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178  
Rev Argent Cirug 2020; 112(2):178-184 hꢀp://dx.doi.org/10.25132/raac.v112.n2.1452.es  
Correlación diagnósꢀca de la escala RIPASA en pacientes intervenidos  
quirúrgicamente por apendiciꢀs aguda  
Diagnostic correlation of the RIPASA score in patients operated on for acute appendicitis  
Rodrigo A. Gasque , Walter A. Moreno , Gabriel E. Vigilante  
Insꢀtuto de Enfermeda- RESUMEN  
des Digesꢀvas, Hospital  
Italiano de Córdoba, Antecedentes: La apendiciꢀs aguda (AA) es la urgencia quirúrgica más frecuente alrededor del mun-  
Córdoba, Argenꢀna do. Su diagnósꢀco precoz y certero es fundamental para evitar cirugías innecesarias y complicaciones  
asociadas a su evolución natural.  
Los autores declaran no  
Objeꢀvo: Determinar la sensibilidad y especificidad diagnósꢀca de la escala RIPASA en pacientes con  
tener conflictos  
sospecha clínica de apendiciꢀs aguda.  
de interés.  
Material y métodos: Estudio analíꢀco, transversal, observacional y retrospecꢀvo; se incluyeron to-  
Conflicts of interest  
das las piezas de apendicectomías de pacientes de ambos sexos mayores de 18 años operados con  
None declared.  
diagnósꢀco clínico de apendiciꢀs aguda que consultaron entre el 1º de enero y el 31 de diciembre  
Correspondencia | de 2017. Como procedimiento de referencia (gold standard) diagnósꢀco se analizaron los hallazgos  
Correspondence: histopatológicos del apéndice exꢀrpado. Se aplicó la escala RIPASA a cada uno de los pacientes (punto  
Rodrigo A. Gasque de corte de 7,5). Se realizó estadísꢀca descripꢀva y pruebas diagnósꢀcas (sensibilidad, especificidad,  
e-mail:  
rgasque@outlook.com  
valor predicꢀvo posiꢀvo [VPP], valor predicꢀvo negaꢀvo [VPN]).  
Resultados: Se incluyeron 68 apendicectomías. Cincuenta y siete muestras (83,82%) fueron posiꢀvas  
para apendiciꢀs aguda. El promedio de edad fue 43,32 años. De los 38 hombres, 32 (84,21%) tuvieron  
diagnósꢀco histopatológico de AA. De las 30 mujeres, 25 (83,33%) tuvieron AA. Para la escala RIPASA,  
5
4 pacientes tuvieron un resultado verdadero posiꢀvo (punto de corte ≥7,5 e histología posiꢀva para  
AA) resultando con una sensibilidad del 93%, especificidad del 40%, VPP del 90%, VPN del 50%, razón  
de verosimilitud posiꢀva de 1,55 y razón de verosimilitud negaꢀva de 0,175.  
Conclusión: El puntaje (score) RIPASA ha demostrado una excelente sensibilidad y especificidad para  
el diagnósꢀco clínico de AA de manera rápida, simple y no invasiva.  
Palabras clave: apendiciꢁs, diagnósꢁco clínico, sensibilidad, especificidad.  
ABSTRACT  
Background: Acute appendiciꢀs (AA) is the most common surgical emergency worldwide. Its correct  
and early diagnosis is essenꢀal to avoid unnecessary surgeries and complicaꢀons associated with its  
natural history.  
Objecꢀve: The aim of this study was to determine the diagnosꢀc sensiꢀvity and specificity of the RIPA-  
SA score in paꢀents with suspected AA.  
Material and methods: This analyꢀcal, cross-secꢀonal, observaꢀonal and retrospecꢀve study included  
appendectomy specimens of paꢀents of both sexes > 18 years operated on with clinical diagnosis of AA  
between January 1 and December 31, 2017. The histopathological examinaꢀon of the appendectomy  
specimens was considered the gold standard diagnosꢀc test. A score of 7.5 for the RIPASA score was  
chosen as cut-off value. Sensiꢀvity, specificity, posiꢀve predicꢀve value (PPV) and negaꢀve predicꢀve  
value (NPV) were calculated.  
Results: A total of 68 appendectomies were included; 57 (83.82%) specimens were posiꢀve for acute  
appendiciꢀs. Mean age was 43.32 years. The histological diagnosis of AA was present in 32 (84.21%)  
men and in 25 (83.33%) women. For the RIPASA score, 54 paꢀents had a true posiꢀve result (cut-off  
point ≥ 7.5 and posiꢀve histology for AA) with a sensiꢀvity of 93%, specificity of 40%, PPV of 90%, NPV  
of 50%, posiꢀve likelihood raꢀo of 1.55 and negaꢀve likelihood raꢀo of 0.175.  
Conclusion: The RIPASA score has demonstrated excellent sensiꢀvity and specificity for the clinical  
diagnosis of AA in a fast, simple and non-invasive fashion.  
Keywords: appendiciꢁs, clinical diagnosis, sensiꢁvity, specificity..  
Recibido | Received ID ORCID: Rodrigo A. Gasque, 0000-0002-0579-8125; Walter A. Moreno, 0000-0002-9032-5794; Gabriel E.  
1
5-08-19 Vigilante, 000-0002-7020-6755.  
Aceptado | Accepted  
3-12-19  
0
RA Gasque y col. Correlación diagnósꢁca de la escala RIPASA. Rev Argent Cirug 2020; 112(2):178-184  
179  
Introducción  
piezas quirúrgicas de apendicectomías de aquellos pa-  
cientes de ambos sexos mayores de 18 años operados  
con diagnósꢀco clínico probable de apendiciꢀs aguda  
La apendiciꢀs aguda (AA) es la urgencia qui-  
1
,2  
rúrgica más frecuente en el mundo . La incidencia en  
poblaciones tanto orientales como occidentales es si-  
milar, con un riesgo de padecerla a lo largo de la vida  
(debut agudo, dolor en el cuadrante inferior derecho,  
defensa/reacción o hiperestesia en la región) no com-  
plicada o complicada, independientemente de cuál  
haya sido su abordaje quirúrgico o su riesgo anestésico,  
que acudieron a la Guardia de Cirugía General del Hos-  
pital Italiano de Córdoba entre el 1º de enero y el 31 de  
diciembre de 2017.  
3
,4  
del 6 y 8%, respecꢀvamente . La perforación apen-  
5
dicular ocurre hasta en un 20% de los casos , aumen-  
tando la mortalidad global desde el 0,00002 al 3% y la  
6
,7  
morbilidad del 3 al 47% . El riesgo de ocurrencia de  
esta complicación aumenta mientras más se tarde en  
Se excluyeron aquellos pacientes con muestras  
8
diagnosꢀcarla y tratarla ; por ello, se pracꢀcan apendi-  
de orina anormales, diagnósꢀco preoperatorio de pato-  
logía ginecológica, neoplásica o enfermedad inflamato-  
ria intesꢀnal, masa palpable en fosa ilíaca derecha, fa-  
ringiꢀs reciente (menos de 1 mes desde el comienzo de  
los síntomas), pacientes apendicectomizados previa-  
mente cualquiera haya sido su abordaje o aquellos que  
presentaron datos incompletos en sus historias clínicas  
electrónicas (HCE) o informes de anatomía patológica.  
Como gold standard diagnósꢀco se compren-  
cectomías incluso en aquellos casos con escasa certeza  
diagnósꢀca, cirugías muchas veces innecesarias hasta  
9
en un 20% de los pacientes .  
Esta condición inflamatoria aguda solo puede  
ser confirmada mediante el examen histopatológico de  
la pieza resecada. La ecograꢁa abdominal, la tomogra-  
ꢁ
a computarizada (TC) y la resonancia magnéꢀca nu-  
clear (RMN) pueden asisꢀr a la hora de un diagnósꢀco  
1
0
eꢀológico preciso ; sin embargo, cada uno de estos  
métodos ꢀene sus limitaciones: la uꢀlidad del ultraso-  
nido es acotada en pacientes obesos o en apéndices de  
localizaciones infrecuentes (además de ser dependien-  
den los hallazgos histopatológicos del apéndice reseca-  
do, entendiéndose como apendiciꢀs aguda la infiltra-  
ción neutroꢁlica hasta la muscularis propia de la pieza.  
La escala RIPASA fue aplicada por un médico  
1
1
te del operador) ; la TC y la RMN son métodos costo-  
sos y no disponibles en todos los centros. Además, un  
estudio imagenológico negaꢀvo no excluye un cuadro  
apendicular agudo .  
Con el fin de evitar demoras en el diagnósꢀ-  
residente a cada uno de los pacientes según los datos  
recabados de su historia clínica electrónica, que se  
completó en un formulario confeccionado en la plata-  
forma web Google Forms; esta comprende 18 variables  
divididas en 4 grupos (Tabla 1-demográficos, signos,  
síntomas y estudios de laboratorio) asignándosele  
a cada variable un valor según su resultado; se inclu-  
yen en el grupo datos demográficos las variables sexo,  
edad y condición de extranjero; en el grupo síntomas  
las variables son dolor en fosa ilíaca derecha (valorado  
mediante escala visual-analógica), náuseas o vómitos,  
dolor migratorio, anorexia y duración de los síntomas  
1
2
co, disminuir el margen de error e idenꢀficar pacientes  
que requieran cirugía de urgencia se han desarrollado  
numerosas escalas diagnósꢀcas, tales como la de Alva-  
rado, Eskelinen u Ohhmann (por citar solo algunas de  
1
3
ellas) .  
El “Score de Alvarado”, creado en los Estados  
Unidos de América en el año 1986, es hoy en día la he-  
rramienta diagnósꢀca clínica para AA más uꢀlizada en  
el mundo. Una nueva escala, denominada Raja Isteri  
Pengiran Anak Saleha Appendiciꢀs (RIPASA) fue desa-  
rrollada en el año 2010 en Brunei y puesta a prueba  
y replicada en el conꢀnente asiáꢀco, principalmente  
en Oriente Medio (Pakistán, Egipto y Arabia Saudita)  
así como también en el sudeste asiáꢀco (China, India  
(
más o menos de 48 horas); en el grupo signos se in-  
cluyen hipersensibilidad en fosa ilíaca derecha, defensa  
muscular, reacción peritoneal, signo de Rovsing y fie-  
bre; por úlꢀmo en estudios de laboratorio se incluyen  
leucocitosis (>10 000 GB/mL) y sedimento urinario no  
1
8
patológico. Chong y col. sugieren las siguientes con-  
ductas dependiendo del puntaje obtenido:  
•
1
4
e Indonesia principalmente) , obteniendo, en algunas  
Menor a 5 puntos (diagnóstico improbable): se sugie-  
re observación del paciente y aplicar escala nueva-  
mente en 1-2 horas; si disminuye el puntaje, se des-  
carta la patología; si este aumenta se revalora con el  
puntaje obtenido.  
series, una sensibilidad y especificidad del 97% y 81%,  
1
5
respecꢀvamente .  
Sin embargo, su eficacia diagnósꢀca nunca ha  
sido estudiada en nuestro medio; al día de la fecha exis-  
ten solo 4 series de casos en el mundo occidental (3 de  
•
•
Entre 5-7 puntos (baja probabilidad diagnóstica): ob-  
servación en urgencias y repetir escala en 1-2 horas o  
bien realizar un ultrasonido abdominal. Permanece en  
observación.  
Entre 7,5-11,5 puntos (alta probabilidad diagnóstica  
de apendicitis aguda): valoración por el cirujano y pre-  
parar al paciente para apendicectomía; si este decide  
continuar la observación, se repite en una hora. En  
caso de ser mujer, valorar ultrasonido para descartar  
patología ginecológica.  
1
6,34  
17  
México y 1 de Irlanda ).  
Dado lo expuesto anteriormente, el objeꢀvo  
de nuestro estudio es determinar la certeza diagnósꢀca  
de la escala RIPASA en aquellos pacientes intervenidos  
quirúrgicamente con diagnósꢀco presunꢀvo de apen-  
diciꢀs aguda, contrastando el puntaje obtenido con los  
hallazgos histopatológicos de la pieza resecada.  
Material y métodos  
•
Mayor o igual 12 puntos (diagnóstico de apendicitis  
aguda): valoración por el cirujano para tratamiento o  
bien referirlo de ser necesario.  
Se realizó un estudio analíꢀco, transversal,  
observacional y retrospecꢀvo; se incluyeron todas las  
1
80  
RA Gasque y col. Correlación diagnósꢁca de la escala RIPASA. Rev Argent Cirug 2020; 112(2):178-184  
■
TABLA 1  
38 (55,88%) pacientes fueron hombres y 30 (44,11%)  
mujeres. Cincuenta y siete (83,82%) muestras fueron  
posiꢀvas para apendiciꢀs aguda (tasa de apendicec-  
tomías negaꢀvas del 16,17%). El segundo diagnósꢀco  
Escala RIPASA  
Datos demográficos  
Hombre  
Mujer  
<
>
1
0,5  
1
0,5  
1
histológico más frecuente en nuestra serie fue conges-  
ón apendicular en 6 pacientes (8,82%), seguido por  
hiperplasia folicular (3 casos, 4,41%) y periapendiciꢀs  
2 casos, 2,95%).  
El promedio de edad de nuestra cohorte fue  
3,32 años; con un rango etario entre 18 y 77 años, me-  
diana de 41 y moda de 61 años.  
De los 38 hombres, 32 (84,21%) tuvieron diag-  
nósꢀco histopatológico de AA. De las 30 mujeres, 25  
83,33%) tuvieron AA. La mayoría de los pacientes es-  
tuvieron comprendidos en el grupo de los 25 a 29 años  
n = 10, 14,7%). En ese mismo grupo se encuentra la  
mayor canꢀdad de diagnósꢀcos histopatológicos posi-  
vos de toda la serie (100% de los casos). Entre los 20  
ꢀ
39,9 años  
40 años  
(
1
Extranjero NRIC  
Síntomas  
4
Dolor en fosa ilíaca derecha  
Náuseas/vómito  
Dolor migratorio  
Anorexia  
Síntomas < 48 horas  
Síntomas > 48 horas  
Signos  
Hipersensibilidad en fosa ilíaca derecha  
Defensa muscular  
Reacción peritoneal  
Rovsing (+)  
Fiebre >37,8 ºC  
Estudios de laboratorio  
Leucocitosis  
0,5  
1
0,5  
1
1
0,5  
(
(
1
2
1
2
1
ꢀ
y 24 años se observa la mayor canꢀdad de pacientes  
sin evidencia de AA en el examen histológico (42,85%  
del grupo).  
El promedio global de duración del cuadro  
clínico fue 33,9 ± 10,5 horas. No hubo diferencia (p =  
1
1
0
,11) en la duración promedio del cuadro clínico entre  
Sedimento urinario negaꢀvo  
NRIC: Carta de idenꢀdad de registro nacional.  
1
pacientes con diagnósꢀco posiꢀvo de AA (8,81 horas) y  
aquellos no AA (7,95 horas).  
Para la escala RIPASA, 54 pacientes tuvieron  
un resultado verdadero posiꢀvo (punto de corte ≥ 7,5  
e histología posiꢀva para AA), 6 pacientes tuvieron fal-  
so posiꢀvo, 4 falsos negaꢀvos y 4 verdaderos negaꢀvos  
con una sensibilidad diagnósꢀca de 93%, especificidad  
del 40%, valor predicꢀvo posiꢀvo del 90%, valor predic-  
Excluimos la variable de tarjeta de idenꢀfica-  
ción de extranjero ya que la totalidad de nuestros pa-  
cientes son de nacionalidad argenꢀna. Por ende, eva-  
luamos 17 parámetros de la escala.  
ꢀvo negaꢀvo del 50%, razón de verosimilitud posiꢀva  
Independientemente de recabar los datos de  
las escalas, el cirujano a cargo de cada paciente soli-  
citó estudios complementarios de acuerdo con el caso  
de 1,55 y razón de verosimilitud negaꢀva de 0,175.  
(
en la totalidad de los pacientes se solicitó analíꢀca  
completa sanguínea y sedimento urinario, y lo exami- Discusión  
nó exhausꢀvamente antes de la decisión de intervenir  
quirúrgicamente teniendo en cuenta los ítems incluidos  
La AA es la urgencia quirúrgica más frecuente  
alrededor del mundo. Sin embargo, si el cuadro no es  
en la escala.  
Un puntaje de 7,5 para la escala RIPASA fue diagnosꢀcado o tratado de forma tardía, pueden deve-  
elegido como punto de corte. Se realizó estadísꢀca des- nir serias complicaciones tales como perforación, abs-  
cripꢀva de los datos demográficos de la población, así ceso y peritoniꢀs16,17  
.
El diagnósꢀco definiꢀvo de AA es posible úni-  
como el análisis para pruebas diagnósꢀcas tomando  
como estándar de oro el informe anatomopatológico camente mediante el análisis histopatológico de la pie-  
18  
sensibilidad, especificidad, VPP, VPN, razón de verosi- za operatoria . La remoción quirúrgica de un apéndice  
sano está asociada con un gran riesgo de adherencias y  
(
militud posiꢀva y negaꢀva).  
Los pacientes, a posteriori, fueron categori- bridas intesꢀnales, y pone a un paciente sano en ries-  
zados por edad, con grupos de intervalo de 5 años. El go de complicaciones posoperatorias (se ha propuesto  
análisis de los datos obtenidos se realizó con Microsoꢂ que la tasa de apendicectomías negaꢀvas no debería  
ser mayor del 15%)2  
9,20  
.
Excel 2016® e InfoStat versión 2017®.  
El estudio fue aprobado por el Comité de Bioé-  
ca insꢀtucional.  
A pesar de que ciertos parámetros hematoló-  
gicos como el conteo y fórmula de glóbulos blancos y  
la proteína C reacꢀva pueden uꢀlizarse para asisꢀr al  
diagnósꢀco de AA, en verdad son poco específicos y  
pueden ser elevados en múlꢀples trastornos inflamato-  
rios o infecciosos .  
Otros métodos auxiliares de diagnósꢀco con  
ꢀ
Resultados  
Se incluyeron 71 apendicectomías, sin diferen-  
2
1
ciar abordaje quirúrgico. Se descartaron 3 muestras los que cuenta el cirujano incluyen la ecograꢁa abdomi-  
por datos incompletos. De las 68 apendicectomías, nal (sensibilidad 55-98% y especificidad 78-100% cuan-  
RA Gasque y col. Correlación diagnósꢁca de la escala RIPASA. Rev Argent Cirug 2020; 112(2):178-184  
181  
2
1
do se visualiza el apéndice) , la tomograꢁa computari- consignado dentro de la historia clínica electrónica es-  
zada (sensibilidad de hasta el 100% y especificidad del tuvieron a cargo de diferentes médicos, se logró com-  
22  
5%) y la resonancia magnéꢀca nuclear (teniendo en pletar y detallar adecuadamente todas las variables  
9
cuenta costos, experiencia del operador y riesgos inhe- en estudio de la escala. Debemos tener en cuenta que  
rentes a la irradiación). nuestra serie se aplica sobre una subpoblación de ca-  
El puntaje (score) de Alvarado y el Alvarado- sos ya resueltos; para una valoración global y completa  
modificado son los dos sistemas diagnósꢀcos más de esta herramienta diagnósꢀca debería ser aplicada a  
difundidos y validados en poblaciones occidenta- todos los pacientes con sospecha de apendiciꢀs aguda  
les. La sensibilidad general de ambos varía desde que acuden por guardia. En el futuro, con el adveni-  
el 53 al 88% para el Alvarado y del 75 al 80% para el miento de las terapias conservadoras para AA no com-  
1
3,17  
32  
plicadas , consideramos que los sistemas de puntaje  
modificado  
.
Lada y col., en el año 2011, aplicaron el score serán mucho más perꢀnentes para discriminar aquellos  
de Alvarado en 700 pacientes someꢀdos a apendicec- pacientes que responderán al tratamiento médico. No  
tomía en el Hospital Nacional de Clínicas de Córdoba, incluimos en este estudio a la población pediátrica. Al  
y obtuvieron una sensibilidad del 92,84% y especifici- no aplicarlo en estos pacientes no pudimos evaluar su  
3
0
dad del 16,95% con un IC 95% . López Abreu y col., en eficacia diagnósꢀca (la duración del cuadro podría ver-  
Cuba, obtuvieron en 533 pacientes una sensibilidad del se alterada por la imposibilidad del niño de transmiꢀr  
3
1
5
5,4% y especificidad del 96,1% . Un metanálisis de la con certeza el comienzo de los síntomas).  
base Cochrane del año 2011 demostró que la escala de  
Alvarado predice con una especificidad y sensibilidad dad extranjera debido a que todos nuestros pacientes  
Excluimos el parámetro de tarjeta de idenꢀ-  
3
3
global del 81% y 79%, respecꢀvamente .  
fueron de nacionalidad argenꢀna. En el estudio original  
En poblaciones asiáꢀcas, este sistema ha de- de Chong y Khalil en pacientes egipcios, la exclusión de  
mostrado tener mejor sensibilidad (88%) y especificidad este parámetro no afecta de forma adversa los resulta-  
26 15,33  
67%) que el Alvarado (59% y 23%, respecꢀvamente) . dos . El uso de escalas, incluida esta, debe conside-  
(
Se han encontrado resultados similares excluyendo el rarse como una herramienta más para el diagnósꢀco, y  
9
,15  
.
parámetro de tarjeta de idenꢀdad de extranjero  
Al día de la fecha, cuatro grupos de estudio  
occidentales han puesto este sistema en prácꢀca, tres estudios prospecꢀvos aplicándolos a poblaciones pe-  
no de forma exclusiva o aislada.  
Consideramos la necesidad de realizar futuros  
1
6,34  
17  
y otro en Irlanda (ninguno en nuestro diátricas, o a poblaciones más homogéneas y extensas  
en México  
país hasta hoy). Malik y col., en Irlanda, logró aplicar la en adultos.  
escala en 208 pacientes y obtuvo una sensibilidad del  
17  
5,39% con especificidad del 69,86% . En Laꢀnoaméri-  
8
ca, Reyes-García y col. concluyeron en 70 pacientes una Conclusión  
1
6
sensibilidad del 91,2% y especificidad del 84,6% .  
Nuestros resultados demuestran que este pun-  
, A pesar de haber pocos estudios en la lite-  
tajeꢀeneunaaltasensibilidadennuestrapoblación. Uꢀ- ratura, el score RIPASA ha demostrado una excelente  
lizamos7,5puntoscomocortetalcomolohicieronChong sensibilidad y especificidad para el diagnósꢀco clínico  
y col. en su serie prospecꢀva de 140 pacientes asiáꢀcos. de AA de manera rápida, simple y no invasiva, incluso  
Debido a la naturaleza retrospecꢀva del estu- cuando se lo enfrenta a sistemas de diagnósꢀco mucho  
dio debimos depender de los registros clínicos, muchas más estudiados y validados a lo largo del globo. Serán  
veces sesgados por la experiencia del examinador. Si necesarios futuros estudios prospecꢀvos capaces de  
bien la confección de la anamnesis y el examen ꢁsico confirmar y apoyar su eficacia diagnósꢀca.  
■
ENGLISH VERSION  
Introducꢀon  
This acute inflammatory condiꢀon can only  
be confirmed by histopathological examinaꢀon of the  
Acute appendiciꢀs (AA) is the most common resected specimen. Abdominal ultrasound, computed  
1,2.  
surgical emergency worldwide  
The incidence in tomography (CT) scan and magneꢀc resonance imaging  
both eastern and western populaꢀons is similar, with (MRI) can help to provide an accurate eꢀological  
3
,4  
10  
a lifeꢀme risk of 6 and 8%, respecꢀvely . Appendiceal diagnosis . However, each of these methods has its  
5
perforaꢀon occurs in 20% of the cases , and increases limitaꢀons: the usefulness of ultrasound is limited in  
mortality from 0.0002% to 3% and morbidity from obese paꢀents or in appendiciꢀs in uncommon locaꢀons  
6,7 11  
% to 47% . The risk of perforaꢀon increases when and is operator-dependent and CT scan and MRI are  
8
3
the diagnosis and treatment are delayed ;therefore, expensive methods are not available in all the centers.  
appendectomies are performed even in those cases In addiꢀon, a negaꢀve imaging test does not exclude  
12  
with reduced diagnosꢀc accuracy, accounꢀng for AA .  
9
unnecessary surgeries in up to 20% of paꢀents .  
In order to avoid delays in diagnosis, reduce  
1
82  
RA Gasque y col. Correlación diagnósꢁca de la escala RIPASA. Rev Argent Cirug 2020; 112(2):178-184  
the margin of error and idenꢀfy paꢀents requiring  
emergency surgery, several diagnosꢀc scores have been  
developed, such as the Alvarado, Eskelinen or Ohhmann  
scoring systems, among others .  
The Alvarado score was developed in the United  
States in 1986 and is nowadays the most widely used  
clinical tool for the diagnosis of AA. In 2010, the Raja  
Isteri Pengiran Anak Saleha Appendiciꢀs (RIPASA) score  
was developed in Brunei and tested and applied in Asian  
populaꢀons, mainly in the Middle Eastern countries  
■ TABLE 1  
RIPASA score  
13  
Demographic data  
Male  
Female  
1
0.5  
1
0.5  
1
<
>
39.9 years  
40 years  
1
Foreign NRIC  
Symptoms.  
Right iliac region pain  
Nausea or vomiꢀng  
Pain migraꢀon  
0.5  
1
0.5  
1
1
0.5  
(
Pakistan, Egypt and Saudi Arabia) and in Southeast Asia  
14  
China, India and Indonesia), obtaining a sensiꢀvity  
(
and specificity of 97% and 81%, respecꢀvely, in some  
series .  
Anorexia  
15  
Duraꢀon of symptoms < 48 hours  
Duraꢀon of symptoms > 48 hours  
Signs  
Right iliac region tenderness  
Guarding  
However, its diagnosꢀc efficacy has never been  
studied in our environment and there are only four  
case series in the Western world nowadays (three from  
1
2
1
2
1
16,34  
17  
Mexico and one from Ireland ).  
In view of these consideraꢀons, the aim of our  
study is to determine the diagnosꢀc accuracy of the  
RIPASA score in paꢀents operated on with a suspected  
diagnosis of acute appendiciꢀs, comparing the score  
obtained with the histopathological findings of the  
resected specimen.  
Rebound tenderness  
Rovsing’s sign (+)  
Fever >37.8 °C  
Laboratory tests  
Leukocytosis  
1
1
Negaꢀve urinalysis  
NRIC: Naꢀonal record of idenꢀty card  
1
Material and methods  
included pain in the right iliac region (assessed by means  
of a visual analogue scale), nausea or vomiꢀng, pain  
migraꢀon, anorexia and duraꢀon of symptoms (> or < 48  
hours). The signs included tenderness in the right iliac  
region, guarding, rebound tenderness, Rovsing’s sign  
We conducted an analyꢀcal, cross-  
secꢀonal, observaꢀonal and retrospecꢀve study. The  
appendectomy specimens of paꢀents of both sexes > 18  
years with probable clinical diagnosis of uncomplicated  
or complicated acute appendiciꢀs regardless of the and fever. The laboratory tests included leukocytosis  
surgical approach or the preoperaꢀve risk between > 10,000/mL and negaꢀve urinalysis. Chong et al.18  
January 1 and December 31, 2017 who consulted the suggested some recommendaꢀons for management  
emergency department of the Hospital Italiano de according to the score obtained:  
Córdoba were included. The clinical diagnosis was based •Lower than 5 (probability of acute appendicitis is  
on the presence of acute onset, pain in the lower right  
quadrant, guarding, rebound tenderness or tenderness  
in the right iliac region.  
unlikely): observe patient and repeat scoring after  
1.2 hours; If reducing score, discharge appendicitis. If  
increasing score, treat according to score level.  
Paꢀents with abnormal urinalysis, preoperaꢀve •Between 5-7 (low probability of acute appendicitis):  
diagnosis of gynecologic disease, neoplasm or  
inflammatory bowel disease, palpable mass in the  
right iliac region, recent pharyngiꢀs (less than 1 month  
observe patient at the emergency room and repeat  
scoring after 1.2 hours or perform abdominal  
ultrasound. The patient remains under observation.  
since the onset of symptoms), previous appendectomy •Between 7.5-11.5 (probability of acute appendicitis  
irrespecꢀve of the approach used, or those with  
incomplete electronic medical records (EMR) or  
pathology reports were excluded.  
The histopathological examinaꢀon with the  
presence of neutrophils within the wall of the specimen is  
the gold standard for the diagnosis of acute appendiciꢀs.  
A resident physician applied the RIPASA score •Higherthan/orequalto12(definiteacuteappendicitis):  
to each paꢀent according to the data obtained from  
the paꢀent’s electronic medical record. A form with 18  
is high): refer patient to surgeon for admission and  
prepare patient for appendectomy procedure; if the  
surgeon decides to continue observing the patient,  
repeat scoring after 1 hour. In female patients,  
suggest performing abdominal ultrasound to rule out  
gynecological diseases.  
refer to surgeon for treatment or referral if necessary.  
We excluded the variable foreign naꢀonal  
variables divided into 4 groups [(Table 1) demographic record of idenꢀty card as all our paꢀents are naꢀve  
data, signs, symptoms and laboratory tests)] was Argenꢀneans. Therefore, we evaluated 17 parameters  
completed on the Google Forms on-line plaꢃorm; a score of the score.  
was assigned to each variable according to its result. The  
Apart from collecꢀng data for the score,  
demographic variables comprised sex, age and foreign the surgeon in charge of each paꢀent ordered the  
naꢀonal record of idenꢀty card. The variable symptoms complementary tests according to the case (all the  
RA Gasque y col. Correlación diagnósꢁca de la escala RIPASA. Rev Argent Cirug 2020; 112(2):178-184  
183  
paꢀents underwent complete blood tests and urinalysis)  
This definite diagnosis of AA can only be  
and thoroughly examined the paꢀent before deciding confirmed by histopathological examinaꢀon of the  
18  
on surgery, based on the variables included in the score. resected specimen . Surgical removal of a healthy  
A score of 7.5 was chosen as cut-off value. appendix is associated with high risk of bowel adhesions  
a healthy paꢀent to postoperaꢀve  
demographic data of the populaꢀon and to evaluate the complicaꢀons (it has been proposed that the rate of  
Descripꢀve staꢀsꢀcs was used to analyze the and exposes  
diagnosꢀctests, consideringthehistopathologicalreport negaꢀve appendectomies should be no more than  
as the gold standard method (sensiꢀvity, specificity, PPV, 15%)2  
9,20  
.
Although certain blood parameters such as  
NPV, posiꢀve likelihood raꢀo and negaꢀve likelihood  
raꢀo).  
white blood cell count and differenꢀal and C-reacꢀve  
Then, the paꢀents were categorized by age protein can be used to help in the diagnosis of AA,  
groups straꢀfied at 5-year intervals. The staꢀsꢀcal they are not specific and can be elevated in many  
21  
analysis was performed using Microsoꢂ Excel 2016® inflammatory diseases and infecꢀons .  
and InfoStat® 2017 soꢂware package.  
Other complementary tests available to the  
The study protocol was approved by the surgeon include abdominal ultrasound (sensiꢀvity  
Commiꢄee on Ethics of our insꢀtuꢀon.  
55-98% and specificity 78-100% when the appendix  
is visualized)21, CT scan (sensiꢀvity up to 100% and  
specificity 95%)22 and MRI (taking into account costs,  
operator experience and risks related to radiaꢀon).  
The Alvarado score and the Alvarado-modified  
Results  
A total of 71 appendectomies were performed, score are the diagnosꢀc systems more commonly used  
without differenꢀaꢀng the surgical approach. Three and validated in western populaꢀons, with a sensiꢀvity  
specimens were excluded due to incomplete data. Of between 53 and 88% and 75 and 80%, respecꢀvely.  
the 68 appendectomies, 38 (55.88%) paꢀents were men  
In 2011, Lada et al. applied the Alvarado score  
and 30 (44.11%) were women. Fiꢂy-seven (83.82%) in 700 paꢀents undergoing appendectomy in the  
specimens were posiꢀve for acute appendiciꢀs (rate Hospital Nacional de Clínicas de Córdoba and obtained  
of negaꢀve appendectomies:16.17%). The second a sensiꢀvity of 92.84% and specificity of 16.95% (95%  
30  
most common histological diagnosis in our series CI) . In Cuba, López Abreu et al. reported a sensiꢀvity  
31  
was appendiceal congesꢀon in 6 paꢀents (8.82%), of 55.4% and specificity of 96.1%in 533 paꢀents . In  
followed by follicular hyperplasia (3 cases, 4.41%) and 2011, a meta-analysis of the Cochrane database showed  
periappendiciꢀs (2 cases, 2.95%).  
that the Alvarado score had an overall specificity and  
33  
Mean age was 43.32 years (range: 18-77; sensiꢀvity of 81% and 79%, respecꢀvely to predict AA .  
median 41 and mode 61 years).  
The RIPASA score demonstrated beꢄer  
The histological diagnosis of AA was present performance in Asian populaꢀons, with a sensiꢀvity of  
in 32 (84.21%) men and in 25 (83.33%) women. Most 88% and specificity of 67% compared to the Alvarado  
26  
paꢀents belonged to the age group between 25 and score (59% and 23%, respecꢀvely) . Similar results have  
9 years (n = 10, 14.7%). This group had the highest been found when the parameter foreign naꢀonal record  
2
number of posiꢀve histopathological diagnoses in the of idenꢀty card was excluded9  
enꢀre series (100% of cases). Most paꢀents without At the present ꢀme, four Western study groups  
evidence of AA on histological examinaꢀon belonged to haveputthissystemintopracꢀce,threeinMexico and  
,15  
.
16,34  
17  
one in Ireland (none in our country to date). In Ireland,  
the age group 20-24 years (42.85% of the group).  
Mean duraꢀon of symptoms was 33.9 ± 10.5 Maliketal.appliedthescoreto208paꢀentsandobtained  
17  
hours. There was no difference (p = 0.11) in the mean a sensiꢀvity of 85.39% with a specificity of 69.86% . In  
duraꢀon of symptoms between paꢀents with a posiꢀve Laꢀn America, Reyes-García et al. reported a sensiꢀvity  
16  
diagnosis of AA (8.81 hours) and those without AA (7.95 of 91.2% and specificity of 84.6% in 70 paꢀents .  
hours).  
Our results demonstrate that this score has  
For the RIPASA score, 54 paꢀents had a true high sensiꢀvity in our populaꢀon. We used a cut-off  
posiꢀve result (cut-off point ≥ 7.5 and posiꢀve histology value of 7.5 as Chong et al. did in his prospecꢀve series  
for AA), with 6 false posiꢀve, 4 false negaꢀve and 4 true of 140 Asian paꢀents.  
negaꢀve results with a sensiꢀvity of 93%, specificity  
Due to the retrospecꢀve nature of the study  
of 40%, posiꢀve predicꢀve value of 90%, negaꢀve we had to rely on clinical records which are oꢂen biased  
predicꢀve value of 50%, posiꢀve likelihood raꢀo of 1.55 by the examiner’s experience. Although the anamnesis  
and negaꢀve likelihood raꢀo of 0.175.  
and physical examinaꢀon recorded in the electronic  
medical record were carried out by different physicians,  
all the variables included in the score were completed  
and adequately detailed. We must keep in mind that  
our series is applied to a subpopulaꢀon of cases already  
Discussion  
Acute appendiciꢀs is the most common surgical resolved. A comprehensive and global assessment of  
emergency worldwide. However, if the diagnosis or this diagnosꢀc tool should be applied to all the paꢀents  
treatment is delayed, serious complicaꢀons such as with suspected acute appendiciꢀs aꢄending the  
16,17  
perforaꢀon, abscess and peritoniꢀs can occur  
.
emergency department. In the future, with the advent  
1
84  
RA Gasque y col. Correlación diagnósꢁca de la escala RIPASA. Rev Argent Cirug 2020; 112(2):178-184  
32  
of conservaꢀve therapies for uncomplicated AA , we  
Further prospecꢀve studies are needed in  
believe that scoring systems will be much more relevant pediatric populaꢀons, and in more homogeneous and  
in discriminaꢀng those paꢀents who will respond larger adult populaꢀons.  
to medical treatment. We did not include pediatric  
populaꢀon in this study so we could not evaluate the  
diagnosꢀc efficacy of the score; as children cannot Conclusion  
accurately communicate ꢀme from symptoms onset,  
duraꢀon of symptoms may vary.  
Despite there are not many studies in the  
We excluded the variable foreign naꢀonal literature, the RIPASA score has demonstrated excellent  
record of idenꢀty card as all our paꢀents are naꢀve sensiꢀvity and specificity for the clinical diagnosis of AA  
Argenꢀneans. In the original study by Chong and Khalil in a fast, simple and non-invasive fashion, even when  
in Egypꢀan paꢀents, excluding this parameter did not compared to other scoring systems that have been  
adversely affect the outcomes15,33. The use of scores as more thoroughly studied and validated worldwide.  
the one evaluated in this study should be considered an Further prospecꢀve studies are necessary to confirm  
addiꢀonal tool for the diagnosis.  
and support its diagnosꢀc efficacy.  
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