Carta cienꢀꢁca | Scienꢂꢁc leꢃer  
63  
Rev Argent Cirug 2020;112(1):63-66 hꢁp://dx.doi.org/10.25132/raac.v112.n1.1431.es  
Schwannoma anciano del nervio obturador: una rara causa de neuralgia  
Ancient schwannoma of the obturator nerve: an uncommon cause of pelvic neuralgia  
Ángel García Romera , Iván Soto Darias , Vicente Medina Arana, Alberto Bravo Guꢀérrez , Antonio Alarcó  
Hernández  
Hospital Universitario de RESUMEN  
Canarias. La Laguna.  
Tenerife. España Los tumores retroperitoneales son lesiones infrecuentes. Las tumoraciones nerviosas benignas como  
los schwannomas representan menos del 3% de ellos, siendo extremadamente raros los que afectan el  
Los autores declaran no nervio obturador. Presentamos el caso de un paciente con importante afectación funcional en miem-  
tener conflictos  
bro inferior izquierdo y dolor pélvico, al que se le diagnosꢀcó neoplasia retroperitoneal. Fue interve-  
de interés.  
nido por vía laparoscópica objeꢀvándose la dependencia de la lesión del nervio obturador. Se llevó  
Conflicts of interest  
a cabo una exéresis completa de la lesión preservando parcialmente el nervio. El paciente tuvo una  
None declared.  
evolución funcional y álgica muy favorable. La anatomía patología reveló la presencia de schwannoma,  
del denominado subꢀpo “anciano”, sin datos de malignidad.  
Correspondencia  
Correspondence: Consideramos que el informe de un caso como este puede ayudar a conocer una patología muy infre-  
Ángel García Romera cuente y a tener en consideración algunos puntos clave como la técnica de abordaje y la necesidad de  
E-mail: preservación de las estructuras nerviosas.  
garcia.romera1988@  
gmail.com  
Palabras clave: Schwannoma; retroperitoneal; nervio obturador; laparoscopia.  
ABSTRACT  
Retroperitoneal tumors are uncommon; benign tumors originaꢀng in the nerve cells as schwannomas  
represent less than 3%, while schwannomas of the obturator nerve are extremely rare. We report the  
case of a male paꢀent with significant funcꢀonal compromise of the leꢁ lower limb and pelvic pain  
who was diagnosed with a retroperitoneal tumor. The paꢀent underwent laparoscopic surgery during  
which the compromise of the obturator nerve was evident. The lesion was completely resected with  
parꢀal preservaꢀon of the nerve. The paꢀent progressed with favorable funcꢀonal recovery and pain  
Recibido | Received  
relief. The histopathological examinaꢀon reported a benign ancient schwannoma.  
0
6-04-19  
We believe that this case report can help to understand a very rare condiꢀon and consider some key  
points such as the technique of approach and the need for preservaꢀon of the nerve structures.  
Aceptado | Accepted  
2-07-19  
2
Keywords: Schwannoma; retroperitoneal; obturator nerve; laparoscopy.  
ID ORCID:Ángel García Romera, 0000-0002-8944-7356; Iván Soto Darias, 0000-0003-2414-2268; Alberto Bravo Gu-  
ꢀérrez, 0000-0001-5387-0059; Antonio Alarcó Hernández, 0000-0002-0866-1191  
Presentamos el caso de un paciente varón de terogéneo de 52 × 44 × 52 mm en ínꢀmo contacto con  
7 años, con antecedentes de artroplasꢀa de rodilla el músculo iliopsoas izquierdo sugesꢀvo de proceso  
7
izquierda dos meses antes de nuestra valoración, que neoformaꢀvo de eꢀología sarcomatosa, y una resonan-  
acude a consulta por dolor incapacitante inguinal iz- cia magnéꢀca que no aportó más información (Fig. 1).  
quierdo irradiado hacia la pelvis, cadera y miembro in-  
Se realizó punción ecoguiada encontrando cé-  
ferior homolateral, asociado a inestabilidad en rodilla iz- lulas tumorales de esꢀrpe neural sin aꢀpias; si bien no  
quierda ya presente antes de la intervención sobre ella. se halló malignidad, el tamaño de la muestra resultó  
A la exploración, el paciente tenía un abdomen muy pequeño.  
blando y depresible, no se palparon hernias inguinales  
ni crurales pero sí una tumoración de 3 cm en fosa ilía- cidimos llevar a cabo la exéresis de la lesión.  
ca izquierda, ni móvil ni dolorosa que daba la impresión En la sala quirúrgica se acomodó al paciente se-  
de localizarse intraabdominalmente. Sobre la cara in- gún la posición de Lloyd-Davies. Bajo anestesia general  
terna del muslo, el paciente refería parestesias. se insertó un catéter doble J para tutorización del uré-  
Tras valorar el caso en comité de sarcomas de-  
Los valores analíꢀcos mostraban una hemog- ter izquierdo. El acceso fue laparoscópico disponiendo  
lobina de 12 g/dL mientras que el resto de los pará- un trocar de 11 mm desꢀnado a la ópꢀca a nivel su-  
metros eran normales, incluidos los marcadores tumo- praumbilical y otros 3 trocares de 5 mm localizados en  
rales. Se realizó una colonoscopia que resultó normal, fosa ilíaca derecha, flanco derecho y flanco izquierdo.  
una tomograꢂa abdominal con contraste intravenoso Tras liberación de sigma y acceso al retroperitoneo se  
donde se objeꢀvó una masa hipodensa con realce he- objeꢀvó una tumoración de 4 ×4 cm, ínꢀmamente ad-  
6
4
A García Romera y col. Schwannoma anciano del nervio obturador. Rev Argent Cirug 2020;112(1):63-66  
herida al músculo psoas pero sin infiltración de este. Se denominadas áreas de Antoni A y B, respecꢀvamente,  
llevó a cabo la disección de la tumoración, idenꢀfican- consꢀtuidas por fascículos de células fusiformes cuyos  
do una vaina nerviosa que se extendía desde la lesión núcleos ꢀenden a alinearse en un mismo nivel (disposi-  
3
hasta el agujero obturador y que tuvo que ser secciona- ción “en empalizada”) .  
da en el punto de entrada a la tumoración, preservando  
Algunos autores consideran la presencia de fo-  
el resto del trayecto. Se realizó una herida de asistencia cos hemorrágicos y quísꢀcos en el análisis anatomopa-  
po Pfannensꢀel para la extracción de la pieza (Fig. 2). tológico, como en el caso que nos ocupa, una variedad  
A las 24 horas tras la intervención, el paciente denominada “schwannoma anciano” , aunque no pre-  
ꢀ
4
refería ausencia de dolor pélvico ni en miembro inferior sentan comportamiento clínico diferente.  
izquierdo pero presentaba inestabilidad e impotencia  
Existen otras variantes de estos tumores, como  
funcional sobre él. Se inició rehabilitación fisioterápica el schwannoma plexiforme de localización preferencial  
5
y fue dado de alta al tercer día tras la mejora motriz y en piel y tejido celular subcutáneo ; el schawnnoma mi-  
comprobar que deambulaba adecuadamente con ayu- croquísꢀco, que suele aparecer en el tracto gastrointes-  
6
da de muleta.  
ꢀnal y no suele manifestar clínica , y el celular, el cual  
La anatomía patológica fue de schawnnoma ‒a pesar de aparecer más frecuentemente en medias-  
retroperitoneal con presencia de estructuras vasculares ꢀno posterior y retroperitoneo‒ manifiesta un patrón  
dilatadas y engrosadas así como áreas de hemorragia celular diferente del caso informado con predominio de  
y quisꢀficación. La inmunohistoquímica mostró posiꢀ- áreas de Antoni A, con menos de un 10% de áreas de  
7
vidad intensa para proteína S-100 y negaꢀvidad para Antoni B .  
CD-34 y EMA. El Ki67 fue menor de un 2%. Se realizó  
La degeneración maligna y la recidiva son in-  
FISH del gen MDM2 sin objeꢀvar amplificación de dicho frecuentes y se encuentran relacionadas con pacientes  
gen*.  
afectos de síndrome de Von Recklinghausen y evidencia  
A los 6 meses de la intervención, el paciente de quistes en la tomograꢂa computarizada o la reso-  
8
deambulaba sin ayuda de bastón y se encontraba asin- nancia magnéꢀca .  
tomáꢀco desde el punto de vista álgico. Al año persiste  
libre de enfermedad.  
El diagnósꢀco de precisión previo a la cirugía es  
muy complicado, y la mayoría de los autores coinciden  
Los schwannomas son tumores benignos, en que solo se llega a él si durante el acto quirúrgico  
también denominados neurilemomas, originados en se consigue idenꢀficar el trayecto del nervio obturador.  
la vaina neural. Únicamente un 3% se producen en los El tratamiento consiste en la enucleación o exéresis en  
nervios pélvicos, siendo extremadamente infrecuente bloque del tumor y las estructuras infiltradas en el caso  
1
9
encontrarlos en el nervio obturador (se han descripto de que las haya .  
solo9 casos en la literatura).  
Son de crecimiento lento y habitualmente pro-  
ducen clínica cuando comprimen estructuras vecinas o  
*: KI67: índice de proliferación tumoral. Proteína S-100: marcador  
presente en el 100% de los schwannomas. CD-34: glucoproteína  
transmembrana expresada en células madre, endoteliales, hemato-  
poyéꢀcas y células tumorales de origen endotelial. EMA: marcador  
presente en células plasmáꢀcas y sus tumores así como en linfomas.  
FISH: técnica citogenéꢀca de hibridación fluorescente in situ. MDM2:  
regulador negaꢀvo del supresor tumoral p53, presente en sarcomas  
de tejidos blandos, osteosarcomas y cáncer de mama.  
2
las fibras nerviosas sobre las cuales se originan .  
Macroscópicamente son ovoides, redondos o  
fusiformes, de consistencia quísꢀca, bien encapsula-  
dos. Microscópicamente presentan regiones de den-  
sidad celular elevada y de densidad celular escasa,  
■
FIGURA 1  
■ FIGURA 2  
Imagen axial de tumor retroperitoneal de 5 x 4 x 5 cm, localizado  
sobre músculo psoas izquierdo.  
Pieza de resección de 5 x 4 x 4 cm. La flecha indica el lugar de entrada  
de la vaina nerviosa del nervio obturador.  
A García Romera y col. Schwannoma anciano del nervio obturador. Rev Argent Cirug 2020;112(1):63-66  
65  
El abordaje laparoscópico ha sido considera- del nervio es probable que las alteraciones funcionales  
do como una opción adecuada en estos pacientes, ya sean permanentes; en cambio, su preservación parcial  
1
que la amplificación de la imagen laparoscópica puede puede permiꢀr una recuperación funcional , tal y como  
permiꢀrnos idenꢀficar estructuras nerviosas de peque- objeꢀvamos en el caso de nuestro paciente en el que la  
1
ño tamaño . Si se lleva a cabo una exéresis completa recuperación fue completa.  
■
ENGLISH VERSION  
We report the case of a 77-year-old male pa- and was discharged on postoperaꢀve day 3 aꢁer im-  
ent with a history of arthroplasty of the leꢁ knee three proving his motor skills and checking that he was walk-  
ꢀ
months before consultaꢀon. The paꢀent complained of ing properly with the help of a crutch.  
disabling leꢁ-sided groin pain radiaꢀng to the pelvis,  
The histopathological report concluded that  
hip and lower leꢁ limb, associated with leꢁ-knee insta- the tumor was a retroperitoneal schwannoma with di-  
bility already present before knee replacement.  
lated and thickened vessels, areas of bleeding and cys-  
The abdomen was soꢁ and depressible on pal- ꢀc transformaꢀon. Immunohistochemical tests showed  
paꢀon, with no signs of inguinal or femoral hernias. A intense posiꢀve staining for S-100 protein and negaꢀve  
non-mobile, non-tender mass with a size of 3 cm was for CD-34 and EMA. Ki-67 was < 2%. MDM2 gene ampli-  
palpable in the leꢁ iliac region; it seemed to be located ficaꢀon by FISH was negaꢀve*.  
inside the abdomen. The paꢀent also complained of  
paraesthesia on the inner side of the thigh.  
Six months aꢁer surgery, the paꢀent walked  
without the help of a crutch and was free from pain.  
The laboratory tests were normal with hemo- Aꢁer one year, he remained without disease.  
globin of 12 g/dL, and tumor markers were within nor-  
Schwannomas, also known as neurilemmo-  
mal ranges. A colonoscopy was performed, with nor- mas, are benign neurogenic tumors that arise from  
mal results. The paꢀent underwent contrast-enhanced the peripheral nerve sheaths. Only 3% occur in pelvic  
1
computed tomography scan of the abdomen which nerves, and those of the obturator nerve are extreme-  
evidenced a hypodense mass with heterogeneous en- ly rare, with only nine cases described in the literature.  
hancement measuring 52 × 44 × 52 mm, conꢀguous  
These slow-growing tumors produce symp-  
to the leꢁ iliopsoas muscle, suggesꢀve of a sarcoma. A toms associated with compression of the adjacent  
2
magneꢀc resonance imaging was then performed, but structures or of the nerves where they develop .  
did not provide addiꢀonal informaꢀon (Fig. 1).  
On gross examinaꢀon schwannomas are oval,  
An ultrasound-guided needle biopsy was indi- round or spindle-shaped, well encapsulated, with cys-  
cated. The histopathological examinaꢀon reported the ꢀc consistency. On microscopic examinaꢀon schwan-  
presence of neural tumor cells without malignant cells, nomas are composed of cellular Antoni A areas alter-  
but the sample size was too small.  
naꢀng with hypocellular Antoni B areas. Antoni A areas  
Thecasewasdiscussedinthecommiꢃeeonsar- have interlacing bundles of spindle-shaped cells with  
3
comas, which recommended the removal of the lesion. elongated nuclei arranged in palisades .  
Once in the operaꢀng room, the paꢀent was  
Some authors consider “ancient schwanno-  
placed in the Lloyd-Davies posiꢀon. Under general an- mas” as those exhibiꢀng hemorrhage and cysꢀc cavi-  
4
esthesia, a J-double catheter was inserted to support taꢀon in the histopathological examinaꢀon, as in our  
the leꢁ ureter. The procedure was performed through case, but with similar clinical manifestaꢀons.  
laparoscopic approach. An 11-mm opꢀcal trocar was  
Other variants of these tumors include plexi-  
placed above the umbilicus and three 5-mm trocars form schwannoma of the skin and subcutaneous ꢀs-  
5
were inserted in the right iliac region, right lumbar re- sue , mycrocysꢀc schwannoma that occurs mostly in  
gion and leꢁ lumbar region. The sigmoid colon was re- the gastrointesꢀnal tract and does not have clinical  
6
leased, and aꢁer the retroperitoneum was accessed, a manifestaꢀons , and cellular schwannoma, most com-  
4
x4 cm mass appeared closely aꢃached to the psoas mon in the posterior mediasꢀnum and retroperitone-  
muscle but not invading it. The tumor was dissected. um with a predominantly cellular growth and less than  
7
A nerve sheath was idenꢀfied extending from the le- 10% of Antoni B areas .  
sion to the obturator foramen and was resected in the  
porꢀon nearest to the tumor, preserving the rest of the  
trajectory. The specimen was removed via a Pfannen-  
sꢀel-like incision (Fig. 2).  
Twenty-four hours aꢁer the procedure, the pa-  
*
*: Ki-67: proliferaꢀve index. S-100 protein: marker present in 100%  
of schwannomas. CD-34: glycosylated cell surface glycoprotein ove-  
rexpressed in stem cells, endothelial cells, hematopoieꢀc cells and  
tumor endothelial cells. EMA: marker present in plasma cell tumors  
and lymphomas. FISH: fluorescence in situ hybridizaꢀon. MDM2:  
negaꢀve regulator of the p53 tumor suppressor, present in soꢁ ꢀs-  
sue sarcomas, osteosarcomas and breast cancer.  
ꢀ
ent did not present pelvic pain. The leꢁ limb was free  
from pain, but the instability and limitaꢀon of move-  
ment persisted. The paꢀent iniꢀated physical therapy  
6
6
A García Romera y col. Schwannoma anciano del nervio obturador. Rev Argent Cirug 2020;112(1):63-66  
■
FIGURE 1  
■ FIGURE 2  
Axial image of the retroperitoneal tumor measuring 5 × 4 × 5 cm con-  
guous to the leꢁ iliopsoas muscle  
Surgical specimen measuring 5 × 4 × 4 cm. The arrow indicates the  
obturator nerve sheath.  
ꢀ
Malignant degeneraꢀon and recurrence are  
Laparoscopic surgery has been considered as  
rare and are associated with Von Recklinghausen’s dis- an appropriate opꢀon in these paꢀents, as the endo-  
8
ease or evidence of cysts on the CT scan or MRI .  
scope allows image magnificaꢀon and idenꢀficaꢀon of  
1
The precise diagnosis before surgery is very small nerve structures . Complete removal of the nerve  
complex,andmostauthorsagreethatitcanonlybemade can produce permanent limitaꢀon of movement; there-  
if the trajectory of the obturator nerve can be idenꢀfied fore, the integrity of the nerve should be preserved in  
1
during surgery. Treatment consists on the complete part to ensure a funcꢀonal recovery , as in the case of  
9
resecꢀon of the tumor and the infiltrated structures . our paꢀent who achieved full recovery.  
Referencias bibliográꢁcas | References  
1
. Ningshu L, Min Y, Xieqiao Y, Yuanqing Y, Xiaoqiang M, Rubing L.  
Laparoscopic management of obturator nerve schwannomas: Ex-  
periences with 6 cases and review of the literature. Surg Laparosc  
Endosc Percutan Tech. 2012;22:143-7.  
2004;52:229.  
5. Hsiao FC, Barr KL. Subcutaneous nodule on the leꢁ hand: challen-  
ge. Am J Dermatopathol. 2011;33:521-2.  
6. Goldblum J, Folpe A, Weiss S. Enzinger and Weiss’s soꢁ ꢀssue tu-  
mors. 6th ed. Philadelphia: Elsevier; 2014. p. 813-4.  
7. Golge UH, Komurcu E, Yilmaz D. An unusual locaꢀon for celular  
shcwnannoma. J Coll Physicians Surg Pak. 2014;24:S46-S47.  
8. Singh V, Kapoor R. Atypical presentaꢀons of benign retroperitoneal  
schwannoma: Report of three cases with review of literature. Int  
Urol Nephrol. 2005;37:547-9.  
9. Park NY, Chong GO, Lee YS. Laparoscopic resecꢀon of schwannoma  
in the anomaly of obturator nerve. J Laparoendosc Adv Surg Tech  
A. 2007;17:769-73.  
2
3
4
. Abad C, Espert V, García D, Ferreres JC, Prera A, López E y col.  
Schwannoma maligno epitelioide. A propósito de un caso. Cir Esp.  
1
995;58:277-8.  
. Zhang SQ, Wu S, Yao K, Pei Dong, Yong-Hong Li, Zhi-Ling Zhang, et al.  
Retroperitoneal schwannoma mimicking metastaꢀc seminoma:  
Case report and literature review. Chin J Cancer 2013;32:149-52.  
. Pilavaki M, Chourmouzi D, Kiziridou A, Skordalaki A, Zarampou-  
kas T, Drevelengas A. Imaging of peripheral nerve sheath tu-  
mors with pathologic correlaꢀon: pictorial review. Eur J Radiol.