Consenso | Consensus  
95  
Rev Argent Cirug 2020; 112(2):95-104 hꢂp://dx.doi.org/10.25132/raac.v112.n2.1507.es  
Recomendaciones para el manejo de pacientes oncológicos que requieran tra-  
tamiento quirúrgico en contexto de pandemia por COVID-19  
Recommendaꢀons for the management of cancer paꢀents requiring surgical treatment during  
COVID-19 pandemic  
Comité de Oncología, Asociación Argenꢀna de Cirugía  
Mayo de 2020  
Coordinador: Sergio Quildrian  
Secretario: Sanꢀago Zund  
Integrantes: Pablo Sánchez, Roberto Badra, Xavier Taype, Ignacio Raffa, Sebasꢀán Alba Pose, Ingrid Sehringer, Paul  
Lada, Hugo Zandalazini, Sergio Barrios Jirsa, Marꢁn de Sanꢀbañes, Eduardo Cassone, Alejandro Begueri, Leandro  
Pierini, Diego Ramisch, Alejandro Giunippero, Diego Eskinazi, Alejandro Pairola  
Miembros de la AAC que colaboraron en la redacción: Manuel Montesinos (Asociación Argenꢀna de Cirugía),  
Leonardo Pankl (Sociedad de Cirugía Torácica)  
Las siguientes recomendaciones fueron rea- Etapa III: Críꢀca  
lizadas por un equipo mulꢀdisciplinario y representan  
una guía que intenta orientar la toma de decisiones  
Todos los recursos hospitalarios se desꢀnan a  
con respecto a pacientes oncológicos que requieran pacientes de COVID-19, sin capacidad de venꢀlación o  
tratamiento quirúrgico. La escasa evidencia cienꢁꢂca UCI, o suministros agotados. Operar solo a pacientes en  
internacional y el bajo nivel de evidencia hacen indis- quienes es probable la muerte en cuesꢀón de horas si  
pensable que toda conducta sea tomada en el seno la cirugía se diꢂere.  
de un Comité Mulꢀdisciplinario y evaluando caso por  
Por otra parte, habría que considerar que to-  
caso. Estas recomendaciones surgen de publicaciones dos los pacientes con indicación de cirugía elecꢀva  
que, en general, son opiniones y consenso de expertos, mayor por patología oncológica sean testeados para  
dada la escasa experiencia en esta situación y la falta COVID-19, ya que se considera que actualmente en la  
de evidencia basada en estudios prospecꢀvos y alea- Argenꢀna hay un número importante de portadores  
torizados.  
asintomáꢀcos. Las publicaciones preliminares prove-  
Sobre la base de la experiencia de otros países nientes de China informan que los pacientes que fue-  
es razonable dividir la pandemia en etapas para actuar ron someꢀdos a procedimientos quirúrgicos y eran  
en consecuencia y de acuerdo con el momento de esta portadores de COVID-19 tuvieron una mayor morbi-  
por el cual se esté transitando. En tal senꢀdo, el Ameri- mortalidad en comparación con pacientes sanos.  
can College of Surgeons propone estraꢀꢂcar en etapas  
la pandemia teniendo en cuenta el número de pacien-  
tes infectados y la disponibilidad de recursos médicos y Cirugía oncológica hepato-bilio-pancreáꢀca  
hospitalarios:  
Operar a todos los pacientes con neoplasias  
hepato-bilio-pancreáꢀcas (HBP) agresivas como se in-  
Etapa I: Semiurgente (fase de preparación)  
dica teniendo en cuenta la etapa de la pandemia antes  
mencionada y someꢀendo a discusión mulꢀdisciplina-  
Pocos pacientes con COVID-19, los recursos ria a cada paciente, caso por caso.  
hospitalarios no están agotados, la Insꢀtución todavía  
ꢀ
ene capacidad de venꢀlación en la Unidad de Cuida- •Se sugiere resección quirúrgica en pacientes con ade-  
nocarcinoma de páncreas, colangiocarcinoma, cáncer  
duodenal, cáncer ampular, metástasis hepáticas de  
cáncer colorrectal.  
dos Intensivos (UCI) y la trayectoria de COVID-19 no  
está en fase de escalada rápida.  
•
Prioridades en pacientes con cáncer de páncreas: tu-  
mores resecables de inicio o después de quimiotera-  
pia neoadyuvante, lesiones quísticas con sospecha de  
malignidad, tumores borderline no pasibles de realizar  
quimioterapia neoadyuvante, colocación endoscópica  
Etapa II: Urgente  
Muchos pacientes con COVID-19, UCI y capa-  
cidad de venꢀlación limitada, o suministros limitados.  
9
6
S Quildrian y col. Recomendaciones: pacientes oncológicos en contexto de pandemia. Rev Argent Cirug 2020; 112(2):95-104  
de stents en pacientes con aumento de bilirrubina  
trucción es completa o el sangrado incoercible, priori-  
que deben ir a cirugía o a tratamiento neoadyuvante zar la resolución quirúrgica.  
Si el paciente se encuentra en un régimen de quimio- •En los casos de pacientes con sangrado tumoral se  
terapia neoadyuvante, responde y tolera el tratamien- debe optar, en primera instancia, por un abordaje no  
to, se recomienda continuarlo y demorar la cirugía. quirúrgico si las condiciones del paciente lo permi-  
En caso de disponibilidad, evaluar el uso de ablación ten (intervencionismo radiológico o endoscópico). En  
por RF o MW en lugar de resección para metástasis caso contrario proceder a resolución quirúrgica.  
•
•
hepáticas cuando sea posible, para evitar estadías •Se deberán diferir todos aquellos casos con patología  
hospitalarias prolongadas y la utilización de insumos.  
Considerar la ablación o la embolización sobre la re-  
sección quirúrgica para hepatocarcinoma.  
tumoral de menor agresividad biológica, como por  
ejemplo GIST.  
•
•
Se sugiere aplazar la cirugía para PNET asintomático,  
adenomas duodenales y ampulares, GIST e IPMN de alto Cirugía oncológica colorrectal  
riesgo, a menos que el retraso afecte la resecabilidad.  
•
•
Diferir el tratamiento de los pólipos colorrectales.  
En pacientes con cáncer de colon no metastásico, en  
el que la cirugía inicial es el tratamiento estándar, eva-  
luar en forma multidisciplinaria la posibilidad de reali-  
zar quimioterapia de inducción.  
Cirugía de los tumores neuroendocrinos (TNE)  
Se recomienda solo la resolución quirúrgica en:  
TNE sintomáticos del intestino delgado (p. ej., obs- •Para pacientes con cáncer colorrectal metastásico, sin  
trucción, sangrado, dolor significativo, isquemia). complicaciones del tumor primario, evaluar un trata-  
TNE pancreático sintomático o funcional, o ambos, miento sistémico inicial (la quimioterapia sistémica  
que no puede controlarse médicamente. como tratamiento inicial es la mejor opción para la  
mayoría de los pacientes).  
•
•
•
•
Lesiones con crecimiento significativo o tiempos de  
duplicación cortos.  
Las operaciones citorreductoras y la metastasectomía  
generalmentedebenretrasarse,yaqueporlocomúnno  
requieren una urgencia de resolución, pero deben con-  
siderarse caso por caso en decisión multidisciplinaria.  
•En pacientes con cáncer de recto que requieren  
neoadyuvancia, evaluar un ciclo corto de radiotera-  
pia (que no requiere quimioterapia concurrente), ya  
que permite ‒en 5 días‒ aplicar la dosis equivalente  
de radioterapia, con una tasa de respuesta similar si  
hay un intervalo suficiente entre la finalización y la ci-  
rugía.  
•En pacientes con cáncer de recto que finalizaron la  
neoadyuvancia y tienen indicación quirúrgica, evaluar  
el momento de la cirugía sobre la base de la respuesta  
clínica e imagenológica, performance status, comorbi-  
lidades y magnitud del procedimiento. Tener en cuen-  
ta que prolongar el intervalo entre la radioterapia y la  
cirugía, con quimioterapia sistémica o sin ella, puede  
ser una opción válida en ciertos pacientes.  
Cirugía oncológica esofagogástrica  
•
Para aquellos pacientes con tumores cT1a preferente-  
mente se propondrá la resección endoscópica cuando  
existan estos recursos en el Centro tratante, depen-  
diendo de que el Centro se encuentre en Etapa I; de  
lo contrario, hacer controles semanales para reestadi-  
ficar y encontrar la mejor ventana. En Etapas II y III de  
pandemia, la sugerencia es diferir.  
En lesiones cT1b y cT2 N0, si bien se sugiere la resec-  
ción, se debe evaluar si es factible diferir el tratamien-  
to definitivo por 4-6 semanas.  
•La patología de urgencia se debe resolver en cada caso  
considerando el pronóstico del paciente, tratando de  
aplicar técnicas menos complejas, cirugías menos pro-  
longadas y evitando anastomosis de riesgo.  
•
•
•
En tumores con cN+ o cT3 o mayor se debe considerar  
realizar terapias neoadyuvantes.  
En aquellos pacientes que ingresan en protocolo de Cirugía oncológica de cabeza y cuello  
neoadyuvancia se deben evaluar riesgos y beneficios  
de realizar una laparoscopia estadificadora previa, en  
Se realizará cirugía en los siguientes casos:  
virtud de la aerosolización propia del procedimiento.  
En pacientes que hayan finalizado la neoadyuvancia Tumores ꢀroideos  
conquimioterapia,sedeberáevaluarlacontinuidaddel  
tratamiento sistemático, siempre y cuando hayan teni- •Cáncer de tiroides con riesgo de vida inminente, aque-  
do respuesta y tolerancia al él. En caso contrario debe-  
rá considerarse la resección como opción terapéutica.  
En aquellos pacientes que se presenten con síntomas  
obstructivos o hemorragia por tumores gástricos se  
deberán evaluar inicialmente terapias no invasivas  
como quimioterapia o radioquimioterapia. Si la obs-  
llos localmente invasivos (p. ej. en tráquea, esófago o  
nervio recurrente), aquellos biológicamente agresivos  
(crecimiento rápido o tumores recurrentes, tiempo de  
duplicación de tiroglobulina corto, enfermedad loco-  
rregional rápidamente progresiva incluyendo adeno-  
patías).  
•
S Quildrian y col. Recomendaciones: pacientes oncológicos en contexto de pandemia. Rev Argent Cirug 2020; 112(2):95-104  
97  
•
Biopsia a cielo abierto con propósito de diagnosticar Cirugía oncológica mamaria  
un carcinoma anaplásico o un linfoma primario de ti-  
roides.  
Se hace especial énfasis en que cada caso de  
cáncer de mama deberá ser evaluado individualmente  
según el diagnósꢀco histológico con factores pronósꢀ-  
cos (receptores hormonales, HER2neu, Ki67) y el esta-  
Tumores paraꢀroideos  
•
Hiperparatiroidismo con hipercalcemia refractaria a dio tumoral.  
tratamiento médico y riesgo de vida  
Cirugías con prioridad quirúrgica  
Tumores de glándulas salivales  
•
Infecciones que no respondan a un tratamiento médico.  
•
Evaluar diferir el tratamiento quirúrgico según la evo- •Complicaciones posoperatorias hemorrágicas (hema-  
lución esperada.  
toma evolutivo) o isquémicas (necrosis de colgajos).  
Progresión durante el tratamiento sistémico: angiosar-  
comas, tumor phyllodes maligno.  
Progresión durante el tratamiento neoadyuvante con  
quimioterapia u hormonoterapia.  
•
•
Tumores cutáneos  
•
•
En carcinoma de células de Merkel, carcinomas sebá-  
ceos, lesión biológicamente agresiva o con enferme- •Recidivas locorregionales de rápida evolución sin enfer-  
dad locorregional rápidamente progresiva considerar  
la resección.  
Evaluar diferir la reconstrucción si es factible.  
medad a distancia.  
•Carcinoma infiltrante T2N0-3M0 o T0N1-3M0 triple ne-  
gativo una vez terminada la neoadyuvancia.  
•
Carcinoma infiltrante T1N0M0 triple negativo.  
Tumores de cavidad oral  
Carcinomas escamosos biológicamente agresivos:  
•Carcinoma ductal in situ con receptores hormonales  
negativos.  
•
considerar si es factible la resección sin reconstruc- Cirugías optaꢀvas según disponibilidad  
ción o la reconstrucción con colgajos locales/pedicu-  
lados por sobre colgajos libres.  
•Carcinoma ductal in situ con receptores hormonales  
positivos.  
•Carcinoma infiltrante T1-2N0M0.  
Tumores de orofaringe, laringe e hipofaringe  
•
Carcinomas escamosos biológicamente agresivos o Cirugías pasibles de diferirse  
localmente invasivos (vía aerodigestiva), que pongan  
en riesgo la vida del paciente. Considerar la recons- •Hiperplasias atípicas, fibroadenomas.  
trucción con colgajos locales/pediculados por sobre •Biopsia de ganglio centinela luego de la resección del  
colgajos libres. Recordar que los tratamientos con qui-  
miorradioterapia concurrente en cánceres de cabeza  
tumor primario, si su resultado no influiría en el trata-  
miento adyuvante.  
y cuello (tratamientos definitivos) son de alta priori- •Cirugía de reducción de riesgo.  
dad entre los pacientes que necesitan radioterapia y •Cirugía reconstructiva.  
tratamiento sistémico en el contexto de la pandemia  
por COVID-19.  
Cirugía oncológica torácica  
Recomendaciones sobre la realización de traqueostomía  
•
Seleccionar cuidadosamente a los pacientes. Si la tra- Etapa I  
queostomía se considera difícil por anatomía adversa  
o comorbilidades, considerar diferirla. Limitar las intervenciones a las urgencias o a  
En anatomía favorable y con equipo experimentado, aquellos pacientes cuya tasa de supervivencia pueda  
considerar traqueostomía percutánea. verse compromeꢀda en caso de suspender su trata-  
•
•
Realizarla bajo sedación o anestesia general para evi- miento quirúrgico por más de 3 meses.  
tar tos durante el procedimiento. No se recomienda la  
traqueostomía con anestesia local.  
Cirugía tan pronto como sea posible  
•
Elegir una cánula de traqueostomía con manguito, no  
fenestrada, del menor calibre posible. Mantener el •Tumor de pulmón sólido o predominantemente  
manguito inflado para evitar la propagación de virus  
hacia la vía aérea superior.  
sólido (> 50%), > 2 cm, N0. Presumible primitivo  
pulmonar.  
9
8
S Quildrian y col. Recomendaciones: pacientes oncológicos en contexto de pandemia. Rev Argent Cirug 2020; 112(2):95-104  
•
•
•
•
Cáncer de pulmón confirmado en estadio quirúrgico.  
Cáncer de pulmón posinducción.  
Cáncer de esófago Ib o mayor (en etapa quirúrgica).  
Tumores de pared torácica con alto potencial de ma-  
lignidad o agresividad.  
Desobstrucción (stent) para tumores de esófago.  
Estadificación para determinar un tratamiento (EBUS,  
mediastinoscopia, VATS para derrame pleural)  
Tumores mediastínicos sintomáticos  
Diferir cirugía (3 meses esꢀmado)  
•Todo procedimiento torácico catalogado como de ru-  
tina o electivo.  
•
•
Considerar tratamiento alternaꢀvo  
•Derivar al paciente a un Centro que se halle en Etapa I.  
•Terapia adyuvante.  
•
•
SBRT, crioablación, etc.  
Diferir cirugía (3 meses esꢀmado)  
•Quimioterapia/radioterapia definitiva.  
•
•
•
•
•
Nódulos o tumores con componente subsólido (> 50%)  
Nódulo pulmonar o tumor sólido < 2 cm  
Histología o tumor de lento crecimiento (p. ej., carcinoide).  
Timoma (asintomático, “non-bulky”).  
Oligometástasis pulmonares, a menos que la necesi- supervivencia se vea compromeꢀda si no se desarrolla  
dad terapéutica requiera lo contrario.  
Etapa III  
Cirugía restringida a aquellos pacientes cuya  
la intervención en las próximas horas.  
•
Pacientes de alto riesgo en los que se estime una in-  
ternación prolongada en UTI.  
Resecciones traqueales (salvo histología agresiva).  
Cirugía tan pronto como sea posible  
•
•
Endoscopias respiratorias (alto potencial de contagio •Cáncer de esófago perforado (séptico).  
COVID-19).  
•Tumor con proceso infeccioso asociado (séptico).  
•
Traqueostomías(altopotencialdecontagioCOVID-19). •Repermeabilización de vía aérea.  
•
Manejo de complicaciones quirúrgicas en paciente  
inestable (sepsis, hemorragia activa, dehiscencia de  
vía aérea, etc.).  
Considerar tratamiento alternaꢀvo  
•
•
•
•
Tratamiento endoscópico para tumor de esófago en  
estadio inicial (T1a/b superficial).  
Diferir cirugía (3 meses esꢀmado)  
En caso de ser posible, neoadyuvancia (p. ej., tumor  
>
5 cm).  
•Toda cirugía que no sea una emergencia.  
SBRT (Stereotactic body radiation therapy), crioabla-  
ción o radiofrecuencia.  
Desobstrucción de vía aérea (tumores endobronquia- Melanoma cutáneo  
les), solo si la alternativa no es una opción, debido a  
su alto potencial de aerosolización (p. ej., neumonía Sospecha de melanoma  
posobstructiva que no responde a antibióticos).  
•Priorizar la biopsia escisional en forma ambulatoria,  
evaluar 1 cm de margen y conducta según el resul-  
tado.  
•
•
Estadificación no invasiva (punción guiada por imágenes).  
Seguimiento de pacientes luego de neoadyuvancia, bus-  
cando eventual recidiva local (p. ej., cirugía de rescate).  
Biopsia posiꢀva en resección completa sin enfermedad  
ganglionar clínicamente evidente  
Etapa II  
Cirugía restringida a aquellos pacientes cuya •Evaluar diferir el tratamiento definitivo (ampliación  
supervivencia se vea compromeꢀda si no se desarrolla  
la intervención en los próximos días.  
de márgenes +/- biopsia de ganglio centinela) hasta 3  
meses del diagnóstico.  
Cirugía tan pronto como sea posible  
Biopsia posiꢀva con tumor residual sin enfermedad  
ganglionar  
•
•
•
Cáncer de esófago perforado (no séptico).  
Tumor con proceso infeccioso asociado (no séptico).  
Tumor asociado a hemorragia (sin posibilidad de tra-  
tamiento médico).  
Manejo de complicaciones quirúrgicas en paciente es-  
table (empiema, hemotórax, etc.).  
•Evaluar completar la resección con margen de 1 cm,  
en lo posible de forma ambulatoria, y diferir el trata-  
miento definitivo, si este es necesario, hasta 3 meses  
del diagnóstico.  
•
S Quildrian y col. Recomendaciones: pacientes oncológicos en contexto de pandemia. Rev Argent Cirug 2020; 112(2):95-104  
99  
Enfermedad regional  
•En casos de biopsia no concluyente repetir por vía  
percutánea.  
•
•
Ganglio centinela positivo: protocolo de observación  
según los resultados de MSLT-II y DeCOG-SLT..  
Enfermedad primaria localizada resecable: evaluar  
Ganglios clínicamente evidentes: evaluar la posibili- conducta según el grado histológico y potencial metas-  
dad de tratamiento sistémico (neoadyuvante) y reva- tásico.  
luación, o tratamiento quirúrgico de no ser factible el  
tratamiento sistémico, o en casos de presentación clí- •Lesiones de bajo grado: considerar posponer la re-  
nica con riesgo de compromiso de estructuras vitales.  
sección quirúrgica con seguimiento estricto (p. ej.,  
liposarcoma bien diferenciado/lipoma like, lesiones  
fibrohistiocíticas de bajo grado, lesiones pequeñas y  
superficiales).  
Lesiones de alto grado: considerar la posibilidad de  
tratamiento radiante preoperatorio que extenderá el  
tiempo hasta la resección si es factible, o resección  
quirúrgica.  
Enfermedad sistémica resecable por evaluación mulꢀ-  
disciplinaria  
•
•
Considerar posponer la resección y evaluar el trata-  
miento sistémico si se considera indolente.  
Complicaciones agudas pasibles de manejo quirúrgico  
Ofrecer cirugía según performance status.  
Enfermedad recurrente local  
•
•
Priorizar la resección en pacientes con sarcomas gra-  
do alto/intermedio y evaluar la posibilidad de diferir  
la resección en casos de lesiones recurrentes de bajo  
grado.  
Sarcomas de partes blandas del adulto  
Sospecha de sarcoma  
Complicaciones agudas  
Evaluar la posibilidad de tratamiento no qui-  
•
Priorizar biopsia percutánea con aguja gruesa guiada  
por imágenes y con presencia de patólogo de forma rúrgico (p. ej., flash hemostáꢀco en sangrados) o trata-  
ambulatoria por sobre la biopsia quirúrgica, si ambas miento quirúrgico.  
son factibles  
■
ENGLISH VERSION  
The following recommendaꢀons were Phase I: Semi-urgent seꢁng (preparaꢀon phase)  
developed by a mulꢀdisciplinary team and represent  
a guideline intended to guide the decision-making  
Few COVID-19 paꢀents, hospital resources not  
process for cancer paꢀents requiring surgical treatment. exhausted, the insꢀtuꢀon sꢀll has intensive care unit  
The limited internaꢀonal scienꢀꢂc evidence and the (ICU) venꢀlator capacity, and COVID-19 trajectory not  
low level of evidence suggest that any acꢀon should be in rapid escalaꢀon phase.  
taken by a Mulꢀdisciplinary Commiꢂee and evaluated  
on a case by case basis. These recommendaꢀons arise  
from publicaꢀons that are generally expert opinions Phase II; Urgent seꢁng  
and consensus, given the limited experience in this  
situaꢀon and the lack of evidence based on prospecꢀve  
and randomized trials.  
Many COVID-19 paꢀents, ICU and venꢀlator  
capacity limited, or supplies limited.  
Based on the experience of other countries,  
it is reasonable to divide the pandemic into stages in  
order to act accordingly and according to the ꢀme of Phase III: Criꢀcal  
the pandemic. In this sense, the American College of  
Surgeons recommends straꢀfying the pandemic into  
Hospital resources are all routed to COVID-19  
phases, considering the number of paꢀents infected paꢀents, no venꢀlator or ICU capacity, or supplies  
and the availability of medical and hospital resources:  
exhausted. Surgery restricted to paꢀents likely to have  
1
00  
S Quildrian y col. Recomendaciones: pacientes oncológicos en contexto de pandemia. Rev Argent Cirug 2020; 112(2):95-104  
survivorship compromised if surgery is not performed  
within the next few hours.  
surgery but should be considered on an individual  
basis in multidisciplinary decision.  
Furthermore, it should be considered that all  
paꢀents with indicaꢀon for major elecꢀve surgery due  
to cancer should be tested for COVID-19, since there  
is currently a signiꢂcant number of asymptomaꢀc  
carriers in Argenꢀna. Preliminary publicaꢀons from  
China reported that paꢀents who underwent surgical  
procedures and were carriers of COVID-19 had higher  
morbidity and mortality compared to healthy paꢀents.  
Surgery for gastric and esophageal cancer  
•For those patients with cT1a tumors, endoscopic  
resection will be proposed if these resources are  
available at the treating center, depending on  
whether the center is in phase I; otherwise, weekly  
controls should be made to re-categorize and find the  
best window. The recommendation is to delay surgery  
in phase II and phase III of the pandemic.  
Surgery for hepato-pancreato-biliary cancer  
•
Although resection is suggested in cT1b and cT2 N0  
lesions, the recommendation is to delay definitive  
treatment for 4-6 weeks, if feasible.  
Operate on all paꢀents with aggressive hepato-  
pancreato-biliary (HPB) malignancies as indicated,  
considering the pandemic phase menꢀoned above and  
analyzing each paꢀent with mulꢀdisciplinary discussion  
on a case-by-case basis.  
•cT3 or higher tumors and node-positive tumors should  
be treated with neoadjuvant therapy.  
•In those patients entering a neoadjuvant protocol,  
the risks and benefits of staging laparoscopy, an  
aerosolizing procedure, should be considered.  
•Patients finishing neoadjuvant chemotherapy can  
stay on chemotherapy if responding to and tolerating  
treatment. Otherwise, resection should be considered  
as a therapeutic option.  
•In those patients with symptoms of obstruction or  
bleeding due to gastric tumors, non-invasive therapies  
as chemotherapy or radio-chemotherapy should be  
evaluated initially. Surgery should be prioritized in  
case of complete obstruction or intractable bleeding.  
•In cases of tumor bleeding, a non-surgical approach  
should be considered initially if the patient's  
conditions are appropriate (interventional radiology  
or endoscopy procedures). Otherwise, surgery should  
be performed.  
•
Surgical resection is suggested in patients with  
pancreas adenocarcinoma, cholangiocarcinoma,  
duodenal cancer, ampullary cancer, metastatic  
colorectal cancer to the liver.  
Prioritiesinpatientswithpancreaticcancer:resectable  
tumors without or after neoadjuvant chemotherapy,  
suspected cystic lesions, borderline tumors not  
eligible for neoadjuvant chemotherapy, endoscopic  
stent placement in patients with elevated bilirubin  
levels who must undergo surgery or neoadjuvant  
treatment.  
•
•
•
In cases of patients undergoing neoadjuvant  
chemotherapy who are responding to and tolerating  
neoadjuvant chemotherapy, then continue and delay  
surgery.  
If available, consider radiofrequency or microwave  
ablation instead of resection for liver metastases  
when possible, to avoid prolonged hospital length of  
stay and the use of supplies.  
•Defer surgery for less biologically aggressive cancers,  
such as GISTs.  
•
•
Consider ablation or embolization instead of resection  
for hepatocellular carcinoma.  
Defer surgery for asymptomatic PNETs, duodenal and  
ampullary adenomas, GISTs, and high-risk IPMNs,  
unless delay will affect resectability.  
Surgery for colorectal cancer  
•Defer surgery for colorectal polyps.  
•In patients with non-metastatic colon cancer, for  
which initial surgery is the standard treatment,  
perform multidisciplinary evaluation of the possibility  
of induction chemotherapy.  
Surgery for neuroendocrine tumors (NETs)  
•For patients with metastatic colorectal cancer without  
complications from the primary tumor, evaluate an  
initial systemic treatment (systemic chemotherapy as  
initial treatment is the best option for most patients).  
•In patients with rectal cancer requiring neoadjuvant  
therapy, evaluate short-course radiation therapy (not  
requiring concurrent chemotherapy), which allows  
the delivery of an equivalent dose of radiation therapy  
within 5 days, with a similar response rate if there is  
a sufficient interval between completion and surgery.  
•In patients with rectal cancer who have completed  
neoadjuvant therapy and have indication for surgery,  
Surgery is recommended only for:  
•
•
•
•
Symptomatic small bowel NETs (e.g. obstruction,  
bleeding, significant pain, ischemia).  
Symptomatic and/or functional pancreatic NETs that  
cannot be controlled medically.  
Lesions with significant growth or short doubling  
times.  
Cytoreductive operations and metastasectomy should  
generally be delayed as they do not usually require  
S Quildrian y col. Recomendaciones: pacientes oncológicos en contexto de pandemia. Rev Argent Cirug 2020; 112(2):95-104  
101  
evaluate timing of surgery based on clinical response  
and imaging tests evolution, performance status,  
comorbidities and extent of the procedure. Consider  
prolonging the interval between radiation therapy  
and surgery, with or without systemic chemotherapy,  
as a valid option in certain patients.  
cancers (definitive treatments) are considered high  
priority among patients needing radiotherapy and  
systemic treatment in the setting of the COVID-19  
pandemic.  
Recommendaꢀons for tracheostomy  
•
Emergency situations must be solved in each case  
considering the patient's prognosis, trying to apply • Carefully select patients. If tracheostomy is considered  
less complex techniques, less prolonged surgeries and  
avoiding risk for anastomotic complications.  
difficult because of adverse anatomy or comorbidities,  
consider deferring it.  
if the anatomy is favorable and the team has  
experience, consider percutaneous tracheostomy.  
•
Surgery for head and neck cancer  
Surgery is recommended for:  
Thyroid tumors  
•Perform under sedation or general anesthesia to avoid  
coughing during the procedure. Local anesthesia is  
not recommended.  
Choose cuffed, non-fenestrated tracheostomy tube of  
the smallest possible size. Maintain the cuff inflated  
to avoid upper airway colonization with the virus.  
•
•
Thyroid cancer that is a current or impending threat  
to life, those that are threatening morbidity with  
local invasion (e.g. trachea, recurrent laryngeal Surgery for breast cancer  
nerve), aggressive biology (rapidly growing tumor or  
recurrence, rapidly progressive local-regional disease,  
including lymph nodes).  
Special emphasis is placed on the fact that each  
case of breast cancer should be evaluated individually  
•
Open biopsy with diagnostic intent for suspected according to the histological diagnosis with prognosꢀc  
anaplastic thyroid cancer or lymphoma.  
factors (hormone receptors, HER2neu, Ki-67) and  
tumor stage.  
Parathyroid tumors  
Condiꢀons with priority for surgery  
•
Hyperparathyroidism life-threatening  
with  
hypercalcemia that cannot be controlled medically.  
•Infections unresponsive to medical treatment.  
•
Postoperative bleeding (evolving hematoma) or  
ischemia (flap necrosis).  
Progression during systemic treatment; angiosarcoma,  
malignant phyllodes tumors.  
Salivary gland tumors  
•
•
Evaluate deferring the surgical treatment according to  
the expected disease outcome.  
•Progression during neoadjuvant treatment with  
chemotherapy or hormone therapy.  
Skin tumors  
•Rapidly evolving local-regional recurrences without  
distant disease.  
Consider surgical resection for Merkel cell carcinoma, •Triple-negative T2N0-3M0 or T0N1-3M0 invasive  
sebaceous carcinoma, biologically aggressive cancer carcinoma once the neoadjuvant treatment has  
or with rapidly progressive local-regional disease. finished.  
If feasible, defer reconstructive surgery.  
•
•
•Triple-negative T1N0M0 invasive carcinoma.  
•
Ductal carcinoma in situ with negative hormone  
receptors.  
Oral cavity tumors  
•
Biologically aggressive squamous cell carcinoma: Opꢀonal surgeries according to availability  
consider if resection without reconstruction or  
reconstruction with local/pedicle flaps instead of free •Ductal carcinoma in situ with positive hormone  
flaps is feasible.  
Oropharynx, larynx and hypopharynx tumors  
Biologically aggressive squamous cell carcinoma  
receptors.  
T1-2N0M0 invasive carcinoma.  
•
Surgeries that can be deferred  
•
or with local invasion (aero-digestive tract) putting •Atypical hyperplasias, fibroadenomas.  
patient's life at risk. Consider reconstruction with •Sentinel lymph node biopsy after resection of the  
local/pedicle flaps instead of free flaps. Keep in mind  
that concurrent chemoradiotherapy in head and neck  
primary tumor, if the result would not influence the  
adjuvant treatment.  
1
02  
S Quildrian y col. Recomendaciones: pacientes oncológicos en contexto de pandemia. Rev Argent Cirug 2020; 112(2):95-104  
•
•
Risk-reducing surgery.  
Reconstructive surgery.  
pneumonia not responsive to antibiotics).  
•Nonsurgical staging (image-guided biopsy).  
•
Follow patients after their neoadjuvant for local  
recurrence (e.g. salvage surgery).  
Surgery for thoracic cancer  
Phase II  
Phase I  
Surgery restricted to paꢀents likely to have  
Limit intervenꢀons to emergency surgical survivorship compromised if surgery is not performed  
procedures or to paꢀents likely to have survivorship within the next few days.  
compromised if surgery not performed within the next  
3
months.  
Surgery as soon as feasible  
Surgery as soon as feasible  
•Perforated cancer of esophagus (not septic).  
•Tumor associated infection (not septic).  
Solid or predominantly solid (>50%) lung cancer or •Tumor associated bleeding (with no possibility of  
medical treatment).  
•
presumed lung cancer >2cm, N0. Presumed primiꢀve  
lung cancer.  
•
•Management of surgical complications in a stable  
patient (hemothorax, empyema).  
Confirmed lung cancer with stage amenable to  
surgical resection.  
Post induction therapy lung cancer.  
Esophageal cancer T1b or greater (amenable to  
surgical resection).  
Chest wall tumors of high malignant or aggressive  
potential.  
Stenting for obstructing esophageal tumor.  
Staging to start treatment (mediastinoscopy,  
diagnostic VATS for pleural effusion).  
Symptomatic mediastinal tumors.  
•
•
Cases that should be deferred (esꢀmated for 3 months)  
•All thoracic procedures typically scheduled as routine/  
elective.  
•
•
•
Consider alternaꢀve treatment  
•Transfer patient to hospital that is in Phase I.  
•If eligible for adjuvant therapy, then give neoadjuvant  
therapy.  
•
Cases that should be deferred (esꢀmated for 3 months)  
•SBRT, cryotherapy, etc.  
•
Definitive chemo-radiation.  
•
•
•
•
•
Predominantly solid (>50%) nodules or tumors.  
Solid nodule or lung cancer < 2 cm.  
Indolent histology (e.g. carcinoid).  
Thymoma (non-bulky, asymptomatic)  
Pulmonary oligometastases unless there is  
therapeutic need.  
Phase III  
Surgery restricted to paꢀents likely to have  
survivorship compromised if surgery is not performed  
within the next few hours.  
a
•
•
•
High-risk patients likely to have prolonged ICU needs.  
Tracheal resection (unless aggressive histology).  
Respiratory endoscopies (high likelihood of spreading Surgery as soon as feasible  
COVID).  
•
Tracheostomy (high likelihood of spreading COVID).  
•Perforated cancer of esophagus (not septic).  
Tumor associated sepsis  
•Threatened airway.  
•
Consider alternaꢀve treatmen  
•
Management of surgical complications in unstable  
patients (sepsis, active bleeding, dehiscence of airway,  
etc.)  
•
•
Earlystageesophagealcancer(stageT1a/bsuperficial).  
If eligible for adjuvant therapy, then give neoadjuvant  
therapy (e.g. tumor > 5 cm).  
SBRT, cryotherapy, radiofrequency ablation.  
Debulking (endobronchial tumor) only in circumstance  
where alternative therapy is not an option due to •All other non-emergency cases.  
increased risk of aerosolization (e.g. post obstructive  
•
•
Cases that should be deferred (esꢀmated for 3 months)  
S Quildrian y col. Recomendaciones: pacientes oncológicos en contexto de pandemia. Rev Argent Cirug 2020; 112(2):95-104  
103  
Cutaneous melanoma  
Acute complicaꢀons amenable of surgical treatment  
Suspected melanoma  
•Offer surgery according to performance status.  
•
Prioritize excisional biopsy in an outpatient setting,  
evaluate 1-cm margin and manage according to the  
result.  
Soꢂ-ꢀssues sarcomas in adults  
Suspected sarcoma  
Posiꢀve biopsy with complete tumor resecꢀon without  
clinical evidence of lymph node involvement  
•
•
If feasible, prioritize image-guided percutaneous core  
needle biopsy in the presence of a pathologist in an  
outpatient setting instead of surgical biopsy.  
If the results of the biopsy are inconclusive, repeat the  
same procedure.  
•
Evaluate delaying the definitive treatment (wide local  
excision +/- sentinel lymph node biopsy) for 3 months  
after diagnosis was made.  
Posiꢀve biopsy with residual tumor without clinical  
evidence of lymph node involvement.  
Primary localized disease amenable to resecꢀon: ma-  
nage according to histological grade and metastaꢀc po-  
•
Evaluate completing the resection with a margin of tenꢀal.  
cm, if possible, in an outpatient setting, and defer  
definitive treatment, if necessary, for up to 3 months •Low-grade sarcomas: consider deferring surgery and  
1
from diagnosis.  
proceed with strict follow-up (e. g. well-differentiated  
liposarcoma, lipoma-like liposarcoma, low-grade  
fibrohystiocytic lesions, small and superficial lesions).  
High grade lesions: Consider preoperative radiant  
treatment which will extend the time until resection  
if feasible, or surgical resection.  
Regional disease  
•
•
•
Positive sentinel lymph node biopsy: observation  
protocol according to the results of the MSLT-II and  
DeCOG-SLT trials.  
Clinically evident lymph node involvement: evaluate  
the possibility of systemic (neoadjuvant) treatment  
and re-evaluation, or surgical treatment if systemic  
treatment is not feasible, or in cases of clinical  
presentation with risk of involvement of vital  
structures.  
Local recurrent disease  
•
Prioritize resection in patients with high/intermediate  
grade sarcomas and evaluate the possibility of  
deferring resection in cases of recurrent low grade  
lesions.  
Systemic disease amenable to resecꢀon evaluated by a  
mulꢀdisciplinary team.  
Acute complicaꢀons  
•
Consider delaying resection and evaluating systemic •Evaluate the possibility of non-surgical treatment (e.  
treatment if it is considered indolent. g. hemostatic flush in case of bleeding) or surgery.  
Bibliograꢃa | Bibliography  
•
Asociación Española de Cirujanos: Documentos de posicionamiento  
y recomendaciones de la AEC en relación con la cirugía y covid-19.  
https://www.aecirujanos.es/Documentos-de-posicionamiento-  
y-recomendaciones-de-la-AEC-en-relacion-con-la-cirugia-y-CO-  
VID19_es_1_152.html  
de marzo de 2020 y acceso 1 de abril de 2020.  
•COVID-19 Guidance for Triage of Operations for Thoracic Malig-  
nancies: A consensus Statemen from Thoracic Surgery Outcomes  
Research Network. Ann Thorac Surg. 2020 Apr 4. pii: S0003-  
4975(20)30442-2. doi: 10.1016/j.athoracsur.2020.03.005  
•Declaración del Consejo Académico de Ética en Medicina. Acade-  
mia Argentina de Medicina. Abril de 2020.  
•
•
Bar-On YM, Flamholz A, Phillips R, Milo R. SARS-CoV-2 (COVID-19)  
by the numbers. Elife. 2020;9.  
Bartlett DL, Howe JR, Chang G, et al. Management of cancer surgery  
cases during COVID-19 pandemic: considerations. Ann Surg Oncol  
https://doi.org/10.1245/s10434-020-08461-2  
•Desai A, Sachdeva S, Parekh T, Desai R. COVID-19 and Cancer: Les-  
sons from a Pooled Meta-Analysis. JCO Glob Oncol. 2020;6:557-9.  
•ESMO Guidelines. Breast cancer surgery. 2020.  
•
•
Bartlett DL, Howe JR, Chang G, Crago A, Hogg M, Karakousis G, et al.  
Cancer surgeries in the time of COVID-19: a message from Surgical  
Society Oncology president and president-elect. March 23, 2020.  
COVID-19: Elective case triage guidelines for surgical care. Breast  
cancer surgery. American College of Surgeons. COVID-19 Pandemic  
Breast Cancer Consortium.  
•Esmo Management and Treatment Adapted Recommendations in  
The COVID-19 Era: Melanoma. En: https://www.esmo.org/guideli-  
nes/cancer-patient-management-during-the-covid-19-pandemic/  
melanoma-in-the-covid-19-era  
•
•ESMO managment and treatment adapted recommendations in  
the COVID-19 era: Hepatocellular Carcinoma.  
•
COVID-19: Guidance for Triage of Non-Emergent Surgical Procedu-  
res. American College of Surgeons, Clinical Issues and Guidance.  
https://www.facs.org/covid-19/clinical-guidance/triage online. 17  
•ESMO managment and treatment adapted recommendations in  
the COVID-19 era: Pancreatic Cancer  
•ESMO managment and treatment adapted recommendations in  
1
04  
S Quildrian y col. Recomendaciones: pacientes oncológicos en contexto de pandemia. Rev Argent Cirug 2020; 112(2):95-104  
the COVID-19 era: Colorrectal Cancer  
•Nilsson PJ, van Etten B, Hospers GA, Påhlman L, van de Velde CJ,  
Beets-Tan RG, et al. Short-course radiotherapy followed by neo-ad-  
juvant chemotherapy in locally advanced rectal cancer--the RAPIDO  
trial. BMC Cancer. 2013 7;13:279. doi: 10.1186/1471-2407-13-279.  
•Oude Ophuis CM, van Akkooi AC, Rutkowski P, et al. Effects of time  
interval between primary melanoma excision and sentinel node bi-  
opsy on positivity rate and survival. Eur J Cancer 2016; 67:164-73.  
•Oude Ophuis CM, Verhoef C, Rutkowski P, et al. The interval between  
primary melanoma excision and sentinel node biopsy is not asso-  
ciated with survival in sentinel node positive patients - An EORTC  
Melanoma Group study. Eur J Surg Oncol. 2016; 42(12):1906-13.  
•Pleural services during the COVID-19 Pandemic. En https://www.  
brit-thoracic.org.uk/about-us/covid-19-information-for-the-respi-  
ratory-community/  
•
•
ESMO managment and treatment adapted recommendations in  
the COVID-19 era: Gastro-oesophageal cancer.  
Esmo-Euracan Management and Treatment Adapted Recommen-  
dations in the COVID-19 Era: Sarcomas. En: https://www.esmo.org/  
guidelines/cancer-patient-management-during-the-covid-19-pan-  
demic/sarcomas-in-the-covid-19-era  
•
•
French Sarcoma Group proposals for management of sarcoma pa-  
tients during COVID-19 outbreak.  
Givi B, Schiff B, Chinn S, et al. Safety recommendations for evalu-  
ation and surgery of the head and neck during the COVID-19 pan-  
demic. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. Published online March  
3
1, 2020  
•
Hanna T, Evans G, Booth C. Cancer, COVID-19 and the precautionary  
principle: prioritizing treatment during a global pandemic. Nature  
Review Clinical Oncology. Published online April 02, 2020.  
How COVID-19 is affecting our Head and Neck community- State-  
ment from the American Head and Neck Society. March 23, 2020.  
Initial guidance for Head and Neck cancer management during the  
COVID-19 pandemic. British Association Head Neck Oncology, ENT  
UK & BAOMS. March 17, 2020.  
•Protocolos y normas terapéuticas operativas durante la pandemia  
COVID-19 para profesionales de la salud. Sociedad Argentina de  
Mastología.  
•
•
•Recomendaciones para la gestión de los pacientes con patología  
mamaria ante la pandemia COVID-19. Asociación Española de Ciru-  
janos. www.aecirujanos.es Marzo de 2020.  
•Resource for Management Options of GI and HPB Cancers during  
COVID-19. Society of Surgical Oncology. https://www.surgonc.org/  
wp-content/uploads/2020/04/GI-and-HPB-Resource-during-CO-  
VID-19-4.6.20.pdf 6 de abril de 2020.  
•
•
Liang W, Guan W, Chen R, Wang W, Li J, Xu K, et al. Cancer patients  
in SARS-CoV-2 infection: a nationwide analysis in China. Lancet On-  
col. 2020;21(3):335-7.  
Marco MR, Zhou L, Patil S, Marcet JE, Varma MG, Oommen S, Catal-  
do PA, Hunt SR, Kumar A, Herzig DO, Fichera A, Polite BN, Hyman  
NH, Ternent CA, Stamos MJ, Pigazzi A, Dietz D, Yakunina Y, Pelossof  
R, Garcia-Aguilar J. Timing of Rectal Cancer Response to Chemora-  
diation Consortium. Consolidation mFOLFOX6 Chemotherapy after  
Chemoradiotherapy Improves Survival in Patients with Locally Ad-  
vanced Rectal Cancer: Final Results of a Multicenter Phase II Trial.  
Matthew T. Seymour, Dion Morton, and on behalf of the Inter-  
national FOxTROT Trial Investigators. FOxTROT: an international  
randomised controlled trial in 1052 patients (pts) evaluating neo-  
adjuvant chemotherapy (NAC) for colon cancer. Journal of Clinical  
Oncology. 2019; 37(15_suppl): 3504-3504  
•Resource for Management Options of Melanoma during COVID-19.  
Society of Surgical Oncology, March 30, 2020. En https://www.sur-  
gonc.org/resources/covid-19-resources/  
•Resource for Management Options of Sarcoma during COVID-19.  
Society of Surgical Oncology, March 30, 2020 En https://www.sur-  
gonc.org/resources/covid-19-resources/  
•SAGES recommendations regarding surgical management of gastric  
cancer patients during the response to the COVID-19 crisis. Society  
of the American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons: https://  
www.sages.org/sages-recommendations-surgical-management-  
gastric-cancer-covid-19-crisis/11 de abril de 2020.  
•
•
•Short-Term Recommendations for Cutaneous Melanoma Manage-  
Nasrolahi H, Mirzaei S, Mohammadianpanah M, Bananzadeh AM,  
Mokhtari M, Sasani MR, et al Efficacy and Feasibility of Adding In-  
duction Chemotherapy to Neoadjuvant Chemoradiation in Locally  
Advanced Rectal Cancer: A Phase II Clinical Trial. Ann Coloproctol.  
ment during COVID-19 Pandemic. NCCN Guidelines.  
•Ueda M, Martins R, Hendrie PC, McDonnell T, Crews JR, et al. Ma-  
naging Cancer Care during the COVID-19 Pandemic: Agility and Co-  
llaboration Toward a Common Goal. J Natl Compr Canc Netw. 2020  
20:1-4.  
2
019;35(5):242-8. doi: 10.3393/ac.2018.09.06