: A total of 42 paꢀents underwent the endoscopic approach; 76% were women and mean age  
was 39 years. In 93% of the cases, diastasis was supraumbilical and infraumbilical, with a mean size of  
5
.5 cm. Umbilical hernias were the most common associated defects. No intraoperaꢀve complicaꢀons  
were reported. Mean surgical ꢀme was 80 minutes; the intensity of posoperaꢀve pain was 4.1 points  
and seroma was the most common complicaꢀons.  
Conclusions: Subcutaneous endoscopic repair of diastasis recꢀ and other midline defects is a feasible  
and safe procedure that allows the simultaneous correcꢀon of both condiꢀons with minimal compli-  
caꢀons and estheꢀc benefits.  
Keywords: diastasis rectus muscles, endoscopic plicaꢂon, hernioplasty.  
Recibido el ID ORCID: J. Pablo Medina, 0000-0002-8955-4282; Guido Busnelli, 0000-0001-9837-2109; Daniel E. Pirchi, 0000-  
1
3 de mayo de 2018 0002-7353-0470.  
Aceptado el  
1 de julio de 2018  
3
JP Medina y cols. Tratamiento endoscópico subcutáneo de la diastasis. Rev Argent Cirug 2019;111(1):20-26  
21  
Introducción  
febrero de 2017. Fueron intervenidos aquellos pacien-  
tes con diagnósꢀco de diastasis de rectos de tamaño  
La diastasis de los músculos rectos del abdo- superior a 4 cm, asociado a otros defectos de la línea  
men es un término anatómico para describir la condi- media (hernia/eventración), y sin la presencia de lipo-  
ción en la cual ambos rectos se encuentran separados distrofia abdominal.  
por una distancia anormal o mayor que la esperada. Los criterios de exclusión fueron:  
En su fisiopatología se puede describir como una re- •Defectos herniarios o eventrógenos con tamaño infe-  
ducción de la consistencia de las fibras entrecruzadas  
que forman la línea alba de la pared abdominal, con  
el consiguiente aumento de la longitud de estas fibras,  
rior a 2 cm de diámetro. El tamaño de los defectos se  
valoró mediante ultrasonografía de partes blandas y  
tomografía computarizada (según caso)  
provocando la separación de ambas aponeurosis de los •Cirugía de laparotomía mediana previa  
1
.
músculos rectos abdominales Esta puede ser congéni- •Lipodistrofia abdominal  
ta o adquirida, sobre todo favorecida por situaciones •Contraindicación de anestesia general.  
como el embarazo, la obesidad o antecedentes quirúr-  
gicos previos.  
Se registraron y analizaron las siguientes variables:  
Clínicamente se traduce por la protrusión de la •Datos poblacionales: sexo, edad, riesgo quirúrgico (se-  
línea media supraumbilical o infraumbilical o de ambas,  
con manifestación estéꢀca y funcional, llegando a ge-  
nerar en algunos casos dolor crónico de la región dorso- •Características y tamaño de la diastasis:  
lumbar, como producto del desequilibrio entre los mús-  
culos posturales anteriores y posteriores del tronco.  
Actualmente, no hay consenso en lo que respecta a su •Características y tamaño de los defectos asocia-  
gún clasificación de la Sociedad Norteamericana de  
Anestesia), IMC (índice de masa corporal).  
◦ Supraumbilical/supraumbilical e infraumbilical  
◦ Tamaño: > 4 cm  
indicación quirúrgica, así como tampoco en cuanto a la  
vía de abordaje para su corrección.  
dos:  
◦ Hernia: umbilical/epigástrica  
◦ Eventración  
En aquellos casos en donde la diastasis es sin-  
tomáꢀca, o bien se asocia a otros defectos musculoa- •Datos operatorios: tiempo anestésico, tamaño de la  
poneuróꢀcos de la línea media, como hernias o even-  
malla empleada y forma de fijación de esta, complica-  
traciones o ambas, su corrección quirúrgica en forma  
ciones operatorias  
simultánea podría considerarse la indicación más reco- •Datos posoperatorios: tiempo de internación, manejo  
mendada.  
El tratamiento mayormente empleado es la  
del dolor, complicaciones ocurridas en el posoperato-  
rio inmediato y alejado  
plicatura de los rectos, logrando la aproximación de •Recurrencia posoperatoria a corto y mediano pla-  
ambos músculos hacia la línea media. De esta manera  
se restablece el correcto balance entre los músculos de  
la pared abdominal. En la actualidad, su corrección es  
zo.  
Los pacientes operados y en condiciones de  
más uꢀlizada en contexto de abdominoplasꢀas por li- egreso hospitalario posoperatorio fueron evaluados se-  
podistrofias, con la consiguiente resección de grandes gún la intensidad de dolor mediante una Escala Visual  
3
colgajos dermocutáneos .  
Análoga (VAS) (rango numérico 1 al 10), con una nueva  
Sin embargo, un nuevo enfoque mininvasivo evaluación de similar caracterísꢀca a los 7 días en for-  
se plantea como alternaꢀva a la técnica quirúrgica en ma ambulatoria por consultorios externos. Los contro-  
pacientes con diastasis asociada a otro defecto de la lí- les subsiguientes se realizaron al 1°, 3°, 6° y 12° mes de  
nea media, sin la presencia de lipodistrofia abdominal.  
la cirugía.  
En la consulta de los 3 meses posoperatorios  
se aplicó una encuesta rápida respecto de la conformi-  
dad con el resultado estéꢀco y funcional; y si la cirugía  
y el posoperatorio estuvieron acordes con sus expecta-  
Objeꢀvo  
Analizar la facꢀbilidad y la seguridad del abor- ꢀvas preoperatorias.  
daje endoscópico subcutáneo para efectuar la plicatu-  
Entre el 8° y 10° mes posoperatorio se realizó  
ra de los músculos rectos, asociado a la corrección de ultrasonograꢁa de partes blandas de línea media su-  
otros defectos de la línea media, en pacientes sin lipo- praumbilical e infraumbilical, con el objeto de descartar  
distrofia abdominal.  
dehiscencia de la plicatura o aumento de la separación  
intermuscular (inter-musculo rectos) y/o la presencia  
de seroma asociado al plano dermocutáneo1  
Las complicaciones se clasificaron según la cla-  
sificación Clavien-Dindo4:  
4.  
Material y métodos  
Se realizó el registro prospecꢀvo de datos, de  
aquellos pacientes operados consecuꢀvamente por vía  
a. Complicaciones menores: Grado 1 o 2  
b. Complicaciones mayores: Grado 3 o 4.  
endoscópica subcutánea en el período marzo de 2014 a Y según su forma de producción:  
2
2
JP Medina y cols. Tratamiento endoscópico subcutáneo de la diastasis. Rev Argent Cirug 2019;111(1):20-26  
c. De la anestesia general, enfisema subcutáneo  
d. Debidas al acceso endoscópico  
e. De la disección dermocutánea.  
ꢀco hasta la región subxifoidea. Una vez completa la  
disección y liberación del colgajo dermocutáneo pode-  
mos idenꢀficar la diastasis y los defectos aponeuróꢀcos  
Se confeccionaron medidas de tendencia cen- asociados.  
tral (media, mediana y modo) y se confeccionaron ta-  
Dependiendo de las caracterísꢀcas de estos,  
blas y gráficos.  
se procederá a la reparación de los defectos conside-  
rando cada caso en parꢀcular.  
En lo que respecta a la colocación de malla,  
esta puede ser posicionada en el espacio preperitoneal  
inlay), o bien en el espacio supraaponeuróꢀco (onlay)  
Bajo anestesia general, el paciente se coloca como sucede en el mayor número de los casos.  
en posición supina, con ambos brazos extendidos. El En aquellos pacientes con grandes defectos  
Técnica quirúrgica  
(
cirujano se sitúa entre las piernas del paciente, el ayu- centrales, en los que la aproximación de los músculos  
dante a su izquierda, la instrumentadora a la derecha, y rectos anteriores del abdomen hacia la línea media es  
el monitor en la cabecera del paciente. Se realiza ligera dificultosa, es aconsejable realizar incisiones de descar-  
inclinación de Trendelenburg, con el objeꢀvo de evitar gas laterales (“separación de componentes anterior”)  
la expansión del enfisema subcutáneo hacia la región a nivel de la aponeurosis del oblicuo mayor, a fin de  
torácica.  
disminuir la tensión parietal a la hora del cierre y ge-  
Previa marcación externa de los defectos (Fig. nerar una mayor estabilidad de la herida (Fig. 3). De  
), se colocan tres trocares supra-púbicos. Uno central esta manera se obꢀene una mayor “compliance” (dis-  
1
de 10 mm para la cámara y dos laterales, accesorios, de tensibilidad), de la pared anterior del abdomen con la  
mm (Fig. 2). Se comienza con la incisión suprapúbi- consiguiente correcta aproximación de ambos rectos  
5
ca central y la disección del tejido celular subcutáneo, anteriores hacia la línea media. Las incisiones de des-  
hasta exponer la superficie aponeuróꢀca. Siguen la co- carga deben realizarse anatómicamente por fuera del  
locación de trocar de 10 mm y la creación de neocavi- borde externo de la aponeurosis de recto anterior del  
dad favorecida por la presión neumáꢀca a 10 mm Hg. A abdomen, posibilitando un rango de aproximación del  
conꢀnuación, bajo visión directa, se introducen ambos plano muscular de hasta 4 o 5 cm de cada lado 5.  
trocares laterales de 5 mm a una distancia de 5 cm del Cierre de la línea media: la plicatura de los rectos an-  
trocar central. Se comienza la disección del espacio su- teriores del abdomen se efectúa con una sutura conꢀ-  
praaponeuróꢀco en senꢀdo caudocefálico hasta la in- nua de material reabsorbible (180 días) autoajustable  
serción del ombligo. Se realiza su liberación, disección (V- LOC Nº 0, Medtronic) (Fig. 4), que se realiza en sen-  
del saco herniario y reintroducción de su contenido ha- ꢀdo cefalocaudal. Se realiza un segundo plano conꢀnuo  
cia la cavidad abdominal. Se procede de igual manera (refuerzo) con material monofilamento irreabsorbible.  
en caso de otros defectos supraumbilicales. Finalmente El cierre incluye todos los defectos de la línea media.  
se completa la disección del espacio supra-aponeuró- Colocación de la malla: la colocación del material pro-  
■
FIGURA 1  
Marcación de los defectos  
JP Medina y cols. Tratamiento endoscópico subcutáneo de la diastasis. Rev Argent Cirug 2019;111(1):20-26  
23  
(
76%) fueron de sexo femenino con una edad promedio  
■
FIGURA 2  
de 39 años (26-63), un índice de masa corporal prome-  
dio de 27 y con riesgo quirúrgico ASA I (Tabla 1). De to-  
das las mujeres incluidas en este estudio, el 100% (32)  
presentaron antecedente de embarazo y el 44% (14) de  
ellas presentaban cicatriz de incisión de Pfannensꢀel.  
En el 93% (39) de los casos, la diastasis fue  
supraumbilical e infraumbilical, y su tamaño promedio  
fue de 5,5 cm (rango de 4-7 cm).  
Todos los pacientes presentaron al menos un  
defecto de la pared abdominal asociado, con la siguien-  
te distribución: 23 (45%) hernias umbilicales, 18 (35%)  
hernias epigástricas, 9 (18%) eventraciones umbilicales  
y 1 (2%) eventración subcostal (Fig. 5).  
En todos los casos se logró la plicatura de los  
músculos rectos con una sutura conꢀnua de material  
reabsorbible (180 días) monofilamento autoajustable  
(
V-LOC Nº 0) y una segunda línea de sutura conꢀnua  
refuerzo) con material irreabsorbible monofilamento.  
(
Dos casos (4,7%) requirieron incisiones de descarga  
laterales en forma bilateral, para lograr una correcta  
aproximación de ambos rectos sin excesiva tensión.  
Posición de trocares  
tésico (polipropileno-PPL) depende de la amplitud del  
defecto: se uꢀliza en aquellos pacientes en los que el  
defecto supera los 4 cm. La colocación de la malla se  
realiza en el espacio preperitoneal, o bien supraaponeu-  
róꢀco, uꢀlizando ‒en algunos casos‒ puntos simples de  
PPL o, agrafes reabsorbibles o ambos elementos, como  
medios de fijación (Fig. 2). Por úlꢀmo, se realiza la rein-  
serción umbilical en su posición normal con un punto  
de material reabsorbible y la colocación de drenaje si-  
liconado en el lecho quirúrgico, a través de herida de  
trocar de 5 mm. Después de esto se coloca un venda-  
je compresivo para disminuir el espacio muerto entre  
la aponeurosis y el tejido celular subcutáneo. Se debe  
usar una faja abdominal por un ꢀempo aproximado de  
■
FIGURA 4  
1
mes después de la cirugía.  
Resultados  
Entre marzo de 2014 y febrero de 2017, 42  
pacientes fueron abordados por vía endoscópica sub-  
cutánea para el tratamiento combinado de diastasis de  
rectos y otros defectos de línea media. En su mayoría  
Sutura de línea media  
■
FIGURA 3  
Descargas laterales  
2
4
JP Medina y cols. Tratamiento endoscópico subcutáneo de la diastasis. Rev Argent Cirug 2019;111(1):20-26  
La morbilidad posoperatoria se registró según  
■
TABLA 1  
7
,
la clasificación de Clavien-Dindo y la complicación más  
frecuentemente observada fue la presencia de seroma  
en la zona infraumbilical por ser la zona más caudal.  
Esta complicación se presentó en el 48% (20) de los  
pacientes en un grado leve (Grado 1), sin repercusión  
clínica y con evolución espontánea. Solo en 6 (14%)  
casos se requirió punción (Grado 2) durante controles  
por consultorios externos. No se observó infección de  
herida quirúrgica, ni necrosis cutánea, en ninguno de  
los pacientes operados.  
Datos demográficos. (n=42)  
Caracterísꢀca  
Sexo  
n
%
Hombres  
Mujeres  
10  
32  
24%  
76%  
Edad  
Promedio  
39 años  
Rango: 26-63  
Riesgo anesté-  
sico  
ASA I  
24  
57,1%  
ASA II  
ASA III  
14  
33,3%  
4
-
9,5%  
La ultrasonograꢁa de partes blandas entre el  
º y 10º mes posoperatorio fue realizada en el 93,1%  
8
ASA IV  
-
(
39) de los pacientes. En ninguno de ellos se constató  
IMC  
Promedio  
26,8%  
Rango:21,6- – 28,6  
recurrencia de diastasis y/o eventración. En solo 1 de  
ellos se pudo evidenciar, en la región suprapúbica, una  
IMC: índice de masa corporal  
No se registraron complicaciones intraopera- fina banda líquida compaꢀble con seroma, en relación  
torias en la serie.  
con el plano dermocutáneo, que se manejó en forma  
El ꢀempo quirúrgico promedio fue de 80 mi- conservadora.  
El seguimiento posoperatorio promedio fue  
nutos (55-105 minutos). Se emplearon mallas de poli-  
propileno en 38 pacientes (91% de los casos). En cuan- de 19 meses (7-35 meses). No se evidenció recurrencia  
2
to al tamaño de la malla en cm de superficie fue de clínica ni ultrasonográfica en ninguno de los pacientes  
2
3
1
0 cm2 (6 × 5) de colocación inlay y de 130 cm (13 × durante este período de seguimiento.  
0) onlay. Por úlꢀmo, el número promedio de agrafes  
(
reabsorbibles) uꢀlizados para la fijación de las mallas  
fue de 4,3 (3-6) agrafes.  
En todos los casos, el enfisema subcutáneo  
Discusión  
provocado por el CO no superó la topograía toracoab-  
La diastasis de rectos se define como la sepa-  
2
dominal, y se evidenciaron cifras aceptables de hiper- ración de la línea media o línea alba, que se origina en  
capnia, que no excedieron los 48 mm Hg de Pco . En una laxitud de las fibras entrecruzadas procedentes de  
2
todos los casos se colocó drenaje siliconado en lodge la aponeurosis de ambos músculos rectos 2  
,6.  
quirúrgica, y se lo extrajo a los 5,3 días en promedio  
1-7 días).  
En la actualidad conꢀnúa siendo discuꢀda su  
corrección quirúrgica. Sin embargo, existe una mul-  
(
El ꢀempo de internación promedio fue de 1,5 ꢀplicidad de factores que lo jusꢀfican. Entre estos se  
días (rango de 0,5-3).  
destaca la disconformidad estéꢀca, producida por la  
Un triple esquema analgésico fue uꢀlizado protrusión en la línea media de la pared anterior del  
como tratamiento del dolor posoperatorio. Se indicó abdomen. Este problema estéꢀco es aún más eviden-  
7
durante las primeras 12 horas una bomba de infusión te en las mujeres mulꢂparas jóvenes , entre las cuales  
conꢀnua (BIC) de tramadol (2 amp. en 500 mL de SF a la corrección quirúrgica es cada vez más solicitada. A  
2
1 mL/h), asociado a 1 amp. de diclofenac intravenoso su vez puede asociarse a otra sintomatología, como  
cada 12 horas y paracetamol 500 mg vía oral cada 8 ho- el dolor en la región dorsolumbar, producido por el  
ras. Se logró reducir a la mitad el goteo de la BIC de tra- desequilibrio entre los músculos anteriores y poste-  
madol a las 12 horas al 90% de los pacientes, logrando riores del tronco. Algunos pacientes que sufren de  
su suspensión antes de llegar a las 24 horas en todos los diastasis ꢀenen incomodidad o molesꢀas crónicas a  
casos. El correcto manejo analgésico es una variable que este nivel, que se incrementan con los movimientos  
afecta en forma directamente proporcional el ꢀempo de posturales.  
internación. No encontramos una correlación estadísꢀ-  
Es frecuente observar la coexistencia de dias-  
camente significaꢀva entre el ꢀempo de internación/ tasis de músculos rectos con otros defectos de la línea  
dolor posoperatorio (medido con escala visual análo- media, como por ejemplo una hernia o eventración  
ga) y el tamaño de la diastasis o del defecto asociado. sintomáꢀca. Ante este ꢀpo de situación, si corregimos  
La intensidad del dolor a las 12 horas y a los 7 quirúrgicamente solo la hernia, estaremos corrigiendo  
días posoperatorios, evaluado por escala visual análoga el defecto en un tejido anatómicamente débil, que es  
(
VAS), fue de 4,1 puntos en promedio (rango de 1 a 6 la línea alba dañada. Como consecuencia, la probabi-  
puntos). El grado promedio de saꢀsfacción con el resul- lidad de una recurrencia herniaria podría aumentar, y  
tado cosméꢀco fue de 9,5 con un rango de 8 a 10. To- el resultado estéꢀco sería incierto. Por lo tanto, en el  
dos los pacientes refirieron estar muy conformes con el caso de una diastasis, asociada a otro defecto de la lí-  
resultado estéꢀco y funcional, y que el procedimiento nea media, se recomendaría la corrección simultánea  
8
cumplió con sus expectaꢀvas preoperatorias.  
de ambas patologías .  
JP Medina y cols. Tratamiento endoscópico subcutáneo de la diastasis. Rev Argent Cirug 2019;111(1):20-26  
25  
Actualmente, el tratamiento mayormente em- ción de malla a nivel inlay hace referencia a la ubicación  
pleado es en el contexto de una abdominoplasꢀa, en del material protésico a nivel del orificio o defecto de  
aquellos pacientes que asocian una lipodistrofia abdo- pared o de ambos, y su fijación a los bordes de este.  
minal. Los cirujanos plásꢀcos uꢀlizan un abordaje su- Realizamos una mínima disección preperitoneal, pero  
prapúbico, mediante una incisión transversa biilíaca. incompleta, ya que técnicamente por este abordaje es  
Una vez realizada la liberación el colgajo dermocutáneo imposible lograr una adecuada disección del espacio  
hasta la región subxifoidea, se realiza la corrección de preperitoneal, para obtener un correcto overlap de la  
la diastasis, mediante la plicatura de esta y abarcando malla con su respecꢀva fijación. Al carecer de un ade-  
cualquier otro defecto asociado. Se reimplanta el om- cuado overlap en dicho espacio (debido a su imposibi-  
bligo una vez esꢀrado en senꢀdo caudal todo el colgajo lidad técnica), y siendo necesaria su fijación a nivel de  
dermocutáneo, y finalmente se realiza la resección del los bordes del defecto, es por ello, que la describimos  
excedente de piel y tejido celular subcutáneo, logrando como inlay. El objeꢀvo inicial de dicha ubicación, es-  
9
un resultado estéꢀco aceptable .  
tuvo dado ante una eventual dehiscencia de la plicatu-  
Otra opción para la corrección de la diastasis ra y, por ende, ante la recurrencia de la diastasis, para  
1
0
de recto es el abordaje laparoscópico . La corrección que los defectos herniarios tengan la fibrosis suficiente  
se realiza mediante el empleo de suturas escalonadas (dado por la malla), para no evolucionar a la recidiva.  
transfasciales o incluso mediante sutura conꢀnua intra- Las mallas colocadas en forma onlay fueron 32 y en  
corpórea, a lo que se suma la colocación de una malla forma inlay fueron 6. Para seleccionar dicha forma de  
compuesta intraabdominal (IPOM). Si bien su desarrollo colocación también nos basamos en un tamaño aproxi-  
es facꢀble, se evidencia cierta disconformidad estéꢀca, mado. Aquellos defectos (diastasis o hernias o ambas)  
debido a un sobrenivel dermocutáneo a lo largo de la lí- menores de 6 cm fueron tratados inlay, y los mayores  
neamedia, productodeunaplicaturaanterioroexterna. de 6 cm, onlay. No fue objeꢀvo estadísꢀco de este tra-  
A su vez, el trabajar contra-tracción debido a la fuerza bajo diferenciar la presencia y/o mayor desarrollo de  
ejercida por el neumoperitoneo determina un cierre de seroma entre los disꢀntos niveles de ubicación (onlay/  
la línea media con excesiva tensión e inestabilidad de la inlay) de la malla, si tratamos de evidenciar su relación  
sutura, creando disconformidad técnicaparaelcirujano. con la colocación o no de esta, e incluso con otras varia-  
Por úlꢀmo, el abordaje endoscópico subcutá- bles como por ejemplo la obesidad.  
2
neo publicado por Bellido Luque y col. , en el año 2013,  
La colocación de malla para el tratamiento de  
brinda una nueva alternaꢀva al tratamiento de esta pa- la diastasis de rectos en este ꢀpo de abordaje es un  
tología. Al igual que en nuestro estudio, mediante el em- tema en discusión en la actualidad. Parꢀcularmente  
pleo de tres trocares de acceso suprapúbico, y uꢀlizan- consideramos que aquellos defectos de línea media  
do presiones de trabajo de CO entre 8 y 10 mm de Hg, menores de 5 cm de tamaño no requieren su coloca-  
2
realizamos el tratamiento totalmente endoscópico ción, y solo con una doble línea de sutura (plicatura de  
preaponeuróꢀco para la corrección de defectos de la línea media) sería suficiente para garanꢀzar una correc-  
línea media asociados a diastasis de músculos rectos.  
ta estabilidad de la herida a dicho nivel. De esta manera  
En todos los pacientes de nuestra serie se logró comple- es menor el material protésico incorporado al organis-  
tar el tratamiento sin complicaciones. El uso de suturas mo, y por ende menor la reacción a cuerpo extraño, ge-  
barbadas autoajustables en la corrección de la diasta- nerando menor desarrollo de seroma.  
sis ha permiꢀdo reducir las maniobras quirúrgicas, sin  
En dos casos (4,7%) con presencia de diastasis  
requerir la realización de nudos y logrando disminuir de más de 6 cm de separación, asociada a una laxitud  
1
1
el ꢀempo quirúrgico . Si bien esta sutura es reabsorbi- musculoaponeuróꢀca severa, la simple plicatura de  
ble (180 días), realizamos una segunda línea de sutura ambas aponeurosis no fue suficiente para su correc-  
conꢀnua con material irreabsorbible monofilamento, ción, debido a la gran tensión generada a nivel parietal,  
para garanꢀzar su estabilidad. Estas suturas son tan por lo que requirieron incisiones laterales de descarga  
eficaces como las convencionales en el mantenimien- para lograr una mayor “compliance” de la pared y per-  
1
2
to de la recꢀficación de ambos rectos abdominales . miꢀr un adecuado cierre de la línea media sin tensión.  
En nuestro estudio no se ha observado recidiva clínica En concordancia con la mayoría de los arꢂ-  
o ultrasonográfica de la diastasis y/o de otro defecto culos publicados2 , la complicación más frecuente  
hernia) de la línea media en ninguno de los 42 pacien- asociada con la corrección endoscópica de la diastasis  
tes, durante el ꢀempo de seguimiento promedio de 19 de rectos es la aparición de seroma posoperatorio. En  
meses (7-35 meses). nuestro estudio se observó un porcentaje global del  
,3,5,6  
(
La indicación de emplear o no malla se basó 48% (20) de los casos con diagnósꢀco de seroma, de  
en el tamaño de la diastasis o de los defectos asociados los cuales solo 6 (14%) requirieron drenaje por punción  
de línea media o de ambos aspectos. Se consideró que en forma ambulatoria, debido a su volumen, y alcanza-  
en aquellas diastasis mayores de 5 cm y/o con defectos ron su limitación a los 45 días posoperatorios. Si bien  
asociados mayores de 5 cm se jusꢀfica su aplicación. exisꢀó una tendencia de presentación mayor de sero-  
Por lo tanto, fue empleada en 38 (91%) pacientes, pero ma en aquellos pacientes con IMC superior a 27, esto  
en los 4 casos restantes no. La descripción de la coloca- no fue estadísꢀcamente significaꢀvo. En todos los casos  
2
6
JP Medina y cols. Tratamiento endoscópico subcutáneo de la diastasis. Rev Argent Cirug 2019;111(1):20-26  
se emplearon drenajes siliconados que se extrajeron en en pacientes sin exceso de piel o tejido celular sub-  
promedio a los 5,3 días (1-7) y el uso de vendaje/faja cutáneo, sin observar recurrencia de diastasis, ya sea  
abdominal durante los 30 días siguientes, lo que ayudó clínica o ultrasonográficamente, durante todo el se-  
guimiento 13. Esta técnica mejora el resultado estéꢀco  
sin duda a su reducción.  
La ultrasonograꢁa de partes blandas se logró llegando al primer año posoperatorio, cuando se com-  
realizar en 93,1% (39) de los pacientes y en ninguno de para con el estado cosméꢀco preoperatorio, con alta  
ellos se constató recurrencia de diastasis o eventración saꢀsfacción general y disminuyendo el dolor postural  
o de ambas. Se logró alcanzar un grado elevado de saꢀs- (dorsolumbar).  
facción funcional y estéꢀco en todos los pacientes. To-  
dos ellos refirieron estar muy conformes, y que el proce-  
dimiento cumplió con sus expectaꢀvas preoperatorias. Conclusión  
No tenemos experiencia en el tratamiento de  
diastasis por vía convencional, por lo que no es posible  
La reparación endoscópica subcutánea de la  
su comparación con este ꢀpo de abordaje, en cuanto a diastasis de músculos rectos, asociada a otros defectos  
la recuperación posoperatoria. En este corte inicial de de la línea media de la pared abdominal, es facꢀble y  
la serie no realizamos acꢀvidad kinésica específica. Su segura de realizar. Aporta ventajas estéꢀcas considera-  
manejo fue el habitual al de un tratamiento de eventro- bles, permiꢀendo la corrección simultánea de ambas  
plasꢀa convencional, con el agregado de una faja elásꢀ- patologías, con complicaciones mínimas. Las diastasis  
ca por un ꢀempo en promedio de 30 días.  
mayores de 6-7 cm de separación entre ambos rectos y  
Con el abordaje endoscópico supraaponeu- las asociadas con laxitud musculoaponeuróꢀca severa  
róꢀco fue posible corregir simultáneamente la diasta- de la pared abdominal podrían beneficiarse con la reali-  
sis y aquellas hernias sintomáꢀcas de la línea media zación de descargas laterales y con el empleo de mallas.  
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Original arꢀcle  
E20  
Rev Argent Cirug 2019;111(1):E20-E26 hꢀp://dx.doi.org/10.25132/raac.v111.n1.1344.en  
Subcutaneous endoscopic approach for treatment of diastasis recꢀ, associated  
with other midline abdominal wall defects  
Tratamiento endoscópico subcutáneo de la diastasis de músculos rectos y de otros defectos de línea media  
J. Pablo Medina , Guido Busnelli , Roberto R. Ceruꢁ, Daniel E. Pirchi  
Hospital Británico de ABSTRACT  
Buenos Aires, Argenꢀna.  
Background: Diastasis recꢀ is the separaꢀon of the midline or linea alba due to laxity of the intercros-  
Conflicts of interest sed fibers of both aponeurosis of the rectus abdominis muscles. Although the surgical correcꢀon of  
None declared. this condiꢀon is sꢀll under debate, many factors jusꢀfy it.  
Objecꢀve: The aim of this study was to analyze the feasibility and safety of the endoscopic subcu-  
Correspondence:  
taneous approach for plicaꢀon of the rectus muscles associated with other midline defects repair in  
E-mail: pablomed78@  
paꢀents without abdominal lipodystrophy.  
hotmail.com  
Material and methods: Between March 2014 and February 2017, 42 paꢀents underwent subcuta-  
neous endoscopic repair of diastasis recꢀ and other midline defects. The demographic data, the cha-  
racterisꢀcs and size of the defects, the surgical ꢀme, hospital stay and complicaꢀons were analyzed.  
Postoperaꢀve pain was measured using a visual analogue scale. Ultrasound was used to evaluate mor-  
bidity and recurrence.  
Results: A total of 42 paꢀents underwent the endoscopic approach; 76% were women and mean age  
was 39 years. In 93% of the cases, diastasis was supraumbilical and infraumbilical, with a mean size of  
5
.5 cm. Umbilical hernias were the most common associated defects. No intraoperaꢀve complicaꢀons  
were reported. Mean surgical ꢀme was 80 minutes; the intensity of posoperaꢀve pain was 4.1 points  
and seroma was the most common complicaꢀons.  
Conclusions: Subcutaneous endoscopic repair of diastasis recꢀ and other midline defects is a feasible  
and safe procedure that allows the simultaneous correcꢀon of both condiꢀons with minimal compli-  
caꢀons and estheꢀc benefits..  
Keywords: diastasis rectus muscles, endoscopic plicaꢂon, hernioplasty..  
RESUMEN  
Antecedentes: la diastasis de rectos consꢀtuye la separación de la línea media o línea alba, originada  
en una laxitud de las fibras entrecruzadas de la aponeurosis de ambos músculos rectos. En la actua-  
lidad se discute su corrección quirúrgica, exisꢀendo una mulꢀplicidad de factores que lo jusꢀfican.  
Objeꢀvo: analizar la facꢀbilidad y la seguridad del abordaje endoscópico subcutáneo para efectuar  
la plicatura de músculos rectos, y la corrección de otros defectos de la línea media, en pacientes sin  
lipodistrofia abdominal.  
Material y métodos: entre marzo de 2014 y febrero de 2017 fueron abordados por esta vía 42 pacien-  
tes con diastasis asociada a otros defectos de línea media. Se analizaron datos demográficos, caracte-  
rísꢀcas de la diastasis, tamaño de los defectos, ꢀempo operatorio, estadía hospitalaria y complicacio-  
nes. El dolor posoperatorio se midió mediante una escala visual análoga, y se valoró la morbilidad y  
recurrencia mediante ultrasonograꢁa.  
Resultados: 42 pacientes fueron intervenidos por vía endoscópica. Un 76% fueron de sexo femenino,  
con una edad promedio de 39 años. En el 93% de los casos, la diastasis fue supraumbilical e infraum-  
bilical, y su tamaño promedio fue de 5,5 cm. Los defectos asociados en su mayoría fueron hernia  
umbilicales. No se registraron complicaciones intraoperatorias, con un ꢀempo quirúrgico promedio  
de 80 minutos. La intensidad de dolor posoperatorio fue de 4,1 puntos. La morbilidad más asociada  
fue el seroma.  
Conclusiones: la reparación endoscópica subcutánea de la diastasis de rectos, asociada a otros defec-  
tos de la línea media, es facꢀble y segura de realizar. Aporta ventajas estéꢀcas considerables, permi-  
ꢀendo su corrección con complicaciones mínimas.  
Palabras clave: iastasis de músculos rectos, plicatura endoscópica, hernioplasꢂa.  
Received, ID ORCID: J. Pablo Medina, 0000-0002-8955-4282; Guido Busnelli, 0000-0001-9837-2109; Daniel E. Pirchi, 0000-  
May 13, 2018 0002-7353-0470.  
Accepted,  
July 31, 2018  
JP Medina et al. Subcutaneous endoscopic approach for treatment of diastasis recꢂ. Rev Argent Cirug 2019;111(1):E20-E26  
E21  
Introducꢀon  
Exclusion criteria:  
Hernias with a diameter < 2 cm. The size of the defect  
•
Diastasis recꢀ is an anatomic term used to des- was assessed by musculoskeletal ultrasound and com-  
cribe a condiꢀon in which both rectus muscles are se- puted tomography scan (according to each case)  
parated by an abnormal distance or a distance greater • Previous midline laparotomy  
than expected. The pathophysiology of diastasis recꢀ • Abdominal lipodistrophy  
can be explained as laxity of the inter-crossed fibers • Contraindicaꢀon for general anesthesia.  
that make up the linea alba of the abdominal wall, with  
the consequent increase in the length of these fibers, The following variables were recorded and analyzed:  
producing a separaꢀon of both aponeurosis of the rec- •Characteristics of the population: sex, age, American  
tus abdominis muscles1. Diastasis recꢀ can be conge-  
nital or acquired, favored by situaꢀons like pregnancy,  
obesity or previous surgeries.  
This is clinically translated as the appearance  
of a bulging of the midline above and below the um-  
bilicus with an estheꢀc and funcꢀonal manifestaꢀon  
which may produce chronic back pain due to imbalance •Characteristics and size of the associated defects:  
between the anterior and posterior postural muscles of  
the trunk.  
Society of Anesthesiologists (ASA) physical status clas-  
sification and body mass index (BMI).  
•Characteristics and size of the diastasis:  
◦ Supraumbilical/supraumbilical and infraumbili-  
cal  
◦ Size: > 4 cm  
◦ Umbilical/epigastric hernia  
◦ Incisional hernia  
◦
Nowadays, there is no consensus about the  
surgical indicaꢀon or the best approach to repair the •Surgical data: surgical time, mesh size, type of mesh  
defect.  
fixation, intraoperative complications  
If diastasis is symptomaꢀc or is associated with •Postoperative data: hospital stay duration, manage-  
other midline defects of the muscles or aponeurosis,  
such as hernias or incisional hernias, the simultaneous  
ment of pain, immediate and long-term complica-  
tions  
surgical treatment of both condiꢀons might be recom- •Postoperative recurrence at the short and long-  
mended. term.  
The surgical technique most commonly used  
is the plicaꢀon of both recꢀ muscles with relocaꢀon to  
Pain intensity was evaluated by means of  
the midline, balancing all the abdominal wall muscles. a visual analogue scale (VAS) between 1 to 10 befo-  
Nowadays, this technique is more commonly used in re discharge and 7 days aꢂer in the outpaꢀent clinic.  
the context of abdominoplasty in paꢀents with lipodys- Thereaꢂer, paꢀents were followed up at 1, 3, 6 and 12  
trophy, with subsequent resecꢀon of large dermoepi- months aꢂer surgery.  
3
dermal flaps .  
A quick survey was conducted during the me-  
However, a minimally invasive approach can dical visit 3 months aꢂer surgery to know paꢀents’ sa-  
be an alternaꢀve to the surgical technique in paꢀents ꢀsfacꢀon with the estethic and funcꢀonal results and if  
with diastasis recꢀ associated with other midline defect the postoperaꢀve outcome was in line with the preope-  
and without lipodystrophy.  
raꢀve expectaꢀons.  
Between 8 and 10 months aꢂer surgery, the  
paꢀents underwent musculoskeletal ultrasound of the  
abdominal wall at the level of the supraumbilical and  
infraumbilical midline to rule out dehiscence of the pli-  
Objecꢀve  
The aim of this study was to analyze the fea- caꢀon, increased separaꢀon of the rectus muscles or  
1
4
sibility and safety of the endoscopic subcutaneous subcutaneous seroma .  
approach for rectal plicaꢀon associated with the co- Complicaꢀons were categorized using the Cla-  
4
rrecꢀon of other midline defects in paꢀents without vien-Dindo classificaꢀon in:  
abdominal lipodystrophy.  
•Minor complications: grade 1 or 2  
Major complications: grade 3 or 4  
•
Complicaꢀons were also classified according to the me-  
Material and Methods  
chanism of injury:  
•
Related to general anesthesia, subcutaneous emphy-  
sema  
We performed a prospecꢀve registry of all the  
consecuꢀve paꢀents undergoing subcutaneous endos- •Related to the endoscopic access  
copic repair between March 2014 and February 2017. •Related to skin incision  
Paꢀents with a diagnosis of diastasis recꢀ measuring > Measures of central tendency were esꢀmated (mean.  
4
cm associated with other midline defects (hernias) median and mode) and tables and graphs were cons-  
tructed.  
and without lipodystrophy were operated on.  
E22  
JP Medina et al. Subcutaneous endoscopic approach for treatment of diastasis recꢂ. Rev Argent Cirug 2019;111(1):E20-E26  
Surgical technique  
Under general anesthesia, the paꢀent is pla-  
toneal space (inlay) or, most commonly, in the supra-  
aponeuroꢀc space (onlay).  
In paꢀents with associated large abdominal  
ced in a supine posiꢀon, with both arms extended. The wall midline defects, the plicaꢀon of both rectus mus-  
surgeon stands between paꢀent’s legs, the assistant cles can be difficult. The anterior component separa-  
on the surgeon’s leꢂ and the scrub nurse on the right, ꢀon technique with lateral relaxing incisions at the level  
with the monitor at the head of the paꢀent. The paꢀent of the aponeurosis of the external oblique abdominal  
is posiꢀoned slightly in the Trendelenburg posiꢀon to muscle reduces wall tension at the moment of closing  
avoid the expansion of subcutaneous emphysema the defect and provides beꢃer wound stability (Fig. 4).  
toward the chest wall.  
A beꢃer compliance of the anterior abdominal wall is  
A line is drawn in the external margin of the thus achieved with correct approximaꢀon of the mus-  
defects (Fig. 1) and three trocars are placed in the su- cles to the midline. Relaxing incisions should be perfor-  
prapubic region: a 10-mm opꢀcal trocar is placed in the med guided by the anatomy and parallel to the lateral  
midline and two accessory 5-mm trocars on the right edge of the aponeurosis of the rectus abdominis mus-  
and the leꢂ sides (Fig. 2). An incision is made in the su- cle, allowing a beꢃer approximaꢀon of up to 4-5 cm on  
5
prapubic midline and the subcutaneous cellular ꢀssue each side .  
is dissected unꢀl exposing the aponeurosis. The 10-mm Midline closure: the plicaꢀon of the recꢀ muscles is  
trocar is introduced and a space is created favored by done with conꢀnuous absorbable (180 days) barbed  
the 10 mm Hg insufflaꢀon pressure. Under direct vi- suture (V- LOC Nº 0, Medtronic) (Fig. 3) from the subxi-  
sion, both 5-mm lateral trocars are placed, one on each phoid to the suprapubic region. A second conꢀnuous  
side of the opꢀcal trocar, separated by 5 cm. The supra- non-absorbable monofilament suture is added to en-  
aponeuroꢀc space is dissected in an upward direcꢀon sure more stability. Closure includes all midline defects.  
unꢀl reaching the inserꢀon of the umbilicus, which is Mesh placement: if the defect measures more than 4  
released from the hernial sac, and its content is reintro- cm, a polypropylene (PPL) mesh is preferred to comple-  
duced into the intra-abdominal compartment. If other te the abdominal wall repair The mesh is introduced in  
supraumbilical abdominal wall defects are present, the the preperitoneal or supra-aponeuroꢀc space and fixed  
dissecꢀon is done as previously described. Finally, the with polypropylene sꢀtches or absorbable staples or  
dissecꢀon of the supra-aponeuroꢀc space conꢀnues both (Fig. 2). Finally, the umbilicus is reinserted to its  
unꢀl reaching the subxiphoid region. Once dissecꢀon normal posiꢀon with a single sꢀtch of absorbable su-  
is completed and the dermoepidermal flap is released, ture, and a silicone drain is placed in the surgical bed  
the diastasis recꢀ and associated aponeuroꢀc defects through one of the 5 mm trocars. Then, a compressed  
can be idenꢀfied.  
The repair of each defect will depend on the the aponeurosis and the subcutaneous cellular ꢀssue.  
parꢀcular characterisꢀcs of each case. An abdominal girdle should be used at least 1 month  
The mesh can be posiꢀoned in the preperi- aꢂer surgery.  
bandage is placed to diminish the dead space between  
■
FIGURE 1  
A line is drawn in the external margin of the defects  
JP Medina et al. Subcutaneous endoscopic approach for treatment of diastasis recꢂ. Rev Argent Cirug 2019;111(1):E20-E26  
E23  
abdominis suture tension and achieve an adequate ap-  
proximaꢀon of both muscles.  
■
FIGURE 2  
No intraoperaꢀve complicaꢀons were reported.  
Mean surgical ꢀme was 80 minutes (55-105  
minutes). A polypropylene mesh was used in 38 pa-  
ꢀ
ents (91%). The mesh used for inlay posiꢀoning mea-  
2
sured 30 cm (6x5) and the one for onlay placement  
2
measured130 cm (13x10). On average, 4.3 (3-6) absor-  
bable staples were used for mesh fixaꢀon.  
In all the cases, subcutaneous emphysema in-  
duced by carbon dioxide did not exceed the limits of  
the thorax and abdomen, with acceptable values of hy-  
percapnia (PCO2 < 48 mm). A silicone drain was placed  
in the surgical bed and was removed aꢂer an average of  
5
.3 days (1-7).  
Mean hospital stay was 1.5 days (range 0.5-3)  
Postoperaꢀve pain was managed with triple  
analgesia protocol. Conꢀnuous intravenous infusion of  
tramadalol was indicated during the first 12 hours and  
was administered by infusion pump (2 vials in 500 mL  
of normal saline at an infusion rate of 21 mL/h) asso-  
ciated with intravenous diclofenac (one vial bid) and  
oral acetaminophen 500 mg ꢀd. Tramadol infusion was  
Posiꢀoning of surgical ports  
Results  
■
FIGURE 4  
Between March 2014 and February 2017, 42  
paꢀents underwent subcutaneous endoscopic repair  
of diastasis recꢀ associated with other midline defects.  
Mean age was 39 (26-63) years and 76% were women.  
Mean BMI was 27 with ASA grade 1 (Table 1). All the wo-  
menincludedinthisstudy(32)hadahistoryofpregnancy  
and 44% (n = 14) presented a Pfannensꢀel incision scar.  
In 93% (n = 39) of the cases, diastasis was su-  
praumbilical and infraumbilical, with a mean size of 5.5  
cm (range 4-7 cm).  
All the paꢀents presented at least one asso-  
ciated abdominal wall defect, with the following distri-  
buꢀon: 23 (45%) umbilical hernias, 18 (35%) epigastric  
hernias, 9 (18%) umbilical incisional hernias and 1 (2%)  
subcostal incisional hernia (Fig. 5).  
In all the cases, the plicaꢀon of the recꢀ mus-  
cles was achieved with conꢀnuous absorbable (180  
days) barbed suture (V- LOC Nº 0, Medtronic), and a se-  
cond conꢀnuous non-absorbable monofilament suture  
was added to ensure more stability. Two cases (4.7%)  
required bilateral relaxing incisions to reduce the rectus  
Lateral relaxing incisions  
■
FIGURE 3  
Midline suture  
E24  
JP Medina et al. Subcutaneous endoscopic approach for treatment of diastasis recꢂ. Rev Argent Cirug 2019;111(1):E20-E26  
pearance of a bulging of the midline abdominal wall  
■
TABLE 1  
produces estheꢀc discomfort, which is even more  
Demographic data (n = 42)  
7
evident in young mulꢀparous women , who are more  
Characterisꢀcs  
Sex  
n
oꢂen requiring surgical correcꢀon. Chronic back pain  
due to imbalance between the anterior and posterior  
postural muscles of the trunk is another manifestaꢀon.  
Some paꢀents with diastasis recꢀ have chronic dis-  
comfort at this level, which increases with abdominal  
movements.  
Men  
10  
32  
24%  
76%  
Women  
Average  
Grade 1  
Grade 2  
Grade 3  
Grade 4  
Average  
Age (years)  
39  
Range: 26-63  
57.1%  
24  
Other midline defects, as hernias or incisio-  
14  
33.3%  
ASA risk  
nal hernias, may coexist with diastasis recꢀ. If only the  
hernia is surgically corrected, we will be correcꢀng a  
defect on an anatomically weak ꢀssue: the damaged  
linea alba. In consequence, the probability of hernia  
recurrence could be high and the estheꢀc result would  
be uncertain. Therefore, in the case of an associaꢀon  
between diastasis recꢀ and other midline defect, the  
simultaneous correcꢀon of both condiꢀons would be  
4
9.5%  
-
-
BMI  
26.8%  
Range: 21.6- 28.6  
BMI, body mass index  
reduced by 50% at 12 hours in 90% of the paꢀents and  
was disconꢀnued before the first 24 hours in all the  
cases. The adequate management of analgesia has a  
direct impact on hospital stay. We did not find a sta-  
8
recommended .  
Nowadays, abdominoplasty is the treatment  
most commonly used when diastasis recꢀ is associated  
with abdominal lipodystrophy. Plasꢀc surgeons use a  
suprapubic approach with a bi-iliac transverse incision.  
Once the dermoepidermal flap is released and the  
subxiphoid region is reached, the diastasis recꢀ is co-  
rrected with the plicaꢀon of both superficial aponeuro-  
sis, covering any other associated defect. The umbilicus  
is then reinserted once all the abdomen skin has been  
stretched downwards, and excessive skin and subcuta-  
neous cellular ꢀssue are removed, achieving an accep-  
ꢀ
sꢀcally significant correlaꢀon between hospital stay/  
postoperaꢀve pain (measured with a VAS) and the size  
of the diastasis or associated defect.  
Pain intensity at 12 h and at 7 postoperaꢀve  
days evaluated by VAS was 4.1 points (range 1–6). The  
average degree of saꢀsfacꢀon with the cosmeꢀc result  
was 9.5 (range 8-10). All the paꢀents were very saꢀs-  
fied with the estheꢀc and funcꢀonal results and the  
procedure met their preoperaꢀve expectaꢀons.  
Postoperaꢀve morbidity was recorded accor-  
9
table estheꢀc result .  
Another opꢀon for the correcꢀon of diasta-  
sis recꢀ is the laparoscopic approach. The correcꢀon  
is achieved using conꢀnuous intracorporeal sutures or  
transfascial sꢀtches associated with placement of an  
intra-abdominal reinforced mesh (IPOM). Although the  
procedure is feasible, a demoepidermal protrusion may  
be visible in the midline due to an anterior or external  
plicaꢀon, producing estheꢀc discomfort. At the same  
7
ding to the Clavien-Dindo classificaꢀon. Infraumbilical  
seroma was the most common complicaꢀon: minor  
seroma (grade 1) occurred in 48% (n = 20) of the pa-  
ꢀ
ents, had no clinical repercussion and resolved spon-  
taneously. Only 6 (14%) paꢀents required fine-needle  
aspiraꢀon (grade 2 seroma) during outpaꢀent follow-  
up. Surgical site infecꢀons or necroꢀzing skin infecꢀons  
were not reported.  
ꢀ
me, working against tracꢀon due to the pressure exer-  
Musculoskeletal ultrasound was performed  
in 93.1% (n = 39) of the paꢀents 8 to 10 months aꢂer  
surgery. Diastasis or incisional hernias did not recur any  
of the paꢀents. Only one paꢀent presented signs su-  
ggesꢀve of suprapubic seroma that was managed with  
a conservaꢀve approach.  
Mean postoperaꢀve follow-up was 19 months  
7-35). There was no evidence of clinical or ultrasound  
recurrence in any of the paꢀents during follow-up.  
ted by the pneumoperitoneum results in excessive ten-  
sion to close the midline and in instability of the suture,  
creaꢀng technical difficulꢀes for the surgeon.  
Finally, the subcutaneous endoscopic ap-  
2
proach published by Bellido Luque et al. in 2013 pro-  
vides a new therapeuꢀc alternaꢀve. In our series, using  
the same technique we placed three trocars via the  
suprapubic access, and with an insufflaꢀon pressure of  
(
8
-10 mm Hg, we performed totally endoscopic preapo-  
neuroꢀc correcꢀon of the midline defects associated  
with diastasis recꢀ.  
Discussion  
The procedure was completed in all our pa-  
ents without complicaꢀons. The use of barbed sutures  
ꢀ
Diastasis recꢀ is defined as a separaꢀon of the  
midlineorlineaalbaduetolaxityoftheinter-crossedfibers  
of both aponeurosis of the rectus abdominis muscles .  
Surgical correcꢀon of this condiꢀon is sꢀll un-  
der debate. Yet, many factors jusꢀfy surgery. The ap-  
for the correcꢀon of diastasis recꢀ reduces the surgical  
maneuvers, does not require the creaꢀon of knots and  
2
,6  
1
1
diminishes the surgical ꢀme . Although this suture is  
absorbable (180 days), a second conꢀnuous non-absor-  
bable monofilament suture was added to ensure more  
JP Medina et al. Subcutaneous endoscopic approach for treatment of diastasis recꢂ. Rev Argent Cirug 2019;111(1):E20-E26  
E25  
stability. These sutures are as effecꢀve as convenꢀonal  
In line with previous publicaꢀons2,3,5,6, posto-  
1
2
sutures to maintain rectus plicaꢀon . There was no evi- peraꢀve seroma is the most common complicaꢀon  
dence of clinical or ultrasonography recurrence of dias- associated with endoscopic repair of diastasis recꢀ.  
tasis recꢀ or hernia in any of the 42 paꢀents during the In our study, of 48% (n = 20) of the paꢀents with se-  
mean follow-up of 19 months (7-35).  
roma, only 6 (14%) required fine-needle aspiraꢀon  
The indicaꢀon of whether to use a mesh or not in the outpaꢀent clinic due to its size and resolved  
was based on the size of the diastasis and/or the asso- 45 days postoperaꢀvely. Although seroma was more  
2
ciated midline defects. Diastasis > 5 cm or associated common in paꢀents with BMI > 27 kg/m , this differen-  
with other defects > 5 cm jusꢀfy the use of mesh. A ce was not staꢀsꢀcally significant. Silicone drains were  
mesh was used in 38 (91%) of the paꢀents. Inlay po- placed in all the paꢀents and were removed aꢂer 5.3  
siꢀoning refers to mesh placement at the level of the days (1-7), and the use of an abdominal girdle during 30  
wall orifice or defect and is sutured to the edges. We days aꢂer surgery helped to reduce the development  
performed a minimal and incomplete preperitoneal of seromas.  
dissecꢀon due to technical issues related with this ap-  
The use of musculoskeletal ultrasound in  
proach to achieve an adequate mesh overlap for mesh 93.1% (n = 39) of the paꢀents ruled out the recurren-  
fixaꢀon. The inadequate mesh overlap in the preperi- ce of diastasis or incisional hernia. Most paꢀents were  
toneal space (due to technical issues) with the need to saꢀsfied with the funcꢀonal and estheꢀc result. All the  
fix it to the borders of the defect are the reasons why paꢀents were saꢀsfied with the estheꢀc and funcꢀonal  
we describe mesh placement as inlay. This posiꢀoning results and the procedure met their preoperaꢀve ex-  
was decided to provide sufficient fibrosis (provided by pectaꢀons.  
the mesh) and thus prevent dehiscence of the plica-  
We do not have experience with the conven-  
ꢀ
on with subsequent recurrence of the diastasis. Onlay ꢀonal approach to treat diastasis recꢀ; therefore, we  
posiꢀoning was used in 32 paꢀents and inlay in 6. We cannot compare it with these results in terms of posto-  
decided which type of posiꢀoning to use based on an peraꢀve recovery. We did not indicate specific physical  
approximate size. Those defects (diastasis or hernias) acꢀvity in this iniꢀal cohort. The indicaꢀon was the  
with a size < 6 cm were treated with inlay placement standard acꢀvity aꢂer the repair of a convenꢀonal inci-  
and those > 6 cm with onlay. We did not evaluate the sional hernia plus the use of an abdominal girdle for 30  
presence or development of seroma associated with days on average.  
the onlay or inlay posiꢀoning, but we analyzed if there  
was any relaꢀon between seroma and mesh and even simultaneous repair of diastasis recꢀ and symptomaꢀc  
with other variables as obesity. midline hernias in paꢀents without lipodystrophy and  
The use of mesh for the treatment of diastasis without recurrences with clinical or ultrasound expres-  
The supra-aponeuroꢀc approach allowed the  
1
3
recꢀ in this type of approach is currently under deba- sion during follow-up . This technique improves the  
te. Parꢀcularly, we consider that midline defects with a estheꢀc outcome at one year, with high level of general  
size < 5 cm do not require mesh placement, and the use saꢀsfacꢀon and reducꢀon or low back pain.  
of a second suture (midline plicaꢀon) would be enough  
to warrant correct stability of the wound. Thus, the like-  
lihood of developing a seroma is lower, as less prosthe- Conclusion  
ꢀ
c material is incorporated into the organism with less  
foreign body reacꢀon.  
Subcutaneous endoscopic repair of diastasis  
In two cases (4.7%) with diastasis measuring > recꢀ and other midline defects is a feasible and safe  
cm associated with severe laxity of muscles and apo- procedure that allows the simultaneous correcꢀon of  
6
neurosis, plicaꢀon of both aponeurosis did not correct both condiꢀons with minimal complicaꢀons and esthe-  
the defect due to high wall tension. These paꢀents re- ꢀc benefits. Large diastasis measuring > 6-7 cm and  
quired lateral relaxing incisions to achieve higher wall those associated with severe laxity of muscles and apo-  
compliance for an adequate closure of the midline neurosis of the abdominal wall could benefit from late-  
without tension.  
ral relaxing incisions and with the use of meshes.  
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