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Rev Argent Cir. 2024;116(3):182-192 - hꢀp://dx.doi.org/10.25132/raac.v116.n3.1788  
Tratamiento de la diástasis de rectos asociada a hernias de línea media vía  
TESuR (Trans-umbilical Endoscopic Sublay Repair)  
Management of diastasis recꢀ associated with midline hernias using TESuR (Trans-umbilical Endoscopic  
Sublay Repair)  
Emmanuel E. Sadava , Agusꢁn C. Valinoꢂ  
Sector Cirugía de RESUMEN  
Paredes Abdominales  
Servicio de Cirugía Antecedentes: Las hernias de línea media asociadas a diástasis de los músculos rectos anteriores  
General (DRA) son frecuentes y se ha propuesto el tratamiento de ambas patologías simultáneamente para  
Hospital Alemán de reducir la recurrencia. Las técnicas mínimamente invasivas permiten el tratamiento adecuado con  
Buenos Aires, Argenꢀna  
reducción de complicaciones asociadas a la herida quirúrgica; sin embargo, aún no hay consenso  
acerca de cuál es la mejor técnica.  
Los autores declaran no  
Objeꢀvo: Evaluar los resultados posoperatorios a corto y mediano plazo de una serie de pacientes  
tener conflictos  
con defectos de línea media y DRA tratados con la técnica Trans-umbilical Endoscopic Sublay Repair  
de interés.  
(TESuR).  
Conflicts of interest  
None declared. Material y método: Se realizó un estudio observacional descripꢀvo retrospecꢀvo de pacientes a  
quienes se les aplicó técnica TESuR entre diciembre de 2020 y marzo de 2023, con un seguimiento  
Correspondencia posoperatorio mínimo de 6 meses. Se analizaron variables demográficas y perioperatorias.  
Correspondence:  
Resultados: En el período de estudio se realizaron 24 reparaciones. Todos los pacientes fueron  
varones. La edad promedio fue de 57 años (rango 41-81) y el índice de masa corporal (IMC) de 28,9  
Emmanuel E. Sadava  
E-mail: esadava@  
(
21,7- 36,1) kg/m². El área del defecto fue de 8,8 (4-25) cm2, con una DRA de 5,1 (3-9) cm. La tasa de  
hospitalaleman.com  
complicaciones a 30 días posoperatorios alcanzó el 17% (4/24); todas fueron Clavien-Dindo I. Con un  
promedio de seguimiento de 18,6 meses (rango 6-25) no se detectaron recidivas herniarias, aunque  
dos pacientes (8%) presentaron recidiva de la DRA.  
Conclusiones: La técnica TESuR presentó una baja morbilidad sin recidivas, por lo que la consideramos  
una alternaꢀva segura y eficaz para el tratamiento de la DRA asociada a defectos de la línea media.  
Palabras clave: cirugía laparoscópica, cirugía endoscópica, diástasis de rectos, hernia umbilical, malla.  
ABSTRACT  
Background: Midline hernias associated with diastasis recꢀ abdominis (DRA) are common.  
Simultaneous treatment of both condiꢀons has been recommended to reduce recurrence. Minimally  
invasive techniques allow adequate treatment while reducing surgical site complicaꢀons. However,  
there is sꢀll no consensus regarding the opꢀmal technique.  
Objecꢀve: The aim of this study was to evaluate the short and mid-term outcomes of Trans-umbilical  
Endoscopic Sublay Repair (TESuR) in paꢀents with midline defects and DRA.  
Material and methods: We conducted a retrospecꢀve descripꢀve observaꢀonal study of paꢀents  
undergoing TESuR between December 2020 and May 2023, with a minimum postoperaꢀve follow-up  
of 6 months. The demographic and perioperaꢀve variables were analyzed.  
Results: A total of 24 procedures were performed during the study period. All the paꢀents were  
men. Mean age was 57 years (range 41-81) and body mass index (BMI) was 28.9 (21.7- 36.1) kg/m².  
Mean size of the defect was 8.8 cm2 (4-25) with a mean diastasis width of 5 cm (3-9). The rate of  
complicaꢀons at 30 days was 17% (4/24) and were all are grade 1 of the Clavien-Dindo classificaꢀon.  
Aꢁer a mean follow-up of 18.6 months (range 6-25), there were no hernia recurrences, although 2  
paꢀents (8%) had a recurrence of DRA.  
Conclusions: TESuR showed low morbidity rate and absence of recurrences, consꢀtuꢀng a safe and  
effecꢀve opꢀon for the management of DRA associated with midline defects.  
Keywords: laparoscopic surgery, endoscopic surgery, diastasis recꢂ, umbilical hernia, mesh.  
Recibido | Received ID ORCID: Emmanuel E. Sadava, 0000-0003-2473-6154; Agusꢁn C. Valinoꢂ, 0000-0003-1098-7366.  
4-01-24  
Aceptado | Accepted  
7-04-24  
1
1
Sadava EE y col. Tratamiento de la diástasis de rectos asociada a hernias de línea media vía TESuR. Rev Argent Cir. 2024;116(3):182-192  
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Introducción  
Los controles posoperatorios se realizaron en-  
o. o  
tre el día 7 y el 10 , al mes, al sexto mes y luego cada  
La diástasis de músculos rectos anteriores 6 meses. A los 6 meses se realizó una encuesta de saꢀs-  
DRA) se define como una distancia inter-recꢂ mayor facción basada en EuraQoL y ecograꢂa bedside para la  
(
de 2 cm y es el resultado de la elasꢀcidad de la línea evaluación de la distancia inter-recꢂ y las complicacio-  
alba y/o su combinación con la laxitud general de los nes alejadas.  
1
, 2  
músculos anterolaterales de la pared abdominal . Es  
una enꢀdad frecuente y su incidencia está relacionada  
con el aumento de la presión abdominal ya sea produc- Técnica quirúrgica  
to del embarazo en las mujeres o el aumento de peso y  
3
grasa visceral en los hombres .  
En la figura 1 se resumen los objeꢀvos de la  
En los úlꢀmos años, la DRA ha sido foco de técnica.  
atención para los cirujanos generales dado que es un  
Bajo anestesia general y en decúbito dorsal el  
factor de riesgo significaꢀvo de recidiva cuando se en- paciente, se colocan pierneras para permiꢀr la posición  
4
cuentra asociada a defectos de la línea media . Además, del equipo, según muestra la figura 2. Se realiza una in-  
la interpretación y el tratamiento de la patología de la cisión a nivel umbilical de 3-4 cm y se diseca el saco  
pared abdominal como una unidad funcional (core) ha hasta la aponeurosis reconociendo el anillo herniario.  
permiꢀdo comprender cómo otras patologías asociadas El saco y su contenido debe ser complemente reducido  
a la DRA (p. ej., lumbalgia, dolores pelvianos, consꢀpa- al espacio preperitoenal/cavidad abdominal, y además  
1
-5  
ción, entre otros) mejoran luego de su corrección . Por se desinserta el ombligo para mejorar la exposición.  
lo tanto, se han descripto varias estrategias para el tra- Posteriormente se realiza el abordaje retrosmuscular  
tamiento de la DRA, y son en la actualidad los abordajes (ꢀpo Rives) a nivel del defecto, con maniobras romas  
laparoendoscópicos como las técnicas: REPA (Repara- y electrocauterio, con una extensión cefalocaudal de  
ción Endoscópica PreAponeuróꢀca), e-TEP (extended- aproximadamente 4 cm para permiꢀr la colocación del  
Totally ExtraPeritoneal) y eMILOS (endoscopic-Mini or disposiꢀvo. Luego se cierra la hoja posterior de los rec-  
5
-7  
Less Open Sublay technique) los más uꢀlizados .  
tos anteriores con sutura conꢀnua de poliglacꢀna 0.  
En nuestro Servicio desarrollamos e imple- ▪ Recomendación N°1: el abordaje siempre se hace a ni-  
mentamos una técnica híbrida: TESuR (Trans-umbilical  
Endoscopic Sublay Repair) basada en los preceptos de  
la cirugía laparoendoscópica; de tal modo se pudo re-  
producir la reconstrucción de la línea alba como en la  
vel umbilical (independientemente del sitio del defec-  
to). En casos de hernias epigástricas o subxifoideas, el  
abordaje comienza en el sitio de inserción umbilical.  
Para evitar la fuga de CO2, hemos diseñado  
clásica técnica de Rives-Stoppa con colocación de la un disposiꢀvo umbilical propio, que consiste en un  
malla en el espacio retromuscular, al ser este úlꢀmo el  
espacio de elección para el refuerzo protésico. El obje-  
■
FIGURA 1  
ꢀvo de este estudio fue evaluar los resultados posope-  
ratorios a corto y mediano plazo de la técnica TESuR en  
pacientes con defecto de la línea media.  
Material y métodos  
Se llevó a cabo un estudio observacional des-  
cripꢀvo retrospecꢀvo sobre una serie consecuꢀva de  
pacientes someꢀdos a reparaciones de defectos de lí-  
nea media con técnica TESuR entre diciembre de 2020  
y mayo de 2023, con un seguimiento posoperatorio mí-  
nimo de 6 meses. Se analizaron variables demográficas,  
quirúrgicas, y los resultados posoperatorios. Se revisa-  
ron las historias clínicas de internación y seguimiento  
ambulatorio. Fueron excluidos del análisis los pacientes  
someꢀdos a otros ꢀpos de reparaciones mininvasivas  
de defectos ventrales y DRA, y aquellos con seguimien-  
to inferior a 6 meses.  
Como estudios preoperatorios, además de  
aquellos de ruꢀna, a todos los pacientes se les solicitó  
ecograꢂa y/o tomograꢂa computarizada (TC) con Val-  
salva, con medición de diámetros del defecto y de la  
DRA.  
Se representa la posición de los trócares: 1 (disposiꢀvo umbilical con  
trócar de 10 mm), 2 y 3 trócares de 5 mm. Con línea interrumpida  
(
amarillo) la DRA a reparar y con sombra celeste la malla logrando  
una cobertura completa.  
1
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■
FIGURA 2  
Posición de equipo quirúrgico.  
®
protector de piel (Alexis ) tamaño “S”; el extremo ver-  
de se coloca en el espacio retromuscular y el extremo  
blanco se adapta (enrolla) a la manga de un guante sin  
talco. Luego se corta el dedo medio del guante y se in-  
troduce un trocar de 10-12 mm el cual se fija al guante  
con doble ligadura de seda 2-0 (Fig. 3).  
■
FIGURA 3  
▪
Recomendación N°2: La disección lateral del espacio  
retromuscular es roma y se debe intentar llegar hasta  
la línea semilunar o al menos visualizar los vasos epi-  
gástricos inferiores. Esta maniobra permitirá colocar  
los trocares accesorios en forma segura.  
Se conecta el trocar al neumoperitoneo con  
una presión de 7-8 mm Hg. Se colocan bajo visión di-  
recta 2 trocares accesorios de 5 mm a cada lado de la  
región umbilical y se comienza la disección del espacio  
retromuscular hacia cefálico de forma endoscópica, se-  
parando los músculos rectos anteriores de la hoja pos-  
terior hasta el espacio subxifoideo y hacia lateral hasta  
visualizar los paquetes vasculonerviosos perforantes,  
que deben ser respetados. Luego, se diseca el espacio  
preperitoneal en la línea media (Fig. 4), que permiꢀrá  
conectar ambos espacios retromusculares (cross-over);  
esta maniobra debe realizarse cercana al borde muscu-  
lar para evitar la apertura del peritoneo. A este nivel se  
reconocen y se tratan otras hernias de la línea media.  
Se observa la colocación y armado del disposiꢀvo umbilical (Alexis-  
Guante-Trócar).  
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▪
Recomendación N°3: La sección de la hoja posterior tackers o adhesivos biológicos) a nivel xifoideo para evi-  
debe hacerse a 2-3 mm de la línea alba para facilitar tar su movilización durante la úlꢀma parte de la cirugía  
el cierre de la hoja anterior y no lesionar la línea alba. (Fig. 4-D). Se realiza correcta evaluación de la hemos-  
Una vez completada la disección (Fig. 4-A) has- tasia y se decide la colocación o no de drenaje, que se  
ta la región subxifoidea, se completa la disección lateral exteriorizará por la incisión de alguno de los trocares  
e inferior a nivel de los trocares accesorios. Se procede de 5 mm.  
a la reconstrucción de la pared comenzando con la res-  
ꢀ
Se reꢀran los trocares bajo visión y el disposi-  
tución de la línea alba (Fig. 4-B), incluyendo defectos, ꢀvo umbilical, y se completa la reparación por vía con-  
desde la región xifoidea hasta el disposiꢀvo umbilical vencional. Así, se desenrolla completamente la malla, y  
con sutura conꢀnua de sutura barbada de lenta absor- se constata la correcta colocación y cobertura de la re-  
ción 0. Posteriormente se realiza el cierre de la hoja gión umbilical. Posteriormente se completa el cierre de  
posterior, desde la región subxifoidea hasta “encontrar- línea media (hoja anterior) a nivel umbilical con sutura  
se” con la sutura de poliglacꢀna a nivel umbilical, con de lenta absorción 0. Se controla correctamente la he-  
sutura conꢀnua de sutura barbada de lenta absorción mostasia y reinserta el ombligo con sutura de poliglacꢀ-  
2
▪
-0 (Fig. 4-C).  
na 2-0. Cierre de las heridas en piel de manera habitual.  
Recomendación N°4: Es conveniente realizar primero  
Se coloca relleno con gasas y vendaje  
o
el cierre de la hoja anterior para reducir la tensión al compresivo que se manꢀene hasta el 5. día posopera-  
momento del cierre de la hoja posterior.  
torio. Finaliza el procedimiento.  
Se toman medidas y se confecciona malla para ▪ Recomendación N°5: Durante el posoperatorio inme-  
cubrir el espacio, teniendo en cuenta que esta cubrirá  
al menos 5 cm por debajo de la región umbilical. Ha-  
bitualmente uꢀlizamos mallas de polipropileno de alto  
o mediano peso de 24 ×16 cm y aplicamos la técnica  
scroll para facilitar la colocación. Se fija la malla (con  
diato puede observarse sobre la línea media un abul-  
tamiento, más notorio en pacientes con escaso tejido  
celular subcutáneo, que se corrige durante los prime-  
ros meses después de la operación (Fig. 5).  
Se analizaron variables demográficas, clínicas y  
■
FIGURA 4  
Se observa, A: la disección completa del  
espacio retromusular; B: Cierre de la linea  
Alba (hoja anterior); C: cierre de la hoja  
posterior; y D: malla de polipropileno  
colocada.  
A
B
C
D
■
FIGURA 5  
Se observa paciente, A: en posoperatorio  
inmediato y B: a los 6 meses posopera-  
torios.  
A
B
1
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Sadava EE y col. Tratamiento de la diástasis de rectos asociada a hernias de línea media vía TESuR. Rev Argent Cir. 2024;116(3):182-192  
quirúrgicas. Se uꢀlizó una planꢀlla de Excel® para el re-  
independiente de recidiva cuando no se corrige simul-  
4
gistro y análisis de datos. Las variables conꢀnuas fueron táneamente con el defecto ventral . Con el fin de evitar  
expresadas como media y rango, y las discretas, como grandes incisiones, los abordajes laparoendoscópicos  
frecuencia absoluta y relaꢀva (porcentaje).  
son los más uꢀlizadas en la actualidad con buenos re-  
sultados8 . La técnica REPA (Reparación Endoscópica  
PreAponeuróꢀca) descripta por el Dr. Derlin Juárez  
, 9  
5
10  
11  
Resultados  
Muas , también conocida como SCOLA , ELAR yEN-  
8
DOR , uꢀliza un abordaje suprapúbico con disección  
Durante el período analizado se realizaron 24 subcutánea y colocación de malla onlay (supraaponeu-  
reparaciones con técnica TESuR.  
Todos los pacientes fueron de sexo masculino. tasa de recurrencia ; sin embargo, su uso se limita  
La media de edad fue de 57 años (rango 41-81). El ín- principalmente a pacientes de sexo femenino y con IMC  
dice de masa corporal (IMC) promedio fue 28,9 kg/m² bajo, dado que el sobrepeso/obesidad y el sexo mascu-  
róꢀca). Presenta buenos resultados cosméꢀcos y baja  
12  
(
rango 21,7- 36,1). El riesgo anestésico quirúrgico fue lino se asocian con mayor incidencia de complicaciones  
ASA I en 6 (23,8%), II en 15 (62,5%) y III en 3 (9,5%). y recidiva3  
,13  
.
Todos los pacientes presentaban DRA, asociada pre-  
Por otro lado, en 2012, Daes describió el abor-  
dominantemente a hernias primarias en 15(62,5%) y daje eTEP (extended-Totally ExtraPeritoneal) para la  
6
a eventraciones en 9 (37,5%). El promedio de defecto reparación de hernias inguinales y posteriormente se  
2
fue de 8,8 cm (rango 4-25), con una media de DRA de ha extendido para el tratamiento de hernias ventra-  
14  
cm (3-9). Con respecto a la prótesis de refuerzo, se les . Este abordaje permite una adecuada reparación  
5
uꢀlizó malla de polipropileno en todos los casos, de alto de hernias ventrales con colocación de grandes mallas  
peso en 20 casos (83%) y de mediano peso en el resto. en el espacio retromuscular. Además, al no requerir el  
El área de cobertura de la malla promedio fue de 334 ingreso en la cavidad abdominal, se evitan las compli-  
(
rango 208-425) cm² y el ꢀempo operatorio de 137 mi- caciones asociadas a estas otras técnicas, como las ad-  
nutos (67-222). El promedio de días de internación fue hesiones intraabdominales, la migración del material  
15  
,9 (0-2) días. En 10 pacientes (42%) se colocó drenaje, protésico o la fistulización .  
El perfeccionamiento ha permiꢀdo desarrollar  
0
que se reꢀró en promedio a los 6 días posoperatorios  
3-10).  
(
técnicas retromusculares focalizadas para la reparación  
La tasa de complicaciones a 30 días después de de la línea alba, como es la técnica eMILOS, descripta y  
la operación fue de 17% (4/24). Todas fueron compli- popularizada por Reinpold y cols. en 20177 , cuya prin-  
caciones Clavien-Dindo I. Hubo 1 (4%) seroma, 1 (4%) cipal indicación es en las hernias ventrales primarias o  
hematoma (4%), y 2 (8%) pacientes presentaron infec- secundarias asociadas a DRA, en las cuales el refuerzo  
ción de siꢀo quirúrgico, que fue resuelta con tratamien- de la línea media es necesario. Uꢀliza un disposiꢀvo  
to anꢀbióꢀco vía oral y apertura de la herida umbilical. (EndoTorch®) para mejorar la visualización y pinzas de  
En ningún caso se requirió reꢀro de material protésico laparoscopia. Esta técnica ha sido comparada con otras  
ni reoperaciones. Después de un seguimiento prome- estrategias convencionales y mininvasivas y mostró ser  
,16  
dio de 18,6 meses (6-25) no se observó recidiva de las una alternaꢀva eficaz con baja tasa de morbilidad y re-  
, 16, 17  
. A diferencia de otras técnicas, la técnica  
de la DRA. Ambos casos tenían diástasis mayor de 6 cm, eMILOS permite colocar una amplia malla en el espacio  
habían cursado con complicaciones de herida (seroma, sublay (retromuscular) evitando, así, las altas tasas de  
hernias, aunque 2 pacientes (8%) presentaron recidiva currencia7  
infección del siꢀo quirúrgico) y el diagnósꢀco de la re- seroma asociadas a las técnicas onlay como la técnica  
REPA1  
0-17  
.
currencia de la diástasis fue a los 7 meses y 10 meses.  
En una encuesta de saꢀsfacción todos los pa-  
En un estudio mulꢀcéntrico publicado recien-  
1
2
cientes refirieron mejoría de su calidad de vida luego temente Juárez Muas y cols. , los autores analizaron  
de la cirugía, el 95% contestó “muy saꢀsfecho” a los 6 los resultados de la técnica REPA en 502 pacientes, 93%  
meses del posoperatorio y todos volverían a operarse.  
de sexo femenino, y se informó una tasa de morbilidad  
del 15,5%; el seroma fue la complicación más frecuen-  
te (10,6%). En nuestra experiencia, la técnica REPA en  
pacientes de sexo masculino se asoció a mayor morbi-  
lidad y tasa de recidiva. Una potencial explicación sería  
Discusión  
En el presente estudio describimos la técnica que el principal mecanismo de desarrollo de la DRA en  
TESuR para el tratamiento de este grupo de pacientes hombres es el sobrepeso/obesidad, a diferencia de las  
y evaluamos los resultados a corto y mediano plazo. mujeres en quienes sería/n la/s gestación/es, y ‒de no  
Pudimos observar que la técnica TESuR fue: 1) segura corregirse este factor de riesgo‒ las técnicas onlay se  
y facꢀble; 2) se asoció a una baja tasa de recidiva y 3) asociarían a mayores tasas de morbilidad y recidiva,  
presentó mejoría de la calidad de vida con gran saꢀs- como se observa en estudios recientes1 . Esto nos  
2, 13  
facción posoperatoria en la mayoría de los pacientes.  
moꢀvó a implementar la técnica TESuR, que combina  
La DRA se considera un factor de riesgo el abordaje eTEP y con el “concepto eMILOS”. Como  
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resultado se obꢀene una técnica híbrida (acceso con- actualmente se reserva para casos seleccionados. Esta  
vencional transumbilical) con reconstrucción completa depende del grado de dificultad durante de la disección  
de la línea media (cierre de la hoja anterior y posterior) retromuscular y se coloca con el objeꢀvo de reducir la  
y refuerzo protésico en el espacio retromuscular (lapa- tasa de hematoma.  
roendoscópico). Es importante destacar que la técnica  
La técnica TESuR presenta algunas desventajas  
7
original descripta por Reinpold no incluye el cierre de como: las incisiones a nivel umbilical que la convierten  
la hoja posterior en su serie de MILOS, ya que no se en una técnica menos atracꢀva desde el punto de vista  
considera necesario para el éxito del procedimiento. En cosméꢀco, y no debería ser uꢀlizada en pacientes que  
nuestra opinión, el cierre de la hoja posterior es fun- tengan diástasis infraumbilical (más allá de 5 cm por  
damental dado que complementa la reconstrucción debajo del ombligo) dado que no se estaría realizan-  
de la línea alba y brinda estabilidad al “core”. En caso do el refuerzo correspondiente. Por otro lado, presenta  
contrario estaríamos dejando la hoja posterior de la como ventajas: la ergonomía, una excelente exposición  
vaina de los rectos sin medialización (línea alba) pu- de la pared, la reconstrucción completa de la línea alba  
diendo ocasionar abombamiento (bulging) lateral en y la posición sublay del refuerzo protésico, todo esto  
los flancos por debilitamiento. En la técnica TESuR se sumado a los beneficios de la cirugía mininvasiva. Estos  
realiza el cierre de la hoja posterior a nivel umbilical, atributos la posicionan como una alternaꢀva novedo-  
en la primera etapa de la cirugía, por vía convencional sa y fácilmente reproducible para el manejo de la DRA  
y luego se completa por vía endoscópica al finalizar asociada a defectos de la línea media, incluso en los ca-  
la disección desde la región xifoidea hasta el ombligo sos más desafiantes.  
(
véase Fig. 4). Este trabajo presenta como limitaciones su  
Finalmente, es importante remarcar que las diseño retrospecꢀvo, el tamaño de la muestra por ser  
técnicas laparo endoscópicas para el manejo de la DRA nuestra experiencia inicial, y la falta de un grupo con-  
asociada a defectos de línea media habitualmente re- trol, lo que sugiere que los resultados sean tomados  
quieren la colocación de un drenaje para disminuir la con cautela.  
tasa de complicaciones. Es así como en la técnica REPA  
En conclusión, la técnica TESuR representó una  
1
2,18  
se recomienda su uso sistemáꢀco , y en las técnicas alternaꢀva segura y eficaz para el tratamiento de la DRA  
retromusculares (sublay) como eTEP o eMILOS queda asociada a defectos de la línea media por vía mínima-  
6
, 14-17  
. En nuestra experiencia, mente invasiva en la serie presentada. Permiꢀó una  
a decisión del cirujano  
la colocación de drenaje no se realiza de forma siste- resꢀtución completa de línea alba con refuerzo proté-  
máꢀca, y ‒si bien es más frecuente en los primeros ca- sico retromuscular y registra baja tasa de morbilidad y  
sos (inicio de la curva de aprendizaje) ‒ su indicación recurrencia.  
■
ENGLISH VERSION  
Introducꢀon  
Diastasis recꢀ abdominis (DRA) is defined as  
view Totally ExtraPeritoneal), and eMILOS (Endoscopic  
5
-7  
Mini- or Less-open Sublay) approaches .  
Our department has developed and  
an inter-recꢀ distance > 2 cm and is the result of the implemented a hybrid technique, TESuR (Trans-  
elasꢀcity of the linea alba or its combinaꢀon with umbilical Endoscopic Sublay Repair), based on the  
the general laxity of the anterolateral abdominal wall principles of laparoendoscopic surgery. In this way, we  
1
,2  
muscles . It is a common condiꢀon related to increased could reproduce the reconstrucꢀon of the linea alba as  
abdominal pressure, either as a result of pregnancy in in the tradiꢀonal Rives-Stoppa technique placing the  
3
women or weight gain and visceral obesity in men .  
mesh in the retromuscular space, which is the opꢀmal  
In recent years, DRA has aꢃracted the locaꢀon for mesh reinforcement. The aim of this study  
aꢃenꢀon of general surgeons because it is a major risk was to evaluate the short and mid-term outcomes of  
factor for recurrence when associated with midline TESuR in paꢀents with midline defects.  
4
defects . Furthermore, the interpretaꢀon of abdominal  
wall disorders has facilitated the management of  
these condiꢀons as a funcꢀonal unit (core), thereby Material and methods  
enabling the understanding of how other condiꢀons  
associated with DRA (e.g., low back pain, pelvic pain,  
We conducted a retrospecꢀve, descripꢀve and  
and consꢀpaꢀon, among others) improve aꢁer their observaꢀonal study on a consecuꢀve series of paꢀents  
correcꢀon. Therefore, several strategies have been undergoing midline defect repair using TESuR between  
described for the treatment of DRA. Currently, the most December 2020 and May 2023, with a minimum  
widely used laparoendoscopic techniques are REPA postoperaꢀve follow-up of 6 months. The demographic  
(endoscopic preaponeuroꢀc repair), e-TEP (enhanced- and operaꢀve variables and the postoperaꢀve  
1
88  
Sadava EE y col. Tratamiento de la diástasis de rectos asociada a hernias de línea media vía TESuR. Rev Argent Cir. 2024;116(3):182-192  
outcomes were analyzed. We conducted a review of  
both inpaꢀent and outpaꢀent medical records during  
the follow-up period. Paꢀents who underwent other  
types of minimally invasive repair of ventral defects and  
DRA, and those who were followed up for less than 6  
months, were excluded from the analysis.  
■
FIGURE 1  
The preoperaꢀve workup included rouꢀne  
tests, and ultrasound and/or a computed tomography  
(CT) scan with Valsalva maneuver; the defect and DRA  
diameters were measured.  
Postoperaꢀve follow-up visits were performed  
between postoperaꢀve day 7 and 10, at 1 month and 6  
months, and every 6 months thereaꢁer. At 6 months,  
paꢀents were invited to complete a saꢀsfacꢀon survey  
based on the EuraQoL. A bedside ultrasound was also  
conducted to assess inter-recꢀ distance and long-term  
complicaꢀons.  
Surgical technique  
The goals of the technique are summarized in  
Figure 1.  
Under general anesthesia, the paꢀent is placed  
in the supine posiꢀon, with leg holders in place to allow  
the surgical team to posiꢀon themselves as shown  
Representaꢀon of trocar posiꢀon. 1: umbilical device with 10-mm  
trocar; 2 and 3: 5-mm trocars. The interrupted line (yellow) indicates  
the DRA to be repaired and the light blue shade represents the mesh  
for complete coverage.  
in Figure 2. A 3-4 cm incision is made at the level of of the umbilical region, and the retromuscular space  
the umbilicus and the hernia sac is dissected unꢀl is dissected endoscopically in a cranial direcꢀon. The  
reaching the aponeurosis, idenꢀfying the hernia ring. rectus abdominis muscles are then separated from the  
The sac and its contents should be completely reduced posterior sheath unꢀl the subxiphoid space and laterally  
into the preperitoneal space/abdominal cavity, and unꢀl the neurovascular bundles perforaꢀng the rectus  
the umbilicus is also detached to improve exposure. abdominis muscles are idenꢀfied to be preserved. The  
The retromuscular approach (Rives technique) is preperitoneal space is then dissected and crossed over  
then performed at the level of the defect with blunt in the midline (Fig. 4) to connect both retromuscular  
maneuvers and cautery knife, with a craniocaudal spaces; this maneuver should be performed close to  
extension of approximately 4 cm to allow placement of the muscular border to avoid opening the peritoneum.  
the device. The posterior rectus sheath is then closed Other midline hernias are idenꢀfied and treated at this  
with running suture using 0 polyglacꢀn.  
level.  
▪
Tip #1: The approach is always performed at the level ▪ Tip #3: The posterior sheath release should be perfor-  
of the umbilicus (regardless of the site of the defect).  
In cases of epigastric or subxiphoid hernias, the ap-  
proach begins at the site of insertion of the umbilicus.  
med 2-3 mm from the linea alba to facilitate closure  
of the anterior sheath without injuring the linea alba.  
Once the dissecꢀon reaches the subxiphoid  
To prevent CO leakage, we have developed region (Fig. 4-A), it is extended laterally and inferiorly at  
2
an umbilical device that incorporates a skin protector the level of the accessory trocars. Reconstrucꢀon of the  
Alexis®) in size “S”. The green end is posiꢀoned in the abdominal wall starts with reconstrucꢀon of the linea  
retromuscular space while the white end is adapted alba (Fig. 4-B), including the defects from the xiphoid  
(
(
rolled) to fit the sleeve of a talc-free glove. The middle region toward the umbilical device with running suture  
finger of the glove is then cut off and a 10-12 mm trocar using absorbable 0 barbed suture. The posterior sheath  
is inserted and aꢃached to the glove with a double 2-0 is then closed with running suture from the subxiphoid  
silk ligature (Fig. 3).  
▪
region unꢀl it “meets” the polyglacꢀn suture at the  
Tip #2: The lateral dissection of the retromuscular level of the umbilical device, using absorbable 2-0  
space is performed with blunt maneuvers with the barbed suture (Fig. 4-C).  
objective of reaching the semilunar line or at least vi- ▪ Tip #4: It is advisable to close the anterior sheath first  
sualizing the inferior epigastric vessels. With this ma-  
neuver the accessory trocars can be safely placed.  
to reduce tension when closing the posterior sheath.  
The space to be covered must be measured  
Pneumoperitoneum is set at a pressure of 7-8 to customize the mesh, taking into account that it  
mm Hg and the trocar is inserted. Two 5-mm accessory will cover at least 5 cm below the umbilical region.  
trocars are placed under direct vision on both sides We usually use heavy-weight or medium-weight  
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■
FIGURE 2  
Posiꢀon of the surgical team.  
First assistant  
Scrub nurse  
Surgeon  
polypropylene meshes of 24 × 16 cm and use the scroll  
technique to facilitate mesh placement. The mesh is  
fixed at the xiphoid level with tacks or biological glues  
to avoid its mobilizaꢀon during the final stage of the  
intervenꢀon (Fig. 4-D). Hemostasis is properly checked  
and a decision is made whether to place a drain through  
the incision of one of the 5-mm trocars.  
■
FIGURE 3  
The trocars and the device are removed  
under vision and the repair is completed in a  
convenꢀonal fashion. The mesh is completely unrolled,  
and the correct placement and coverage of the umbilical  
region is verified. The midline closure (anterior sheath)  
is then completed at the level of the umbilicus with  
absorbable 0 suture. Hemostasis is properly checked,  
and the umbilicus is reinserted with 2-0 polyglacꢀn  
suture. The surgical wounds are closed in the usual way.  
Gauze pads and compressive bandages  
are placed and kept unꢀl postoperaꢀve day 5. The  
procedure is completed.  
▪
Tip #5: In the immediate postoperative period, a bulge  
may appear in the midline, more pronounced in pa-  
tients with poor subcutaneous tissue, which resolves  
within the first months after surgery (Fig. 5).  
The demographic, clinical and operaꢀve  
The umbilical device is placed and arranged (Alexis-Glove-Trocar)  
variables were analyzed. Data were recorded and  
1
90  
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■
FIGURE 4  
A. Complete dissecꢀon of the retromus-  
cular space. B. Closure of the linea alba  
(
anterior sheath). C. closure of the poste-  
rior sheath. D. Placement of polypropyle-  
ne mesh.  
A
B
C
D
■
FIGURE 5  
A. Paꢀent immediately aꢁer surgery.  
B. Paꢀent 6 months aꢁer surgery  
A
B
analyzed in an Excel® spreadsheet. Conꢀnuous variables and mean operaꢀve ꢀme was 137 (67-222) minutes.  
were expressed as mean and range, and discrete Mean length of hospital stay was 0.9 (0-2) days. A drain  
variables as absolute frequency and percentage.  
was placed in 10 paꢀents (42%) and was removed aꢁer  
on postoperaꢀve day 6 (3-10).  
The rate of complicaꢀons at 30 days was  
17% (4/24). All the complicaꢀons were grade 1 of the  
Clavien-Dindo classificaꢀon and included 1 case of  
Results  
During the study period, 24 procedures were seroma (4%), 1 case of hematoma (4%), and 2 cases  
performed using TESuR. All the paꢀents were men. (8%) of surgical site infecꢀon that was managed with  
Mean age was 57 years (range 41-81). Mean body mass oral anꢀbioꢀcs and opening of the umbilical wound.  
index (BMI) was 28.9 kg/m² (range 21.7- 36.1). The There was no need to withdraw the mesh or redo  
ASA Physical Status Classificaꢀon System was grade 1 surgery. Aꢁer a mean follow-up of 18.6 (6-25) months,  
in 6 (23.8%) paꢀents, grade 2 in 15 (62.5%) and grade there were no hernia recurrences, although 2 paꢀents  
3
in 3 (9.5%). All the paꢀents had DRA, predominantly (8%) had recurrence of DRA. Both cases occurred at 7  
associated with primary hernias in 15 (62.5%) and with and 10 months, respecꢀvely, in paꢀents with diastasis  
incisional hernias in 9 (37.5%). Mean size of the defect width > 6 cm who had developed wound complicaꢀons  
2
was 8.8 cm (range 4-25) with a mean diastasis width (seroma, infecꢀon).  
of 5 cm (3-9). Polypropylene meshes were used in all  
In a saꢀsfacꢀon survey, all paꢀents reported  
the cases, heavy-weight meshes in 20 cases (83%) and that their quality of life improved aꢁer surgery, 95%  
medium-weight meshes in the remaining cases. Mean were “very saꢀsfied” at 6 months postoperaꢀvely, and  
area of mesh coverage was 334 (range 208-425) cm² all would undergo surgery again.  
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191  
Discussion  
men and pregnancy in women and, if this risk factor  
is not corrected, onlay techniques would produce  
In the present study we described TESuR for the higher morbidity and recurrence rates, as observed  
management of this group of paꢀents and evaluated in recent studies1 . This led us to implement TESuR,  
the short- and mid-term results. We observed that the which combines the eTEP approach with the eMILOS  
technique was safe and feasible, had a low recurrence concept. The result is a hybrid technique (convenꢀonal  
rate, and resulted in improved quality of life with high transumbilical approach) with complete midline  
2,13  
postoperaꢀve level of saꢀsfacꢀon in most paꢀents.  
reconstrucꢀon (anterior and posterior sheath closure)  
Diatasis recꢀ abdominis is considered an and laparoendoscopic placement of reinforcing mesh  
independent risk factor for recurrence when it is not in the retromuscular spaces. It is important to note7  
4
corrected simultaneously with ventral defect repair . that the original technique described by Reinpold  
Currently, laparoendoscopic techniques are the most does not include closure of the posterior sheath in his  
used methods to avoid large incisions, with favorable MILOS series because it is not considered necessary  
8
,9  
results . REPA (preaponeuroꢀc endoscopic repair), for the success of the procedure. In our opinion,  
5
a technique described by Dr. Derlin Juarez Muas and closure of the posterior sheath is essenꢀal because it  
1
0
11  
8
also known as SCOLA , ELAR andENDOR , uses a complements the reconstrucꢀon of the linea alba and  
suprapubic approach with dissecꢀon of subcutaneous provides stability to the core. Otherwise, the posterior  
ssue and onlay mesh placement. The technique has layer of the rectus sheath would be leꢁ off the midline  
ꢀ
12  
good cosmeꢀc results and a low recurrence rate ; (linea alba), which could result in lateral bulging of the  
however, its use is mainly limited to female paꢀents flanks due to weakening. In the TESuR technique, the  
with low BMI, as overweight/obesity and male sex are posterior sheath is closed at the level of the umbilicus  
associated with a higher incidence of complicaꢀons and in the first stage of surgery using the convenꢀonal  
approach and is then completed endoscopically aꢁer  
In 2012, Daes described the eTEP (extended- the dissecꢀon from the xiphoid region to the umbilicus  
3
,13  
.
recurrence  
Totally ExtraPeritoneal) technique to repair inguinal has been completed (Fig. 4).  
hernias . The indicaꢀon was later extended to treat  
6
Finally, it is important to emphasize that  
1
4
ventral hernias . This approach allows for the adequate laparoendoscopic techniques for the management of  
repair of ventral hernias by placing a large mesh in the DRA associated with midline defects usually require  
retromuscular space. Furthermore, the abdominal drain placement to reduce complicaꢀon rates. Thus,  
cavity is not opened, which eliminates the potenꢀal its systemaꢀc use is recommended in the REPA  
complicaꢀons associated with other techniques, technique1 and is leꢁ to the surgeon’s discreꢀon  
including intra-abdominal adhesions, mesh migraꢀon, in retromuscular (sublay) techniques such as eTEP or  
2,18  
1
5
6,14-17  
eMILOS . In our experience, drain placement is not  
and fistulas .  
Improvement has led to the development of performed systemaꢀcally and, although it was more  
retromuscular techniques focused on repairing the common in the first cases (beginning of the learning  
linea alba, such as the eMILOS technique described curve), its indicaꢀon is currently limited to selected  
and popularized by Reinpold et al. in 20177,16 and cases. This depends on how difficult retromuscular  
indicated for primary or secondary ventral hernias dissecꢀon results, and the drain is placed to reduce the  
associated with DRA when midline reinforcement is rate of hematoma.  
required. The procedure uses a device (EndoTorch®)  
The disadvantage of TESuR technique is due to  
to improve visualizaꢀon, and laparoscopy clamps. This the incisions performed at the level of the umbilicus,  
technique has been compared with other convenꢀonal which makes it a less aꢃracꢀve technique from a  
and minimally invasive strategies and has proved to be cosmeꢀc point of view, and it should not be used in  
an effecꢀve opꢀon with low morbidity and recurrence paꢀents with infraumbilical diastasis (> 5 cm below the  
7, 16, 17  
rates . The eMILOS technique offers a disꢀnct umbilicus) as the corresponding reinforcement would  
advantage over others by enabling the placement of not be performed. The advantages include ergonomics,  
a large mesh in the sublay (retromuscular) space. This excellent wall exposure, complete reconstrucꢀon of  
eliminates the high seroma rates associated with onlay the linea alba and the sublay posiꢀon of the mesh  
1
0-17  
.
approaches, such as the REPA technique  
reinforcement, in addiꢀon to the benefits of minimally  
1
2
Recently, Juarez Muas et al. published invasive surgery. These aꢃributes posiꢀon this  
a mulꢀcenter study analyzing the results of the technique as a novel and easily reproducible opꢀon  
REPA technique in 502 paꢀents; 93% were women, for the management of DRA associated with midline  
morbidity rate was 15.5% and seroma was the most defects, even in the most challenging cases.  
common complicaꢀon (10.6%). In our experience,  
The limitaꢀons of this study are its  
the REPA technique in male sex was associated with retrospecꢀve design, the sample size because it is  
greater morbidity and recurrence rates. One potenꢀal our iniꢀal experience, and the lack of a control group,  
explanaꢀon could be that the main mechanism for which suggests that the results should be viewed with  
the development of DRA is overweight/obesity in cauꢀon.  
1
92  
Sadava EE y col. Tratamiento de la diástasis de rectos asociada a hernias de línea media vía TESuR. Rev Argent Cir. 2024;116(3):182-192  
In conclusion, TESuR represented a safe allowed complete reconstrucꢀon of the linea alba  
and effecꢀve opꢀon for the management of DRA with retromuscular mesh reinforcement and was  
associated with midline defects using a minimally associated with low morbidity and recurrence  
invasive approach in the series presented. It rates.  
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