Arꢁculo original | Original arꢀcle  
171  
Rev Argent Cirug 2020; 112(2):171-177 hꢂp://dx.doi.org/10.25132/raac.v112.n2.1463.es  
Papel de la proteína C reacꢀva y la velocidad de sedimentación globular en la  
predicción de colecistectomía laparoscópica dificultosa: su aplicación en un  
programa de residencia universitario  
Role of C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate to predict difficult laproscopic cholecystectomy in  
a university residency program  
Maꢀas H. Loccisano , Marꢀn Drago , Hernán Todeschini , Luis Saroꢂo  
Departamento de RESUMEN  
Cirugía. Hospital de  
Clínicas José de San Antecedentes: la colecistectomía laparoscópica es uno de los procedimientos quirúrgicos más fre-  
Marꢀn, Universidad de cuentemente realizados. Las diferencias en la anatomía y en el grado de inflamación vesicular suelen  
Buenos Aires. causar dificultades técnicas intraoperatorias.  
Objeꢀvo: determinar el valor de la proteína C reacꢁva (PCR) y la velocidad de sedimentación globular  
(
VSG) como predictores de colecistectomía dificultosa y evaluar su aplicación en la planificación pre-  
Los autores declaran no  
tener conflictos  
quirúrgica de un programa de residencia universitario.  
Material y métodos: se confeccionó un estudio retrospecꢁvo, analíꢁco, en un hospital universitario  
de tercer nivel. Se incluyeron 104 pacientes adultos operados de colecistectomía laparoscópica por  
de interés.  
Conflicts of interest  
None declared. liꢁasis vesicular sintomáꢁca entre enero y julio de 2019. Se categorizó a los pacientes en un grupo de  
colecistectomías dificultosas y otro de colecistectomías no dificultosas.  
Correspondencia | Resultados: se obtuvieron diferencias estadísꢁcamente significaꢁvas al comparar los valores de VSG y  
Correspondence:  
PCR de ambos grupos (p < 0,001). La sensibilidad de la VSG fue del 100%, la especificidad del 45%, el  
Maꢀas H. Loccisano  
VPP del 40% y el VPN de 100%. La sensibilidad de la PCR fue del 87,5%, la especificidad del 86,3%, el  
e-mail:  
VPP del 70% y el VPN de 95%. Ambos parámetros se vieron elevados en 14 de 16 colecistectomías difi-  
maꢁasloccisano@live.  
cultosas y en 2 de 44 colecistectomías no dificultosas. La sensibilidad para ambos parámetros elevados  
com.ar  
fue del 87,5%, la especificidad del 95%, el VPP del 87,5% y el VPN de 95%.  
Conclusión: la VSG y la PCR han demostrado ser un método fiable en la predicción de colecistectomías  
dificultosas por liꢁasis vesicular sintomáꢁca. Esto podría ser aplicado en la programación de cirugías  
dentro de un programa de residencia universitario.  
Palabras clave: PCR, VSG, colecistectomía dificultosa, escala de Parkland.  
ABSTRACT  
Background: laparoscopic cholecystectomy is one of the most common procedures performed in ge-  
neral surgery. The anatomical differences of the gallbladder and the presence of factors related to  
inflammaꢁon can cause technical issues during surgery.  
Objecꢀve: the aim of the present study was to determine the value of C-reacꢁve protein (CRP) and  
erythrocyte sedimentaꢁon rate (ESR) as predictors of difficult cholecystectomy and to evaluate their  
applicaꢁon during presurgical planning within a university residency program.  
Material and methods: we conducted a retrospecꢁve and analyꢁcal study in a terꢁary university  
hospital. A total of 104 adult paꢁents undergoing laparoscopic cholecystectomy due to symptomaꢁc  
cholelithiasis between January and July 2019 were included. The paꢁents were categorized into two  
groups: difficult cholecystectomy and non-difficult cholecystectomy.  
Results: there were staꢁsꢁcally significant differences in ESR and CRP values between both groups (p  
<
0.001). Sensiꢁvity of ESR was 100%, specificity was 45%, with a PPV of 40% and NPV of 100%. Sen-  
siꢁvity of CRP was 87.5%, specificity was 86.3%, with a PPV of 70% and NPV of 95%. Both parameters  
were elevated in 14 of 16 difficult cholecystectomies and in 2 of 44 non-difficult cholecystectomies.  
Sensiꢁvity of CRP was 87.5%, specificity was 86.3%, with a PPV of 70% and NPV of 95%.  
Conclusion: measuring ESR and CRP has proved to be a reliable method to predict difficult chole-  
cystectomies due to symptomaꢁc cholelithiasis. This could be applied for surgical planning within a  
university residency program.  
Keywords: CRP, ESR, difficult cholecystectomy, Parkland score.  
Recibido | Received ID ORCID: Maꢀas H. Loccisano, 0000-0002-3870-2249; Marꢀn Drago, 0000-0002-1563-6656; Hernán Todeschini,  
2
9-10-19 0000-0001-5100-3760; Luis Saroꢂo, 0000-0002-7480-7144  
Aceptado | Accepted  
1-01-20  
3
1
72  
MH Loccisano y col. Proteína C reacꢁva y velocidad de sedimentación. Rev Argent Cirug 2020; 112(2):171-177  
Introducción  
■ TABLA 1  
Escala de Parkland  
La colecistectomía laparoscópica es uno de los  
Grado  
Caracterísꢁcas  
VB de apariencia normal (sin adherencias)  
Adherencias mínimas (sobre todo a nivel del cuello vesicular)  
Presencia de alguno de los siguientes factores:  
procedimientos quirúrgicos más frecuentemente reali-  
1
1
2
3
zados en cirugía general . Las diferencias en la anato-  
mía y en el grado de inflamación vesicular suelen cau-  
2
sar dificultades técnicas intraoperatorias y requieren  
3
◦
◦
◦
◦
Hiperemia  
eventualmente conversión .  
Líquido perivesicular  
Existen diferentes escalas para objeꢁvar el gra-  
Adherencias a nivel del cuerpo de la vesícula  
4
,5  
Vesícula distendida  
do de dificultad de una colecistectomía . También es  
sabido que ciertos reactantes de fase aguda como la  
PCR y la VSG elevan su concentración plasmáꢁca al me-  
nos un 25% en respuesta al esꢀmulo de ciertas citoqui-  
4
5
Presencia de alguno de los siguientes factores:  
◦
◦
◦
◦
Adherencias en casi la totalidad de la vesícula  
Síndrome de Mirizzi  
Vesícula encastillada (intrahepática)  
6
Anatomía anómala del hígado  
nas proinflamatorias .  
Presencia de alguna de las siguientes situaciones:  
Sin embargo, no existe relación entre la eleva-  
ción de dichos valores plasmáꢁcos y el grado de difi-  
cultad de una colecistectomía laparoscópica por liꢁasis  
vesicular sintomáꢁca.  
◦
◦
◦
Perforación  
Necrosis  
Imposibilidad de visualización de la vesícula por adherencias  
4
Tomado de Madni, 2017  
Por otra parte, resulta importante establecer  
pruebas analíꢁcas accesibles y de bajo costo que de-  
terminen en forma preoperatoria el grado de dificultad  
que tendrá una colecistectomía, a fin de programar un  
El análisis estadísꢁco se llevó a cabo correla-  
cionando los valores de PCR y VSG preoperatorios (va-  
lores de corte: 0,5 mg/dL para la PCR y 10 mm/h para la  
VSG) en ambos grupos de pacientes. Se aplicó la prueba  
exacta de Fisher para establecer diferencias estadísꢁca-  
mente significaꢁvas entre el grupo de colecistectomía  
dificultosa y el de colecistectomía no dificultosa. El soꢂ-  
ware uꢁlizado fue Microsoꢂ Excel 2013®.  
7
equipo quirúrgico idóneo .  
El objeꢁvo del presente trabajo fue determinar  
el valor de la PCR y la VSG como predictores de colecis-  
tectomía dificultosa y evaluar su aplicación en la pla-  
nificación prequirúrgica de un programa de residencia  
universitario.  
Se tomaron los recaudos éꢁcos según las reco-  
mendaciones de Helsinki y Tokio y sus modificaciones  
posteriores. Los datos clínicos fueron protegidos de  
modo que no se pueda idenꢁficar a quién pertenecen  
y no sean accesibles a personas no compromeꢁdas con  
el secreto profesional. Todos los pacientes firmaron el  
consenꢁmiento informado aprobado por el Comité de  
Éꢁca de la Insꢁtución.  
Material y métodos  
Se confeccionó un estudio retrospecꢁvo, analí-  
ꢁ
co, en un hospital universitario de tercer nivel.  
Se registraron los valores de IMC (índice de  
masa corporal), PCR (proteína C reacꢁva) y VSG (ve-  
locidad de sedimentación globular) preoperatorios de  
1
04 pacientes someꢁdos a colecistectomía laparoscó-  
Resultados  
pica, en el período comprendido entre enero y julio de  
019. Todas las cirugías fueron realizadas por médicos  
2
Sesenta (n = 60) pacientes fueron operados  
por liꢁasis vesicular sintomáꢁca durante el menciona-  
do período y consꢁtuyen la población del presente es-  
tudio. El promedio de edad fue de 41,2 años (DS 15,9;  
rango 21 a 76 años); 16 fueron hombres y 44 mujeres.  
La población se distribuyó de acuerdo con la  
escala de Parkland de la siguiente manera: 4 pacientes  
fueron grado 1 (7%), 40 pacientes grado 2 (67%), 12  
pacientes grado 3 (20%), 2 pacientes grado 4 (3%) y 2  
pacientes grado 5 (3%) (Tabla 2).  
El abordaje en todos los casos fue laparoscó-  
pico; en uno de ellos se hizo conversión por adverꢁrse  
una ꢃstula colecistocoledociana en forma intraoperato-  
ria (1,67%).  
residentes de segundo o tercer año, supervisados por  
cirujanos especialistas en vía biliar.  
Se incluyeron pacientes adultos operados de  
colecistectomía laparoscópica por liꢁasis vesicular sin-  
tomáꢁca, es decir, aquellos portadores de coleliꢁasis  
con dolor cólico. Se excluyeron pacientes con enferme-  
dades reumatológicas o procesos infecciosos agudos  
4
concomitantes y aquellos pacientes con diagnósꢁco  
1
preoperatorio de cáncer de vesícula , síndrome de Mi-  
3
22  
8
rizzi , colecisꢁꢁs aguda , coledocoliꢁasis y pancreaꢁꢁs  
6
aguda .  
El grado de dificultad de la colecistectomía  
fue categorizado de acuerdo con la escala de Parkland  
Tabla 1). Se categorizó a los pacientes en dos grupos:  
(
El grupo de colecistectomías dificultosas  
Parkland 3, 4 o 5) tuvo un total de 16 pacientes (27%),  
uno de colecistectomías dificultosas, que incluyó los  
grados 3, 4 y 5 de la escala, y otro de colecistectomías  
no dificultosas, que incluyó aquellas que presentaron  
grados 1 y 2 de Parkland.  
(
de los cuales 12 fueron mujeres. El promedio de edad  
2
fue de 42,1 años y la media de IMC fue 26 kg/m . La  
MH Loccisano y col. Proteína C reacꢁva y velocidad de sedimentación.Rev Argent Cirug 2020; 112(2):171-177  
173  
VSG y la PCR se vieron incrementadas en 16 (100%) y en  
4 (87,5%) pacientes, respecꢁvamente. Los valores de  
VSG y PCR se mantuvieron dentro del rango de norma-  
lidad en 0 (0%) y 2 (12%) pacientes, respecꢁvamente.  
El grupo de colecistectomías no dificultosas  
■
TABLA 4  
1
Resultados de las pruebas analíꢁcas de acuerdo con la dificultad de la  
colecistectomía y su correlación estadísꢁca  
Dificultosa  
No dificultosa  
n
p*  
(Parkland 3-4-5) (Pakland 1-2)  
(
Parkland 1 o 2) tuvo un total de 44 pacientes (73%), de  
PCR elevada  
14  
2
6
20 <0,001  
40 <0,001  
60  
los cuales 32 fueron mujeres. El promedio de edad fue  
PCR normal  
38  
44  
24  
20  
44  
2
2
de 43,8 años y la media de IMC fue 21 kg/m . La VSG  
y la PCR se vieron incrementadas en 24 (54%) y en 6  
n
16  
16  
0
VSG elevada  
40 <0,001  
20 <0,001  
60  
(
14%) pacientes, respecꢁvamente. Los valores de VSG y  
PCR se mantuvieron dentro del rango de normalidad en  
VSG normal  
2
0 (45%) y 38 (86%) pacientes, respecꢁvamente.  
No se hallaron diferencias estadísꢁcamente  
n
16  
14  
2
VSG + PCR elevada  
VSG + PCR normal  
n
16 <0,001  
44 <0,001  
60  
significaꢁvas en cuanto a edad, sexo e IMC entre ambos  
grupos. El IMC en promedio fue mayor en el grupo de  
colecistectomías dificultosas (Tabla 3).  
La prueba exacta de Fisher demostró diferen-  
cias estadísꢁcamente significaꢁvas al comparar los va-  
lores de VSG y PCR de ambos grupos (p < 0,001) (Tabla  
42  
44  
16  
*Según prueba exacta de Fisher.  
■ TABLA 5  
4
).  
Sensibilidad, especificidad, VPP y VPN de cada una de las pruebas  
La sensibilidad de la VSG fue del 100%, la es-  
Sensibilidad  
Especificidad  
45%  
VPP  
VPN  
pecificidad del 45%, el VPP del 40% y el VPN de 100%.  
La sensibilidad de la PCR fue del 87,5%, la especifici-  
dad del 86,3%, el VPP del 70% y el VPN de 95%. Ambos  
parámetros se vieron elevados en 14 de 16 colecistec-  
tomías dificultosas y en 2 de 44 colecistectomías no di-  
ficultosas. La sensibilidad para ambos parámetros ele-  
vados fue del 87,5%, la especificidad del 95%, el valor  
predicꢁvo posiꢁvo (VPP) del 87,5% y el valor predicꢁvo  
negaꢁvo (VPN) de 95% (Tabla 5).  
VSG  
PCR  
100%  
40%  
100%  
87,5%  
87,5%  
86,3%  
95%  
70%  
95%  
95%  
VSG + PCR  
87,5%  
VPP: valor predicꢁvo posiꢁvo; VPN: valor predicꢁvo negaꢁvo.  
Discusión  
La VSG ha demostrado ser una prueba alta-  
mente sensible en la predicción de colecistectomía di-  
ficultosa, pero con escasa especificidad. Este resultado  
debe ser confirmado con una prueba altamente espe-  
cífica como lo demostró ser la PCR, ya que al obtener  
ambos resultados posiꢁvos la especificidad asciende  
considerablemente (95% en nuestra serie), permiꢁen-  
do predecir preoperatoriamente una colecistectomía  
dificultosa. Por otra parte, una VSG negaꢁva descarta  
completamente la posibilidad de encontrarse frente a  
una colecistectomía dificultosa, debido a su alꢀsimo  
VPN.  
■
TABLA 2  
Distribución de la población de acuerdo con la escala de Parkland  
Número de  
Grado  
%
Tipo de colecistectomía  
%
pacientes (n = 60)  
1
2
3
4
5
4
40  
12  
2
7
67  
20  
3
No dificultosa (n = 44)  
73  
Dificultosa (n =16)  
27  
2
3
Disꢁntos reactantes de fase aguda han sido va-  
lorados como predictores de colecistectomía dificulto-  
sa. La procalcitonina ha demostrado ser más sensible y  
■
TABLA 3  
Distribución de la población según edad, sexo e IMC  
8
específica que la VSG y/o PCR para este fin , aunque en  
nuestro medio su costo es mucho mayor y su disponi-  
bilidad es prácꢁcamente nula. Por otra parte, se ha de-  
mostrado que un incremento en la PCR se asocia tanto  
Dificultosa  
Parkland 3-4-5)  
No dificultosa  
(Pakland 1-2)  
p*  
(
9
Edad  
Promedio)  
a un incremento en la tasa de conversión como a gan-  
4
2,1  
43,8  
32  
0,09  
0,24  
0,41  
(
10  
11  
grena vesicular y piocolecisto en colecisꢁꢁs agudas .  
Sin embargo, no se han publicado resultados respecto  
de liꢁasis vesiculares sintomáꢁcas.  
Sexo  
Femenino  
1
2
Imc  
La tomograꢃa computarizada con contraste  
endovenoso cumple un papel en la predicción de difi-  
cultad. Se ha demostrado que un retraso en el lavado  
de contraste en fase arterial está directamente relacio-  
2
6,2  
21,3  
(Promedio)  
*
Según prueba exacta de Fisher.  
1
74  
MH Loccisano y col. Proteína C reacꢁva y velocidad de sedimentación. Rev Argent Cirug 2020; 112(2):171-177  
nado con un incremento del ꢁempo operatorio, mayor  
sangrado durante la cirugía, lesión quirúrgica de la vía  
biliar y conversión .  
Una colecistectomía dificultosa puede ser  
■
FIGURA 1  
1
2
VSG  
idenꢁficada y resuelta fácilmente por un cirujano ex-  
perimentado, ya que ha desarrollado y posee las herra-  
2
mientas técnicas para hacerlo . En cambio, un cirujano  
en formación o un médico residente de cirugía debe  
idenꢁficar, en primera instancia, los pasos de una cole-  
cistectomía reglada para luego ir desarrollando sus ha-  
bilidades quirúrgicas en orden de dificultad creciente .  
Es sabido que las colecistectomías dificultosas  
NO DIFICULTOSA  
PCR  
1
3
presentan mayor número de complicaciones y mayor  
grado de severidad en la escala de Clavien-Dindo que  
las colecistectomías simples . Además, la técnica qui-  
rúrgica entre un escenario y otro puede cambiar, requi-  
riendo realizar colecistectomías subtotales o parciales  
DIFICULTOSA  
1
4
Algoritmo de manejo preoperatorio  
(
Zabala-Bengolea, Pribram, Doyene)15,16. Incluso la co-  
lecistectomía de urgencia es un factor de riesgo inde- acꢁva de los médicos residentes de cirugía. Diríamos a  
1
7
pendiente para conversión . Es por ello que idenꢁficar priori que los pacientes con baja sospecha de dificultad  
en forma preoperatoria el grado de dificultad de una formarían la parte inicial del proceso de adquisición de  
colecistectomía, mediante un método de valoración habilidades laparoscópicas por parte de los médicos  
objeꢁva puede resultar de gran ayuda a la hora de pro- residentes de cirugía, mientras que aquellos con alta  
gramar una cirugía dentro de un programa de residen- sospecha de dificultad quedarían reservados para mé-  
cia universitario.  
dicos residentes con mayor canꢁdad de competencias  
Teniendo esto en cuenta y de acuerdo con lo quirúrgicas adquiridas, completando así la compleja  
expuesto previamente, es facꢁble proponer el un algo- curva de aprendizaje en laparoscopia.  
ritmo de manejo (Fig. 1). De manera tal que se debería  
En conclusión, la VSG y la PCR han demostrado  
iniciar con la medición de VSG: si resulta negaꢁva, se ser un método fiable en la predicción de colecistecto-  
considera que la colecistectomía no será dificultosa. De mías dificultosas por liꢁasis vesicular sintomáꢁca. Esto  
ser posiꢁva, es menester confirmar este resultado con podría ser aplicado en la programación de cirugías den-  
la medición de PCR y, si esta resulta posiꢁva, la cole- tro de un programa de residencia universitario, tenien-  
cistectomía será dificultosa. En caso contrario, descarta do en cuenta el desarrollo de habilidades quirúrgicas en  
esta posibilidad.  
orden de complejidad creciente. Sin embargo, deberían  
Este algoritmo podría consꢁtuir una herra- confirmarse estos hallazgos mediante el análisis de una  
mienta de uꢁlidad a la hora de planificar la parꢁcipación población con mayor número de pacientes operados.  
■
ENGLISH VERSION  
Introducꢀon  
accessible and low-cost laboratory tests to predict the  
Laparoscopic cholecystectomy is one of the difficulty level of cholecystectomy before surgery in  
7
most common procedures performed in general order to select a suitable surgical team .  
1
surgery . The anatomical differences of the gallbladder  
The aim of the present study was to determine  
and the presence of factors related to inflammaꢁon can the value of CRP and ESR as predictors of difficult  
2
cause technical issues during surgery and may lead to cholecystectomy and to evaluate their applicaꢁon  
3
conversion .  
during presurgical planning within a university  
There are different scoring methods to predict residency program.  
4
,5  
difficulty for cholecystectomy . It is also known that  
certain acute-phase proteins such as C-reacꢁve protein  
(
CRP) and erythrocyte sedimentaꢁon rate (ESR) raise by Material and methods  
at least 25% in response to the release of certain pro-  
6
inflammatory cytokines .  
We conducted a retrospecꢁve and analyꢁcal  
However, there is no relaꢁonship between their study in a terꢁary university hospital.  
elevaꢁon and the degree of difficulty of a laparoscopic  
cholecystectomy for symptomaꢁc cholelithiasis.  
Preoperaꢁve body mass index (BMI), CRP  
and ESR of 104 paꢁents undergoing laparoscopic  
Furthermore, it is important to establish cholecystectomy between January and July 2019  
MH Loccisano y col. Proteína C reacꢁva y velocidad de sedimentación.Rev Argent Cirug 2020; 112(2):171-177  
175  
were recorded. All the surgeries were performed by populaꢁon of the present study. Mean age was 41.2  
second- or third-year residents, supervised by surgeons years (SD: 15.9; range: 21-76); 16 were men and 44  
specialized in biliary surgery.  
Paꢁents undergoing  
cholecystectomy due to symptomaꢁc cholelithiasis to the Parkland grading scale as follows: grade 1, 4  
were women.  
laparoscopic  
The populaꢁon was distributed according  
(
with biliary colic) were included. Those paꢁents paꢁents (7%); grade 2, 40 paꢁents (67%); grade 3, 12  
with rheumatological diseases or concomitant acute paꢁents (20%); grade 4, 2 paꢁents (3%); and grade 5, 2  
4
infecꢁons , preoperaꢁve diagnosis of gallbladder paꢁents (3%) (Table 2).  
cancer , Mirizzi syndrome , acute cholecysꢁꢁs ,  
choledocholithiasis and acute pancreaꢁꢁs6 were laparoscopy; in one case, conversion was necessary  
excluded from the study.  
1
3
22  
All the procedures were performed through  
8
due to the presence of a cholecystocholedochal fistula  
Cholecysꢁꢁs severity grade was categorized found at surgery (1.67%).  
using the Parkland grading scale (Table 1). The  
Sixteen paꢁents (27%, 12 women) presented  
paꢁents were categorized into two groups: difficult difficult cholecystectomies (Parkland categories 3, 4  
cholecystectomy, which included grades 3, 4 and 5 of and 5). Mean age was 42.1 years and mean BMI was  
the Parkland scale, and non-difficult cholecystectomy, 26 kg/m2. ERS and CRP were increased in 16 (100%)  
which included grades 1 and 2.  
and 14 (87.5%) paꢁents, respecꢁvely, and remained  
The staꢁsꢁcal analysis was performed by within normal values in 0 (0%) and 2 (12%) paꢁents,  
correlaꢁng the preoperaꢁve values of CPR and ESR respecꢁvely.  
Forty-four paꢁents (73%, 32 women)  
(
cutoff values: 0.5 mg/dL for CRP and 10 mm/h for  
ESR) in both groups of paꢁents. Fisher’s exact test was presented non-difficult cholecystectomies (Parkland  
used to establish the staꢁsꢁcally significant differences categories 1 and 2). Mean age was 43.8 years and mean  
between both groups. All calculaꢁons were performed BMI was 21 kg/m2. ESR and CRP were increased in 24  
using Microsoꢂ Excel 2013 spreadsheet.  
(54%) and 6 (14%) paꢁents, respecꢁvely. and remained  
The study was conducted following the ethical within normal values in 20 (45%) and 38 (86%) paꢁents,  
principles of the Declaraꢁon of Helsinki and revised in respecꢁvely.  
Tokyo. The clinical data were protected so as not to  
There were no significant differences in age,  
idenꢁfy to whom they belong and not to be accessible sex and BMI between both groups. Mean BMI was  
to persons not bound by professional secrecy. All the greater in the difficult cholecystectomy group (Table 3).  
paꢁents signed an informed consent form approved by  
the Commiꢄee on Ethics of the insꢁtuꢁon.  
Fisher’s exact test demonstrated staꢁsꢁcally  
significant differences in ESR and CRP values (p < 0.001)  
between both groups (Table 4).  
Sensiꢁvity of ESR was 100%, specificity was  
45%, with a PPV of 40% and NPV of 100%. Sensiꢁvity  
of CRP was 87.5%, specificity was 86.3%, with a PPV of  
Results  
A total of 60 paꢁents underwent laparoscopic 70% and NPV of 95%. Both parameters were elevated  
cholecystectomy due to symptomaꢁc cholelithiasis in 14 of 16 difficult cholecystectomies and in 2 of 44  
during the menꢁoned period and consꢁtute the  
■
TABLE 2  
Distribuꢁon of the populaꢁon by Parkland grading scale  
■
TABLE 1  
Number of  
Parkland grading scale  
Characterisꢁcs  
Grade  
%
Type of cholecystectomy  
Non-difficult (n = 44)  
%
paꢁents (n = 60)  
1
2
3
4
5
4
40  
12  
2
7%  
67%  
20%  
3%  
Grade  
1
73%  
Normal appearing gallbladder (no adhesions present)  
Minor adhesions at neck  
Difficult (n = 16)  
27%  
2
2
3%  
Presence of any of the following:  
Hyperemia  
■
TABLE 3  
Distribuꢁon of the populaꢁon by age, sex and BMI  
Difficult Difficult  
3
Pericholecysꢁc fluid  
Adhesions to the body  
Distended gallbladder  
p*  
Presence of any of the following:  
Adhesions obscuring majority of gallbladder  
Mirizzi syndrome  
(
Parkland grade 3-4-5) (Parkland grade 1-2)  
4
5
Age  
4
2.1  
43.8  
32  
0.09  
Intrahepaꢁc gallbladder  
(Average)  
Abnormal liver anatomy  
Sex  
1
2
0.24  
0.41  
Presence of any of the following:  
Female  
Perforaꢁon  
Necrosis  
Bmi  
26.2  
21.3  
Inability to visualize the gallbladder due to adhesions  
(Average)  
From Madni, 20174  
*Fisher’s exact test  
1
76  
MH Loccisano y col. Proteína C reacꢁva y velocidad de sedimentación. Rev Argent Cirug 2020; 112(2):171-177  
2
non-difficult cholecystectomies. For both elevated with experience and technical skills . Instead, surgical  
parameters, sensiꢁvity was 87.5% and specificity was trainees or residents in surgery should firstly idenꢁfy  
the steps of a standardized method for cholecystectomy  
13  
and then develop their surgical skills .  
9
5%, with a PPV of 87.5% and a NPV of 95% (Table 5).  
Difficult cholecystectomies are associated  
with greater number of complicaꢁons, which are more  
severeaccordingtotheClavien-Dindoclassificaꢁonthan  
Discussion  
1
4
ERS has proved to be highly sensiꢁve for simple cholecystectomies . In addiꢁon, the surgical  
predicꢁng difficult cholecystectomy, but its specificity is technique between one and another scenario may  
low. This result must be confirmed with a highly specific change, requiring subtotal or parꢁal cholecystectomies  
test as CRP, as specificity rises considerably when (Zabala-Bengolea, Pribram, Doyene)1 . Even more,  
both results are posiꢁve (95% in our series), allowing emergency surgery is an independent risk factor for  
preoperaꢁve predicꢁon of difficult cholecystectomy. conversion17. Thus, the possibility of idenꢁfying a  
On the other hand, a negaꢁve ESR undoubtedly rules difficult cholecystectomy in the preoperaꢁve period  
out the possibility of facing a difficult cholecystectomy by means of an objecꢁve assessment method can be  
5,16  
due to its high NPV.  
very helpful for surgical planning within a university  
Different acute-phase proteins have been residency program.  
evaluated as predictors of difficult cholecystectomy.  
Bearing this in mind, and in line with what has  
Procalcitonin has demonstrated to be more sensiꢁve been previously menꢁoned, it is feasible to propose a  
8
and specific than ESR and CRP for this purpose , management algorithm (Fig. 1). Firstly, measure ESR.  
although in our environment it is more expensive If negaꢁve, cholecystectomy will not be difficult. If  
and almost unavailable. In addiꢁon, elevated CRP is posiꢁve, measure CRP. If posiꢁve, cholecystectomy will  
9
associated with an increase in the rate of conversion , be difficult. If negaꢁve, cholecystectomy will not be  
1
0
gangrenous cholecysꢁꢁs and gallbladder empyema in difficult.  
1
1
acute cholecysꢁꢁs . However, there are no publicaꢁons  
about symptomaꢁc cholelithiasis.  
This algorithm could consꢁtute a useful tool  
when planning the acꢁve parꢁcipaꢁon of residents in  
Contrast-enhanced computed tomography surgery. We would say that paꢁents with low probability  
scan plays a role in predicꢁng difficult cholecystectomy. of difficult cholecystectomy would consꢁtute the iniꢁal  
It has been demonstrated that aꢄenuaꢁon during stage for the acquisiꢁon of laparoscopic skills during  
the arterial phase is directly associated with longer residency training, while those with a high probability  
operaꢁve ꢁme, greater bleeding during surgery, bile of difficult cholecystectomy could be operated on  
1
2
duct injury and conversion .  
A difficult cholecystectomy can be easily compleꢁng the complex learning curve in laparoscopy.  
by residents with a higher level of surgical skills, thus  
idenꢁfied and resolved by a well-trained surgeon  
In conclusion, measuring ESR and CRP has  
proved to be a reliable method to predict difficult  
cholecystectomies due to symptomaꢁc cholelithiasis.  
This could be applied for surgical planning within  
a university residency program, considering the  
acquisiꢁon of more complex surgical skills. These  
findings should be confirmed by analyzing larger  
populaꢁons of paꢁents.  
■
TABLE 4  
Results of blood tests by difficult cholecystectomy and its staꢁsꢁcal  
correlaꢁon  
Difficult  
Difficult  
(Parkland  
grade 1-2)  
(
Parkland  
N
p*  
grade 3-4-5)  
Elevated CRP  
Normal CRP  
n
Elevated ERS  
Normal ERS  
n
14  
2
16  
16  
0
16  
14  
2
6
20  
40  
60  
40  
20  
60  
16  
44  
60  
<0.001  
<0.001  
38  
44  
24  
20  
44  
2
■ FIGURE 1  
<0.001  
<0.001  
ESR  
Elevated ERS + CRP  
Normal ERS + CRP  
n
<0.001  
<0.001  
42  
44  
16  
NON-DIFFICULT  
CRP  
*
Fisher’s exact test  
■
TABLE 5  
Sensiꢁvity, specificity, PPV and NPV of each test  
Sensiꢁvity  
Specificity  
PPV  
NPV  
ESR  
CRP  
100%  
87.5%  
87.5%  
45%  
86.3%  
95%  
40%  
100%  
95%  
95%  
DIFFICULT  
70%  
ERS + CRP  
87.5%  
PPV: posiꢁve predicꢁve value; NPV: negaꢁve predicꢁve value.  
Preoperaꢁve management algorithm  
MH Loccisano y col. Proteína C reacꢁva y velocidad de sedimentación.Rev Argent Cirug 2020; 112(2):171-177  
177  
Referencias bibliográficas | References  
1
2
.
.
Tf Y, Guo L, Wang Q. Evaluaꢁon of Preoperaꢁve Risk Factor for  
Converꢁng Laparoscopic to Open Cholecystectomy: Hepatogas-  
troenterology. 2014;61(132):2014.  
C-Reacꢁve Protein Level Combined With Age Predicts Conversion.  
Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2013;23(2):163-6.  
10. Gomes CA, Junior CS, Saverio S Di, et al. Gangrenous cholecysꢁꢁs  
in male paꢁentsꢅ: A study of prevalence and predicꢁve risk fac-  
tors. Ann Hepatobiliary Pancreat Surg. 2019;23:34-40.  
11. Juvonen T, Kiviniemi H, Niemelä OKM. Diagnosꢁc accuracy of  
ultrasonography and C reacꢁve protein concentraꢁon in acute  
cholecysꢁꢁsꢅ: a prospecꢁve clinical study. Eur J Surg. 1992;158(6-  
7):365-9.  
Wakabayashi G, Iwashita Y, Hibi T, Takada T, Strasberg SM,  
Asbun HJ. Tokyo Guidelines 2018ꢅ: surgical management of acu-  
te cholecysꢁꢁsꢅ: safe steps in laparoscopic cholecystectomy for  
acute cholecysꢁꢁs (with videos). J Hepatobiliary Pancreat Sci.  
2
018;2018(25):73-86. doi:10.1002/jhbp.517.  
3
.
Panni R�, Strasberg SM. Preoperaꢁve predictors of conversion as  
indicators of local in fl ammaꢁon in acute cholecysꢁꢁsꢅ: strate-  
gies for future studies to develop quanꢁtaꢁve predictors. J He-  
patobiliary Pancreat Sci. 2018;2018(25):101-108. doi:10.1002/  
jhbp.493.  
12. Maehira H, Kawasaki M, Itoh A, et al. Predicꢁon of difficult la-  
paroscopic cholecystectomy for acute cholecysꢁꢁs. J Surg Res.  
2017;2017: 1-17. doi:10.1016/j.jss.2017.05.008.  
13. Cornelia Lindlohr R, Lefering S, Saad MM, Heiss CPK. Training or  
non-surgical factors — what determines a good surgical perfor-  
manceꢅ? A randomised controlled trial. Langenbecks Arch Surg.  
2017;2017:1-9. doi:10.1007/s00423-017-1567-8.  
4
5
6
7
.
.
.
.
Madni TD, Leshikar DE, Minshall CT, et al. The Parkland gra-  
ding scale for cholecysꢁꢁs. Am J Surg. 2017. doi:10.1016/j.amj-  
surg.2017.05.017.  
Soltes M, Radoňak J. A risk score to predict the difficulty of  
elecꢁve laparoscopic cholecystectomy. Videosurgery miniinv.  
14. Domenico G, Angela T, Sean B, Abdul K, Khan Q. Day-case lapa-  
roscopic cholecystectomyꢅ: analysis of the factors allowing early  
discharge. Updates Surg. 2017. doi:10.1007/s13304-017-0433-  
0.  
2
014;9(4):608-612. doi:10.5114/wiitm.2014.47642.  
Ananian P, Hardwigsen J, Bernard D, Le Treut YP. Serum acute-pha-  
se protein level as indicator for liver failure aꢂer liver resecꢁon.  
Hepatogastroenterology. 2005 May-Jun;52(63):857-61.  
15. Elshaer M, Gravante G, Thomas K, Sorge R, Al-Hamali S, Hamdi Eb-  
dewi M. Subtotal Cholecystectomy for “Difficult Gallbladders” Sys-  
temaꢁc Review and Meta-analysis. JAMA Surg. 2015;150(2):159-  
68. doi:10.1001/jamasurg.2014.1219.  
Aꢄa HM, Mohamed AA, Sewefy AM, Mohammed MM, Aꢁya AM.  
Difficult Laparoscopic Cholecystectomy and Trainees: Predictors  
and Results in an Academic Teaching Hospital. Gastroenterol Res  
Pract. 2017;2017:1-5. doi:10.1155/2017/6467814.  
16. Mok KWJ, Reddy R, Wood F, et al. Is C-reacꢁve protein a useful  
adjunct in selecꢁng paꢁents for emergency cholecystectomy  
by predicꢁng severe/gangrenous. Int J Surg. 2014;(May):1-5.  
doi:10.1016/j.ijsu.2014.05.040.  
8
9
.
.
Wu T, Luo M, Guo Y, Bi J, Guo Y, Bao S. Role of procalcitonin as a  
predictor in difficult laparoscopic cholecystectomy for acute cho-  
lecysꢁꢁs caseꢅ: A retrospecꢁve study based on the TG18 criteria.  
Sci Rep. 2019;(July):1-7. doi:10.1038/s41598-019-47501-0.  
Paꢁjn GA. Laparoscopic Cholecystectomy in Acute Cholecysꢁꢁsꢅ:  
17. Chávez K V, Márquez H, Itzé G, Juan A. Prognosꢁc risk factors for  
conversion in laparoscopic cholecystectomy. Updates Surg. 2017.  
doi:10.1007/s13304-017-0494-0.