Arꢀculo original | Original arꢁcle  
Rev Argent Cirug 2019;111(4):227-235 hꢀp://dx.doi.org/10.25132/raac.v111.n4.1429.es  
Resultados de la aplicación de un programa Enhanced Recovery (ERP) en  
resecciones hepáticas abiertas  
Results of the implementation of an enhanced recovery program (ERP) in open liver resections  
1
,2  
1,2  
1,2  
, Lucas Vioꢀo1 , María Eugenia De Elias1 , Flavia López1  
Gustavo Nari  
, José Layun  
, Daniela Mariot  
,
1
1
3
Pilar Lucero , Lorna Romero , Joan Figueras  
1
. Servicio de Cirugía RESUMEN  
General del Hospital  
Tránsito Cáceres de Antecedentes: los programas fast-track en cirugía hepáꢀca muestran ventajas con respecto al manejo  
Allende. Córdoba. perioperatorio tradicional al favorecer principalmente una disminución de la estancia hospitalaria y,  
Argenꢀna. por ende, de los costos hospitalarios.  
2
.Sector de Cirugía  
Oncológica del  
Material y métodos: en un estudio observacional y descripꢀvo se analizan resecciones hepáꢀcas  
abiertas dentro de un programa de recuperación rápida, haciendo especial hincapié en la adherencia  
a este, la recuperación total de los enfermos, la morbilidad y la estancia hospitalaria.  
Sanatorio La Cañada.  
Córdoba.Argenꢀna.  
Resultados: se realizaron 32 hepatectomías en 30 pacientes, 27 de los cuales fueron oncológicos. La  
adherencia al programa uꢀlizado fue del 78,1% y la recuperación total al momento del alta del 75%.  
3
.Sector HPB del  
Servicio de Cirugía  
General. Hospital Josep La morbilidad fue del 12,5% y las complicaciones fueron de baja complejidad, aunque 2 pacientes  
Trueta. Girona. España. necesitaron reingresar. La estancia hospitalaria tuvo una media de 3,4 días y, sumando los reingresos,  
de 3,6 días.  
Conclusión: la aplicación de un ERP en cirugía hepáꢀca no solo es facꢀble sino trae aparejada como  
principal beneficio una disminución en la estancia hospitalaria y, por ende, de los costos. Pero no esta-  
Los autores declaran no  
mos convencidos de que un ERP mejore la morbilidad de los pacientes.  
tener conflictos  
de interés.  
Conflicts of interest  
None declared.  
Palabras clave: Programa Enhanced Recovery (ERP), fast-track, hepatectomías abiertas.  
.
ABSTRACT  
Correspondencia  
Correspondence:  
Gustavo Nari  
e-mail:  
Background: Background: Fast-track programs in liver surgery offer advantages over tradiꢀonal pe-  
rioperaꢀve management, parꢀcularly in terms of reducing length of hospital stay and hospital costs.  
Material and methods: We conducted an observaꢀonal and descripꢀve analysis of paꢀents under-  
gusnari@hotmail.com going open liver resecꢀons as part of an enhanced recovery program. Adherence to the program, full  
recovery of the paꢀents, complicaꢀons and length of hospital stay were assessed.  
Results: A total of 32 liver resecꢀons were performed in 30 paꢀents, 27 with cancer. The adherence  
to the program was 78.1% and full recovery on discharge was 75%. The incidence of complicaꢀons  
was 12.5%; most of them were not severe but two paꢀents required rehospitalizaꢀon. Mean length of  
hospital stay was 3.4 days and 3.6 days when readmissions were considered.  
Conclusion: The implementaꢀon of an ERP aꢁer liver resecꢀons is feasible and offers advantages in  
terms of reducing length of hospital stay and hospital costs. We do not think that ERP improves mor-  
bidity in these paꢀents.  
Keywords: Enhanced Recovery Program (ERP), fast-track, open hepatectomies.  
Recibido | Received ID ORCID: Gustavo Nari, 0000-0002-2559-5704; José Layun, 0000-0003-2723-0765; Daniela Mariot, 0000-0002-  
0
3-04-19 1470-8400; Lucas Vioꢀo, 0000-0003-0594-7063; M. Eugenia De Elias, 0000-0003-4619-4149; Flavia López, 0000-  
Aceptado | Accepted 0003- 2125-175X; Pilar Lucero, 0000-0002-9606-4345; Lorna Romero, 0000-0002-9679-8031; Joan Figueras, 0000-  
8-06-19 0003-4203-0788  
1
2
28  
G Nari y col. Resultados de un programa Enhanced Recovery en resecciones hepáꢁcas. Rev Argent Cirug 2019;111(4):227-235  
Introducción  
Desde la aplicación de un programa de recupe-  
todos los pacientes se midieron PVC, TAM, y se realizó  
profilaxis anꢀtrombóꢀca.  
Se evaluaron los datos demográficos, de las  
ración rápida a los pacientes someꢀdos a cirugía colóni- resecciones hepáꢀcas, la morbimortalidad, la estancia  
1
ca por Kehlet y col. en la década de 1990 , el desarrollo hospitalaria y los datos referentes al programa aplica-  
de este ꢀpo de programas “Fast-Track o Enhanced reco- do, en parꢀcular la adherencia al protocolo que se va-  
very aꢁer surgery” ha aumentado exponencialmente y loró con una check-list donde se marcó “sí” o “no” de  
acuerdo con el cumplimiento de cada uno de los ítems.  
El objeꢀvo y el éxito radican en la intención de Por otro lado, se valoró la recuperación funcional to-  
recuperar de la manera más rápida posible el estado tal o “full recovery” (Tabla 2). También se evaluaron  
su uso se ha expandido a cirugías de otros órganos2-13  
.
1
4
funcional de base o normal de cada paciente . La ma- los pacientes que recibieron cirugías simultáneas y las  
yoría de los programas aplicados muestran como ven- caracterísꢀcas de estas. Se consideró como reingreso o  
taja una disminución importante de la estancia hospita- readmisión la necesidad de internar al paciente en piso  
1
5-17  
y algunos autores refieren una disminución en o en la unidad de terapia intensiva. Se consideró mor-  
laria  
el índice de complicaciones .  
1
8
talidad aquella que ocurrió dentro de los 90 días del po-  
Las resecciones hepáꢀcas no quedaron exclui- soperatorio. Las variables conꢀnuas fueron descriptas  
das de esta tendencia y cada vez existen más comunica- con mediana y rango, mientras que las categóricas, con  
ciones acerca de su aplicación; estos informes parecen números y porcentajes.  
confirmar las ventajas obtenidas en la cirugía de otros  
1
9-23  
.
órganos  
Resultados  
En el año 2015 iniciamos ꢂmidamente la expe-  
riencia de la aplicación de un programa ERAS adaptado  
a la realidad de nuestros hospitales públicos. Comenza-  
mos con resecciones hepáꢀcas de metástasis de origen  
colorrectal y publicamos previamente una compara-  
ción de nuestros primeros pacientes . Los resultados  
obtenidos nos esꢀmularon a incrementar y ampliar la  
aplicación de ese protocolo. El objeꢀvo de la presen-  
te comunicación es transmiꢀr los resultados obtenidos  
hasta la fecha en las hepatectomías abiertas.  
Material y métodos  
Entre febrero de 2015 y diciembre de 2018  
fueron incorporados a un programa de recuperación  
rápida 30 pacientes en los que se realizaron 32 resec-  
2
4
■
TABLA 1  
ERP uꢀlizado  
Preoperatorio  
▪
▪
Información completa del procedimiento, sus alcances e involucrar  
al paciente y familiares en su aplicación  
En el día previo a la cirugía, dieta normal por la noche. Ingesta de  
líquidos ricos en hidratos de carbono hasta 2 horas antes de la ciru-  
gía. Ninguna preparación intestinal ante cirugía simultánea de colon  
Intraoperatorio  
Control de aporte hídrico (balance cercano a 0 o “Near Zero”)  
En un estudio observacional y descripꢀvo se  
analizaron, de manera retrospecꢀva, los datos de pa-  
cientes cargados prospecꢀvamente que fueron some-  
ꢀ
dos a una resección hepáꢀca por vía abierta, dentro  
▪
▪
▪
de un programa de recuperación rápida o Enhanced  
Recovery Program (ERP) en la prácꢀca pública y priva-  
da. Los pacientes fueron operados todos por el mismo  
cirujano.  
Drenajes: tratar de evitar su colocación  
Sonda nasogástrica: en caso de uso, retirarla una vez finalizada la  
cirugía  
▪ Catéter epidural o morfina intratecal  
El programa es el mismo que fue publicado con  
anterioridad (Tabla 1) y fue generado teniendo en cuen-2  
ta las recomendaciones del Grupo de la ERAS Society 2  
de mayor evidencia adaptadas a la realidad de nuestros  
hospitales públicos. La vía de abordaje fue abierta. Se  
consideraron hepatectomías mayores aquellas que im-  
plicaron la resección de 3 o más segmentos consecuꢀ-  
vos de la clasificación de Couinaud. La nomenclatura de  
las hepatectomías es la recomendada por la Internaꢀo-  
Posoperatorio  
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
Retiro de fluido-terapia dentro de las primeras 48 horas  
Inicio de dieta líquida dentro de las primeras 24 horas  
Inicio de dieta regular dentro de las primeras 48 horas  
Retiro de sonda vesical dentro de las primeras 24 horas  
Inicio de la movilización y deambulación temprana (menos de 24 h)  
Analgesia de las primeras 24 horas: diclofenac 75/12 h y morfínicos  
Analgesia a las 48 horas: diclofenac 75/12 h. Rescate  
2
5
▪ Profilaxis sistemática de vómitos  
nal Hepato-pancreato biliary Associaꢀon en Brisbane .  
Las complicaciones se clasificaron de acuerdo con la  
2
6
■ TABLA 2  
propuesta por Dindo-Clavien . En caso de insuficiencia  
hepáꢀca se uꢀlizó la propuesta del 50-50% 27 y, ante  
la aparición de ꢃstula biliar, se empleó la clasificación  
Criterios uꢀlizados para considerar  
una recuperación funcional total  
▪
▪
▪
▪
▪
Control de dolor con analgésicos orales  
2
8
propuesta por la ISGLS . Las resecciones se realizaron  
con la kellyclasia sin ninguna otra tecnología de sección  
parenquimatosa.  
No utilización de fluidos intravenosos  
Movilización similar al preoperatorio  
Ingesta de alimentos sólidos  
En todos los pacientes se uꢀlizó morfina intra-  
tecal o catéter peridural para control de la analgesia; en  
Bilirrubina sérica normal o con descenso a la normalidad  
G Nari y col. Resultados de un programa Enhanced Recovery en resecciones hepáꢁcas. Rev Argent Cirug 2019;111(4):227-235  
229  
ciones hepáꢀcas(los datos demográficos se pueden ob-  
servar en la tabla 3).  
■ TABLA 4  
Causas e indicaciones de las resecciones hepáꢀcas  
La totalidad de los pacientes presentaron un  
2
Patología  
n
21  
1
índice de masa corporal (IMC) superior a 18 kg/m , la  
MTS colorrectal  
MTS mama  
HCC  
albúmina preoperatoria tuvo una media de 3,2 g/dL, el  
porcentaje de protrombina de 91% y la hemoglobina  
preoperatoria una media de 12,4 g/dL.  
2
La indicación de la resección hepáꢀca estuvo  
Hidaꢀdosis  
2
realizada en su mayoría en pacientes con metástasis de  
cáncer colorrectal (el resto de las indicaciones se mues-  
tran en la tabla 4). En un paciente con metástasis de  
cáncer colorrectal (MTSCCR) y resección del granuloma,  
cuya cirugía previa había sido la resección de un carci-  
noma hepatocelular, se efectuaron rehepatectomías.  
En 6 pacientes se realizó transfusión de sangre;  
Cáncer de vesícula  
Hemangioma  
Granuloma  
Neuroendocrino  
MTS sarcoma  
TOTAL  
2
1
1
1
1
32  
2
6 resecciones tuvieron un sangrado inferior a 600 mL,  
■ TABLA 5  
los 6 restantes entre 600 y más de 1000 mL. El 12,5%  
de los pacientes fueron someꢀdos a hepatectomías  
mayores. Los datos restantes correspondientes a las re-  
secciones hepáꢀcas se muestran en la tabla 5. No hubo  
mortalidad en el grupo.  
En 12 pacientes se asoció una resección si-  
multánea; 11 fueron resecciones colorrectales, en 7 de  
ellas se realizaron anastomosis primarias manuales en  
dos planos, en 2 pacientes se hicieron rescates colóni-  
cos que previamente habían sido resecados, una recu-  
rrencia en una íleo-transverso-anastomosis y una lesión  
apenas por debajo de una colostomía, que resultó ser  
un granuloma de gran tamaño. En la tabla 6 se mues-  
tran las resecciones simultáneas.  
Hepatectomías  
Variable  
Hepatectomía mayor, n (%)  
Valores  
4 (12,5)  
26 (81,25)  
12 (37,5)  
2 (6,25)  
15 (46,8)  
6 (18,75)  
132 (60-220)  
Ecograꢃa intraoperatoria , n (%)  
Resecciones simultáneas, n (%)  
Rehepatectomía, n (%)  
Maniobra de Pringle, n (%)  
Transfusión de sangre, n (%)  
Tiempo operatorio; minutos,  
promedio (rango)  
Complicaciones, n (%)  
Dindo-Clavien ꢀpo 1, n (%)  
4 (12,5)  
4 (12,5)  
3,4 (2-6)  
Estancia hospitalaria; días,  
Se uꢀlizaron morfina intratecal en 29 pacientes  
promedio (rango)  
(
90,6%) y catéter epidural en 3 (9,4%).  
Reingresos, n (%)  
2 (6,25)  
Se instaló sonda nasogástrica durante el pro-  
■
TABLA 6  
cedimiento en 2 oportunidades por objeꢀvarse el es-  
tómago con abundante contenido, y se dejaron 24 y 48  
horas en el lugar, respecꢀvamente. Se dejó drenaje de  
cavidad en número de uno, en 17 pacientes (53,12%).  
El resto de los datos referentes a la aplicación del pro-  
grama de recuperación puede verse en la tabla 7.  
Resecciones simultáneas  
Tipo de cirugía  
Operación de Dixon  
n (%)  
3 (9,37)  
1 (3,12)  
2 (6,25)  
1 (3,12)  
2 (6,25)  
1 (3,12)  
1 (3,12)  
1 (3,12)  
12 (37,5)  
Operación de Hartmann  
Hemicolectomía izquierda  
Hemicolectomía derecha  
Operación de Miles  
Discusión  
Íleo-transverso-anastomosis  
Segmentaria colostomía  
Nefrectomía polar superior derecha  
TOTAL  
Si bien los ERP comenzaron hace alrededor  
de 3 de décadas, no es sino hasta esta úlꢀma que han  
logrado mayor popularidad aplicándose a diferentes  
órganos sujetos a cirugía mayor. El éxito de este ꢀpo  
■
TABLA 7  
■
TABLA 3  
Datos ERP aplicado  
Variable  
Datos demográficos  
Variable  
Sexo masculino (%)  
Reꢀro de SNG; horas, promedio (rango)  
Reꢀro de sonda vesical; horas, promedio (rango)  
Reꢀro de drenajes; horas, promedio (rango)  
Inicio de deambulación; horas, promedio (rango)  
Reꢀro fluidoterapia; horas, promedio (rango)  
Adherencia al ERP, n (%)  
36 (24-48)  
18 (56,25)  
57,7 (28-79)  
6 (18,75)  
2 (6,25)  
25,5 (22-32)  
24 (6-96)  
32 (16-72)  
16,7 (6-48)  
38,4 (12-96)  
25 (78,1)  
Edad; años, promedio (rango)  
Consumo de tabaco, n (%)  
Consumo de alcohol, n (%)  
2
IMC; kg/m , promedio (rango)  
ASA 2, n (%)  
14 (43,75)  
ASA 3, n (%)  
18 (56,25)  
Recuperación funcional total, n (%)  
24 (75)  
2
30  
G Nari y col. Resultados de un programa Enhanced Recovery en resecciones hepáꢁcas. Rev Argent Cirug 2019;111(4):227-235  
3
1
de programas radicaría en disminuir la respuesta neu- te las resecciones hepáꢀcas simultáneas . En otro sen-  
roendocrino-fisiológica e inmunitaria al estrés de la ci- ꢀdo, en nuestra serie y coincidiendo con Connor y col.  
1
5
que refieren 6,7% de rehepatectomías, el porcentaje  
rugía, lo que facilitaría alcanzar de manera más rápida  
el estado funcional o de base de cada paciente en el de estas fue de 6,25%. En un trabajo previo anterior a  
1
8,29  
posoperatorio . En los úlꢀmos años han aparecido la aplicación de un ERP, nuestro porcentaje de rehepa-  
múlꢀples trabajos referentes a la aplicación de estos tectomías por MTSCCR fue del 15,3%; es probable que  
programas en cirugía hepáꢀca, sea por vía abierta o la- ‒a medida que pasan los años‒ el número de pacientes  
paroscópica, y comparaciones entre ambas. La mayoría que ingresan en un programa de otra resección aumen-  
de los programas difieren entre sí, aunque coinciden te y sería lógico esperar lo mismo en nuestra experien-  
en varios puntos, casi todos incorporados en el que no- cia entro de este programa .  
sotros uꢀlizamos. La sinergia de estos elementos es la  
Cuatro pacientes presentaron complicaciones  
3
2
2
3
que lograría el éxito de los programas . La mayoría de en el posoperatorio (12,5%), todas ꢀpo 1 de la clasifi-  
los trabajos coinciden en afirmar que el uso de un ERP cación de Dindo-Clavien, y consisꢀeron en su mayoría  
disminuye la estancia hospitalaria, lo que se traduce en en colecciones de pared, 2 de las cuales requirieron  
1
5,17  
. Page reingresar, anꢀbioꢀcoterapia intravenosa y curaciones  
una disminución de los costos por paciente  
3
0
y col. , en un estudio realizado en los Estados Unidos diarias y ambas estuvieron asociadas a resecciones si-  
sobre resecciones hepáꢀcas dentro de un ERP, refieren multáneas de colon con anastomosis primarias. En la  
una disminución del 41% de los gastos inherentes a es- bibliograꢃa se informa una morbilidad que oscila entre  
1
7
tudios complementarios y un 22% en gastos referidos a el 12 y el 50%. Wang y col. , en un metanálisis donde  
tratamientos médicos. Por otra parte, algunos autores se evaluó la aplicación de ERP en estudios clínicos alea-  
refieren que una disminución de las complicaciones se- torizados, informaron un porcentaje de complicaciones  
1
8
14  
del 14,9%. Day y col. , en un trabajo comparaꢀvo con  
ría otra de las ventajas .  
Nosotros empleamos un programa con 15 el manejo tradicional, refieren alrededor de 12% en un  
puntos (14 dentro del cuadro asociado a medidas anꢀ- ERP y 16% en los pacientes con manejo habitual, sin  
trombóꢀcas); entre ellos se encuentra lo que Lillemoe que esta diferencia tenga significancia. Es importante  
y col. consideran pilares fundamentales para el éxito destacar con respecto a ese trabajo es que fue realiza-  
del programa: una adecuada explicación y compromiso do básicamente en pacientes oncológicos y que el 75 y  
del paciente asociado al inicio temprano de la alimen- 79%, respecꢀvamente, habían recibido neoadyuvancia;  
tación, adecuada reposición hídrica, disminuir el uso de en cambio, 27 pacientes de nuestra serie fueron pa-  
2
9
analgesia narcóꢀca y deambulación temprana . De lo cientes oncológicos.  
expresado por estos y otros autores 19 y sobre la base  
15  
Connor y col. comunican 26,6% de complica-  
de nuestra observación, creemos que la información al ciones en 128 resecciones hepáꢀcas dentro de un ERP,  
paciente y su compromiso y el de su entorno familiar de las cuales solo 16% fueron inherentes a la cirugía;  
son fundamentales.  
las restantes fueron de índole médica tales como arrit-  
La adherencia de los pacientes a nuestro pro- mias, hipertensión arterial, etc., que no se tuvieron en  
tocolo fue del 78,1%, tal como lo expresamos anterior- cuenta en nuestra serie. Estos autores, por otra parte,  
mente, aunque el inicio de la alimentación temprana ha efectuaron un 50% de hepatectomías mayores, de igual  
sido el punto que más les ha costado a los enfermos. La manera que Savikko y col. 16, que informan 37 % de  
recuperación total al momento del alta fue del 75%; el complicaciones en su serie donde el 47,8% fueron he-  
manejo del dolor una vez otorgada el alta del paciente patectomías mayores. Dasari y col. 21 refieren similares  
conꢀnúa siendo el punto más destacado para superar índices de complicaciones entre el manejo tradicional y  
4
en coincidencia con otros autores .  
el de un ERP, pero manifiestan que las complicaciones  
En nuestra serie hubo solo un 12,5% de hepa- del grupo tradicional fueron más complejas que las del  
tectomías mayores, un porcentaje inferior al publicado ERP. Creemos que el porcentaje de complicaciones de  
1
6
en otras series ; es probable que una de las explicacio- nuestra serie es bajo respecto de otros, no como con-  
nes de este bajo porcentaje se deba a que la mayoría secuencia de la aplicación de un ERP sino de un bajo  
de nuestros pacientes fueron operados por metástasis porcentaje de hepatectomías mayores; la mayoría de  
de origen colorrectal donde, de ser posible, nos incli- las series registra un porcentaje mayor de complica-  
namos a realizar resecciones limitadas o económicas. ciones en hepatectomías mayores cuando se las com-  
Se efectuaron resecciones simultáneas en 12 pacientes, para con otras menores de manera separada. Si bien  
1
1 de ellas por cáncer colorrectal, y en 7 se efectuaron hay autores que refieren una disminución del número  
anastomosis primarias manuales en 2 planos, las que de complicaciones o de su gravedad, nos inclinamos a  
(
21, 33-38)  
no presentaron complicaciones, y son pacientes que pensar ‒coincidiendo con otros autores  
‒ que la  
hemos incorporado también a un ERP de cirugía coló- implementación de un ERP no disminuye la morbilidad  
nica que estamos desarrollando. No hemos encontrado de las hepatectomías.  
informes donde se expresen datos con respecto al uso  
La estancia hospitalaria tuvo una media de 3,4  
de la cirugía simultánea dentro de un ERP aplicado a días, esto coincide con la mayoría de los datos publi-  
hepatectomías, pero nosotros uꢀlizamos habitualmen- cados en diferentes series15,16, 33, 38, 39 y en la compara-  
G Nari y col. Resultados de un programa Enhanced Recovery en resecciones hepáꢁcas. Rev Argent Cirug 2019;111(4):227-235  
231  
ción de nuestra serie inicial 24. Aunque algunos autores seccionectomía lateral izquierda comparando ambas  
1
9
refieren que no hubo diferencias cuando compararon técnicas . Igualmente concluyen que no existen dife-  
la estancia hospitalaria de un ERP con el manejo ha- rencias entre ambas vías de abordaje en coincidencia  
2
1
22  
bitual , la mayoría de las publicaciones informan una con otros autores . En un trabajo aún en desarrollo  
disminución de alrededor del 50%, mientras que otros que estamos realizando con un centro de España para  
refieren una disminución de 2,07 días en comparación comparar la vía laparoscópica versus abierta dentro del  
con el manejo habitual. En nuestra serie reingresaron 2 actual ERP, no hemos encontrado diferencias hasta el  
pacientes (6,25%); en cambio, algunos autores refieren momento en lo que se refiere a estancia hospitalaria  
(16)  
39  
un porcentaje de reingreso de 3% , 4% y otros de o complicaciones. Las diferencias han radicado en una  
9
% ( , pero cuando sumamos los 5 días que uꢀlizaron deambulación más temprana en el grupo de cirugía  
14)  
por reingreso estos enfermos, la cuenta de la estancia abierta al igual que un ꢀempo operatorio más corto con  
hospitalaria arrojó una media de 3,6 días, lo que sigue la técnica abierta; por otra parte, la técnica laparoscó-  
confirmando que, a pesar de los reingresos, la estancia pica tuvo un mejor control del dolor a la hora del alta  
hospitalaria de un ERP sigue siendo menor que la del cuando se la comparó con la técnica abierta, logrando  
manejo clásico. Estos resultados ꢀenen una traducción de esta manera una mejor recuperación total.  
en cuanto a los costos hospitalarios, haciendo que la  
aplicación de un ERP a cirugía hepáꢀca traiga apareja- ca debe ser instaurado en centros que se dediquen a  
dos beneficios desde ese punto de vista. este ꢀpo de cirugía para disminuir los costos, puesto  
Consideramos que un ERP en cirugía hepáꢀ-  
En los úlꢀmos años, cierto número de traba- que ‒según nuestra experiencia y basados en el trabajo  
jos ha comparado dentro de programas de recupera- anterior 24‒ consideramos que la única gran ventaja de  
ción rápida las hepatectomías abiertas con las que se un ERP es la disminución de la estancia hospitalaria y  
realizan por vía laparoscópica aduciendo que el abor- que, si bien aún está en desarrollo, probablemente la  
daje mininvasivo es fundamental en la recuperación vía de abordaje no ofrezca diferencias que beneficien  
1
6
de estos pacientes. Savikko y col. no han encontrado a una o a otra.  
diferencias entre ambas, como tampoco encontraron  
Concluimos que el protocolo de recuperación  
diferencias cuando se compararon hepatectomías ma- rápida posoperatoria puede aplicarse en resecciones  
1
7
yores y menores. Wang y col. , en su metanálisis, con- hepáꢀcas de diversa complejidad, logrando altos nive-  
cluyen de la misma manera un estudio cooperaꢀvo que les de adherencia y aceptable morbilidad.  
no pudo ser finalizado con respecto a la realización de  
■
ENGLISH VERSION  
Introducꢁon  
this report is to communicate the results obtained so  
far in open liver resecꢀons.  
Since Kehlet et al. implemented an accelerated  
rehabilitaꢀon program in paꢀents undergoing colorec-  
1
tal surgery in the 1990s , the development of this type Material and methods  
of fast-track or enhanced recovery aꢁer surgery (ERAS)  
programs has been exponenꢀally increasing and its use  
We conducted a descripꢀve, observaꢀonal and  
retrospecꢀve analysis of paꢀents undergoing open li-  
The goal and success is to rapidly return a pa- ver resecꢀon as part of an enhanced recovery program  
14  
ent to his or her baseline funcꢀon . Most of the pro- (ERP) in public and private pracꢀce. All the surgeries  
2
-13  
.
has expanded to surgeries of other organs  
ꢀ
grams implemented have the advantage of reducing were performed by the same surgeon.  
1
5-17  
and some authors have re-  
length of hospital stay  
ported decrease in the rate of complicaꢀons .  
The program is the same as the one that was  
1
8
previously published (Table 1) and was developed con-  
Liver resecꢀons have not been excluded from sidering the recommendaꢀons of the ERAS Society22  
this trend and there are more reports about the use of with the greatest level of evidence, adapted to the rea-  
these programs, confirming the advantages obtained in lity of our public hospitals. The procedures were per-  
1
9-23  
.
surgeries of other organs  
formed using the open approach. Major liver resecꢀon  
In 2015, we cauꢀously started the experience was defined as resecꢀon of three or more Couinaud’s  
of implemenꢀng an ERAS program adapted to the rea- segments. The Brisbane 2000 terminology of liver ana-  
lity of our public hospitals. We started with resecꢀons tomy and resecꢀons established by the Internaꢀonal  
2
5
of colorectal liver metastases and published our iniꢀal Hepato Pancreato Biliary Associaꢀon was used . Com-  
2
4
experience . The results obtained encouraged us to ex- plicaꢀons were categorized using the Clavien-Dindo  
2
6
27  
pand the implementaꢀon of such protocol. The aim of classificaꢀon . The 50-50 criteria was used in case  
2
32  
G Nari y col. Resultados de un programa Enhanced Recovery en resecciones hepáꢁcas. Rev Argent Cirug 2019;111(4):227-235  
of liver failure and bile leakage was defined using the prothrombin ꢀme was 91% and mean preoperaꢀve he-  
Internaꢀonal Study Group for liver surgery (ISGLS) clas- moglobin was 12.4 g/dL.  
2
8
sificaꢀon . Parenchymal resecꢀons were performed  
using the Kelly clamp crushing technique.  
Most of the liver resecꢀons were indicated due  
to colorectal liver metastases (Table 4). One paꢀent  
In all the paꢀents, intrathecal morphine or epi- with a history of liver resecꢀon due to hepatocellular  
dural catheters were used for analgesia control, and carcinoma underwent resecꢀon of the granuloma and  
central venous pressure (CVP) and mean blood pres- a repeat resecꢀon of a colorectal liver metastasis.  
sure (MBP) were measured. Prophylaxis for venous  
thromboembolism was indicated in all the cases.  
Six paꢀents required blood transfusions; blee-  
ding was < 600 mL in 26 resecꢀons and between 600  
Demographic data, liver resecꢀons, morbidity, and 1000 mL in the rest. Major liver resecꢀons were  
mortality and length of hospital stay were analyzed, as performed in 12.5% of the paꢀents. Table 5 shows the  
well as the informaꢀon about the program used. The data corresponding to liver resecꢀons. There were no  
adherence to the protocol was evaluated with a yes/ deaths in this group.  
no check-list. Full recovery was also evaluated (Table 2).  
Twelve paꢀents underwent simultaneous re-  
We recorded those paꢀents undergoing simultaneous secꢀons; 11 corresponded to colorectal resecꢀons,  
surgeries and the characterisꢀcs of these procedures. two-layer hand-sewn primary anastomosis was perfor-  
Readmissions were defined as the need for admiꢄng med in seven paꢀents, salvage surgery aꢁer excision of  
paꢀents to the hospital ward or intensive care unit. colorectal cancer in two paꢀents and one recurrence in  
Mortality was defined as that occurring within 90 days an ileotransverse anastomosis and one lesion just be-  
aꢁer surgery. Conꢀnuous variables were expressed as low a colostomy which corresponded to a large granu-  
medians and range and categorical variables as num- loma. Table 6 describes the simultaneous resecꢀons.  
bers and percentages.  
■
TABLE 2  
Criteria used for full funcꢀonal recovery  
Results  
▪
▪
▪
▪
▪
Pain management with oral analgesics  
Avoidance of intravenous fluids  
Returning to preoperative functional walking capacity  
Solid food intake  
Between February 2015 and December 2018,  
3
0 paꢀents undergoing 32 liver resecꢀons were inclu-  
ded in an ERP. Demographic data are shown in Table 3.  
2
Body mass index (BMI) was > 18 kg/m in all  
Normal or declining bilirubin levels  
the paꢀents, mean preoperaꢀve albumin was 3.2 d/dL,  
■
TABLE 3  
Demographic data  
Variable  
■
TABLE 1  
Enhanced recovery program used  
Males (%)  
18 (56.25)  
57.7 (28-79)  
Preoperaꢀve care  
▪
Age; years, mean (range)  
Tobacco use, n(%)  
Alcohol intake, n(%)  
BMI; kg/m , mean (range)  
ASA grade 2, n (%)  
Patients and caregivers should receive dedicated information about  
the procedure and become involved in the application of the pro-  
gram  
6
2
▪
Normal meal the night before surgery Carbohydrate-rich drinks are  
recommended until two hours before surgery Bowel preparation is  
not indicated in case of simultaneous colon surgery  
2
25.5 (22-32)  
1
4 (43.75)  
1
8 (56.25)  
Intraoperaꢀve care  
ASA grade 3, n (%)  
▪
▪
▪
▪
Maintenance of patients in a state of near-zero fluid balance  
Avoidance of drains  
■
TABLE 4  
If nasogatric tube is used, it should be removed by the end of surgery  
Epidural catheter or intrathecal morphine  
Causes and indicaꢀons for liver resecꢀons  
Type of cancer  
Postoperaꢀve care  
Colorectal cancer metastasis  
Breast cancer metastasis  
Hepatocellular carcinoma  
Hydaꢀdosis  
Gallbladder cancer  
Hemangioma  
21  
1
2
2
2
1
1
1
1
▪
▪
▪
▪
▪
▪
Intravenous fluid discontinuation within the first 48 hours  
Liquid diet within the first 24 hours  
Normal food within the first 48 hours  
Urinary catheter removal within the first 24 hours  
Early postoperative mobilization (less than 24 hours)  
Granuloma  
Analgesia within the first 24 hours with diclofenac 75 mg bid and  
opiates  
Neuroendocrine tumor  
Metastaꢀc sarcoma  
TOTAL  
▪
▪
Analgesia after 48 hours with diclofenac 75 mg bid. Rescue analgesia  
Routine vomiting prophylaxis  
32  
G Nari y col. Resultados de un programa Enhanced Recovery en resecciones hepáꢁcas. Rev Argent Cirug 2019;111(4):227-235  
233  
Intrathecal morphine was used in 29 paꢀents to the concept of ERP is reducꢀon of the typical phy-  
90.6%) and epidural catheters in three (9.4%).  
siologic neuroendocrine and immune stress response  
(
Two paꢀents required nasogastric tube due to to surgery, which would help rapidly return a paꢀent  
abundant gastric content for 24 and 48 hours, respec- to his or her baseline funcꢀon in the postoperaꢀve  
ꢀ
vely. Drainages were placed in 17 paꢀents (53.12%). period1 . Over the past years, many studies have re-  
8,29  
Table 7 describes the data concerning the ERP imple- ported the implementaꢀon of these programs in open  
mented.  
or laparoscopic liver surgery, and compared the outco-  
mes between both approaches. Although most of the  
programs differ from each other, they share many as-  
pects, and almost all of them have been incorporated  
in our program. The key to success consists in synergy  
Discussion  
2
3
Enhanced recovery programs started about of the program phases . Most programs reduce length  
30 years ago, but it was not unꢀl the last decade that of hospital stay which, in turn, decreases hospital costs  
these programs became more popular and are applied per paꢀent1 . In a study performed in the United Sta-  
5,17  
30  
to major surgeries involving different organs. Central tes on ERP aꢁer liver resecꢀon, Page et al. reported  
that the implementaꢀon of the program was associated  
■
TABLE 5  
with a 41% decrease in complementary tests costs and  
a 22% reducꢀon in medical supply costs. Other authors  
reported a decrease in complicaꢀons as another advan-  
Liver resecꢀons  
Variable  
Major liver resecꢀon, n (%)  
Intraoperaꢀve ultrasound, n (%)  
Simultaneous resecꢀons n (%)  
Repeat liver resecꢀon n (%)  
Pringle maneuver n (%)  
Blood transfusion n (%)  
Operaꢀve ꢀme; minutes, mean (range)  
Complicaꢀons n (%)  
Clavien-Dindo grade I n (%)  
Length of hospital stay; days, mean (range)  
Readmissions n (%)  
Values  
4 (12.5)  
26 (81.25)  
12 (37.5)  
2 (6.25)  
15 (46.8)  
6 (18.75)  
132(60-220)  
4 (12.5)  
18  
tage of the program .  
We used a 15-item program (14 within the fra-  
mework associated with prophylaxis of venous throm-  
boembolism), including what Lillemoe et al. considered  
to be key pillars for the success of the program: ade-  
quate paꢀent engagement and educaꢀon associated  
with early postoperaꢀve feeding, goal-directed fluid  
2
9
therapy, nonnarcoꢀc analgesia, and early ambulaꢀon .  
Based on our observaꢀons and on the reports of many  
authors19, we believe that paꢀent and caregiver edu-  
caꢀon and engagement are essenꢀal to enhancing pa-  
4 (12.5)  
3.4 (2-6)  
2 (6.25)  
ꢀ
ent recovery.  
Paꢀents’ adherence to our protocol was 78.1%;  
yet, early postoperaꢀve feeding was the most difficult  
goal to achieve. Full recovery on discharge was achie-  
ved by 75% of the paꢀents; pain control once the pa-  
ꢀent is discharged conꢀnues to be the most important  
■
TABLE 6  
Simultaneous resecꢀons  
Type of surgery  
n (%)  
4
point to overcome in coincidence with other authors .  
Dixon’s procedure  
Hartmann’s procedure  
Leꢁ hemicolectomy  
Right hemicolectomy  
Miles’ operaꢀon  
Ileotransverse anastomosis  
Colostomy  
Right upper pole nephrectomy  
TOTAL  
3 (9.37)  
1 (3.12)  
2 (6.25)  
1 (3.12)  
2 (6.25)  
1 (3.12)  
1 (3.12)  
1 (3.12)  
12 (37.5)  
There were only 12.5% of major liver resec-  
ons in our series, a percentage lower than the one  
16  
ꢀ
published in other series ; probably, this may be due  
to the fact that most of our paꢀents were operated for  
colorectal metastases in which we prefer to perform  
limited resecꢀons. Twelve paꢀents underwent simulta-  
neous resecꢀons; 11 corresponded to colorectal resec-  
ꢀ
ons, and two-layer hand-sewn primary anastomoses  
were performed in seven paꢀents without complica-  
ons; these paꢀents were incorporated to an ERP aꢁer  
ꢀ
■
TABLE 7  
colorectal surgery that we are developing. We have not  
found any studies with informaꢀon about simultaneous  
surgery in the seꢄng of an ERP aꢁer liver resecꢀons,  
but we are used to performing simultaneous liver re-  
Data about the enhanced recovery program implemented  
Variable  
Nasogastric tube removal; hours, mean (range)  
Urinary catheter removal; hours, mean (range)  
Drain removal; hours, mean (range)  
Mobilizaꢀon; hours, mean (range)  
Intravenous fluid disconꢀnuaꢀon ; hours, mean (range)  
Adherence to ERP, n (%)  
36 (24-48)  
24 (6-96)  
32 (16-72)  
16,7 (6-48)  
38,4 (12-96)  
25 (78,1)  
3
1
secꢀons . Our percentage of repeat liver resecꢀons  
1
5
was 6.25%, in coincidence with Connor et al. who re-  
ported an incidence of 6.7%. Before the implementa-  
ꢀ
on of an ERP, our percentage of repeat liver resecꢀon  
due to colorectal liver metastasis was 15.3%; probably,  
the number of paꢀents incorporated to the program  
Full funcꢀonal recovery, n (%)  
24 (75)  
32  
will increase in future years .  
2
34  
G Nari y col. Resultados de un programa Enhanced Recovery en resecciones hepáꢁcas. Rev Argent Cirug 2019;111(4):227-235  
Clavien-Dindo grade 1 complicaꢀons occurred about 50% with ERP pathways, while others reported  
in four paꢀents (12.5%) and consisted of wall collecꢀons a reducꢀon of 2.07 days. In our series, two paꢀents  
39  
requiring readmission, intravenous anꢀbioꢀcs and daily (6.25%) were readmiꢅed, compared to the 3% , 4%  
1
6
4
wound care in two cases associated with simultaneous and 9% reported by other authors. Yet, when we add  
colon resecꢀon with primary anastomoses. The rate of the 5 days paꢀents stayed at hospital due to readmis-  
complicaꢀons in the published literature ranges bet- sion, mean total length of hospital stay was 3.6 days,  
ween 12 and 50%. In a meta-analysis evaluaꢀng the im- confirming that, despite rehospitalizaꢀons, length  
plementaꢀon of ERP in randomized clinical trials, Wan of hospital stay is shorter in ERP pathways. These re-  
1
7
et al. reported an incidence of complicaꢀon of 14.9%. sults are reflected in a reducꢀon of hospital costs as-  
1
4
Day et al. compared paꢀents treated with a tradiꢀo- sociated with the implementaꢀon of an ERP aꢁer liver  
nal pathway versus those with ERP pathways and found surgery.  
non-significant differences (12% vs. 16%, respecꢀvely).  
Over the past few years, many studies com-  
It is important to emphasize that this study was basica- paring open versus laparoscopic liver surgeries as part  
lly carried out on cancer paꢀents and that 75 and 79%, of an ERP suggested that the minimally invasive ap-  
respecꢀvely, had received neoadjuvant treatment, whi- proach is essenꢀal for the recovery of these paꢀents.  
Savikko et al.16 did not find differences between both  
le 27 paꢀents in our series had malignancies.  
1
5
Connor et al. reported that among 26.6% approaches or while comparing major with minor liver  
1
7
of complicaꢀons in 128 liver resecꢀons within an ERP, resecꢀons. In a meta-analysis , Wang et al. reached  
1
6% were related to surgery and the rest were due to the same conclusion, while another study comparing  
medical condiꢀons as arrhythmias or hypertension, open versus laparoscopic leꢁ lateral hepaꢀc secꢀonec-  
that were not considered in our series. These authors tomy was not able to reach a conclusion because it was  
1
9
performed major liver resecꢀons in 50% of the cases. stopped prematurely . Yet, there were no significant  
1
6
In the series published by Savikko et al. , of 47.8% of differences between both approaches in coincidence  
2
2
major liver resecꢀons, the rate of complicaꢀons was with other authors . We are conducꢀng a study with  
7%. Dasari et al.21 found no differences in the deve- a center in Spain to compare laparoscopic versus open  
3
lopment of complicaꢀons between tradiꢀonal and ERP surgery within the present ERP. So far, we have found  
pathways; yet, severe complicaꢀons were less common no differences in terms of length of hospital stay or  
in the ERP group. We believe that the percentage of complicaꢀons. The differences have been earlier ambu-  
complicaꢀons in our study is low compared to other laꢀon and shorter surgery duraꢀon in the open surgery  
series, not as a consequence of the implementaꢀon of group; on the other hand, the laparoscopic approach  
an ERP but because of a low percentage of major liver showed improved pain control at discharge with beꢅer  
resecꢀons. The percentage of complicaꢀons is higher in full recovery.  
those series with major liver resecꢀons. Although some  
We believe that an ERP in liver surgery should  
authors have reported fewer or less severe complica- be implemented in centers dedicated to this type of  
ꢀ
ons associated with an ERP, we are inclined to agree surgery in order to reduce costs, since according to our  
2
1, 33-38  
24  
with other authors  
that the implementaꢀon of an experience and based on our previous publicaꢀon ,  
ERP does not reduce the complicaꢀons associated with the greatest advantage of an ERP is the reducꢀon in the  
liver resecꢀons.  
Mean length of hospital stay was 3.4 days, si- der development, the surgical approach may not provi-  
length of hospital stay. Although this pathway is sꢀll un-  
1
5,16, 33, 38, 39  
milar to most publicaꢀons  
and to our iniꢀal de differences.  
2
4
series . Although some authors did not find differences  
We conclude that the ERP can be implemented  
in length of hospital stay between ERP and tradiꢀonal in liver resecꢀons of different levels of complexity, with  
2
1
pathways , most publicaꢀons reported a decrease of high levels of adherence and acceptable morbidity.  
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