Arꢁculo original | Original arꢀcle  
193  
Rev Argent Cir. 2024;116(3):193-200 - hꢀp://dx.doi.org/10.25132/raac.v116.n3.1757  
Análisis de calidad a través de la medición de los resultados de libro quirúrgico y  
oncológico en 26 amputaciones abdominoperineales por cáncer de recto bajo  
Quality analysis based on measuring textbook surgical outcome and textbook oncologic outcome in 26  
abdominoperineal amputaꢀons for low rectal cancer  
Gustavo Nari , José Layún , Daniela Mariot , Eugenia De Elías1 , Flavia López1 , Alesio López1 , Lorenzo  
1
1
1
2
Gozzini  
1
. Servicio de Cirugía, RESUMEN  
Hospital Tránsito  
Cáceres de Allende. Antecedentes: La medición de la calidad en cirugía, a través de las intervenciones de mejora, favorece  
Córdoba, Argenꢀna mejores resultados para los pacientes y menos costos insꢀtucionales. Los resultados de libro quirúrgico  
2
. Unidad de Cirugía (RLq) y los de libro oncológico (RLo) son una forma organizada de medir la calidad de la acꢀvidad  
quirúrgica.  
Gastrointesꢀnal IRCCS,  
Insꢀtuto San Raffaele,  
Universidad San  
Objeꢀvo: Esꢀmar el cumplimiento de los parámetros de los RLq y RLo en una serie de pacientes con  
cáncer de recto bajo operados con amputación abdominoperineal por un mismo equipo.  
Material y métodos: Se realizó un estudio observacional descripꢀvo a parꢀr de la revisión retrospecꢀva  
de los parámetros de los RLq y RLo en pacientes someꢀdos a una amputación abdominoperineal por  
Raffaele.Milán, Italia.  
Los autores declaran no  
tener conflictos cáncer de recto, entre agosto de 2015 y marzo de 2023, y se esꢀmaron los porcentajes de cumplimiento  
de interés. en ambos libros.  
Conflicts of interest Resultados: Se incluyeron 26 pacientes cuyo promedio de edad fue de 52,07 años, y de ellos 18  
None declared.  
(69,2%) fueron varones. En 25 casos (96 %) se realizó neoadyuvancia.  
Los RLq se cumplieron en 20 pacientes (76,9%), mientras que los RLo en 14 (53,8%), y ambos juntos  
en 13 (50%). Los ítems que más se presentaron para no llegar al 100% de cualquiera de los resultados  
fueron las complicaciones y el número de ganglios resecados igual a 12 o mayor, y, en menor medida,  
la resección R0, los días de estadía y la readmisión.  
Correspondencia  
Correspondence:  
Gustavo Nari  
E-mail: gusnari@ Conclusión: Se lograron RLq y RLo adecuados en el 50% de los pacientes con amputaciones  
hotmail.com abdominoperineales. El análisis permite conocer dónde debemos actuar para mejorar la calidad de  
nuestros resultados.  
Palabras clave: evaluación de resultados de pacientes, resultado de libro, cirugía rectal, cáncer colorrectal,  
evaluación de calidad, amputación abdominoperineal.  
ABSTRACT  
Background: Measuring quality in surgery through improvement intervenꢀons favors beꢁer paꢀent  
outcomes and lower insꢀtuꢀonal costs. Textbook surgical outcome (TSO) and textbook oncologic  
outcome (TOO) are an organized way to measure the quality of surgical acꢀvity.  
Objecꢀve: The aim of the present study was to evaluate the proporꢀon of paꢀents with low rectal  
cancer who underwent abdominoperineal amputaꢀon by the same surgical team and achieved the  
TSO and TOO.  
Material and methods: We conducted a descripꢀve observaꢀonal study based on the retrospecꢀve  
review of TSO and TOO parameters in paꢀents undergoing abdominoperineal amputaꢀon for rectal  
cancer, between August 2015 and March 2023. The percentage of paꢀents who achieved the TSO and  
TOO was esꢀmated.  
Results: A total of 26 paꢀents were included; mean age was 52.07 years and 18 (69.2%) were men and  
2
5 paꢀents (96%) received neoadjuvant therapy.  
The TSO was achieved in 20 paꢀents (76.9%); 14 paꢀents (53.8%) achieved the TOO and 13 paꢀents  
(
59%) achieved both textbook outcomes. The presence of complicaꢀons and < 12 lymph nodes  
resected were the most common reasons for not achieving 100% of both textbook outcomes; other  
items were R0 resecꢀon, length of hospital stay and readmission.  
Conclusion: Fiꢂy percent of paꢀents with abdominoperineal amputaꢀons achieved an adequate TSO  
and TOO. The analysis allows us to understand where we must take acꢀon in order to improve the  
quality of our results.  
Keywords: paꢁent outcomes assessment, textbook outcome, rectal surgery, colorectal cancer, quality assessment,  
abdominoperineal excision.  
Recibido | Received ID ORCID: Gustavo Nari, 0000-0002-1559-5704; José Layún, 0000-0003-2723-0765; Daniela Mariot, 0000-0002-  
1
4-07-23 1470-8400; Eugenia De Elías, 0000-0003-4619-4149; Flavia López, 0000-0003-2125-174X; Alesio López, 0000-0001-  
Aceptado | Accepted 8412-6265; Lorenzo Gozzini, 0000-0001-6605-4683  
7-04-24  
1
1
94  
Nari G y col. Análisis de calidad en 26 amputaciones abdominoperineales por cáncer de recto bajo. Rev Argent Cir. 2024;116(3):193-200  
Introducción  
Para mejorar cualitaꢀvamente los resultados  
pacientes de quienes se obtuvo el 100% de los paráme-  
tros considerados en cada ítem.  
Todos los pacientes fueron discuꢀdos en Comi-  
en cirugía se impone medir, proveer transparencia té de tumores. Se indicó neoadyuvancia en pacientes  
y hacer intervenciones de mejoras. La mejora en los T3 o N+. A parꢀr de 2019 se inició la uꢀlización de ciclos  
parámetros de calidad favorece a los pacientes y, por cortos de radioterapia. Los pacientes fueron operados  
supuesto, produce reducción de costos. Una de las ma- dentro de un protocolo ERAS (Enhanced Recovery Aꢂer  
neras de medir la calidad es a través de "los resultados Surgery).  
de libro", ya que estos resultados han mostrado ser  
Se ha indicado el procedimiento quirúrgico en  
más eficaces que medir parámetros simples. En cirugía quienes tenían un tumor a una distancia de 3 cm de la  
oncológica, los resultados de libro pueden ser quirúr- línea pecꢃnea, o menor, medidos por colonoscopia y  
gicos (corto plazo) u oncológicos (que favorecerán el tacto rectal.  
largo plazo) y se basan en el cumplimiento del 100 %  
Las resecciones fueron efectuadas por un mis-  
de varios parámetros específicos. Estas mediciones se mo equipo y en todas se uꢀlizó un abordaje abdominal  
han uꢀlizado en diferentes procedimientos quirúrgicos abierto. Se realizó la resección del mesorrecto con ꢀje-  
1
-5  
como indicadores de calidad .  
ra y electrobisturí, y el patólogo definió si la resección  
Por ejemplo, un estudio de la Dutch Surgical del mesorrecto fue completa o incompleta. Se consi-  
6
Colorectal Audit que vuelca todos los datos en un sis- deró margen circunferencial libre cuando fue mayor  
tema de recopilación nacional encontró que el 49% de de 1 mm medido por el patólogo. Se dejó un drenaje  
los pacientes operados por cáncer de colon cumplía el mulꢀlumen que se exteriorizó por la herida perineal. El  
1
00% de los resultados de libro. En el mismo grupo, ꢀempo de seguimiento y la supervivencia se tomaron  
en un estudio donde valoraron los resultados de libro hasta el fallecimiento del paciente o la fecha de la úl-  
quirúrgicos en cáncer rectal, el 56,3% de los pacientes ꢀma consulta (algunas de ellas telefónicas, ya que hay  
completaron todos los parámetros medidos.  
algunos pocos pacientes que se mudaron y conꢀnuaron  
Para implementar intervenciones de mejora, su control oncológico en otra insꢀtución).  
el objeꢀvo del presente trabajo fue esꢀmar el cumpli-  
Para el análisis estadísꢀco las variables conꢀ-  
miento de los parámetros en los resultados de libro qui- nuas fueron informadas como media y rango, y las va-  
rúrgico (RLq) y oncológico (RLo) en un grupo de pacien- riables categóricas con valores absolutos y porcentajes.  
tes con cáncer de recto bajo someꢀdos a amputación  
abdominoperineal por un mismo equipo.  
Resultados  
Material y método  
En el período analizado se hallaron en los re-  
gistros 30 pacientes que recibieron una amputación ab-  
Se realizó un estudio observacional descripꢀvo dominoperineal. Cuatro casos fueron excluidos del pre-  
mediante la recolección retrospecꢀva de los RLq y los  
RLo de pacientes con cáncer de recto bajo que fueron  
tratados con amputación abdominoperineal en un solo  
centro, durante el período comprendido entre el 15  
agosto de 2015 y el 30 de marzo de 2023.  
sente análisis: 3 porque el procedimiento fue moꢀvado  
por cáncer de ano, y otro, con cáncer de recto bajo, del  
que solo se tenían los datos filiatorios.  
Quedaron de esta manera 26 pacientes que son  
el objeto del presente análisis. El promedio de edad fue  
de 52,07 años, y de ellos 18 (69,2%) fueron de género  
masculino. En 25 casos (96%) se realizó neoadyuvancia.  
Los datos de las cirugías y del posoperatorio se  
muestran en la tabla 1.  
Los datos seleccionados fueron volcados en  
una tabla de referencias e incluyeron los datos demo-  
gráficos, los referentes al procedimiento quirúrgico y  
aquellos referidos al aspecto oncológico.  
Para la medición de los resultados de libro qui-  
rúrgicos (RLq) se tomaron los siguientes parámetros: 1)  
estadía menor de 14 días, 2) ausencia de reingreso den-  
tro de los 30 días posteriores a la cirugía, 3) ausencia  
de reintervenciones de índole quirúrgica, endoscópica  
o intervencionista, 4) márgenes de la resección libres y  
■ TABLA 1  
Datos del procedimiento quirúrgico  
Variables  
Tiempo operatorio (minutos) media y rango  
Transfusión (UGR) n (%)  
Internación en UTI n (%)  
Complicaciones n (%)  
Días de estadía, mediana y rango  
Reingreso n (%)  
UGR: unidades de glóbulos rojos  
270 (220-370)  
10 (38,5)  
24 (92,3)  
8 (30,8)  
8 (1-23)  
4
5
) ausencia de complicaciones.  
Para la medición de los resultados de libro on-  
cológicos (RLo) se tomaron los siguientes parámetros:  
1
) estancia menor de 14 días, 2) ausencia de reingreso  
dentro de los 30 días, 3) tratamiento neoadyuvante, 4)  
resección R0 y 5) 12 ganglios resecados o más.  
Se consideró como RLq o RLo a aquellos  
Nari G y col. Análisis de calidad en 26 amputaciones abdominoperineales por cáncer de recto bajo. Rev Argent Cir. 2024;116(3):193-200  
195  
De los 8 pacientes (30,8%) que sufrieron com-  
■ TABLA 3  
plicaciones, dos de ellas fueron mortales (mortalidad  
Datos inherentes al control alejado  
7
,6%). Un paciente falleció al primer día en Unidad de  
Variable  
Terapia Intensiva (UTI) por un cuadro compaꢀble con  
tromboembolismo pulmonar, y el otro paciente falleció  
por sepsis por dehiscencia anastomóꢀca de la sutura  
terminoterminal de intesꢀno delgado de una técnica de  
Bricker en una exenteración pélvica.  
Seguimiento (X-rango)  
Recurrencia-recidiva n (%)  
Tiempo de recurrencia (X-rango)  
28 meses (0-84)  
6 (23,07)  
15,3 meses (6-37)  
19 (73,07)  
Supervivencia n (%)  
Cuatro pacientes debieron ser reingresados:  
uno por complicaciones urinarias, dos por dolor de di-  
ꢄcil manejo en zona perineal y uno por pérdida sero-  
hemáꢀca por herida perineal posterior a la extracción  
del drenaje.  
De los 8 pacientes (30,8%) que recibieron una  
resección de otra víscera, 6 fueron hallazgos en la se-  
miología intraoperatoria, 4 fueron lesiones hepáꢀcas  
de las cuales la anatomía patológica describióa 2 de  
ellas como granulomas, una como cuerpos de Von Me-  
yenburgh y otra como lesión metastásica. Una de las  
lesiones vesicales fue informada como proceso infla-  
matorio.  
En 20 pacientes se consideró una resección R0;  
los 6 restantes tenían compromiso circunferencial que,  
en la mayoría de los casos, se informó como "tumor en  
contacto con el límite circunferencial". El resto de los  
datos patológicos y sobre el control alejado pueden ob-  
servarse en las tablas 2 y 3.  
X: media  
Los RLq se cumplieron en 20 pacientes (76,9%),  
mientras que los RLo en 14 (53,8), y ambos juntos en  
3 (50%). Los ítems que más se presentaron para no  
1
llegar al 100 % de cualquiera de los resultados evalua-  
dos fueron las complicaciones y el número de ganglios  
resecados igual a 12 o mayor, y, en menor medida, la  
resección R0, los días de estancia y la readmisión.  
En 7 (26,9%) pacientes no se logró el resulta-  
do de libro de ninguna de las dos formas (quirúrgica y  
oncológica), mientras que en 13 se logró el 100% de  
ambos resultados de libros.  
Discusión  
La medición de la calidad de la atención en sa-  
lud es importante, ya que no solo mide los resultados  
del cuidado en salud, sino también se miden los costos  
y la calidad de vida del paciente después de la atención.  
Existen básicamente tres grandes grupos para medir la  
calidad de una prestación de salud: el primero es una  
estructura de indicadores que permite medir la infraes-  
tructura y la existencia de protocolos o guías; el segun-  
do son indicadores clínicos que se enfocan en medir  
los resultados obtenidos basados en la evidencia, y el  
tercero es la medición de resultados genuinos en salud  
que implican informes del estado de salud de los pa-  
cientes y su calidad de vida posterior a la intervención  
TABLA 2  
Datos de resultados patológicos y oncológicos  
Variable  
Tipos histológicos (n %)  
▪
▪
▪
Moderadamente diferenciado  
Indiferenciado  
Escamoso  
22 (84,6)  
3 (11,5)  
1 (3,8)  
Número de ganglios resecados (X-rango)  
Igual a 12 resecados o más n (%)  
Pacientes con ganglios posiꢀvos n (%)  
Relación Ganglios +/Ganglios totales  
Margen distal negaꢀvo n (%)  
12 (2-32)  
14 (53,8)  
6 (23,07)  
0,20  
1
-3  
en su salud . Los resultados de libro son una medida  
compuesta de indicadores de procesos clínicos y se  
4
26 (100)  
han uꢀlizado principalmente en cirugía de procesos on-  
Distancia al tumor, cm (X-rango)  
Margen circunferencial posiꢀvo n (%)  
Integridad del mesorrecto n (%)  
Tamaño tumoral (X-rango)  
Infiltración perineural n (%)  
Permeación vascular n (%)  
2,15 (0,2-6)  
6 (23,07)  
22 (84,6)  
4 cm (1,2 – 11)  
8 (30,7) *  
7 (27) *  
7
-9  
cológicos gastrointesꢀnales .  
Hemos evaluado los RLq y RLo en pacientes  
someꢀdos a amputación abdominoperineal por cáncer  
de recto bajo en nuestro hospital, con la intención de  
objeꢀvar si eran comparables a los publicados hasta  
ahora. Si bien no hemos encontrado bibliograꢄa que  
analice únicamente los RLq y RLo en este ꢀpo de cirugía  
Localización circunferencial n (%)  
▪
▪
▪
▪
▪
▪
Anteriores  
Posteriores  
Totales  
6 (23,07)  
5 (19,2)  
5 (19,2)  
2 (7,7)  
7 (26,9)  
(3,8)  
(
amputación abdominoperineal), sí hemos encontrado  
4,  
publicaciones referentes a cáncer de recto en general  
5
, 7, 10  
y estas ꢀenen datos que involucran a muchos hos-  
Laterales  
pitales, lo que les ha permiꢀdo incluso analizar si hubo  
diferencias entre los hospitales parꢀcipantes y la disꢀn-  
ta complejidad.  
Combinadas  
No informada  
*4 no informados; X: media  
1
96  
Nari G y col. Análisis de calidad en 26 amputaciones abdominoperineales por cáncer de recto bajo. Rev Argent Cir. 2024;116(3):193-200  
Nuestros RLq estuvieron presentes en el 76,9% la American Cancer Society, analizan los RLo en 78 838  
1
0
de los casos; Warps y cols. comunican una mediana cánceres de recto e informan un RLo de 33,3% con un  
de 56,3% en 20 521 pacientes y 76 hospitales de los rango entre 13,6 y 56,9%. En este senꢀdo, sucede lo  
Países Bajos, con un rango que osciló entre el 8,9 y el mismo que con los RLq: en esta serie entran diferen-  
7
3,9%. Las complicaciones fueron el factor determinan- tes técnicas quirúrgicas e indicaciones y no se mide  
te para la no obtención RLq: en nuestros pacientes en el tan solo una técnica como hemos realizado nosotros.  
3
0,8%, mientras que en la serie referida rondó el 50%. Si bien, los RLo no se encuentran validados aún, algu-  
6-19  
Por otro lado, estos mismos autores encuentran 11 fac- nos autores1 refieren que la medición de un grupo  
tores negaꢀvos asociados al resultado de libro, algunos de parámetros como se realiza en los RLo es mejor que  
de ellos son: pacientes mayores de 75 años, uꢀlización cuando se usan solo los parámetros tradicionales. En  
de neoadyuvancia, resecciones mulꢀviscerales, ASA III, otro senꢀdo, algunos autores, en referencia al RLq, ma-  
etc. En cambio, encontraron una asociación posiꢀva al nifiestan que los buenos resultados suelen estar más  
género femenino y el acceso laparoscópico. Si bien los asociados a las caracterísꢀcas del tumor y del paciente  
1
0
resultados obtenidos por nosotros son similares a los y que su medición tendría escaso valor . Creemos, en  
obtenidos por aquellos hospitales con mejor desem- este senꢀdo, que la sarcopenia y sus consecuencias de-  
peño, es diꢄcil trasladar estos resultados, ya que en el finiꢀvamente atentan contra una mejor evolución.  
1
0
trabajo de Warps y cols. se mezclan diferentes proce-  
La asociación de los RLq y los RLo para conocer  
dimientos quirúrgicos, algunos que implican confección el porcentaje de pacientes que cumplían con el resulta-  
de anastomosis o de estomas, diferentes hospitales y do "ideal" de tratamiento quirúrgico de su enfermedad  
equipos quirúrgicos y, probablemente, indicaciones neoplásica, fue de 50%. Esto significa que, en nuestras  
1
1-14  
diversas , mientras que nosotros solo hemos incor- manos, la mitad de los pacientes resecables con cáncer  
porado la amputación abdominoperineal y por un solo de recto bajo que ꢀenen indicación de una amputación  
equipo de trabajo. En cuanto a la obtención de RLq, hay abdominoperineal habría cumplido con las condiciones  
también una variable que suele afectar los resultados para lograr los mejores resultados. Esto pone de relie-  
cuando se comparan hospitales de alto volumen con ve uno de los puntos más importantes de la uꢀlización  
otros de menor volumen; se ha observado que, en cier- de los resultados de libro que es hacer un diagnósꢀco  
tas oportunidades, los hospitales de segundo nivel ob- de situación de calidad para hacer intervenciones de  
ꢀ
enen resultados mejores que los de tercer nivel por- mejora. En nuestro caso puntual, al igual que lo infor-  
que en estos la complejidad de los casos o la necesidad mado en la bibliograꢄa, apunta a disminuir el número  
de resecciones mulꢀviscerales suele ser mayor y esto de complicaciones y una mejora en la idenꢀficación y  
1
0
ꢀene impacto a la hora de medir las complicaciones .  
recuento de ganglios linfáꢀcos.  
Hasta donde conocemos, no existe en la litera-  
El RLo fue logrado en el 53,8%, mientras que  
7
para otros autores fue del 33,3% . El principal factor ne- tura ningún trabajo que mida los RLq y RLo solamente  
gaꢀvo asociado a la obtención del RLo fue un número en amputaciones abdominoperineales.  
de ganglios inferior a 12, que ocurrió en el 46,2% de  
Este trabajo adolece de las debilidades propias  
nuestros pacientes. Debemos puntualizar que la radio- delostrabajosretrospecꢀvosyobservacionalesyplantea  
terapia neoadyuvante puede disminuir la canꢀdad de lanecesidadderealizaruntrabajocooperaꢀvoyprospec-  
ganglios encontrados, por lo cual pensamos que tal vez ꢀvoparaarribaraconclusionesdemayorrigorcienꢃfico.  
esta variable debería reconsiderarse en tales enfermos.  
En conclusión, los resultados obtenidos en  
Otro factor negaꢀvo asociado fue el compro- el análisis de nuestra serie mostraron porcentajes de  
miso del margen circunferencial en un 23,7% de los cumplimiento de los parámetros de los RLq y RLo com-  
casos, aunque algunos autores refieren que no debe parables con aquellos de los autores consultados por  
1
5
considerarse predicꢀvo de recurrencia local . Aquina y este mismo tema. Esta invesꢀgación nos aporta una  
7
cols. , en un análisis sobre 852 988 pacientes con cán- mirada cualitaꢀva de la situación en nuestro medio y  
cer de diferentes ꢀpos cuyos datos fueron extraídos de favorece la toma de decisiones para mejorar nuestros  
la base de datos del American College of Surgeons y de propios resultados.  
Nari G y col. Análisis de calidad en 26 amputaciones abdominoperineales por cáncer de recto bajo. Rev Argent Cir. 2024;116(3):193-200  
197  
■
ENGLISH VERSION  
Introducꢀon  
All the paꢀents were discussed in the Tumor  
Board. Neoadjuvant therapy was indicated in T3 or  
To enhance the quality of surgical outcomes, N+ paꢀents. The use of short course radiaꢀon therapy  
it is essenꢀal to implement a system of measurement, started in 2019. Paꢀents were operated on under an  
provide transparency, and perform improvement Enhanced Recovery Aꢂer Surgery (ERAS) protocol.  
intervenꢀons. Improving quality parameters provides  
Surgery was indicated in paꢀents with a  
benefits to paꢀents and helps reduce costs. One tumor situated at 3 cm or less from the pecꢀnate  
effecꢀve method for assessing quality is through line, as determined by colonoscopy and rectal digital  
the evaluaꢀon of textbook outcome. This approach examinaꢀon.  
has been demonstrated to be more effecꢀve than  
The resecꢀons were performed by the same  
measuring simple parameters. In surgical oncology, team using an open abdominal approach. Scissors and  
a textbook outcome can be either an operaꢀve cautery knife were used for mesorectal excision, and  
(
short-term) outcome or an oncologic (long-term) the pathologist defined if the excision was complete  
outcome and represents the proporꢀon of paꢀents in or incomplete. Circumferenꢀal resecꢀon margins, as  
whom all the specific parameters are realized. These measured by the pathologist, were clear if they were  
measurements have been used as quality indicators in > 1 mm. A mulꢀ-lumen catheter tube was placed and  
1
-5  
different surgical procedures .  
externalized through the perineal incision. Follow-up  
For example, in a study using data retrieved and survival were measured unꢀl death or unꢀl the  
from the Dutch Surgical Colorectal Audit6 naꢀonal date of the last visit (some of which were telephone  
database, 49% of paꢀents who underwent colon cancer consultaꢀons in paꢀents who had moved and conꢀnued  
resecꢀon achieved 100% of the textbook outcome. their oncologic surveillance at another insꢀtuꢀon).  
In another study by the same group evaluaꢀng the  
Conꢀnuous variables were expressed as mean  
textbook outcome in paꢀents with rectal cancer, 56.3% and range and categorical variables as absolute values  
achieved all the parameters measured.  
and percentage.  
The aim of the present study was to evaluate  
the proporꢀon of paꢀents with low rectal cancer who  
underwent abdominoperineal amputaꢀon by the same Results  
surgical team who achieved the textbook surgical  
outcome (TSO) and textbook oncologic outcome (TOO)  
A
total of 30 paꢀents underwent  
in order to implement improvement intervenꢀons.  
abdominoperineal amputaꢀon during the period  
analyzed. Four cases were excluded from the present  
analysis: 3 paꢀents had anal cancer and 1 paꢀent with  
low rectal cancer had only personal data available.  
Thus, the final cohort for the present analysis  
Material and methods  
We conducted a descripꢀve observaꢀonal was made up of 26 paꢀents. Mean age was 52.07 years  
study based on the retrospecꢀve review of TSO and TOO and 18 (69.2%) were men. Neoadjuvant therapy was  
parameters in paꢀents undergoing abdominoperineal received by 25 paꢀents (96%).  
amputaꢀon for low rectal cancer between August 2015  
The characterisꢀcs of the surgical procedure  
and the postoperaꢀve variables are shown in Table 1.  
and March 2023.  
The selected data were entered into  
a
reference table that included demographic, operaꢀve  
and oncologic data.  
■
TABLE 1  
The following parameters were used to  
measure TSO: 1) length of hospital stay < 14 days, 2)  
no readmission within 30 days, 3) absence of surgical  
or laparoscopic reoperaꢀons or new intervenꢀonal  
procedures, 4) R0 resecꢀon, and 5) absence of  
complicaꢀons.  
The following parameters were used to  
measure TOO: 1) length of hospital stay < 14 days, 2) no  
readmission within 30 days, 3) neoadjuvant treatment,  
Characterisꢀcs of the surgical procedures  
Variables  
Operaꢀve ꢀme (minutes), mean and range  
Units of packed RBC, n (%)  
Admission to ICU, n (%)  
Complicaꢀons, n (%)  
Length of hospital stay (days), mean and range  
270 (220-370)  
10 (38.5)  
24 (92.3)  
8 (30.8)  
8 (1-23)  
4
Readmission, n (%)  
ICU: intensive care unit; RBC: red blood cells  
4
) R0 resecꢀon, and 5) resecꢀon of ≥ 12 lymph nodes.  
Paꢀents were considered to have achieved the  
Complicaꢀons occurred in 8 paꢀents (30.8%)  
and were fatal in 2 (mortality rate: 7.6%). One paꢀent  
TSO or TOO when 100% of the parameters required in  
each item were realized.  
1
98  
Nari G y col. Análisis de calidad en 26 amputaciones abdominoperineales por cáncer de recto bajo. Rev Argent Cir. 2024;116(3):193-200  
died on the first day in the ICU due to a condiꢀon  
consistent with pulmonary embolism, and the other  
paꢀent died of sepsis due to an anastomoꢀc dehiscence  
of the small bowel suture in an end-to-end Bricker  
technique anastomosis for a pelvic exenteraꢀon.  
Four paꢀents had to be readmiꢁed: one for  
■
TABLE 2  
Pathological and oncological results  
Variable  
Histological types, n (%)  
▪
▪
▪
Moderately differentiated carcinoma  
Undifferentiated carcinoma  
Squamous cell carcinoma  
22 (84.6)  
3 (11.5)  
1 (3.8)  
12 (2-32)  
14 (53.8)  
6 (23.07)  
urinary tract complicaꢀons, two for intractable perineal  
pain, and one for serosanguineous discharge from the  
perineal incision aꢂer the drain was removed.  
Number of lymph nodes resected (X-range)  
12 lymph nodes, n (%)  
Of the 8 paꢀents (30.8%) who underwent  
≥
resecꢀon of another viscus, 6 were due to intraoperaꢀve  
findings, 4 of which were due to hepaꢀc lesions. Of  
these, the pathological anatomy reported 2 of them as  
granulomas, 1 as Von Meyenburgh complexes and 1 as  
a metastaꢀc lesion. One of the lesions in the bladder  
was reported as inflammaꢀon.  
Paꢀents with posiꢀve lymph nodes, n (%)  
Posiꢀve lymph nodes to total number of lymph  
0.20  
nodes removed raꢀo  
Negaꢀve distal margin, n (%)  
26 (100)  
2.15 (0.2-6)  
6 (23.07)  
22 (84.6)  
4 cm (1.2 – 11)  
8 (30.7) *  
Distance to tumor, cm (X-range)  
Posiꢀve circumferenꢀal resecꢀon margin, n (%)  
Integrity of the mesorectum, n (%)  
Tumor size (X-range)  
Perineural invasión, n (%)  
Vascular permeaꢀon, n (%)  
An R0 resecꢀon was achieved in 20 paꢀents;  
the remaining 6 had circumferenꢀal resecꢀon margin  
involvement which, in most cases, was reported as  
“
tumor in touch with the circumferenꢀal boundary”.  
7 (27) *  
The rest of the pathological characterisꢀcs and long-  
term surveillance data are shown in Tables 2 and 3.  
TSO was achieved in 20 paꢀents (76.9%), TOO  
in 14 (53.8%), while 13 paꢀents (50%) achieved both  
textbook outcomes. The presence of complicaꢀons and  
retrieval of ≥ 12 lymph nodes were the most common  
reasons for not achieving 100% of both textbook  
outcomes; other items include R0 resecꢀon, length of  
hospital stay, and readmission.  
Circumferenꢀal tumor locaꢀon, n (%)  
▪
▪
▪
▪
▪
▪
Anterior  
Posterior  
Total  
Lateral  
Combined  
Not reported  
6 (23.07)  
5 (19.2)  
5 (19.2)  
2 (7.7)  
7 (26.9)  
(3.8)  
*
4 not reported | X: mean  
■
TABLE 3  
In 7 paꢀents (26.9%) neither the TSO nor the  
TOO were achieved, while 13 paꢀents achieved 100%  
of both texbook outcomes.  
Long-term follow-up data  
Variable  
Follow-up (X-range)  
Recurrence n (%)  
Time to recurrence (X-range)  
28 months (0-84)  
6 (23.07)  
15.3 months (6-37)  
19 (73.07)  
Discussion  
Survival n (%)  
Measuring the quality of healthcare services  
provides an esꢀmaꢀon not only of the desired  
outcomes but also of costs and long-term quality of  
life of paꢀents following medical care. There are three  
main groups of indicators for assessing the quality of a  
health service. The first group comprises indicators that  
assess the infrastructure and the presence of protocols  
or guidelines. The second group includes clinical  
indicators that evaluate evidence-based outcomes.  
The third group entails measuring genuine health  
outcomes, which consist of paꢀent-reported health and  
X: mean  
on rectal cancer in general5,7,10. These publicaꢀons  
include data from numerous hospitals, which has  
enabled researchers to analyze differences in outcomes  
between hospitals with varying levels of complexity.  
In our study, TSO was achieved by 76.9% of  
the paꢀents. Warps et al.10 reported that of the 20 521  
paꢀents who underwent rectal cancer surgery in 76  
hospitals in the Netherlands, 56.3% achieved a TSO  
(range: 8.9% to 73.9%). The primary factor contribuꢀng  
to the failure to achieve the TSO was the development  
of complicaꢀons, which occurred in 30.8% of the  
paꢀents in our study and in around 50% in the series  
by Warps. These authors found 11 factors negaꢀvely  
associated with textbook outcome, as age > 75 years,  
neoadjuvant therapy, mulꢀvisceral resecꢀon and ASA  
1
-3  
quality of life aꢂer receiving care . Textbook outcome  
is a composite measure of clinical process indicators4  
and has been used mainly in surgical intervenꢀons of  
7
-9  
gastrointesꢀnal cancers .  
We have evaluated the TSO and TOO in paꢀents  
who underwent abdominoperineal amputaꢀon for low  
rectal cancer in our hospital to assess whether they were  
comparable to those published to date. While we have score grade III, among others. A posiꢀve independent  
not idenꢀfied any literature specifically examining TSO associaꢀon was demonstrated for female gender and  
and TOO in this surgical procedure (abdominoperineal laparoscopic surgery. Although our results are similar  
amputaꢀon), we have found numerous publicaꢀons to those obtained in hospitals with beꢁer performance,  
Nari G y col. Análisis de calidad en 26 amputaciones abdominoperineales por cáncer de recto bajo. Rev Argent Cir. 2024;116(3):193-200  
199  
it is difficult to extrapolate these results because is beꢁer than using only the tradiꢀonal parameters.  
1
0
the work of Warps et al. mixes different surgical Conversely, some authors, in reference to the TSO,  
procedures such as anastomosis or stoma creaꢀon, state that favorable outcomes are predominantly  
different hospitals and surgical teams, and probably associated with the tumor and paꢀent characterisꢀcs  
1
1-14  
different indicaꢀons , whereas we only included and conclude that the uꢀlity of measuring the TSO is  
1
0
abdominoperineal amputaꢀons performed by a single limited . In this sense, we believe that sarcopenia and  
working team. The TSO varies when high-volume its consequences are definitely an obstacle to a beꢁer  
hospitals are compared with low-volume hospitals. In course of the disease.  
some cases, secondary hospitals have beꢁer outcomes  
The associaꢀon of TSO and TOO to determine  
than terꢀary hospitals because the complexity of the percentage of paꢀents who met the “ideal”  
the cases or the need for mulꢀvisceral resecꢀons is outcome of surgical treatment of their malignant  
usually greater, which affects the measurement of disease was 50%. This means that in our hands, half of  
1
0
complicaꢀons .  
the paꢀents with resectable low rectal cancer who have  
The TSO was achieved in 53.8% of our paꢀents, an indicaꢀon for abdominoperineal amputaꢀon would  
while other authors reported a rate of 33.3% . The main have met the requirements to achieve the best results.  
7
negaꢀve factor associated with achieving the TSO was a This highlights one of the most important aspects  
number of lymph nodes < 12, which occurred in 46.2% of using the textbook outcome, which is to make a  
of our paꢀents. It is noteworthy that neoadjuvant diagnosis of the quality situaꢀon in order to make  
radiotherapy has the potenꢀal to reduce the number quality improvement intervenꢀons. In our specific case,  
of nodes idenꢀfied. Consequently, we propose that this and in line with the published literature, the goal is to  
variable be reconsidered in such paꢀents.  
Another associated negaꢀve factor was the idenꢀficaꢀon and counꢀng of lymph nodes.  
presence of a posiꢀve circumferenꢀal resecꢀon margin To our knowledge, there are no studies in  
reduce the number of complicaꢀons and improve the  
in 23.7% of cases, although some authors report that the literature that measure TSO and TOO only in  
this should not be considered a predictor of local abdominoperineal amputaꢀons.  
1
5
recurrence . In an analysis of 852 988 paꢀents with  
The limitaꢀon of our study is due to its  
various types of cancer with data extracted from the retrospecꢀve and observaꢀonal nature and raises the  
American College of Surgeons and American Cancer need for a collaboraꢀve and prospecꢀve study to reach  
7
Society databases, Aquina et al. analyzed the TOO in more scienꢀfically rigorous conclusions.  
7
8 838 rectal cancers and reported that 33.3% achieved  
In conclusion, the results obtained in our series  
the TOO (range 13.6-56.9%). In this sense, it is the analysis showed rates of achievement of the parameters  
same as the TSO: different surgical techniques and of the TSO and TOO in accordance with those obtained  
indicaꢀons are included in this series and not just one by authors consulted on the same subject. This research  
technique is measured, as in our analysis. Although the provides us with a qualitaꢀve view of the situaꢀon in  
1
6-19  
report our environment and helps us to make decisions that  
TOO has not been validated, some authors  
that measuring a group of parameters as in the TOO will improve our own results.  
Referencias bibliográficas /References  
1
2
3
4
.
.
.
.
Raghupathi W, Raghupathi V. Big data analitycs inhealthcare:  
promise and potenꢀal. Health Inf Sci Syst 2014, 2:3-6  
et al. Comparing textbook outcomes among paꢀents undergoing  
surgery for cancer at U.S. News & Report ranked hospitals. J Surg  
Oncol 2020,121:927-35.  
Porter M. What is value in health care? N Engl J Med 2010,  
3
63:2477-81  
9. Busweiler LAD, Schowenburg MG, van Berge Henegowen M,  
Kolfschoten N, de Jong PC, Rozema T, et al. Textbook outcome as  
composit measure in oesophagogastric cancer surgery. Br J Surg  
2017, 104:742-50.  
Donabedian A. The quality of care. How can it be assessed? JAMA  
997, 260:1743-48.  
1
Salet N, Bremmer RH, Verhagen MAMT, Ekkelenkamp VE, Hansen  
BE, de Jonge PJF et al. Is textbook outcome valuable composite  
measure for short-term outcomes of gastrointesꢀnal treatments  
in the Netherlands using hospital informaꢀon system data?  
A retrospecꢀve cohort study. BMJ Open 2018; 8(2): e019495.  
Doi:10.1136/bmjopen-2017-019405.  
10. Warps AK, Detering R, Tollenaar RAEM, Tanis PJ, Dekker JWT,  
Dutch ColoRectal Audit group. Textbook outcome aꢂer rectal  
cancer surgery as a composite measure for quality of care: A  
populaꢀon-based study. Eur J Surg Oncol 2021; 47(11): 2821-  
2819. hꢁps://doi.org/10.106/j.ejso.2021.05.045  
11. Sheetz K, Dimick J, Ghaferi A. Impact of hospital characterisꢀcs on  
failure to rescue following major surgery. Ann Surg 2016; 263:692-  
97.  
12. Hyder O, Dodson RM, Nathan H, Schneider EB, Weiss MJ, Cameron  
JL, et al. Influence of paꢀent, physician, and hospital factors on  
30-days readmission following pancreatoduodenectomy in the  
United States. JAMA Surg 2013; 148(12): 1095-1102.  
5
.
Taffurelli G, Montroni I, Ghigone F, Zaꢁoni D, Garuꢅ A, Di Candido  
F, et al. Frailty assessment can predict textbook outcomes in  
senior adults aꢂer minimally invasive colorectal cancer surgery.  
Eur J Surg Oncol 2023; 49(3): 626-32. hꢁps://doi.org/10.1016/j.  
ejso.2022.11.006  
6
7
8
.
.
.
Kolfschoten NE, Kievit J, Gooiker GA, van Leersum NJ, Snijders HS,  
Eddes EH, et al. Focusing on desires outcomes of care aꢂer colon  
cancer resecꢀons: hospital variaꢀons in textbook outcomes. Eur J  
Surg Oncol 2013, 39:156-63.  
13. Parina R, Chang D, Rose J, Talamini M. Is a low readmission rate  
indicaꢀve of a good hospital? J Am Coll Surg 2015; 220:169-76.  
14. Schootman M, Lian M, Pruiꢁ SL, Hendren S, Mutch M, Deshpande  
AD, et al. Hospital and geographic variability in two colorectal  
cancer surgery outcomes: complicaꢀons and mortality aꢂer  
complicaꢀons. Ann Surg Oncol 2014; 21: 2659-66.  
Aquina C, Hamad A, Becerra A, Cloyd J, Tsung A, Pawlik TM, et  
al. Is textbook oncologic outcomes a valid hospital-quality metric  
aꢂer high-risk surgical oncology procedures? Ann Surg Oncol  
2
021, 28:8028-8045.  
Mehta R, Tsilimigras DI, Paredes AZ, Sahara K, Moro A, Farooq A,  
15. Xanthis A, Greenberg D, Jha B, Olafimihan O, Miller R, Fearnhead  
2
00  
Nari G y col. Análisis de calidad en 26 amputaciones abdominoperineales por cáncer de recto bajo. Rev Argent Cir. 2024;116(3):193-200  
N, et al. Local recurrence aꢂer “standard” abdominoperineal  
resecꢀon: do we really need ELAPE? Ann R Coll Surg Engl 2018,  
decision-making. Ann Surg Oncol 2020, 27(9): 3118-20.  
18. Wiseman JT, Ethun CG, Cloyd JM, Shelby R, Suárez-Kelly L, Tran T,  
et al. Analysis of textbook outcomes among paꢀents undergoing  
resecꢀon of retroperitoneal sarcoma: a mulꢀ-insꢀtuꢀonal analysis  
of US Sarcoma Collaboraꢀve. J Surg Oncol 2020; 122:1189-98.  
19. van Roesel S, Mackay TM, van Dieren S, van der Schelling GP,  
Nieuwenhuijs VB, Bosscha K, et al. Textbook outcome: naꢀonwide  
analysis of a novel quality measure in pancreaꢀc surgery. Ann  
Surg 2020; 271(1): 155-62.  
1
00:111-15.  
1
6. Kulshrestha S, Bunn C, Patel PM, Sweigert PJ, Eguia E, Pawlik TM,  
et al. Textbook oncologic outcome is associated with increased  
overall survival aꢂer esophagectomy. Surgery 2020, 168(5): 853-  
6
1.  
1
7. Denbo J, Anaya D. Textbook outcome following liver resecꢀon  
for cancer: a new standard for quality benchmarking and paꢀent