Arꢁculo original | Original arꢀcle

207

Rev Argent Cirug 2019;111(4):207-226 hꢀp://dx.doi.org/10.25132/raac.v111.n4.1444.es

Organización y desarrollo de un programa de trasplante hepáꢀco en Mar del

Plata. Resultados iniciales (2010-2018)

Organization and development of a liver transplant program in Mar del Plata. Initial Results (2010-2018)

Diego L. Fernández , Federico W. García , Ricardo A. Bracco

Unidad de Cirugía RESUMEN

Hepato-Pancreato-Biliar

y Trasplante Hepáꢀco. Antecedentes: en los úlꢀmos 30 años, la creación de nuevos programas de trasplante hepáꢀco ha res-

Clínica Privada pondido a la difusión de esta terapéuꢀca para el tratamiento de la insuﬁciencia hepáꢀca irreversible.

Pueyrredón. Mar del Objeꢀvo: describir la organización y el desarrollo de un Programa de Trasplante Hepáꢀco en una insꢀ-

Plata, Buenos Aires,

tución sanatorial de Mar del Plata, y sus resultados iniciales.

Argenꢀna

Material y método: se consꢀtuyó un equipo profesional con especialistas en trasplante hepáꢀco en las

disciplinas: cirugía, anestesia, terapia intensiva, hepatología, instrumentación, enfermería, hemotera-

Los autores declaran no

pia y hematología, que se acreditaron ante los organismos ﬁscalizadores. La insꢀtución fue adecuada

tener conﬂictos

edilicia y tecnológicamente para este ꢀpo de emprendimiento. Se trasplantaron con donante cadavé-

de interés.

Conﬂicts of interest rico completo 32 pacientes de localidades vecinas (55%) y de Mar del Plata (45%). Las eꢀologías más

None declared. frecuentes de la cirrosis fueron hepaꢀꢀs C y abuso de alcohol.

Resultados: la mortalidad operatoria fue 12,5%. La supervivencia actuarial de los trasplantados fue

Correspondencia |

7

5% a los 55 meses. Seis pacientes desarrollaron de inmediato estenosis biliares , que fueron tratadas

Correspondence:

Federico W. García

e-mail:

saꢀsfactoriamente en forma conservadora.

Conclusiones: el Programa de Trasplante Hepáꢀco de Mar del Plata asiste al área geográﬁca del sudes-

te de la provincia de Buenos Aires. Los resultados iniciales alcanzados encuadran en lo esperable para

los estándares actuales en la materia.

federicowgarcia@

hotmail.com

Palabras clave: organización de programa de trasplante hepáꢁco, resultados iniciales.

ABSTRACT

Background: Over the past 30 years, new liver transplant programs have emerged as a response to the

increasing use of this therapy to treat irreversible liver failure.

Objecꢀve: the aim of this presentaꢀon is to describe the organizaꢀon, development and iniꢀal results

of a Liver Transplant Program in Mar del Plata.

Material and methods: A team of professionals trained in liver transplantaꢀon was created, with spe-

cialists in surgery, anesthesiology, intensive care, hepatology, hemotherapy, hematology, and registe-

red nurses and nurse scrubs granted by regulatory agencies.

Building alteraꢀons, and technical and adaptaꢀons were implemented. Thirty-two transplantaꢀons

were performed with complete cadaveric donor in paꢀents from neighboring localiꢀes (55%) and from

Mar del Plata (45%). The most common eꢀologies of cirrhosis were chronic hepaꢀꢀs C virus infecꢀon

and alcohol abuse.

Results: Operaꢀve mortality was 12.5%. Actuarial survival at 55 months of the 32 recipients was 75%.

Six bile drug strictures late postoperaꢀve period which were treated successfully trated with a conser-

vaꢀve approach

Conclusions: the Liver Transplant Program in Mar del Plata provides care to the geographic area of the

southeast of the province of Buenos Aires. The iniꢀal results are consistent with those expected for the

current standards in liver transplantaꢀon.

Keywords: transplant program organizaꢁon, iniꢁal results.

Presentado en la Academia Argenꢁna de Cirugía, sesión del 08 de agosto de 2018

Recibido | Received ID ORCID: Diego L. Fernandez, 0000-0001-8086-1975.; Federico W. García, 0000-0003-0994-1432; Ricardo A.

4-06-19 Bracco, 0000-0002-7826-3340

Aceptado | Accepted

2-10-19

2

08

DL Fernández y col. Organización y desarrollo de un programa de trasplante hepáꢁco. Rev Argent Cirug 2019;111(4):207-226

Introducción

fiscalizador nacional y provincial y se dio inicio al

programa en 2010 con el ingreso de pacientes en lista

de espera.

Entre noviembre de 2010 y mayo de 2018

se realizaron 32 trasplantes con donante cadavérico

completo.

Dieciocho pacientes eran oriundos de

localidades vecinas a Mar del Plata (MDQ) entre 40 y

En la Argenꢀna, al igual que en el resto del

mundo, el trasplante hepáꢀco se ha aﬁanzado como el

tratamiento estándar de las enfermedades hepáꢀcas

agudas y crónicas¹^,²con insuﬁciencia hepáꢀca irrever-₃

sible. A tres décadas del inicio del primer programa

funcionando en la Argenꢀna, la experiencia adquirida,

la formación de nuevos recursos humanos idóneos y la

necesidad de hacer llegar a regiones y ciudades del in-

terior del país esta compleja terapéuꢀca fueron promo-

viendo la apertura de nuevos programas de trasplante.

En esta presentación se explicarán el proceso y

5

00 kilómetros, todas dentro de la provincia de Buenos

Aires; solo 14 vivían en la ciudad. (Tabla 2 y Fig. 1).

Cuatro pacientes tenían cobertura estatal a

través de subsidios y 28 tenían cobertura de Prepagas y

Obras Sociales (Fig. 2)

los resultados iniciales del Programa de Trasplante He-

páꢀco de Mar del Plata al cabo de 8 años de acꢀvidad.

La distribución por sexo fue 5 mujeres y 27 va-

rones (Fig. 3) correspondientes a:

Grupo 0: 15

Material y método

Grupo A: 13

Grupo B: 4

En 2008 se consideró la inexistencia de un

centro que realizara trasplantes de hígado en el sudeste

de la provincia de Buenos Aires, enclave geográfico de

Mar del Plata, que pudiera dar cobertura en la materia

a pacientes de localidades circundantes y del sur de esa

provincia.

Se autoconvocaron cirujanos entrenados en

trasplante hepático y cirugía hepatobiliar que evaluaron

y eligieron el centro asistencial que albergaría el

proyecto y le daría soporte institucional apropiado y

sostenido.

La edad promedio fue 53 años con un rango

entre 18 y 67.

El ꢀempo promedio en lista de espera fue 248

días, con una mediana de 240 días.

El MELD promedio para acceder a la asignación

de un órgano fue 25 puntos.

El origen de las hepatopaꢁas (Fig. 4) que moꢀ-

varon el trasplante se muestra en la tabla 3

Dieciséis pacientes eran portadores de nódu-

los compaꢀbles con hepatocarcinoma según los Crite-

rios de Milán (Fig. 5).

Se empleó técnica de piggy back en 18 casos y

cava-cava en 14 casos (Fig. 6)

La Unidad de terapia intensiva (UTI) conjun-

tamente con la Unidad de hepatología clínica realizan

valoraciones preoperatorias para conocer situación car-

diovascular (electrocardiograma, eco-Doppler, ecoes-

trés con dobutamina, etc), respiratoria (espirometría,

gasometría), nefrológica (urea, creaꢀnina, clearance

de proteínas), nutricional, psicológica y infectológica

Se realizaron adecuaciones edilicias, técnicas y

de instrumental específico (Tabla 1).

Se conformó un grupo profesional abarcando,

entre otras, las especialidades centrales de

hepatología clínica, terapia intensiva, anestesiología,

infectología, hemoterapia, hematología, enfermería

e instrumentación quirúrgica, que durante dos años

se entrenaron en un centro de trasplante hepático

nacional de alto volumen y reconocida trayectoria

(

Hospital Italiano Buenos Aires).

(

PPD, VIH, Chagas, etc.), para minimizar el estrés y la

Seobtuvieronlasacreditacionesinstitucionales

respuesta inﬂamatoria del paciente.

y del equipo profesional otorgadas por el órgano

■

TABLA 1

Modiﬁcaciones y adquisiciones para el inicio del Programa

Adecuaciones edilicias

Quirófanos ▪ Adecuación de Sala de recuperación.

Equipamiento técnico

Instrumental especíﬁco

▪ Incorporación de mesa de anestesia.

▪ Calentador corporal.

▪ Retractor abdominal.

▪ Clamps vasculares específicos.

▪ Porta agujas específicos.

▪

Adecuación de Quirófano principal.

▪

Calentador de fluidos.

Intensificador de imágenes de última ge- ▪ Tijeras vasculares.

neración.

▪

Respiradores portátiles.

Terapia

▪ Creación de Área de aislamiento especí- ▪ Monitores multiparamétricos.

fico. ▪ Monitores invasivos.

Puesta a punto del sistema de Elevadores ▪ Respiradores de última generación.

Montacargas.

intensiva

▪

/

Internación ▪ Adecuación de Habitación de aislamien- ▪ Aspiración central.

general

to.

▪ Amenities y confort para familiares y pa-

ciente.

▪

Mejora en la circulación de personal.

Sector de lavado de manos.

▪ Sistema de climatización central.

DL Fernández y col. Organización y desarrollo de un programa de trasplante hepáꢁco. Rev Argent Cirug 2019;111(4):207-226

209

■

FIGURA 1

■ TABLA 2

Distribución geográﬁca

Localidad

Mar del plata 14

n

Mar del plata

Villa Gesell

Madariaga

Mar Chiquita

Olavarría

Mar de Ajó

Tandil

Lobería

Villa Gesell

Madariaga

Mar Chiquita

Olavarría

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

3

%

6

%

3

%

6

%

3

4

4%

Mar de Ajó

Tandil

3

6

%

Lobería

Benito Juárez

Necochea

6

%

3%

Benito Juárez

Necochea

9

de julio

6

%

3

%6%

Ayacucho

Cnel. Vidal

9

de julio

Ayacucho

Cnel. Vidal

Distribución geográﬁca

■

FIGURA 2

■ FIGURA 4

3%

%

9

%

13%

Cirrosis x OH

HCV

HBV

HCV / HIV

Fulminante

Criptogénica

Colestásica

NASH

9

Cirrosis x

OH

1%

6

%

CUCAIBA

3

%

4

OOSS

3

PREPAGA

HCV

1%

3

7

8%

Distribución por cobertura médica.

■

FIGURA 3

■ FIGURA 5

■ TABLA 3

Eꢀologías

Eꢀología

n

Cirrosis x alcohol 13

Femenino

HCV

10

1

6%

HBV

No HCC

0%

HCC

50%

HCV / HIV

Fulminante

Criptogénica

Colestásica

NASH

1

5

2

Masculino

8

4%

3

1

2

10

DL Fernández y col. Organización y desarrollo de un programa de trasplante hepáꢁco. Rev Argent Cirug 2019;111(4):207-226

■

FIGURA 6

Se empleó dopamina-noradrenalina según re-

querimiento hemodinámico. Para el mantenimiento se

conꢀnuó con sevorane, remifentanilo y vecuronio. En

el período anhepáꢀco se agregaron meꢀlprednisolona

y ácido tranexámico.

2

1

3

8

El manejo de la coagulopaꢁa se realizó por

controles seriados de laboratorio desde el ingreso en

quirófano hasta el egreso hacia la UTI.

CAVA - CAVA

4

9

5

0

PIGGYBACK

En inmunosupresión inicial (comenzó en fase

anhepáꢀca) empleamos: corꢀcoides, inhibidores de la

calcineurina y anꢀmetabolitos, dependiendo del caso.

En la fase de mantenimiento (luego del tercer mes) uꢀli-

zamos: inhibidores de la calcineurina y anꢀmetabolitos.

La evaluación de la calidad del injerto, tema

central en la evolución posoperatoria inmediata y ale-

jada, se efectuó considerando aspectos sistémicos y

Técnica

especíﬁcos del funcionamiento de la glándula. (estado

hemodinámico, analíꢀca general, transaminasas, factor

V, coagulograma y niveles plasmáꢀcos de inmunosu-

presión).

En referencia a la aplicabilidad del trasplante,

la evaluación del estatus hepatológico fue realizada por

la Unidad de hepatología clínica según los siguientes

criterios:

▪

Etiología

Resultados

Presencia de hipertensión portal

Permeabilidad del eje esplenoportal

Presencia de hepatocarcinoma.

Para ello se realizaron los siguientes estudios:

Serologías virales

La mediana del ꢀempo operatorio de los 32

trasplantes fue 360 minutos, con un rango de 210 a 840

minutos.

▪

La mediana del ꢀempo de isquemia fría fue

Autoinmunidad

5

40 minutos, con un rango de 365 a 900 minutos.

Metabolismo férrico, cobre, ceruloplasmina, alfa 1-

antitripsina

El ꢀempo medio de clampeo fue 64 minutos

con un rango de 45 a 120 minutos y una mediana de

0 minutos.

Veinꢀocho pacientes (87,5%) tuvieron buena

▪

Alfa-fetoproteína

6

Estudios de imágenes (resonancia magnética, tomo-

grafía computarizada, centellograma óseo).

La Unidad de anestesiología para trasplante es-

recuperación posoperatoria y egresaron de la insꢀtu-

ción en un período promedio de 17 días y una mediana

de 12 días.

Cuatro pacientes (12,5%) murieron en el poso-

peratorio antes de los 30 días. El ꢀempo y la causa de

muerte fueron:

tuvo compuesta por un médico del staﬀ, un residente

de 4 año y un técnico en anestesia.

o

Cuando el paciente ingresó en quirófano, se le

colocó una vía periférica de grueso calibre y, según el

estado neurológico, se lo sedó con midazolam.

Se monitorizó con:

▪

Intraoperatorio durante la revascularización hepática

por shock cardiogénico irreversible.

▪

Oximetría

▪

A las 48 hs. por coagulopatía severa, acidosis irreversi-

ble e inestabilidad hemodinámica irreversible (posible

falla primaria del órgano).

Tensión arterial invasiva en arteria radial

Electrocardiograma

Capnografía

Temperatura esofágica

Sonda vesical

▪

A las 72 hs. por falla primaria del órgano implantado.

▪ A los ocho días por un hemoneumotórax secundario a

colocación de acceso venoso central.

Catéter en arteria pulmonar (Swan Ganz) por vía

Otros tres pacientes murieron entre los 30 y 60

yugular interna ecográficamente guiada (gasto cardia- días:

co continuo - saturación venosa mixta)

Manta térmica (superior e inferior)

Medias neumáticas

▪ A los 30 días por colangitis aguda, hemobilia y sepsis

severa.

▪ A los 40 días por fenómenos inmunológicos (alta sos-

pecha de rechazo injerto huésped), sepsis e inestabili-

dad hemodinámica.

▪

-BIS (índice biespectral)

Control de decúbitos.

La inducción anestésica se realizó con propo- ▪ A los 50 días por infarto cerebral masivo asociado a

fol, remifentanilo, vecuronio y fentanilo.

La anꢀbioꢀcoterapia proﬁlácꢀca se realizó du-

rante la inducción.

insuficiencia renal aguda y déficit de perfusión gene-

ralizada.

La mediana de seguimiento de los pacientes

DL Fernández y col. Organización y desarrollo de un programa de trasplante hepáꢁco. Rev Argent Cirug 2019;111(4):207-226

211

vivos alcanza 45.5 meses, con una supervivencia que

oscila entre los 3 y los 82 meses lo cual da una supervi-

vencia actuarial del 75 % a los 5 años. (Figura 7)

Seis (18%) pacientes debieron ser reoperados

en el posoperatorio inmediato por:

■ FIGURA 7

▪

Débito hemático por los drenajes con coagulopatía (5)

Hematoma hepático (1)

No se registraron trombosis de la arteria hepá-

ca ni de la vena porta.

ꢀ

Los desvíos posoperatorios registrados se des-

criben en la tabla 4.

Para registrar las complicaciones posope-

ratorias inmediatas adoptamos la Clasiﬁcación de Din-

do- Clavien (Tabla 5).

En el seguimiento alejado se registraron

muertes debidas a las siguientes causas.

7

Progresión de hepatocarcinoma en 3 pacientes (18, 20

y 24 meses), rechazo crónico por recaída en consumo

de alcohol (48 meses), por desnutrición severa (55 me-

ses), por trastornos neurológicos severos (72 meses) y

por neumopaꢁa grave (40 meses).

Curva de supervivencia actuarial, método Kaplan - Meier

Desde el inicio del programa evaluamos

■

TABLA 5

1

57 pacientes candidatos a trasplante hepáꢀco;

1% (33) salieron de lista por diversos moꢀvos

mejoría de su condición clínica, decisión de no tras-

plantarse, disconꢀnuidad en el seguimiento), 19,7%

31) murieron esperando el órgano; en la actualidad

permanecen en lista de espera 61 pacientes (39%).

2

Clasiﬁcación Dindo-Clavien complicaciones

(

STROC

I

n

3

(

II

3

-

IIIa

IIIb

IVa

IVb

V

3

7

1

4

■

TABLA 4

Complicaciones posoperatorias

Complicaciones Inmediatas

antes de los 30 días)

Complicaciones Tardías

(después de los 60 días)

(

Shock cardiogénico.

Estenosis biliar.(4)

Hematoma subcapsular

SVII – S VIII.

Colangiꢀs aguda - Hemobilia.

Discusión

Convulsión febril.

Colangiꢀs aguda biliar -

Estenosis biliar.

La problemáꢀca del paciente cirróꢀco¹^,²^,⁴con

evolución hacia la insuﬁciencia hepáꢀca irreversible es

emblemáꢀca del enfermo crónico. La frecuencia e in-

tensidad de sus descompensaciones, la diﬁcultad de los

médicos no especializados para dar contención idónea

y sostenida a esas situaciones y la respuesta insuﬁcien-

te de la medicina estatal fueron y son argumentos con-

sistentes para jusꢀﬁcar que la medicina sanatorial to-

mara la iniciaꢀva de generar un Programa de Trasplante

Hepáꢀco para Mar del Plata y su área de inﬂuencia.

Más de la mitad de nuestros trasplantados

(58%) pertenecen a ciudades vecinas a Mar del Plata y

la lista de espera conꢀnúa nutriéndose de pacientes de

esa procedencia que ven facilitada su evaluación, con-

tención y concurrencia al momento del operaꢀvo. Es

imposible e injusto ignorar el impacto emocional y eco-

nómico que ꢀene para un paciente y su núcleo familiar

trasladarse reiteradamente a las grandes ciudades por

Hemoneumotorax.

Estenosis de hepáꢀcoyeyuno

anastomosis.

Falla primaria del ingerto.(2)

Ductopeña por alcohol -

Rechazo.

Hemorragia de Cavum.

Infección por herpes simple.

Rechazo injerto huésped.

Miopaꢀa.

Progresión oncológica.(3)

Hernia umbilical atascada.

Neumonía.(3)

Hemorragia digesꢀva alta.

Insuﬁciencia renal aguda.(3)

Coagulopaꢀa.(2)

Insuﬁciencia respiratoria.

Sepsis.

Elevación de transaminasas.

2

12

DL Fernández y col. Organización y desarrollo de un programa de trasplante hepáꢁco. Rev Argent Cirug 2019;111(4):207-226

entrevistas médicas, internaciones por descompensa- repaso del control de las superﬁcies cruentas con coa-

ciones, realizar trámites, gesꢀones y concurrir de ur- gulación local aseguró el control del problema.

gencia a trasplantarse.

El análisis de nuestra mortalidad perioperato-

A nivel cultural, insꢀtucional y profesional, el ria nos lleva a considerar como variables de impacto

desarrollo de este programa impactó en todos los ám- el empleo de órganos subópꢀmos, un mayor valor de

bitos generando esperanza e ilusión en pacientes, fa- MELD para acceder a una asignación y prolongación de

miliares y la ciudadanía en general. En la insꢀtución, la isquemia fría por el traslado a Mar del Plata. Las dos

la necesidad de adecuaciones así como de promover primeras aplicaron sobre todo en los úlꢀmos pacientes

y proteger el Programa se transformó en una políꢀca muertos.

Los eventos biliares¹²^,¹³se manifestaron du-

de Estado que excedió situaciones coyunturales que

1

,5

pudieran haber incidido en las decisiones operaꢀvas . rante el posoperatorio alejado y los observamos en

Los profesionales, en parꢀcular los cirujanos, cargaron 6/28 (21%) casos recientemente comunicados en

con la moꢀvación y responsabilidad de estar atentos a la Academia Argenꢀna de Cirugía en una serie de 22

que el Equipo de Trasplante Hepáꢀco mantuviera una estenosis biliares benignas tratadas por vía percu-

coordinación, balance y saꢀsfacción en la acꢀvidad que tánea o endoscópica o por ambas¹. Uno de ellos

asegurara un compromiso irrenunciable que se tradu- fue reoperado en otra insꢀtución y se le realizó una

jera en resultados aceptables. Sin embargo, y destacan- hepaꢀcoyeyunostomía.

4,15

do la trascendencia de la cuesꢀón económica, creemos

La Unidad de anestesiología ha enfocado

oportuno citar a de Eduardo de Sanꢀbañes cuando, en el procedimiento dividiéndolo en 3 períodos bien

988, al explicar pormenores del inicio del Programa deﬁnidos.

del Hospital Italiano dijo:

A. Período preanhepáꢀco, donde nos encon-

El aspecto económico del trasplante hepáꢀco tramos con hipertensión portal en un alto porcen-

3

1

“

es de importancia fundamental, no solo para el desa- taje de pacientes, coagulopaꢁa, malnutrición, tras-

rrollo del programa sino también para su mantenimien- tornos hemodinámicos por manipulación hepáꢀca

to en el ꢀempo. El Estado debería brindar su apoyo (compresión de vena cava, descenso de retorno venoso

económico al programa a través del ﬁnanciamiento de y sangrado).

aquellos pacientes sin cobertura social y al control de la

idoneidad técnica del centro que realiza la tarea”.

El objeꢀvo fue mantener una volemia adecua-

da con una presión venosa central en torno a los 5-7 cm

Esta temáꢀca se exacerba en insꢀtuciones sa- de agua, una presión arterial media mayor de 60 mm

natoriales, frente a la imprevisibilidad del cobro de las Hg y corregir trastornos de la coagulación, teniendo

prestaciones tanto por parte de las obras sociales como como parámetros la Hb mayor de 7 g, plaquetas supe-

del Estado que ‒en algunos casos‒ supera el año de riores a 40 000, ꢀempo de Quick mayor de 50% y ﬁ-

realizado el trasplante.

brinógeno mayor de 100 mg/dL. También la regulación

Asumimos que en 7 años hemos realizado un de las alteraciones del equilibrio ácido-base (acidosis,

promedio inferior a 5 trasplantes anuales y eso cons- hiperpotasemia, hipocalcemia, hiperglucemia) y man-

ꢀ

tuye un tema de preocupación prioritaria. Es sabida tenimiento de diuresis en 1 mL/kg/h con manitol.

la declinante oferta de donantes de los úlꢀmos años,

B. Período anhepáꢀco. Nos encontramos con

que se correlaciona con el aumento del MELD requeri- una disminución importante del retorno venoso por

do para acceder a una distribución de órganos y poner clampeo de vena cava inferior en el 44% y menor en

6

,7

freno o disminuir la muerte en lista de espera . El em- caso de realizar técnica piggy back (56%). Observamos

pleo de donantes subópꢀmos es una variable que se una baja perfusión renal por aumento de la presión ve-

considera cada vez más, parꢀcularmente desde 2014 nosa secundaria al clampeo, acidosis por liberación de

8

en adelante .

ácido lácꢀco por hipoperfusión, descenso del metabo-

9

Los aspectos técnicos y quirúrgicos de los ca- lismo del citrato, lactato y otros ácidos y alteraciones de

sos tratados muestran que hemos empleado alternaꢀ- la coagulación (ﬁbrinólisis).

vamente la técnica de piggy back (55%) o la resección

C. Período de revascularización: al comienzo

de la vena cava (45 %), según se presentaran o no diﬁ- de este período se constató inestabilidad hemodinámi-

cultades severas al momento de separar el lóbulo cau- ca consecuꢀva al desclampeo de la vena cava inferior

dado de la vena cava o ante una intolerancia inviable y la vena porta. Adicionalmente la observamos en un

para realizar un clampeo completo. Estas decisiones porcentaje considerable de pacientes con descenso de

fueron tomadas intraoperatoriamente en análisis com- temperatura, hiperpotasemia, hipocalcemia, vasodila-

parꢀdo por cirujanos y anestesiólogos.

tación sistémica, depresión miocárdica, acidosis meta-

10

Respecto de las reoperaciones por presencia bólica, arritmias y coagulopaꢁa .

1

0

de débito sanguinolento persistente (18,75%) por los

Observando dichos acontecimientos, ac-

drenajes, en las primeras horas en la Unidad de terapia tualmente intentamos adelantarnos a esos

1

intensiva , hemos propendido a la revisión temprana

trastornos, corrigiéndolos con antelación.

Terminado el trasplante traslada-

en pacientes con insuﬁciente capacidad hemostáꢀca

inicial, lo que habitualmente con lavados abundantes y mos al paciente a la Unidad de terapia intensiva

DL Fernández y col. Organización y desarrollo de un programa de trasplante hepáꢁco. Rev Argent Cirug 2019;111(4):207-226

213

bajo sedación y analgesia con midazolam y morﬁna. Conclusiones

La recuperación inmediata en terapia in-

tensiva se focalizó en un conꢀnuo trabajo interdiscipli-

El Programa de Trasplante Hepáꢀco de Mar del

nario desde el intraoperatorio, traslado y recepción en Plata cubre las necesidades de una población de apro-

la unidad.

De inicio se priorizó la evaluación de las si-

guientes variables:

ximadamente 1 300 000 personas.

Luego de 7 años de iniciado se han realizado

32 trasplantes cadavéricos con 12,5% de mortalidad

perioperatoria.

▪

Tiempo operatorio

Transfusiones

Aporte hídrico

Función renal

TRALLI.

En el posoperatorio alejado se registraron 6

estenosis biliares tratadas mayoritariamente en forma

mínimamente invasiva¹

2,14,15,18

.

La supervivencia actuarial de los 32 trasplanta-

dos a los 55 meses es del 75%.

Se intentó reꢀrar lo antes posible el sos- Comentario ﬁnal

tén respiratorio para minimizar riesgos de neumonía

temprana.

La sustentación en el ꢀempo del Programa y su

Intentamos iniciar nutrición enteral temprana crecimiento en el número de pacientes trasplantados

en dosis tróﬁcas, procedimiento relevante para mejorar son aspectos sensibles que dependen de reasignar pre-

el estado catabólico y la desnutrición de los pacientes; ferentemente los recursos económicos y ﬁnancieros

esto ayudó a evitar la translocación bacteriana habitual del país al área de la salud así como de incrementar el

promotora de sepsis. La movilización temprana fue pool de donantes¹

9-21

.

prioritaria para minimizar la miopaꢁa.

Existe una necesidad imperiosa de trabajar

Con respecto al seguimiento hepatológico, dos para buscar consenso entre los centros de trasplante,

pacientes presentaron mala adherencia al tratamiento los organismos ﬁscalizadores y las sociedades cienꢁﬁ-

inmunosupresor, lo que condujo a la pérdida del órga- cas para mejorar la donación de órganos y planiﬁcar po-

no implantado, acentuando la necesidad de fortalecer líꢀcas donde todos los actores puedan ser beneﬁciados

1

6,17

.

la contención psicológica de estos pacientes

y ninguno perjudicado.

Discusión en la Academia Argenꢀna de Cirugía

Lucas Mc Cormack: Bueno, quería felicitar a Diego Fernández,

aBraccoyatodoelgrupodegentequehaestadodesarrollando

esto a lo largo de estos 8 años de trabajo intenso. Pone en

claro la motivación que han tenido, más allá del volumen

que ha sido muy crítico, y ello también lo valoro con el 4,5

promedio de pacientes por año. Pero la motivación ha sido

suficiente para tener una excelente formación a lo largo de

toda su instancia en el Hospital Italiano y obtener resultados

comparables a los de centros internacionales; con lo cual

se pone en cuestión la necesidad de tener un volumen alto

versus una formación adecuada, o sea, básicamente a lo que

apunto es a que hay toda una revisión en las reacreditaciones

de los centros que ya está funcionando para trasplante renal,

que está poniendo entre 8 y 10 trasplantes mínimos para

una reacreditación de los centros. Están buscando cuál sería

el número mínimo de trasplantes por año que tendría que

tener un centro hoy en la Argentina, pero se están parando

en un único punto del problema y no en el tema mismo, creo

que es el tema crítico: la calidad. La calidad va de la mano

de la formación, de la dedicación y de la motivación que

tienen los grupos de trabajo, como es el de Mar del Plata, que

claramente obtiene resultados de supervivencia a los 5 años

del 75%, lo cual dice a las claras que es un excelente centro

a pesar del volumen. Y lo que dice el doctor Fernández del

problema de que ahora son 26 centros, que eran 12 centros

y se van metastatizando ya los centros en la Argentina, y es

obviamente que esto va a ir en contra del volumen de cada

uno de los centros. Nosotros, en el Hospital Alemán, llegamos

a hacer 35 trasplantes en un año, pero la verdad es que

resulta muy difícil, hoy en día, llegar a los 20 por año y este

es un problema que nos va a ir tocando a todos, de alguna

manera, y creo que hay que poner el foco en la calidad del

trasplante y no tanto en el número.

Me interesa como pregunta: ¿Por qué piensan ustedes

que no han tenido el impacto regional que han iniciado? Al

principio comentaron que tenían la impresión de que iba a

abarcar una región más grande ¿Qué pasó? ¿Cuáles fueron

las limitaciones? Sé que hubo un programa en Bahía Blanca

que después nunca se activó, hay un segundo programa en

Mar Del Plata que ha comenzado recientemente ¿Cuáles

son los problemas que hacen que, regionalmente, ustedes

no hayan tenido el éxito y el impacto en el volumen que han

tenido? ¿Ha sido porque han venido a Buenos Aires? ¿Qué

limitaciones locales han enfrentado?

Y, en segundo lugar, teniendo en consideración que la mayoría

de los centros están ubicados en Buenos Aires y Gran Buenos

Aires, ¿cuál es la idea hacia el futuro? ¿creen que tendría que

descentralizarse aún más, como centros quizá más hacia el

sur, por ejemplo en la Patagonia, u otros centros hacia el

noroeste, etc.? ¿o debería reducirse el número y bajar de 26,

es decir, achicar el número y centralizar de nuevo? ¿Cuál es

la visión tuya, con miras al futuro, de lo que pueda llegar a

pasar de acá a 5-10 años?

Nuevamente felicitaciones.

Diego L. Fernández: Muchas gracias, doctor Mc Cormack, muy

agradecido por los comentarios. Y, bueno, coincido con todas

las observaciones realizadas. De las grandes dificultades, yo

creo que parece cerca pero estamos lejos, o sea, ya 400 km

de logística en la movilización de un equipo lleva la activación

de mucho costo económico. Por ejemplo, para ir a ver un

órgano que no vamos a utilizar, eso quizá lo tienen como

más fácil en los centros que están en Capital y Gran Buenos

Aires, donde hay un 60% de donantes; lo pueden hacer sin

necesidad de movilizar un equipo, por ejemplo, con un vuelo

2

14

DL Fernández y col. Organización y desarrollo de un programa de trasplante hepáꢁco. Rev Argent Cirug 2019;111(4):207-226

aéreo; esa es una de las dificultades.

centro de alto volumen como es el Hospital El Cruce ‒yo

en este momento estoy hablando por el Hospital El Cruce‒,

tenemos un 22% nada más de pacientes con hepatocarcinoma

y el resto que llega a un MELD bastante alto para trasplantar

tiene otras patologías y está con insuficiencia hepática. Esto

es con respecto al MELD.

Con respecto a los datos que ustedes presentaron, hay

otros datos que hubiesen sido interesantes: si los pacientes

tenían cirugía o no; ese es un dato muy importante para

los trasplantólogos, si aparentemente no han tenido

retrasplantes. En la serie hay dos pacientes que ustedes

presentan que los diferencian, pero es muy difícil diferenciar

si los dos no tuvieron falla hepática primaria por las

características que muestran y esos pacientes son pasibles

de retrasplante. Me gustaría saber si ustedes los pusieron

en lista de retrasplantes o directamente optaron por no

hacerlo, dado que es una política que puede tener un centro:

el retrasplantar a un paciente ofrece un 50% de mortalidad y

los costos son terribles.

Otra cosa se mencionó rápidamente en la charla, pero

no hay datos en el trabajo publicado que, gracias a que

lo han mandado, pudimos verlo, así que aprovecho para

agradecerles eso. No figuran las características de los

donantes que ustedes utilizaron, es decir, y los resultados los

marcaste rápidamente en el comentario. Es diferente tener

donantes óptimos que donantes que son marginales; ese

dato no sé si ustedes lo tendrán o no pero no está claro qué

porcentaje de donantes marginales usaron y cuáles no.

Uno está al tanto de la trasplantología argentina y, si observa

en las instituciones, ve los rechazos que tiene. Nosotros

también hemos trabajado en esa línea en la necesidad del

paciente y uno ve que, a veces‒ y es lógico‒ los centros que

tienen menor volumen eligen los donantes para tener mejores

resultados. Aquellos centros que tienen mayor volumen y

mayor cantidad de pacientes pueden tener. La mortalidad de

lista de espera, creo que, en el caso de ustedes, es parecida

a la que tenemos en el país, no cambia la diferencia y es alta,

es muy alta comparada a los centros europeos y pese a la

implementación del MELD primero la bajo y después sigue

estando igual y no ha cambiado mucho más .

Bueno, esas serían las preguntas que puedo hacer y después

los comentarios acerca de algunas cosas que se manejaron en

el trabajo. En la Argentina es más fácil hacerse un trasplante

hepático con cobertura que operarse de vesícula por

laparoscopia. Porque los pacientes que escapan al sistema

son los prepagos y los privados; después todos aquellos que

tengan obras sociales tienen acceso porque la obra social se

lo da y el Estado lo cubre directa o indirectamente a través

de las participaciones especiales llamadas APA, que ahora

tienen otro nombre que en este momento no recuerdo, y los

que no tienen cobertura se gestionan subsidiosdel CUCAIBA

en la provincia de Buenos Aires o se los dan en las provincias

los sistemas de salud provinciales que lo autorizan. Además,

si un paciente no tiene cobertura social en el momento,

no puede ser inscripto en la lista de espera porque ‒para

entrar a un paciente en la lista de espera‒ debe tener un

financiador, y si el financiador no es el establecido dentro

del INCUCAI, no puede ser trasplantado. En eso discrepo con

respecto al comentario que hicieron. Hay varios centros de

trasplante público, e incluso para incluir un paciente desde

un organismo estatal, el paciente tiene que tener financiador,

si no no se lo puede incluir en lista de espera.

La otra es, por supuesto, los equipos. Nosotros tenemos un

equipo acotado que puede abarcar un trasplante, pero no

tenemos disponibilidad para hacer trasplantes simultáneos

ni mucho más, y eso también, digamos, hace que tengamos

que seleccionar muy bien a los donantes para no errar en el

proceso.

El tema de la financiación y el financiamiento de las obras

sociales y propiamente de la institución de aceptar a los

financiadores también fue un problema; muchas veces se nos

pararon diferentes prestadores, por ejemplo por la clínica,

o

los mismos prestadores por morosidad o falta de pago;

algunos trasplantes se pagaron a más de un año de realizados

y muchos de ellos no se pagaron, que también eso es un

esfuerzo importanteque a veces tuvimos que absorber los

propios organizadores del equipo.

Dentro de la regionalización, creemos que posiblemente

juntándonos con centros de alta envergadura como son

ustedes y como hay aquí en Buenos Aires, en Capital y en

el Gran Buenos Aires, podríamos cooperar mutuamente

varios centros, o directamente descentralizar o evitar que

haya centros en otro lugar y que recaigan todos en un centro

común. Nosotros creemos que esos pacientes no hubiesen

venido a estos centros, por eso es la facilidad de acercarle los

programas a la gente; muchos de los que tienen posibilidades

de venir directamente se derivan o son derivados a la Capital

o al Gran Buenos Aires y eso también hace que no se puedan

regionalizar esos pacientes. Tal vez, políticamente, se podría

hacer una especie de triage, porque nuestro equipo podría

evaluar a esos pacientes y, si no estamos capacitados para

resolverlos, sí podemos derivarlos directamente a centros,

como ha pasado con ustedes y con el Hospital Italiano, a

centros de mayor experiencia, porque también entendemos

nuestras limitaciones. Pero no todos pasan por nosotros,

algunos nos saltean ese proceso.

Yo creo que la regionalización sería muy buena si

mantenemos, digamos, si ponemos, tres grupos de trasplante

en Mar del Plata o con 5 vamos a estar en la misma. No

porque seamos nosotros o alguien más, sino creo que habría

que regionalizarlo, incluso trabajar mancomunadamente

con grupos que quieran trabajar en la misma zona donde

trabajamos nosotros. El de Bahía Blanca se desactivó, no llegó

a tener acción y, bueno, seguimos básicamente siendo, por

ahora, el único centro sur, centro sur de la región del país. Creo

que se está activando uno en Río Negro o Neuquén en este

momento, si no no me equivoco, así que, bueno, coincidimos

en todas esas visiones. Creo que si no aumentamos el doble

la donación de órganos y los donantes, 26 centros nos vamos

fagocitar entre nosotros o bien ustedes, los más voluminosos

y de mayor experiencia, van a fagocitar a los más pequeños.

Francisco J. Mattera: Bueno, hemos trabajado juntos, te has

formado con nosotros, así que nos conocemos bien. Yo los

felicito por traer un trabajo acá y por mostrarlo, es un tema

muy importante. El trabajo presenta una serie muy chiquita

en años; ustedes lo muestran en un montón de números

y una serie de cosas. Voy a hacer un par de comentarios,

basado en algunas cosas que ustedes comentaron, y algunas

cosas del trabajo que me parecen que tienen que remarcar.

Las preguntas van a estar dirigidas a la parte del trabajo y

para que, a medida que te las voy diciendo, vayas viendo

cómo contestarlas.

Ustedes trasplantaron a una población de pacientes muy

seleccionados; precisamente, el hecho de estar seleccionados

es que, por ejemplo, el 50% son hepatocarcinomas y, un poco

paralaaudiencia,lospacientesquetienenunhepatocarcinoma

tiene un MELD prestado: si bien el MELD marca la gravedad

de la enfermedad o la enfermedad hepática terminal, los

pacientes con hepatocarcinomas tienen prestado ese MELD,

porque se les da esa prioridad. Lo cual implica que hay

muchos centros que están muy interesados en trasplantar a

esos pacientes porque se trasplantan rápidamente y tienen

una cirugía y un posoperatorio bastante más acomodados

que trasplantar a un paciente con 28 y 29 MELD real. Esa

población es casi el 50% de los pacientes. Nosotros, en un

Con respecto a lo que comentaron de la distribución y la

regionalización, creo que es verdad, es decir, el país tendría

que tener centros, tiene centros en diferentes lugares,

hay en el norte; ustedes son un centro que está en el sur,

pero tendría que cambiarse la distribución de los donantes.

Por supuesto, los centros de Buenos Aires van ‒o vamos,

depende del centro que sea el que tenga que operar‒ a

estar muy enojados. Pero probablemente tendría que

priorizarse la distribución y eso se incentivaría si uno tuviera

los órganos ya que, por supuesto, para un procurador es

mucho más motivante si el órgano que va a procurar queda

en el hospital o en la región que si viene alguien de Buenos

DL Fernández y col. Organización y desarrollo de un programa de trasplante hepáꢁco. Rev Argent Cirug 2019;111(4):207-226

215

Aires a llevárselo, con toda la implicancia que tiene. Dicho

sea de paso, y además como este tema se tocó otras veces,

más del 60% de los donantes en la Argentina se procuran de

organismos estatales y, salvo 7 u 8 organismos públicos de

los que están figurando ahí entre los 26 que nombraste, el

resto son todos privados. Y con respecto a esto, el INCUCAI es

auditor de lo que pasa en los centros de trasplante; el auditor

tiene la facultad de saber de manera exacta qué pasa en los

centros y tiene la capacidad de mantenerlos abiertos, no de

acuerdo con los resultados; pero esa función no la ha llevado

nunca a la práctica. Probablemente, el INCUCAI, entre sus

funciones, tendría que regular para que nosotros tengamos

una cantidad de centros de trasplantes que es monumental

con respecto a otros. Bueno creo que no se me escapa ningún

comentario, espero tus respuestas.

hicimos con logística aérea y movilización de un equipo; en esa

situación, para arriesgarnos a buscar un órgano muchas veces

a más de 1000 km lo hacíamos con una cierta seguridad. Por

supuesto si tuviésemos la posibilidad de ir a ver 10 donantes

en un mes cercanos a Mar del Plata, a 100 km o 150 km,

iríamos con gusto, pero bueno no nos ha tocado esa suerte.

En una sola oportunidad pudimos trasplantar a un paciente

que se nos asignó que era de Mar del Plata; fue la única vez..

Bueno, con la regionalización, digamos, estamos un poco

de acuerdo: o entre todos adoptamos una política de

ayudarnos a ver cómo vamos a seguir o también podemos

adoptar conductas en forma egoísta y egocéntrica y decir

que funcionen los que deban funcionar y los demás se

extingan; también es una posibilidad, pero yo creo que, si no

se aumenta fuertemente el número de donantes (porque

para que 26 centros hagan más de 20 trasplantes por año

tendríamos que duplicar la donación de órganos que existe

hoy en la Argentina), para que todos puedan tener ese mismo

resultado o en volumen, deberíamos hacer un gran esfuerzo

todas las instituciones.

Con respecto a lo público y lo privado, bueno sí hay una gran

diferencia; no conozco cómo es la actividad de ustedes en

la parte pública, pero nosotros cuidamos mucho todos los

detalles. Estamos pensando si el paciente se va a quedar más

de 12 días, si se va a quedar 1 mes; si se va a errar; todo

esto también influye a la hora de tomar riesgo, lo sabemos

de haber compartido distintas fases de trasplante. Recuerdo

allá por el año 2010 éramos mucho más selectivos de lo que

somos ahora, no se nos hubiese ocurrido tomar un órgano

con 60% de esteatosis y hoy lo hacemos, o con más de 150

de sodio, y hoy lo hacemos también, o con más de 12 horas

de isquemia y hoy lo hacemos; recuerdo haber descartado

donantes por llevar tatuajes por ejemplo de gente joven o

también por fumar marihuana. Son todas cosas que fuimos

sacando porque justamente se duplicaron los centros y

seguimos teniendo hoy la misma cantidad de donantes

hoy, en 2017. Ojalá esto mejore, en 2012 había mejorado

la misma cantidad de donantes efectivos que teníamos en

el año 2010. Nosotros hicimos un gran esfuerzo, como dice

Lucas, congran perseverancia porque la verdad es que, si

tenemos que hacer el análisis, nos lleva, nos ocupa, más del

90% del tiempo hacer 5 trasplantes al año que toda la otra

actividad quirúrgica que hacemos a diario en Mar del Plata.

Pero estamos convencidos de que queremos perseverar y

persistir porque, si esto se tuerce…, posiblemente no sé si

con la nueva ley o no, queremos estar activos para seguir

trasplantando y por supuesto llegar a un volumen adecuado

de por lo menos entre 12 y 20 trasplantes por año.

Felicitaciones por traer el trabajo.

Diego L. Fernández: Muchas gracias, doctor Juan Mattera, por

los comentarios y, bueno, fueron un montón de comentarios

y varias preguntas, así que voy a tratar de acordarme.

Coincidimos con muchos de los comentarios. Recuerdo

el tema del retrasplante o haberlo puesto en lista por falla

hepática. Uno de los pacientes, el que falleció a las 72 horas,

fue mal elegido; era un órgano bueno, pero el paciente se

había descompensado y venía dializándose con una ligera

mejoría, sin embargo,lo trasplantamos con un MELD superior

a 30 y entró en descompensación completa y posiblemente

no iba a tolerar un retrasplante, por eso no lo pusimos.

El segundo de la falla primaria fue algo similar que

prácticamente no dio tiempo y quedó muy descompensado

ya a las 24 horas. Ese no tuvo directamente una curva

de futura recuperación del órgano con los resultados de

laboratorio y de respuesta, así que, en ninguno de los dos

casos, evaluamos la posibilidad de retrasplante, si bien

tampoco tuvimos retrasplante en ninguno de los otros casos.

El otro tuvo un paro cardíaco posterior, hizo una arritmia que

no pudo revertirse en el descampleo; fue el único caso que

fue el más triste pues no salió de quirófano.

Respecto de los financiadores, si bien el comentario es

adecuado y parece cierto‒ estamos hablando de un como el

centro nuestro es un medio privado ; si bien los financiadores

a veces habilitan la posibilidad del trasplante, después no es

lo mismo la realidad de cómo se hacen los pagos, los débitos

y la recuperación de esa ejecución económica que, a veces,

excede lo previsto. Ya en el año 2015 se dio un caso de

$

1 000 000 y pico y mucho de eso no lo pudimos recuperar,

por lo cual después las instituciones se ponen muy sensibles

ante esta situación, y no es lo mismo para instituciones que

hacen más de 50 trasplantes por año errar en 1 o 2 de pérdida

financiera que para nosotros, justamente, que tenemos

menos de 5.

Emilio G. Quiñonez: Gracias, señor Presidente. En primer

lugar, quiero felicitarlos por el trabajo y agradecer el envío

del material manuscrito para el análisis previo. Tuve la

oportunidad, en estos últimos 15 años de posformación, de

participar en distintos centros de trasplante en desarrollo,

públicos y privados, y probablemente el que estemos hoy

colaborando junto con el doctor Matera en el noroeste

argentino sea por distintas razones el de mayor desafío, por

logística y por algo que usted comentaba recientemente.

Cuando hace poco presentamos en la Academia Argentina

de Cirugía nuestra experiencia, vimos que, en los últimos 6

años, solamente 6 centros habían tenido de promedio más de

20 trasplantes y que había un porcentaje ‒que era el doble‒

que tenía menos de 20 trasplantes en total durante esos

5 años, es decir, que el 40% de los centros hoy habilitados

en la Argentina no llegan a hacer 4 trasplantes por año. Por

supuesto, esto es una política de Estado, porque esta actividad

la regula el INCUCAI. Entonces, mi primera pregunta es: ¿Cuál

es la opinión de ustedes respecto del volumen y si justifica o

no justifica tener un centro con 5 trasplantes? Yo creo que el

inicio de cualquier programa implica tener un número bajo y

lo que usted plantea es aumentarlo progresivamente. Pero

la realidad es que, probablemente con centros públicos de

mucho tiempo de evolución como el nuestro de alto volumen,

esto va a ser complicado.

Nuestra intención, por supuesto, no fue hacer un programa

de trasplante para hacer 5 trasplantes al año, sin dudas,

pero pensábamos empezar posiblemente con uno por mes

o 12 e ir incrementando, pero bueno realmente no fue la

realidad y, a pesar de que todos los años nos ponemos

como objetivo redoblar la apuesta y elevar el número,

evidentemente no lo podemos lograr. Básicamente también

la elección y selección de los pacientes tiene que ver con

que, de alguna forma, cuando lanzamos el operativo, no

tenemos marcha atrás, o sea, tiene que funcionar todo y por

eso también seleccionamos los donantes. Podríamos asumir

un riesgo cuando tomamos dos pacientes de riesgo, uno con

una esteatosis entre 30 y 60%, que por suerte estuvo bien

pero llevó un poco más de morbilidad y tiempo de estadía

hospitalaria, y después tomamos uno que no nos anduvo

bien: era un órgano joven con más de 12 horas de isquemia

que fue una redistribución con anatreamia de más de 165.

Bueno, ahí pagamos el exceso de confianza cuando todo

venía bien de los anteriores y ese fue uno de los que hizo

una falla primaria del órgano, pero, bueno, no lo podemos

evaluar estadísticamente significativo y, si realmente fue esa

la situación con la calidad de los donantes, todos los demás

fueron casi óptimos, excepto en algunos pequeños detalles.

Fueron casi óptimos porque, como todos dijimos, 31 los

Por otro lado, algo que usted no mencionó, pero quiero

2

16

DL Fernández y col. Organización y desarrollo de un programa de trasplante hepáꢁco. Rev Argent Cirug 2019;111(4):207-226

saber su opinión. Mar del Plata tiene dos programas

habilitados, por supuesto no es posible desde su decisión

y lo entiendo, también entiendo a muchos colegas que han

hecho mucho esfuerzo igual que ustedes por desarrollarlo;

en consecuencia, quiero saber su opinión acerca de tener

dos programas activos de trasplante en una ciudad, que creo

hoy tiene 500 000 habitantes, y su área de influencia debe

duplicarse a 1 200 000 aproximadamente. Quiero saber su

opinión con respecto a esto.

En cuanto al tema del Estado, el primer financiador de

trasplantes en la Argentina es PAMI, que es del Estado, y que

tiene gran cantidad de dinero que invierte por año: casi 500

trasplantes en total realiza por año y, a través de algo que se

llama RED SUR, las obras sociales mutualizadas o mal llamadas

mutualizadas recuperan gran cantidad del porcentaje del

costo del módulo a través de esta red y recuperan el 100%

de la inmunosupresión a través del APE o a través de la RED

SUR, que implica un costo muy importante para el trasplante.

El Estado invierte mucho, tanto en la parte de procuración

como en la parte del trasplante mismo. Repito: el primer

centro, el primer financiador del trasplante en la Argentina,

es PAMI; no es ninguna obra social, empresa prepaga ni

nada, es PAMI.

Por último, creo que la regionalización va a ser complicada

en la provincia de Buenos Aires; sin embargo, yo aspiro

también, y creo compartir la opinión con alguno de los

trasplantólogos, a que la regionalización ayude en esto. Pero

la regionalización, como ocurre en el caso del trasplante de

riñón, se realiza por regiones, y la provincia de Buenos Aires

es una región muy vasta, con lo cual esto va a ser bastante

complicado de aplicar; creo que quizá no la distribución sino

la ablación regional puede contribuir en un punto central a

mejorar esto, es decir, que haya cirujanos en Mar del Plata,

en Buenos Aires, que puedan ver hígados marginales o

subóptimos y que permitan entonces evitar el costo tanto

para el Estado como para el privado del traslado innecesario

frente a un hígado marginal.

Por último, creo que ya le hicieron la pregunta, pero le pido

disculpas con respecto al hepatocarcinoma: usted tiene casi

un50%depacientestrasplantadosporhepatocarcinoma.Para

nosotros, en El Cruce, este porcentaje está cerca, un poco por

encima del 20-22%, y quiero saber si esto fue una selección,

si esto fue en la pesquisa muy puntual de todos los pacientes,

porque evidentemente hoy un paciente con un HCC con 22

de MELD en grupo AB hoy en 0 está más cerca de un número

sé cómo funcionan en la gerencia comercial de las grandes

instituciones donde por tal vez tienen más cintura.

Para ir al ejemplo de PAMI, nosotros no pudimos trasplantar

más dos pacientes de PAMI; con el primero vino todo bien;

el segundo no lo pagaron durante 3 años y PAMI, ante un

reclamo nuestro, nos cortó los trasplantes hasta el mes

pasado; digo esto para entender un poco la dinámica que no

pudimos tener y preferían derivarlos a la ciudad deBuenos

Aires antes que mantener a los pacientes en Mar del Plata.

Pero la realidad es más importante: estos pacientes no

van a los centros de trasplante, eso es lo que observamos

nosotros. De estos pacientes posiblemente un porcentaje

muy bajo hubiese llegado al centro de trasplante, tanto al

de ustedes como al de la ciudad de Buenos Aires, un centro

privado, porque ya les cuesta manejarse en el ámbito, por

ejemplo, de Mar del Plata o ciudades vecinas, con nosotros,

y son pacientes especiales que abandonan los tratamientos,

difíciles de seguir. Todavía no hicimos un seguimiento muy

específico y muy cercano a ellos. Eso acercó un poco a los

pacientes al centro, nos dio esa posibilidad de estar un poco

más cerca de ellos. Sin dudas, la aparición del centro de

ustedes creo que ha tenido un impacto importante, porque

es un centro de alto volumen y tomaron muchos donantes

y hacen muchos trasplantes por año; eso creo que ha

tenido importancia; también es una forma, para nosotros,

de tranquilidad, porque ante ciertas circunstancias también

les podemos asignar y derivar a ustedes esos pacientes que

no podemos ingresar en lista por determinadas coberturas.

Hay coberturas que se niegan completamente al ingreso de

lista que ustedes deben conocer, y muchas están dirigidas a

centros especiales por equis motivo que no sabemos cuáles

son o algunos sí porque tienen sus propios prestadores, pero

la dinámica diaria es compleja y difícil y, sin duda, ustedes

nos conocen y seríamos muy felices de poder hacer muchos

más trasplantes, pero no lo hemos podido lograr hasta ahora.

Si pienso que se tendrían que extinguir, si esa fue la pregunta,

es un sentimiento muy personal y pienso que no, porque nos

ha costado tanto esfuerzo, ha tenido una repercusión muy

importante la complejidad que podemos desarrollar, y a la

clínica y a la institución les dio un soporte extra y las mejoró

en todo sentido, como han mejorado todos los programas

de alta complejidad a las instituciones. Así que creo que es

algo bueno y que no deberíamos perder de vista. También les

dimos la posibilidad a muchos pacientes que, posiblemente,

vamos a poner un 50 o 40%, hubiesen acudido a otras

instituciones, pero el 60% hubiesen perdido la posibilidad de

trasplante porque ni se lo proponían, para que se den una

idea como alternativa terapéutica.

2

7; esto implica un paciente en mejor estado general y que

los resultados implican directamente En El Cruce nos ocurrió

tener pacientes con hepatocarcinoma con MELD asignado

por vía de excepción, pero en realidad su estado general era

mucho peor, y que se terminaron trasplantando no por su

HCC sino por su MELD natural y eso influyó negativamente

en los resultados, porque no se trasplantaban por su HCC

sino por su MELD natural. Muchas gracias.

Y respecto de los dos programas en Mar del Plata, creo que

con lo que acabamos de exponer , a nivel institucional por

ejemplo, si bien hicimos varias observaciones técnicas acerca

de las habilitaciones inclusive, queda demostrado que no

es necesario tener dos centros en Mar del Plata; no porque

seamos nosotros o ellos, sino porque podríamos trabajar

tranquilamente todos juntos en un programa único, incluso

podría ser “biinstitucional”, si le queremos poner un nombre,

pero trabajar conjuntamente para Mar del Plata, no en contra

de cada programa, que me parece que por ahí va la pregunta.

Estamos abiertos y les hemos propuesto al INCUCAI y a los

organismos controladores que nos acerquen esas partes para

poder hacerlo, pero no tuvimos resultados positivos, aunque

creo que hoy no serían necesarios. No sé si es necesario el

nuestro con estos resultados o con esta evolución, pero me

parece que tener dos sería todavía más perjudicial para todos.

Y en cuanto a la regionalización, si bien dije la palabra o la

mencionamos y demás, no me imagino una regionalización

solo de Buenos Aires; tal vez haya que regionalizar partes de

Buenos Aires: centro sur, conurbano, y la parte pampeana

de Buenos Aires podría subdividirse en 3 partes, también si

hablamosdeBuenosAiresydespuésotraszonasdelpaís.Pero,

bueno, hay varios centros en diferentes ciudades que también

se superponen hoy en día y siguen trabajando todos juntos.

Así que les agradezco los comentarios y espero haber

contestado todas las observaciones y las preguntas.

Diego L. Fernández: Muchas gracias, doctor Emilio Quiñonez.

Hemos escuchado atentamente la presentación que hicieron

el 2/05, creo acá en la Academia Argentina de Cirugía, y

bueno muchas de las cosas, si bien no estaba presente

recién, fueron incluidas en ella justamente: la cantidad de

centros que hacen más de 20 trasplantes que eran 26% y

para nosotros también es una preocupación. Desde el inicio

hay una selección importante porque habíamos comenzado

el programa con la idea de no hacer trasplantes los primeros

dos años con un MELD mayor de 24, por lo cual hubo

un sesgo de selección, y los pacientes con 22 de MELD de

hepatocarcinoma estaban incluidos en ese grupo. Después

extendimos ya a todos los otros pacientes y al principio

derivábamos las emergencias, derivábamos los retrasplantes,

las cosas complicadas, si bien no hicimos ningún retrasplante

y eso un poco sesgó la muestra que nosotros hoy tenemos.

No hubo una selección específica de hepatocarcinomas,

se fue dando así, fue una selección natural, no propia. Y

respecto de los financiadores, si bien en PAMI las cosas del

Estado están claras, en la práctica del terreno no, por lo

menos para instituciones pequeñas como las nuestras. No

DL Fernández y col. Organización y desarrollo de un programa de trasplante hepáꢁco. Rev Argent Cirug 2019;111(4):207-226

217

Alfredo P. Fernández Marty: Antes que nada, voy a unirme a

las felicitaciones por el esfuerzo de empezar algo desde cero:

realmente habla muy bien del grupo. Pero me limito a una

pregunta y después alguna reflexión.

a falta de seguimiento y desatención de la terapia intensiva

en absoluto.

Los puntos porcentuales de mortalidad en realidad son un

grupo ahora de 17 programas de trasplante de los mejores

del mundo entre los que están el pool ruso, el de Estados

Unidos y el europeo que llevan más de 30 años haciendo

trasplantes, que fueron pioneros en trasplantes en el mundo,

así que me imagino que esos resultados los evalúan en estos

últimos 6 años y hacen 50 trasplantes por año, así que tienen

una gimnasia muy entrenada, de la cual hemos participado

en varios centros todos nosotros, o sea que, por supuesto,

como dijimos, la gimnasia del trasplante también lleva a la

mejoría y a detectar cosas para que no ocurran y a mejorar

la mobimortalidad posoperatoria porque hacer esto 4 veces

al año significa reactivar la máquina cada vez que se hace un

trasplante, por eso también lo necesitamos y además es una

temática importante para nosotros. Yo creo que ellos tienen

unos resultados de excelencia total, aunque no sé si todos

los grupos porque ‒haciendo referencia a lo que manifestó

el doctor Quiñonez en su presentación en mayo‒ no muchos

grupos de los 26 programas que hacen trasplantes mostraron

sus resultados y tampoco a través del INCUCAI otros lo

pueden ver. Entonces, quisimos mostrarlo porque, digamos,

de alguna forma también es autoobservarnos para ver cómo

podemos mejorar o cómo nos podemos ayudar o, bueno,

si el futuro de esto tiene que ser de otra forma; también

estaremos abiertos a eso.

Vi que en la fotografía había niños, o sea, hacen trasplantes

pediátricos; por lo menos vi unos niños en la foto.

Diego L. Fernández: No, son dos niños que se trasplantaron,

que fueron remitidos a otros centros, pero estaban en la foto

de casualidad. Pediátrico no hacemos.

Alfredo P. Fernández Marty: Y lo segundo, en tu introducción

hiciste referencia a la formación previa que necesitaron

los cirujanos, pero claramente esto es multidisciplinario.

Entonces, mi pregunta se relaciona con uno de los objetivos

finales de ustedes, si mal no entendí, es mejorar la mortalidad,

por lo menos en 10 puntos porcentuales.

Lo que había anotado es si ustedes piensan que eso es

mejorable por las indicaciones, cosa que más o menos ya

se insinuó, o por la calidad de los donantes que también se

insinuó, y ahí entraría otra cosa en juego, de la que no se habló:

si el seguimiento se realiza a través de otras especialidades

porque claramente todos ustedes los cirujanos están muy

bien formados, pero en una clínica particular, relativamente

chica, uno necesita el apoyo de otras especialidades, y he visto

que entre las causas de mortalidad tendría mucho que ver el

seguimiento alejado de esas otras especialidades. ¿Piensan

ustedes que una reflexión sobre este tema es pertinente?

Diego L. Fernández: Todo el grupo se formó, o los que no

estaban formadospero tenían el puntaje para acreditar para

la habilitación se fueron a formar al Hospital Italiano, hicieron

sus rotaciones y acreditaron ese puntaje que nos solicitaba

el INCUCAI para las diferentes especialidades, especialmente

anestesia, terapia intensiva, enfermería y hepatología.

Respecto del cuidado interdisciplinario, es muy adecuado y el

grupo trabaja muy coordinadamente. El único accidente que

tuvimos, después de 8 días, fue el de un trasplante en una

vía central que se colocó, a pesar del seguimiento estricto

que hacemos, porque lo habíamos visto algunos del equipo

o pasó inadvertido cuando el paciente se descompensó, se

descompensó severamente y lo llevó a 3 días de una falla

multiorgánica, que fue el único accidente, pero no se debió

No tengo más que palabras de puro agradecimiento, para mí

y para nuestro equipo , y un agradecimiento muy especial al

doctor Ricardo Bracco y a Federico García, que han participado

del trabajo. Fundamentalmente al doctor Bracco, porque ha

sido receptor de este proyecto y porque el entusiasmo que ha

agregado y con el que ha cooperado en todos estos años no

nos ha permitido a los más jóvenes decaer en la perseverancia

. Nuestro reconocimiento asimismo a todo el hospital y a

todos los que nos han formado, al Hospital Italiano y a todos

los colegas que también han colaborado y nos han ayudado

tantoenlaformacióncomoenelseguimientodeestatemática

de trasplante.También es un orgullo poder mostrar algunos

resultados propios y no ajenos, así que muchas gracias.

■

ENGLISH VERSION

Introducꢀon

coverage to paꢀents from surrounding locaꢀons and

from the south of that province, was taken into consi-

Like in the rest of the world, liver transplanta- deraꢀon.

on in Argenꢀna has become the standard treatment

ꢀ

Self-convened surgeons trained in liver trans-

1

,2

for acute and chronic liver diseases with irreversible li- plantaꢀon and hepatobiliary surgery evaluated and

ver failure. Three decades aꢂer the ﬁrst liver transplant chose the care center that would house the project and

3

program was implemented in Argenꢀna , new trans- provide appropriate and sustained insꢀtuꢀonal support.

plant programs were launched as a result of the expe-

Building alteraꢀons were implemented and te-

rience acquired, the formaꢀon of new qualiﬁed human chnical equipment and speciﬁc devices were incorpora-

resources and the need to bring this complex therapy ted. (Table 1).

to regions and ciꢀes in the provinces of Argenꢀna.

A team of professionals was created, cove-

The process and iniꢀal results of the Liver ring the core specialꢀes of hepatology, intensive care,

Transplant Program in Mar del Plata aꢂer 8 years of ex- anesthesiology, infecꢀous diseases, hemotherapy, he-

perience will be described in this presentaꢀon.

matology, registered nurses and nurse scrubs. These

professionals were trained for two years in a naꢀonal

high-volume and renowned liver transplant center

(Hospital Italiano de Buenos Aires).

Material and methods

The naꢀonal and provincial regulatory agen-

In 2008, the lack of a liver transplant center cies granted the accreditaꢀon of the insꢀtuꢀon and

in the southeast of the province of Buenos Aires, geo- professional team, and the program was launched in

graphic enclave of Mar del Plata, which could provide 2010 with the admission of paꢀents on waiꢀng lists.

2

18

DL Fernández y col. Organización y desarrollo de un programa de trasplante hepáꢁco. Rev Argent Cirug 2019;111(4):207-226

■

TABLE 1

Adjustments made before launching the program

1

.0

Building alteraꢀons

Technical equipment

Speciﬁc devices

0

.8

Operaꢀng

▪

Adequation of the recovery room and

▪

Incorporation of anesthesia machines

Body warmer

▪

Abdominal retractor

Specific vascular clamps

Specific needle holders

Vascular scissors

rooms

main operation room

Fluid warmer

0

.6

Image intensifier of the latest generation

technology

▪

Portable ventilators

0

.4

Intensive

care unit

▪

Creation of a specific isolation area

Commissioning of elevators/freight ele-

vators

▪

Multi-parameter patient monitors

Invasive monitoring equipment

0

Ventilators of the lat.2est generation tech-

nology

General

ward

▪

Adequation of isolation room

Improvement in staff circulation systems

Hand-washing area

▪

Wall suction

0.0

Amenities and comfort for the patient

and relatives

▪

Central air conditioning system

Between November 2010 and May 2018, 32

The hepatology unit assessed the eligibility for

transplantaꢀons were performed with complete cada- transplantaꢀon according to the following criteria:

veric donor.

▪ Etiology

Eighteen paꢀents came from places between ▪ Presence of portal hypertension

4

0 and 500 kilometers from Mar del Plata (MDQ), all ▪ Patency of the spleno-portal axis

▪

Presence of hepatocellular carcinoma.

within the province of Buenos Aires; only 14 lived in the

city. (Table 2 and Figure 1).

Several tests were performed:

Viral serology

Autoimmunity

Ferric metabolism, copper, ceruloplasmin, alpha 1-an-

titrypsin

Alpha-fetoprotein

The State provided subsidies to four paꢀents

and 28 paꢀents were covered by prepaid health insu-

rances and workers’ health insurance (Figure 2).

The populaꢀon was made up of ﬁve women

and 27 men (Figure 3) corresponding to:

Group 0: 15

▪

Imaging tests (magnetic resonance imaging, compu-

ted tomography scan, bone scan).

The anesthesiologist unit for liver transplanta-

on was made up of a staﬀ physician, a 4th-year resi-

Group A: 13

Group B: 4

Mean age was 53 years (range: 18-67).

The average waiꢀng ꢀme for liver transplant

was 248 days, with a median ꢀme of 240 days.

The average MELD score for organ assignment

was 25 points.

The indicaꢀons for liver transplantaꢀon are

shown in Table 3 and Figure 4.

Sixteen paꢀents presented liver nodules su-

ggesꢀve of hepatocellular carcinoma according to the

Milan criteria (Figure 5).

The piggyback method was used in 18 cases

and the two-caval anastomosis technique was used in

ꢀ

dent and an anesthesia technician.

When the paꢀent was admiꢃed to the ope-

raꢀng room, a peripheral intravenous line was placed

using a large-bore catheter and sedaꢀon with midazo-

lam was iniꢀated, depending on the neurological status.

Conꢀnuous monitoring included:

▪

Pulse oxymetry

Radial intra-arterial blood pressure

Electrocardiogram

Capnography

Esophageal temperature

1

4 cases (Figure 6).

The intensive care unit (ICU) and the hepato-

logy unit carried out the preoperaꢀve assessment of

the diﬀerent systems: cardiologic (electrocardiogram,

Urine output

Cardiac output and mixed venous oxygen saturation

with a pulmonary artery catheter inserted through

the internal jugular vein under ultrasound guidance

Doppler-echocardiography, dobutamine stress echocar- ▪ Warming blanket (upper and lower blankets)

diography), pulmonary (spirometry, arterial blood gas ▪ Pneumatic compression

test), renal (BUN, creaꢀnine levels, protein clearance), ▪ BIS (bispectral index)

nutriꢀonal and psychological status and presence of in- ▪ Prevention of pressure injuries

fecꢀons (PPD, HIV, Chagas’ disease), in order to minimi-

Propofol, remifentanil, vecuronium and fen-

ze the stress of surgery and the inﬂammatory response. tanyl were used for inducꢀon.

DL Fernández y col. Organización y desarrollo de un programa de trasplante hepáꢁco. Rev Argent Cirug 2019;111(4):207-226

219

■

FIGURE 1

■ TABLE 2

Geographic distribuꢀon

Locaꢀon

N

MDQ

14

Mar del plata

Villa Gesell

Madariaga

Mar Chiquita

Olavarría

Mar de Ajó

Tandil

Lobería

Villa Gesell

Madariaga

Mar Chiquita

Olavarría

Mar de Ajó

Tandil

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

3

%

6

%

3

%

6

%

3

4

4%

3

6

%

Lobería

Benito Juárez

Necochea

6

%

3%

Benito Juárez

Necochea

9

de julio

6

%

3

%6%

Ayacucho

Cnel. Vidal

9

de julio

Ayacucho

Cnel. Vidal

Geogropahic distribuꢀon

■

FIGURE 2

■ FIGURE 4

3

%3%

9

%

13%

9%

Alcoholic cirrhosis

HCV

6

%

Alcoholic

cirrhosis

41%

HBV

HCV / HIV

Fulminant

Cryptogenic

Cholestatic

NASH

3%

%

CUCAIBA

3

WORKERS'

HEALTH

INSURANCE

HCV

1%

3

7

8%

PREPAID

HEALTH

INSURANCE

Distribuꢀon by medical coverage

Eꢀologies

■

FIGURE 3

■ FIGURE 5

■ TABLA 3

Eꢀologíies

Eꢀology

N

Female

6%

Alcoholic cirrhosis 13

1

HCV

10

1

HBV

No HCC

0%

HCC

50%

5

HCV / HIV

Fulminant

Cryptogenic

Cholestaꢀc

NASH

1

Male

4%

2

8

3

1

Distribuꢀon by sex

Incidence of hepatocellular carcinoma

2

20

DL Fernández y col. Organización y desarrollo de un programa de trasplante hepáꢁco. Rev Argent Cirug 2019;111(4):207-226

■

FIGURE 6

Four paꢀents (12.5%) died within the ﬁrst

month aꢂer surgery.

▪

One patient died during the reperfusion stage due to

irreversible cardiogenic shock.

Another death occurred 48 h after the procedure due

to severe coagulopathy, irreversible acidosis and he-

modynamic instability (possible due to primary graft

dysfunction).

23

18

14

9

5

0

▪

The third patient died 72 h after the procedure due to

primary graft dysfunction.

The fourth patient died eight days after due to he-

mopneumothorax secondary to the insertion of a

central venous access.

TWO-CAVAL

ANATOMOSIS

PIGGYBACK

▪

Other three patients died between postoperative

days 30 and 60:

On day 30, due to acute cholangitis, hemobilia and

severe sepsis.

▪ On day 40, due to immunologic phenomena (high sus-

picion of graft-versus-host disease), sepsis and hemo-

dynamic instability.

Technique

▪

On day 50, due to massive stroke associated to acute

kidney failure and generalized hypoperfusion.

Median follow-up of survivors was 45.5 months

Prophylacꢀc anꢀbioꢀcs were administered du-

ring inducꢀon.

Dopamine and norepinephrine were used

(

range: 3-82 months), with an actuarial survival rate of

5% at ﬁve years. (Figure 7)

Six (18%) paꢀents underwent reoperaꢀon in

the immediate postoperaꢀve period due to:

according to the hemodynamic requirements. Sevo-

ﬂurane, remifentanil and vecuronium were used for

maintenance of anesthesia. Methylprednisolone and

tranexamic acid were administered during the anhepa-

7

▪

Blood drainage secondary to coagulopathy (5)

Liver hematoma (1)

ꢀ

c phase.

Serial coagulaꢀon test were performed once

the paꢀent entered the operaꢀng room unꢀl he/she

was transferred to the ICU.

■

TABLE 4

The iniꢀal immunosuppression started in the

anhepaꢀc stage with the administraꢀon of corꢀcos-

teroids, calcineurin inhibitors and anꢀmetabolites, as

required. Aꢂer the third month, calcineurin inhibitors

and anꢀmetabolites were used to maintain immuno-

suppression.

The evaluaꢀon of the graꢂ quality, a key aspect

in the immediate and late postoperaꢀve period, was ca-

rried out considering the systemic and speciﬁc aspects

of liver funcꢀon (hemodynamic status, lab tests, tran-

saminases, factor V, coagulaꢀon tests and plasma levels

of immunosuppressive drugs).

Postoperaꢀve complicaꢀons

Early complicaꢀons (< 30 days)

Late complicaꢀons (> 60 days)

Vanishing bile duct syndrome due

Cardiogenic shock

to alcohol abuse - Rejecꢀon

Subcapsular hematoma S7S8

Acute cholangiꢀs - Hemobilia

Acute cholangiꢀs - Bile duct

Febrile seizure

stricture

Stenosis of hepaꢀcojejunoa-

Hemopneumothorax

nastomosis

Primary graꢂ dysfuncꢀon (2)

Cavum hemorrhage

Bile duct stricture (4)

Progression of oncologic disease

(3)

Herpes simplex virus infecꢀon

Graꢂ-versu-shost-disease

Myopathy

Incarcerated inguinal hernia

Results

Median operaꢀve ꢀme of the 32 transplant

procedures was 360 minutes (range: 210-840 minutes).

Median cold ischemic ꢀme was 540 minutes

Pneumonia (3)

Upper gastrointesꢀnal bleeding

Acute renal failure (3)

Coagulopathy (2)

(

range: 365-900 minutes).

Mean and median cross-clamped ꢀmes were

4 minutes (range: 45-120 minutes) and 60 minutes,

respecꢀvely.

Twenty-eight paꢀents (87.5%) had favorable

6

Venꢀlatory failure

Sepsis

postoperaꢀve recovery and were discharged aꢂer an

average of 17 days (median: 12 days).

Elevated transaminases

DL Fernández y col. Organización y desarrollo de un programa de trasplante hepáꢁco. Rev Argent Cirug 2019;111(4):207-226

221

■

TABLE 5

Discussion

Immediate complicaꢀons of the Clavien-Dindo

classiﬁcaꢀon

The progression of cirrhoꢀc paꢀents¹^,²^,⁴towards

irreversible liver failure is a characterisꢀc of chronic

paꢀents. The frequency and intensity of paꢀents’ de-

compensaꢀons, the diꢄculꢀes of non-specialized phy-

sicians to provide adequate and sustained support to

these situaꢀons, and the insuꢄcient response of the

public health care system were and are consistent ar-

guments to jusꢀfy the iniꢀaꢀve taken by private health

care providers to generate a Liver Transplant Program

for Mar del Plata and its area of inﬂuence.

STROC

n

-

Grade 1

Grade 2

Grade 3a

Grade 3b

Grade 4a

Grade 4b

Grade V

-

6

-

More than half of our transplant recipients

58%) belong to ciꢀes near Mar del Plata and the waiꢀng

4

(

list conꢀnues to grow with paꢀents from neighboring

■

FIGURE 7

ciꢀes, as the program facilitates their inclusion, evalua-

ꢀon, support and transport to undergo transplantaꢀon.

It is impossible and unfair to ignore the emoꢀonal and

economic impact for the paꢀent and his/her family to

move to large ciꢀes for medical interviews, procedures

and hospitalizaꢀons due to decompensaꢀons or for

emergency transplant. The development of this pro-

gram has impacted on the cultural, insꢀtuꢀonal and

professional levels, generaꢀng hope and illusion in pa-

ꢀ

ents, their families and community. The need for buil-

ding alteraꢀons and for promoꢀon and protecꢀon of

the Program became a State policy that exceeded the

temporary situaꢀons that could have inﬂuenced the

1

,5

operaꢀonal decisions . The professionals, parꢀcularly

the surgeons, took on the moꢀvaꢀon and responsibility

of ensuring the coordinaꢀon, balance and saꢀsfacꢀon of

the liver transplant team to ensure an unwavering com-

mitment resulꢀng in acceptable results. However, and

highlighꢀng the signiﬁcance of the economic issue, we

believe appropriate to quote Eduardo de Sanꢀbañes³

when he explained the details of the beginning of the li-

ver transplant program at the Hospital Italiano in 1988:

Time (months)

Actuarial survival rate

“

The economic aspect of liver transplantaꢀon

None of the paꢀents presented thrombosis of

the hepaꢀc artery or portal vein.

The postoperaꢀve complicaꢀons are described

in Table 4.

Immediatepostoperaꢀvecomplicaꢀonswereca-

tegorizedusingtheClavien-Dindoclassiﬁcaꢀon(Table5).

is of crucial importance, not only for the development

of the program but also for its maintenance over ꢀme.

The State should oﬀer its economic support to the pro-

gram through ﬁnancing those paꢀents without social

coverage and controlling the technical suitability of the

center that performs the procedure”.

This problem is even worse in private hospitals,

Seven paꢀents died during long-term follow-

up, three due to progression of hepatocellular carcino-

ma (on postoperaꢀve months 18, 20 and 24, respecꢀ-

vely) chronic graꢂ rejecꢀon due to recurrence in alcohol

intake (48 months), severe malnutriꢀon (55 months),

severe neurological disorders (72 months) and severe

pneumonia (40 months).

Since the beginning of the program, 157 can-

didates for liver transplantaꢀon have been evaluated;

1% (33) were removed from the waiꢀng list

for various reasons (improvement in their clinical condi-

on, decision not to undergo a transplant, interrupꢀon

because the payment of beneﬁts by workers’ health in-

surance and social security is unpredictable, someꢀmes

exceeding one year aꢂer the transplant.

We assume that the fact we have performed

less than ﬁve transplants per year on average over se-

ven years consꢀtutes a maꢃer of priority concern. The

well-known decline in donor supply in recent years co-

rrelates with the higher MELD score required to access

organ distribuꢀon and stop or reduce death on the wai-

2

6,7

ng list . The use of subopꢀmal donors is increasing

8

ꢀ

since 2014 .

When analyzing the technical and surgical as-

pects of the cases treated, we have used either the

ꢀ

in follow-up), 19.7% (31) died while awaiꢀng the organ.

At present, 61 paꢀents (39%) remain on the waiꢀng list.

9

2

22

DL Fernández y col. Organización y desarrollo de un programa de trasplante hepáꢁco. Rev Argent Cirug 2019;111(4):207-226

1

0

piggyback technique (55%) or the two-caval anasto-

mosis technique (45%), depending on the presence or

absence of serious diꢄculꢀes in separaꢀng the caudate

lobe from the vena cava or when complete clamping is

not possible. These decisions were made by agreement

between surgeons and anesthesiologists.

pathy . Nowadays we try to prevent the development

of these abnormaliꢀes before they occur.

Once the graꢂ was implanted, the paꢀent was

transferred to the ICU under sedaꢀon and analgesia

with midazolam and morphine.

The immediate recovery in the ICU was based

on a conꢀnuous interdisciplinary work that started du-

ring the procedure and conꢀnued while the paꢀent was

transferred to and arrived at the ICU.

The following variables were prioriꢀzed since

the beginning:

Regarding reoperaꢀons due to the presence

1

0

of persistent blood drainage (18.75%) during the ﬁrst

1

hours in the intensive care unit , we examined paꢀents

with inadequate iniꢀal hemostaꢀc capacity, and ma-

naged the complicaꢀon by washing and applying local

hemostaꢀc agents.

- operaꢀve ꢀme

- transfusions

- ﬂuid resuscitaꢀon

- renal funcꢀon

- TRALI.

The analysis of the perioperaꢀve mortality of

our paꢀents idenꢀﬁed the following impact variables:

use of subopꢀmal organs, higher MELD score for organ

assignment and prolonged cold ischemic ꢀme caused

by the transfer to Mar del Plata. The ﬁrst two variables

can explain the last paꢀents deceased.

When possible, paꢀents were weaned from

mechanical venꢀlaꢀon as soon as possible to minimize

the risks of early pneumonia.

We tried to iniꢀate early trophic feeding via

the enteral route in order to improve the catabolic

status and malnutriꢀon of the paꢀents; this strategy

contributed to avoid the usual bacterial translocaꢀon

promoꢀng sepsis. Early mobilizaꢀon was a priority to

minimize myopathy.

1

2,13

Bile duct complicaꢀons occurred in the late

postoperaꢀve period and 6/28 (21%) cases have been

recently reported in the Academy in a series of 22 be-

nign bile duct strictures treated by percutaneously, by

endoscopy or by both approaches¹⁴^,¹⁵. One of these

paꢀents was reoperated at another insꢀtuꢀon and un-

derwent hepaꢀcojejunostomy.

The unit of anesthesiology has divided the pro-

cedures into three well-deﬁned stages:

During follow-up, two paꢀents had poor ad-

herence to immunosuppressive treatment which led

A. Preanhepaꢀc stage: this stage is characteri-

zed by portal hypertension in a high percentage of pa-

to liver graꢂ loss, emphasizing the need to reinforce

6,17

.

the psychological containment of these paꢀents¹

ꢀents, coagulopathy, malnutriꢀon and hemodynamic

instability due to mobilizaꢀon of the liver (compression

ofthevenacava,decreasedvenousreturnandbleeding).

The goal was to ensure adequate blood volu-

Conclusions

me with a central venous pressure around 5-7 cm H O,

The Liver Transplant Program in Mar del Plata

covers the needs of a populaꢀon of about 1,300,000

persons.

2

mean blood pressure > 60 mm Hg, and to correct coa-

gulaꢀon disorders based on hemoglobin levels > 7 g,

platelet count > 40,000, prothrombin ꢀme > 50% and

ﬁbrinogen levels > 100 mg/dL. In this stage, electrolyte

imbalance (hyperkalemia, hypocalcemia, and hyper-

glycemia) and acidosis could occur and mannitol was

administered to achieve a urine output of 1 mL/kg/h.

B. Anhepaꢀc stage: the venous return was sig-

Aꢂer seven years, 32 cadaveric transplants

were performed with a perioperaꢀve mortality rate of

12.5%.

Six bile drug strictures occurred in the late

postoperaꢀve period were treated with a minimally in-

vasive approach¹

2,14,15,18

.

niﬁcantly reduced due to cross-camping of the inferior

vena cava (44% of the cases) and was less reduced with

the piggyback technique (56% of the cases). We obser-

ved low renal perfusion due to increased venous pres-

sure secondary to clamping, acidosis due to the release

of lacꢀc acid triggered by hypoperfusion, decreased ci-

trate and lactate metabolism and coagulaꢀon disorders

Actuarial survival at 55 months of the 32 reci-

pients is 75%.

Final comment

The conꢀnuity of the program and an increa-

se in the number of paꢀents transplanted are sensiꢀve

aspects that depend on the preferenꢀal reallocaꢀon of

(ﬁbrinolysis).

C. Reperfusion stage: at the beginning of this

economic and ﬁnancial resources of the country to the

health area and on increasing the pool of donors¹

9-21

.

stage, hemodynamic instability was observed as a re-

sult of unclamping the inferior vena cava and portal

vein. Addiꢀonally, hemodynamic instability occurred

in paꢀents with low body temperature, hyperkalemia,l

hypocalcemia, systemic vasodilaꢀon, myocardial dys-

funcꢀon, metabolic acidosis, arrhythmias and coagulo-

There is an urgent need to work to reach con-

sensus among transplant centers, regulatory agencies

and scienꢀﬁc socieꢀes to improve organ donaꢀon and

to design policies where all the actors can gain beneﬁt

with no harm.

DL Fernández y col. Organización y desarrollo de un programa de trasplante hepáꢁco. Rev Argent Cirug 2019;111(4):207-226

223

Discussion at the Argenꢀne Academy of Surgery

Lucas Mc Cormack: I would like to congratulate Diego

Fernandez, Bracco and all the team who has been developing

this project during these eight years of intense work. Their

motivation is clear and valuable, beyond the critical average

volume of 4.5 patients per year. But the motivation has been

sufficient to achieve an excellent training at the Hospital

Italiano and to obtain similar results to those of international

centers, which calls into question the need for high volume

versus adequate training. Basically, my intention is to

comment that renewal of accreditation of kidney transplant

centers is under revision, requiring a minimum of 8 to 10

transplants for re-accreditation. Instead of focusing on the

minimum number of transplants per year required for a

center that is currently operating in Argentina, they should

be interested in quality, which I consider the most critical

issue. Quality goes hand in hand with work groups training,

dedication and motivation, as in the case of this team Mar del

Plata, which obtains a survival rate of 75% at five years, clearly

indicating its excellence despite transplant volume. And what

Dr. Fernandez says about the problem that the number of

centers in Argentina has grown from 12 to 26, undoubtedly

goes against the volume of each center. We performed 35

transplants in one year at the Hospital Alemán, but the truth

is that it is very difficult nowadays to reach 20 transplants per

year and this is a problem that is going to affect us all, and I

think we should focus on the quality of the transplant rather

than on the number.

Why do you think that you have not reached the regional

impact you have estimated? At the beginning, you

commented that you had the feeling that the program would

cover a larger region. What happened? Which were the

limitations? I understand that there was a program in Bahía

Blanca that was never implemented afterwards, and a second

program has recently begun in Mar del Plata. Which are the

problems that have led to the lack of success and impact in

the region that you have had? Was it because you came to

Buenos Aires? Which local limitations have you encountered?

And secondly, considering that most of the centers are located

in Buenos Aires and Greater Buenos Aires, what is the idea for

the future? Do you think it should be further decentralized,

perhaps even further to the south of the country, for instance

in the Patagonia, or to the northwest? Or should the number

of centers be less than 26, that is to say, should the numbers

be reduced and centralized again? What is your vision for the

future of what could happen in 5-10 years from now?

Congratulations again.

Diego L. Fernández: Thank you very much, Dr. McCormack,

for the comments. And I agree with all you have said. One of

the great difficulties is that although it seems we are close, we

are far away, as moving a team 400 km involves considerable

logistics costs. For example, we have to move to decide if the

organ available is suitable and this step is perhaps easier in

the centers that are in the city of Buenos Aires and Greater

Buenos Aires, where there are 60% of donors and do not

need to fly to obtain the organ.

Another difficulty is the number of teams. As we have only

one transplant team and we cannot perform simultaneous

transplants, we have to make an accurate selection of donors

so as not to fail.

Payment is another issue that depends on reimbursements

from the health insurance systems. On several occasions, we

had to stop providing services to certain health insurance

plans due to delayed payment or lack of payment. Some

transplants were paid more than a year later and many of

them were not paid, and the team leaders had tp make

enormous efforts to assume the costs..

We believe in working together with other important centers

as yours and others in Buenos Aires, in the capital city and in

the Greater Buenos Aires, we could collaborate with several

centers, or directly decentralize or prevent the creation of

centers in another place or perform all the transplants in a

common center. We believe that these patients would not

have come to these centers, that is why it is easy to bring

the programs closer to the people; many of those who

have possibilities to come directly are referred to the city of

Buenos Aires or Greater Buenos Aires and that also hinders

regionalization. Perhaps, in terms of politics, a sort of triage

could be carried out, because our team could evaluate these

patients and, if we are not capable of dealing with them, we

could refer them directly to more experienced centers, as

the Hospital Alemán and the Hospital Italiano, because we

also understand our limitations. But we do not see all these

patients; some of them skip this step.

I think that regionalization would be very good if we keep

three or five transplant groups in Mar del Plata working

together in the same area as we do. The program in Bahía

Blanca never started operating and was canceled; thus,

we are the single center in the south-central region of the

country. I think a transplant program is operating in Río Negro

or Neuquén, so agree with all these visions. I believe if organ

donation is not doubled, the 26 small centers will swallow up

each other or will be swallowed up by the larger and more

experienced centers.

Francisco J. Mattera: Well, we have worked together; you

have completed your training with us, so we know each other

well.

I congratulate you for bringing and showing your work here

as it is a very important topic. The work shows a very small

series over the years, presented in many numbers and

aspects.

I will make a couple of comments, based on some things that

you have commented, and some observations about the

work that I think you have to emphasize. The questions will

be focused on the part of the work.

You performed liver transplants in a selected population

of patients; precisely, the fact of being selected is that, for

example, 50% are hepatocellular carcionomas and, for the

audience, patients with hepatocellular carcionoma have a

borrowed MELD score. While MELD score indicates that liver

disease is severe or terminal, patients with hepatocellular

carcinoma have borrowed that MELD score, because they

are the priority for liver transplant. This means that there

are many centers that are very interested in transplanting

these patients because they are transplanted quickly and

with better surgical and postoperative outcomes than those

of patients with an actual MELD score of 28 or 29. This

population accounts for almost 50% of the patients. In a high-

volume center, as the Hospital El Cruce, we have only 22%

of patients with hepatocellular carcinoma, and the rest are

patients with other liver diseases or liver failure with MELD

scores high enough to receive liver transplant. This applies to

the MELD score.

With regard to the data you presented, another interesting

piece of information would have been the history of prior

surgery which is very important for transplantologists if they

apparently have not had retransplants. In your series, there

are two distinctive patients but it is different to differentiate

if both of them had no primary liver failure because of the

characteristics you showed, and those patients are candidates

for retransplantation. I would like to know whether you put

them on the list of retransplants or directly decided not to do

so, given this may be the policy of a center: retransplanting

is associated with 50% mortality and the costs are extremely

high.

Another result was mentioned quickly in the presentation,

but was not reported in the publication. The characteristics

of the donors were not reported and you made a rapid

comment of the results. There is a difference between having

optimal donors and marginal donors. I do not know if you

have this information, but the percentage of marginal donors

used is not clear.

One is aware of Argentine transplantology and of the number

2

24

DL Fernández y col. Organización y desarrollo de un programa de trasplante hepáꢁco. Rev Argent Cirug 2019;111(4):207-226

of rejections of each center. We have also worked in this

line on the needs of the patient, and we have realized that

sometimes - and logically - centers with lower volumes

choose donors to achieve better results. In your experience,

mortality on the waiting list is similar to the one in the

country, and is very high compared to European centers

despite the implementation of the MELD score which firstly

reduced it but has not changed much now.

These are the questions. I would like to make some comments

about the paper. In Argentina, if you have medical coverage,

it is easier to undergo liver transplant than laparoscopic

cholecystectomy. Because private patients and those with

prepaid medical insurance t are out of the system. Patients

with workers’ social security are directly or indirectly

covered through special reimbursements, formerly called

APA but with another name that I do not remember know,

provided by the State, and those who do not have coverage

are subsidized by the CUCAIBA in the province of Buenos

Aires or by provincial health systems in other provinces. In

addition, patients without social coverage cannot be enrolled

in the waiting list because they must have a financer, and if

the financer is not the one established by the INCUCAI, they

cannot be transplanted. That is where I disagree with the

comment you have made. There are several public centers

for transplantation; the patient must have a financer to be

included in the waiting list, even if a state agency will cover

the costs.

deductions that largely exceed expectations. In 2015, there

was a case which cost greater than $1,000,000 and we

could not recover much of that sum, so then the institutions

become very sensitive in view of this situation, as a financial

loss of one or two transplants is not the same for institutions

performing more than 50 transplants per year than for us,

who perform less than five.

Undoubtedly, our intention, of course, was not to launch a

transplant program to perform five transplants a year, but we

expected to start with one or two transplants per month; yet,

this did not occur in fact. And although every year we focus

on doubling our bets and raising our numbers, we obviously

cannot do it. Basically, the choice and selection of patients

also has to do with the fact that, in some way, when we start

with the procedure for organ procuration, we cannot go

backwards, in other words, everything has to be functioning

and that is why we also select the donors. We assumed

a risk when we transplanted two patients at risk, one with

steatosis between 30 and 60%, which fortunately was fine

but presented some complications and longer hospital length

of stay, and another patient with an unfavorable outcome: it

was a young organ with more than 12 hours of ischemia which

was a redistribution with sodium concentration greater than

165. Well, that was the cost of our overconfidence after the

previous experiences, when things came right out, and that

was one of the cases with primary organ failure, but we can’t

consider it was statistically significant and, if that was really

the situation with the quality of the donors, all the others

were almost optimal, except for a few small details. Donors

were almost optimal because, as we have all said, we moved

the team by air; in that situation, we could not take the risk

of looking for an organ that was more than 1000 km away so

we had to be almost sure that the organ was appropriate.

We would be glad to move if we had the possibility of testing

10 donors per month in an area of 100 or 500 km from Mar

del Plata, but we did not that fortune. Only once we were

assigned a patient from Mar del Plata for transplantation.

We agree with regionalization to a certain extent: we can

either adopt a policy of helping each other to see how we

are going to continue, or we can adopt a selfish and self-

centered behavior and state that those institutions that are

supposed to function will continue operating and the others

will disappear. It is also a possibility, but I believe that, if the

number of donors is not strongly increased (because the

number of donors in Argentina should increase twice in order

to have 26 centers perform more than 20 transplants per

year), all the institutions should make great efforts so that all

of us can reach the same volume or results.

There are many differences between public and private

centers, and I do not know about your activity in public

institutions, but we take care of all the details. We wonder

if the patient is going to stay more than 12 days, if he/she is

going to stay for one month or if the transplant will fail. All

these factors also influence at the moment of taking risks,

as we have learned after having shared different transplant

phases. I remember that in 2010 we were much more

selective than we are now; we would have never thought

of taking an organ with steatosis of 60% or with sodium

concentration higher than 150 or with more than 12 hours

of ischemia, and we take these organs nowadays. I recall

having discarded young donors with tattoos or with history

of smoking marijuana. Nowadays, we accept this kind of

organs because the number of centers have doubled and the

number of donors now, in 2017, is the same. I wish this will

improve, as in 2012 the number of effective donors increased

compared to 2010. We made our best effort, as Lucas says,

with perseverance, because the fact is that, if we have to do

the analysis, it takes us more than 90% of the time to perform

five transplants per year than all the other surgical practice

we do every day in Mar del Plata. But we are convinced that

we want to persist and persevere because, if things change

with the new law, or not, we want to remain active in order

to continue transplanting and certainly reach an adequate

volume of at least 12 to 20 transplants per year.

With regard to the comments on distribution and

regionalization, the country should have and has centers in

different places, there are centers in the north; your center is

in the south, but the distribution of donors should change. Of

course, the centers in Buenos Aires will become very angry.

But the distribution would probably have to be prioritized:

if the organs remain in the center or region where they

were procured, the team in charge of organ procurement

would feel more motivated than if someone from Buenos

Aires comes and takes the organ away. By the way, and as

this issue has been discussed on other occasions, more than

6

0% of organs in Argentina are procured by state agencies

and, except for seven or eight public agencies among the

6 you mentioned, the rest are private agencies. And with

2

respect to this, the INCUCAI is the auditor of the transplant

centers, and as such, has the authority to exactly know what

is going on in the centers and to keep them open despite

their results; yet, the INCUCAI has never used this function in

practice. Probably, the INCUCAI would also have to regulate

the number of transplant centers, which is significantly high.

Well, I don’t think I’m missing any comment; I’m waiting for

your answers.

Thank you for bringing the work to the session.

Diego L. Fernández:Thank you very much, Dr. Juan Matera,

for the many comments and questions, so I will try to recall

them.

We agree with many comments. I will star with the question

of retransplantation or inclusion in the list due to liver failure.

The patient who died after 72 hours was incorrectly chosen;

the organ was good, but the patient was decompensated

and was on dialysis with slight improvement; however, he

underwent transplant with a MELD score greater than 30

and presented total decompensation. He probably would not

tolerate a retransplant, so we decided not to put him on the

list.

The second case was similar and developed primary failure

with decompensation 24 hours after. This patient did not have

any chance of organ recovery evidenced by the laboratory

tests and clinical condition, and we did not consider the

possibility of retransplant in any of these patients or in other

patients. Another patient developed an arrhythmia with

cardiac arrest that could not be reverted after unclamping.

This was the saddest case as the patient died in the operating

room.

An adequate and real comment about financers is that they

sometimes authorize a transplant in a private institution

as our center, but at the moment of payment, they make

DL Fernández y col. Organización y desarrollo de un programa de trasplante hepáꢁco. Rev Argent Cirug 2019;111(4):207-226

225

Emilio G. Quiñonez: Thank you, Mr. President. Firstly, I

would like to congratulate you on your work and express

my gratitude for sending the manuscript for prior analysis.

During these last 15 years of post-training, I had the chance

to participate in different public and private transplant

centers that were developing. Probably, the one we are now

collaborating with Dr. Matera in the northwest of Argentina

is the most challenging, because of logistic reasons and due

to something you have recently mentioned.

When we recently presented our experience at the Academia

Argentina de Cirugía, we realized that, over the past six years,

only six centers had an average of more than 20 transplants,

and that the number of centers performing less than 20

transplants in five years was twice as high, that is to say, 40%

of the centers authorized nowadays in Argentina perform

less than four 4 transplants per year. Of course, this is a

State policy, as this activity is regulated by the INCUCAI. So,

my first question is: What is your opinion about the volume?

Do you justify having a center performing five transplants or

not? I believe that the beginning of any program implies a

low initial number and what you are proposing is to increase

it progressively. But the truth is that, probably with public

centers like ours managing high volumes, this is going to be

complicated.

By the way, I would like to know your opinion about

something you didn’t mention. Mar del Plata has two

accredited programs, which surely were not decided by you. I

understand other colleagues who have made the same effort

you made to develop the other program; consequently, I want

to know your opinion about having two active transplant

programs in a city, which I think has 500,000 inhabitants and

its area of influence should be of approximately 1,200,000. I

would like to know your opinion.

As for the role of the State, PAMI is the first transplant

financier in Argentina. PAMI is a government agency that

invests large amounts of money each year: almost 500

transplants are carried out each year and workers’ social

security systems recover a significant percentage of the cost

of transplants through a network called RED SUR and 100%

of the cost of immunosuppression through APE or RED SUR,

which implies a very significant cost for transplants. The

State spends a lot of money, both in organ procurement and

transplantation. I repeat: PAMI is the first center, the first

financier of transplants in Argentina; it is not a workers’ social

security system, a prepaid medical insurance company or any

other thing, it is PAMI.

Finally, I believe that regionalization will be complicated in

the province of Buenos Aires; however, I also hope, and I

believe I share the opinion with some transplantologists,

that regionalization will be of help. But regionalization, as

in the case of kidney transplantation, is done by regions,

and the province of Buenos Aires is a very large region, so

this is going to be quite complicated. I think that perhaps

regional ablation rather than distribution can play a key role

in improving this, as there are surgeons in Mar del Plata, in

Buenos Aires, who can identify marginal or suboptimal livers

and thus avoid the cost both to the State and to the private

sector of unnecessary transfers.

Finally, I apologize if the question has already been asked,

but you have almost 50% of patients transplanted due to

hepatocellular carcinoma. In the Hospital El Cruce, our

percentage is about 20-22%, and I would like to know if you

selected these patients, because nowadays a patient with

an HCC with a MELD score of 22 in group AB is closer to a

score of 22; this implies a patient in better general status with

better results.

May 2, here at the Academia Argentina de Cirugía, and many

of those issues presented were included here: the fact that

there are 26% of centers performing more than 20 transplants

is also a matter of concern for us. Since the beginning, there

was an important selection because we had started the

program with the idea of not performing transplants with

a MELD score greater than 24 during the first two years, so

there was a selection bias, and patients with hepatocellular

carcinoma with a MELD score of 22 were included in that

group. Later, we included all the other patients, but at

the beginning we referred patients requiring emergent

transplants, retransplants, complicated cases, which

somehow biased our sample. We did not select patients with

hepatocellular carcinoma, it was a natural selection. Speaking

of financers, PAMI does not work well with small institutions

as ours. I don’t know how the commercial departments of

large institutions manage this issue.

For example, we could only transplant two patients with

medical coverage provided by PAMI. There were no problems

with the first patient but PAMI did not make the payment

corresponding to the second patient for three years, and after

our claim the agency did not authorize new transplants in our

center until last month and preferred to transfer patients

from Mar del Plata to Buenos Aires instead of keeping them

in the city where they lived. But in fact, and most important,

these patients do not attend transplant centers, this is our

observation. Probably, a small percentage would have

attended a transplant center like yours, or one in the city of

Buenos Aires, or a private center, because these patients are

special, they withdraw treatments, they do not adhere to

follow-up and they are even reluctant to be treated in Mar

del Plata or neighboring cities. We have not made specific

and close follow-up of these patients yet. This program

gave us the possibility of bringing the patients to the center.

Undoubtedly, the development of a high-volume center as

yours has had an important impact, because you received

many donors and did many transplants per year. It also calms

us down, because under certain circumstances we can also

assign and refer to your center those patients that we cannot

include in the list due to medical coverage issues. You should

probably know that certain medical coverage systems refuse

to include patients in the list, and many times they authorize

the inclusion only in special centers for unknown reasons.

Other medical coverage systems have their own providers.

The daily dynamics is complex and difficult. You know that we

would be very happy to perform many more transplants, but

we have not reached our aim yet.

If the question was if I think that they would have to be

disappear, it is a very personal feeling and I do not think so,

because we have made such efforts, and the impact of the

complexity we could develop was such that the program

provided additional support to the hospital and the institution

and improved them in all senses, as all high complexity

programs improve the institutions. So I believe that it is

something good which we shouldn’t loose. Considering

that 50 or 40% of the patients would have attended other

institutions, we gave the possibility of treatment to 60% of

the patients who would have lost the chance of transplant

because nobody had even proposed this therapeutic

alternative.

And regarding the two programs in Mar del Plata, I believe

that, with what we have just presented, although we made

several technical observations about accreditation, it has

been demonstrated that there is no need to have two centers

in Mar del Plata. It is not a matter of them or us: we could just

work together in a single program, it could even be developed

in both institutions, but we could work together for Mar del

Plata and not against each program. I believe that this is

the question. We are open and have proposed the INCUCAI

and the regulatory agencies to bring us those parts to do so,

but we did not have any positive results, although I believe

that they would not be necessary now. I don’t know if our

program is necessary with these results or with this outcome,

but it seems to me that two programs would be even more

At El Cruce we had patients with hepatocellular carcinoma

with MELD exception points granted, but in fact their general

status was much worse, and they were finally transplanted

not due to their HCC but because of their natural MELD score,

which had a negative influence on the results.

Thank you.

Diego L. Fernández: Thank you very much, Dr. Emilio

Quiñonez. We have carefully listened to your presentation on

2

26

DL Fernández y col. Organización y desarrollo de un programa de trasplante hepáꢁco. Rev Argent Cirug 2019;111(4):207-226

detrimental for everyone.

for the different specialties, particularly anesthesiology,

intensive care medicine, nursing and hepatology.

And as for regionalization, although I mentioned the word, I

can’t imagine a regionalization only of Buenos Aires; perhaps

it is necessary to regionalize parts of Buenos Aires as the

south central and the Greater Buenos Aires, and the Pampas

of the province of Buenos Aires could be subdivided into

three parts, and also other areas of the country. However,

there are several centers overlapping in different cities and

go on working together.

Our interdisciplinary care is adequate and the group works

very closely together. The only accident occurred after eight

days while inserting a central line despite strict monitoring,

and this accident was not noticed by the team; and when

the patient developed severe decompensation, he evolved

to multiorgan failure in three days, but this accident was not

due to lack of monitoring or negligence.

So I thank you for your comments and I hope to have

answered all the comments and questions.

The percent points in mortality are currently a group of the

best 17 transplant programs worldwide including the Russian

pool, the American pool and the European pool, which have

been doing transplants for more than 30 years, and are

pioneers in transplants worldwide. I imagine that they have

evaluated these results over the past six years and as they

perform 50 transplants per year, they are highly trained. All

of us have participated in many of these centers. The higher

the training, the better the postoperative morbidity and

mortality. Performing transplants four times a year means

reactivating the machine every time a transplant is done,

that is why we need it and is important for us. I believe that

their results are excellent, although I do not know if they

correspond to all the groups because -referring to what

Dr. Quiñonez said in his presentation in May- not all the 26

transplant programs showed their results and the INCUCAI

does not show the results to others, So, we wanted to show

our results as a way of self-assessment to see how we can

improve or help each other or if we have to change in the

future; we will also be open to that.

I have nothing but words of pure gratitude, for me and for our

team, and I am specially grateful to Dr. Ricardo Bracco and

Federico García, who have participated in the work. Above

all, to Dr. Bracco, because he has received this project and

has added his enthusiasm and cooperated over the years, not

allowing the youngest ones give up. Our gratitude also goes

to the entire hospital and to all those who have trained us,

to the Hospital Italiano and to all our colleagues who have

also collaborated and helped us both during training and in

the continuation of this transplant program. We are proud of

showing our own results so thank you very much.

Alfredo P. Fernández Marty: First of all, I will join in the

congratulations for the effort of starting from scratch: it really

speaks well of the group. But I will focus on one question and

then on some reflection.

I saw children in the picture. Do you perform pediatric

transplants?

Diego L. Fernández: No, these two kids underwent transplant

in other institutions, they were in the picture just by chance.

We do not do pediatric transplants.

Alfredo P. Fernández Marty: And secondly, in your

introduction you mentioned that surgeons were previously

trained, but clearly this is a multidisciplinary team. So, my

question has to do with one of your ultimate goals, which if

I didn’t misunderstand, is to improve mortality by at least 10

percentage points.

You have suggested that this can be improved by the

indicationsorbythequalityofdonors. AndatthispointIwould

like to ask you something that you have not mentioned: are

other specialists involved in patients’ follow-up? Clearly, you

and all your surgeons are very well trained, but in a relatively

small private institution one needs the support of other

specialties, and I have noticed that the causes of mortality

are related to complications in which other specialists would

have to be involved. Do you think that a reflection on this

topic is relevant?

The entire group was trained at the Hospital Italiano. Those

whowerenottrainedattheHospitalItalianobuthadsufficient

points to qualify for accreditation made their rotations at the

Hospital Italiano and obtained the score required by INCUCAI

Referencias bibliográﬁcas | References

1

2

3

4

5

.

Jaurrieta E, Casais L, Figueras J. Análisis de 500 trasplantes he-

menológico. Enfermería Intensiva. 2001; 12(3):135-45.

12. Pekolj J. Manejo de las complicaciones más frecuentes de la ci-

rugía abdominal. Rev Argent Cirug. 2003. Numero extraordina-

rio.

páꢀcos en el Hospital de Bellvitge. Med Clin-Barccelona. 2000;

1

15(14):521-9.

Hepp J, Zapata R, Buckel E. Trasplante hepáꢀco en Chile: Aspec-

tos generales, indicaciones y contraindicaciones. Rev Med Chile.

13. Dindo D, Demarꢀnes N, Clavien PA. Classiﬁcaꢀon of surgical com-

plicaꢀons: A new proposal with evaluaꢀon in a cohort of 6336

paꢀents and results of a survey. Ann Surg. 2004; 240(2):205-

13.

2

000; 136:793-804.

de Sanꢀbañes E, Sivori J, Ciardullo M. Organización y desarrollo de

un Programa de Trasplante Hepáꢀco en la Argenꢀna. Rev Argent

Cirug. 1988; 55:198.

14. Fernández D, García F, Bracco R. Manejo percutáneo endoscó-

pico de las estenosis biliares benignas. Rev Argent Cirug. 2017;

109(4):172-5.

Muller X, Marcon F, Sapisochin G. Deﬁning Benchmarks in Liver

Transplantaꢀon: A Mulꢀcenter Outcome Analysis Determining

Best Achievable Results. Ann Surg. 2018; 267(3):419-25.

Montal S, Silberman E, Olano P. Predicꢀng early discharge from

hospital aꢂer liver transplantaꢀon (ERDALT) at a single center

in South America. HPB Surgery and Liver Transplantaꢀon. 2016;

15. Castaño Llano R,; Ruiz Vélez M, Restrepo Guꢀérrez J. Manejo en-

doscópico de las complicaciones biliares después del trasplante

ortotópico de hígado. Revista Colombiana de Gastroenterología.

2012; 27(3):173-84.

1

8(1):554.

16. Todo S, Fung J, Starzl TA. Single-center experience with primary

orthotopic liver transplantaꢀon with FK 506 immunosuppression.

Ann Surg. 1994; 220(3):297-309.

6

.

III Reunión de consenso de la Sociedad Española de Trasplante

Hepáꢀco. Cir Espan. 2011; 89(8):487-504.

7

.

Mendoza-Sánchez F, Haro-Haro F, Sandoval-Alvarado J. Trasplante

hepáꢀco ortotópico: Resultados en un centro de trasplantes. Ciru--

gía y Cirujanos. 2007; 75(4).

17. Ploeg RJ , D ’A lessandro AM , Knechtle SJ. Risk factors for primary

dysfuncꢀon aꢂer liver transplantaꢀon - a mulꢀvariate analysis.

Transplantaꢀon. 1993; 55(4):807-13.

8

.

McCormack L, Quiñónez E, Ríos MM, Capitanich P, Mastai RC,

et al. Rescue policy for discarded liver graꢂs: a single-centre ex-

perience of transplanꢀng livers ‘that nobody wants’. HPB. 2010;

18. Greif F Bronsther O, Van Thiel D. The incidence, ꢀming, and man-

agement of biliary tract complicaꢀons aꢂer orthotopic liver trans-

plantaꢀon. Ann Surg. 1994; 219(1):40-5.

1

2:523-30.

19. Jiménez-Romero L, Caso Maestro O, Cambra M. Octogenarian

Liver Graꢂs Reaching Centennial Age Aꢂer Transplantaꢀon. Trans-

plantaꢀon. 2017; 101(7):218-9.

9

1

.

Chan C , Plata-Muñoz J, Franssen B. Técnicas quirúrgicas en tras-

plante hepáꢀco. Rev Invest Clin. 2005; 57(2):262-72.

0. Boylan J, Klinck J, Alan N. Tranexamic Acid Reduces Blood Loss,

Transfusion Requirements, and Coagulaꢀon Factor Use in Primary.

Anesthesiology. 1996; 11(85):1043-48.

1. Del Barrio M, Lacunza MM, Armendáriz C. Pacientes con trasplan-

te hepáꢀco: su experiencia en cuidados intensivos. Estudio feno-

20. Busuꢅl R, Memsic L, Quinones-Baldrich W. Liver transplantaꢀon

at UCLA. Program development, organizaꢀon, iniꢀaꢀon and early

results. Am J Surg. 1986; 152: 75.

1

21. Busuꢅl R.The ﬁrst 100 liver transplant at UCLA. Ann Surg. 1987;

206:387.