Carta cienꢀꢁca | Scienꢂꢁc leꢃer  
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Rev Argent Cir. 2024;116(4):294-298 hꢀp://dx.doi.org/10.25132/raac.v116.n4.1793  
Tratamiento integral del íleo biliar asociado a eventración gigante con  
pérdida de domicilio  
Comprehensive treatment of gallstone ileus associated with giant incisional hernia with loss of domain  
Agusꢁn D. Algieri , Camila Passone , Marꢁn Quirós , Nadia Fontanet , Liliana Vila , Gonzalo Crosbie  
Servicio Cirugía General. RESUMEN  
Complejo Médico  
Policía Federal Hospital El íleo biliar y las eventraciones son causas independientes de abdomen agudo obstrucꢀvo. Se  
Churruca-Visca. presenta el caso de una paciente con un íleo biliar asociado a una eventración gigante con pérdida  
Buenos Aires. Argenꢀna. de domicilio, incoercible, dolorosa, de tres años de evolución, con signos de atascamiento. En el  
ingreso se inicia tratamiento no operatorio con colocación de sonda nasogástrica e inyección de toxina  
Los autores declaran no  
botulínica. Luego de 48 horas se realiza una laparotomía exploradora, enterotomía, extracción del lito,  
tener conflictos  
enterorrafia, colocación contraincisional de sonda K30 para neumoperitoneo y cierre temporario de  
de interés.  
saco eventrógeno. Al cabo de 72 horas se inicia neumoperitoneo de Goñi-Moreno con un volumen  
Conflicts of interest  
total insuflado de 12 000 mL y aplicación de toxina botulínica. Se realiza una eventroplasꢀa mediana  
con malla retrorrectal de polipropileno y dermolipectomía. Se realizó un tratamiento en tres ꢀempos:  
None declared.  
Correspondencia médico (de inicio), quirúrgico (del abdomen agudo obstrucꢀvo) y el tercero, diferido, la eventroplasꢀa.  
Correspondence:  
Palabras clave: íleo biliar, eventración, abdomen agudo obstrucꢂvo.  
Agusꢁn Algieri.  
E-mail:ꢂagusꢀnalgieri@  
gmail.com ABSTRACT  
Gallstone ileus and incisional hernias are independent causes of acute intesꢀnal obstrucꢀon. We  
report the case of a female paꢀent with gallstone ileus associated with a giant, incarcerated incisional  
hernia with loss of abdominal domain over the past 3 years that was irreducible and tender. On  
admission, non-operaꢀve treatment was decided with placement of a nasogastric tube and injecꢀon  
of botulinum toxin. Aꢃer 48 hours, the paꢀent underwent exploratory laparotomy with enterotomy,  
stone extracꢀon, bowel closure, placement of a K30 tube for pneumoperitoneum and temporary  
closure of the incisional hernia sac. Aꢃer 72 hours, pneumoperitoneum was established using the  
Goñi-Moreno technique with an insufflated volume of 12,000 mL and administraꢀon of botulinum  
toxin. A median incisional hernia repair was performed with placement of a polypropylene mesh in  
the retromuscular space followed by dermolypectomy. We used a three-step strategy: iniꢀal medical  
management, surgical treatment of the acute abdominal obstrucꢀon, and delayed ring incisional  
hernia repair.  
Keywords: gallstone ileus, incisional hernia, acute bowel obstrucꢂon.  
Recibido | Received  
5-02-24 ID ORCID: Agusꢁn D Algieri, 0009-0006-9506-012X; Camila Passone, 0009-0008-6684-7972; Marꢁn Quirós, 0000-  
Aceptado | Accepted 0001-8407-5824; Nadia Fontanet, 0000-0003-1122-0714; Liliana Vila, 0009-0000-5497-8790; Gonzalo Crosbie,  
4-06-24 0000-0002-5991-8444.  
1
1
El íleo biliar es una causa de abdomen agudo torio una toileꢅe quirúrgica y cierre de herida con siste-  
obstrucꢀvo que se produce a parꢀr de una ꢄstula bi- ma VAC. No concurrió a controles ulteriores.  
liodigesꢀva, en la mayoría de los casos con el duodeno  
Consulta en Guardia por cuadro de dolor ab-  
permiꢀendo la migración de un lito hacia el tracto in- dominal a nivel de eventración gigante asociado a náu-  
1
tesꢀnal .  
seas y vómitos de 24 horas de evolución. En el examen  
Se diagnosꢀca por la tríada radiológica de Ri- ꢄsico presenta dolor difuso y una formación duroelás-  
gler, que incluye aerobilia, distensión de asas intesꢀna- ꢀca compaꢀble con saco eventrógeno voluminoso,  
les y la imagen de un cálculo radiopaco. El tratamiento irreducꢀble. Se decide internación y se solicita tomo-  
es casi siempre quirúrgico, aunque hemos documenta- graꢄa computarizada (TC) con volumetría del saco. Se  
do la evacuación espontánea del cálculo en pacientes evidencia aerobilia, voluminosa eventración con conte-  
2
que recibieron laparotomías no terapéuꢀcas .  
nido de asas intesꢀnales asociada a cambio de calibre  
Se presenta el caso de una paciente con un íleo junto a imagen cálcica dentro del saco. El análisis de la  
biliar asociado a una eventración gigante con pérdida volumetría arroja un índice de Tanaka de 27%.  
de domicilio.  
Se coloca sonda nasogástrica y se comienza un  
Se trata de una mujer de 68 años con índice tratamiento médico del cuadro suboclusivo. Se decide  
de masa corporal (IMC) = 35,2 y antecedente de her- realizar aplicación de 100 UI de toxina botulínica A, en  
nioplasꢀa umbilical con malla preperitoneal por hernia ambos flancos, bajo guía ecográfica como adyuvante  
atascada 5 años antes. Había requerido en el posopera- para la resolución de la patología de pared.  
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Luego de 48 horas y, ante la falta de mejoría rectos, desde la inserción costal hasta inguinal separán-  
del cuadro, se decide conducta quirúrgica. Se realiza dolos del músculo oblicuo interno. Se fija la malla en la  
una incisión transversa en flanco izquierdo de 5 cm en apófisis xifoides, pubis y músculos oblicuos externos, y  
la zona donde se observaba el cálculo impactado. Se se cierra luego la hoja anterior de la vaina de los rec-  
abre el saco y se localiza la zona de cambio de calibre. tos con puntos en “U” de polidioxanona. Se abocó un  
Se realiza enterotomía, extracción del lito y cierre trans- drenaje de ꢀpo hemosuctor en el tejido celular subcu-  
versal en 2 planos. Se deja colocada sonda K30 hacia la táneo.  
cavidad abdominal para realizar neumoperitoneo pro-  
gresivo y se cierran de forma transitoria saco y piel (Fig. el cual se reꢀra a los 10 días. Cursa posoperatorio sin  
). complicaciones (Fig. 2).  
El íleo biliar fue descripto por primera vez en  
nal sin complicaciones y se otorga el alta al 6. día po- 1654 por Erasmus Bartolim. Puede presentarse desde  
soperatorio. el estómago hasta el recto, y el siꢀo más común es el in-  
Se otorga el alta a las 72 horas con drenaje,  
1
Evoluciona con resꢀtución del tránsito intesꢀ-  
o
Se interna nuevamente a los 10 días para co- tesꢀno delgado por medio de una ꢄstula bilioduodenal.  
menzar el neumoperitoneo progresivo (insuflación de Ocurre en entre el 0,3 y el 1,5% de los pacientes con li-  
6
00 mL diarios) y se controla la aparición de dolor y de ꢀasis vesicular, es más frecuente en pacientes mayores  
restricción respiratoria. Al cabo de 15 días, el volumen de 65 años y en el sexo femenino, y abarca solo un 1-4%  
3
insuflado fue de 12 000 mL.  
Se programa la eventroplasꢀa en el día 28.  
de las obstrucciones intesꢀnales mecánicas .  
La elección adecuada del tratamiento quirúr-  
o
posterior a la aplicación de toxina botulínica. En la ciru- gico es controverꢀda, y existen tres alternaꢀvas: reso-  
gía se halla un anillo de 20 cm. Se realiza enterólisis del lución únicamente del cuadro obstrucꢀvo intesꢀnal sin  
contenido sacular y eventroplasꢀa con malla retromus- tratar la eꢀología biliar, tratamiento de ambas patolo-  
cular de polipropileno, según técnica de Rives-Stoppa gías (oclusiva y biliar) en una sola cirugía o la resolución  
considerada hoy como el procedimiento de referencia de la obstrucción, programando la colecistectomía a las  
3
(
gold standard). Se coloca una malla de polipropileno 4-6 semanas . En nuestro Servicio, la conducta es resol-  
pesada retromuscular asociada a una separación de ver la oclusión intesꢀnal en el momento agudo. Solo en  
componentes anterior para poder lograr el cierre de la casos aislados hemos debido realizar la cirugía biliar di-  
línea media. Se realizan incisiones de descarga sobre ferida ante la persistencia de cálculos vesiculares y sín-  
los músculos oblicuos externos, lateral a los músculos tomas biliares. En la mayoría de los casos, la progresión  
■
FIGURA 1  
A
B
C
D
Diagnósꢀco de íleo biliar por abdomen agudo oclusivo con resolución quirúrgica. A: Aerobilia. B: Imagen cálcica en asa intesꢀnal. C: Apertura  
del saco eventrógeno. D: Enterotomía, extracción de lito y cierre temporario de saco eventrógeno  
■
FIGURA 2  
A
B
C
Eventroplasꢀa según técnica de Rives. A: Sonda K30 para neumoperitoneo. B: Saco eventrógeno y defecto de 20 cm. C: Colocación de malla de  
Prolene® en plano retrorrectal  
2
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Algieri AD y cols. Tratamiento integral del íleo biliar asociado a eventración gigante. Rev Argent Cir. 2024;116(4):294-298  
es a una vesícula rudimentaria sin contenido, que no combinación de inyección de toxina botulínica más el  
requiere tratamiento quirúrgico. En el caso descripto, neumoperitoneo progresivo. La toxina se aplica sobre  
la ocurrencia de la obstrucción en el saco de una even- el borde externo de la vaina de los rectos incluyendo los  
tración con pérdida de domicilio obligó a planificar una músculos anchos de la pared abdominal produciendo  
estrategia para la resolución integral de las patologías su distensión, disminución de espesor y alargamiento  
de la paciente. El principal riesgo de la cirugía de urgen- con el consiguiente aumento del diámetro y volumen  
cia y la reintroducción del contenido visceral en la ca- de la cavidad abdominal. La mayoría de los grupos re-  
vidad abdominopélvica es el síndrome comparꢀmental comienda realizar la reparación de pared entre las 4 y 6  
6
por aumento brusco de la presión intraabdominal con semanas de la aplicación de la toxina .  
graves alteraciones circulatorias y venꢀlatorias.  
Es importante el diagnósꢀco preoperatorio  
Las eventraciones consideradas como com- certero, principalmente mediante estudios imageno-  
plejas son aquellas que presentan pérdida de domici- lógicos y un tratamiento quirúrgico adecuado. La com-  
lio: son eventraciones recidivadas con colocación de plejidad del caso, su abordaje y resolución dependen  
malla previa o están cercanas a rebordes óseos o re- de la experiencia del cirujano, y del estado general del  
4
lacionadas con ostomías y/o ꢄstulas enterocutáneas . paciente.  
Muchas veces requieren métodos adyuvantes antes de  
En nuestro caso se prefirió realizar el trata-  
la reparación. Nosotros uꢀlizamos la fórmula descripta miento en tres ꢀempos: médico inicialmente; ante la  
por Tanaka y cols. para detectar a estos pacientes; si falta de resolución, tratamiento quirúrgico del abdo-  
el índice es mayor del 25% consideramos que debe- men agudo obstrucꢀvo, y, por úlꢀmo, en diferido, la  
5
mos realizar una preparación previa . Uꢀlizamos una eventroplasꢀa.  
■
ENGLISH VERSION  
Gallstone ileus is a cause of acute bowel associated with a change in lumen size and a calcific  
obstrucꢀon due to a cholecystoenteric fistula, most image within the sac. The volumetric analysis revealed  
commonly involving the duodenum, which allows a a Tanaka score of 27%.  
1
gallstone to pass into the intesꢀnal tract .  
A nasogastric tube was placed and medical  
The diagnosis is based on the presence of treatment was iniꢀated. Botulinum toxin type A (100 IU)  
Rigler’s triad of pneumobilia, ectopic radio opaque was injected in both lumbar regions under ultrasound  
gallstone, and intesꢀnal distension. Treatment is guidance as adjuvant therapy to solve the abdominal  
almost always surgical, although we have documented wall defect.  
spontaneous evacuaꢀon of stones in paꢀents  
Aꢃer 48 hours, surgery was decided due to  
2
undergoing non-therapeuꢀc laparotomy .  
lack of response. A 5-cm transverse leꢃ lumbar incision  
We report the case of a female paꢀent with was made in the area where the impacted stone  
gallstone ileus associated with a giant incisional hernia was observed. The sac was opened and the are area  
with loss of domain.  
where the lumen size changed was idenꢀfied. The  
The paꢀent was 68 years old and had a body stone was removed via enterotomy and the wound  
mass index (BMI) of 35.2. She reported a history of was closed with two-layer suture. A K30 catheter was  
incarcerated umbilical hernia that was repaired with placed in the peritoneal cavity to create progressive  
placement of a preperitoneal mesh 5 years before. She pneumoperitoneum, and the sac and skin were  
had required surgical lavage and wound closure with temporarily closed (Fig. 1).  
VAC system. The paꢀent did not aꢅend the outpaꢀent  
clinic for postoperaꢀve monitoring.  
The paꢀent evolved without complicaꢀons,  
recovered bowel moꢀlity and was discharged on  
She visited the emergency department due postoperaꢀve day 6.  
to abdominal pain at the level of a giant incisional  
Ten days later she was readmiꢅed to create  
hernia associated with nausea and vomiꢀng that progressive pneumoperitoneum by insufflaꢀng 600  
started 24 hours before. On physical examinaꢀon she mL of air per day, monitoring the occurrence of pain  
presented diffuse tenderness on palpaꢀon and there or respiratory difficulty. Aꢃer 15 days, 12 000 ml were  
was an irreducible mass, hard-elasꢀc in consistency, insufflated.  
suggesꢀve of a bulky incisional hernia sac. The paꢀent  
Incisional hernia repair was scheduled 28 days  
was admiꢅed and a computed tomography (CT) scan aꢃer botulinum toxin injecꢀon. On surgery, a hernia ring  
of the abdomen was requested with esꢀmaꢀon of the measuring 20 cm was observed. The bowel loops were  
hernia sac volume. The scan showed pneumobilia, released from the hernia sac and a polypropylene mesh  
a large incisional hernia containing intesꢀnal loops was placed in the retromuscular space using the Rives-  
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Stoppa technique, which is now considered the gold 4-6 weeks . In our department, the approach is to  
standard. A heavy-weight retromuscular polypropylene resolve the bowel occlusion during the acute phase.  
mesh was placed and the anterior components were We have delayed biliary surgery due to persistent  
separated to facilitate midline closure. The external gallbladder stones and biliary symptoms in only a  
oblique muscles were transected just laterally from few cases. In most cases, the disease progresses to a  
their inserꢀon into the rectal sheath, from the ribs to rudimentary gallbladder without contents, which does  
the groin, with relaxing incisions, and were separated not require surgical treatment. In the case described  
from the internal oblique muscle. The mesh was fixed the occurrence of obstrucꢀon in an incisional hernia sac  
to the xiphoid process, pubis and external oblique with loss of domain forced us to plan a strategy for the  
muscles, and then the anterior rectus sheath was comprehensive resoluꢀon of the paꢀent’s condiꢀon.  
closed with polydioxanone U-shaped suture. A to was The main risk of emergency surgery with reintroducꢀon  
inserted in the subcutaneous ꢀssue.  
of bowel contents into the abdominopelvic cavity is the  
The paꢀent was discharged 72 hours later, and compartment syndrome due to a sudden increase in  
the drain was removed aꢃer 10 days. The postoperaꢀve intra-abdominal pressure with severe circulatory and  
period was unevenꢆul (Fig. 2).  
Gallstone ileus was described by Erasmus  
respiratory compromise.  
Complex incisional hernias are those with loss  
Bartolim in 1654. It can occur from the stomach to the of domain. These wall defects are recurrent incisional  
rectum, and the most common site is the small intesꢀne hernias previously repaired with mesh placement or  
via a cholecystoduodenal fistula. Gallstone ileus occurs occur close to bone edges or related to ostomies and/  
in 0.3 to 1.5% of paꢀents with cholelithiasis, is more or enterocutaneous fistulas4. Many ꢀmes, they require  
common in those > 65 years and accounts for 1 to 4% adjuvant methods prior to repair. We use the score  
3
of mechanical bowel obstrucꢀons .  
described by Tanaka et al. to detect these paꢀents. If  
The choice of the appropriate surgical the score is > 25%, we consider that we should prepare  
5
treatment is controversial, and there are three the paꢀent before surgery . We use a combinaꢀon  
alternaꢀves available: solving the bowel obstrucꢀon of botulinum toxin injecꢀon and progressive  
alone without treaꢀng the gallstone disease, treatment pneumoperitoneum. Botulinum toxin is applied to  
of both condiꢀons (bowel obstrucꢀon and gallstone the outer border of the rectus sheath, including the  
disease) in a one-stage procedure or treaꢀng the lateral flat muscles of the abdominal wall, to distend,  
obstrucꢀon and scheduling the cholecystectomy within reduce thickness and lengthen them, resulꢀng in an  
■
FIGUR E 1
A
B
C
D
Diagnosis of gallstone ileus in acute abdominal obstrucꢀon managed with surgery. A: Pneumobilia. B: Bowel loop with calcific image. C: Opening  
of the incisional hernia sac. D: Stone removal via enterotomy and temporary closure of the incisional hernia sac.  
■
FIGURE 2  
A
B
C
Incisional hernia repair with the Rives technique.A: K30 catheter for pneumoperitoneum. B: Incisional hernia sac and defect measuring 20 cm.  
C: Placement of a polypropylene mesh in the retromuscular space.  
2
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increase in the diameter and volume of the abdominal management of complex cases depend on surgeon’s  
cavity. Most groups recommend that wall repair should experience and paꢀent’s general status.  
be carried out between 4 and 6 weeks aꢃer toxin  
In our case, we preferred a three-step strategy.  
We started with medical management, and as there  
6
injecꢀon .  
An accurate preoperaꢀve diagnosis based was no response, we managed the acute abdominal  
mainly on imaging tests is important, as well as an obstrucꢀon surgically, deferring incisional hernia repair  
adequate surgical treatment. The approach and to the final stage.  
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