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62  
Rev Argent Cirug 2021;113(1):62-72- hꢀp://dx.doi.org/10.25132/raac.v113.n1.1501.ei  
Abordaje laparoscópico sistemáꢀco de la coledocoliꢀasis  
Rouꢀne laparoscopic management of common bile duct stones  
Carlos M. Canullán , Enrique J. Petracchi , Nicolás Baglieꢀo , Hugo I. Zandalazini , Bernabé M. Quesada  
Pablo Merchán del Hierro , Carlos Ocampo  
,
Servicio de Cirugía RESUMEN  
General del Hospital Dr.  
Cosme Argerich. Antecedentes: la prevalencia conjunta de liꢀasis vesicular y coledociana aumenta con la edad y llega  
Buenos Aires. al 15% en la octava década de la vida. Su manejo conꢀnúa siendo controverꢀdo: algunos profesionales  
Argenꢀna. prefieren el abordaje en un ꢀempo por videolaparoscopia, y otros, el abordaje en dos ꢀempos con  
endoscopia (CPRE preoperatoria) seguida de colecistectomía laparoscópica.  
Objeꢀvo: evaluar la eficacia y seguridad del manejo en un ꢀempo por videolaparoscopia en pacientes  
Los autores declaran no  
consecuꢀvos con diagnósꢀco de liꢀasis vesicular y coledociana.  
tener conflictos  
de interés.  
Material y métodos: estudio retrospecꢀvo con datos de una base de datos prospecꢀva, entre julio de  
2
008 y julio de 2018.  
Conflicts of interest  
None declared. Resultados: sobre un total de 2447 colecistectomías laparoscópicas realizadas en el citado período,  
4
16 (17%) presentaron liꢀasis coledociana. El éxito global de la vía transcísꢀca en la extracción de  
Correspondencia liꢀasis coledociana fue del 81,2%: del 70,4% en los casos con diagnósꢀco prequirúrgico de colestasis  
Correspondence:  
extrahepáꢀca liꢀásica y del 92,9% en los otros diagnósꢀcos. La morbilidad fue del 4%, sin mortalidad  
Enrique J. Petracchi  
ni lesiones quirúrgicas de la vía biliar.  
E-mail:  
Conclusión: el manejo en un ꢀempo por videolaparoscopia es eficaz y seguro debido al elevado éxito  
petracchi@hotmail.com  
global de la instrumentación transcísꢀca (ITC). El diagnósꢀco preoperatorio de coledocoliꢀasis condi-  
ciona una disminución de esa eficacia, por mayor indicación de coledocotomía, con un aumento de la  
morbilidad y del ꢀempo de internación.  
Palabras clave: coledocoliꢁasis, laparoscopia, coledocotomía, instrumentación transcísꢁca.  
ABSTRACT  
Background: The prevalence of common bile duct stones associated with cholelithiasis increases with  
age and is about 15 % in the 8th decade of life but its management is sꢀll controversial. Some surgeons  
prefer the single-stage approach with laparoscopy while others suggest the two-stage management  
with preoperaꢀve endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) followed by laparoscopic  
cholecystectomy.  
Objecꢀve: The aim of the present study was to evaluate the efficacy of feasibility of single-stage  
laparoscopic surgery in paꢀents with cholelithiasis and choledocholithiasis.  
Material and methods: We conducted a retrospecꢀve study with prospecꢀvely collected data between  
July 2008 and July 2018.  
Results: Of 2447 laparoscopic cholecystectomies performed during the study period, 416 presented  
common bile duct stones. The global success of the transcysꢀc approach to clear common bile duct  
stones was 81.2%, 70.4% in the cases with preoperaꢀve diagnosis of choledocholithiasis and 92.9% for  
other diagnoses. The rate of complicaꢀons was 4% without deaths or bile duct injuries.  
Conclusion: Single-stage laparoscopic surgery is an efficient and safe approach based on the high  
global success of transcysꢀc exploraꢀon. The preoperaꢀve diagnosis of choledocholithiasis reduces  
the efficacy of the procedure due to greater indicaꢀon of choledocotomy, with complicaꢀons and  
longer length of hospital stay.  
Keywords: laparoscopic common bile duct exploraꢁon, common bile duct stones, transcysꢁc approach.  
Recibido | Received ID ORCID: Carlos M. Canullán, 0000-0002-5755-0367; Enrique J. Petracchi, 0000-0002-2575-4656 ; Nicolás Ba-  
2
2-04-20 glieꢀo, 0000-0003-4906-6361; Hugo I. Zandalazini, 0000-0001-7655-2416; Bernabé M. Quesada, 0000-0002-  
Aceptado | Accepted 3094-0031; Pablo Merchán del Hierro, 0000-0001-8283-4268; Carlos Ocampo, 0000-0002-2882-5384.  
0-10-20  
3
Canullán CM y cols. Abordaje laparoscópico sistemáꢁco de la coledocoliꢁasis. Rev Argent Cirug 2021;113(1):62-72  
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Introducción  
Variables posoperatorias analizadas  
La incidencia de liꢀasis coledociana asociada ▪ Morbimortalidad (Clavien-Dindo)3  
a liꢀasis vesicular se incrementa con la edad y llega al ▪ Tiempo de internación  
1
5-20% en la octava década de la vida, pero su mane- ▪ Litiasis residual  
1
jo conꢀnúa siendo controverꢀdo . Existen usualmente ▪ Fístulas biliares  
dos maneras de tratarla: con endoscopia retrógrada ▪ Reoperaciones  
preoperatoria (CPRE) seguida por una colecistectomía  
laparoscópica (dos ꢀempos), o tratando la liꢀasis cole- Definiciones  
dociana durante la colecistectomía por videolaparos-  
copia (un ꢀempo). Las principales diferencias entre los ▪ CEHL: dilatación de la vía biliar > 8 mm o visualización  
dos tratamientos radican en la estadía hospitalaria, los  
costos y el entrenamiento en cirugía videolaparoscópi-  
del cálculo por ecografía, valores de bilirrubina total  
> 2 mg/dL o fosfatasa alcalina (FAL) > 200 UI/L).  
▪ Cístico favorable: cuando la desembocadura se pre-  
senta a la derecha de la vía biliar sin trayecto tortuoso.  
Cuando esto no se cumple, lo llamamos desfavorable.  
Si a través de la redisección, logramos transformarlo  
en favorable, lo llamamos “cístico favorable posma-  
niobras” (Fig. 1).  
1
, 2  
.
ca  
El objeꢀvo primario de este trabajo es evaluar  
la eficacia y seguridad del manejo en un ꢀempo por vi-  
deolaparoscopia de una serie consecuꢀva de pacientes  
a lo largo de 10 años, con diagnósꢀco de liꢀasis vesicu-  
lar y coledociana. El objeꢀvo secundario es analizar las  
variables que puedan modificar la eficacia y la seguri- ▪ Relación cístico/calculo: fue valorada como > o < 1,  
dad de este abordaje.  
utilizando el tamaño de las pinzas para estimar las  
medidas(Fig. 2A).  
▪
▪
Litiasis proximal: presencia de cálculos proximales a la  
unión cístico-coledociana (Fig. 2B).  
Litiasis coledociana insospechada: cuando se iden-  
tifica durante la CIO en pacientes con diagnóstico  
preoperatorio diferente del de CEHL.  
Material y métodos  
En el Servicio de Cirugía General del Hospital  
Cosme Argerich se realizó un estudio retrospecꢀvo con  
datos recolectados en forma prospecꢀva en una base ▪ Falla de la vía transcística: es el fracaso en la extrac-  
ad hoc, en el que se incluyeron todos los pacientes con  
liꢀasis coledociana, diagnosꢀcada por colangiograꢁa in-  
traoperatoria (CIO) sistemáꢀca, durante un período de  
ción de los cálculos por ITC, luego de agotar las manio-  
bras disponibles para mejorar la eficacia (redisección,  
dilatación con balón, etc.).  
1
0 años (julio de 2008 a julio de 2018). Se excluyeron  
■
FIGURA 1  
pacientes con colecistectomía previa (liꢀasis residual),  
colangiꢀs aguda grave, riesgo quirúrgico elevado y pan-  
creaꢀꢀs aguda grave.  
Variables preoperatorias analizadas  
▪
▪
▪
Edad  
Sexo  
Diagnóstico de ingreso: litiasis vesicular sintomática  
(
LVS), colecistitis aguda (CA), pancreatitis aguda biliar  
(
PAB) y colestasis extrahepática litiásica (CEHL)  
Variables intraoperatorias analizadas  
▪
▪
Tiempo quirúrgico  
Porcentaje de éxito de la instrumentación transcística  
(
ITC) y de la coledocotomía  
▪
▪
Índice de conversión  
Porcentaje de conductos císticos favorables versus  
desfavorables  
Relación cístico/cálculo  
Prevalencia de litiasis cística  
Número, tamaño y ubicación de los cálculos.  
A
B
▪
▪
▪
A. Císꢀco con trayecto tortuoso (desfavorable). B. El mismo caso luego de  
la redisección con progresión de canasꢀlla de Dormia (favorable posma-  
niobras).  
6
4
Canullán CM y cols. Abordaje laparoscópico sistemáꢁco de la coledocoliꢁasis. Rev Argent Cirug 2021;113(1):62-72  
▪
▪
SOCAT: síndrome de oclusión coledociana aguda total, Conducta ante coledocoliꢀasis  
que se presenta típicamente con aumento progresivo  
de niveles de bilirrubina y FAL.  
Fuga biliar: salida de bilis por el drenaje de la cavidad  
abdominal colocado en el espacio de Morrison o ne-  
cesidad de colocación de drenaje percutáneo de co- ▪ Ante litos proximales se intenta su descenso con ins-  
lección abdominal.  
▪ En el caso de litos menores de 3 mm se intenta su re-  
solución con ITC, utilizándose canastillas de Dormia, o  
simplemente lavado (flushing).  
trumental romo (aspirador, pinzas atraumáticas) bajo  
guía fluoroscópica; si esta maniobra no es exitosa, el  
siguiente paso consiste en hacer una cisticotomía an-  
gulada o coledocotomía mínima para progresar la ca-  
nastilla hasta la vía biliar proximal. Esta variante pue-  
de requerir una coledocorrafia mínima (Fig. 3).  
Técnica quirúrgica  
El instrumental uꢀlizado incluyó ópꢀca de 30  
grados, porta agujas laparoscópico, sondas ꢀpo K 30-35 ▪ En los casos en los que la relación cístico/cálculo es <  
y cánulas de 5 mm para realizar la CIO, canasꢀllas de  
Dormia de 4 hilos, balones de dilatación (6 atmósferas,  
de 10 mm × 3 cm), tubos de Kehr de látex, camilla fluo-  
roscópica y arco en C.  
La colecistectomía videolaparoscópica fue  
realizada con tracción según Hunter y disección hasta  
alcanzar visión críꢀca de seguridad. Luego del clipado  
1 (cálculo de mayor tamaño que el cístico), extraemos  
la Dormia con el cálculo hasta el cístico y ampliamos  
la cisticotomía sobre este para facilitar la extracción.  
Otra opción consiste en dilatar la papila en forma pro-  
gresiva y controlada a través de un balón percutáneo  
introducido por el conducto cístico y así progresar el o  
los cálculos hasta el duodeno.  
proximal del císꢀco realizamos CIO a través de sondas ▪ Ante el fracaso de la ITC realizamos una coledocoto-  
ꢀ
po K 30-35 introducidas en una cánula que ingresa  
mía laparoscópica intentando extraer los cálculos con  
los mismos recursos utilizados durante la ITC. Si la ex-  
tracción de cálculos es exitosa, realizamos un cierre  
primario del colédoco (CPC) previa dilatación papilar  
anterógrada con balón, para disminuir la presión en  
la vía biliar y la incidencia de bilirragia. Cuando la eva-  
cuación papilar no es adecuada o existen dudas acer-  
ca de la total extracción de cálculos, colocamos un  
tubo de Kehr de látex.  
por el trocar de 5 mm del hipocondrio derecho. La di-  
ficultad en la progresión del catéter de CIO con salida  
espontánea de bilis se interpreta como presencia de  
válvulas en el conducto císꢀco o tortuosidad de este4  
(
causa anatómica). Ante la misma situación, pero sin  
salida espontánea de bilis se interpreta como presen-  
cia de liꢀasis císꢀca, y requiere maniobra de ordeñe  
5
(milking) para su extracción . La redisección distal del  
císꢀco y nueva cisꢀcotomía se indica ante el fracaso de ▪ Los casos de megacolédoco (diámetro > 15 mm) con  
la maniobra de milking o ante un císꢀco desfavorable,  
con el fin de lograr la litotomía o poder colocar el ca-  
téter de colangiografía. En todas las cirugías se colocó  
drenaje al espacio de Morrison, que se reꢀra a las 24  
horas del posoperatorio si no hay complicaciones.  
litiasis coledociana múltiple y relación cístico/calculo  
6
< 1 fueron tratados con derivaciones biliodigestivas .  
La edad del paciente es la variable más utilizada para  
definir entre una coledocoduodeno anastomosis (> 60  
años) o una hepaticoyeyuno anastomosis.  
■
FIGURA 2  
A
B
A. Cálculo > 5mm. Relación císꢀco/cálculo < 1. B. Cálculo proximal a la unión císꢀco-coledociana.  
Canullán CM y cols. Abordaje laparoscópico sistemáꢁco de la coledocoliꢁasis. Rev Argent Cirug 2021;113(1):62-72  
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A. Cisꢀcotomía conven-  
cional. B. Cisꢀcotomía  
angulada.  
■
FIGURA 3  
A
B
▪
Indicamos conversión a cirugía abierta en aquellos  
casos de cálculos impactados en colédoco medio o  
distal sin pasaje de contraste a duodeno en los que es  
imposible progresar distalmente una canastilla o una  
cuerda. A estos casos los denominamos SOCAT.  
■ TABLA 1  
Efecꢀvidad de la ITC según variables intraoperatorias  
Éxito ITC  
n338)  
Fracaso ITC  
p
(
(n78)  
Císꢀco favorable  
341 (91%)  
38 (86%)  
318 (99%)  
9 (9%)  
31 (9%)  
6 (14%)  
2 (1%)  
Císꢀco desfavorable  
Relación císꢀco/cálculo > 1  
Relación císꢀco/cálculo < 1  
Liꢀasis císꢀca  
p 1,3655  
Resultados  
En el período analizado se realizaron 2447 co-  
lecistectomías laparoscópicas, logrando efectuar CIO  
en el 99,7% de los casos; de ellos 416 pacientes (17%)  
presentaron liꢀasis coledociana.  
87 (91%)  
3 (4,4%)  
p < 0,05  
p < 0,05  
66 (95,6%)  
■
TABLA 2  
Efecꢀvidad de la ITC según variables intraoperatorias  
Variables preoperatorias  
Éxito ITC (n338)  
305 (87%)  
35 (51%)  
Fracaso ITC (n78)  
43 (13%)  
33 (49%)  
34 (10%)  
22 (30%)  
2 (9%)  
p
Lito < 10 mm  
▪
▪
▪
La relación hombre/mujer fue de 141/275, con una  
edad promedio de 33 años (rango 18-88 años).  
El riesgo anestésico correspondió a ASA 1: 158 (38%),  
ASA 2: 221 (53%), ASA 3: 37 (9%).  
Lito > 10 mm  
p < 0,05  
p < 0,05  
p 0,2047  
Número litos < 3  
Número litos > 3  
Litos proximales  
Litos distales  
310 (90%)  
50 (70%)  
De los 416 casos, el diagnóstico fue:  
20 (91%)  
◦
Sospechado en 227 (54,5%): ictericia, colangitis  
aguda, PAB con dilatación biliar.  
Insospechado en 189 (45,5%): 72 CA, 70 LVS, 47  
PAB.  
380 (96%)  
14 (4%)  
◦
■
FIGURA 4  
Variables intraoperatorias  
% Éxito ITC  
100  
99  
98  
9
6
96  
La eficacia de la resolución por vía laparoscó-  
pica fue del 99%. El ꢀempo quirúrgico promedio fue de  
9
6
94  
92  
90  
88  
91  
8
▪
1 minutos (rango 30-250).  
90  
ITC: la eficacia global de la ITC fue del 81,2%, con un  
tiempo operatorio de 55 minutos y una estadía po-  
soperatoria promedio de 24 horas, sin morbilidad. La  
variación de la eficacia según las diferentes variables  
analizadas puede verse en las tablas 1 y 2 y las figuras  
87  
86  
84  
82  
80  
Cálculo < 10 mm < 3 cálculos Cístico favorable Cálculos distales Litiasis cística Relac Cist/Cal > 1  
4
y 5.  
Efecꢀvidad de la ITC según variables intraoperatorias  
6
6
Canullán CM y cols. Abordaje laparoscópico sistemáꢁco de la coledocoliꢁasis. Rev Argent Cirug 2021;113(1):62-72  
■
TABLA 3  
Variables posoperatorias según diagnósꢀco preoperatorio  
■
FIGURA 5  
Porcentaje de éxito de ITC  
3,1  
100  
95,7  
9
CEHL (n 227)  
70,4 %  
No CEHL (n 189)  
92,9 %  
7,1 %  
p
90  
90  
80  
70  
60  
50  
40  
30  
20  
10  
0
Éxito ITC  
< 0,05  
< 0,05  
0,12  
7
0,4  
Coledocotomías  
Conversión  
29,6 %  
1,7 % (4)  
7,4 % (17)  
Me 48 h  
0 %  
Morbilidad  
0 %  
< 0,05  
Estadía posoper  
Me 24 h  
CEHL  
L V S  
Colecistitis Aguda  
PAB  
■ TABLA 4  
Efecꢀvidad de la ITC según diagnósꢀco preoperatorio  
Morbilidad según clasificación de Clavien-Dindo  
Clavien-Dindo  
▪
Coledocotomía: fue necesaria en 78 casos (18,75%),  
con un tiempo operatorio de 94 minutos y estadía  
posoperatoria promedio de 72 horas, con morbilidad  
en 14 pacientes (17,9%). La tabla 3 muestra la indica-  
ción de coledocotomía de acuerdo con el diagnóstico  
preoperatorio. Luego de la coledocotomía, en 34 ca-  
sos se realizó coledocorrafia sobre tubo de Kehr, 24  
cierres primarios de colédoco (CPC) y 20 derivaciones  
biliodigestivas (14 coledocoduodeno anastomosis y 6  
hepaticoyeyuno anastomosis en Y de Roux).  
5
bilirragias dirigidas  
Grado 1  
2 infecciones siꢀo qx  
2
2
vómitos  
hemorragias  
Grado 2  
1 neumonía  
3
bilomas  
Grado 3B  
2 reoperaciones  
ción de una sonda nasogástrica por vómitos y una  
paciente de alto riesgo quirúrgico con internación  
prolongada presentó una neumonía que requirió tra-  
tamiento antibiótico.  
▪
Conversión a cirugía abierta: se realizó en 4 pacientes  
(
1,7%), todos con diagnóstico preoperatorio de CEHL.  
Dos casos se convirtieron por múltiples adherencias,  
un caso para control de hemostasia y desimpactación ▪ Litiasis residual: se presentó en 5 pacientes (1,2%). El  
de un cálculo (SOCAT) y un caso de SOCAT se convirtió  
para confeccionar una hepaticoyeyuno anastomosis  
diagnóstico se realizó con colangiorresonancia y fue-  
ron resueltos por CPRE.  
Variables posoperatorias  
Discusión  
El ꢀempo de internación posoperatorio pro-  
medio fue de 30 horas (rango 24-240 horas). No hubo  
En las úlꢀmas décadas varios trabajos prospec-  
mortalidad ni lesiones quirúrgicas de la vía biliar (LQVB). ꢀvos aleatorizados y metanálisis han demostrado los  
Diecisiete pacientes (4%) presentaron complicaciones beneficios del tratamiento de la liꢀasis vesicular y cole-  
2
posoperatorias, todos ellos con diagnósꢀco preopera- dociana en un ꢀempo . Una menor estadía hospitalaria,  
torio de CEHL (Tabla 4).  
menor morbilidad y menores costos son algunas de las  
Reoperaciones: 2 pacientes (0,48%) requirieron ventajas observadas. El abordaje en un ꢀempo lleva un  
reoperación por sangrado con disfunción hemodiná- mayor ꢀempo operatorio, requiere contar con material  
mica. Otros 4 pacientes presentaron hemorragia sin más sofisꢀcado, mayor entrenamiento y habitualmente  
disfunción hemodinámica y fueron manejados en for- no es reconocido económicamente, por lo que el trata-  
▪
ma conservadora.  
miento en dos ꢀempos es el más uꢀlizado en la prácꢀca  
7,8  
▪
Fugas biliares: se presentaron en 8 casos (1,9%): 5 fue- diaria . En nuestra experiencia, contando con todos  
ron bilirragias con evolución favorable con tratamien- estos elementos mencionados, el tratamiento de la li-  
to conservador (dirigidas por drenaje de cavidad) y 3 ꢀasis coledociana por videolaparoscopia en un ꢀempo  
se presentaron como bilomas que requirieron trata- tuvo una eficacia del 99%. La gran mayoría de los pa-  
miento percutáneo. Los 8 casos fueron posteriores a cientes fueron resueltos por ITC. De manera similar a  
coledocotomías: 5 secundarios a derivaciones biliodi- otras experiencias, la morbilidad, los costos y el ꢀempo  
gestivas y 3 posteriores a CPC (en los que no se realizó de estadía hospitalaria fueron menores cuando la liꢀa-  
dilatación papilar).  
Infección de sitio quirúrgico: dos pacientes presenta- coledocotomía .  
ron infección del sitio quirúrgico umbilical, con buena  
El porcentaje de éxito de la ITC fue elevado en  
nuestra serie (81%), pero existen trabajos que muestran  
sis coledociana se resolvió por vía transcísꢀca que por  
9
▪
▪
evolución con tratamiento antibiótico.  
Otras complicaciones: dos casos requirieron coloca- cifras cercanas al 95%2, 9, 10. La selección de pacientes,  
Canullán CM y cols. Abordaje laparoscópico sistemáꢁco de la coledocoliꢁasis. Rev Argent Cirug 2021;113(1):62-72  
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con exclusión de casos con diagnósꢀco preoperatorio  
ITC o coledocotomía. Según algunos autores, el stent  
podría ayudar en los casos de cálculos impactados  
disminuyendo su tamaño y favoreciendo su posterior  
de CEHL, podría explicar esta diferencia. La compara-  
ción con una experiencia previa nuestra es favorable:  
1
1
la eficacia de la vía transcísꢀca mejoró del 75 al 81% .  
Esto podría deberse a la mayor uꢀlización de manio-  
bras para los conductos císꢀcos desfavorables, como la  
redisección, nueva cisꢀcotomía, litotomía císꢀca, cisꢀ-  
cotomía sobre el cálculo coledociano, la dilatación pa-  
pilar anterógrada transcísꢀca y, con menor frecuencia,  
el descenso de los cálculos intrahepáꢀcos.  
14,15  
extracción quirúrgica o endoscópica . Esta hipótesis  
está siendo evaluada mediante un trabajo prospecꢀvo  
aleatorizado. Otra alternaꢀva para estos casos podría  
16,17  
ser la coledocoscopia con litotripsia mediante láser  
.
Conclusión  
Las mayores limitantes para la ITC fueron la re-  
lación císꢀco/cálculo < 1, el tamaño de los cálculos ma-  
yor de 10 mm y el diagnósꢀco preoperatorio de CEHL.  
El 50% de las conversiones a cirugía abierta de  
En pacientes no seleccionados con liꢀasis vesi-  
cular y coledociana la exploración laparoscópica ꢀene  
una eficacia > 99% cuando se cuenta con personal e ins-  
trumental adecuados.  
La ITC en pacientes sin CEHL ꢀene una eficacia  
del 93%, pero esto se ve francamente disminuido en  
pacientes con CEHL, en quienes la eficacia es del 70%.  
La morbilidad de pacientes sin CEHL es del 0% y en pa-  
cientes con CEHL asciende al 7,4%.  
Dada la alta eficacia y baja morbilidad de la ITC  
sugerimos este tratamiento como primera opción para  
liꢀasis coledociana.  
El factor más importante como predic-  
tor del éxito de la ITC está dado por la relación  
císꢀco/cálculo.  
esta serie se debieron a una presentación inusual de  
la coledocoliꢀasis. Se trata de pacientes que presentan  
un síndrome de oclusión coledociana aguda total (SO-  
CAT), que se caracteriza por la instalación de ictericia,  
con valores de bilirrubina total y fosfatasa alcalina en  
ascenso progresivo. En la CIO observamos un cálculo  
que suele estar enclavado en el colédoco medio o dis-  
tal e impide por completo el pasaje de contraste y de  
la canasꢀlla, ya sea por ITC o coledocotomía. Muchos  
casos presentan un afinamiento del colédoco distal al  
cálculo, situación poco favorable para la resolución en-  
1
2,13  
doscópica .Creemos que, en estos pacientes, la CPRE  
preoperatoria podría resultar úꢀl logrando desimpac-  
tar el cálculo, empujándolo a la zona dilatada de la vía  
biliar mediante la colocación de un stent que además  
previene una reimpactación para luego resolverlo por  
Recomendamos el aprendizaje y la realización  
de CIO sistemáꢀca con el objeꢀvo primario de dismi-  
nuir las LQVB mayores, y el objeꢀvo secundario de re-  
solver la liꢀasis coledociana en 1 ꢀempo.  
■
ENGLISH VERSION  
Introducꢀon  
The incidence of common bile duct stones  
Material and methods  
We conducted a retrospecꢀve study at the  
associated with cholelithiasis increases with age department of General Surgery, Hospital Cosme  
and is about 15-20% in the 8th decade of life, but its Argerich, of prospecꢀvely collected data retrieved from  
1
management is sꢀll controversial . There are usually two an ad hoc database of paꢀents with choledocholithiasis  
different treatment opꢀons: preoperaꢀve endoscopic diagnosed by rouꢀne intraoperaꢀve cholangiography  
retrograde cholangiopancreatography (ERCP) followed (IOC) over a 10-year period (from July 2008 and  
by laparoscopic cholecystectomy (two-stage procedure), July 2018). Paꢀents with previous cholecystectomy  
or single-stage treatment with intraoperaꢀve resecꢀon (residual stones), severe acute cholangiꢀs, high  
of common bile duct stones during laparoscopic perioperaꢀve risk and severe acute pancreaꢀꢀs were  
cholecystectomy. The main differences between the excluded.  
two treatments include length of hospital stay, costs and  
1,2  
training in laparoscopic surgery .  
Preoperaꢁve variables  
The primary outcome of the present study was to  
evaluate the efficacy and safety of single-stage laparoscopic ▪ Age  
surgery in a consecuꢀve series of paꢀents with cholelithiasis ▪ Sex  
and choledocholithiasis over a period of 10 years. The ▪ Diagnosis on admission: symptomatic cholelithiasis,  
secondary outcome was to analyze the variables than can  
modify the efficacy and safety of this approach.  
acute cholecystitis, acute biliary pancreatitis and  
choledocholithiasis.  
6
8
Canullán CM y cols. Abordaje laparoscópico sistemáꢁco de la coledocoliꢁasis. Rev Argent Cirug 2021;113(1):62-72  
Intraoperaꢁve variables  
▪ The relation between cystic duct diameter and  
gallstone size was defined as > or < 1 using the size  
of the clamp to estimate the diameter (Fig. 2A).  
▪
▪
Operative time  
Rate of successful transcystic exploration and ▪ Proximal gallstones: presence gallstones proximal to  
successful choledochotomy  
Conversion rate  
Rate of favorable versus unfavorable cystic duct  
anatomy  
Relation between cystic duct diameter and gallstone  
size  
Prevalence of common bile duct stones  
Number, size, and site of gallstones  
the cystic duct- main bile duct junction (Fig. 2B).  
▪ Unsuspected choledocholithiasis: when gallstones  
in the common bile duct are identified during IOC  
in patients with a preoperative diagnosis other than  
choledocholithiasis.  
▪ Failed transcystic approach: failure to clear gallstones  
through transcystic exploration, after completing all  
the available maneuvers to improve efficiency (further  
dissection, balloon dilation, etc.).  
▪ Total acute main bile duct obstruction syndrome was  
defined as progressive increase in bilirubin and ALP  
levels.  
▪ Bile leak: leakage of bile from the abdominal  
drain placed in the Morrison’s space or need for  
percutaneous placement of an abdominal drain.  
▪
▪
▪
▪
▪
Postoperaꢁve variables  
▪
Complications according to the Clavien-Dindo  
3
classification  
▪
▪
▪
▪
Length of hospital stay  
Residual stones  
Biliary fistulas  
Reoperations  
Surgical technique  
Definiꢁons  
The instruments used included 30° scope,  
▪
Choledocholithiasis: common bile duct diameter > 8 laparoscopic needle holders, K-type 30-35 probes and  
mm or visualization of the gallstone by ultrasound, 5-mm cannulas for the IOC, Dormia baskets with 4  
totalbilirubin values>2mg/dL oralkaline phosphatase wires, dilaꢀon balloons (6 atm, 10 mm × 3 cm), latex  
(
ALP) > 200 IU/L.  
Kehr’s T tubes and C-arm fluoroscopic units.  
Laparoscopic cholecystectomy was performed  
▪
Favorable cystic duct anatomy: when the cystic duct  
enters the extrahepatic bile duct from the right lateral using the tracꢀon maneuver described by Hunter and  
aspect and the course is not tortuous. In the absence dissecꢀng unꢀl the criꢀcal view of safety was achieved.  
of this condition, cystic duct anatomy is unfavorable. Aꢂer inserꢀng a clip in the proximal segment of the  
The cystic duct anatomy may become favorable after cysꢀc duct, a cannula was introduced through the  
further dissection (Fig. 1).  
5-mm trocar placed in the right hypochondriac region  
and K-type 30-35 probes was introduced through the  
cannula for IOC. A difficult progression of the IOC  
probe with spontaneous bile output was interpreted as  
the presence of valves in the cysꢀc duct or a tortuous  
course4 (anatomical cause). A stone impacted in the  
cysꢀc duct is also a cause of lack of progression of the  
probe during IOC but without spontaneous bile output  
and required maneuvers such as milking the stones  
before removal5. If the milking maneuver failed or the  
cysꢀc duct anatomy was unfavorable, further dissecꢀon  
of the distal cysꢀc duct and cysꢀcotomy were repeated  
to clear the stone or place the cholangiography catheter.  
In all surgeries, a drain was placed in the Morrison’s  
space, and was removed 24 hours aꢂer surgery in the  
absence of complicaꢀons.  
■
FIGURE 1  
Management of choledocholithiasis  
Stones < 3 mm were managed with transcysꢀc  
exploraꢀon using Dormia baskets or flushing.  
A
B
We tried to bring down proximal gallstones  
A. Cysꢀc duct with tortuous course (unfavorable anatomy). B. The same  
case: aꢂer further dissecꢀon, the Dormia basket could be advanced (favo-  
rable anatomy aꢂer maneuvers)  
with blunt instruments (aspirator, atraumaꢀc forceps)  
under fluoroscopic guidance; if this maneuver was not  
Canullán CM y cols. Abordaje laparoscópico sistemáꢁco de la coledocoliꢁasis. Rev Argent Cirug 2021;113(1):62-72  
69  
■
FIGURE 2  
A
B
A. Relaꢀon between cysꢀc duct diameter and gallstone size < 1 . B. Gallstone proximal to the cysꢀc duct-main bile duct juncꢀon  
successful, the next step was to perform an angled Results  
cysꢀcotomy or a minimal choledochotomy to advance  
the basket to the proximal bile duct. This variant could  
require minimal bile duct repair (Fig. 3).  
During the period analyzed, 2447 laparoscopic  
cholecystectomies were performed, and IOC were  
When the relaꢀon between the cysꢀc duct carried out in 99.7% of the cases; 416 (17%) presented  
diameter and gallstone size was < 1 (the gallstone was common bile duct stones.  
larger than the cysꢀc duct), the Dormia basket with the  
gallstone were brought up to the cysꢀc duct and the Preoperaꢁve variables  
cysꢀcotomy was extended to facilitate stone extracꢀon.  
Papillary balloon dilaꢀon via a percutaneous transcysꢀc ▪ Most patients were women (275 vs.141) and mean  
approach is another opꢀon to push the stones into the  
duodenum.  
age was 33 years (range 18-88).  
▪ The ASA risk was grade 1 in 158 (38%) patients, grade  
2 in 221 (53%) and grade 3 in 37 (9%).  
When the transcysꢀc exploraꢀon failed we  
performed laparoscopic choledochotomy in an aꢃempt ▪ The diagnoses suspected in 227 (54.5%) patients were  
to clear the stones using the same instruments used  
for the transcysꢀc exploraꢀon. If the gallstones were  
jaundice, acute cholangitis, and acute biliary pancrea-  
titis with bile duct dilation.  
successfully cleared, antegrade papillary balloon ▪ In 189 (45.5%) patients the diagnoses were not sus-  
dilaꢀon with primary closure of the common bile  
duct were performed to decrease bile duct pressure  
and prevent biliary leak. When the papilla was not  
pected and included 72 acute cholecystitis, 70 sympto-  
matic cholelithiasis, 47 acute biliary pancreatitis.  
adequately evacuated or if we were not sure about Intraoperaꢁve variables  
complete stone clearance, a latex Kehr’s T tube is  
placed.  
The efficacy of the laparoscopic approach was  
Those cases with a large common bile duct 99%. Mean operaꢀve ꢀme was 81 minutes (range 30-  
> 15 mm in diameter) with mulꢀple gallstones 250).  
(
and a relaꢀon between cysꢀc duct diameter and ▪ The global efficacy of the transcystic exploration was  
gallstone size < 1 cm were treated with bilio-digesꢀve  
81.2%, with an operative time of 55 minutes and  
mean length of hospital stay of 24 hours, without  
complications. The efficacy varied according to the  
different variables analyzed (Tables 1 and 2, Figures  
4 and 5).  
6
bypass . Age is the most used variable to decide  
between choledochoduodenostomy (> 60 years) or  
hepaꢀcojejunostomy.  
Conversion to open surgery was indicated in  
those cases of impacted stones in the mid or distal ▪ Choledochotomy was necessary in 78 cases (18.75%)  
common bile duct without passage of contrast material  
into the duodenum with impossibility to advance  
a basket or a guidewire (total acute main bile duct  
obstrucꢀon syndrome).  
with mean operative time of 94 minutes and mean  
hospital length of stay of 72 hours; 14 patients  
presented developed (17.9%). Table 3 shows the  
indication of choledochotomy according to the  
7
0
Canullán CM y cols. Abordaje laparoscópico sistemáꢁco de la coledocoliꢁasis. Rev Argent Cirug 2021;113(1):62-72  
A. Standard cysꢀcotomy  
B. Angled cysꢀcotomy  
■
FIGURE 3  
A
B
■
TABLE 1  
■ FIGURE 4  
Effecꢀveness of the transcysꢀc approach according to  
Transcystic exploration success rate  
intraoperaꢀve variables  
Successful  
100  
99  
98  
96  
96  
Failed transcysꢀc  
exploraꢀon  
n = 78)  
transcysꢀc  
exploraꢀon  
96  
p
94  
92  
90  
88  
(
(
n = 338)  
91  
9
0
Favorable cysꢀc  
3
41 (91%)  
31 (9%)  
6 (14%)  
duct anatomy  
87  
Unfavorable cysꢀc  
86  
3
8 (86%)  
1.3655  
duct anatomy  
84  
Relaꢀon between  
cysꢀc duct  
82  
80  
318 (99%)  
2 (1%)  
diameter and  
gallstone size > 1  
Stone <10 mm  
< 3 stones  
Favorable cystic  
duct anatomy  
Distal  
stones  
Cystic duct  
stone  
Cystic  
duct/stone > 1  
Relaꢀon between  
cysꢀc duct  
Effecꢀveness of the transcysꢀc approach according to the intraope-  
raꢀve variables  
9
(9%)  
87 (91%)  
< 0.05  
< 0.05  
diameter and  
gallstone size < 1  
■
FIGURE 5  
Cysꢀc duct stone  
66 (95.6%)  
3 (4.4%)  
Transcystic exploration success rate  
1
00  
95,7  
93,1  
■
TABLE 2  
90  
90  
Effecꢀveness of the transcysꢀc approach according to  
intraoperaꢀve variables  
80  
70,4  
70  
Successful  
Failed transcysꢀc  
transcysꢀc  
60  
50  
exploraꢀon (n  
exploraꢀon (n =  
p
=
78)  
338)  
4
0
0
Stone < 10 mm  
305 (87%)  
35 (51%)  
310 (90%)  
50 (70%)  
20 (91%)  
380 (96%)  
43 (13%)  
33 (49%)  
34 (10%)  
22 (30%)  
2 (9%)  
3
Stone > 10 mm  
< 0.05  
< 0.05  
0.2047  
20  
10  
<
3 stones  
0
>
3 stones  
Choledocholithiasis  
Symptomatic  
cholelithiasis  
Acute  
cholecystitis  
Acute biliary  
pancreatitis  
Proximal stones  
Effecꢀveness of the transcysꢀc approach according to the preopera-  
ꢀve variables  
Distal stones  
14 (4%)  
Canullán CM y cols. Abordaje laparoscópico sistemáꢁco de la coledocoliꢁasis. Rev Argent Cirug 2021;113(1):62-72  
71  
preoperative diagnosis. After choledochotomy,  
4 bile duct repair procedures over a Kehr’s T tube  
■ TABLE 3  
Postoperaꢀve variables according to the preoperaꢀve diagnosis  
With Without  
3
were performed, followed by 24 primary closures of  
the common bile duct and 20 bilio-digestive bypass  
procedures (14 choledochoduodenostomies and 6  
Roux-en-Y hepaticojejunostomies).  
choledocholithiasis choledocholithiasis  
p
(n = 227)  
(n= 189)  
Successful  
transcysꢀc  
exploraꢀon  
▪
Conversion to open surgery was necessary in 4 patients  
70.4%  
92.9%  
< 0.05  
(
1.7%), all of them with preoperative diagnosis of  
choledocholithiasis. The reasons for conversion  
were multiple adhesions in 2 cases, management of  
hemostasis and removal of an impacted gallstone in  
Choledochotomies  
Conversion  
29.6%  
7.1%  
0%  
< 0.05  
0,12  
1.7% (4)0%  
7.4% (17)  
Complicaꢀons  
0%  
< 0.05  
1
patient with total acute main bile duct obstruction  
Mean length of  
syndrome and need for hepaticojejunostomy in  
another patient with total acute main bile duct  
obstruction syndrome.  
48 h  
24 h  
hospital stay  
■
TABLE 4  
Complicaꢀons according to the Clavien-Dindo classificaꢀon  
Postoperaꢁve variables  
Clavien-Dindo classificaꢀon  
Mean length of hospital stay was 30 hours  
range 24-240 hours). There were no deaths or bile duct  
injuries. Seventeen paꢀents (4%) with preoperaꢀve  
diagnosis of choledocholithiasis developed  
postoperaꢀve complicaꢀons (Table 4).  
(
Grade 1  
Biliary leaks (5)  
Surgical site infecꢀons (2)  
Vomiꢀng (2)  
Grade 2  
Bleeding (2)  
Pneumonia (1)  
▪
Two patients (0.48%) required reoperation due to  
bleeding with hemodynamic impairment. Another 4  
patients presented bleeding without hemodynamic  
impairment and were managed with a conservative  
approach.  
Grade 3B  
Biloma (3)  
[parcial]Reoperaꢀons (2)  
complicaꢀons are lower costs are some advantages  
observed. Nevertheless, the operaꢀve ꢀme is longer  
▪
Bile leaks occurred in 8 cases (1.9%); 5 were biliary  
leaks with favorable outcome with conservative with the one-stage approach; the procedure requires  
treatment (based on the assessment of drain more sophisꢀcated equipment and trained staff and  
output) and 3 presented as biloma that required is not usually paid accordingly. For these reasons, the  
percutaneous treatment. The 8 cases developed two-stage approach is most commonly used in daily  
7
,8  
after choledocotomies: 5 after bilio-digestive bypass pracꢀce . In our experience, and considering the  
procedures and 3 after primary closure of the common aforemenꢀoned facts, the efficacy of laparoscopy for  
bile duct (without papillary dilation).  
the treatment of common bile duct stones in a one-  
▪
▪
Two patients presented surgical site infection in stage strategy had an efficacy of 99%. Most cases were  
the umbilicus that was successfully treated with successfully treated by transcysꢀc exploraꢀon. In line  
antibiotics.  
with other reports, the incidence of complicaꢀons,  
Other complications included placement of a costs and length of hospital stay were lower when the  
nasogastric tube due to vomiting in two patients, and common bile duct stones were cleared by transcysꢀc  
9
one patient with high preoperative risk and prolonged exploraꢀon than by choledocotomy .  
hospital stay developed pneumonia and required  
antibiotics.  
In our series, the success rate with the  
trancysꢀc exploraꢀon was high (81%) but other studies  
,9,10  
▪
Five patients (1.2%) presented residual stones. have shown figures of about 95%2 . This difference  
The diagnosis was made by magnetic resonance could be explained by the exclusion of cases with  
cholangiopancreatography and the patients were preoperaꢀve diagnosis of choledocholithiasis. The  
successfully treated with ERCP.  
comparison with our previous experience is favorable:  
the effecꢀveness of the transcysꢀc exploraꢀon  
1
1
improved from 75 to 81% . This could be due to greater  
use of maneuvers in case of unfavorable cysꢀc duct  
anatomy such as further dissecꢀon, new cysꢀcotomy,  
cysꢀc duct lithotomy, cysꢀcotomy over the common  
bile duct stone, transcysꢀc antegrade papillary dilaꢀon  
and, less frequently, the use of blunꢀng instruments to  
bring down intrahepaꢀc stones.  
Discussion  
Over the past decades, several prospecꢀve  
randomizedtrialsandmeta-analyseshavedemonstrated  
the benefits of the one-stage approach for the  
2
management of cholelithiasis and choledocholithiasis .  
Shorter length of hospital stay, lower incidence of  
The major limitaꢀons of the transcysꢀc  
7
2
Canullán CM y cols. Abordaje laparoscópico sistemáꢁco de la coledocoliꢁasis. Rev Argent Cirug 2021;113(1):62-72  
approach were a relaꢀon between the cysꢀc duct lithotripsy could be another opꢀon for these cases16,17  
diameter and gallstone size < 1, gallstone size > 10 mm  
and preoperaꢀve diagnosis of choledocholithiasis.  
.
Half of the conversions to open surgery Conclusions  
in this series were due to an unusual presentaꢀon  
of choledocholithiasis. These paꢀents presented  
In non-selected paꢀents with cholelithiasis and  
total acute main bile duct obstrucꢀon syndrome common bile duct stones, laparoscopic exploraꢀon has  
characterized by jaundice with progressive increase an efficacy > 99% when performed by trained operators  
in total bilirubin and alkaline phosphatase levels. The with adequate instruments.  
IOC showed a stone usually lodged in the mid or distal  
The efficacy of transcysꢀc exploraꢀon in  
common bile duct that completely blocked the passage paꢀents without choledocholithiasis is 93% but is  
of dye and of the basket through the trancysꢀc approach significantly reduced in those with choledocholithiasis  
or choledocotomy. In many cases, the common bile duct (70%). The incidence of complicaꢀons is 0% in those  
presents a stricture distal to the stone, a situaꢀon hardly without choledocholithiasis and 7.4% in paꢀents with  
favorable to solve endoscopically12,13. We believe that choledocholithiasis.  
these paꢀents may benefit from preoperaꢀve ERCP with  
We suggest the transcysꢀc approach as the  
stent placement, pushing the stone into the dilated area first opꢀon to treat common bile duct stones due to  
of the bile duct to prevent further impacꢀon, followed the high efficacy of the method and the low rate of  
by stone clearance through the transcysꢀc approach or complicaꢀons.  
choledochotomy. Some authors state that placement  
of an endoprosthesis may reduce stone size, allowing stone size is the most important predictor of success.  
later clearance of unextractable stones by open surgery We emphasize the need for training and  
The relaꢀon between cysꢀc duct diameter and  
1
4,15  
or endoscopy . This hypothesis is being evaluated recommendrouꢀneIOCwiththeprimaryaimofreducing  
in a prospecꢀve randomized trial. Laparoscopic major bile duct injuries and the secondary aim of  
common bile duct exploraꢀon and holmium laser solving choledocholithiasis in a single-stage procedure.  
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