Arꢁculo original | Original arꢀcle  
201  
Rev Argent Cir. 2024;116(3):201-208- hꢀp://dx.doi.org/10.25132/raac.v116.n3.1751  
Tratamiento no operatorio en traumaꢀsmo abdominal cerrado.  
Experiencia en un hospital Interzonal de la provincia de Buenos Aires  
Nonoperaꢀve management of blunt abdominal trauma.  
Experience in a regional hospital of the province of Buenos Aires  
Ana B. Sapaya , Leꢁcia Acuña , Sꢁven Cabrera , Juana Apaolaza , Vanesa Pastore , Marcelo Marino  
,
Ricardo Torres Brito , Brian U. Santos  
.
Servicio de Cirugía RESUMEN  
General. HIGA Eva Perón  
de San Marꢁn, Buenos Antecedentes: En las úlꢀmas décadas ha habido un cambio considerable hacia un enfoque más  
Aires. Argenꢀna conservador en el tratamiento del traumaꢀsmocerrado de abdomen, con énfasis en la preservación  
de la función de órganos; actualmente, el tratamiento no operatorio (TNO) se ha converꢀdo en la  
Los autores declaran no  
técnica de manejo estándar en pacientes hemodinámicamente estables con lesiones de órgano sólido.  
tener conflictos  
Objeꢀvo: Describir las variables clínicas asociadas a la tasa de éxito en una serie de pacientes con TNO  
de interés.  
de trauma abdominal cerrado con lesión de órganos sólidos.  
Conflicts of interest  
Material y métodos: Estudio retrospecꢀvo, observacional, longitudinal, analíꢀco entre enero de 2017  
None declared.  
y diciembre de 2022, sobre pacientes admiꢀdos con diagnósꢀco de traumaꢀsmo abdominal cerrado.  
Las variables evaluadas fueron: edad, sexo, estadía hospitalaria, complicaciones, requerimiento de  
Correspondencia transfusiones, tasa de éxito y mortalidad.  
Correspondence: Resultados: De 2590 pacientes ingresados por Guardia de Cirugía General, 24 pacientes se internaron  
Brian U. Santos,  
con diagnósꢀco de traumaꢀsmo cerrado de abdomen. Fueron excluidos 15 pacientes por no cumplir  
con los criterios de inclusión. Los 9 pacientes seleccionados tuvieron un promedio de edad de 39 años  
E-mail: dr.briansantos@  
gmail.com.  
(
15-80) y 9 fueron varones. En el 36% presentaron lesiones esplénicas grados I-II, 27% presentó lesión  
renal grado II y el 18% restante con lesión hepáꢀca grado II. La tasa de éxito del tratamiento fue del  
1
00% en nuestra serie sin evidenciar fallos en la terapéuꢀca instaurada.  
Conclusión: Con los criterios empleados en TNO del traumaꢀsmo abdominal cerrado con lesión de  
órganos sólidos fue facꢀble y permiꢀó alcanzar una alta tasa de éxito, sin mortalidad.  
Palabras clave: traumaꢁsmo abdominal cerrado, tratamiento no operatorio, fallo del tratamiento no operatorio,  
lesión hepáꢁca contusa, lesión esplénica contusa, lesiones hepáꢁcas y esplénicas contusas.  
ABSTRACT  
Background: In recent decades, there has been a significant shiꢂ toward a more conservaꢀve approach  
to the management of blunt abdominal trauma with an emphasis on preserving organ funcꢀon;  
currently, non-operaꢀve management (NOM) has become the standard of care for hemodynamically  
stable paꢀents with solid organ injury.  
Objecꢀve: The aim of this study was to determine the different clinical variables associated with the  
success rate of NOM of blunt abdominal trauma with involving solid organs.  
Material and methods: We conducted a retrospecꢀve, observaꢀonal, longitudinal, and analyꢀcal  
study of paꢀents admiꢃed for blunt abdominal trauma between January 1, 2017, and December  
1
, 2022. The variables evaluated were age, sex, length of hospital stay, complicaꢀons, transfusion  
requirements, success rate and mortality.  
Results: Between January 2017 and December 2022, of 2590 paꢀents seen in the emergency  
department, 24 were admiꢃed with a diagnosis of blunt abdominal trauma. Fiꢂeen paꢀents did not  
meet the inclusion criteria. The mean age of the 9 paꢀents included was 39 years (15-80 years) and  
6
1
were men. Thirty-six percent had grade I and II splenic lesions, 27% had grade II renal lesions, and  
8% had grade II hepaꢀc lesions. The success rate of our series was 100% and there were no failures.  
Conclusion: The variables analyzed allowed us to affirm that NOM of blunt abdominal trauma with  
solid organ injury was feasible and allowed us to achieve a high success rate, without deaths.  
Keywords: blunt abdominal trauma, nonoperaꢁve treatment, nonoperaꢁve treatment failure, blunt liver injury,  
blunt splenic injury, blunt liver, and splenic injuries.  
Recibido | Received ID ORCID: Ana B. Sapaya, , 0009-0004-5692-5384; Leꢁcia Acuña, 0000-0002-6169-9922; Sꢁven Cabrera, 0009-  
0
3-01-24 0006-8835-0743; Juana Apaolaza, 0009-0000-2380-0965; Marcelo Marino, 0009-0005-2090-4001; Ricardo Torres  
Aceptado | Accepted Brito, 0009-0008-9238-1379; Brian Uriel Santos, 0000-0003-3458-2187.  
4-04-24  
0
2
02  
Sapaya AB y col. Tratamiento no operatorio en traumaꢁsmo abdominal cerrado. Rev Argent Cir. 2024;116(3):201-208  
Introducción  
Los pacientes Estables y Transitorios Respon-  
dedores se someꢀeron a tomograꢄa computarizada  
El traumaꢀsmo es la mayor causa de mortali- (TC) para realizar un TNO, mientras que los pacientes  
dad en la población menor de 40 años y el traumaꢀsmo Inestables fueron programados para cirugía inmediata  
abdominal cerrado es el tercero en frecuencia, y se pre- después de la evaluación primaria.  
1
senta con altas tasas de morbimortalidad . La prácꢀca  
Según nuestro protocolo, solo los pacientes ꢀ-  
del manejo de lesiones abdominales cerradas está cam- pos A y B se consideraron elegibles para TNO.  
biando actualmente de la era de la exploración quirúr-  
Los criterios de inclusión para TNO fueron: 1)  
gica obligatoria a la era del tratamiento no operatorio pacientes de las categorías A y B según la ATLS y 2) mayo-  
selecꢀvo (TNO). El objeꢀvo final de este es preservar el res de 14 años. Los criterios de exclusión para TNO fue-  
órgano, y se basa en principios y criterios específicos. El ron: 1) necesidad de más de 1000 mL de transfusiones  
TNO incluye no solo el tratamiento médico conservador de sangre para mantener la estabilidad, 2) presencia de  
y la angioembolización, sino también de equipos mul- peritoniꢀs en el momento del ingreso y 3) presencia de  
ꢀ
disciplinarios, disponibilidad de Unidad de Cuidados otras lesiones mayores no abdominales, como torácica,  
Intensivos, diagnósꢀco por imágenes y quirófanos con neurológica, vascular, ortopédica, maxilofacial, urológi-  
cirujanos entrenados las 24 horas. Actualmente, el TNO ca, y que requieren intervención quirúrgica inmediata,  
es el tratamiento estándar para pacientes con trauma- 4) imposibilidad de realizar un seguimiento adecuado  
ꢀ
smo abdominal cerrado con estabilidad hemodinámi- (diagnósꢀco por imágenes o laboratorio) y 5) imposi-  
2
ca, con una tasa de éxito de aproximadamente 80-90% . bilidad de proporcionar una embolización inmediata o  
El objeꢀvo de este trabajo fue describir dife- un procedimiento quirúrgico en caso de fallo del TNO.  
rentes variables clínicas asociadas al empleo del TNO  
Las variables evaluadas fueron: edad, sexo, es-  
en una serie de pacientes con traumaꢀsmo abdominal tadía hospitalaria, complicaciones, requerimiento de  
cerrado con lesión de órgano sólido.  
transfusiones, tasa de éxito del tratamiento y mortali-  
dad. El manejo de los pacientes incluyó un protocolo  
específico desarrollado por la insꢀtución basado en los  
principios de la ATLS adaptados. Primero, la estabilidad  
hemodinámica se evaluó de acuerdo con la respuesta  
Material y métodos  
Se presenta un estudio retrospecꢀvo, observa- de los pacientes a la reanimación con fluidos, en las 3  
cional, longitudinal, analíꢀco de pacientes con TNO en categorías A, B y C. A todos los pacientes de las clases  
traumaꢀsmo abdominal cerrado, internados y tratados A y B se les realizaron una ecograꢄa FAST y TC mientras  
entre el 1/1/2017 y el 1/12/2022.  
que a los de la clase C no se les realizó la TC. Si una  
Se han uꢀlizado los protocolos de atención pri- fuente de sangrado fue detectada en la TC y el pacien-  
maria del traumaꢀsmo de acuerdo con lo establecido te se encontró luego hemodinámicamente inestable se  
3
por Advanced Trauma Life Support (ATLS) donde todos realizó laparotomía. Solo se consideraron pacientes con  
los pacientes con traumaꢀsmo abdominal cerrado fue- traumaꢀsmo abdominal cerrado categorías A y B selec-  
ron clasificados con el fin de evaluar la respuesta inicial cionados para TNO.  
al tratamiento de reposición de fluidos.  
El fracaso del TNO fue considerado en caso de:  
Según los criterios de ATLS, los pacientes han 1) presencia de hipotensión, taquicardia y oligoanuria  
sido clasificados en 3 categorías: Estable (A), Responde- durante la observación, 2) disminución de la hemoglo-  
dor Transitorio (B) o Inestable(C). Los parámetros consi- bina (> 3 g/dL) y el hematocrito (> 10%) asociados con  
derados fueron: gasometría, presión arterial sistólica y aumento progresivo de hemoperitoneo evaluado por  
diastólica, frecuencia cardíaca y frecuencia respiratoria. ecograꢄa y 3) necesidad de transfundir más de 4 unida-  
El valor ideal de presión arterial sistólica se estableció des de sangre en las primeras 24 horas para mantener  
en 90 mm Hg para traumaꢀsmo abdominal cerrado ais- y estabilizar los parámetros hemodinámicos.  
lado y ≥ 100 mm Hg cuando se asoció a traumaꢀsmo  
de cráneo.  
La categoría Estable incluye pacientes que, Resultados  
después de la primera infusión de 1000 mL de solución  
fisiológica, se presentan hemodinámicamente norma-  
Entre enero de 2017 y diciembre de 2022, de  
les sin signos de perfusión y oxigenación ꢀsular inade- 2590 pacientes registrados por Guardia, 24 fueron ad-  
cuadas. Como Respondedor Transitorio se incluyeron miꢀdos con diagnósꢀco de traumaꢀsmo abdominal ce-  
pacientes que lograron la estabilidad luego de una re- rrado que involucraba hígado y/o bazo y/o riñón.  
animación inicial con fluidos, pero no la mantuvieron  
Fueron incluidos 9 pacientes por cumplir crite-  
sin ellos. Se incluyeron como Inestable los pacientes rios necesarios para poder instaurar el TNO (estabilidad  
sin ninguna respuesta a la reanimación con líquidos y hemodinámica TAS: > 90, FC: < 120, diuresis > 50 mL/h,  
sangre, y que necesitaron una exploración quirúrgica no inotrópicos, EB >-5, lactato < 2,2 mmol/litros, ausen-  
inmediata.  
cia de lesiones abdominales con indicación quirúrgica).  
Sapaya AB y col. Tratamiento no operatorio en traumaꢁsmo abdominal cerrado. Rev Argent Cir. 2024;116(3):201-208  
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El sistema de puntuación más aceptado es la presión arterial es de 120 laꢀdos por minuto, con evi-  
puntuación de Moore", basado en la Escala de lesión dencia de vasoconstricción cutánea (fría, viscosa, dis-  
"
de órganos de la Asociación Americana de Cirugía de minución del relleno capilar), alteración del nivel de  
3
Trauma (AAST). Este sistema se considera un estándar conciencia y/o dificultad para respirar . También los  
de oro para describir las lesiones del bazo y el híga- pacientes con respuesta transitoria deben ser conside-  
7
do. Este esquema de clasificación es una descripción rados pacientes inestables . Los pacientes con respues-  
anatómica escalada de I a V para el bazo y el hígado, y ta transitoria son aquellos que muestran una respuesta  
representa desde lesiones mínimas a más graves. Las inicial a la infusión adecuada de líquidos, pero luego  
lesiones renales también se clasifican en 5 estadios de manifiestan los síntomas de una pérdida persistente o  
menor a mayor gravedad según la AAST. Estas clasifica- de un déficit de perfusión. Como se destaca en nuestro  
ciones fueron las que se uꢀlizaron para clasificar el ꢀpo trabajo, se manejan los mismos criterios de exclusión/  
de lesión órgano-específica.3  
inclusión para la selección de pacientes para el desarro-  
Los pacientes incluidos tuvieron una media de llo de esta estrategia según el ATLS.  
edad de 39 años (15-80 años) y 6 fueron varones. Pre-  
sentaron lesiones esplénicas grados I y II 4 enfermos, to de referencia para los pacientes hemodinámicamen-  
Actualmente, el TNO se considera el tratamien-  
3
casos lesión renal grado II y 2 lesión hepáꢀca grado te estables con traumaꢀsmos hepáꢀcos y esplénicos  
II. Tuvieron un promedio de estadía hospitalaria de 5 cerrados, en ausencia de peritoniꢀs, neumoperitoneo  
días (1-8 días), y un paciente presentó neumonía como o lesiones asociadas que requieran laparotomía 4  
complicación hasta 6 semanas posteriores al alta. Solo Las direcꢀvas de la Eastern Associaꢀon for the Surgery  
, 10, 11  
.
2
de los pacientes requirieron transfusiones sanguí- of Trauma (EAST) no contraindican el tratamiento con-  
neas, y no se presentaron óbitos (mortalidad nula) por servador, aun en pacientes con lesión esplénica grave  
lo que la tasa de éxito del tratamiento fue del 100% en diagnosꢀcada por TC, siempre que se encuentren he-  
nuestra serie.  
1
2
modinámicamente estables .  
Un factor determinante para la aplicación de  
esta modalidad es el uso estricto de un enfoque y un  
algoritmo basados en protocolos que conduce a una  
expansión significaꢀva del TNO. Mitsusada y cols. in-  
Discusión  
Los traumaꢀsmos abdominales cerrados de- formaron que el TNO de lesiones hepáꢀcas por trau-  
rivados de un accidente de tránsito, caída, agresión o maꢀsmo cerrado aplicado a pacientes hemodinámica-  
accidente laboral son consultas frecuentes en las Guar- mente inestables seleccionados (objeꢀvo de PAS de 80  
dias de urgencias. Se ha informado que la prevalencia mm Hg) bajo un protocolo de revisión puede disminuir  
de lesiones intraabdominales después de la TC es alta, las tasas generales de laparotomía y los requisitos de  
1
8,10  
del 12 al 15% . El hígado y el bazo son los órganos le- transfusión . Miller y cols. informaron que la tasa de  
sionados con mayor frecuencia y representan hasta el fracaso del TNO para lesiones por traumaꢀsmo cerrado  
2
7
0% de todas las lesiones viscerales . En nuestra serie esplénico de alto grado mejoró del 15 al 5% con la in-  
1
3
podemos destacar que, a diferencia de la literatura, las corporación de un protocolo . Tal como se destaca en  
lesiones renales y esplénicas de bajo grado fueron las la literatura consideramos fundamental la uꢀlización de  
más frecuentes.  
protocolos estandarizados para la correcta selección de  
La definición actual TNO según la Conferencia pacientes que apliquen para el tratamiento no quirúrgi-  
de Consenso Internacional (ICC) en 2018 es "una estra- co de estas lesiones.  
tegia de manejo no quirúrgico inicial de una lesión de  
Con respecto a las lesiones hepatoesplénicas,  
órgano sólido que generalmente consiste en observa- varios estudios confirman que la integración entre la  
ción, pero puede incluir el uso de procedimientos en- TC en el manejo temprano del traumaꢀsmo y el TNO,  
dovasculares, percutáneos o endoscópicos. El principio en pacientes hemodinámicamente estables o respon-  
del TNO es promover la hemostasia espontánea, man- dedores, determina una mejor tasa de supervivencia y  
tener la formación de coágulos, mejorar la cicatrización debe ser el procedimiento de referencia (estándar de  
4
,5  
14-16  
.
y preservar las funciones de los órganos” . TNO es un oro) para los traumas hepáꢀcos y esplénicos  
protocolo úꢀl y ꢀene una fuerte evidencia de benefi- Se demostró que el TNO en lesiones esplénicas  
cios en las lesiones de órganos sólidos abdominales ꢀene muchas ventajas en comparación con el manejo  
contusas.  
quirúrgico, como la reducción de complicaciones, me-  
Esta estrategia se asocia con tasas más bajas nor necesidad de transfusión de componentes sanguí-  
de laparotomías no terapéuꢀcas, de transfusiones de neos, menor tasa de mortalidad y preservación de la  
sangre, tasas de morbilidad y mortalidad generales función inmunológica del bazo1  
4,16,17  
.
6
reducidas y costos hospitalarios más bajos . En la se-  
De acuerdo con los datos informados en la litera-  
lección adecuada de pacientes para TNO, el factor más tura, el TNO de las lesiones esplénicas en adultos se realiza  
importante es el estado clínico general del paciente 7  
-9  
.
en alrededor del 85% de los pacientes con lesiones esplé-  
, 18-20  
.
El ATLS define al paciente como "inestable" cuando: la nicas cerradas, con tasas de fracaso entre 8 y 38% 4  
2
04  
Sapaya AB y col. Tratamiento no operatorio en traumaꢁsmo abdominal cerrado. Rev Argent Cir. 2024;116(3):201-208  
La esplenectomía innecesaria en traumaꢀsmos bajo han cursado internación con rango de 1 a 8 días  
cerrados puede conllevar el riesgo de infecciones pos- con un promedio de 5 días y todos ellos fueron valora-  
teriores a la esplenectomía con una alta tasa de mor- dos desde el punto de vista de las imágenes y cuadro  
talidad del 50% al 70%. Los factores de riesgo que con- clínico antes del alta, tal como lo refiere la literatura.  
tribuyen al fracaso del TNO son: lesiones de alto grado,  
La lesión del tracto genitourinario comprende  
presencia de hemoperitoneo significaꢀvo, signos de el 0,3-3,5% de todas las lesiones y el 10% de todos los  
sangrado acꢀvo en la TC de ingreso, edad del paciente traumaꢀsmos abdominales. Esta lesión es, en su ma-  
y lesión concomitante de órganos sólidos. Un estudio yoría, por mecanismo cerrado (70-95%), más del 80%  
mulꢀcéntrico sobre lesión esplénica cerrada informó son lesiones concomitantes y predominantemente en  
2
8
que la tasa de fracaso del TNO aumenta de acuerdo varones jóvenes . Según nuestro trabajo, el 27% de los  
con la clasificación de la lesión, del 4,8% en la lesión pacientes presentaron lesiones renales de bajo grado  
de grado I al 75% en la lesión de grado V. Las lesiones con predominio en el sexo masculino sin otras lesiones  
esplénicas en esta serie fueron del 36% todas de bajo concomitantes.  
2
1-23  
.
grado, sin fallos en la terapéuꢀca instaurada  
La modalidad diagnósꢀca de preferencia para  
Las lesiones hepáꢀcas, en aproximadamente el traumaꢀsmo renal es una TC de cuatro fases del ab-  
el 25% de los casos, requieren una intervención para domen y la pelvis, incluidas las fases sin contraste, arte-  
manejar un fallo del TNO, y el riesgo de resangrado es rial, nefrogénica y pielográfica 29,30  
mayor en lesiones hepáꢀcas de grado IV y V. Una revi-  
.
Este ꢀpo de imagen conlleva beneficios en la  
sión sistemáꢀca calculó una tasa de fracaso del 9,5% en clasificación precisa de la lesión renal, la definición de  
cualquier grado de daño hepáꢀco que se manejó con patología renal preexistente, la idenꢀficación de la fun-  
5
TNO . A diferencia de lo referido en la bibliograꢄa, en- ción del riñón no lesionado y la demostración de lesio-  
tendemos que este porcentaje de fallo está relacionado nes de órganos abdominales asociadas. La presencia  
con todos los grados de lesiones hepáꢀcas, por lo cual de fuga de contraste o acumulación de contraste en la  
no es comparable a nuestra serie en la que solo tuvi- fase pielográfica, la hidronefrosis homolateral, la fase  
mos lesiones hepáꢀcas de bajo grado.  
excretora retrasada homolateral demuestran una le-  
La tasa de éxito del TNO de traumaꢀsmo he- sión del sistema colector con fuga de orina, lo que es  
2
4,25  
páꢀco varía de 82 a 100% . Del mismo modo que en una indicación para intervenciones como colocación de  
lesiones esplénicas, las lesiones de bajo grado AAST stent (endoprótesis) ureteral, nefrostomía percutánea  
(
I-III) se tratan con frecuencia con TNO, lo que facilita o drenaje percutáneo, pero no una contraindicación  
30  
buenos resultados en términos de morbilidad y morta- absoluta al TNO .  
7
lidad . Sin embargo, muchos pacientes con lesiones in-  
De acuerdo con los resultados expuestos y  
cluso de alto grado en el hígado o el bazo pueden estar nuestra experiencia, la alta tasa de éxito parece desta-  
hemodinámicamente estables y ser tratados con éxito car que el TNO tanto para el hígado como para el bazo  
7
,24  
con TNO en centros especializados.  
se puede realizar en pacientes estables, independien-  
Actualmente no hay recomendaciones claras temente del grado de lesión de los órganos. En nues-  
con respecto a un período mínimo de observación des- tra serie, la respuesta hemodinámica es el criterio más  
pués de traumaꢀsmo cerrado esplénico y/o hepáꢀco, importante para la selección de pacientes, y, además,  
ni en UCI ni en planta. Algunos estudios recientes infor- empleamos monitorización clínica, ecograꢄa, análisis  
maron que el juicio clínico es el aspecto predominante de sangre y TC para el diagnósꢀco y seguimiento.  
para la toma de decisiones. Es crucial que los pacientes  
El médico debe ser consciente de la tasa de fra-  
se sometan a estudios de observación y ecograꢄa fre- caso, lesión de órgano hueco y hemorragia tardía du-  
cuentes durante al menos 48 a 72 horas en un entorno rante el TNO. Ciertas terapias adjuntas como la angio-  
de cuidados intensivos o cuidados intermedios para embolización, la colangiograꢄa retrógrada endoscópica  
controlar la inestabilidad hemodinámica o la aparición y el drenaje percutáneo podrían ayudar y aumentar las  
2
6
de nuevos signos peritoneales . Peitzman y cols. reco- posibilidades de éxito de esta estrategia.  
miendan un seguimiento intensivo de 1 a 3 días y de 3 a El desarrollo de protocolos y la auditoría regu-  
22  
días de estancia en la sala a parꢀr de entonces . Tam- lar pueden ser los primeros pasos para lograr con éxito  
5
bién se ha informado una duración más corta de la es- mejores resultados y evitar así cirugías innecesarias con  
tadía con excelentes resultados al alta de pacientes con todas sus consecuencias a largo plazo.  
lesiones de bajo grado después de 1 a 2 días y después  
En conclusión, con los criterios de inclusión y  
2
7
de 3 a 4 días para lesiones de mayor grado . La EAST no seguimiento empleados en esta serie, las variables ana-  
ha establecido ninguna recomendación con respecto a lizadas permiꢀeron afirmar que el TNO del traumaꢀs-  
2
7
la estadía hospitalaria de estos pacientes . Además, no mo abdominal cerrado con lesión de órganos sólidos  
hay datos prospecꢀvos publicados sobre el momento fue facꢀble y permiꢀó alcanzar una alta tasa de éxito,  
del alta segura. Los pacientes incluidos en nuestro tra- sin mortalidad.  
Sapaya AB y col. Tratamiento no operatorio en traumaꢁsmo abdominal cerrado. Rev Argent Cir. 2024;116(3):201-208  
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■
ENGLISH VERSION  
Introducꢀon  
RESPONDER  
categories  
underwent  
computed  
tomography scans for NOM, while those in the  
Trauma is the leading cause of mortality UNSTABLE category were scheduled for immediate  
in the populaꢀon under 40 years. Blunt abdominal surgery aꢂer the primary assessment.  
trauma is the third most common, with high morbidity  
According to our protocol, only type A and type  
1
and mortality rates . The management of blunt B paꢀents were eligible for NOM.  
abdominal injuries is currently shiꢂing from the  
The inclusion criteria for NOM were: 1) paꢀents  
era of mandatory surgical exploraꢀon to the era of in the ATLS categories A and B, and 2) age > 14 years.  
nonoperaꢀve management (NOM). The final target is The exclusion criteria for NOM were: 1) need of more  
organ preservaꢀon based on specific principles and than 1000 mL of blood transfusions to maintain stability,  
criteria. Nonoperaꢀve management includes not only 2) presence of peritoniꢀs upon admission, 3) presence  
conservaꢀve medical treatment and angioembolizaꢀon, of other non-abdominal major lesions, as thoracic,  
but also mulꢀdisciplinary teams and availability of an neurological, vascular, orthopedic, maxillofacial, or  
intensive care unit, diagnosꢀc imaging and operaꢀng urologic injuries that require immediate surgical  
rooms staffed 24 hours a day by trained surgeons. intervenꢀon, 4) impossibility to receive adequate  
Nowadays, NOM is the standard of care for paꢀents monitoring with imaging tests or laboratory tests, and,  
with blunt abdominal trauma and hemodynamic 5) impossibility to provide immediate embolizaꢀon or  
2
stability, with a success rate of approximately 80-90% .  
surgical procedure in case of NOM failure.  
The aim of this study was to determine  
The variables evaluated were age, sex, length of  
different clinical variables associated with the success hospital stay, complicaꢀons, transfusion requirements,  
rate of NOM in a series of paꢀents with blunt abdominal success rate and mortality. The insꢀtuꢀon adapted  
trauma involving solid organs..  
the ATLS principles to developed specific protocol for  
paꢀent management. First, hemodynamic stability  
was assessed based on the paꢀent’s response to fluid  
resuscitaꢀon in 3 categories, A, B and C. All paꢀents in  
categoriesAandBunderwentFASTandCTscan. Paꢀents  
Material and methods  
We conducted a retrospecꢀve, observaꢀonal, in category C were not subjected to a CT scan. If a  
longitudinal, and analyꢀcal study NOM for blunt source of bleeding was idenꢀfied on CT and the paꢀent  
abdominal trauma in paꢀents hospitalized and treated later developed hemodynamic instability, laparotomy  
between January 1, 2017, and December 1, 2022.  
was performed. Only paꢀents with blunt abdominal  
We used the primary trauma care protocols trauma categories A and B were selected for NOM.  
establishedbyAdvancedTraumaLifeSupport(ATLS)3for  
Failure of NOM was considered in case of: 1)  
classifying all the paꢀents with blunt abdominal trauma  
presence of hypotension, tachycardia, and oligoanuria  
to assess the iniꢀal response to fluid resuscitaꢀon.  
during monitoring, 2) decrease in hemoglobin levels  
> 3 g/dL) and hematocrit (> 10%) associated with  
progressive increase of hemoperitoneum assessed by  
ultrasound, and 3) need to infuse > 4 units of blood  
within the first 24 hours to maintain and stabilize the  
hemodynamic parameters.  
According to the ATLS criteria, paꢀents have  
(
been classified in 3 different categories: STABLE (A),  
TRANSIENT RESPONDER (B) or UNSTABLE (C). The  
following parameters were considered: arterial blood  
gas test, systolic blood pressure, diastolic blood  
pressure, heart rate and respiratory rate. The ideal  
systolic blood pressure value was seꢃled at 90 mm Hg  
for isolate blunt abdominal trauma, and ≥ 100 mm Hg  
when a brain trauma was associated.  
Results  
The STABLE category included paꢀents  
Between January 2017 and December 2022,  
who were hemodynamically normal aꢂer the  
iniꢀal 1000 mL saline infusion, with no evidence of  
inadequate perfusion and ꢀssue oxygenaꢀon. Paꢀents  
who demonstrated stability following iniꢀal fluid  
resuscitaꢀon but subsequently lost stability without  
fluids were included in the TRANSIENT RESPONDER  
category. Paꢀents who did not respond to fluid and  
blood resuscitaꢀon and required immediate surgical  
exploraꢀon were included in the UNSTABLE category.  
Paꢀents in the STABLE and TRANSIENT  
of 2590 paꢀents seen in the emergency department,  
2
4 were admiꢃed with a diagnosis of blunt abdominal  
trauma involving the liver, spleen and/or kidney.  
Nine paꢀents who fulfilled the necessary  
criteria for NOM (hemodynamic stability SBP > 90, HR <  
1
20, diuresis, > 50 mL/h, absence of inotropic support,  
BE > -5, lactate < 2.2 mmol/L, absence of abdominal  
injuries with indicaꢀon for surgery) were included.  
The “Moore score” is the most widely accepted  
2
06  
Sapaya AB y col. Tratamiento no operatorio en traumaꢁsmo abdominal cerrado. Rev Argent Cir. 2024;116(3):201-208  
scoring system based on the American Associaꢀon for exclusion/inclusion criteria to select paꢀents for the  
the Surgery of Trauma (AAST) Organ Injury Scale. This implementaꢀon of this strategy according to the ATLS.  
scoring system is considered the gold standard to  
Nonoperaꢀve management is currently  
describe spleen and liver injuries. This classificaꢀon considered the standard of care for hemodynamically  
scheme is an anatomic descripꢀon scaled from I to V for stable paꢀents with blunt liver and splenic trauma in the  
the spleen and liver, represenꢀng minimal to the most absenceofperitoniꢀs,pneumoperitoneumorassociated  
severe injury. Kidney lesions are also classified into 5 injuries requiring laparotomy4,10,11  
.
The Eastern  
stages from less to more severe according to the AAST. Associaꢀon for the Surgery of Trauma (EAST) guidelines  
We used these classificaꢀon systems to categorize the do not contraindicate conservaꢀve management,  
type of specific organ injury.  
The mean age of the paꢀents included was 39 by CT as long as they are hemodynamically stable .  
years (15-80 years) and 6 were men. Four paꢀents had The strict use of an approach and algorithm  
even in paꢀents with severe splenic injury diagnosed  
12  
grade I and II splenic lesions, three paꢀents had grade based on protocols is essenꢀal for implemenꢀng this  
II renal lesions, and two paꢀents had grade II hepaꢀc modality that will result in a significant expansion of  
lesions. Mean length of hospital stay was 5 days (1-8 NOM. Mitsusada et al. reported that NOM of blunt  
days) and one paꢀent developed pneumonia 6 weeks liver injuries in selected hemodynamically unstable  
aꢂer being discharged. Only 2 paꢀents required blood paꢀents (target SBP of 80 mm Hg) under a protocol  
transfusions and there were no deaths, resulꢀng in a revision can decrease overall laparotomy rates and  
transfusion requirements8 . Miller et al. reported that  
implementaꢀon of a protocol improved the failure rate  
of NOM for high-grade blunt splenic trauma from 15%  
,10  
success rate of 100%.  
1
3
Discussion  
to 5% . In accordance with the literature, we believe  
it is essenꢀal to use standardized protocols for proper  
Blunt abdominal trauma resulꢀng from traffic paꢀentselecꢀonforimplemenꢀngNOMintheselesions.  
collisions, falls, assaults, or work accidents are common  
Regarding liver and splenic injuries, several  
presentaꢀons in the emergency department. The studiesconfirmthattheintegraꢀonofCTin earlytrauma  
prevalence of intra-abdominal lesions on CT scans has management and shiꢂ to NOM in hemodynamically  
1
been reported to be high, 12-15% . The liver and spleen stable paꢀents results in improved survival and should  
are the most commonly injured organs, accounꢀng for be the gold standard for liver and splenic trauma1  
4-16  
.
2
up to 70% of all visceral lesions . Contrary to what is  
Nonoperaꢀve management for splenic trauma  
reported in the literature, we found that low-grade has many advantages over operaꢀve management,  
renal and splenic injuries were the most common including reduced incidence of complicaꢀons, lower  
lesions.  
need for blood component transfusions, lower  
The current definiꢀon of NOM according to the mortality rate, and the preservaꢀon of splenic immune  
Internaꢀonal Consensus Conference (ICC) of 2018 is funcꢀon1  
4,16,17  
.
“
an iniꢀal nonsurgical management strategy of a solid-  
According to the literature, NOM of adult  
organ injury which usually consists of observaꢀon, splenic lesions is performed in approximately 85% of  
but may include use of endovascular, percutaneous, paꢀents with blunt splenic trauma, with failure rates  
or endoscopic procedures. The principle of NOM ranging from 8 to 38%4  
,18-20  
.
is to promote spontaneous hemostasis, maintain  
clot formaꢀon, improve healing and preserve organ carry the risk of post-splenectomy infecꢀon, with a high  
Unnecessary splenectomy in blunt trauma can  
4
,5  
funcꢀon” . It is a useful protocol and has strong mortality rate of 50-70%. Risk factors contribuꢀng to  
evidence of benefit in the seꢅng of blunt abdominal NOM failure include high-grade lesions, presence of  
trauma to solid organs.  
significant hemoperitoneum, signs of acꢀve bleeding  
This strategy is associated with lower rates on admission CT, paꢀent age, and concomitant solid  
of non-therapeuꢀc laparotomy, blood transfusion, organ injury. A mulꢀcenter study of blunt splenic  
overall morbidity and mortality, and lower hospital injury reported that the failure rate of NOM increased  
6
costs . Overall paꢀent performance status is the most according to the grade of splenic injury, from 4.8% in  
important factor to consider when selecꢀng paꢀents grade I to 75% in grade V. In this series, 36% of the  
7
-9  
for NOM . The ATLS definiꢀon considers as “unstable” splenic injuries were of low grade, and there were no  
the paꢀent with heart rateꢆ>ꢆ120 bpm, with evidence treatment-related failures2  
of skin vasoconstricꢀon (cool, clammy, decreased  
1-23  
.
Approximately, 25% of cases require  
capillary refill), altered consciousness and/or shortness intervenꢀon to manage NOM failure, and the risk of  
3
of breath . Paꢀents with transient response should rebleedingishigheringradeIV/Vliverinjury.Asystemaꢀc  
7
also be considered unstable . Transient responders review in 2015 calculated a failure rate of 9.5% in any  
are paꢀents who iniꢀally respond to the appropriate grade of blunt liver injury which was managed with  
fluid infusion, but then exhibit symptoms of either NOM. We understand that this percentage of failure  
persistent loss or perfusion deficit. We used the same reported in the literature is related to all grades of  
Sapaya AB y col. Tratamiento no operatorio en traumaꢁsmo abdominal cerrado. Rev Argent Cir. 2024;116(3):201-208  
207  
liver injuries; therefore, it is not comparable to our  
Computed tomography of the abdomen and  
series in which we had only low-grade liver injuries. pelvis is the imaging modality of choice for renal trauma  
The success rate of NOM for liver trauma and should include four phases: non-contrast, arterial,  
2
4,25  
29,30.  
varies from 82% to 100% . As with splenic lesions, nephrogenic, and excretory  
low-grade AAST lesions (I-III) are commonly treated This imaging modality offers advantages  
with NOM, which provides good results in terms of in accurately classifying renal injury, defining pre-  
morbidity and mortality7. However, many paꢀents exisꢀng renal disease, idenꢀfying the funcꢀon of  
with even high-grade liver or splenic lesions can be the uninjured kidney, and demonstraꢀng associated  
hemodynamically stable and successfully treated with abdominal organ lesions. The presence of contrast  
7
,24  
NOM in specialized centers.  
extravasaꢀon or accumulaꢀon in the excretory phase,  
There is sꢀll no consensus on the minimal ipsilateral hydronephrosis, and excretory phase with  
monitoring period for paꢀents with blunt liver or splenic signs suggesꢀve of injury of the ipsilateral collector  
injury, whether in the ICU or on the ward. Several system with urine extravasaꢀon are indicaꢀons for  
recent studies have reported that clinical criteria intervenꢀons such as ureteral stenꢀng, percutaneous  
are fundamental to the decision-making process. It nephrostomy, or percutaneous drainage, but are not  
3
0
is essenꢀal that paꢀents be observed and undergo absolute contraindicaꢀons to NOM .  
ultrasound tests frequently for at least 48 to 72 hours  
According to the results presented and our  
in an intensive or intermediate care unit to ensure the experience, the high success rate seems to underline  
stability of their hemodynamic status and to idenꢀfy the fact that NOM for both liver and spleen can be  
2
6
any new peritoneal signs that may develop . Peitzman performed in stable paꢀents regardless of the grade  
et al. recommend intensive monitoring for 1 to 3 days of organ injury. In our series, hemodynamic response  
2
2
and 3 to 5 days stay on the ward thereaꢂer . A shorter is the main criterion for paꢀent selecꢀon, and we also  
length of stay with successful discharge of paꢀents with use clinical, ultrasound, blood tests, and CT monitoring  
low-grade injuries aꢂer 1 to 2 days and aꢂer 3 to 4 days for diagnosis and follow-up.  
2
7
for higher-grade injuries has also been reported . EAST  
Physicians should be aware of failure, hollow  
has not set any recommendaꢀons regarding length of viscus injury, and late bleeding rates with NOM. Certain  
hospital stay in these paꢀents . Addiꢀonally, there adjuncꢀve therapies, such as angioembolizaꢀon,  
are no published prospecꢀve data about the ꢀming of endoscopic retrograde cholangiography, and  
2
7
safe discharge. The paꢀents included in our study were percutaneous drainage, might help and increase the  
hospitalized between 1 and 8 days, with a mean of 5 chances of success of this strategy.  
days, and were all evaluated clinically and with imaging  
The development of protocols and regular  
studies prior to discharge, as reported in the literature. audits can be the first steps for successfully achieving  
Injuries to the urogenital tract account for 0.3- beꢃer outcomes and avoiding unnecessary surgeries  
3
.5% of all injuries and occur in 10% of all abdominal with all their long-term consequences.  
trauma cases. The most common mechanism for these In conclusion, with the inclusion and follow-  
lesionsisblunttrauma(70-95%), inmorethan80%ofcases up criteria used in this series, the variables analyzed  
there are concomitant injuries and are more common in allowed us to affirm that NOM of blunt abdominal  
young men28. According to our study, 27% of the paꢀents trauma with solid organ injury was feasible and  
presented low-grade renal injury, predominantly in males, allowed us to achieve a high success rate, without  
with no other concomitant lesions.  
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