Carta cienꢀꢁca | Scienꢂꢁc leꢃer  
189  
Rev Argent Cirug 2020; 112(2):189-192 hꢀp://dx.doi.org/10.25132/raac.v112.n2.1436.es  
Publicado en línea 2020 Abril 22 / Published online 2020 Apr 22  
Clostridium difficile causante de síndrome de distrés respiratorio agudo tras  
pancreatectomía total  
Acute respiratory distress syndrome due to clostridium difficile aꢀer total pancreatectomy  
Ana Alberca Páramo1,3 , David Padilla Valverde  
1,4  
, Pedro Villarejo Campos1,5 , Hasania Abdel-Hadi Álvarez2,4,  
1
,6  
Laureano Vázquez Medina  
1
. Servicio de Cirugía RESUMEN  
General y Ap. Digesꢀvo  
2
. Servicio de Unidad de La diarrea nosocomial, que es la adquirida en el ámbito hospitalario, suele ser producida por Clostri-  
Cuidados Intensivos dium difficile. Sin embargo, en raras ocasiones puede ocasionar un síndrome de distrés respiratorio.  
3
. Hospital Infanta Por ello, el diagnósꢀco de dicha patología es diꢁcil si no se sospecha. El tratamiento se basa en el uso  
de anꢀbióꢀco vía oral. Se expone el caso de una paciente de 66 años con dicha patología tras la reali-  
Margarita de Cabra.  
Córdoba. España  
zación de pancreatectomía total.  
4
. Hospital General  
Universitario de Ciudad  
Real. España  
Palabras clave: pancreatectomía, distrés, Clostridium.  
5
. Hospital Fundación  
ABSTRACT  
Jiménez Diaz de Madrid.  
España  
Nosocomial (hospital-acquired) diarrhea is usually caused by Clostridium difficile. On rare occasions it  
can cause acute respiratory distress syndrome (ARDS). Therefore, this condiꢀon should be suspected  
in order to make a diagnosis. Treatment is based on oral anꢀbioꢀcs. We report the case of a 66-year-  
6
.Hospital San Agusꢂn  
de Linares España.  
Los autores declaran no old female paꢀent with ARDS secondary to Clostridium difficile coliꢀs aꢃer total pancreatectomy.  
tener conflictos  
Keywords: Pancreatectomy, distress, Clostridium  
de interés.  
Conflicts of interest  
None declared.  
Correspondencia  
Correspondence:  
Ana Alberca Páramo  
E-mail:  
alpaa2500@gmail.com  
Recibido | Received ID ORCID: Ana Alberca Páramo, 0000-0003-4662-2676; David Padilla Valverde, 0000-0002-8967-4065; Pedro Villa-  
5-04-19 rejo Campos, 0000-0002-1165-5593  
Aceptado | Accepted  
4-07-19  
2
2
Clostridium difficile es un bacilo gramposiꢀvo,  
Ante sospecha de colangiocarcinoma se reali-  
anaeróbico, formador de esporas, que produce desde zó intervención quirúrgica programada, objeꢀvándose  
la colonización asintomáꢀca del tracto gastrointesꢀnal una masa en cabeza, cuello y proceso uncinado del  
hasta la diarrea por coliꢀs que puede progresar a me- páncreas con biopsia intraoperatoria de carcinoma de  
1
gacolon tóxico, sepsis, perforación e incluso muerte . Es vía biliar distal. Tras la intubación se realizó una aspi-  
infrecuente la manifestación de distrés respiratorio con ración endotraqueal usando un sistema cerrado, com-  
dicho patógeno, y más aún tras cirugía abdominal.  
probando la ausencia de secreciones. Se realizó duo-  
Presentamos el caso de una paciente mujer de denopancreatectomía total junto con linfadenectomía  
6 años, que acudió a Urgencias por fiebre, prurito e y reconstrucción mediante gastroyeyunostomía y hepa-  
6
ictericia de 72 horas de evolución. La colangiopancrea- ꢀcoyeyunostomía en Y Roux durante 4,5 horas. Durante  
tograꢁa retrógrada endoscópica (CPRE) objeꢀvó este- la cirugía no se requirió el uso de fármacos vasoacꢀvos  
nosis de vía biliar en tercio medio de aspecto neoplá- ni la transfusión de hemoderivados. Tras la cirugía se  
sico (Bismuth I). Se le realizó esfinterotomía biliar con consiguió extubar a la paciente, previa aspiración de  
colocación de prótesis biliar metálica. La citología biliar secreciones orotraqueales.  
fue negaꢀva para células malignas.  
En el cuarto día posquirúrgico, la paciente pre-  
La tomograꢁa computarizada (TC) evidenció sentó hiperglucemia, fluꢄer auricular (150 lpm), inten-  
dilatación severa de vía intrahepáꢀca y extrahepáꢀca sificación de trabajo respiratorio y saturación de O de  
2
(
13,5 mm) con engrosamiento concéntrico de la pared 65%. La radiograꢁa urgente de tórax evidenció infiltra-  
del colédoco caudal a la inserción del císꢀco con as- do pulmonar con redistribución bilateral y gasometría  
pecto tumoral. Bioquímica: bilirrubina total: 9,9 mg/dL urgente con insuficiencia respiratoria hipoxémica, por  
lo que ingresó en la Unidad de Cuidados Intensivos  
(0,3-1,2), CA 19,9:21,8 U/mL (< 37).  
1
90  
A Alberca Páramo y col. Clostridium difficile causante de síndrome de distrés. Rev Argent Cirug 2020; 112(2):189-192  
3
(
UCI) con tratamiento anꢀbióꢀco de amplio espectro: 4 de la polimerasa ), culꢀvando dicho microorganismo.  
4
g piperacilina/0,5 g tazobactam cada 6 horas.  
Tras realización de estudio de extensión, la permiꢀrá idenꢀficar la cepa toxigénica. La prueba de  
aparición de síndrome de distrés respiratorio agudo inmunoestudio enzimáꢀco (EIA) para las toxinas A y B  
SDRA), deposiciones diarreicas y culꢀvo con idenꢀfi- de C. difficile es rápida pero menos sensible.  
Deberá realizarse en heces diarreicas, lo que  
(
cación de toxina de Clostridium difficile en culꢀvo de  
Existen pocos casos publicados por SDRA se-  
2
heces permiꢀó que se iniciara tratamiento anꢀbióꢀco cundario a C. difficile , y ninguno de ellos era un pacien-  
con 500 mg c/12 horas de vancomicina oral y 500 mg te posquirúrgico (Tabla 1).  
5
c/8 horas de metronidazol intravenoso (IV) durante 12  
Un diagnósꢀco tardío contribuye a la rápida  
días ante la sospecha de SDRA secundario a C. diffici- progresión de un síndrome de disfunción mulꢀorgánica  
2
le. Tras 48 horas de tratamiento anꢀbióꢀco, la paciente y SDRA .  
presentó mejoría clínica y radiológica evidente (Fig. 1).  
Fue dada de alta al mes del tratamiento quirúrgico.  
Tras la pancreatectomía total, las complica-  
ciones digesꢀvas más frecuentes son la formación de  
Anatomía patológica evidenció adenocarcino- abscesos, la hemorragia posquirúrgica y el retraso de  
ma biliar moderadamente diferenciado con márgenes vaciado gástrico. Desde el punto de vista respiratorio  
quirúrgicos amplios, sin afectación ganglionar.  
puede producirse SDRA, aunque secundario a C. diffici-  
La tríada diarrea, dolor abdominal y leucocito- le es excepcional.  
sis junto con la toma previa de anꢀbióꢀcos nos debe  
El SDRA ꢀene una tasa de mortalidad del 40%,  
hacer sospechar una coliꢀs por C. difficile. El desarrollo de ahí la importancia de un diagnósꢀco precoz e inicio  
de megacolon tóxico secundario a dicho patógeno se inmediato de tratamiento. Las principales causas son  
3
debe a la translocación de la toxina de C. difficile en el neumonía y cuadros sépꢀcos (> 80%) .  
2
sistema venoso portal .  
El tratamiento de C. difficile se basa en el cese  
5
Los factores de riesgo son edad avanzada, in- del tratamiento anꢀbióꢀco . La principal opción tera-  
munosupresión, isquemia intesꢀnal, desnutrición, tu- péuꢀca debe ser la venꢀlación mecánica3 y el trata-  
mores intesꢀnales y la latencia entre el uso de anꢀbió- miento anꢀbióꢀco con vancomicina oral durante 10-14  
2
ꢀ
co y diarrea .  
días (ante insuficiencia renal será susꢀtuida por metro-  
5
Ante la sospecha de infección por Clostridium nidazol oral ).  
es importante realizar una ꢀpificación molecular (con  
métodos genéꢀcos y basados en la reacción en cadena rrente debemos administrar vancomicina oral (125  
En casos de enfermedad persistente o recu-  
■
FIGURA 1  
A
B
C
Evolución radiográfica del síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA). A: estudio radiológico simple tras episodio de insuficiencia respiratoria  
hipoxémica.B: tras el diagnósꢀco de SDRA secundario a Clostridium difficile y tras usar anꢀbióꢀco específico. C: tras resolución de cuadro SDRA.  
■
TABLA 1  
Casos publicados con síndrome de distrés respiratorio agudo secundario a Clostridium difficile  
Megacolon  
tóxico  
Caso  
Publicación Edad  
Sexo  
Síntomas  
UCI  
Anꢀbióꢀcos  
Éxito  
Byl7  
1996  
1997  
2002  
2002  
2004  
2014  
78  
66  
69  
62  
38  
83  
M
F
M
F
F
M
Insuficiencia respiratoria  
Diarrea, fiebre y dolor abdominal  
Neumonía  
Sí  
Sí  
Sí  
Sí  
Sí  
Vancomicina oral e IV  
Clindamicina IV + Metronidazol IV  
Metronidazol IV  
Vancomicina oral + Metronidazol IV  
Vancomicina oral + Metronidazol IV  
No  
Sí  
No  
No  
Sí  
Sí  
No  
8
Possamai  
No  
Sí  
No  
No  
No  
9
Dobson  
10  
Eckel  
Insuficiencia respiratoria  
Diarrea y síncope  
11  
Jacob  
12  
Kim  
Fiebre y tos  
Sí Vancomicina oral + Metronidazol oral  
Posoperatorio con insuficiencia  
Nuestro caso  
2016  
66  
F
Sí Vancomicina oral + Metronidazol IV  
No  
No  
respiratoria aguda hipoxémica  
M, masculino; F, femenino; UCI, unidad de cuidados intensivos; IV, intravenoso  
A Alberca Páramo y col. Clostridium difficile causante de síndrome de distrés. Rev Argent Cirug 2020; 112(2):189-192  
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mg c/6 horas) o metronidazol oral (500 mg c/8 h du- disfunción mulꢀorgánica son a veces inevitables4.  
6
rante 72 horas) . En pacientes críꢀcos o con intoleran-  
Recientemente se ha iniciado el uso de dro-  
2
,4  
cia oral administraremos metronidazol intravenoso . trecogina alfa y fármacos anꢀrretrovirales como trata-  
En casos refractarios se ha descripto el tras- miento del SDRA y la disfunción mulꢀorgánica (SDMO).  
5
plante de microbiota fecal .  
Como conclusión podemos indicar que, a pesar  
Si tras el manejo anꢀbióꢀco no existe me- de su baja frecuencia, el SDRA secundario a C. difficile  
joría o el paciente presenta megacolon tóxico, po- debería incluirse en el diagnósꢀco diferencial de insu-  
demos realizar una colectomía subtotal. La cirugía ficiencia respiratoria aguda acompañada de deposicio-  
se requiere en el 65-71%. El SDRA y el síndrome de nes diarreicas en el posoperatorio.  
■
ENGLISH VERSION  
Clostridium difficile is an anaerobic, spore-  
Due to the presence of acute respiratory  
forming, gram-posiꢀve bacillus that produces distress syndrome (ARDS), diarrhea and stool tests  
asymptomaꢀc colonizaꢀon of the gastrointesꢀnal tract. posiꢀve for C. difficile toxin, a diagnosis of ARDS  
Clostridium difficile associated diarrhea can progress to secondary to Clostridium difficile associated was  
1
toxic megacolon, sepsis, perforaꢀon, and even death . made and anꢀbioꢀc treatment was iniꢀated with oral  
Acute respiratory distress syndrome (ARDS) due to vancomycin 500 mg every 12 hours and 500 mg of  
Clostridium difficile is uncommon, parꢀcularly aꢃer intravenous (IV) metronidazole every 8 hours for 12  
abdominal surgery.  
We report the case of  
days. Aꢃer 48 hours of anꢀbioꢀc treatment, the paꢀent  
a
66-year-old evolved with clinical and radiological improvement and  
female paꢀent who sought medical care at the was discharged one month aꢃer surgery (Fig.1).  
emergency department due to fever, itching and  
The pathology report demonstrated  
a
jaundice for 72 hours. An endoscopic retrograde moderately differenꢀated bile duct adenocarcinoma  
cholangiopancreatography (ERCP) reported a stricture with wide surgical margins and negaꢀve lymph nodes.  
in the middle third of the common bile duct suggesꢀve  
The triad diarrhea, abdominal pain and  
of neoplasm (Bismuth I). The paꢀent underwent biliary leukocytosis associated with treatment with anꢀbioꢀcs  
sphinterectomy with metal stent placement. The biliary should raise the suspicion of Clostridium difficile  
cytology was negaꢀve for malignancy.  
associated coliꢀs. The development of toxic megacolon  
A computed tomography (CT) scan revealed secondary to Clostridium difficile is due to translocaꢀon  
2
severe intrahepaꢀc and extrahepaꢀc bile duct dilaꢀon of the germ toxin into the portal venous system .  
(13.5 mm) with concentric wall thickening at the caudal  
Advanced age, immunosuppression, intesꢀnal  
side of the common bile duct at the inserꢀon of the ischemia, malnutriꢀon, bowel tumors and recent use  
cysꢀc duct, suggesꢀve of a tumor. The laboratory tests of anꢀbioꢀcs are risk factors for Clostridium difficile  
2
revealed total bilirubin 9.9 mg/dL (0.3-1.2), CA 19-9: associated coliꢀs .  
2
1.8 U/mL (< 37).  
In case of suspecꢀng an infecꢀon by Clostridium  
A diagnosis of cholangiocarcinoma was made, difficile, a polymerase chain- reacꢀon-based (PCR)  
and the paꢀent underwent scheduled surgery. A mass method should be performed for molecular typing. The  
was found in the head, neck and uncinate process of sample is obtained from stools and cultured to idenꢀfy  
pancreas; the intraoperaꢀve biopsy reported distal bile Clostridium difficile toxin and the corresponding strain.  
duct carcinoma. Endotracheal sucꢀon was performed The enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA)  
using a closed system. The surgical procedure lasted for Clostridium difficile toxin A and B is rapid but less  
4
.5 hours and consisted of pancreaꢀcoduodenectomy sensiꢀve.  
with lymph node resecꢀon and reconstrucꢀon with There are few case reports of ARDS secondary  
gastrojejunostomy and Roux-en-Y hepaꢀcojejunostomy. to C. difficile and none aꢃer a surgery (Table 1).  
During surgery, there was no need to administrate  
late diagnosis5 c2ontributes to rapid  
2
A
vasoacꢀve drugs or blood products. Aꢃer surgery, progression to MODS and ARDS .  
orotracheal secreꢀons were sucꢀoned and the  
orotracheal tube was removed.  
The  
most  
common  
gastrointesꢀnal  
complicaꢀons aꢃer total pancreatectomy are abscesses,  
On postoperaꢀve day 4, the paꢀent presented postoperaꢀve bleeding and delayed gastric emptying.  
hyperglycemia, atrial fluꢄer with high ventricular The development of ARDS is feasible but is extremely  
response (150 bpm), increased respiratory work and rare due to Clostridium difficile associated coliꢀs.  
oxygen saturaꢀon of 65%. The chest X-ray showed  
bilateral pulmonary infiltrates and arterial blood gas to pneumonia and sepsis (>80%) ; thus, early diagnosis  
test revealed hypoxemic respiratory failure. The paꢀent and treatment is extremely important.  
was admiꢄed to the intensive care unit (ICU) and was  
treated with broad-spectrum anꢀbioꢀcs: piperacillin 4 be stopped . Mechanical venꢀlaꢀon is the main  
g/ tazobactam 0.5 g every 6 hours. therapeuꢀc opꢀon together with oral vancomycin  
The mortality rate of ARDS is 40%, mainly due  
3
Once the diagnosis is made, anꢀbioꢀcs should  
5
3
1
92  
A Alberca Páramo y col. Clostridium difficile causante de síndrome de distrés. Rev Argent Cirug 2020; 112(2):189-192  
for 10-14 days or oral metronidazole in case of renal case of lack of response to anꢀbioꢀc therapy  
5
failure .  
or toxic megacolon. Surgery is required in 65-  
In case or persistent disease or recurrence, 71% of the cases. Mulꢀple organ dysfuncꢀon  
4
oral vancomycin (125 mg every 6 hours) or ora6l syndrome and ARDS are someꢀmes inevitable .  
metronidazole (500 mg every 8 hours for 72 hours)  
Recently, drotrecogin alfa and anꢀretroviral  
should be administered. Intravenous metronidazole drugs have been used to treat ARDS and MODS.  
is indicated for criꢀcally ill paꢀents or for those with  
inability to tolerate oral intake .  
In conclusion, although ARDS secondary to  
Clostridium difficile associated coliꢀs is rare, it should  
Fecal microbiota transplantaꢀon has been be included in the differenꢀal diagnosis of acute  
2
,4  
5
described in refractory cases .  
Subtotal colectomy  
respiratory failure in paꢀents with diarrhea in the  
in postoperaꢀve period.  
is  
indicated  
■
FIGURE 1  
A
B
C
X-ray evoluꢀon in acute respiratory distress syndrome (ARDS). A: plain X-ray aꢃer an episode of hypoxemic respiratory failure. B: aꢃer diagnosis  
of ARDS secondary to Clostridium difficile and aꢃer use of specific anꢀbioꢀc. C: aꢃer resoluꢀon of ARDS  
■
TABLE 1  
Publicaꢀons of case reports with acute respiratory distress syndrome secondary to Clostridium difficile  
Toxic  
megacolon  
No  
Case report  
Publicaꢀon Age Sex  
Symptoms  
ICU  
Yes  
Yes  
Anꢀbioꢀcs  
Success  
Yes  
Byl7  
1996  
78  
M
F
Respiratory failure  
Diarrhea, fever and abdomi-  
nal pain  
Oral and IV vancomycin  
8
Possamai  
1997  
66  
IV clindamycin + IV metronidazole  
No  
No  
9
Dobson  
2002  
2002  
2004  
2014  
69  
62  
38  
83  
M
F
F
Pneumonia  
Yes  
Yes  
Yes  
IV metronidazole  
Oral vancomycin + IV metronidazole  
Oral vancomycin + IV metronidazole  
Yes  
No  
No  
No  
No  
Yes  
Yes  
No  
1
0
Eckel  
Respiratory failure  
Diarrhea and syncope  
Fever and cough  
1
1
Jacob  
1
2
Kim  
M
Yes Oral vancomycin + oral metronidazole  
Postoperaꢀve with acute  
Our case report  
2016  
66  
F
Yes Oral vancomycin + IV metronidazole  
No  
No  
hypoxemic respiratory failure  
M, male; F, female; ICU, intensive care unit; IV, intravenous  
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