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141  
Rev Argent Cirug 2020; 112(2):141-156 hꢀp://dx.doi.org/10.25132/raac.v112.n2.1459.es  
Experiencia inicial en Buenos Aires con la cirugía transoral robóꢀca (TORS)  
Initial experience with transoral robotic surgery (TORS) in Buenos Aires  
Eduardo Busto , Marta Patrucco  
Hospital Italiano de RESUMEN  
Buenos Aires. Argenꢀna.  
2
Antecedentes: la cirugía robóꢀca es una alternaꢀva a la cirugía abierta, microcirugía láser CO , o qui-  
miorradioterapia en vía aerodigesꢀva superior. El robot permite trasladar la técnica quirúrgica abierta  
Los autores declaran no a un abordaje mínimamente invasivo, con acceso por boca, para patología benigna y maligna. Actual-  
tener conflictos  
mente se emplean diferentes terapéuꢀcas con similares resultados oncológicos.  
de interés.  
Objeꢀvo: introducir una herramienta quirúrgica para abordaje bucal. Comunicar la experiencia inicial  
Conflicts of interest  
con el uso del robot. Evaluar la preservación de respiración y deglución. Analizar variables que deter-  
None declared.  
minaron una disminución en la hospitalización.  
Material y métodos: 13 mujeres y 11 hombres. Edad entre 16 y 82 años, media de 55,08. Total 24  
Correspondencia |  
Correspondence: pacientes con enfermedad inflamatoria crónica (8), tumores benignos (4) y malignos (12).  
Eduardo Busto Variables consideradas en cirugía robóꢀca: ꢀempo y lugar de internación, complicaciones, estado res-  
e-mail: piratorio y deglutorio, uso de técnicas reconstrucꢀvas. Se realizó videoendoscopia de deglución para  
eduardo.busto@  
hospitalitaliano.org.ar  
objeꢀvar la seguridad del método.  
Resultados: ꢀempo medio de internación: 1,92 días. El 83,3% internado 1 día. El 79,9% en internación  
general. Unidad cerrada: 20,1%. Ninguna traqueostomía. Cicatrización del lecho por segunda. Sin  
complicaciones. Edema de lengua: 2 pacientes.  
Conclusiones: la cirugía robóꢀca favorece la exéresis con baja morbilidady máxima preservación de  
tejidos sanos. Disminuye: edema posoperatorio, uso colgajos para reparar el lecho, traqueotomía tem-  
poraria, ꢀempo de internación. La videoendoscopia de deglución demuestra uꢀlidad para determinar  
la deglución segura. Limitante del presente trabajo es el tamaño de la muestra. Es importante incre-  
mentar el número de pacientes para valorizar supervivencia y calidad de vida.  
Palabras clave: cirugía transoral robóꢁca, TORS, cirugía transoral mínimamente invasiva, videoendoscopia de la de-  
glución, FEESST, edema de lengua, traqueostomía, ꢁempo de internación, siꢁo de internación, complicaciones TORS.  
ABSTRACT  
2
Background:roboꢀcsurgeryisanalternaꢀvetoopensurgery,CO lasermicrosurgery,orchemoradiaꢀon  
for the upper aero-digesꢀve tract. This system allows surgeons to use the open surgical technique in  
a minimally invasive approach through the mouth to treat benign and malignant disorders. Different  
treatments are currently used with similar oncologic outcomes.  
Objecꢀve: the aim of this study was to introduce a surgical tool through transoral approach, report  
the iniꢀal experience with the use of the roboꢀc system, evaluate respiratory and digesꢀve funcꢀonal  
preservaꢀon and analyze the variables associated with shorter hospital length of stay.  
Material and methods: A total of 24 paꢀents (13 women and 11 men, mean age 55.08 years [16-82])  
were included. Eight paꢀents had chronic inflammatory disease, four had benign tumors and 12 had  
cancer. The variables considered in roboꢀc surgery were hospital length of stay, place of postoperaꢀve  
care, complicaꢀons, respiratory and swallowing funcꢀon and use of reconstrucꢀve techniques. Flexible  
endoscopic evaluaꢀon of swallowing was performed to document safe funcꢀon.  
Results: mean length of stay was 1.92 days; 83.3% stayed for one day; 79.9% were admiꢁed to  
the general ward and 20.1% stayed in intensive or intermediate care units. None of the paꢀents  
required tracheostomy. Healing of the surgical bed occurred by secondary intenꢀon. There were no  
complicaꢀons. Tongue edema occurred in two paꢀents.  
Conclusions: roboꢀc surgery favors tumor removal with low morbidity and maximum preservaꢀon  
of healthy ꢀssues while reducing postoperaꢀve edema, use of flaps for reconstrucꢀon, temporary  
tracheostomy and hospital length of stay. Flexible endoscopic evaluaꢀon of swallowing is useful to  
determine safe swallowing funcꢀon. The main limitaꢀon of our study is the sample size. It is important  
to increase the number of paꢀents to evaluate survival and quality of life.  
Keywords: transoral roboꢁc surgery, TORS, minimally invasive transoral surgery, swallowing videoendoscopy,  
FEESST, tongue swelling, tracheostomy, length of hospital stay, transoral roboꢁc surgery: adverse events.  
Recibido | Received Leído en la Sesi{on de la Academia Argenꢁna de Cirugía el 2 de octubre de 2019  
1
0-09-19  
Aceptado | Accepted  
0-01-20  
ID ORCID: Eduardo Busto, 0000-0001-5390-5450; Marta Patrucco, 0000-0002-8357-9032.  
1
1
42  
E Busto y col. Experiencia inicial con cirugía transoral robóꢁca . Rev Argent Cirug 2020; 112(2):141-156  
Introducción  
•Comunicar la experiencia inicial en el Servicio de  
Otorrinolaringología del Hospital Italiano de Bue-  
La cirugía transoral robóꢀca (TORS) es una al-  
ternaꢀva a la cirugía abierta, microscópica con láser de  
nos Aires (HIBA), con el uso del robot para abordaje  
transoral.  
CO , o quimiorradioterapia.  
•Evaluar la preservación de la función respiratoria y di-  
gestiva en el posoperatorio de TORS.  
2
La TORS presenta beneficios en la exéresis de  
lesiones oncológicas en estadios T1 y T2, y también en •Analizar las variables que determinaron una disminu-  
tumores benignos. El método es ampliamente uꢀlizado  
ción en la estancia hospitalaria.  
en tratamientos de cáncer de orofaringe, laringe supra-  
glóꢀca e hipofaringe.  
1
En 2006, O’Malley y Weinstein puntualizaron Material y métodos  
que los componentes clave del sistema quirúrgico Da  
Vinci son:  
Se presenta la experiencia en el Servicio de  
•
1. La visualización 3D de alta definición, con aumentos Otorrinolaringología del HIBA. Se operaron 24 pacien-  
de hasta 10 veces, que da al cirujano una visión sin tes entre marzo de 2015 y marzo de 2019.  
igual para una máxima precisión.  
Fueron 13 mujeres y 11 hombres. La edad va-  
2. La instrumentación EndoWrist que provee al ciru- rió entre 16 y 82 años y la media fue de 55,08.  
jano de 7 grados de libertad (que reproducen los mo- Los pacientes fueron tratados por enfermedad  
vimientos de la muñeca) para una destreza quirúrgica inflamatoria crónica, tumores benignos y malignos.  
y una precisión incomparables. Dieciséis pacientes fueron operados por patología tu-  
®
•
•
3. El movimiento intuitivo, que permite mantener el moral (4 benignos y 12 tumores malignos), 7 por en-  
movimiento del cirujano, o aumentar su intensidad, fermedad inflamatoria crónica y uno por síndrome de  
replicándose con precisión, mientras que el temblor apnea obstrucꢀva del sueño (SAOS).  
de la mano prácticamente se elimina.  
Este sistema permite al cirujano trasladar la dimientos fue 22 en orofaringe, 1 en hipofaringe y 1 en  
técnica quirúrgica abierta a un abordaje mínimamente espacio parafaríngeo (Tabla 1).  
La localización de la patología en los 24 proce-  
invasivo que uꢀliza un puerto de acceso natural como  
Los ocho pacientes con patología inflamatoria  
es la cavidad oral y extender los beneficios de la cirugía crónica hipertrófica correspondieron a 7 con compromi-  
TORS a una base de pacientes más amplia.  
El objeꢀvo de esta nueva técnica es el de man- lados, que provocaba un síndrome de apnea del sueño.  
tener o mejorar las posibilidades de controlar el cáncer Los pacientes tratados por patología tumoral  
so bilateral de amígdalas palaꢀnas y linguales de ambos  
en el siꢀo primario. La tecnología ideal sería la que per- benigna fueron: 2 por adenoma pleomorfo, 1 de base  
mita un abordaje con baja morbilidad y que manten- de lengua y el otro del espacio parafaríngeo; 1 con papi-  
ga las funciones a largo plazo, así como el control del lomatosis de amígdala palaꢀna y 1 paciente con quiste  
cáncer.  
de valécula.  
Los tratados por patología tumoral maligna  
La importancia de realizar estudios de calidad  
de vida, en pacientes con cáncer de cabeza y cuello, ra- fueron doce (12). De ellos, 11 con carcinoma epider-  
dica en que actualmente existen diferentes alternaꢀvas moide, 6 de base de lengua, 3 localizados en fosa amig-  
terapéuꢀcas que ofrecen similares resultados, en cuan- dalina, 1 de pared posterior de orofaringe y 1 con car-  
to a sobrevida y control locorregional de la enferme- cinoma de seno piriforme. El restante era una paciente  
dad. Un mejor conocimiento de la funcionalidad y bien- con linfoma de base de lengua (única localización), re-  
estar del paciente durante el tratamiento o posterior a caído a quimioterapia.  
él puede ser un factor importante a la hora de elegir  
una opción terapéuꢀca. El concepto mulꢀdimensional  
adquirió mayor trascendencia en las úlꢀmas décadas,  
frente a la necesidad de evaluar mejor los desenlaces  
de la salud.  
En todos los pacientes con carcinoma epider-  
■
TABLA 1  
Distribución por patología y localización anatómica.  
Enfermedad Tumor  
Tumor  
Localización  
inflamatoria crónica benigno  
maligno (n)  
(
n)  
1
6
-
(n)  
1
1
-
Objeꢀvos  
Base lengua  
7
3
1
-
Fosa Amigdalina  
Pared Posterior  
Base Lengua-Fosa Amigdalina  
Valécula  
•
Introducir una herramienta quirúrgica en el área de  
cabeza y cuello, para el tratamiento de la patología  
tumoral (benigna o maligna) y de las afecciones cróni-  
cas, a través de un abordaje bucal.  
1
-
-
1
1
-
-
Espacio Parafaríngeo  
Hipofaringe  
-
-
-
1
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moide se trató el cuello mediante vaciamiento cervi- la videoendoscopia de la deglución, y requerimiento de  
cal selecꢀvo, o radical modificado, dos o tres semanas algún método reconstrucꢀvo.  
antes del abordaje transoral. Durante la linfadenecto-  
mía se realizó la ligadura de las arterias lingual, facial  
y faríngea ascendente, lo que disminuye el riesgo de Resultados  
sangrado intraoperatorio o posoperatorio inmediato.  
En el 58,4% (14/24) de los operados median-  
Asimismo, el abordaje cervical previo evita la eventual te TORS se realizó una FEESST, entre las 24 y 72 horas  
comunicación con la faringe durante el procedimiento del posoperatorio. En el 14,3% (2/14) se observó pe-  
endobucal.  
netración endolaríngea, por lo que se colocó una son-  
Se realizó videoendoscopia de la deglución da nasoyeyunal, para alimentación enteral. En ambos,  
(
FEESST, por sus siglas en inglés Flexible Endoscopic la sonda se mantuvo entre 7 y 10 días. Los dos fueron  
2
, 3  
Evaluaꢀon of Swallowing with Sensory Tesꢀng) , 24 a operados por carcinoma de base de lengua, uno con  
2 horas después de la intervención, en 14 de los 24 extensión del tumor al polo inferior de la amígdala pa-  
pacientes operados mediante abordaje transoral robó- laꢀna, por lo que se amplió la exéresis a la fosa amig-  
co (58,3%), antes que el paciente comenzara con dieta dalina. Una tercera paciente, intubada las primeras  
por vía oral. 24 horas por edema de lengua, mantuvo la sonda de  
7
ꢀ
La FEESST consiste en la introducción de un alimentación hasta el tercer día posoperatorio, inician-  
fibroscopio flexible a través de la fosa nasal hasta el do la alimentación por vía oral cuando se demostró  
cavum (nasofaringe), con lo que se obꢀene una visión la recuperación de la deglución normal con el estudio  
directa de la faringolaringe.  
La exploración incluye una valoración de la  
endoscópico.  
La media de internación para la población  
competencia del sello velofaríngeo, de la simetría del tratada (n: 24) mediante abordaje TORS, fue de 1,92  
movimiento velar y de un posible reflujo nasal. Luego días, con una variación entre 1 y 8 días. Entre los 8  
se sitúa el fibroscopio a la altura de la úvula y se explora tratados por patología inflamatoria crónica (33,3%),  
visualmente la configuración de la hipofaringe, la sime- la media de internación fue de 1 día. El 66,7% res-  
tría de la base lingual, la forma de la epigloꢀs, la morfo- tante (16/24), operados por patología tumoral (be-  
logía de los senos piriformes y el aspecto y la simetría nigna y maligna), tuvieron una estadía hospitalaria  
de la laringe. La evaluación se realiza tanto en inspira- media de 2,13 días (entre 1 y 8 días). La permanen-  
ción como en fonación, detectando anomalías morfoló- cia de los 4 operados por tumor benigno varió entre  
gicas y funcionales. En el posquirúrgico permite evaluar 1 y 3 días.  
el defecto resultante en la anatomía, la localización de  
Los 12 tratados por tumor maligno (50%,  
las secreciones y la capacidad de liberarlas. Luego, se 12/24) permanecieron internados entre 1 y 8 días, con  
realiza la exploración de la deglución con alimento con una media de 2,75 días. El 66,7% (8/12) estuvo entre 1  
3
volúmenes crecientes (3, 5, 10, 15 y 20 cm ) y en textu- y 2 días, el 16,7% (2/12) 4 días, el 8,3% (1/12) 7 días y  
ras blanda, néctar, líquida y sólida, observando el paso el restante 8,3% (1/12), 8 días. De los dos úlꢀmos (7 y  
del alimento a la hipofaringe, la penetración y la aspira- 8 días), el primero era un paciente con afección cardía-  
ción, tanto sintomáꢀca como silente, y la capacidad del ca que cursó el posoperatorio en la Unidad de Terapia  
paciente para liberar los residuos de la vía respiratoria.  
Intensiva (UTI), en donde tuvo una fibrilación auricu-  
La penetración es el paso del contenido ali- lar y paro cardiorrespiratorio del que fue recuperado,  
menꢀcio al vesꢂbulo laríngeo por encima de los plie- permaneciendo 7 días internado. El otro paciente fue  
gues vocales. La aspiración es el paso del contenido operado por recaída a quimiorradioterapia, de un T2  
alimenꢀcio a la vía respiratoria por debajo del nivel de de base de lengua extendido al surco amigdalogloso.  
los pliegues vocales.  
En la exéresis se incluyó la fosa amigdalina. Permane-  
El estudio se hizo a todos los operados por tu- ció internado 8 días hasta la recuperación de la función  
mor maligno, y en 2/4 de los operados por tumor be- deglutoria.  
nigno. No se consideró necesario en dos pacientes con  
Es importante señalar que el 83,3% de los pa-  
lesiones pequeñas, una de fosa amigdalina y otra de cientes tuvieron un ꢀempo de internación de hasta 2  
valécula. Tampoco se realizó en los pacientes con pa- días, y el 16,7% permanecieron internados entre 4 y 8  
tología inflamatoria crónica benigna, que no generaron días.  
ningún cambio anatómico importante en la encrucijada  
faringolaríngea.  
Si se considera el siꢀo donde cursaron el po-  
soperatorio, el 79,2% (19/24) lo hizo en Internación  
Se consideraron como variables el ꢀempo de General (IG). Fueron 8 operados por patología infla-  
hospitalización, lugar donde cursó el posoperatorio, matoria crónica, 3 por tumor benigno y 8 por tumor  
complicaciones asociadas al procedimiento, estado res- maligno.  
piratorio y deglutorio, este úlꢀmo evaluado mediante  
El 20,8% (5/24) estuvo en una unidad cerrada,  
1
44  
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■
TABLA 2  
mínimamente invasivos, que favorecen la conservación  
del órgano y su función.  
Lugar de internación según patología  
Este concepto, sumado al conocimiento de las  
diferencias biológicas en el carcinoma epidermoideo  
de orofaringe, con asociación viral o sin ella, produjo  
un cambio radical en la mayoría de las intervenciones  
Internación Unidad de Terapia Unidad de Terapia  
Patología  
n
8
General (%)  
Intensiva (%)  
Intermedia (%)  
Enfermedad  
100  
-
-
inflamatoria crónica  
Tumor benigno  
Tumor maligno  
4
75  
25  
-
6-9  
terapéuꢀcas .  
12  
66,7  
16,65  
16,65  
La cirugía endoscópica transoral de cabeza y  
cuello implica un desaꢃo relacionado con la ilumina-  
ción del campo quirúrgico, el control de los vasos san-  
guíneos y la manipulación y resección de los tejidos.  
La microcirugía transoral con láser o la cirugía  
transoral robóꢀca ꢀenen un bajo índice de complica-  
ción posoperatoria, menor estancia hospitalaria y una  
recuperación funcional más rápida en comparación con  
la cirugía abierta. Estas técnicas ꢀenen el potencial de  
Terapia Intensiva (UTI), o Terapia Intermedia (UTIM).  
Los pacientes fueron uno tratado por tumor benigno y  
por patología maligna (Tabla 2).  
4
Se internaron en unidad cerrada por: edema  
posoperatorio de lengua (1 paciente), comorbilidades  
previas (2 pacientes) y recuperación anestesiológica (2  
pacientes).  
controlar la enfermedad y preservar el órgano y la fun-  
Ningún paciente requirió traqueostomía. La  
cicatrización del lecho quirúrgico fue por segunda, sin  
necesidad del uso de procedimientos reconstrucꢀvos.  
No se produjeron complicaciones durante el  
procedimiento quirúrgico ni en el posoperatorio. En la  
recuperación anestésica se comprobó edema de lengua  
en dos operados, que resolvió con tratamiento médico  
en 48 horas.  
ción, con disminución del costo del tratamiento1  
0,11  
.
La cirugía transoral láser fue propiciada por  
Steiner12 en 1984, para el tratamiento del cáncer tem-  
prano de laringe. Luego se extendió su uso para la vía  
aerodigesꢀva superior. Criꢀcada en sus inicios por la  
fragmentación del tumor, terminó siendo aceptada  
sobre la base de los resultados oncológicos obtenidos,  
comparables con otros procedimientos1  
0, 11-14  
.
El problema derivado del uso del láser está  
en relación con la visión lineal que ofrece el micros-  
copio uꢀlizado para la cirugía transoral, además de la  
carbonización que se produce en algunas oportunida-  
des, la que podría dificultar la certeza de los estudios  
Discusión  
Las úlꢀmas décadas han estado marcadas por  
grandes avances en cirugía de cabeza y cuello y otorri-  
nolaringología dirigidos especialmente al concepto de histológicos.  
preservación de órganos.  
La cirugía transoral robóꢀca supera algunas de  
Tradicionalmente, los abordajes quirúrgi- las limitaciones de la cirugía con láser y amplía aún más  
cos abiertos uꢀlizados para los tumores de orola- la opción de cirugía mínimamente invasiva. Entre las  
ringe, hipolaringe y laringe supraglóꢀca implicaban ventajas puntualizadas por O’Malley y Weinstein 1 se  
abordajes transmandibular o transfaríngeo con una remarca la importancia de las imágenes tridimensio-  
morbilidad significaꢀva en algunos pacientes (mayor nales de boca y orofaringe, que permiten al cirujano,  
pérdida de sangre intraoperatoria, osteonecrosis, malo- mediante la uꢀlización de instrumentos guiados por el  
clusión, alteraciones de la deglución) y hospitalización robot, la exéresis del tumor con márgenes libres.  
4
, 5  
prolongada  
.
Además, se incorporó el láser de dióxido de  
15  
La faringotomía, además, brinda un acceso li- carbono y tulium para el robot Da Vinci . La cirugía  
mitado, y en ocasiones la visión inadecuada de la oro- transoral robóꢀca conꢀnúa evolucionando y avanzan-  
faringe puede provocar un compromiso en el resultado do, con nuevos sistemas y aplicaciones. El sistema ro-  
oncológico. Algunos estudios con pacientes tratados bóꢀco flexible con instrumental más pequeño permite  
quirúrgicamente mediante acceso cervical transfarín- una vía de abordaje a través de una cánula única, más  
geo mostraron resultados promisorios, tanto oncoló- angosta y curvada16, 17  
.
gicos como funcionales, en comparación con el acceso  
El resultado final permite al cirujano trasladar  
transmandibular.  
la técnica quirúrgica abierta a un abordaje mínima-  
El desarrollo de la cirugía mínimamente inva- mente invasivo, extendiendo los beneficios de la ci-  
siva se enmarca dentro de la historia reciente de la ci- rugía transoral robóꢀca a una base de pacientes más  
1
8
rugía y es a parꢀr de los años ochenta cuando vive su amplia .  
verdadero desarrollo y expansión.  
Se coincide con los trabajos mencionados en  
La morbilidad en las enfermedades de cabeza y que la introducción de la cirugía transoral robóꢀca per-  
cuello se ha reducido en gran medida porque los abor- mite la mejor visualización de la patología para tratar, la  
dajes a cielo abierto están siendo reemplazados por los preservación de los tejidos sanos y, por lo tanto, la dis-  
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minución de la morbilidad posoperatoria. La presente sangrado posoperatorio ni en posoperatorio alejado.  
comunicación no considera el estatus VPH (+ o –) para En la presente casuísꢀca no hubo complicacio-  
analizar los resultados, que sí se tendrán en cuenta en nes asociadas al procedimiento.  
una próxima publicación de los autores.  
El edema de lengua presente en 2 pacientes es  
La exéresis del tumor con “margen oncológi- un resultado esperado y no una complicación del tra-  
co”, a través de un orificio natural y evitando la cervi- tamiento.  
cotomía, permite que el lecho operado pueda cicatrizar  
La necesidad de realizar una traqueostomía  
por segunda, sin el riesgo de ꢃstula oro o faringocu- para venꢀlación intraoperatoria o manejo posoperato-  
tánea. En la presente serie, la simplificación de la in- rio del paciente también ꢀene cifras que varían entre  
1
9
tervención, para casos seleccionados, por no requerir el 1% para Chung en su revisión de 523 pacientes  
procedimientos reparadores/reconstrucꢀvos, permiꢀó operados, al 14,8% para Pollei22 , sobre 906 casos ana-  
una recuperación funcional y general rápida, con es- lizados. En la serie presentada no se requirió ninguna  
caso dolor. Esto determina la baja estadía hospitalaria, traqueostomía; esto podría deberse a la muestra po-  
que fue de 1 día para el 70,8% de los pacientes.  
blacional, con pacientes T1-T2, en su mayoría de orofa-  
En un análisis retrospecꢀvo de la muestra hos- ringe. No se trató con TORS ningún paciente con tumor  
pitalaria a nivel nacional de 2008 a 2011, en los Estados supraglóꢀco.  
1
9
Unidos de América, realizado por Chung y col. , sobre  
La cirugía de la encrucijada aerodigesꢀva pue-  
5
23 faringectomías con TORS, los pacientes tuvieron de provocar trastorno deglutorio en el posoperatorio  
estancias hospitalarias más cortas que los pacientes inmediato, con la penetración de alimento en la vía  
operados por cirugía abierta (3,7 vs. 5,2 días). En el tra- aérea y el compromiso broncopulmonar secundario a  
bajo mulꢀcéntrico de Weinstein y col. , de 2012, sobre dicha aspiración.  
2
0
1
77 pacientes operados en tres diferentes centros hos-  
Para algunos autores19, 20, el TORS se asoció a  
pitalarios de Estados Unidos, la media de internación trastornos de la deglución y en ocasiones al requeri-  
fue de 4,2 días. En la serie presentada, la media de in- miento de una gastrostomía, situación no observada en  
ternación para todos los pacientes fue de 1,92 días, y la presente serie, ya que solo 2 pacientes requirieron  
para los operados por tumor maligno fue de 2,75 días. una sonda para alimentación enteral. Se considera que  
Coincidiendo con los autores mencionados, el ꢀempo al realizar la FEESST en el primer día del posoperatorio  
de observación posoperatorio se incrementó por co- se objeꢀva tempranamente la presencia de aspiración  
morbilidades previas del enfermo, o cuando la exéresis o penetración, estableciendo las medidas adecuadas  
fue más extendida.  
para una deglución segura. En estos casos, la fonoau-  
De acuerdo con la recomendación realizada dióloga especializada en trastornos deglutorios super-  
1
8
por O’Malley y Weinstein , se consideró necesaria la visa las maniobras compensatorias y los ejercicios para  
evolución posoperatoria, en una unidad cerrada, de restablecer la función.  
aquellos pacientes con comorbilidades previas (4/24)  
o edema importante de lengua (1/24). Además, con-  
tar con una unidad de control posanestésica, ubicada Conclusiones  
dentro del área de quirófanos, permite un seguimiento  
muy cercano del paciente después de finalizada la ciru-  
El TORS favorece la exéresis de patología tu-  
gía, determinando que solo algunos sean derivados a moral o afecciones crónicas disminuyendo la mor-  
una unidad cerrada.  
bilidad asociada a otros tratamientos, y el ꢀempo de  
Las complicaciones asociadas a TORS son poco internación.  
frecuentes 19 e incluyen: sangrado posoperatorio, infec-  
Las técnicas mínimamente invasivas permiten  
ciones, traqueostomía por edema posoperatorio de la la máxima preservación de tejidos sanos, disminuyen  
vía aérea, incompetencia nasofaríngea, con rinolalia y el edema posoperatorio, el uso de colgajos para la re-  
regurgitación nasal, aspiración y traumaꢀsmos asocia- paración del lecho quirúrgico, y la realización de una  
dos a los instrumentos uꢀlizados.  
traqueotomía temporaria.  
La videoendoscopia de la deglución favoreció  
El sangrado posoperatorio es la complicación  
más temida1 . En trabajos de metanálisis y de revi- el restablecimiento temprano de la función deglutoria  
9-28  
sión sistemáꢀca, la incidencia de hemorragia posope- en forma segura.  
ratoria en cirugía transoral robóꢀca es variable, con  
La principal limitante del presente trabajo es el  
2
9
cifras de 0 a 9%, para Yeh y col. , o 18,5% para Aubry tamaño de la muestra.  
3
0
y col. En un análisis de Chia y col. , sobre 2015 pa-  
Se considera importante incrementar el núme-  
cientes operados con TORS, la incidencia de sangrado ro de pacientes tratados mediante esta técnica, para  
fue del 3,1%. En la serie presentada no ocurrió ningún analizar resultados oncológicos y de calidad de vida.  
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E Busto y col. Experiencia inicial con cirugía transoral robóꢁca . Rev Argent Cirug 2020; 112(2):141-156  
Discusión en la Academia Argenꢀna de Cirugía  
Pedro A. Saco: Creo que es muy importante el aporte de los  
autores con esta técnica, en realidad con esta herramienta,  
que en los úlꢀmos años se considera de gran uꢀlidad en el  
área de la cabeza y el cuello. En lo referente a los tumores  
malignos, que en la serie de los autores abarca casi la mitad  
de los pacientes que trataron, tal vez la ventaja más impor-  
tante sea ofrecer un tratamiento unimodal, es decir, una sola  
herramienta de tratamiento les permite, especialmente en  
los tumores de orofaringe, evitar secuelas o complicaciones  
propias de los tratamientos bimodales, como son las combi-  
naciones de quimio-radioterapia.  
niendo un porcentaje de margen negaꢀvo más alto que con  
otros métodos quirúrgicos, abiertos o transoral láser.  
Con respecto al vaciamiento de cuello, ¿por qué hacerlo an-  
tes? Esta tácꢀca fue propiciada por G. Weinstein, de la Univer-  
sidad de Pensilvania. En los inicios consideraron más segura la  
ligadura previa (realizada durante el vaciamiento cervical) de  
las arterias facial, lingual y faríngea ascendente, para prevenir  
el sangrado intraoperatorio o posoperatorio inmediato.  
En tumores que se exꢀendan al espacio parafaríngeo, reali-  
zar la intervención en un mismo ꢀempo significaría un mayor  
riesgo de ꢃstula, o requeriría la reconstrucción faríngea en el  
mismo acto operatorio. En la actualidad, cuando Weinstein  
está operando T4A, a esos pacientes se les realiza en el mis-  
mo acto quirúrgico el vaciamiento cervical, la cirugía transo-  
ral (que evita la mandibulotomía), y se les coloca un colgajo  
libre revascularizado. Todo se hace en un solo procedimiento.  
En esta experiencia inicial conꢀnuamos realizando el vacia-  
miento dos semanas antes, para el control de los pedículos  
vasculares. Durante la TORS se observa la arteria lingual; con  
la acumulación de casos operados se aprende a idenꢀficarla  
cuando todavía está cubierta por una fina capa de tejidos, lo  
que permite alertar al ayudante, que es quien colocará los  
clips vasculares (no menos de 5 a cada lado), para seccionar  
el vaso con el monopolar.  
Eso en la medida en que uno pueda hacer resecciones con  
márgenes negaꢀvos, que no haya invasión perineural o que  
no haya ganglios con invasión extraganglionar.  
Por eso quería preguntarles a los autores, primero, cuál era el  
T de los tumores que trataron, porque, en general, las mejores  
ventajas se obꢀenen con tumores más bien chicos y que no  
requieren reconstrucción; y, segundo, cómo fueron los már-  
genes de resección. Porque no veo que en el trabajo hayan  
mencionado el estado de los márgenes y si tuvieron pacien-  
tes a quienes debieron agregarles radioterapia posoperatoria,  
porque, cuando uno ꢀene que agregar un tratamiento más,  
deja de tener la ventaja de ser un tratamiento unimodal.  
Quiero preguntar, además, por qué la necesidad de hacer  
vaciamientos cervicales dos o tres semanas previas a la resec-  
ción con el robot, cuando eventualmente pueden hacerse en  
simultáneo, como lo hacemos en el caso de resecciones con  
láser. Muchas gracias.  
Eduardo Busto: Muchas gracias por las preguntas. Con res-  
pecto a la categoría T, tratamos pacientes T1 o T2. No fue  
objeꢀvo del trabajo presentado, como tampoco se conside-  
ró la evolución, porque la muestra es pequeña y el ꢀempo  
no es suficiente como para evaluar tratamiento oncológico.  
Previamente querría comentar que la aprobación del empleo  
del robot por la FDA (de los Estados Unidos) se produjo en el  
año 2009, exclusivamente para T1 y T2. A medida que se fue  
adquiriendo experiencia en la técnica, el grupo de la Universi-  
dad de Pensilvania con Weinstein y O’’alley está operando  
incluso T4A con el robot. En la serie presentada hemos opera-  
do exclusivamente T1 y T2. Estamos haciendo nuestra expe-  
riencia inicial, por eso en esta etapa no consideramos uꢀlizar  
esta nueva herramienta para operar tumores avanzados.  
Con respecto a los márgenes, tampoco fue el objeꢀvo de este  
trabajo, con una población limitada a 12 pacientes con tumo-  
res malignos. Con el incremento de los pacientes operados  
vamos a poder evaluar esa variable.  
Lo que me interesa remarcar es que, mediante la técnica ro-  
bóꢀca, se cumple el precepto oncológico de la resección en  
bloque; en la cirugía podemos observar los límites del tumor  
y darle el margen necesario, porque lo estamos viendo como  
si estuviéramos sentados dentro del paciente, con visión am-  
pliada y en 3D. Se trabaja con muchos aumentos, lo que nos  
permite ver la diferencia entre tejido sano y tejido tumoral.  
Pintamos el fondo con colorante, que es el mismo que uꢀli-  
zamos para marcar los bordes de la pieza. Con el patólogo se  
analizan los márgenes, para ampliar en ese mismo momento  
la exéresis en caso de margen compromeꢀdo o escaso. No  
somos parꢀdarios de indicar tratamiento radiante para sub-  
sanar un margen escaso o compromeꢀdo.  
Manuel R. Montesinos: Evidentemente es una importante y  
muy úꢀl herramienta. Es bienvenido que el trabajo sea leí-  
do acá en la Academia, creo que es la primera comunicación  
que se hace en la Argenꢀna sobre este tema, y que segura-  
mente se seguirá desarrollando con el ꢀempo. Seguramente  
también la baja tasa de complicaciones ha sido el resultado  
de una cuidadosa elección de los casos, porque como en  
toda técnica inicial, uno cuida mucho los casos. Cuando uno  
se siente más confiado por ahí elige un caso más avanzado y  
es cuando empiezan a aparecer las complicaciones, como en  
otras series más numerosas. La verdad es que la mayoría de  
las preguntas ya fueron contestadas antes por el doctor Gon-  
zález Aguilar y la pregunta del doctor Sacco.  
Dos preguntas: una es cuánto es el ꢀempo operatorio que le  
demanda la cirugía, y la otra es lógicamente el costo, porque  
hay que considerar que el robot debe ser usado dentro de  
una insꢀtución para muchas más cosas que para el tratamien-  
to transoral ya que, si no, no sería rentable. Y la úlꢀma pre-  
gunta, que ya la contestó, era el lugar de entrenamiento que  
habían tenido, y qué ꢀempo de entrenamiento necesitaron  
para poder hacer esto con confianza. ’uchas gracias.  
Eduardo Busto: Gracias por la pregunta. El ꢀempo operatorio  
es algo que se mide en nuestra insꢀtución. Existe el chequeo  
que realiza el anestesiólogo y queda registrado en la histo-  
ria clínica electrónica. Esto nos permite conocer con exacꢀ-  
tud cuándo el paciente ingresa, cuándo empieza la aneste-  
sia, cuándo empieza la cirugía, cuándo termina la cirugía, la  
anestesia, y el paciente se va. Es muy interesante ver cómo,  
cuando se inicia la curva de aprendizaje, lo que más cuesta es  
posicionar el robot en el siꢀo del paciente, o sea que llegue  
justo, que los brazos estén en el siꢀo adecuado. En la primera  
paciente a quien se le realizó una amigdalectomía por hiper-  
trofia benigna, la cirugía demoró 6 horas. El mismo día para  
la segunda cirugía, exactamente el mismo procedimiento, se  
realizó en 3 horas, o sea, que el solo hecho de agilizar la co-  
locación del robot al lado del paciente disminuyó el ꢀempo  
quirúrgico. A medida que va aumentando el número de pa-  
cientes, el ꢀempo de cirugía va disminuyendo.  
La mayoría de los metanálisis establecen que todos los be-  
neficios de la cirugía robóꢀca quedan anulados cuando el  
paciente ꢀene margen posiꢀvo y debe ser tratado con algún  
otro método no quirúrgico.  
El margen posiꢀvo en TORS es del 16,7%, que pareciera una  
incidencia alta, pero bastante menor que las publicadas en  
los metanálisis con cirugía no robóꢀca, en los que Lee y col.  
comunican un 30% de márgenes posiꢀvos y �evallos y col., en  
Estados Unidos, un 28,3%. O sea, que con TORS se está obte-  
Con respecto al entrenamiento, todavía es un tema que está  
en discusión en muchos países. ¿Quién debe regular el entre-  
namiento del cirujano? Nosotros creemos que ꢀene que ha-  
ber una autoridad nacional que, junto a la Sociedad de la es-  
pecialidad correspondiente, aconseje y regule cómo se hace  
ese entrenamiento. Cuando aparece una tecnología nueva, y  
E Busto y col. Experiencia inicial con cirugía transoral robóꢁca . Rev Argent Cirug 2020; 112(2):141-156  
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de la magnitud de una intervención como la robóꢀca, no exis-  
te en ninguna parte del mundo una autoridad estatal que lo  
haga y, entonces, en Estados Unidos aceptaron que se realice  
el entrenamiento a parꢀr de un esquema planteado por In-  
tuiꢀve, que es la empresa que ha desarrollado o comprado el  
desarrollo Da Vinci® y lo comercializa en el mundo.  
país. Obviamente, el que ya ha manejado un robot alguna  
vez, ya sea en forma experimental o asistencial, se da cuenta  
de que es un instrumento con una operaꢀvidad totalmente  
disꢀnta de la habitualidad de un cirujano. La visión 3D es  
extraordinaria, la maniobrabilidad de 360 grados es perfecta  
superando los espacios ocultos con una magnificación real-  
mente sorprendente que llega a ver estructuras anatómicas  
complejas mucho mejor que con nuestros ojos intraoperato-  
riamente. Es decir, creo que es una técnica que ha llegado  
para quedarse y, al seguir evolucionando y minimizando el  
problema de costo, va a ser un arma inicialmente indicada en  
tumores chicos y/o en órganos en los que se requiera una ma-  
yor precisión quirúrgica. Enꢀendo que en tumores intraorales  
se está intentando operar hasta tumores 4A, tal vez por ahora  
con demasiada ambición técnica; pero con mayor experiencia  
y mayor desarrollo tecnológico va a estar posiblemente indi-  
cado ya que la resección radical del tumor en bloque es muy  
segura y permite apreciar con mayor certeza los márgenes  
de reacción peritumoral y la retoma de aquellos que resulten  
insuficientes, la conservación de estructuras vasculares o ner-  
viosas sin comprometer la radicalidad, etc. Otro aspecto es  
su introducción para el tratamiento de la patología benigna  
sobre todo en la apnea de sueño donde está demostrando  
su mayor uꢀlidad. En los trabajos de Weinstein se muestra  
un gran porcentaje de casos con esa patología tratados exi-  
tosamente con una resección anatómicamente controlada de  
hipertrofia de base de lengua o una hipertrofia periamigdali-  
na. Yo no tengo mucho más que decir, más que felicitarlos y  
reafirmar que, en cirugía, nunca hay que decir que algo no se  
puede hacer o parece ser una fantasía irreal. Hemos asisꢀdo  
a muchas cosas que negamos inicialmente y la evidencia y el  
futuro de la cirugía nos han demostrado que no solo fueron  
muy úꢀles sino que superaron y reemplazaron a las técnicas  
o abordajes convencionales. Por ejemplo, hoy el robot es el  
procedimiento de referencia (gold standard) de la cirugía  
prostáꢀca pues reduce significaꢀvamente el porcentaje de es-  
terilidad de la prostatectomía convencional. Así que lo felicito  
y ojalá este trabajo sirva para que otros centros importantes  
intenten repeꢀr esta experiencia en nuestro país. ’uchas  
gracias.  
Eduardo Busto: Muchas gracias, doctor Curutchet. Solamente  
le quería agregar, que hay un nuevo sistema Da Vinci®, que  
es el Single Port® (SP). Con el Da Vinci que tenemos se tra-  
baja con tres brazos: uno sosꢀene la cámara y los otros dos,  
uno para el monopolar y el otro para una pinza Maryland,  
o el porta-agujas, pero son dos brazos y la cámara. El Sin-  
gle Port ꢀene un solo puerto de entrada o cánula por el que  
entran cuatro brazos; uno es una cámara y los otros tres  
pueden ser pinzas, fibra para bisturí láser, o un grasper, una  
pinza de ’aryland o porta-agujas. El Single Port significa que  
es una sola cánula, un poco más gruesa, pero que ꢀene una  
mejor capacidad de penetrar aun en bocas más chicas, con  
algunas alteraciones anatómicas; todos los instrumentos son  
flexibles. Todavía este modelo de robot no está a la venta, lo  
ꢀenen ciertas universidades de Europa, Asia y Estados Uni-  
dos; lo están probando y le están buscando los defectos que  
pueda tener para llegar a un producto eficaz, y después recién  
empezar a venderlo. Creo que ese nuevo modelo nos va a  
permiꢀr operar las laringes también con el robot; porque con  
el actual sistema, en la laringe podemos operar solo la región  
supraglóꢀca, pero no la gloꢀs, porque el instrumental (de 5  
milímetros) es muy grande. En el SP, el instrumento es mu-  
cho más pequeño y permite realizar operaciones de toda la  
laringe, más allá de las laringectomías totales o parciales que  
también se pueden hacer por vía transoral.  
La formación se inicia con una primera etapa virtual, que he-  
mos sufrido la mayoría de quienes nos entrenamos en TORS,  
que nos parecía inúꢀl, que no servía para nada, y creo que si  
pudiéramos trasladar eso a todos los gestos quirúrgicos de  
nuestra profesión sería mucho más seguro para la aplicación  
a nuestros pacientes, eliminando los otros modelos experi-  
mentales (animales de laboratorio). Ese soꢄware que nos  
permite trabajar en la computadora da mucha manualidad.  
El robot ꢀene una mochila, con un soꢄware que permite re-  
medar los mismos gestos que vamos a hacer en la cirugía, y lo  
estamos viendo en el monitor o en el visor de la consola del  
cirujano, y ahí aparecen al final de cada ejercicio los errores,  
cuánto nos demoramos, cuánto ꢀempo perdimos en clipar un  
vaso y demás. Después de esa etapa virtual se conꢀnúa con  
una etapa de visión de cirugía grabadas. Se sigue con la ob-  
servación de cirugías en vivo. El entrenamiento conꢀnúa con  
la parte prácꢀca con animales de experimentación en donde  
ya se aplica el robot al modelo vivo (porcino), que es el más  
uꢀlizado. Después de eso pasamos a hacer la parte de entre-  
namiento con modelos cadavéricos, eso fue en la Universidad  
de Pensilvania, finalizando con la parꢀcipación de cirugías en  
vivo. En la misma semana, terminado el entrenamiento en Es-  
tados Unidos, volvimos a la Argenꢀna, y teníamos preparados  
casos para operar en nuestra Insꢀtución, guiados por un proc-  
tor propuesto por Intuiꢀve, quien observó y nos ayudó en las  
cirugías. En nuestro caso operamos 8 pacientes en 3 días,  
habiendo adquirido las destrezas necesarias para conꢀnuar  
con el proyecto TORS. Es una metodología de entrenamien-  
to interesante, sobre todo por ser secuencial, iniciado con un  
proceso virtual y finalizado con la cirugía.  
Con respecto a los costos, obviamente que ‒si se parte de  
cero y hay que comprar un robot‒ resulta muy caro (el robot  
cuesta dos millones y medio de dólares aproximadamente).  
Su mantenimiento anual cuesta cien mil dólares. O sea que,  
si uno va a operar nada más que cirugía de cabeza y cuello,  
que es menos del 2% de todas las cirugías, el costo sería tan  
alto que no se jusꢀficaría. Los costos se reparten, fundamen-  
talmente con urología, ginecología, algunas intervenciones  
de cirugía general y la cirugía transoral robóꢀca. Pero la tasa  
de uso para TORS siempre es de las más bajas. Los urólogos  
son quienes más intervenciones realizan. Cuantos más ser-  
vicios puedan uꢀlizar el equipo más disminuyen los costos  
por cirugía. Nuestro sistema de salud es especial; en cambio,  
países como Bélgica, que ꢀene una población muy reducida,  
ꢀ
ene una canꢀdad de robots acꢀvos muy alta; ahí los costos  
son absorbidos por el Estado. En la Universidad de Namur,  
en Bélgica, calcularon que la cirugía láser cuesta de prome-  
dio 3460 euros con una variabilidad entre 3000 y 3600, y la  
cirugía transoral robóꢀca casi 5600 euros, entre 4000 y 6000  
euros cada una. Weinstein, quizá con un sesgo, dice que cues-  
tan solamente 200 euros por paciente porque es el uso del  
instrumental. En nuestra insꢀtución por cada procedimiento  
de baja complejidad, el costo es de unos $ 200 000 para com-  
pensar los gastos del equipo.  
Con respecto a la patología tumoral benigna, en el área de  
la otorrinolaringología se tratan también pacientes con el  
síndrome de apnea e hipopnea obstrucꢀva del sueño, que  
ꢀ
enen hipertrofias en la orofaringe, y se ven beneficiados con  
estos tratamientos quirúrgicos; lo hemos encasillado como  
enfermedad inflamatoria crónica.  
Marcelo F. Figari: Deseo reconocerles al doctor Busto y a la  
doctora Patrucco la importancia que ꢀene esta presentación  
que, si bien es una conꢀnuación de la serie previamente pre-  
sentada, es la más relevante y única a nivel nacional. Tienen  
muy buenos resultados, seguramente en relación con el cri-  
H. Pablo Curutchet: ’uy corꢀto porque ya han dicho todo  
lo que había que decir. Lo felicito, doctor Busto, porque real-  
mente es un trabajo muy interesante y denota la iniciaꢀva y  
el mérito para introducir tecnología de avanzada en nuestro  
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E Busto y col. Experiencia inicial con cirugía transoral robóꢁca . Rev Argent Cirug 2020; 112(2):141-156  
terio de selección muy cuidadoso, y que son excelentes com-  
parados con las series internacionales, tanto en términos fun-  
cionales como en complicaciones. Y que hablan a las claras de  
que no solo en la patología benigna (como la apnea de sueño)  
sino en los tumores pequeños de orofaringe se ha converꢀdo  
en un gold standard.  
cirujano, sino de las posibilidades reales del paciente. Una so-  
licitud para realizar TORS puede provocar un recurso de am-  
paro concedido por un juez, y que el paciente se opere porque  
lo ordena la Jusꢀcia. Ese paciente después de tratado ꢀene  
que pasar por un proceso judicial con su sistema de salud.  
Como cirujanos acostumbrados a operar en contacto directo  
con el paciente, con este nuevo procedimiento debemos asu-  
mir que estamos a dos o tres metros de la mesa de cirugía,  
y ni siquiera nos ponemos guantes. No podremos tocar con  
nuestros dedos el tumor, senꢀr los laꢀdos de una arteria, ni  
“separar con una mano”.  
Estamos sentados, muy cómodos; cuando queremos parar la  
cirugía, sacamos la frente de la consola y, al instante, el robot  
se queda congelado; si está tomando una arteria, no la va a  
soltar. El robot obedece, tampoco es un robot en realidad,  
sino un sistema “cirujano-esclavo”, en donde el robot hace lo  
que el cirujano le está indicando en ꢀempo real.  
Puede ocurrir que el ayudante, que sí está en contacto con  
el paciente, tenga que clipar un vaso y no esté entrena-  
do, y entonces tengamos que levantarnos, dejar la consola,  
acercarnos al paciente, ponernos los guantes y colocar el  
clip. También es posible que haya que converꢀr el proce-  
dimiento y transformarlo en un abordaje abierto; no nos  
ocurrió a nosotros, pero en la casuísꢀca esta descripto.  
El robot ꢀene que ser nada más que una herramienta, y el  
cirujano no puede ser un operador robóꢀco solamente. Se  
necesita un gran conocimiento de cirugía, de oncología, de  
cirugía oncológica, cirugía de cabeza y cuello, y usar el robot  
cuando considere que es la mejor herramienta para ese caso  
en parꢀcular. Técnicamente es muy interesante, creo que es  
el futuro para muchas cirugías, necesitamos nada más poder  
aceptarlo mentalmente, y que nuestro país tenga las condi-  
ciones económicas adecuadas para que no esté solamente  
en uno o dos hospitales, y su incorporación se realice acorde  
con los requerimientos por complejidad del centro de salud.  
La doctora Patrucco, en este momento, trabaja en el Hospital  
Churruca y el Ministerio de Seguridad, e incorporó un robot  
para dicho hospital.  
Coincido en que se va a ir generalizando poco a poco con el  
avance tecnológico y con el abaratamiento del uso del robot.  
En cirugía transoral, parꢀcularmente, no hay ninguna duda  
de que el hecho de poder evitar la morbilidad de un abordaje  
transmandibular o un abordaje transfaríngeo es de gran valor.  
Yo quería preguntarle al doctor Busto, con quien comparꢀ-  
mos un comité de tumores y más de una vez hemos tenido  
algunas discusiones con nuestros colegas de quimioterapia  
y radioterapia, acerca de su primera reacción: si este pa-  
ciente probablemente después también tenga que hacer  
radioterapia ¿por qué no tratarlo inicialmente con quimio-  
radioterapia? Sabemos que muchos de estos pacientes que  
inicialmente pueden ser operados, pueden tener luego una  
indicación de descalamiento de la dosis radiante, basándose  
en los hallazgos histopatológicos. ¿Cuál ha sido su experiencia  
inicial de radioterapia posoperatoria en este grupo? ¿Se pudo  
indicar un régimen algo más funcional que el que hubiera re-  
querido un tratamiento inicial?  
Eduardo Busto: Con el advenimiento de los esquemas de  
preservación de órgano, aplicados a la orofaringe, la cirugía  
fue perdiendo terreno para el tratamiento inicial de los tumo-  
res con esta localización. Los abordajes externos con grandes  
exéresis y la necesidad de reconstrucciones complejas gene-  
raron una tendencia hacia los esquemas de preservación de  
órgano. La radioterapia ꢀene una morbilidad importante: con  
el 50% de la dosis requerida se produce la afectación de los  
músculos faríngeos; por lo tanto, un número grande de pa-  
cientes tendrán trastornos deglutorios permanentes.  
El trabajo más significaꢀvo fue el de Forasꢀer, que demostró  
que la mitad de los pacientes, controlados en su enfermedad,  
requirieron alimentación por gastrostomía en forma perma-  
nente. Por lo tanto, si se puede controlar el tumor primario  
con márgenes negaꢀvos, aunque el paciente tenga indicación  
de tratamiento adyuvante con radioterapia o quimio-radiote-  
rapia por ganglios posiꢀvos cervicales, el no requerir sobre-  
dosar la orofaringe permiꢀría que el paciente se beneficie al  
no afectarse los músculos de la faringe, mejorando su calidad  
de vida.  
En relación con el edema, se produce por compresión con el  
bajalenguas, que al momento de soltarlo genera la rehidrata-  
ción y produce el edema. Por eso dicen que no es una com-  
plicación, sino un evento esperado. La realidad es que, si el  
procedimiento se prolonga, lo ideal es aflojar el bajalenguas  
cada hora de cirugía.  
Como los tratamientos quirúrgicos conservadores asisꢀdos  
por robot están aún en una etapa inicial en nuestro país, con-  
sensuar en una reunión de comité de tumores la posibilidad  
de disminuir la dosis de tratamiento radiante en el siꢀo pri-  
mario de la lesión, que pudo resecarse con márgenes negaꢀ-  
vos, no es una tarea fácil en estos momentos.  
Creo que con el ꢀempo y la difusión de los beneficios de los  
abordajes mínimamente invasivos para algunas localizaciones  
de tumores de cabeza y cuello, tanto los oncólogos clínicos  
como los radioterapeutas aceptarán la posibilidad de eliminar  
la sobredosificación en el siꢀo primario.  
Alfredo P. Fernández Marty: Doctor Busto, la experiencia en  
el Hospital de Gastroenterología en procedimientos transora-  
les solamente está en el esófago cervical, fundamentalmen-  
te en el tratamiento del diverꢂculo de �enker. ’e llama la  
atención que usted no tenga edema, que para nosotros es  
algo que se presenta en mayor o menor grado. ¿Qué recau-  
dos toman, ya sea desde el punto de vista farmacológico o  
regulando la potencia de los elementos de energía, para no  
tener esa complicación de acuerdo con la estadísꢀca que ha  
presentado? Y segundo, de la cirugía robóꢀca se dice que es  
muy precisa, que es segura y también que es más sencilla.  
Se debe seleccionar adecuadamente cada paciente: quienes  
tengan un ’allampaꢀ 3, una apertura pequeña, o una len-  
gua muy grande (caracterísꢀcas frecuentes de pacientes con  
SAHOS) pueden presentar edema posoperatorio con más fre-  
cuencia. Cuando se produce el edema, lo recomendado es lle-  
var al paciente intubado a una sala cerrada durante 24 horas,  
en que habitualmente se resuelve.  
En la serie presentada, con casos muy seleccionados, tuvimos  
menos edema de lengua.  
Osvaldo González Aguilar: Realmente, el objeꢀvo de esta  
presentación fue provocar este debate, que ha sido muy en-  
riquecedor. Debo decir que “he ganado la tarde”, señor Presi-  
dente, escuchando este trabajo y, sobre todo, el debate gene-  
rado. Este trabajo, desde mi punto de vista, coloca al Hospital  
Italiano de Buenos Aires a la cabeza del procedimiento y al  
doctor Busto, como pionero de él. Mientras hablaban, yo me  
acordaba del trabajo de Jorge de Decoud, cuando presentó  
las primeras 100 colecistectomías por vía laparoscópica en  
esta Academia. Realmente, todos estábamos sorprendidos y  
no creíamos en eso; sin embargo, hoy no hay un enfermo que  
no se opere por vía laparoscópica.  
Así que muchas gracias por haberme permiꢀdo relatar este  
trabajo.  
Alfredo P. Fernández Marty: Creo que la hemos ganado to-  
dos. Les agradecemos al doctor Busto y a la doctora Patrucco  
la presentación de este novedoso trabajo.  
’
e interesaría saber su opinión sobre este úlꢀmo punto, si  
realmente es más sencilla.  
Eduardo Busto: Cuando indicamos un procedimiento quirúr-  
gico deberíamos pensar no solo desde el punto de vista del  
E Busto y col. Experiencia inicial con cirugía transoral robóꢁca . Rev Argent Cirug 2020; 112(2):141-156  
149  
■
ENGLISH VERSION  
Introducꢀon  
partment of Otolaryngology of the Hospital Italiano  
de Buenos Aires (HIBA).  
Transoral roboꢀc surgery (TORS) is an •Evaluate respiratory and digestive functional preser-  
alternaꢀve to open surgery, CO laser microsurgery, or  
chemoradiaꢀon.  
vation after TORS.  
•Analyze the variables associated with shorter hospital  
length of stay.  
2
The benefits of TORS have been demonstrated  
in T1-T2 stage cancers and in benign tumors. The  
method is widely used for treaꢀng oropharyngeal,  
supragloꢅc and hypopharyngeal cancer.  
Material and methods  
1
In 2006, O’Malley and Weinstein established  
the key components of the da Vinci surgical system:  
We report the experience of the Department  
of Otolaryngology of the Hospital Italiano de Buenos  
Aires (HIBA). Twenty-four paꢀents (13 women and  
•
•
1. Three-dimensional high-definition visualization,  
with up to 10 times magnification, provides surgeons  
with unparalleled precision.  
2. EndoWrist® instrumentation provides surgeons  
with seven degrees of freedom (which reproduce  
wrist movements) for incomparable surgical dexterity  
and precision.  
1
1 men) underwent TORS between March 2015 and  
’
arch 2019; mean age was 55.08 years (16-82).  
The paꢀents were treated due to chronic  
inflammatory disease, and benign and malignant  
tumors. Sixteen paꢀents underwent surgery due to  
tumors (four benign tumors and 12 cancers), seven  
had chronic inflammatory disease and one paꢀent had  
obstrucꢀve sleep apnea syndrome (OSAS).  
Twenty-two lesions were in the oropharynx,  
one in the hypopharynx and one in the parapharyngeal  
space (Table 1).  
The eight paꢀents with hypertrophic chronic  
inflammatory disorders corresponded to seven with  
bilateral involvement of the palaꢀne and lingual tonsils  
causing OSAS.  
Paꢀents with benign tumors included one  
with pleomorphic adenoma of the tongue base, one  
with pleomorphic adenoma of the parapharyngeal  
space, one with palaꢀne tonsil papilloma and one with  
vallecular cyst.  
•
3. Intuitive motion maintains the surgeon’s move-  
ment or increases its intensity, replicating movements  
with precision as hand tremor is virtually suppressed.  
This system allows surgeons to use the open  
surgical technique with a minimally invasive approach  
using natural orifices as the oral cavity and extend the  
benefits of TORS to more paꢀents.  
The aim of this new technique is to maintain  
or improve the chances of controlling cancer at the  
primary site of origin. The ideal technology would be  
the one with an approach with low morbidity while  
maintaining long-term funcꢀon and cancer control.  
The importance of evaluaꢀng quality of life in  
paꢀents with head and neck cancer lies in the fact that  
there are currently different therapeuꢀc alternaꢀves  
that offer similar results in terms of survival and  
locoregional disease control. A beꢁer understanding of  
paꢀents’ performance and well-being during or aꢄer  
treatment can be an important factor when choosing  
a treatment opꢀon. The mulꢀdimensional concept has  
become more important in recent decades in view of  
the need to beꢁer evaluate health outcomes.  
Twelve paꢀents were treated for cancer: 11 had  
squamous cell carcinoma located in the tongue base (n  
=
6), tonsillar fossa (n = 3); posterior wall of oropharynx  
(n = 1) and pyriform sinus (n = 1). The remaining paꢀent  
■ TABLE 1  
Distribuꢀon by lesion and anatomic site  
Chronic  
Benign  
Objecꢀves  
Locaꢀon  
inflammatory  
Cancer (n)  
tumor (n)  
disease (n)  
Tongue base;  
Tonsillar fossa  
Posterior wall  
Tongue base-tonsillar fossa  
Vallecula  
1
6
-
1
-
1
1
-
7
3
1
-
-
-
The aims of this study are to:  
•
•
Introduce a tool for head and neck surgery for the  
treatment of benign and malignant tumors and chro-  
nic conditions through a transoral approach.  
-
1
1
-
Communicate the initial experience with the use of  
robotic surgery for the transoral approach in the De-  
Parapharyngeal space  
Hypopharynx  
-
-
1
1
50  
E Busto y col. Experiencia inicial con cirugía transoral robóꢁca . Rev Argent Cirug 2020; 112(2):141-156  
presented lymphoma of the base of the tongue (single Results  
locaꢀon) that recurred aꢄer chemotherapy.  
All the paꢀents with squamous cell carcinoma  
FEESST was performed in 58.4% (14/24) of  
underwent selecꢀve or modified radical cervical the paꢀents undergoing TORS between 24 and 72  
lymph node resecꢀon two or three weeks before the hours following the procedure. Laryngeal penetraꢀon  
transoral approach. During lymph node resecꢀon, was observed in 14.4% (2/14) of the paꢀents and a  
the lingual, facial and ascending pharyngeal arteries nasojejunal feeding tube was thus inserted and was  
were ligated to reduce the risk for intraoperaꢀve or in use between 7 and 10 days. Both paꢀents were  
immediate postoperaꢀve bleeding. In addiꢀon, lymph operated on for carcinoma of the tongue base; in  
node resecꢀon before TORS prevents the eventual one of them with extension to the lower pole of the  
connecꢀon with the pharynx during the transoral palaꢀne tonsil, resecꢀon involved the tonsillar fossa. In  
procedure.  
a third paꢀent, a tube was inserted within the first 24  
Flexible endoscopic evaluaꢀon of swallowing hours due to edema of the tongue. The feeding tube  
with sensory tesꢀng (FEESST) 2, 3 was performed 24- was used unꢀl postoperaꢀve day three and oral feeding  
7
2 hours aꢄer the intervenꢀon in 14 of the 24 paꢀents was iniꢀated when normal swallowing was evidenced  
undergoing roboꢀc transoral approach (58.3%) before by videoendoscopy.  
iniꢀaꢀng oral diet. ’ean length of stay for the enꢀre populaꢀon  
FEESST involves the passing of a flexible (n = 24) undergoing TORS was 1.92 days (range: 1-8  
scope through the nose to the cavum (nasopharynx), days). In the eight paꢀents with chronic inflammatory  
obtaining direct visualizaꢀon of the pharynx and larynx. disease (33.3%) mean length of stay was one day. In  
The examinaꢀon includes assessment of the remaining 66.7% (16/24) with benign tumors and  
velopharyngeal closure, symmetry of velar movement cancer, mean length of stay was 2.13 days (1-8 days).  
and a possible nasal regurgitaꢀon. The fiberscope In the four paꢀents with benign tumors, length of stay  
is then placed at the level of the uvula to visually ranged between one and three days.  
explore the configuraꢀon of the hypopharynx, the  
The 12 paꢀents treated due to cancer (50%,  
symmetry of the base of the tongue, the shape of the 12/24), mean hospital length of stay was 2.75 days  
epigloꢅs, the morphology of the pyriform sinuses (1-8 days): 66.7% (8/12) between one and two  
and the appearance and symmetry of the larynx. The days, 16.7% (2/12) four days, 8.3% (1/12) seven  
evaluaꢀon is carried out in inspiraꢀon and phonaꢀon, to days and the remaining 8.3% (1/12) eight days. The  
detect morphological and funcꢀonal anomalies. In the paꢀent hospitalized for seven days had a history of  
postoperaꢀve period, FEESST can evaluate the resulꢀng cardiovascular disease and required admission to the  
defect in the anatomy, the locaꢀon of secreꢀons intensive care unit (ICU) due to atrial fibrillaꢀon and  
and the ability to manage them. Then, swallowing is cardiac arrest successfully recovered. The other paꢀent  
explored with boluses of food with increasing volumes had stage T2 carcinoma of the tongue with extension  
3
(
3, 5, 10, 15 and 20 cm ) and textures (soꢄ, nectar, to the glossotonsillar sulcus that relapsed aꢄer  
liquid and solid), observing the passage of food into chemotherapy. The resecꢀon included the tonsillar  
the hypopharynx, the penetraꢀon and symptomaꢀc or fossa. The paꢀent remained hospitalized for eight days  
silent aspiraꢀon, and the paꢀent’s ability to release the unꢀl full recovery of swallowing was achieved.  
waste from the airway.  
It should be noted that length of stay was not  
Laryngeal penetraꢀon is the passage of > two days in 83.3% of the paꢀents while 16.7% were  
material into the laryngeal vesꢀbule above the vocal hospitalized between 4 and 8 days.  
folds. Aspiraꢀon is the passage of material into the  
airway below the level of the vocal folds.  
Nineteen paꢀents (79,2%) were hospitalized  
in the general ward: 8 were operated on for chronic  
FEESST was performed to all the paꢀents with inflammatory diseases, three for benign tumors and  
cancer and in 2/4 of those with benign tumors. In eight for cancer.  
two paꢀents with minor tumors in the tonsillar fossa  
and vallecula, respecꢀvely, and in those with chronic  
■
TABLE 2  
inflammatory disorders without significant changes in  
the aero-digesꢀve carrefour, FEESST was considered  
unnecessary.  
The following variables were considered:  
hospital length of stay, place of postoperaꢀve care,  
procedure-related complicaꢀons, respiratory funcꢀon.  
swallowing funcꢀon assessed by videoendoscopy and  
the need for a reconstrucꢀve method.  
Place of postoperaꢀve care and condiꢀon  
General ward Intensive Care Intermediate Care  
Care and condiꢀon  
n
8
(%)  
Unit (%)  
Unit (%)  
Chronic  
inflammatory  
disease  
100  
-
-
Benign tumor  
Cancer  
4
75  
25  
-
12  
66.7  
16.5  
16.65  
E Busto y col. Experiencia inicial con cirugía transoral robóꢁca . Rev Argent Cirug 2020; 112(2):141-156  
151  
The remaining five paꢀents (20.8%) remained preservaꢀon, with a reducꢀon in treatment costs10,11  
in intensive care unit or intermediate care unit: one was Transoral laser surgery was pioneered by  
treated due to a benign tumor and four due to cancer Steiner12 in 1984 for the treatment of early-stage  
Table 2). The reasons for admission were postoperaꢀve laryngeal cancer and was then applied to the removal  
edema of the tongue (n = 1), previous comorbidiꢀes (n of tumors of the upper aero-digesꢀve tract. Iniꢀally,  
2) and recovery from anesthesia (n = 2). this technique was criꢀcized because of tumor  
None of the paꢀents required tracheostomy. fragmentaꢀon, but was finally accepted based on the  
Healing of the surgical bed occurred by secondary oncological results obtained, which were comparable  
.
(
=
intenꢀon, without the need for reconstrucꢀve to other procedures1  
0, 11-14  
.
procedures. The problem associated with the use of laser  
There were no intraoperaꢀve or postoperaꢀve is related to the straight line of sight offered by the  
complicaꢀons. Two paꢀents developed tongue edema microscope used for transoral surgery and to occasional  
that resolved with medical treatment aꢄer 48 hours.  
carbonizaꢀon, which could hinder the accuracy of the  
histological examinaꢀon.  
Transoral roboꢀc surgery overcomes many  
limitaꢀons of laser surgery and further expands the  
opꢀon of minimally invasive surgery. O’’alley and  
Discussion  
The past few decades have been characterized Weinstein 1 remarked the importance of three-  
by significant progress in head and neck surgery and dimensional visualizaꢀon of the mouth and oropharynx,  
otolaryngology, with a focus on the concept of organ which allows successful surgical resecꢀons with  
preservaꢀon.  
Tradiꢀonally, open surgical approaches used  
negaꢀve margins using roboꢀc instruments.  
In addiꢀon, carbon dioxide and thulium laser  
for orolaryngeal, hypolaryngeal and supragloꢅc were incorporated to the da Vinci system15. Transoral  
tumors involved transmandibular or transpharyngeal roboꢀc surgery conꢀnues to evolve and advance, with  
approaches with significant morbidity in some paꢀents new systems and applicaꢀons. Flexible roboꢀc systems  
(
increased intraoperaꢀve bleeding, osteonecrosis, with smaller instruments allow the approach through a  
malocclusion, swallowing disorders) and prolonged single, narrower and more curved cannula1  
6, 17  
.
4
, 5  
hospitalizaꢀon  
.
The result allows surgeons to use the open  
In addiꢀon, pharyngotomy provides limited surgical technique in a minimally invasive approach,  
1
8
access, and inadequate visualizaꢀon of the oropharynx extending the benefits of TORS to more paꢀents .  
can compromise cancer outcome. Some studies with We agree with the menꢀoned papers that the  
paꢀents undergoing surgery through transpharyngeal introducꢀon of transoral roboꢀc surgery allows a beꢁer  
access showed beꢁer oncological and funcꢀonal results visualizaꢀon of the lesion to treat and the preservaꢀon  
compared to the transmandibular approach.  
of healthy ꢀssues reducing postoperaꢀve morbidity.  
The development of minimally invasive surgery This paper does not consider tumor HPV status (+ or -)  
falls within the recent history of surgery and has to analyze the results; this informaꢀon will be included  
experienced significant development and expansion in a future publicaꢀon by the authors.  
since the eighꢀes.  
Tumor resecꢀon through a natural orifice with  
Minimally invasive approaches are replacing negaꢀve margins and avoiding a neck incision allows  
open surgery, favoring organ preservaꢀon and funcꢀon healing of the surgical bed by secondary intenꢀon,  
and thus reducing morbidity in head and neck diseases. without the risk of orocutaneous or pharyngocutaneous  
This concept, together with the understanding fistulas. In the present series, the simplificaꢀon  
of the biological differences in oropharyngeal squamous of the intervenꢀon without need for correcꢀve/  
cell carcinoma, with or without viral associaꢀon, reconstrucꢀve procedures for selected cases allowed  
produced a radical change in most therapeuꢀc rapid funcꢀonal and general recovery with minimal  
6
-9  
intervenꢀons .  
pain. In consequence, hospital length of stay was short,  
Transoral endoscopic surgery for head and one day for 70.8% of the paꢀents.  
neck lesions involves a challenge related to illuminaꢀon  
In a retrospecꢀve analysis of the naꢀonwide  
of the surgical field, blood vessel control, and ꢀssue inpaꢀent sample of the United States, Chung et al.19  
manipulaꢀon and resecꢀon.  
reported that of 523 paꢀents undergoing transoral  
Transoral CO laser microsurgery or transoral roboꢀc pharyngectomies between 2008 and 2011,  
2
roboꢀc surgery are associated with a low rate of hospital length of stay was shorter compared to those  
postoperaꢀve complicaꢀons, lower hospital length of operated on by open surgery (3.7 vs. 5.2 days). In a  
stay and rapid funcꢀonal recovery than open surgery. mulꢀcenter study conducted by Weinstein et al.20 in  
These techniques offer disease and funcꢀonal organ 2012, mean length of stay of 177 paꢀents operated on  
1
52  
E Busto y col. Experiencia inicial con cirugía transoral robóꢁca . Rev Argent Cirug 2020; 112(2):141-156  
in three different insꢀtuꢀon in the United States was paꢀents had T1-T2 oropharyngeal cancer. We did not  
.2 days. In the series presented, mean hospital length perform TORS to any paꢀent with supragloꢅc tumor.  
of stay was 1.92 days for all paꢀents, and 2.75 days for Surgery of the aero-digesꢀve carrefour  
4
those with cancer. In line with the above-menꢀoned can cause an immediate post-operaꢀve swallowing  
authors, hospital length of stay was higher in paꢀents disorder, with penetraꢀon of food into the airway  
with previous comorbidiꢀes or when larger tumors and bronchopulmonary involvement secondary to  
were resected.  
As O’Malley and Weinstein 18 recommended,  
aspiraꢀon.  
For some authors19,20, TORS was associated  
paꢀentswithpreviouscomorbidiꢀes(4/24)orsignificant with swallowing disorders and occasionally required  
tongue edema (1/24) were admiꢁed to intensive care gastrostomy, a situaꢀon that was not observed in  
or intermediate care units. The availability of a post- our series, as only two paꢀents required a feeding  
anesthesia care unit aꢁached to operaꢀng room suites tube for enteral nutriꢀon. The presence of aspiraꢀon  
allows close monitoring of paꢀents aꢄer surgery, while or penetraꢀon can be early detected when FEESST is  
only a few paꢀents will be admiꢁed to intensive or performed on the first postoperaꢀve day, establishing  
intermediate care units.  
the appropriate measures for safe swallowing. In these  
The complicaꢀons associated with TORS are cases, the speech therapist specialized in swallowing  
rare 19 and include: postoperaꢀve bleeding, infecꢀons, disorders supervises the compensatory maneuvers and  
postoperaꢀve airway edema requiring tracheostomy, exercises to restore funcꢀon.  
nasopharyngeal incompetence with rhinolalia and  
nasal regurgitaꢀon, aspiraꢀon and trauma provoked by  
the instruments used.  
Postoperaꢀve bleeding is the most threatening  
complicaꢀon19-28. The incidence of postoperaꢀve  
Conclusions  
Transoral roboꢀc surgery favors the removal of  
bleeding aꢄer transoral roboꢀc surgery is variable in tumors or chronic condiꢀons, decreasing the morbidity  
meta-analyses and systemaꢀc reviews, ranging from 0 associated with other treatments and hospital length  
2
9
to 9% for Yeh et al. , or 18.5% for Aubry et al. Chia et of stay.  
al. , reported an incidence of postoperaꢀve bleeding  
3
0
’inimally  
invasive  
techniques  
allow  
of 3.1% aꢄer TORS. In the series presented, none of the maximum preservaꢀon of healthy ꢀssue and decrease  
paꢀents presented immediate or late postoperaꢀve postoperaꢀve edema, the use of flaps for surgical bed  
bleeding or procedure-related complicaꢀons. repair and the need for temporary tracheostomy.  
Tongue edema developed in two paꢀents is an Flexible endoscopic evaluaꢀon of swallowing  
expected event and not a complicaꢀon of surgery. facilitated the early restoraꢀon of safe swallowing  
tracheostomy funcꢀon.  
for intraoperaꢀve venꢀlaꢀon or postoperaꢀve The main limitaꢀon of our study is the sample  
It is important to increase the number of  
The need to perform  
a
management of the paꢀent varied from 1% in the review size.  
1
9
by Chung with 523 paꢀents, to 14.8% in a case series  
2
2
of 906 paꢀents by Pollei . In our series, none of the paꢀents treated by this technique in order to analyze  
paꢀents required trachesotomy, probably since most the oncological outcomes and quality of life.  
Discussion at the Argenꢀne Academy of Surgery  
PedroA.Sacco:Ithinkthatthecontribuꢀonoftheauthorswith  
this technique, with this tool, is very important, which in the  
last years is considered very useful in head and neck surgery.  
With regard to malignant tumors, which in the authors’ series  
were almost half of the paꢀents treated, perhaps the most  
important advantage is to offer a unimodal treatment: a  
single treatment tool, especially in oropharyngeal tumors,  
to avoid typical consequences or complicaꢀons of bimodal  
treatments, such as combinaꢀons of chemoradiotherapy.  
This applies in case one can perform resecꢀons with  
negaꢀve margins, without perineural invasion, lymph node  
involvement or extranodal invasion.  
That is why I would like to ask the authors first, about the  
T stage of the tumors they treated, because, in general,  
the best advantages are obtained with rather small tumors  
that do not require reconstrucꢀon; and second, about the  
surgical margins. Because in the paper I don’t see they have  
menꢀoned the state of the margins and whether they had  
paꢀents who needed postoperaꢀve radiotherapy, because  
the advantage of a unimodal treatment is lost when you have  
to add another treatment.  
I would also like to ask why it is necessary to perform neck  
dissecꢀon two or three weeks before roboꢀc resecꢀon, if  
both surgeries can be performed simultaneously, as we do in  
the case of laser resecꢀon. Thank you very much.  
Eduardo Busto: Thank you for the quesꢀons. In response to  
tumor staging, we treated paꢀents with T1 or T2 tumors.  
It was not the aim of the study presented, and even the  
outcome was not considered, because the sample is small,  
and the period of ꢀme is not long enough to evaluate the  
oncological treatment. I would first like to menꢀon that the  
FDA (of the United States) approved the use of the roboꢀc  
system in 2009, exclusively for T1 and T2 tumors. As further  
experience was acquired in the technique, the group from  
E Busto y col. Experiencia inicial con cirugía transoral robóꢁca . Rev Argent Cirug 2020; 112(2):141-156  
153  
the University of Pennsylvania with Weinstein and O’’alley  
are even operaꢀng T4A tumors with the roboꢀc system. In  
the series presented, we only operated T1 and T2 tumors. We  
are making our iniꢀal experience, so at this stage we are not  
considering using this new tool for advanced tumors.  
Regarding surgical margins, this was not the aim of this work  
either, with a populaꢀon limited to 12 paꢀents with malignant  
tumors. We will be able to evaluate this variable when the  
number of paꢀents treated has increased.  
I would like to emphasize that the oncological rule of en  
bloc resecꢀon is fulfilled with the roboꢀc technique; during  
surgery we can see the limits of the tumor and give it the  
necessary margin, because we see it as if we were siꢅng  
inside the paꢀent, with three-dimensional magnified vision.  
The use of magnificaꢀon allows differenꢀaꢀng between  
healthy ꢀssue and tumor ꢀssue. We paint the base of the  
tumor with the same color used to mark the edges of the  
specimen. We analyze the margins with the pathologist in  
order to extend the resecꢀon at that very moment in case of  
a posiꢀve or close margin. We do not advocate radiotherapy  
in case of a close or posiꢀve margin.  
much ꢀme was your training necessary to be able to do this  
with confidence? Thank you very much.  
Eduardo Busto: Thank you for the quesꢀon. Operaꢀve  
ꢀme is measured in our insꢀtuꢀon. The anesthesia record  
is recorded in the electronic medical record. This allows us  
to know exactly when the paꢀent enters, when anesthesia  
begins, when the surgery begins, when the surgery ends, the  
anesthesia, and when the paꢀent leaves. It is very interesꢀng  
to see, at the beginning of the learning curve, how difficult it  
is to posiꢀon the roboꢀc system in the paꢀent’s place, seꢅng  
the correct locaꢀon of the arms. In the first paꢀent who had  
a tonsillectomy for benign hypertrophy, the surgery lasted 6  
hours. On the same day for the second surgery, exactly the  
same procedure was performed in 3 hours, that is, the mere  
fact of placing the roboꢀc system next to the paꢀent took less  
ꢀme decreased the surgical ꢀme. As the number of paꢀents  
increases, the operaꢀve ꢀme decreases.  
Training is sꢀll on debate in many countries. Who should  
regulate the surgeon’s training? We believe that there must  
be a naꢀonal authority that, together with the society of  
the corresponding specialty, advises and regulates how  
this training is carried out. When a new technology such as  
roboꢀcs appears, there is no state agency regulaꢀng training  
in any part of the world. Training in the United States was  
accepted based on a model proposed by Intuiꢀve, the  
company that developed or bought the da Vinci® system and  
commercialized it worldwide.  
’
ost meta-analyses state that all the benefits of roboꢀc  
surgery are lost when the paꢀent has a posiꢀve margin and  
must be treated with some other non-surgical method.  
The incidence of posiꢀve margin in TORS is 16.7%, which  
seems to be high, but much lower than that published in  
the meta-analyses with non-roboꢀc surgery, in which Lee  
et al. reported 30% of posiꢀve margins and �evallos et al.,  
in the United States, 28.3%. In other words, the percentage  
of negaꢀve margins obtained with TORS is higher than with  
other surgical methods, whether open or transoral laser  
surgery.  
The first step is online training, which most of us who were  
trained in TORS have experienced, which seemed completely  
useless, and I think that if we could transfer this to all the  
surgical gestures of our profession it would be much safer  
to apply to our paꢀents, eliminaꢀng the other experimental  
models (laboratory animals). That soꢄware that allows us to  
work on the computer improves our manual skills. The robot  
has a backpack, with a soꢄware that allows us to mimic the  
same gestures performed in surgery, and we are watching  
them on the monitor or on the screen of the surgeon’s console,  
and at the end of each exercise the mistakes appear, how long  
it took us, how much ꢀme we lost in clipping a vessel and so  
on. This online phase is followed by observaꢀon of recorded  
surgeries. The next step is observaꢀon in the operaꢀng room.  
Training conꢀnues with pracꢀce with experimental animals  
using the robot on the live model, generally on pigs. Then,  
training conꢀnues with cadaveric models at the University of  
Pennsylvania, ending with live surgeries. In the same week,  
once training in the United States was over, we returned to  
Argenꢀna, and we had scheduled surgeries in our insꢀtuꢀon,  
guided by a proctor proposed by Intuiꢀve, who observed  
and helped us in the surgeries. In our case, we operated  
eight paꢀents in three days, acquiring the necessary skills to  
conꢀnue with the TORS project. It is an interesꢀng sequenꢀal  
training method that starts with an online process and ends  
with surgery.  
Costs are very high as the roboꢀc system costs about two  
and a half million dollars. ’aintenance costs a hundred  
thousand dollars a year. So, if only head and neck surgeries  
will be performed, which is less than 2% of all surgeries, the  
cost would be so high that it would not be jusꢀfied. Costs are  
shared, mainly with urology, gynecology, some general surgery  
intervenꢀons and transoral roboꢀc surgery. But the uꢀlizaꢀon  
rate for TORS is always among the lowest. ’ost intervenꢀons  
are performed by urologists. Costs per surgery decrease as  
more surgical specialꢀes can use the system. Our health care  
system is special; however, countries like Belgium, which has  
a very small populaꢀon and where costs are covered by the  
State, have many roboꢀc systems in operaꢀon. The University  
of Namur in Belgium calculated that laser surgery costs 3460  
euros on average with a range between 3000 and 3600, and  
transoral roboꢀc surgery almost 5600 euros, between 4000  
and 6000 euros. Weinstein, perhaps with a bias, says that  
Which is the reason to perform neck dissecꢀon before? This  
strategy was pioneered by G. Weinstein in the University of  
Pennsylvania. Iniꢀally. previous ligaꢀon (performed during  
neck resecꢀon) of the facial, lingual and ascending pharyngeal  
arteries was considered safer to prevent immediate  
intraoperaꢀve or postoperaꢀve bleeding.  
In tumors extending into the parapharyngeal space, neck  
resecꢀon in the same operaꢀon would increase the risk for  
fistula or require pharyngeal reconstrucꢀon in the same  
surgical procedure. Nowadays, Weinstein is performing neck  
resecꢀon and transoral surgery for T4A tumors (avoiding  
mandibulotomy) with placement of a revascularized free flap  
in the same surgical act. In this iniꢀal experience we conꢀnued  
to perform neck resecꢀon two weeks before, to control  
the vascular pedicles. The lingual artery is observed during  
TORS; as the number of operaꢀons performed increases, it is  
possible to idenꢀfy it when it is sꢀll covered by a thin layer of  
ꢀ
ssue, which warns the assistant, who will place the vascular  
clips (not less than 5 on each side), to secꢀon the vessel with  
the monopolar scalpel.  
Manuel R. Montesinos: It is obviously an important and very  
useful tool. It is welcome that the work is read here at the  
Academia, I believe that it is the first report made in Argenꢀna  
on this subject, and it will surely conꢀnue developing over  
ꢀ
me. Probably, the low rate of complicaꢀons has also been  
the result of a careful choice of cases because, as in any iniꢀal  
technique, one takes great care of the cases. When one feels  
more confident, one chooses a case with a more advanced  
stage and that is when the complicaꢀons begin to appear, as  
in other more numerous series. The truth is that most of the  
quesꢀons have been answered before by Dr. Gonzalez Aguilar  
and Dr. Saco’s quesꢀon.  
Two quesꢀons: how long does the surgery take and how  
much does it cost? Because you have to consider that the  
roboꢀc system must be used within an insꢀtuꢀon for many  
more procedures besides the transoral treatment, otherwise  
it would not be profitable. And the last quesꢀon, which you  
have already answered, is where were you trained, and how  
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they cost only 200 euros per paꢀent because it is the use of  
the instruments. In our insꢀtuꢀon, for each low complexity  
procedure, the cost is about $200,000 to compensate for the  
equipment expenses.  
on the supragloꢅc region, but not the gloꢅs, because the  
instruments (5 millimeters) are very large. In the SP, the  
instrument is considerably smaller and allows surgery on the  
enꢀre larynx, beyond the total or parꢀal laryngectomies that  
can also be performed transorally.  
Marcelo F. Figari: I would like to acknowledge to Dr. Busto  
and Dr. Patrucco the importance of this presentaꢀon  
which, although it is a conꢀnuaꢀon of the series previously  
presented, is the most relevant and unique at a naꢀonal level.  
You have very good results, certainly in relaꢀon to the very  
careful selecꢀon criteria, and they are excellent compared  
to the internaꢀonal series, both in terms of funcꢀon and  
complicaꢀons The technique become a gold standard not  
only for benign condiꢀons (such as sleep apnea) but also for  
small oropharyngeal tumors.  
With respect to benign tumors, in the area of otolaryngology  
we also treat paꢀents with obstrucꢀve sleep apnea/hypopnea  
syndrome with hypertrophy of the oropharynx, and these  
paꢀents benefit from these surgical treatments; we have  
categorized this condiꢀon as a chronic inflammatory disease.  
H. Pablo Curutchet: A very brief comment because you have  
already said everything that needed to be said. I congratulate  
you, Dr. Busto, because it is really a very interesꢀng work  
and denotes the iniꢀaꢀve and merit to introduce advanced  
technology in our country. Obviously, anyone who has ever  
handled a roboꢀc system, either experimentally or in live  
surgery, realizes that it is an instrument with a completely  
I agree that this approach will gradually become more  
common as technology advances and roboꢀc systems  
become cheaper. Parꢀcularly in transoral surgery, there is no  
doubt that avoiding the morbidity of a transmandibular or  
transfaryngeal approach is of great value.  
different operaꢀon from that of  
a
surgeon.  
Three-  
dimensional visualizaꢀon is extraordinary, the possibility  
to turn a full 360 degrees is perfect, reaching the hidden  
spaces with an impressive magnificaꢀon that can help us  
to visualize complex anatomical structures intraoperaꢀvely  
much beꢁer than with our eyes. In other words, I believe that  
this technique has come to stay and, as it conꢀnues to evolve  
and minimize the problem of cost, it will be a tool iniꢀally  
indicated in small tumors or in organs where greater surgical  
precision is required. I understand that surgery is being  
aꢁempted for intraoral T4A stage tumors, perhaps with too  
much technical ambiꢀon for the ꢀme being. As long as there  
is more experience and more technological development, it  
will be possibly indicated, as radical en bloc resecꢀon of the  
tumor is very safe and allows us more accurate appreciaꢀon  
of the peritumoral reacꢀon margins, resecꢀon of inadequate  
margins and preservaꢀon of vascular or nerve structures  
despite radical resecꢀon. Another aspect is its introducꢀon  
for the treatment of benign condiꢀons, especially in sleep  
apnea, where it has been demonstrated to be most useful.  
Weinstein’s studies show a large percentage of cases with  
this condiꢀon successfully treated with an anatomically  
controlled resecꢀon of the tongue base hypertrophy or  
peritonsillar hypertrophy. I do not have much more to say,  
other than to congratulate you and reaffirm that, in surgery,  
one must never say that something cannot be done or that it  
seems to be an unrealisꢀc fantasy. We have witnessed many  
things that we iniꢀally denied, and the evidence and the  
future of surgery have shown us that they were not only very  
useful but that they surpassed and replaced convenꢀonal  
techniques or approaches. For example, roboꢀc surgery is  
now the gold standard procedure in prostate surgery because  
it significantly reduces the percentage of sterility associated  
with convenꢀonal prostatectomy. So, I congratulate you and  
hope this work will help other important centers to try to  
repeat this experience in our country. Thank you very much.  
Eduardo Busto: Thank you, Dr. Curutchet. I just wanted  
to add, that there is a new Da Vinci® system called Single-  
Port (SP) plaꢆorm. The Da Vinci system has three arms: one  
holds the camera and the other two hold the monopolar  
scalpel and the ’aryland forceps or the needle holder, but  
they are two arms and the camera. The Single Port system  
has a single entry guide for placement of the camera and the  
three instruments which can be clamps, laser scalpel fiber,  
or a grasper, Maryland clamp or needle holder. Single Port  
means that it is a single guide, somewhat thicker, but has a  
beꢁer ability to penetrate even smaller mouths, with some  
anatomical abnormaliꢀes; all the instruments are flexible.  
This roboꢀc system is sꢀll not for sale, but is being tested  
in some universiꢀes in Europe, Asia and the United States  
to idenꢀfy the defects it may have in order to produce an  
effecꢀve product, and then start selling it. I believe that this  
new model will allow us to perform roboꢀc surgery for the  
larynx; because with the exisꢀng system, we can only operate  
I would like to ask Dr. Busto, who is on a commiꢁee for  
tumors with me and with whom we have discussed with our  
colleagues about chemotherapy and radiotherapy on several  
occasions, about his first reacꢀon: if this paꢀent will probably  
need radiotherapy later, why not treat him iniꢀally with  
chemoradiotherapy? We know that many of these paꢀents  
who may iniꢀally be operated on, may later have an indicaꢀon  
of radiaꢀon therapy dose de-escalaꢀon, based on the  
histopathological findings. What was your iniꢀal experience  
with postoperaꢀve radiaꢀon therapy in this group? Was it  
possible to indicate a somewhat more funcꢀonal regimen  
than the one that would have required an iniꢀal treatment?  
Eduardo Busto: With the advent of techniques for organ  
preservaꢀon, applied to the oropharynx, surgery was losing  
ground as the iniꢀal treatment of these tumors. External  
approaches with large exeresis and the need for complex  
reconstrucꢀons generated a trend towards organ preservaꢀon  
schemes. Radiaꢀon therapy has significant morbidity: at 50%  
of the required dose, the pharyngeal muscles are affected;  
therefore, many paꢀents will have permanent swallowing  
disorders.  
The most significant study was the one by Forasꢀer, who  
showed that half of the paꢀents in whom the disease  
was controlled, required permanent gastrostomy feeding.  
Therefore, if the primary tumor with negaꢀve margins can  
be controlled, even if the paꢀent has indicaꢀon for adjuvant  
treatment with radiotherapy or chemoradiotherapy due to  
posiꢀve neck nodes, avoiding overdosing of the oropharynx  
will not affect the muscles of the pharynx, improving paꢀent’s  
quality of life.  
As conservaꢀve treatment using roboꢀc-assisted surgery is  
sꢀll in its early stages in our country, it is not easy at this ꢀme  
to reach a consensus in the commiꢁee of tumors about the  
possibility of reducing the dose of radiotherapy at the primary  
site of a lesion that has been resected with negaꢀve margins.  
I believe that as ꢀme goes by and the benefits of minimally  
invasive approaches extend to some head and neck tumor  
locaꢀons, both clinical oncologists and radiaꢀon therapists  
will accept the possibility of eliminaꢀng the overdose at the  
primary site.  
Alfredo P. Fernández Marty: Dr. Busto, the experience at  
the Hospital de Gastroenterología in transoral procedures is  
only in the cervical esophagus, primarily for the treatment of  
�enker’s diverꢀculum. I am surprised that you do not have  
edema, which is something that occurs to a greater or lesser  
degree for us. What precauꢀons do you take, either from a  
pharmacological point of view or by regulaꢀng the power of  
the elements of energy, so as not to have that complicaꢀon  
according to the staꢀsꢀcs you have presented? And secondly,  
roboꢀc surgery is considered very precise, safe and simple. I  
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would be interested to know your opinion on this laꢁer point,  
if it is simpler.  
its incorporaꢀon, not just in one or two hospitals according  
to the requirements of the health center. Dr. Patrucco is  
now working at the Hospital Churruca where the ’inistry of  
Security incorporated a roboꢀc system.  
Tongue edema is produced by compression with the tongue  
depressor, which when released generates rehydraꢀon and  
produces edema. Therefore, it is considered an expected  
event and not a complicaꢀon. If the procedure is prolonged,  
the ideal situaꢀon is to release the tongue depressor every  
hour during surgery.  
Each paꢀent should be properly selected: those with a  
’allampaꢀ score 3, a small opening, or a very large tongue  
(common characterisꢀcs of paꢀents with OSAS) may present  
postoperaꢀve edema more frequently. In case of edema, the  
paꢀent should be transferred with the orotracheal tube to  
the intensive care unit for 24 hours, where it usually resolves.  
In the series presented with very selected cases, we had less  
tongue edema.  
Osvaldo Gonzalez Aguilar: Indeed, the aim of this  
presentaꢀon was to sꢀmulate this debate, which has been  
very enriching. I must say that this has been a producꢀve  
aꢄernoon, ’r. President, listening to this work and, above all,  
because of the debate that has taken place. From my point of  
view, this work places the Hospital Italiano de Buenos Aires at  
the head of the procedure and Dr. Busto as its pioneer. While  
you were talking, I recalled Jorge de Decoud’s work, when he  
presented the first 100 laparoscopic cholecystectomies at this  
Academia. We were all surprised and did not believe in that;  
however, today there is no paꢀent who is not operated by  
laparoscopy.  
So. thank you very much for allowing me to describe this  
work.  
Alfredo P. Fernández Marty: I believe this aꢄernoon has been  
a producꢀve for all of us. We are grateful to Dr. Busto and Dr.  
Patrucco for presenꢀng this novel study.  
Eduardo Busto: When we indicate a surgical procedure, we  
should think not only from the surgeon’s point of view, but  
from the real possibiliꢀes of the paꢀent. A request to perform  
TORS may result in an appeal for legal protecꢀon granted by  
a judge, and the paꢀent will undergo surgery because it is  
ordered by the judge. Aꢄer treatment, that paꢀent must go  
through a legal process with his health care system.  
As surgeons who are used to operate in direct contact with  
the paꢀent, with this new procedure we must assume that  
we are two or three meters away from the operaꢀng table,  
and we do not even wear gloves. We won’t be able to touch  
the tumor with our fingers, feel the heartbeat of an artery, or  
“
separate with one hand”.  
We are seated, very comfortable; when we want to stop the  
surgery, we take the forehead off the console and, instantly,  
the robot freezes; if it is holding an artery, it will not release it.  
The robot obeys; it is not really a robot either, but a “surgeon-  
slave” system, where the robot does what the surgeon is  
telling it to do in real ꢀme.  
It may happen that if the assistant, who is in contact with  
the paꢀent, has to apply a vessel clip and is not trained, then  
we have to get up, leave the console, approach the paꢀent,  
put on the gloves and apply the clip. It is also possible to be  
necessary to convert the procedure into open surgery; this  
did not happen to us, but some cases have been reported.  
The roboꢀc system is only a tool, and the surgeon cannot be  
just the operator of the roboꢀc system. Deep knowledge of  
surgery, oncology, oncological surgery, head and neck surgery  
are required, and the roboꢀc system should be used when  
it is considered the best tool for that parꢀcular case. It is  
technically very interesꢀng, I think it is the future for many  
surgeries, we just need to be able to accept it in our minds,  
and our country needs an adequate economic situaꢀon for  
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