Comunicación breve |Brief communicaꢀon  
43  
Rev Argent Cirug 2020;112(1):43-50 hꢀp://dx.doi.org/10.25132/raac.v112.n1.1441.es  
Colecistitis enfisematosa: presentación de tres casos  
Emphysematous cholecystitis: a report of three cases  
Jorge A. Obeid , Alejandro García Hevia , Aída V. Canga , Pablo M. Fernández  
Servicio de Cirugía RESUMEN  
General. Sanatorio  
Diagnósꢀco. Santa Fe. Antecedentes: la colecisꢀꢀs enfisematosa (CE) es una forma de presentación infrecuente de la cole-  
Argenꢀna. cisꢀꢀs aguda.  
Material y métodos: presentecedentes patológicos, mientras que los otros eran diabéꢀcos. A todos se  
Los autores declaran no  
les realizó tomograꢁa computarizada (TC). Dos pacientes fueron someꢀdos a colecistectomía videola-  
tener conflictos  
paroscópica (CL) con buena evolución, mientras que en un caso se realizó colecistostomía percutánea  
de interés.  
Conflicts of interest  
None declared.  
(
CP).  
Discusión: la CE se refiere a la presencia de gas en la luz o en la pared de la vesícula biliar. La tasa de  
morbilidad es del 50%. Los pacientes suelen padecer diabetes, pero puede presentarse en pacientes  
Correspondencia más jóvenes sin factores de riesgo. La TC es el método de elección para el diagnósꢀco. El tratamiento  
Correspondence: definiꢀvo es la CL, aunque la CP es otra opción válida.  
Alejandro García Hevia Conclusión: la CL se considera un enfoque eficaz y seguro para el tratamiento de la CE. .  
e-mail:  
alejandrogarciahevia@  
Palabras clave: colecisꢁꢁs enfisematosa, colecistectomía laparoscópica, colecistostomía percutánea, tomogra-  
ꢂa computarizada.  
gmail.com  
ABSTRACT  
Background: Emphysematous cholecysꢀꢀs (EC) is a rare presentaꢀon of acute cholecysꢀꢀs.  
Material and methods: We report three cases of EC in two men and one woman between 55 and 79  
years. One of the paꢀents was otherwise healthy while the other two were diabeꢀcs. A computed  
tomography (CT) scan was performed in all the cases. Two paꢀents underwent video-assisted lapa-  
roscopic cholecystectomy with favorable outcome and one paꢀent underwent percutaneous chole-  
cystostomy.  
Discussion: Emphysematous cholecysꢀꢀs is characterized by the presence of gas in the gallbladder lu-  
men or wall. Mortality rate is 50%. Most paꢀents are diabeꢀcs, but EC may present in younger paꢀents  
without risk factors. Computed tomography scan is the method of choice for the diagnosis. Cholecys-  
tectomy is indicated as definite treatment, but percutaneous cholecystostomy may be a valid opꢀon.  
Conclusions: Laparoscopic cholecystectomy and anꢀbioꢀcs are effecꢀve and safe to treat.  
Keywords: emphysematous cholecysꢁꢁs, laparoscopic cholecysꢁꢁs, percutaneous cholecystostomy, computed  
tomography scan  
Recibido | Received ID ORCID: Jorge A. Obeid, 0000-0002-0047-8827; Alejandro García Hevia, 0000-0002-3383-9406; Aída V. Canga,  
3
0-05-19 0000-0002-1639-5727; Pablo M. Fernández, 0000-0001-7331-6629.  
Aceptado | Accepted  
0-08-19  
2
4
4
JA Obeid y col. Colecisꢁꢁs enfitematosa. Rev Argent Cirug 2020;112(1):43-50  
Introducción  
La colecisꢀꢀs enfisematosa (CE) es una forma  
tra en mal estado general con taquicardia e hipotensión  
que responde parcialmente a la fluidoterapia, presenta  
dolor a la palpación con predominio en el hipocondrio  
derecho y puño-percusión renal derecha posiꢀva; no  
había irritación peritoneal. Al laboratorio se destacan  
leucocitosis con neutrofilia más falla renal con una aci-  
dosis mixta. La paciente ingresa en unidad de terapia  
intensiva (UTI).  
de presentación infrecuente de la colecisꢀꢀs aguda.  
Se asocia con una alta tasa de mortalidad comparada  
con la colecisꢀꢀs aguda no complicada, debido a su  
alta tasa de complicaciones como la gangrena, la per-  
foración de la vesícula biliar, el absceso pericolecísꢀco  
y la peritoniꢀs biliar, sumadas a la complejidad de los  
pacientes que la padecen. Se diagnosꢀca con la demos-  
tración imagenológica de aire en la pared o en la luz de  
la vesícula biliar. Requiere manejo quirúrgico urgente,  
y su pronósꢀco depende de un tratamiento oportuno  
Como primer estudio se realiza radiograꢁa di-  
recta de abdomen (Fig. 3). Se solicitan ecograꢁa abdo-  
minal y TC de abdomen de urgencia, las que informan  
presencia de aire en la pared e interior de la vesícula.  
Se inició tratamiento anꢀbióꢀco intravenoso.  
La paciente presentó edema pulmonar y falla respirato-  
ria hipoxémica, por lo que requirió soporte respiratorio  
y hemodinámico. Debido a su mal estado se le realizó  
colecistostomía percutánea en UTI (Fig. 4), después de  
1
-3  
y adecuado .  
Material y métodos  
Presentamos tres casos recientes y documen-  
■
FIGURA 1  
tados de CE, con las imágenes caracterísꢀcas de la en-  
fermedad y su resolución, en pacientes que ingresaron  
en nuestra insꢀtución.  
Caso 1  
Hombre de 55 años, sin antecedentes de je-  
rarquía. Ingresa con dolor abdominal localizado en hi-  
pocondrio derecho de tres días de evolución. En ese  
momento, el paciente se presenta estable, con dolor  
a la palpación en la parte superior del abdomen, sin  
irritación peritoneal. En el hemograma se demostró  
leucocitosis con neutrofilia, sin otras alteraciones en el  
laboratorio. Presentaba una radiograꢁa simple de ab-  
domen dentro de parámetros normales. Se realizó eco-  
graꢁa abdominal que informó una vesícula distendida,  
de paredes regulares, de 3,8 mm; en bacinete presenta  
cálculo de 13 mm, barro biliar y microliꢀasis. Dentro  
de la vesícula presentaba banda de gas compaꢀble con  
CE; vía biliar no dilatada (Fig. 1). Se complementó con  
TC de abdomen y se confirmó el diagnósꢀco de CE sin  
neumoperitoneo (Fig. 2).  
Ecograꢁa abdominal. La flecha señala una banda hiperecogénica  
atribuible a gas en el interior de la vesícula biliar  
■
FIGURA 2  
Se inició tratamiento con anꢀbióꢀcos (cipro-  
floxacina y metronidazol). Posteriormente se pracꢀcó  
colecistectomía videolaparoscópica (CL) en la cual se  
evidenció necrosis en la pared vesicular. La cirugía fue  
dificultosa, pero se pudieron idenꢀficar los elementos  
del triángulo de Calot y se ligaron el conducto císꢀco y  
la arteria císꢀca. La evolución posterior fue favorable  
y se le dio egreso sanatorial a los 3 días de la cirugía.  
Caso 2  
Mujer de 79 años, con antecedente de hiper-  
tensión arterial y diabetes de larga data. Derivada des-  
de el norte de la provincia ingresa en nuestro nosoco-  
mio por cuadro de dolor abdominal en hemiabdomen  
derecho asociado a ictericia más fiebre de 9 días de  
evolución. En el examen ꢁsico, la paciente se encuen-  
Tomograꢁa computarizada de abdomen con contraste endovenoso.  
Presencia de burbujas aéreas en la pared vesicular (flecha blanca) asociado  
a densificación de los planos grasos adyacentes (cabeza de flecha)  
JA Obeid y col. Colecisꢁꢁs enfitematosa. Rev Argent Cirug 2020;112(1):43-50  
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lo cual mejoraron los parámetros del laboratorio. En  
el culꢀvo que se obtuvo durante la colecistostomía se  
desarrolló Clostridium perfringens, sensible a los anꢀ-  
bióꢀcos uꢀlizados. Finalmente, y después de 5 días de  
internación, la paciente falleció.  
■ FIGURA 4  
Caso 3  
Hombre de 64 años con antecedentes de dia-  
betes mellitus y exeꢀlista consulta por dolor abdominal  
de 3 días de evolución localizado en hipocondrio dere-  
cho irradiado al dorso. En el examen ꢁsico se encontró  
temperatura de 38,9 °C, estable hemodinámicamente.  
El abdomen estaba distendido, doloroso a la palpación  
en el hipocondrio derecho, sin signos de irritación peri-  
toneal. En la TC de abdomen se destaca aire en la pared  
de la vesícula.  
Colecistostomia percutánea. Se uꢀlizó la técnica de Seldinger con guía  
ecográfica y se colocó un catéter de 10 Fr. Se accedió a la vesícula por  
vía transhepáꢀca, con el objeto de reducir el riesgo de filtración biliar y  
coleperitoneo  
■
FIGURA 5  
Se inició tratamiento con anꢀbióꢀco de amplio  
espectro y se pracꢀcó CL, encontrándose colecisꢀꢀs  
aguda con necrosis de la pared y dos cálculos encla-  
vados en el bacinete vesicular (Fig. 5). Para facilitar la  
resección, inicialmente se punzó la vesícula biliar con  
una aguja percutánea para extraer bilis; el material  
obtenido fue enviado a culꢀvo, en el que se informó  
Escherichia coli y Enterococcus faecalis. Luego de 48  
horas en UTI, el paciente fue trasladado a sala común  
y dado de alta.  
CL. Focos de gangrena en fondo y cuerpo la pared vesicular (flecha blanca).  
La fleche negra señala le gangrena total de la pared vesicular a nivel de su  
meso  
Discusión  
■
FIGURA 3  
La CE, también conocida como colecisꢀꢀs agu-  
da gaseosa, neumocolecisꢀꢀs o gangrena gaseosa de  
la vesícula biliar, se refiere a la presencia de gas en la  
luz de la vesícula biliar, en la pared o en el líquido pe-  
ricolecísꢀco. En 1896, Welch y Flexner informaron por  
primera vez los hallazgos patológicos de la colecisꢀꢀs  
enfisematosa. Stolz, en 1901, describió la presencia de  
gas en el interior de la vesícula biliar en tres autopsias.  
Hegner describió los hallazgos radiológicos caracterísꢀ-  
cos de esta enꢀdad, en 19311  
,4,5,7  
.
Esta patología es una variante infrecuente,  
pero potencialmente mortal, de la colecisꢀꢀs aguda.  
García y col. revisaron 20 casos de CE e informaron que  
la tasa de mortalidad era tan alta como del 25%, con  
una tasa de morbilidad del 50% debido al aumento en  
la incidencia de gangrena y, por consiguiente, de perfo-  
ración de la vesícula 1  
,2 ,4  
.
Se presenta, generalmente, en pacientes con  
edades comprendidas entre los 50 y los 70 años, con  
una relación hombre:mujer de 7:1 5 . Alrededor del  
,8  
5
0% de los pacientes padece diabetes mellitus o pre-  
senta algún ꢀpo de enfermedad ateroescleróꢀca pe-  
riférica subyacente. El aumento en la frecuencia y la  
gravedad de la infección está directamente relaciona-  
do con el estado metabólico. La mayor propensión a la  
infección en los pacientes diabéꢀcos mal controlados  
es atribuible a la presencia de hiperglucemia y acidosis,  
Radiograꢁa directa de abdomen. Se observa imagen radiolúcida (flecha  
blanca) en el hipocondrio derecho en topograꢁa de la vesícula biliar, en  
probable relación con enfisema parietal de dicho órgano, asociado a  
nivel hidroaéreo, lo que podría corresponder a cuadro de colecisꢀꢀs  
enfisematosa  
4
6
JA Obeid y col. Colecisꢁꢁs enfitematosa. Rev Argent Cirug 2020;112(1):43-50  
que derivan en una reducción de la movilidad de los  
La CE se puede clasificar en tres etapas según  
fagocitos en las áreas de infección y, también, de la ac- la distribución del aire observada en la TC, la cual se  
ꢀ
vidad anꢀmicrobiana. Además, se han postulado alte- correlaciona con la gravedad del proceso inflamatorio  
3,5  
raciones del sistema inmunitario, entre ellas reducción y demuestra su progresión, de la siguiente manera :  
de la población total de linfocitos T, así como concen-  
traciones más bajas de inmunoglobulinas. Los estudios  
patológicos de la vesícula biliar en casos de colecisꢀꢀs  
Aire en la luz de la vesícula biliar.  
Aire en la pared de la vesícula biliar.  
Aire en el tejido perivesicular que implica per-  
enfisematosa han informado alta incidencia de endar- foración y fenómeno inflamatorio e infeccioso generali-  
teriꢀs obliterante y oclusión de la arteria císꢀca, lo que zado en el peritoneo.  
lleva a un ambiente isquémico en donde los microor-  
Según esta clasificación, los dos primeros casos  
ganismos productores de gas se reproducen, lo que da se encontraban en la etapa 2, y el tercero, en la etapa 1.  
lugar a ingreso de gas en la pared de la vesícula biliar.  
El tratamiento de los pacientes con CE debe  
Esta teoría se apoya en los casos informados después consisꢀr en el inicio inmediato del anꢀbióꢀco y el abor-  
de reanimación cardiopulmonar con hipoperfusión sis- daje quirúrgico. Está indicada la colecistectomía como  
témica y ‘embolización’ arterial transhepáꢀca. Además, tratamiento definiꢀvo, aunque la colecistostomía per-  
la distensión de la pared de la vesícula genera una fuga cutánea para pacientes en estado críꢀco es otra opción  
de gas a través de la mucosa intacta, con propagación válida. Bouras y col. informaron que, actualmente, el  
hacia las capas perimusculares, por debajo de la serosa. abordaje laparoscópico para CE puede considerarse un  
Incluso se puede propagar a la cavidad peritoneal, sien- procedimiento seguro3 . En función de la estraꢀfica-  
do una rara causa de neumoperitoneo. Sin embargo, no ción propuesta por las guías Tokio 2018, los casos 1 y  
siempre estos factores de riesgo aparecen, y, tal como 3 correspondieron a una colecisꢀꢀs grado 2 (modera-  
describen Ming-Yu Chen y col., puede presentarse en da), mientras que el caso 2 correspondería a un grado 3  
pacientes más jóvenes sin factores de riego, como ocu- (severa). En sintonía con lo mencionado anteriormente,  
,5,10  
rrió en el paciente del primer caso5,6,9  
.
las guías Tokio 2018 proponen que los pacientes de los  
Los microorganismos productores de gas gene- casos 1 y 3 sean someꢀdos una CL, mientras que en el  
ralmente aislados en culꢀvos son especies de Clostri- caso 2, tal y como realizamos nosotros, se recomienda  
dium, Escherichia coli y especies de Klebsiella, los cua- un drenaje de la vesícula biliar (colecistostomía) para  
les se presentan  
controlar la inflamación de la vesícula a la espera de po-  
6
,7  
en el 95% de los casos . En nuestra casuísꢀca der mejorar las disfunciones de órgano que presentaba  
se obtuvieron 2 muestras para culꢀvos; los resultados la paciente1  
estuvieron en concordancia con la literatura.  
1,12  
.
En dos casos el abordaje por laparoscopia  
A pesar de la elevada mortalidad asociada a la pudo realizarse y completarse, ya que los pacientes se  
gangrena y la perforación de la vesícula biliar, los pa- encontraban hemodinámicamente estables, mientras  
cientes con CE no muestran signos clínicos caracterís- que, en el caso restante, el tratamiento consisꢀó en la  
ꢀ
cos de sepsis, y los síntomas de presentación suelen realización de una colecistostomía debido al mal estado  
ser inespecíficos e inicialmente indisꢀnguibles de los de general de la paciente.  
la colecisꢀꢀs aguda no complicada. Los síntomas más  
comunes son dolor en el hipocondrio derecho, fiebre,  
náuseas y vómitos. Los signos de irritación peritoneal Conclusiones  
pueden estar o no presentes y en casi la mitad de los  
pacientes se puede palpar una masa en el cuadrante  
La CE es una variante inusual de la infección  
superior derecho del abdomen. Las personas con neu- aguda de la pared de la vesícula biliar causada por or-  
ropaꢂa diabéꢀca pueden no experimentar el ꢂpico ganismos formadores de gases. Si bien se presenta con  
dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen. mayor frecuencia en hombres con antecedentes de  
La presencia de ictericia hace que el diagnósꢀco dife- diabetes mellitus, existen casos donde no se encuen-  
rencial con la colangiꢀs supuraꢀva obstrucꢀva aguda tran factores de riesgo ꢂpicos de la enfermedad, por lo  
resulte dificultoso1,5,6  
.
que, sumado a que puede presentar síntomas indisꢀn-  
Es importante mencionar que los tres pacien- guibles de los de una colecisꢀꢀs aguda no complicada,  
tes cumplían con los criterios diagnósꢀcos establecidos su diagnósꢀco requiere una alta sospecha clínica para  
en las guías Tokio 2018.11 Entre los estudios imagenoló- brindar un tratamiento oportuno.  
gicos, la tomograꢁa computarizada (TC) de abdomen es  
La TC, que constata la presencia de gas en la  
el método de elección para el diagnósꢀco, ya que es el pared o el interior de la vesícula biliar, es el método  
más sensible y específico para la idenꢀficación de aire complementario más importante y preciso para el diag-  
en la luz de la vesícula o en su pared9,11 Este estudio nósꢀco. La combinación de colecistectomía laparos-  
.
fue úꢀl para la idenꢀficación de aire en los tres pacien- cópica y anꢀbióꢀcos se considera un enfoque eficaz y  
tes presentados y se indicó ya sea para diferenciarlo de seguro para el tratamiento de la CE. En pacientes ines-  
otras patologías o para confirmar el diagnósꢀco sospe- tables, la colecistostomía percutánea es una alternaꢀva  
chado por los estudios previos.  
válida para el tratamiento.  
JA Obeid y col. Colecisꢁꢁs enfitematosa. Rev Argent Cirug 2020;112(1):43-50  
47  
Una de las fortalezas de este trabajo radica bibliográfica, es de destacarque en nuestro  
en aportar un estudio nacional a la casuísꢀca país no existe ningún informe de caso sobre esta  
mundial ya que, luego de una amplia búsqueda patología.  
■
ENGLISH VERSION  
Introducꢀon  
Emphysematous cholecysꢀꢀs (EC) is a rare  
■ FIGURE 1  
presentaꢀon of acute cholecysꢀꢀs. Compared with un-  
complicated acute cholecysꢀꢀs, the mortality rate of EC  
is higher because of its high complicaꢀon rate due to  
gangrene, gallbladder perforaꢀon, pericholecysꢀc abs-  
cess and bile peritoniꢀs, in addiꢀon to the complexity of  
the paꢀents with this condiꢀon. The diagnosis is made  
by the presence of gas in the gallbladder wall of lumen  
documented by imaging tests. Emergency surgical in-  
tervenꢀon is indicated, and the prognosis depends on  
1
-3  
ꢀ
mely and appropriate treatment .  
We report three recent cases with documen-  
ted EC with the characterisꢀc imaging tests admiꢃed  
and managed in our insꢀtuꢀon.  
Material and methods  
Case 1  
Abdominal ultrasound. The arrow shows a hyperechogenic band  
suggesꢀve of gas in the gallbladder lumen.  
A 55-year-old male paꢀent without significant  
past history was admiꢃed due to abdominal pain in the  
right hypochondrium that started three days before.  
The paꢀent was stable, and the upper part of abdomen  
was tender on palpaꢀon without rebound tenderness.  
The complete blood count showed leukocytosis with  
neutrophilia, and the rest of the lab tests were normal.  
The plain X-ray of the abdomen was normal. An abdo-  
minal ultrasound showed that the gallbladder was dis-  
tended, the walls were regular and measured 3.8 cm.  
A 13-mm gallstone was present in the infundibulum of  
the gallbladder, with biliary sludge and microlithiasis. A  
band of gas was present in the gallbladder suggesꢀve  
of EC; the bile duct was not dilated (Fig. 1). A computed  
tomography (CT) scan of the abdomen confirmed the  
diagnosis of EC without pneumoperitoneum (Fig 2).  
Treatment with anꢀbioꢀcs (ciprofloxacin and  
metronidazole) was iniꢀated. The paꢀent underwent  
video-assisted laparoscopic cholecystectomy which  
showed that the gallbladder wall had signs of necro-  
sis. The surgery was difficult, but the elements of the  
Calot’s triangle could be idenꢀfied and the cysꢀc duct  
and cysꢀc artery were ligated. The paꢀent had favorable  
outcome and was discharged on postoperaꢀve day 3.  
■
FIGURE 2  
Contrast-enhanced computed tomography scan of the abdomen. Gas  
bubbles are seen in the gallbladder wall (white arrow) associated with  
hyperdense surrounding fat (arrow head).  
pain associated with jaundice and fever over the past  
nine days. On physical examinaꢀon, the paꢀent looked  
severely ill with tachycardia and hypotension with par-  
ꢀ
al response to fluid therapy. The abdomen was tender,  
in parꢀcular at the right hypochondrium, with posiꢀve  
right costovertebral angle tenderness and absence of  
rebound tenderness. The lab tests showed leukocytosis  
with neutrophilia plus kidney dysfuncꢀon with mixed  
acidosis. The paꢀent was admiꢃed to the intensive care  
unit (ICU) and underwent plain abdominal X-ray (Fig.  
Case 2  
A 79-year-old female paꢀent with a long-las-  
ng history of hypertension and diabetes was referred  
ꢀ
from the north of the province due to right abdominal  
4
8
JA Obeid y col. Colecisꢁꢁs enfitematosa. Rev Argent Cirug 2020;112(1):43-50  
3
). The abdominal ultrasound and CT scan revealed the the infundibulum of the gallbladder (Fig. 5). A percuta-  
presence of gas within the gallbladder wall and lumen. neous needle was iniꢀally inserted into the gallbladder  
Intravenous anꢀbioꢀcs were indicated. The to simplify resecꢀon and the bile obtained was submit-  
paꢀent evolved with pulmonary edema and hypoxemic ted for culture, which resulted posiꢀve for Escherichia  
respiratory failure requiring mechanical venꢀlaꢀon and coli and Enterococcus faecalis. Aꢄer 48 hours in the  
hemodynamic support. Due to the paꢀent’s poor ge- ICU, the paꢀent was transferred to the general ward  
neral condiꢀon, a percutaneous cholecystostomy was and was discharged.  
performed in the ICU (Fig. 4), which improved the para-  
meters of the laboratory tests. The culture of the fluid  
drained was posiꢀve for Clostridium perfringens that  
was sensiꢀve to the anꢀbioꢀcs used. Finally, the paꢀent  
died five days aꢄer being admiꢃed.  
■ FIGURE 4  
Case 3  
A 64-year-old man with a history of diabetes  
and who was a former drinker sought medical care due  
to abdominal pain in the right hypochondrium radiaꢀng  
to the back. These symptoms started three days before  
consultaꢀon. On physical examinaꢀon his body tempe-  
rature was 38.9 °C and was hemodynamically stable.  
The abdomen was distended and the right hypochon-  
drium was tender without rebound tenderness. The ab-  
dominal CT scan showed gas within the gallbladder wall.  
Anꢀbioꢀcs were indicated and the paꢀent un-  
Percutaneous cholecystostomy. A 10-Fr. catheter was introduced using  
the Seldinger technique under ultrasound guidance. The gallbladder was  
accessed through the liver to reduce the risk of bile leak and bile ascites.  
■ FIGURE 5  
derwent laparoscopic cholecystectomy. During surgery,  
the gallbladder had signs of acute cholecysꢀꢀs with  
necrosis of the wall and two gallstones were lodged in  
■
FIGURE 3  
Laparoscopic video-assisted cholecystectomy. Foci of gangrene in the  
fundus and body of the gallbladder wall (white arrow). The black arrow  
shows full gangrene of the gallbladder wall at the level of the gallbladder  
meso.  
Discussion  
Emphysematous cholecysꢀꢀs, also known as  
acute gaseous cholecysꢀꢀs, pneumo-cholecysꢀꢀs or  
gangrenous pneumo-cholecysꢀꢀs, is characterized  
by the presence of gas in the gallbladder lumen, wall  
or pericholecysꢀc fluid. The first menꢀons of the  
pathological findings of EC in the literature were made  
by Welch and Flexner in 1896. In 1901, Stolz described  
the presence of gas in the gallbladder aꢄer performing  
autopsies on three paꢀents. and Hegner described the  
radiographic features of EC in19311  
,4,5,7  
.
This condiꢀon is a rare, yet potenꢀally lethal  
variant of acute cholecysꢀꢀs. García et al. reviewed  
the clinical records of 20 paꢀents with EC and reported  
a mortality rate of 25% and morbidity of 50% due  
to higher incidence of gallbladder gangrene and  
perforaꢀon1  
,2 ,4  
.
Plain abdominal X-ray. A radiolucent image (white arrow) is seen in the  
right hypochondrium in the area corresponding to the gallbladder in  
relaꢀon with the presence of gas in the gallbladder wall, associated with  
air-fluid level which could correspond to emphysematous cholecysꢀꢀs.  
Thiscondiꢀonismorecommoninmenbetween  
5,8  
0 and 70 years with a male-female raꢀo of 7:1 .  
About 50% of the paꢀents are diabeꢀcs or present  
5
JA Obeid y col. Colecisꢁꢁs enfitematosa. Rev Argent Cirug 2020;112(1):43-50  
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peripheral vascular disease. The increased frequency according to the distribuꢀon of air observed with CT  
and severity of infecꢀon is directly related to the scan, which correlates with the severity and progression  
2
,5  
metabolic status. Greater suscepꢀbility to infecꢀon of the disease, as follows :  
in poorly controlled diabeꢀc paꢀents is aꢃributable  
to the presence of hyperglycemia and acidosis, which  
result in reduced mobility of phagocytes in the areas of  
Air in the gallbladder lumen.  
Aire in the gallbladder wall.  
Air in the pericholecysꢀc ꢀssue due to  
infecꢀon and reduced anꢀmicrobial acꢀvity. Alteraꢀons gallbladder perforaꢀon, with peritoneal inflammaꢀon  
of the diabeꢀc immune system have been postulated, and infecꢀon.  
including reduced total populaꢀons of lymphocytes  
According to this classificaꢀon, the first two  
T and lower concentraꢀons of immunoglobulins. cases corresponded to stage 2 and the third paꢀent to  
Histopathologic examinaꢀons of the gallbladder in EC stage 1.  
have reported a high incidence of endarteriꢀs obliterans  
Treatment of EC consists in early administraꢀon  
and vascular occlusion of the cysꢀc artery, leading to of anꢀbioꢀcs followed by surgery. Cholecystectomy  
an ischemic environment where gas-producing micro- is indicated as definite treatment, but percutaneous  
organisms reproduce, resulꢀng in gas penetraꢀng the cholecystostomy may be valid in criꢀcally ill paꢀents.  
wall of the gallbladder. This theory is supported by Bouras et al. reported that laparoscopic surgery  
,5,10  
.
cases reported aꢄer cardiopulmonary resuscitaꢀon may be considered a safe approach for EC3  
with systemic hypoperfusion and aꢄer transhepaꢀc According to the grading system proposed by the  
arterial embolizaꢀon. Distension of the gallbladder wall Tokio guidelines 2018,cases 1 and 3 corresponded  
can result in leakage of gas through the intact mucosa, to grade 2 (moderate) cholecysꢀꢀs, while case 2  
with spread into the perimuscular layers to collect corresponded to grade 3 (severe). In line with what  
under the serosa and even into the peritoneal cavity was previously menꢀoned, the Tokyo 2018 guidelines  
as a rare cause of pneumoperitoneum. Yet, these risk proposed that paꢀents of cases 1 and 3 should  
factors are not always present, and as Ming-Yu Chen et undergo cholecystectomy, while in case 2, just as we  
al. described, EC may occur in younger paꢀents without did, gallbladder drainage (cholecystostostomy) is  
5
,6,9  
.
risk factors, as in our first case  
recommended to control gallbladder inflammaꢀon  
Cultures obtained from EC gallbladders are while waiꢀng unꢀl organ dysfuncꢀon can be  
posiꢀve for micro-organisms in 95% of cases, especially improved1  
1,12  
.
including Clostridium spp, Escherichia coli, and  
Klebsiella spp . In our cases, we collected two samples be performed and completed, as the paꢀents were  
for culture; the results were similar to those of the hemodynamically stable, while in the remaining case  
In two cases the laparoscopic approach could  
6
,7  
literature.  
a cholecystostomy was performed due to the poor  
Despite the high mortality associated with general condiꢀon of the paꢀent.  
gallbladder gangrene and perforaꢀon, paꢀents with  
EC do not show the typical clinical signs of sepsis, and Conclusions  
symptoms are unspecific and almost the same as those  
of uncomplicated acute cholecysꢀꢀs. The most common  
Emphysematous cholecysꢀꢀs is an uncommon  
symptoms are pain in the right hypochondrium, fever, variant of acute infecꢀon of the gallbladder wall caused  
nausea and vomiꢀng. Rebound tenderness may be by gas-forming organisms. Although EC is more common  
present or not, and almost 50% of the paꢀents present in men with a history of diabetes mellitus, there are  
a palpable mass in the right upper quadrant. Paꢀents cases without the typical risk factors for the disease.  
with diabeꢀc polyneuropathy may not present the Therefore, in addiꢀon to the fact that symptoms may be  
typical pain in the right upper quadrant. Jaundice similar to those of uncomplicated acute cholecysꢀꢀs,  
complicates the differenꢀal diagnosis with acute its diagnosis requires a high clinical suspicion in order  
1
,5,6  
.
obstrucꢀve suppuraꢀve cholangiꢀs  
It should be menꢀoned that the three paꢀents  
met the diagnosꢀc criteria established in the Tokio important and accurate diagnosꢀc method to  
to provide ꢀmely treatment.  
Computed tomography scan is the most  
1
1
guidelines 2018 . Computed tomography scan is the document the presence of gas in the gallbladder lumen  
diagnosꢀc method of choice due to its high sensiꢀvity or wall. Laparoscopic cholecystectomy and anꢀbioꢀcs  
and specificity to idenꢀfy gas in the gallbladder lumen are effecꢀve and safe to treat EC. Percutaneous  
or wall . This method was useful to document the cholecystostomy is a valid opꢀon for unstable paꢀents.  
presence of gas in the three cases reported and was One of the strengths of this study is that it  
indicated to rule out other condiꢀons or to confirm the provides naꢀonal informaꢀon and that, aꢄer making  
diagnosis suspected by the previous tests. an extensive bibliographic search, we did not find case  
Emphysematous cholecysꢀꢀs is graded reports of this condiꢀon in our country.  
9
,11  
5
0
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