Arꢁculo original | Original arꢀcle  
236  
Rev Argent Cirug 2019;111(4):236-244 hꢀp://dx.doi.org/10.25132/raac.v111.n4.1417.es  
Hepatocarcinoma en hígado no cirróꢀco: serie bicéntrica de 19 casos  
Hepatocellular carcinoma in the non-cirrhotic liver: a two-center experience with 19 cases  
Aylhin López Marcano1 , Mario Serradilla Marꢁn2 , José Manuel Ramia Ángel1 , Ana Palomares Cano2 , R2 o-  
berto De La Plaza Llamas , Crisꢁna Vallejo Berna , José Ramón Oliver Guillén2 , Alejandro Serrablo Requejo  
1
2
1
2
.Hospital Universitario RESUMEN  
de Guadalajara.  
Guadalajara.España Antecedentes: El carcinoma hepatocelular es la neoplasia hepáꢀca más frecuente; el 90% se desarro-  
.Hospital Universitario lla sobre hígado cirróꢀco o con hepatopaꢁa crónica, consꢀtuyendo así el principal factor de riesgo; la  
Miguel Servet. inflamación crónica, la necrosis y regeneración que estas producen condiciona la aparición de muta-  
Zaragoza. España  
ciones genéꢀcas y el desarrollo de células tumorales. Sin embargo, el 10% se desarrolla sobre hígado  
sano, no cirróꢀco y sin factores desencadenantes.  
Material y métodos: Se realizó un análisis descripꢀvo y de la supervivencia de una serie de 19 pacien-  
Los autores declaran no  
tener conflictos  
de interés.  
tes con anatomía patológica de carcinoma hepatocelular y ausencia de antecedentes de cirrosis hepá-  
ꢀca o hepatopaꢁa crónica intervenidos en dos Unidades HPB en el período enero 2007- enero 2016.  
Conflicts of interest Resultados: La serie incluyó 13 varones y 6 mujeres con una edad media de 65 años. La presentación  
None declared. clínica más frecuente fue dolor abdominal. El 60% registraba analíꢀca normal y solo en el 16% se elevó  
la AFP. El 61% presentó prueba de imagen diagnósꢀca. El tamaño medio fue de 110,6 mm. A todos se  
Correspondencia  
los trató con cirugía. Ocurrieron complicaciones en el 36,8% de los pacientes y una supervivencia a los  
Correspondence:  
5
años del 62,3%.  
Aylhin López Marcano  
E-mail:  
Conclusión: el carcinoma hepatocelular suele diagnosꢀcarse cuando es de gran tamaño por hallazgos  
en pruebas de imagen realizadas generalmente en el estudio del dolor abdominal. La cirugía ofrece  
tratamiento curaꢀvo, pudiendo realizarse grandes resecciones con un alto índice de seguridad, con  
morbimortalidad perioperatoria baja y con bajo índice de insuficiencia hepáꢀca, ya que el remanente  
hepáꢀco es sano y la función hepáꢀca se manꢀene.  
aylhin10@gmail.com  
Palabras clave: hepatocarcinoma, carcinoma hepatocelular, hígado no cirróꢁco.  
ABSTRACT  
Background: Hepatocellular carcinoma is the most common type of primary liver cancer and is the  
third cause of cancer related deaths; 80% of the HCC are associated with cirrhoꢀc livers or chronic liver  
diseases, which consꢀtute the main risk factor. Chronic inflammaꢀon, necrosis and regeneraꢀon due  
to these condiꢀons produce geneꢀc mutaꢀon and development of tumor cells. Yet, 10% develop in  
non-cirrhoꢀc healthy livers without precipitaꢀng factors.  
Material and methods: We conducted a retrospecꢀve analysis of the characterisꢀcs and survival of  
paꢀents with diagnosis of hepatocellular carcinoma in non-cirrhoꢀc liver and absence of a history of  
liver cirrhosis or chronic liver disease undergoing surgery in two hepato-pancreato-biliary units bet-  
ween January 2007 and January 2016.  
Results: Mean age was 65 years and 13 paꢀents were men. Abdominal pain was the most common  
clinical presentaꢀon. Liver panel was normal in 60% of the cases and alpha-fetoprotein was elevated  
in only 16%. The diagnosis was made by imaging tests in 61% of the cases. Mean tumor size was 110.6  
cm. All the paꢀents underwent surgery. Complicaꢀons were observed in 36.8% of the paꢀents and  
survival at 5 years was 62.3%.  
Conclusion: hepatocellular carcinoma is usually diagnosed as a large lesion in imaging tests ordered  
due to abdominal pain. Surgery provides curaꢀve treatment, and large resecꢀons can be safely perfor-  
med, with low perioperaꢀve morbidity and mortality and low incidence of postoperaꢀve liver failure,  
since the liver remnant is healthy and liver funcꢀon is maintained.  
Keywords: hepatocarcinoma; hepatocellular carcinoma; non-cirrhoꢁc liver.  
Recibido | Received Aylhin López Marcano, 0000-0003-1095-3887; Mario Serradilla Marꢁn, 0000-0002-2466-0711; José M. Ramia Án-  
2-06-19 gel, 0000-0003-1186-953X; . Ana Palomares Cano, 0000-0003-1686-3356; Roberto De La Plaza Llamas, 0000-0001-  
Aceptado | Accepted 9501-5480; Crisꢁna Vallejo Berna, 0000-0002-2406-029X; José R. Oliver Guillén, 0000-0002-0810-5101; Alejandro  
1-11-19 Serrablo Requejo, 0000-0003-4712-9891.  
2
0
A López Marcano y col. Hepatocarcinoma en hígado no cirróꢁco. Rev Argent Cirug 2019;111(4):236-244  
237  
Introducción  
El carcinoma hepatocelular (CHC) es el tumor  
perfil hepáꢀco, determinación de AFP y serología de  
hepaꢀꢀs. Se efectuó al menos una prueba radiológica  
(ecograꢂa, tomograꢂa axial computarizada[TC] o reso-  
1
hepáꢀco maligno más frecuente y representa la terce-  
nancia nuclear magnéꢀca[RNM]). Se realizó biopsia con  
aguja gruesa (BAG) preoperatoria a la lesión hepáꢀca  
cuando las pruebas de imagen no fueron concluyentes  
para CHC.  
El diagnósꢀco definiꢀvo de CHC se realizó me-  
diante la confirmación histológica, por BAG ecodirigida  
dentro del proceso diagnósꢀco y/o por la pieza quirúr-  
gica tras su resección.  
1
-3  
ra causa de muerte por cáncer . El 80% de los CHC se  
4
,5  
.
asocian a hígados cirróꢀcos  
La principal causa de CHC en el mundo y en  
áreas de mayor incidencia (Sureste Asiáꢀco y África  
Subsahariana) es la infección crónica por el virus de  
la hepaꢀꢀs B (VHB). En el mundo occidental es la in-  
fección crónica por el virus de la hepaꢀꢀs C (VHC) y el  
6
,7  
alcohol .  
Todos los pacientes fueron someꢀdos a cirugía  
con intención curaꢀva. La definición del ꢀpo de hepa-  
tectomía se realizó mediante la clasificación de Brisba-  
Entre el 10 y el 49% de los CHC se desarrolla  
4
en hígado sano o hígado no cirróꢀco (HNC) , aunque  
la incidencia real de CHC en un HNC es incierta debido  
9
ne . Se recogieron las complicaciones posoperatorias  
a que este término se emplea tanto para el HNC como  
de los primeros 90 días posoperatorios y se clasificaron  
según la clasificación de Clavien-Dindo calculándose  
posteriormente el Comprehensive Complicaꢁon Index  
4
para el que presenta hepatopaꢁa crónica .  
El parénquima hepáꢀco no tumoral normal  
hace que este ꢀpo de CHC sea una enꢀdad epidemio-  
lógicay clínicamente diferente en su manejo y pronós-  
(CCI).  
El seguimiento se realizó cada 3 meses los dos  
2,8  
co .  
El CHC en HNC se presenta en un estadio más  
ꢀ
primeros años y luego cada 6 meses e incluyó analíꢀca  
con AFP y ecograꢂa o tomograꢂa de abdomen. El perío-  
do de seguimiento fue hasta el exitus o hasta la úlꢀma  
revisión clínica, con fecha límite 31 de marzo de 2017.  
Se realizaron un análisis descripꢀvo y curvas de  
supervivencia de Kaplan Meier.  
avanzado; el diagnósꢀco generalmente se realiza por la  
sintomatología derivada de su crecimiento, a pesar de  
lo cual es posible la aplicación de terapias curaꢀvas. La  
resección quirúrgica es la terapia de elección, dada la  
posibilidad de realizar grandes resecciones con menor  
6
morbimortalidad que sobre un hígado cirróꢀco .  
El objeꢀvo de este trabajo es analizar las carac-  
terísꢀcas de una serie bicéntrica de pacientes operados  
por CHC en hígado no cirróꢀco y sin hepatopaꢁa cró-  
nica, evaluando las dificultades diagnósꢀcas, las dife-  
rencias quirúrgicas y los resultados oncológicos de este  
Resultados  
Incluimos 19 pacientes con AP definiꢀva de  
CHC en hígado no cirróꢀco y ausencia de antecedentes  
de cirrosis hepáꢀca o hepatopaꢁa crónica intervenidos  
en las dos Unidades HPB citadas, en el período enero  
ꢀpo de lesiones.  
2
007- enero 2016. En el mismo período se intervinie-  
ron un total de 82 pacientes con CHC. Por lo tanto, el  
subgrupo de estudio representa el 23% del total de CHC  
operados.  
Material y métodos  
Se realizó una revisión retrospecꢀva de las his-  
Las caracterísꢀcas de los pacientes se mues-  
torias clínicas de los pacientes con diagnósꢀco de CHC tran en la tabla 1. La distribución por sexo fue de 13  
en HNC y ausencia de antecedentes de cirrosis hepáꢀ- varones y 6 mujeres. La edad media fue 65 años ± 14  
ca o hepatopaꢁa crónica intervenidos en dos Unidades años; rango 35-80 años. Solo cuatro pacientes eran  
HPB que no efectúan trasplante hepáꢀco en el período menores de 50 años (tres mujeres y un hombre). Los  
enero 2007- enero 2016.  
antecedentes médicos fueron: diabetes mellitus ꢀpo II  
Se recogieron las caracterísꢀcas de los pacien- (5), exenolismo (2), glucogenosis ꢀpo I (1) adenoma he-  
tes, las pruebas complementarias, el tratamiento y la páꢀco (1) y síndrome de Allagille (1), sin antecedentes  
morbilidad, así como el seguimiento en una base de de interés (9).  
datos específica. Las variables que se consideraron fue-  
La presentación clínica más frecuente fue do-  
ron edad, sexo, perfil hepáꢀco, alfafetoproteína (AFP), lor abdominal localizado en epigastrio e hipocondrio  
serología viral, pruebas de imagen, ꢀpo de cirugía, es- derecho, que se observó en el 100% de los pacientes y  
tudio histológico, morbilidad, mortalidad, estancia hos- fue la razón de solicitar una prueba de imagen abdomi-  
pitalaria, seguimiento y recurrencia.  
nal. El 60% de los pacientes presentaban un perfil he-  
La ausencia de hepatopaꢁa crónica o cirrosis páꢀco normal y el 40%, elevación solo de la AST y ALT.  
hepáꢀca se confirmó mediante los antecedentes y la Solamente se detectó elevación de AFP sérica (> 20 ng/  
negaꢀvidad de serología de hepaꢀꢀs, y posteriormente mL) en el 16% de los pacientes.  
por estudio histológico del hígado no tumoral.  
En 11 pacientes (61%), la prueba de imagen  
Todos los pacientes fueron someꢀdos dentro (ecograꢂa abdominal, TC o RNM) (Fig. 1) eran conclu-  
del proceso diagnósꢀco a la realización de analíꢀca con yentes para CHC. Las caracterísꢀcas principales de la le-  
2
38  
A López Marcano y col. Hepatocarcinoma en hígado no cirróꢁco. Rev Argent Cirug 2019;111(4):236-244  
■
TABLA 1  
Caracterísꢀcas de nuestra serie de pacientes con hepatocarcinoma en hígado sano  
Edad (años)/  
Imagen diag-  
Estancia  
(días)  
Superviven-  
cia (Años)  
FR  
Clínica  
T
Cirugía  
Recidiva  
Sexo  
nósꢀca  
6
3
7
8
8
7
0/M  
5/M  
8/M  
1/M  
0/M  
1/M  
NO  
NO  
DA  
DA  
DA  
DA  
DA  
DA  
DA  
DA  
DA  
NO  
NO  
T2  
T1  
Seccionectomía lateral izquierda  
Hepatectomía derecha  
5
6
NO  
NO  
NO  
NO  
SÍ  
4,33  
1,58  
DM  
NO  
NO  
T1  
Hepatectomía izquierda + seg. VIII  
Segmentectomía Ivb - V  
Segmentectomía II - III  
12  
8
6,00  
TC  
T3a  
T3a  
T3a  
T3a  
T3a  
T3a  
13,92  
0,75  
DM  
NO  
NO  
15  
8
RNM  
Segmentectomía II - III - VI  
Hepatectomía izquierda  
Segmentectomía V - VI  
SÍ  
6,67  
5
0/F  
9/M  
4/M  
GGL-I  
DM  
NO  
ECO-TC-RNM  
NO  
14  
12  
7
NO  
SÍ  
12,67  
0,25  
7
7
ECO-RNM  
Hepatectomía derecha  
NO  
11,08  
Hepatectomía izquierda + resección  
diafragma + pericardio  
66/M  
Ex OH  
DA  
TC  
T3a  
1
NO  
0,08  
5
5/F  
NO  
SD AG  
DM  
DA  
DA  
DA  
ECO-TC-RNM  
TC-RNM  
TC  
T3a  
T3a  
T3a  
Hepatectomía derecha  
Hepatectomía derecha  
Segmentectomía V - VI  
12  
19  
8
SÍ  
SÍ  
1,75  
0,33  
42/F  
76/M  
NO  
11,75  
Segmentectomía II - III + gastrectomía  
60/F  
DM  
DA  
TC  
T3a  
10  
NO  
6,67  
subtotal  
4
5/F  
AH  
NO  
DA  
DA  
DA  
DA  
DA  
NO  
NO  
T3a  
T3a  
T3a  
T3a  
T1  
Hepatectomía derecha  
Hepatectomía izquierda  
Segmentectomía VI - VII  
Hepatectomía derecha  
Hepatectomía derecha  
8
7
NO  
NO  
SÍ  
5,92  
4,33  
0,67  
4,92  
3,17  
79/F  
68/M  
55/M  
74/M  
Ex OH  
NO  
TC-RNM  
TC  
9
13  
6
NO  
NO  
NO  
NO  
■
FIGURA 1  
■ FIGURA 2  
Hematoxilina eosina (aumento 40×=gran aumento): trabéculas de  
hepatocitos con aꢀpia citológica que ꢀenen 4 células de espesor; en  
comparación con hepatocitos normales, ligeramente reacꢀvos, en  
trabéculas de 1 célula de espesor  
Tomograꢂa axial computarizada en la que se observa lesión ocupante  
en segmento V (flecha)  
sión fueron nódulo único de gran tamaño hipervascular  
Lasimágenesdelosotrosochopacientesrestan-  
(
diámetro medio de 110,6 mm [38-210]). Todos eran tes no eran totalmente concluyentes, por lo que se reali-  
únicos, 17 > 5 cm, de los cuales 11 eran > 10 cm y solo zó una segunda prueba de imagen y BAG, que confirma-  
< 5 cm. ron CHC en seis pacientes (Fig. 2 ), una informada como  
2
A López Marcano y col. Hepatocarcinoma en hígado no cirróꢁco. Rev Argent Cirug 2019;111(4):236-244  
239  
2
neoplasia de ꢀpo epitelial y otra como neoplasia hepa- en el caso del desarrollo de cirrosis . En el contexto de  
tocelular bien diferenciada; a todos se les realizó cirugía. enfermedades hereditarias raras, aparecen el síndrome  
2
Efectuamos ocho segmentectomías, siete hepatecto- de Alagille, que puede desarrollar CHC no cirróꢀco , y  
mías derechas, tres hepatectomías izquierdas y una el adenoma hepáꢀco, cuya transformación maligna es  
hepatectomía izquierda + segmentectomía VIII. La ana- poco frecuente (menos del 8%) y parece estar relacio-  
1
2
tomopatológica de la resección quirúrgica fue de CHC nado con una mutación de beta-catenina . Un pacien-  
en todos y siempre R0 con márgenes libres de enfer- te presentaba antecedente de adenoma hepáꢀco; sin  
medad.  
embargo, este no fue una transformación sino la apari-  
Registramos un total de 7 complicaciones: dos ción de una lesión disꢀnta compaꢀble con CHC.  
Clavien I, dos Clavien II, dos Clavien IVa y un exitus en el  
En ausencia de cirrosis, el diagnósꢀco es tar-  
posoperatorio inmediato por causa cardíaca. La estan- dío debido a que estos pacientes no forman parte de  
cia media fue de 9,7 días (rango 6-19 días).  
cribados ecográficos de los pacientes con cirrosis. La  
La mediana de supervivencia es de 11,7 años; presencia de síntomas, la alteración del perfil hepáꢀco  
el 50% de los pacientes viven hasta los 11,7 años. La y la realización de pruebas de imagen suelen ser las que  
proporción de quienes siguen vivos al año es de 73,7%, nos llevan al diagnósꢀco. Por ello, el tamaño medio del  
a los 3 años es de 68% y a los 5 años es de 62,3%. La CHC en el HNC es mayor que el que se observa en un  
supervivencia libre de enfermedad, al año, fue del 72%, hígado cirróꢀco (más del 40% superan los 10 cm4 ).  
,1,5  
y a los 3 y 5 el 66,2% permanecieron libres de recaídas.  
La presentación clínica en el 70-80% de los ca-  
4,2  
La recidiva se presentó en 6 pacientes: dos sos es dolor abdominal asociado a pérdida de peso .  
fueron tratadas con quimoembolización arterial (TACE), La rotura tumoral con hemoperitoneo se presenta en  
una con radiofrecuencia y dos con sorafenib por reci- menos del 5% (más común que en el CHC asociado a  
1
,2  
divas mulꢀfocales. El seguimiento fue de 5,10 años en cirrosis) . La forma asintomáꢀca va aumentando debi-  
promedio (rango de 4 meses a 14 años).  
do a la creciente realización de estudios de imagen o a  
alteraciones analíꢀcas, por lo que resulta un hallazgo  
2
incidental .  
Discusión  
El perfil hepáꢀco puede mostrar anormalida-  
des, pero la funcionalidad es siempre mejor que la ob-  
4
La incidencia de CHC en el HNC se esꢀma en servada en pacientes cirróꢀcos ; nosotros solo eviden-  
4
,2  
alrededor del 15-20% , aunque la incidencia real es ciamos alteraciones en la AST y ALT en el 40%. Hasta  
incierta ya que este término se emplea tanto para el un 60% de los pacientes presentan una alfafetoproteína  
4
hígado sano como para el que presenta hepatopaꢁa normal , muy inferior (16%) en nuestra serie. Este fe-  
crónica, y al incluirse en las mismas series se complica nómeno refleja probablemente el papel de la cirrosis  
4
1
la interpretación de los datos . Si restringimos la enꢀ- como promotor de una moderada elevación de AFP .  
2
dad a hígados sanos, el porcentaje baja a 10-12% . En  
Entre las pruebas de imagen, la TC con contras-  
el estudio de Varela y col., realizado en 62 centros de te muestra un gran tumor heterogéneo con componen-  
España, el porcentaje de CHC sobre HNC fue del 11%1  
0,6  
.
tes necróꢀcos y hemorrágicos, hipervascular en la fase  
2
Los pacientes con CHC en el HNC presentan arterial . La resonancia magnéꢀca proporciona infor-  
4
,2  
una edad media 10 años inferior a la de los cirróꢀcos . mación adicional después de la inyección de gadolinio  
En nuestra serie, la edad media fue de 65 años, con un en la fase arterial: la lesión se vuelve hiperintensa, en  
rango entre 35 y 80 años. Se ha descripto una distribu- la fase portal es isointensa con respecto al parénquima  
a
a
ción bimodal, que alcanzó picos en la 2 y 7 década de adyacente y, en la fase tardía, se convierte en hipoin-  
2
la vida; sin embargo, el primer pico suele corresponder- tensa . Una cápsula bien delineada durante la fase por-  
1
4,13  
.
se con la variante fibromamelar .  
El CHC se diagnosꢀca mayoritariamente en  
tal apoya el diagnósꢀco de CHC  
Sin embargo, no todos son tan caracterísꢀcos  
varones, aunque menos marcado que sobre el hígado y, en algunos casos, el diagnósꢀco resulta más diꢂcil;  
cirróꢀco (75% hombres en HNC versus 85% en cirrosis). se incluyen en el diagnósꢀco diferencial la hiperplasia  
Pero la proporción de sexos se iguala en los pacientes nodular focal, el adenoma y las metástasis endocrinas,  
4
,1,2  
menores de 50 años . En nuestra serie predomina- por lo que se recurre a la biopsia más a menudo y esta  
ron los varones (68,42%) pero, entre los menores de 50 no es siempre exitosa2 . Descartar la cirrosis a veces  
,14  
2
años, las mujeres (3:1).  
requiere biopsia del hígado no implicado . En el úlꢀmo  
Entre los antecedentes de los pacientes de Consenso español (2016), con evidencia 2D, se reco-  
nuestra serie podemos idenꢀficar la diabetes mellitus mienda (2A) que, en el caso de pacientes sin cirrosis  
que, junto con la obesidad, se asocia a la esteatohe- establecida, la aplicación de los criterios de imagen en  
paꢀꢀs no alcohólica vinculada a mayor incidencia de hígado cirróꢀco no es válida y se requiere la realización  
2
,8,11  
7
CHC . Otro trastorno del metabolismo de la glucosa de una punción para obtener el diagnósꢀco .  
que puede estar implicado en la carcinogénesis es la  
En el CHC en HNC, el tratamiento de elección  
2
1,2,4,7  
. Las ventajas de un HNC es que permi-  
glucogenosis ꢀpo I . El consumo de alcohol, que no es es la cirugía  
reconocido como carcinógeno por sí mismo, lo es solo te realizar hepatectomías mayores y más extensas; por  
2
40  
A López Marcano y col. Hepatocarcinoma en hígado no cirróꢁco. Rev Argent Cirug 2019;111(4):236-244  
lo tanto, la tasa de resecabilidad es superior, además la necesidad de un protocolo de vigilancia a largo plazo  
1
,2  
con bajos índices de insuficiencia hepáꢀca posoperato- con el tratamiento adecuado de las recurrencias . No  
ria1 , así como la repeꢀción de la resección en caso de hay terapia adyuvante recomendada para después de  
,4,5  
1
,4,5  
2
recidiva , lo que supone un incremento de la super- la resección porque ninguna ha demostrado ser eficaz .  
2
vivencia . La mortalidad perioperatoria (0-6%) y la mor-  
1
,5  
bilidad (8-40%) son bajas . La mayoría de los tumores  
están fuera de los criterios de Milan en el momento del Conclusiones  
diagnósꢀco, y aquellos que cumplan estos criterios son  
1
,7  
resecables por lo que el trasplante no está aceptado .  
EL CHC en HNC se presenta en edades más  
La necesidad de embolización venosa portal es tempranas que sobre un hígado cirróꢀco. Predomina  
infrecuente, pero puede realizarse para obtener hiper- en varones mayores de 50 años; en pacientes menores  
trofia hepáꢀca si el porcentaje de hígado remanente de 50 años esto podría no cumplirse; en nuestra serie,  
2
se esꢀma en menos del 25% . Cuando el tamaño del aunque solo fueron tres los pacientes menores de 50  
hígado residual es el factor limitante, es deseable tener años, predominaron las mujeres. Suele diagnosꢀcar-  
evidencia de biopsia de parénquima hepáꢀco normal se con mayor tamaño ya que los pacientes no forman  
ya que, en caso de esteatosis, fibrosis temprana u otra parte del cribado ecográfico efectuado a enfermos con  
anomalía del parénquima, es razonable requerir al me- cirrosis hepáꢀca y hepatopaꢁa crónica. Registramos un  
nos un 30-35% de volumen del hígado residual y, por diámetro medio de 11 cm. El gran tamaño puede ser  
lo tanto, recurrir a la embolización preoperatoria de la la causa de que todos los pacientes presenten dolor  
2
vena porta .  
abdominal en el momento del diagnósꢀco. En el tra-  
La supervivencia global a los cinco años varía tamiento, la cirugía desempeña un papel importante  
1
,2,4  
entre 53 y 70% .. Los factores pronósꢀcos en el CHC ya que es curaꢀva, con morbimortalidad periopera-  
en HNC son el tamaño tumoral y la invasión vascular, la toria baja. Además, todos los pacientes presentaron  
capacidad para lograr la resección R0, la transfusión in- una función hepáꢀca normal, lo que refleja un parén-  
traoperatoria de sangre y el manejo en unidades de re- quima sano que ofrece la posibilidad plantear nueva-  
2
,4  
ferencia . Hasta un 50% de los pacientes ꢀene recidiva mente la cirugía en caso de recidiva, así como tener  
en el seguimiento; en el 80% durante los 3 primeros un bajo índice de insuficiencia hepáꢀca posoperatoria.  
años, aunque las recidivas tardías pueden surgir incluso La mayoría de las veces las pruebas de imágenes son  
1,8  
0 años después de la cirugía . Estos resultados indican diagnósꢀcas.  
1
■
ENGLISH VERSION  
Introducꢀon  
Hepatocellular carcinoma (HCC) is the most  
resecꢀon is the treatment of choice, as the absence of  
cirrhosis allows major resecꢀons with low morbidity  
6
and mortality .  
1
common type of primary liver cancer and is the third  
The aim of this study is to analyze the charac-  
terisꢀcs of a series of paꢀents with HCC in NCL without  
chronic liver disease undergoing surgery in two centers,  
evaluaꢀng the diagnosꢀc issues, surgical differences  
and oncologic results of this type of lesions.  
1
-3  
cause of cancer related deaths . Eighty-percent of the  
4
,5  
HCC are associated with cirrhoꢀc livers .  
The main cause of HCC worldwide and in areas  
with the greatest incidence (Southeast Asia and sub-  
Saharan Africa) is chronic infecꢀon with hepaꢀꢀs B vi-  
rus (HBV). Chronic hepaꢀꢀs C virus (HCV) infecꢀon and  
alcohol abuse are the leading causes of HCC in the wes-  
Material and methods  
6
,7  
tern countries .  
Between 10 and 49% of HCC develop in healthy  
We conducted a retrospecꢀve review of the  
medical records of paꢀents with diagnosis of HCC in  
NCL with absence of history of liver cirrhosis or chronic  
liver disease undergoing surgery in two hepato-pan-  
creato-biliary (HPB) units with no liver transplantaꢀon  
faciliꢀes between January 2007 and January 2016.  
Paꢀents’ characterisꢀcs, type of complemen-  
tary tests, treatment, morbidity and follow-up were  
recorded in a specific database. The following variables  
were considered: age, sex, liver panel, alpha-fetopro-  
tein (AFP) level, viral serology, imaging tests, type of  
4
or non-cirrhoꢀc livers (NCL) ; yet, the actual incidence  
of non-cirrhoꢀc HCC is uncertain because this term is  
4
used for both NCL and those with liver disease .  
The normal quality of the non-tumoral liver  
parenchyma makes this type of HCC a very different en-  
ꢀ
ty in terms of epidemiology, clinical management and  
2,8  
otucome .  
Hepatocellular carcinoma in the NCL is usually  
diagnosed at a more advanced stage and the diagnosis  
is generally made when symptoms develop due to tu-  
mor growth. Yet, curaꢀve treatment is feasible. Surgical  
A López Marcano y col. Hepatocarcinoma en hígado no cirróꢁco. Rev Argent Cirug 2019;111(4):236-244  
241  
surgery, histological examinaꢀon, morbidity, mortality, and ALT were elevated in 40%. High levels of AFP (> 20  
length of hospital stay, follow-up and recurrence.  
ng/mL) were detected in only 16% of the paꢀents.  
In 11 paꢀents (61%) the diagnosis of HCC was  
The absence of chronic liver disease or liver ci-  
rrhosis was confirmed by the personal history, negaꢀve made by an imaging test (abdominal ultrasound, CT  
serology for viral hepaꢀꢀs and subsequent histological scan or MRI) (Fig. 1). The main characterisꢀc of the  
examinaꢀon of the healthy liver.  
lesion was a large hypervascular single nodule with a  
Blood tests with liver panel, AFP level and se- mean diameter of 110.6 mm (38-210). The diameter  
rology for hepaꢀꢀs were performed in all the paꢀents, was > 5 cm in 17 cases (11 > 10 cm) and only two lesions  
who also underwent at least one imaging test as ultra- were < 5 cm.  
sound, computed tomography (CT) scan or magneꢀc  
In the remaining eight paꢀents in whom ima-  
resonance imaging (MRI). Preoperaꢀve core-needle ging tests were not conclusive, a second test and CNB  
biopsy (CNB) of the liver lesion was performed when were performed, confirming the diagnosis of HCC in six  
imaging tests were inconclusive for HCC.  
paꢀents (Fig. 2), while one paꢀent presented an epithe-  
The definite diagnosis of HCC was confirmed by lial-type tumor in and another had a well-differenꢀated  
histological examinaꢀon of the ultrasound-guided CNB hepatocellular neoplasm. All the paꢀents underwent  
during the diagnosꢀc process or surgical specimen.  
surgery.  
The surgical procedures included eight seg-  
All the paꢀents underwent intended curaꢀve  
9
surgery. The Brisbane classificaꢀon was used to define mentectomies, seven right liver resecꢀons, three leꢃ  
the type of liver resecꢀon. The complicaꢀons occurring liver resecꢀons and one leꢃ liver resecꢀon + segment  
within the first 90 days aꢃer surgery were recorded and VIII liver resecꢀon. The pathological examinaꢀon of the  
were categorized using the Clavien-Dindo classificaꢀon. surgical specimen reported HCC in all the cases; all the  
The Comprehensive Complicaꢀon Index (CCI) was then procedures were R0 resecꢀons with negaꢀve surgical  
calculated.  
Follow-up was performed every three months  
margins.  
Seven complicaꢀons of the Clavien-Dindo clas-  
for the first two years and then every six months with sificaꢀon were recorded: two grade I, two grade II, two  
blood tests with AFP levels, and abdominal ultrasound grade IVa and one cardiovascular death in the immedia-  
or computed tomography scan. The follow-up period te postoperaꢀve period. Mean hospital length of stay  
was unꢀl death or the last medical visit not later than was 9.7 days (range 6-19 days).  
March 31, 2017.  
Median survival was 11.7 years in 50% of the  
A descripꢀve analysis with construcꢀon of Ka- paꢀents. Survival rate was 73.7% at one year, 68% at  
plan-Meier survival curves was performed.  
three years and 62.3% at five years. Disease-free sur-  
vival was 72% at one year and 66.2% at three and five  
years.  
Six paꢀents presented recurrences and were  
treated with transarterial chemoembolizaꢀon (TACE) (n  
Results  
A total of 19 paꢀents undergoing surgery in = 2), radiofrequency ablaꢀon (n = 1) and sorafenib (n =  
two HPB units between January 2007 and January 2016 2) due to mulꢀfocal recurrences. Mean follow-up was  
were included. These paꢀents had a definite diagnosis 5.10 years (range 4 moths -14 years).  
of HCC in NCL confirmed by histopathology examina-  
ꢀ
on and absence of history of liver cirrhosis or chronic  
liver disease. Over the same period, 82 paꢀents with Discussion  
HCC were operated on. Thus, the subgroup of paꢀents  
4
,2  
analyzed represents 23% of all the HCC paꢀents under-  
The incidence of HCC in NCL is about 15-20% ,  
although the actual incidence is uncertain, as this term  
going surgery.  
Paꢀents’ characterisꢀcs are displayed in Ta- is used in healthy livers and in those with chronic liver  
ble 1. The populaꢀon was made up of 13 men and 6 disease, and their inclusion in the same series hinders  
4
women. Mean age was 65 ± 14 years (range 35-80). the interpretaꢀon of the data . When only healthy livers  
2
Only four paꢀents were < 50 years (three women and are considered, the incidence decreases to 10-12% . In  
one man). Five paꢀents had a history of type 2 diabe- the study by Varela et al. performed in 62 centers in  
tes mellitus, one paꢀent had glycogen storage disease Spain, the incidence of HCC in NCL was 11%1  
0,6  
.
type I, one presented hepatocellular adenoma, another  
Compared to paꢀents with cirrhosis, paꢀents  
4,2  
paꢀent had Alagille syndrome, two paꢀents had a past with HCC in NCL are 10 years younger . In our series,  
history of alcohol abuse and nine paꢀents had no rele- mean age was 65 years (range 35-80). A bimodal distri-  
vant medical history.  
buꢀon has been described, peaking at the 2nd and 7th  
All the paꢀents presented abdominal pain in decades. However, the first peak corresponds to fibro-  
1
the epigastric region and right hypochondrium, which lamellar hepatocellular carcinomas .  
was the reason for ordering an abdominal imaging test.  
Hepatocellular carcinoma in NCL is more prev-  
Liver panel was normal in 60% of the paꢀents and AST alent in men, but to a less extent than in cirrhoꢀc liver  
2
42  
A López Marcano y col. Hepatocarcinoma en hígado no cirróꢁco. Rev Argent Cirug 2019;111(4):236-244  
■
TABLE 1  
Characterisꢀcs of our paꢀents with hepatocellular carcinoma in a healthy liver  
Diagnosꢀc  
Age  
Length of  
Survival  
(years)  
RF  
Symptoms  
imaging  
test  
T
Surgery  
Recurrence  
(
years)/Sex  
stay (days)  
6
0/M  
5/M  
NO  
NO  
DM  
AP  
AP  
AP  
NO  
T2  
T1  
T1  
Leꢃ lateral hepaꢀc secꢀonectomy  
Right liver resecꢀon  
5
NO  
NO  
NO  
4.33  
3
NO  
NO  
6
1.58  
6.00  
Leꢃ liver resecꢀon + segment VIII liver 12  
78/M  
resecꢀon  
8
8
7
1/M  
0/M  
1/M  
NO  
DM  
NO  
AP  
AP  
AP  
AP  
AP  
AP  
AP  
CT  
T3a  
T3a  
T3a  
Segment Ivb - V liver resecꢀon  
Segment II - III liver resecꢀon  
Segment II - III - VI liver resecꢀon  
Leꢃ liver resecꢀon  
8
NO  
YES  
YES  
NO  
YES  
NO  
NO  
13.92  
0.75  
NO  
15  
8
RNM  
6.67  
5
0/F  
9/M  
4/M  
GSD I  
DM  
US-CT-MRI T3a  
14  
12  
7
12.67  
0.25  
7
7
NO  
T3a  
T3a  
T3a  
Segment V - VI liver resecꢀon  
Right liver resecꢀon  
NO  
US-MRI  
CT  
11.08  
0.08  
PHAA  
Leꢃ liver resecꢀon + diaphragm resec-  
1
66/M  
ꢀon + pericardium  
5
5/F  
NO  
AP  
AP  
AP  
AP  
US-CT-MRI T3a  
Right liver resecꢀon  
12  
19  
8
YES  
YES  
NO  
NO  
1.75  
0.33  
11.75  
6.67  
42/F  
SD AG  
DM  
CT-MRI  
CT  
T3a  
T3a  
T3a  
Right liver resecꢀon  
76/M  
Segment V - VI liver resecꢀon  
DM  
CT  
Segment II - III liver resecꢀon + subto- 10  
60/F  
tal gastrectomy  
4
5/F  
AH  
AP  
AP  
AP  
AP  
AP  
NO  
T3a  
T3a  
T3a  
T3a  
T1  
Right liver resecꢀon  
Leꢃ liver resecꢀon  
8
NO  
NO  
YES  
NO  
NO  
5.92  
4.33  
0.67  
4.92  
3.17  
79/F  
NO  
NO  
7
68/M  
55/M  
74/M  
PHAA  
NO  
CT-MRI  
CT  
Segment VI - VII liver resecꢀon  
Right liver resecꢀon  
Right liver resecꢀon  
9
13  
6
NO  
NO  
■
FIGURE 1  
■ FIGURE 2  
Hematoxylin eosin (magnificaꢀon 40× = high power magnificaꢀon):  
trabecular paꢄern of hepatocytes with cytologic atypia > 4 cells thick  
compared to normal reacꢀve hepatocytes arranged in trabeculae 1  
cell thick.  
Computed tomography scan. Space occupying lesion (EOL) in segment V  
arrow)  
(
A López Marcano y col. Hepatocarcinoma en hígado no cirróꢁco. Rev Argent Cirug 2019;111(4):236-244  
243  
(
75% versus 85%, respecꢀvely). The proporꢀon of men non-tumoralareasofthelivershouldbetakentoruleout  
4,1,2 2  
and women is balanced in paꢀents < 50 years . In our cirrhosis . The 2016 Spanish consensus document re-  
series, 68.42% were men, but in < 50 years we found commends not to follow the diagnosꢀc criteria used for  
female preponderance (3:1).  
cirrhoꢀcpaꢀentsincaseofnon-cirrhoꢀcliverandtoper-  
7
Diabetes mellitus and obesity were common in form CNB (level of evidence 2D, recommendaꢀon 2A) .  
our paꢀents, two condiꢀons that are common in non- Surgery is the treatment of choice of HCC in  
alcoholic faꢄy liver disease associated to greater inci- NCL1,2,4,7. A NCL allows larger and more extensive li-  
2
,8,11  
dence of HCC . Glycogen storage disease type I can ver resecꢀons with higher resectability, lower rates of  
1
,4,5  
also be associated to HCC2. Alcohol intake is considered postoperaꢀve liver failure , possibility of repeat re-  
a risk factor for cancer only in paꢀents who develop cir- secꢀon in case of recurrence1 , and higher survival .  
,4,5  
2
2
rhosis . Alagille syndrome, a rare inherited disease, can Perioperaꢀve mortality and morbidity are low (0-6%  
cause non-cirrhoꢀc HCC2, while malignant transforma- and 8-40%, respecꢀvely) . Most tumors are outside  
1
,5  
ꢀ
on of hepatocellular adenoma is uncommon (<8%) the Milano criteria at the ꢀme of diagnosis, and those  
and seems to be related to mutaꢀons of the β-catenin fulfilling these criteria are resectable; therefore, liver  
1
2
1,7  
gene . One paꢀent had a history of hepatocellular ad- transplantaꢀon is not accepted .  
enoma; yet, the HCC was not due to malignant transfor-  
maꢀon and developed as a different lesion.  
The need for portal vein embolizaꢀon is un-  
common but may be indicated to induce liver hyper-  
In the absence of cirrhosis, the diagnosis is de- trophy when the remnant liver accounts for less than  
2
layed because these paꢀents are not screened with ul- 25% . When the size of the remnant liver is the limiꢀng  
trasound as those with cirrhosis. The diagnosis is made factor, the presence of normal hepaꢀc parenchyma do-  
by the presence of symptoms, abnormal liver panel and cumented by biopsy is necessary, since in case of faꢄy  
imaging tests. For this reason, mean size of HCC in NCL liver, early fibrosis or other parenchymal abnormality,  
is greater than the one occurring in a cirrhoꢀc liver (> it is reasonable to require a remnant liver volume of at  
4
,1,5  
1
0 cm in more than 40% ).  
least 30-35% to perform preoperaꢀve portal vein em-  
2
In 70-80% of the cases, paꢀents present with bolizaꢀon .  
4
,2  
abdominal pain associated with weight loss . Hemo-  
Overall survival at 5 years is between 53 and  
peritoneum due to spontaneous rupture of the tumor 70%1,2,4. The prognosꢀc factors for HCC in NCL are tu-  
is rare, < 5%, and is more common in HCC in cirrhoꢀc mor size and vascular invasion, the feasibility of R0 re-  
1
,2  
liver . Asymptomaꢀc HCC in NCL is diagnosed with secꢀon, intraoperaꢀve blood transfusion and manage-  
increasing frequency as it is either discovered inciden- ment in reference units . Recurrence occurs in 50% of  
tally by imaging tests because of abnormal laboratory the paꢀents, 80% within the first three years. Late recu-  
2
,4  
2
1,8  
rrence may occur even 10 years aꢃer surgery . These  
findings .  
The liver panel may be abnormal, but liver results show the need for a surveillance protocol at the  
1
,2  
funcꢀon is always beꢄer than that observed in cirrhoꢀc long-term with adequate treatment of recurrences .  
4
paꢀents . We only found abnormaliꢀes in AST and ALT Adjuvant therapy is not recommended due to lack of  
2
in 40% of our cases. Despite up to 60% of the paꢀents efficacy .  
4
present normal AFP levels , we found lower values in  
our series (16%). This phenomenon probably reflects  
the role of cirrhosis in promoꢀng a moderate elevaꢀon Conclusions  
1
of AFP .  
In contrast-enhanced CT, HCC in NCL appears  
Hepatocellular carcinoma in NCL occurs in  
as a large heterogeneous tumor with foci of hemorrha- younger paꢀents compared to those with cirrhosis and  
ge and necroꢀc areas and hypervascularizaꢀon in the is more prevalent in men > 50 years, but in < 50 years  
2
arterial phase . Magneꢀc resonance imaging provides (three paꢀents in our series) we found female prepon-  
addiꢀonal informaꢀon aꢃer gadolinium injecꢀon: the derance. At the moment of the diagnosis, tumors are  
lesion becomes hyperintense in the arterial phase, large because these paꢀents are not screened with ul-  
isointense to the adjacent liver parenchyma in the por- trasound as those with cirrhosis or chronic liver disea-  
2
tal phase, and hypointense in the late phase . A defined se. The mean diameter in our series was 11 cm. All the  
tumor capsule during the portal phase supports the paꢀents present with abdominal pain at the moment  
of the diagnosis, probably due to large tumor size. Sur-  
diagnosis of HCC4,13  
.
However, not all HCC have these features, and gery is curaꢀve with low morbidity and mortality. Liver  
the diagnosis may be more difficult. The differenꢀaꢀon funcꢀon was normal in all the cases, reflecꢀng healthy  
between HCC and focal nodular hyperplasia, hepatoce- parenchyma with the possibility of surgery in case of  
llular adenoma and metastaꢀc endocrine tumors oꢃen recurrence and low rate of postoperaꢀve liver failure.  
requires CNB which is oꢃen inconclusive2,14. Samples of The diagnosis is made by imaging tests in most cases.  
2
44  
A López Marcano y col. Hepatocarcinoma en hígado no cirróꢁco. Rev Argent Cirug 2019;111(4):236-244  
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