Carta cienꢁꢂca | Scienꢀꢂc leꢃer  
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Rev Argent Cirug 2020; 112(2):185-188 hꢀp://dx.doi.org/10.25132/raac.v112.n2.1439.es  
Publicado en línea 2020 Mayo 12 / Published online 2020 May 12  
Tiroidectomía transoral endoscópica por abordaje vesꢀbular  
Transoral endoscopic thyroidectomy by vesꢀbular approach  
Alejandro M. Zalazar1 , Javier L. Rossi1 , José M. Moreno Negri2 , Francisco Santucho Saravia1  
1
. Servicio de Cirugía de RESUMEN  
Cabeza y Cuello, División  
de Cirugía General. La cirugía endoscópica transluminal a través de orificios naturales (NOTES) ha sido aplicada por prime-  
. Servicio de Cirugía ra vez por K. Witzel en el año 2008, introduciendo el abordaje transoral para la patología ꢀroidea en  
2
de Tórax, División de cadáveres y puercos. En el año 2016, A. Anuwong publicó la primera serie de casos en seres humanos  
Cirugía General.  
por abordaje vesꢀbular. Referimos en esta ocasión el caso de una paciente de 37 años, quien acudió a  
Hospital Militar Central,  
la consulta por presentar una tumoración cervical anterior de dos meses de evolución. Ecograꢁa ꢀroi-  
Buenos Aires. Argenꢀna.  
dea con bocio polinodular. Punción aspiración con aguja fina: lesión con hiperplasia folicular en lóbulo  
derecho e izquierdo. Se decide realizar ꢀroidectomía transoral endoscópica por abordaje vesꢀbular. La  
duración de la intervención fue de 180 minutos, la pérdida sanguínea fue de 20 mL. El dolor, escaso y  
Los autores declaran no  
tener conflictos el ꢀempo de internación, 36 horas. En el presente trabajo se propone el desarrollo de esta técnica y la  
de interés. experiencia en nuestro primer caso de ꢀroidectomía total en patología ꢀroidea benigna.  
Conflicts of interest  
None declared.  
Palabras clave: NOTES, ꢁroidectomía transoral, ꢁroidectomía.  
Correspondencia  
Correspondence:  
Alejandro M. Zalazar.  
E-mail:  
ABSTRACT  
Natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) was applied for the first ꢀme by K. Witzel in  
2
008, introducing the transoral endoscopic resecꢀon of the thyroid gland in human cadavers and living  
ale_zalazar1@hotmail.  
com  
pigs. In 2016, A. Anuwong published the first case series using the vesꢀbular approach in humans. We  
report the case of a 37-year-old female paꢀent with a mass in the anterior aspect of the neck which  
appeared two months before consultaꢀon. The thyroid ultrasound reported mulꢀnodular goiter. The  
fine-needle aspiraꢀon (FNA) biopsy reported hyperplasꢀc follicular nodule in both lobes. The paꢀent  
underwent transoral endoscopic thyroidectomy by vesꢀbular approach. Operaꢀve ꢀme was 180 mi-  
nutes and blood loss was 20 mL. Pain was minimal and hospital stay was 36 hours. We report our first  
experience with total thyroidectomy in a paꢀent with benign thyroid nodules.  
Recibido | Received  
2
7-05-19  
Keywords: NOTES, trans-oral thyroidectomy, thyroidectomy. .  
Aceptado | Accepted  
0-08-19  
2
ID ORCID: Alejandro M. Zalazar, 0000-0003-3471-6026; Javier L. Rossi, 0000-0002-2047-5092; José M. Moreno  
Negri, 0000-0003-1258-5360; Francisco Santucho Saravia, 0000-0001-6061-1426.  
Desde la descripción de la técnica desarrollada presivos a la deglución de manera progresiva, según  
por Theodor Kocher en el siglo XIX, el abordaje y la ciru- refería la paciente, moꢀvo por el cual acude a consulto-  
gía de la glándula ꢀroides se han converꢀdo en todo un rios externos de cirugía de Cabeza y Cuello. Se solicita  
1
desaꢁo para el cirujano especialista .  
perfil ꢀroideo, el cual era normal, y ecograꢁa de cuello  
2
El empleo de técnicas mininvasivas y la uꢀli- y ꢀroidea en la que se idenꢀfica imagen nodular de 24  
zación de orificios naturales a través de las cirugías con × 19 ×19 mm en lóbulo derecho y un nódulo de 22 ×  
transluminación endoscópica (NOTES) han moꢀvado el 16 × 14 mm en el lóbulo izquierdo, que por punción  
desarrollo de diferentes vías de abordaje en la cirugía aspiración con aguja fina (PAAF) informaron hallazgos  
3
,4  
general y, en parꢀcular, en la cirugía de cabeza y cuello . citológicos compaꢀbles con nódulo folicular hiperplá-  
La ꢀroidectomía transoral endoscópica por sico Bethesda II. Se plantea a la paciente la posibili-  
abordaje vesꢀbular (TOETVA) fue desarrollada por A. dad de la conducta quirúrgica y, ante la presencia de  
5
Anuwong en el año 2015 , quien presentó la primera patología ꢀroidea nodular bilateral, se decide de ma-  
serie de 60 casos correspondientes a seres humanos. nera conjunta realizar ꢀroidectomía total transoral por  
En el año 2016, R. Gordillo publicó la primera experien- abordaje vesꢀbular. Se solicitan estudios prequirúr-  
6
cia desarrollada en Laꢀnoamérica . En esta oportunidad gicos y laringoscopia directa y se programa la cirugía.  
se expone un caso de aplicación de la técnica habiendo  
Descripción de la técnica: se posiciona a la pa-  
seleccionado una paciente con patología ꢀroidea be- cienteendecúbitodorsalconrealceinterescapularycon  
nigna, con tamaño glandular menor de 5 cm y sin ante- la cabeza hiperextendida y fijada a la mesa quirúrgica.  
cedentes de cirugías cervicales previas ni radiaciones. Intubación nasal y colocación de campos cubrecabezas.  
Se trata de una paciente de 37 años, sin co-  
El abordaje se realiza a nivel vesꢀbular infe-  
morbilidades, quien presentaba una tumoración cervi- rior colocando un trocar central horizontal de 12 mm  
cal anterior de dos meses de evolución y síntomas com- y dos trocares laterales de 5 mm evitando los nervios  
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mentonianos. Se realiza hidrodisección a nivel subpla-  
La duración de la intervención fue de 180  
ꢀ
smal y se introducen trocares guiados por palpación y minutos, la pérdida sanguínea aspirada fue de 20 mL.  
2
visualización directa. Se insufla con CO a una presión No surgieron complicaciones transoperatorias. La pa-  
de 6 mmHg para evitar el enfisema subcutáneo. Se rea- ciente presentó una leve hipoestesia del labio inferior  
liza punto tractor a nivel cutáneo en la región cervical que cedió a las 72 horas. Presento también un pequeño  
anterior.  
hematoma submentoniano y no se registraron modifi-  
Se comienza con el tallado del tejido celular caciones en su voz.  
subcutáneo con electrocauterio hasta el manubrio es-  
ternal hasta exponer la musculatura preꢀroidea.  
El manejo del dolor se llevó a cabo con ad-  
ministración intravenosa de dos ampollas de diclofenac  
Se realiza apertura del rafe medio e idenꢀfica- en 500 mL de solución fisiológica las primeras 12 horas  
ción del istmo ꢀroideo por debajo , así como lateraliza- y luego un comprimido de ibuprofeno cada 8 horas, con  
ción de la musculatura preꢀroidea y retracción externa manifestación ‒según la escala numérica del dolor‒ de  
de esta con punto de seda que se introduce a través 3/10 según la paciente.  
de la piel.  
No se presentaron signos clínicos de hipocal-  
El procedimiento conꢀnúa con istmectomía y cemia ni alteraciones en el laboratorio.  
disección con maniobras romas y agudas hasta exponer  
Se inició dieta líquida a las 15 horas y blanda  
la cara lateral del lóbulo ꢀroideo. Disección y sección a las 24 horas, con buena tolerancia. Se otorgó el alta  
del pedículo vascular superior e inferior con bisturí ul- hospitalaria a las 36 horas.  
trasónico (Fig. 1), idenꢀficando previamente las glán-  
Se realizó seguimiento de manera conjunta  
dulas paraꢀroideas y el nervio laríngeo recurrente con por consultorios externos de cirugía y endocrinología.  
neuromonitoreo bipolar intraoperatorio (Fig. 2). Resec- Se evidenció excelente cicatrización de la mucosa bucal  
ción de la glándula en senꢀdo céfalo-caudal, liberando y la paciente no refirió dolor ni hipoestesia luego del  
el ligamento de Berry; el mismo procedimiento en ló- tercer día posoperatorio.  
bulo ꢀroideo contralateral.  
Se recibió a los 20 días del posoperatorio  
Se introduce extractor endobag y se reꢀra la anatomía patológica que informa en lóbulo ꢀroideo  
glándula en ella a través del trocar de 12 mm, trasla- izquierdo hiperplasia nodular parcialmente quísꢀca y,  
dando la visión laparoscópica hacia uno de los puertos en el lóbulo ꢀroideo derecho, carcinoma papilar de ꢀ-  
laterales. Se efectúa control estricto de hemostasia; en roides variante clásica con cápsula íntegra no compro-  
este caso se optó por no dejar drenaje. Aproximación meꢀda, no evidenciándose extensión extraꢀroidea ni  
de la línea media con sutura de material absorbible. invasión vascular.  
Cierre de mucosa vesꢀbular con puntos separados del  
mismo material.  
Entre nuestras preocupaciones siempre se  
priorizó la seguridad de la paciente; por eso informa-  
El procedimiento fue bien tolerado por la pa- mos en la consulta prequirúrgica el desarrollo de esta  
ciente. Se logró realizar la ꢀroidectomía total idenꢀfi- nueva técnica con las posibles complicaciones, inclu-  
cando adecuadamente las glándulas paraꢀroideas y yendo dentro de ellas la conversión mediante cervico-  
ambos nervios recurrentes en el intraoperatorio.  
tomía de Kocher durante el acto operatorio.  
■
FIGURA 1  
■ FIGURA 2  
Resección del lóbulo ꢀroideo derecho con sellador vascular.  
Istmo (flecha corta negra), lóbulo ꢀroideo derecho (cabeza de flecha  
negra), tráquea (flecha larga negra), paraꢀroides inferior derecha  
Idenꢀficación de nervio laríngeo recurrente con neuromonitoreo.  
Neuromonitoreo (flecha corta negra), lóbulo ꢀroideo izquierdo (ca-  
beza de flecha negra), nervio laríngeo recurrente (flecha larga negra),  
músculo cricoꢀroideo (flecha blanca).  
(flecha blanca)  
AM Zalazar y col. Tiroidectomía transoral endoscópica por abordaje vesꢁbular. Rev Argent Cirug 2020; 112(2):185-188  
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Es necesaria la adecuación a la visión laparos- sitarán más estudios con resultados a largo plazo para  
cópica y la correcta idenꢀficación de las diferentes es- valorar el costo-efecꢀvidad de la técnica, las indicacio-  
tructuras para preservar, entre ellas, el nervio laríngeo nes precisas y las limitaciones por este abordaje.  
recurrente y las glándulas paraꢀroideas. En nuestra ex-  
Consideramos que la técnica TOETVA podría  
periencia evidenciamos un adecuado manejo del dolor ser un método seguro y reproducible, pero creemos  
y, al no realizar la tradicional incisión cervical, obtuvi- que debe aplicarse a casos seleccionados, siendo esta  
mos resultados estéꢀcos saꢀsfactorios.  
la principal limitante. Por ello es moꢀvo de preocupa-  
Hasta el momento hemos realizado cinco ca- ción el desarrollo sistemáꢀco de esta técnica y reco-  
sos entre ꢀroidectomías totales y hemiꢀroidectomías, mendamos un enfoque mulꢀdisciplinario para la toma  
y próximamente comenzaremos a abordar patología de de decisiones con consenꢀmiento y claridad de infor-  
glándulas paraꢀroideas por este método. Pero se nece- mación para con el paciente.  
■
ENGLISH VERSION  
Since Theodor Kocher described his technique 5-mm lateral trocars, avoiding mental nerve injury.  
in the 19th century, the approach and surgery of the Aꢂer subplatysmal hydrodissecꢀon, the trocars are  
1
thyroid gland has become a challenge for surgeons .  
introduced guided by palpaꢀon and direct vision.  
2
2
The use of minimally invasive techniques and CO is insufflated at a pressure of 6 mmHg to avoid  
natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) subcutaneous emphysema. A tracꢀon suture is made in  
have led to the development of different approaches the anterior neck skin.  
in general surgery and parꢀcularly in head and neck  
The subcutaneous ꢀssue is dissected with  
electrocautery in the direcꢀon of the sternal notch unꢀl  
3
,4  
surgery .  
The transoral endoscopic thyroidectomy the strap muscles are exposed.  
vesꢀbular approach (TOETVA) was described in 2015  
by A. Anuwong who presented the first 60 cases isthmus is idenꢀfied below. A silk suture passed from  
in humans. In 2016, R. Gordillo published the first the skin into the strap muscle retracts it laterally from  
experience developed in Laꢀn America . We report outside.  
the case of a female paꢀent with a benign thyroid  
tumor and a thyroid size < 5 cm, without previous neck both sharp and blunt maneuvers unꢀl the lateral  
surgeries or exposure to radiaꢀon who underwent face of the thyroid lobe is exposed. Dissecꢀon and  
The midline raphe is opened, and the thyroid  
5
6
The isthmus is incised and dissected using  
thyroid surgery using this technique.  
secꢀon of the superior and inferior vascular pedicle  
A
37-year-old female paꢀent without with ultrasonic scalpel (Fig. 1) aꢂer idenꢀfying the  
comorbidiꢀes sought medical care in the Head and parathyroid glands and the recurrent laryngeal nerve  
Neck outpaꢀent clinic due to a mass in the anterior by using intraoperaꢀve neural monitoring with bipolar  
aspect of the neck which appeared two months before sꢀmulaꢀng electrodes (Fig. 2). The thyroid gland is  
consultaꢀon. She complaint of progressive compressive resected downward, releasing the Berry’s ligament.  
symptoms associated with swallowing. The thyroid The same procedure is performed in the contralateral  
panel was normal. A neck and thyroid ultrasound thyroid lobe.  
revealed the presence of two nodules, one in the right  
The specimen is removed through the 12-mm  
lobe of 24 × 19 ×19 mm and the other in the leꢂ lobe trocar by using an endobag. moving the opꢀcal trocar  
of 22 × 16 × 14 mm. The fine-needle aspiraꢀon (FNA) to one of the lateral ports. Adequate hemostasis is  
biopsy reported hyperplasꢀc follicular nodule Bethesda checked; in this case, we did not place a drainage tube.  
class II. The paꢀent was informed about the possibility The midline is approached with absorbable suture.  
of surgery and, due to the presence of bilateral thyroid The mucous surface of the vesꢀbule is sutured with  
nodules, the paꢀent agreed to undergo total transoral separate sꢀtches of the same material  
endoscopic thyroidectomy by vesꢀbular approach. She  
underwent preoperaꢀve risk assessment and direct paꢀent. Total thyroidectomy was feasible, and the  
laryngoscopy, and surgery was scheduled. parathyroid glands and both recurrent laryngeal nerves  
Surgical technique: the paꢀent is posiꢀoned in were properly idenꢀfied during surgery.  
The procedure was well tolerated by the  
the supine posiꢀon. A small bump is placed beneath the  
Operaꢀve ꢀme was 180 minutes and  
paꢀent’s shoulder blades to assist with neck extension. blood loss was 20 mL. There were no intraoperaꢀve  
Nasotracheal intubaꢀon is performed, followed by complicaꢀons. The paꢀent presented mild numbness  
placement of head drapes.  
of the lower lip that recovered 72 hours later. A minor  
The lower vesꢀbular surface is approached; submental hematoma developed and there were no  
a central 12-mm trocar is inserted, followed by two changes in her voice.  
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AM Zalazar y col. Tiroidectomía transoral endoscópica por abordaje vesꢁbular. Rev Argent Cirug 2020; 112(2):185-188  
■
FIGURE 1  
■ FIGURE 2  
Right thyroid lobectomy using vessel sealing system. Isthmus (short  
black arrow), right thyroid lobe (black arrowhead), trachea (long  
black arrow), lower right parathyroid gland (white arrow)  
Idenꢀficaꢀon of the recurrent laryngeal nerve by using intraoperaꢀve  
neural monitoring. Neural monitoring (short black arrow), leꢂ thyroid  
lobe (black arrowhead), recurrent laryngeal nerve (long black arrow),  
cricothyroid muscle (white arrow).  
Pain was managed with intravenous infusion of complicaꢀons, including conversion using Kocher  
diclofenac, two vials in 500 mL of saline soluꢀon for the cervicotomy during the procedure.  
first 12 hours and then ibuprofen, one tablet every 8  
Adequate adaptaꢀon to the visual perspecꢀve  
hours when the paꢀent rated pain as 3/10 according to during laparoscopic surgery and correct idenꢀficaꢀon  
the numeric pain raꢀng scale. of the different structures is necessary to preserve  
No symptoms of hypocalcemia developed, and structures as the recurrent laryngeal nerve and the  
the laboratory tests were normal.  
parathyroidglands.Inourexperience,painmanagement  
Liquid diet was started 15 hours aꢂer surgery was adequate, and we achieved saꢀsfactory estheꢀc  
and soꢂ diet at 24 hours, with adequate tolerance. The results since we did not make the tradiꢀonal neck  
paꢀent was discharged 36 hours aꢂer surgery.  
Follow-up was made at the outpaꢀent clinic by  
incision.  
So far, we have used this technique in five  
a surgeon and an endocrinologist. The healing process cases of total thyroidectomies and thyroid lobectomies,  
of the oral mucosa was excellent, and the paꢀent did not and we will soon begin to approach parathyroid gland  
report pain or numbness aꢂer postoperaꢀve day three. tumors using this method. But further invesꢀgaꢀons  
The pathology report was ready 20 days later with long-term results will be needed to assess cost-  
and reported parꢀally cysꢀc nodular hyperplasia in effecꢀveness, the precise indicaꢀons and the limitaꢀons  
the leꢂ thyroid lobe, and right thyroid lobe with classic of this approach.  
papillary thyroid carcinoma without capsular invasion,  
We consider that TOETVA could be a safe and  
and no evidence of extrathyroidal extension or vascular reproducible method for selected cases, which is the  
invasion.  
main limitaꢀon of this technique. Thus, the systemaꢀc  
Paꢀent safety has always been one of our development of this technique is a maꢃer of concern  
main concerns; therefore, we always inform our and we recommend a mulꢀdisciplinary approach to  
paꢀents about the development of this new technique make decisions, providing clear informaꢀon for paꢀents  
during the preoperaꢀve visit and about the possible in order to obtain their consent.  
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