Arꢁculo original | Original arꢀcle  
106  
Rev Argent Cir. 2024;116(2):106-114 - hꢀp://dx.doi.org/10.25132/raac.v116.n2.1773  
Duodenopancreatectomía cefálica con resección vascular laparoscópica  
Laparoscopic cephalic pancreaꢀcoduodenectomy with laparoscopic vascular resecꢀon  
Gustavo Kohan1  
,2  
, Juliana Di Menno Stavron  
1,2  
, María E. Fratantoni  
, Javier Lendoire , Oscar Imventarza1  
1,2  
, Héctor D. Vanzini1,2 , Sanꢁago  
1
1,3  
1
Rubio , Juan Peña  
1
. Sanatorio de la RESUMEN  
Trinidad Mitre, CABA.  
. Centro Gallego de Antecedentes: la duodenopancreatectomía cefálica (DPC) con resección vascular venosa está indicada  
Buenos Aires, CABA para el tratamiento del adenocarcinoma ductal y de tumores neuroendocrinos de páncreas, tanto por  
2
3
. Hospital Zonal laparoscopia como por laparotomía.  
Objeꢀvo: describir los resultados de una serie de pacientes operados de DPC con resección vascular  
venosa y comparar la morbimortalidad entre los abordados por laparoscopia y por laparotomía.  
Material y métodos: se realizó un estudio observacional, comparaꢀvo, retrospecꢀvo de pacientes con  
DPC con resección vascular entre enero de 2022 y agosto de 2023. El abordaje laparoscópico fue  
determinado en menores de 80 años, invasión venosa tumoral igual a 180° o menor en la tomograꢁa,  
buen performance status, y no haber realizado tratamiento neoadyuvante.  
General de Agudos  
Mariano y Luciano de  
la Vega, Buenos Aires.  
Argenꢀna.  
Los autores declaran no Resultados: fueron realizadas 23 DPC con resección vascular venosa: 11 por laparoscopia y 12 por  
tener conflictos laparotomía. Las 11 realizadas por laparoscopia fueron resecciones laterales, y, en los 12 abordados  
de interés.  
por laparotomía, se realizó resección total de vena porta en 5 y en el resto, resección lateral. El ꢀempo  
Conflicts of interest  
de “clampeo” (pinzamiento) portal y la necesidad de transfusiones fue similar en ambos grupos. El  
None declared.  
estudio patológico reveló R0 en el 78,2% de los pacientes e invasión venosa en el 40.9%. La morbilidad  
con laparoscopia y con laparotomía consisꢀó, respecꢀvamente, en: ꢁstula pancreáꢀca en 7 (4 y 3),  
Correspondencia  
vaciamiento gástrico retardado en 4 (1 y 4), ꢁstula biliar en uno (1 y 0), neumonía en dos (1 y 1) e  
Correspondence:  
Gustavo Kohan. infección de herida en uno (0 y 1). La mortalidad fue de 8,6% por el fallecimiento de dos pacientes,  
E-mail: uno en cada grupo.  
gustavokohan@yahoo. Conclusión: de acuerdo con los criterios empleados, la morbimortalidad de la DPC con resección  
com.ar  
vascular fue similar por laparoscopia y por laparotomía.  
Palabras clave: duodenopancreatectomía cefálica laparoscópica, resección vascular laparoscópica, cirugía  
pancreáꢁca mininvasiva, cáncer pancreáꢁco.  
ABSTRACT  
Background: Cephalic pancreaꢀcoduodenectomy (CPD) with venous resecꢀon is indicated for the  
treatment of ductal adenocarcinoma and neuroendocrine tumors of the pancreas, either through  
laparoscopy or laparotomy.  
Objecꢀve: The aim of this study was to describe the results of a series of paꢀents undergoing CPD with  
venous vascular resecꢀon and compare morbidity and mortality between the laparoscopic approach  
and open surgery.  
Material and methods: We conducted a retrospecꢀve, comparaꢀve and observaꢀonal study of  
paꢀents who underwent CPD with venous vascular resecꢀon between January 2022 and July 2023.  
Criteria for laparoscopic surgery were age < 80 years, interface between tumor and vein of 180° of the  
circumference of the vessel wall or less on computed tomography, good performance status, and no  
previous neoadjuvant treatment.  
Results:Atotalof23CPDprocedureswithvenousvascularresecꢀonwereperformed:11bylaparoscopy  
and 12 by laparotomy. The 11 laparoscopic procedures were lateral resecꢀons, and in the 12 paꢀents  
approached by laparotomy, 5 were total portal vein resecꢀons and 7 were lateral resecꢀons. Portal  
vein clamping ꢀme and need for transfusion was similar in both groups. The pathological examinaꢀon  
reported R0 resecꢀons in 78.2% and venous invasion in 40.9%. The complicaꢀons associated with  
laparoscopy and laparotomy were pancreaꢀc fistula in 4 and 3 paꢀents, respecꢀvely, delayed gastric  
emptying in 1 and 4 paꢀents, respecꢀvely, biliary fistula in 1 and 0 paꢀents, respecꢀvely, aspiraꢀon  
pneumonia i 1 and 1 paꢀents, respecꢀvely and surgical site infecꢀon in 0 and 1 paꢀents, respecꢀvely.  
Mortality was 8.6% (n =2), one in each group.  
Conclusion: According to the criteria used, the morbidity and mortality of CPD with vascular resecꢀon  
were similar for laparoscopy and laparotomy.  
Keywords: laparoscopic pancreaꢁcoduodenectomy, laparoscopic vascular resecꢁon, minimally invasive  
pancreaꢁc surgery, pancreaꢁc cancer.  
Recibido | Received ID ORCID: Gustavo Kohan, 0000-0003-3779-1013; Juliana Di Menno Stavron, 0000-0002-7737-257X; María E. Fra-  
0
2-10-23 tantoni, 0000-0003-2815-2973; Héctor D. Vanzini, 0000-0002-6107-3807; Sanꢁago Rubio, 0000-0003-3850-6130,  
Aceptado | Accepted Juan Peña, 0000-0001-7384-1095; Javier Lendoire, 0000-0002-3387-0397; Oscar Imventarza, 0000-0003-4070-  
1-03-24 1162  
2
Kohan G y cols. Duodenopancreatectomía cefálica con resección vascular laparoscópica. Rev Argent Cir. 2024;116(2):106-114  
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Introducción  
La duodenopancreatectomía cefálica (DPC) la-  
Técnica quirúrgica  
La técnica quirúrgica de la DPC laparoscópica  
paroscópica ha sido una técnica puesta en duda desde estándar uꢀlizada por nuestro grupo ya fue descripta  
5
que fue por primera vez publicada, debido a su extensa y en un arꢂculo previo . Para realizar la resección laparos-  
dificultosa curva de aprendizaje. Sin embargo, varios es- cópica lateral de la vena porta se diseca todo el proceso  
tudios prospecꢀvos y aleatorizados demostraron que es uncinado próximo a la arteria mesentérica superior y se  
un método facꢀble de ser realizado con la misma morbi- deja solamente el sector adherido a la vena porta para  
mortalidad que la cirugía convencional, siempre y cuan- que sea el úlꢀmo gesto de la resección. La sección del  
do sea realizado por cirujanos especialistas en cirugía páncreas permite exponer la cara anterior de la vena  
1-5  
pancreáꢀca laparoscópica en centros de alto volumen . porta y la entrada de la vena esplénica en ella. Se sec-  
Una vez superada la curva de aprendizaje, se ciona la vía biliar y se diseca todo el tejido que se en-  
llevan a cabo cirugías cada vez con mayor complejidad. cuentra lateral a la vena porta suprapancreáꢀca (Fig. 1).  
La resección vascular es reproducible por vía laparoscó- Para ello se coloca la ópꢀca en el trocar ubicado en fosa  
pica sin aumentar la morbimortalidad de la cirugía por ilíaca derecha. El cirujano opera uꢀlizando el trocar de  
6
,7  
laparotomía .  
hipocondrio derecho y el trocar umbilical. Esto permite  
El objeꢀvo de este trabajo fue describir los re- tener una visión lateral y disecar la vena porta hasta la  
sultados de una serie de pacientes con DPC con resec- zona compromeꢀda por el tumor. La amplia maniobra  
ción vascular venosa y comparar la morbimortalidad en- de Vautrin-Köcher permite traccionar hacia arriba la  
tre los abordados por laparoscopia y por laparotomía. cabeza del páncreas y el duodeno para realizar la disec-  
ción posterior (Fig. 2) y separarlo de la arteria mesen-  
térica superior. En esta maniobra hay que ser muy cui-  
Material y método  
Fueron analizados en forma retrospecꢀva los  
dadoso para no lesionar accidentalmente la vena porta.  
casos de nuestra base datos de pacientes operados de  
DPC que requirieron resección vascular venosa entre  
enero de 2022 y julio de 2023. Se eligió ese período  
acotado dado que la primera resección venosa laparos-  
cópica en DPC se llevó a cabo en febrero de 2022. To-  
dos los pacientes fueron operados por el mismo equipo  
quirúrgico en insꢀtuciones privadas (Sanatorio de la Tri-  
nidad Mitre, Trinidad Palermo, Centro Gallego de Bue-  
nos Aires) y en el hospital público (Hospital Mariano y  
Luciano de la Vega).  
■ FIGURA 1  
De acuerdo con la clasificación de la Naꢀonal  
Comprehensive Cancer Network (NCCN), se considera  
un tumor resecable cuando la vena se encuentra infil-  
trada menos de 180°, y borderline venoso cuando la  
8
Disección del borde lateral derecho de la vena porta suprapancreáꢀ-  
ca. Vía biliar seccionada. Cabeza de flecha negra: páncreas. Cabeza  
de flecha blanca: vena porta. Flecha negra: vía biliar.  
infiltración supera los 180° .  
Se indicó la DPC en patología maligna y en pa-  
tología premaligna; la indicación de resección venosa  
obedeció a invasión tumoral plausible de resección qui-  
rúrgica tanto por vía laparotómica como por vía lapa-  
roscópica. La resección venosa por laparoscopia se rea-  
lizó luego de haber realizado 110 DPC por laparoscopia.  
Se excluyeron los pacientes con presencia de  
■ FIGURA 2  
invasión arterial, metástasis a distancia y/o asciꢀs en  
los estudios por imágenes, y aquellos con mal estado  
general que no fueran plausibles de una resección.  
La decisión de uꢀlizar el abordaje laparoscópi-  
co o por laparotomía se determinó según el grado de  
invasión venosa, el performance status del paciente y la  
edad. Los criterios para realizar la DPC por vía laparos-  
cópica fueron: edad menor de 80 años, invasión venosa  
tumoral igual a 180° o menor en la tomograꢁa, buen  
performance status, y no haber realizado tratamiento  
neoadyuvante.  
Tracción hacia el cenit de la cabeza de páncreas y duodeno para liberar  
la cara posterior de la vena porta y vena mesentérica superior. Flecha  
negra: vena cava. Cabeza de flecha negra: vena porta. Flecha blan-  
ca: páncreas. Cabeza de flecha blanca: arteria mesentérica superior  
1
08  
Kohan G y cols. Duodenopancreatectomía cefálica con resección vascular laparoscópica. Rev Argent Cir. 2024;116(2):106-114  
Es necesario extraer todo el tejido posible con el fin de caciones, se reꢀró la sonda nasogástrica el primer día  
reducir al máximo la resección venosa (Fig. 3). Una vez posoperatorio y comenzaron con dieta.  
liberada la cara posterior del páncreas y la cara ante-  
En la evaluación de la morbimortalidad se  
rior, se coloca un clamp (pinza) vascular laparoscópico uꢀlizaron para el diagnósꢀco de ꢁstula pancreáꢀca,  
para realizar la sección de la vena (Fig. 4). Se secciona el retardo del vaciamiento gástrico y hemorragias, las  
la vena con ꢀjera (Fig. 5) y se sutura con sutura conꢀ- definiciones propuestas por el Grupo Internacional de  
nua de polipropileno 5-0 (Fig. 6). Se reꢀra el clamp vas- Estudio en Cirugía Pancreáꢀca (ISGPS). Las complicacio-  
cular y luego se procede a la reconstrucción digesꢀva. nes fueron consignadas según la clasificación de Dindo-  
En situaciones de compromiso extenso de Clavien. La extracción de los drenajes se realizó ante la  
vena porta, se realiza la cirugía por laparotomía. Lue- usencia de débito o de ꢁstula pancreáꢀca confirmada  
go de la resección portal se puede colocar un parche bioquímicamente. El alta hospitalaria se otorgó a los  
lateral con peritoneo o bien se realizar una resección pacientes que toleraban dieta oral, deambulaban y no  
total de la vena interponiendo una prótesis vascular de presentaban signos clínicos ni bioquímicos de infección.  
PTFE (politetrafluoreꢀleno expandido). Al igual que en  
En el estudio anatomopatológico se consideró  
cirugía laparoscópica se cumplen todos los pasos de R0 cuando el margen fue superior a 1 mm del borde de  
la resección duodenopancreáꢀca en forma completa, sección. Se esꢀmaron los porcentajes de resecciones  
exceptuando la zona de invasión vascular. En los casos R0 y de invasión de la ínꢀma de la vena.  
de resección lateral extensa de la vena porta se coloca  
Fueron analizadas separadamente las siguien-  
un parche de peritoneo. Una vez resecada la porta en tes variables en los operados por laparoscopia y por  
forma completa, la vena esplénica se liga y secciona. laparotomía:  
La interposición vascular se realiza con una prótesis de  
Intraoperatorias: ꢀempo quirúrgico, ꢀempo de  
PTFE de 8 mm de preferencia anillada. No es necesaria “clampeo” (pinzamiento) venoso y necesidad de trans-  
la reinserción de la vena esplénica.  
fusión.  
Posoperatorias: incidencia de ꢁstula pancreáꢀ-  
Para su control posoperatorio, todos los pa-  
cientes fueron internados en terapia intensiva. Se rea- ca, retardo del vaciamiento gástrico, de ꢁstula biliar, la  
lizó anꢀagregación con heparina. De no exisꢀr compli- morbilidad general y la mortalidad.  
■
FIGURA 3  
■ FIGURA 5  
Disección del borde lateral derecho de la arteria mesentérica supe-  
rior. Liberación del tejido sano hasta la zona de invasión venosa. Fle-  
cha negra: tumor. Cabeza de flecha negra: arteria mesentérica supe-  
rior. Flecha blanca: vena porta  
Sección con ꢀjera de la vena porta lejos de la zona de invasión tumo-  
ral. Flecha negra: vena porta. Flecha blanca: tumor  
■
FIGURA 6  
■
FIGURA 4  
Colocación de clamp (pinza) vascular de ꢀpo Saꢀnsky en vena porta.  
Nótese que el tumor se encuentra liberado estando únicamente en  
contacto con la vena porta. En el esquema, el trocar rojo se uꢀliza  
para colocar la ópꢀca y el trocar azul para colocar el clamp vascular.  
Flecha negra: tumor. Flecha blanca: vena porta  
Vena porta suturada con sutura conꢀnua de polipropileno 5-0. Clamp  
liberado. Flecha negra: vena porta suturada  
Kohan G y cols. Duodenopancreatectomía cefálica con resección vascular laparoscópica. Rev Argent Cir. 2024;116(2):106-114  
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Resultados  
En período de análisis se realizaron 86 DPC.  
Cuarenta y cinco fueron realizadas por vía totalmente  
laparoscópica y el resto por laparotomía.  
■ TABLA 1  
Caracterísꢀcas demográficas y tumorales  
Abordaje  
Abordaje  
Variables  
laparoscópico  
convencional  
n = 12  
n = 11  
Se realizó resección venosa en 23 pacientes:  
2 por laparotomía y 11 por laparoscopia. La histología  
registró en 22 pacientes adenocarcinoma ductal y en 1  
paciente, tumor neuroendocrino.  
El promedio de edad de toda la serie fue de  
2 años con un rango entre 54 y 92 años. Los detalles  
Sexo femenino  
Edad (años) promedio  
Conversión  
Tumor resecable  
Tumor borderline  
Tamaño tumoral (cm)  
8 (72%)  
69,8  
2
11  
0
5 (41%)  
74  
No aplicable  
1
5
7
3,75  
7
3,27  
demográficos y tumorales, discriminados por forma de  
abordaje, están descriptos en la tabla 1.  
Los 11 pacientes abordados por laparoscopia  
recibieron una resección lateral de vena porta. En 9, la  
resección fue realizada completamente por vía laparos-  
cópica. En 1 paciente fue necesario converꢀr a una mini-  
laparotomía de 8 cm para completar la resección debido  
a dificultad en la progresión de la cirugía. Un paciente  
requirió conversión a minilaparotomía luego de haber  
completado la resección lateral y sutura de la vena por-  
ta para realizarle una resección lateral de la vena cava.  
Con respecto a la resección vascular en pacien-  
biliar ocurrió en el mismo paciente con ꢁstula pancreá-  
ca ꢀpo B.  
Con respecto a los pacientes operados por la-  
parotomía, la morbilidad incluyó ꢁstula pancreáꢀca en  
de ellos, todas de ꢀpo A, retardo del vaciamiento gás-  
trico en 3 pacientes, neumonía por broncoaspiración  
en uno e infección de herida en 2.  
ꢀ
3
La mortalidad en los 23 pacientes someꢀdos a  
resección vascular fue del 8,69% (2 pacientes). Un pa-  
ciente operado por laparoscopia presentó ꢁstula pan-  
tes abordados por laparotomía, en 3 oportunidades se  
realizó resección total de vena porta con reconstruc-  
ción interponiendo prótesis de PTFE de 8 mm anillada,  
en un paciente se colocó un parche lateral de peritoneo  
y en otro se realizó anastomosis término-terminal de  
vena porta y vena mesentérica superior. En el resto de  
los pacientes, la resección de porta fue lateral.  
o
creáꢀca con sangrado al 10. día posoperatorio. Se rea-  
lizó reexploración quirúrgica pero falleció a los 32 días  
de la cirugía por fallo mulꢀorgánico.  
Otra mujer de 92 años, operada por laparoto-  
mía, murió por neumonía secundaria a broncoaspira-  
ción a los 23 días de la cirugía, luego de iniciar la ali-  
mentación por vía oral.  
El ꢀempo quirúrgico medio por laparoscopia  
fue 445 minutos (rango 330-500 minutos). Por lapa-  
rotomía, el ꢀempo medio fue 331 minutos (rango 200  
minutos-420 minutos).  
Discusión  
El ꢀempo medio de “clampeo” portal para la  
resección venosa lateral por laparoscopía fue de 28  
minutos (rango 21-42 minutos). Por laparotomía, el  
La DPC con resección vascular venosa es un  
procedimiento aceptado para el tratamiento del ade-  
nocarcinoma ductal y de tumores neuroendocrinos  
ꢀempo de “clampeo” portal (incluyendo resecciones  
8
,9  
laterales y resecciones totales) fue de 26 minutos (ran-  
go 15-43 minutos).  
La necesidad de transfusión fue, en promedio,  
de una unidad por paciente (rango 0-4 unidades por  
paciente). Por laparoscopia, el promedio fue de 0,9  
localmente avanzados del páncreas . La resección en  
bloque con vena ꢀene el objeꢀvo de aumentar el nú-  
mero de pacientes con resección R0 y de esta forma  
lograr un aumento en la sobrevida. De acuerdo con la  
1
0
clasificación de la NCCN , la invasión venosa en menos  
unidades de sangre (rango 0-3 unidades por paciente), de 180° se considera un tumor resecable y, con inva-  
mientras que por laparotomía fue 1,1 unidades por pa- sión mayor de 180°, un tumor borderline. La resección  
ciente (rango 0-4 unidades por paciente).  
venosa puede ser lateral o total. Esta úlꢀma se indica  
El estudio anatomopatológico reveló R0 en cuando la extensión del contacto tumoral supera los 4  
1
8 oportunidades (78,2%). Fueron resecciones R1, 5 cm en forma longitudinal o bien cuando la invasión su-  
o
pacientes, 3 por laparoscopia y 2 por laparotomía. Se pera los 180 del radio de circunferencia de la vena. En  
confirmó la invasión venosa en el 40,9% de los casos.  
casos de resección lateral se realiza una sutura conꢀnua  
La morbilidad de los pacientes operados por con polipropileno 5-0. Sin embargo, en algunas situa-  
laparoscopia incluyó ꢁstula pancreáꢀca en 4 de ellos, ciones, para evitar una reducción significaꢀva del cali-  
ꢁ
stula biliar en uno, retardo del vaciamiento gástrico bre de la vena, se coloca un parche lateral confecciona-  
en uno y neumonía bilateral en uno. Con respecto a la do con peritoneo o bien uꢀlizando vena safena interna.  
ꢁ
stula pancreáꢀca, ꢀpo A ocurrió en 2 pacientes, ꢀpo B En lo que respecta a la reconstrucción venosa luego de  
en 1 paciente que requirió drenaje percutáneo y ꢀpo C una resección total de vena porta, existen 2 opciones.  
en 1 paciente que fue reexplorado. Este mismo pacien- Una de ellas es hacer una anastomosis venosa término-  
o
te presentó sangrado por ꢁstula al 10. día. La ꢁstula terminal realizando previamente una movilización de  
1
10  
Kohan G y cols. Duodenopancreatectomía cefálica con resección vascular laparoscópica. Rev Argent Cir. 2024;116(2):106-114  
los tejidos para reducir la tensión en la anastomosis. La aumentar la complejidad de los casos operados y rea-  
otra posibilidad es interponer un graꢃ (que puede ser lizar la resección venosa por vía totalmente laparoscó-  
vena o una prótesis vascular) que permita resꢀtuir el pica. En la comparación de los ꢀempos quirúrgicos en  
flujo de sangre venosa hacia el hígado. En estos casos, nuestra experiencia, el abordaje laparoscópico supera  
la vena esplénica se liga y no se reinserta en el graꢃ en 110 minutos al abordaje convencional. Para realizar  
uꢀlizado. Este ꢀpo de cirugía debe ser llevada a cabo la resección venosa es muy importante contar con el  
en centros de alto volumen. La resección venosa tam- instrumental adecuado y tener una amplia experiencia  
bién puede efectuarse por vía laparoscópica, siempre y en sutura intracorpórea. Desde el punto de vista técni-  
cuando el equipo quirúrgico tenga amplia experiencia co, para realizar la resección lateral de la vena porta se  
6
,7  
en DPC laparoscópica . Los trabajos publicados sobre puede uꢀlizar un clamp (pinza) vascular de ꢀpo Saꢀns-  
DPC con resección vascular mayor por vía laparoscópica ky. Como se observa en la figura 4, el clamp se coloca  
muestran que es un procedimiento facꢀble de realizar por el trocar umbilical (en color azul), el cual permite  
6
,7  
con buenos resultados .  
tomar una disposición paralela a la vena porta. La óp-  
Uno de los puntos débiles de la DPC laparoscó- ꢀca se coloca en el trocar de flanco derecho (en color  
pica es que se trata de una cirugía técnicamente deman- rojo). El cirujano, ubicado a la derecha del paciente,  
dante, con una extensa curva de aprendizaje (no mayor opera a través del trocar de hipocondrio derecho y el  
que la curva de aprendizaje de la DPC convencional) y trocar de flanco izquierdo. En 10 de los 11 pacientes  
que hace que sea diꢁcil de reproducir. Varios estudios se pudo realizar la sutura de la vena porta uꢀlizando  
prospecꢀvos y aleatorizados han demostrado ventajas esa disposición de trocares. En un paciente se colocó  
del abordaje laparoscópico sobre el convencional en un nuevo trocar de 5 mm para ubicar el clamp y luego  
lo que respecta a días de internación y necesidad de realizar la sutura uꢀlizando el trocar umbilical.  
1
-5  
transfusión . Y comparándolos desde el punto de vista  
Cuando se analiza la causa de conversión, en  
oncológico, los trabajos han demostrado que el índice un caso de debió a la dificultad técnica que generaba  
de R0/R1 es igual que en cirugía abierta y el número de exceso de ꢀempo en la resección debido a obesidad  
mórbida y, en el otro, por requerir resección de vena  
ganglios resecados es igual o incluso mayor11,12  
.
Es recomendable que la curva de aprendizaje cava por contacto con el tumor. Ninguno fue converꢀ-  
esté tutorizada por cirujanos con amplia experiencia do por sangrado y en los 2 casos se pudo completar en  
en cirugía pancreáꢀca convencional y laparoscópica. forma exitosa la resección y sutura de la vena porta. El  
En nuestro grupo, los cirujanos que se encuentran rea- abordaje laparoscópico no generó morbilidad y morta-  
lizando la curva de aprendizaje realizan algunos pasos lidad diferentes de la cirugía convencional.  
de la resección y de la reconstrucción hasta que logren  
Las limitaciones del presente estudio son su  
reducir los ꢀempos quirúrgicos, siempre en casos selec- diseño retrospecꢀvo y el tamaño de la muestra, como  
cionados. A medida que se logra experiencia se incluyen también el hecho de tratarse de una etapa inicial de re-  
casos cada vez con mayor complejidad. Otro punto im- secciones vasculares de nuestro grupo quirúrgico.  
portante que ayuda reducir la curva de aprendizaje es la  
Conmayorexperienciasepodránrealizarresec-  
frecuencia con que se realiza DPC por vía laparoscópica. ciones completas en pacientes con tumores borderline.  
Probablemente la realización de esta cirugía en forma De esa forma se podrá encarar un estudio aleatorizado  
semanal acelere y mejore el aprendizaje en compara- para comparar la uꢀlidad o no de este ꢀpo de abor-  
ción con llevarla a cabo en forma mensual. La repeꢀción daje mininvasivo en lesiones localmente avanzadas.  
del procedimiento en forma semanal permite incorpo-  
En conclusión, de acuerdo con los criterios em-  
rar más rápidamente los pasos técnicos de la resección. pleados en la selección de la técnica, la morbimorta-  
La resección vascular por vía totalmente lapa- lidad de la DPC con resección vascular fue similar por  
roscópica se logró después de haber efectuado al me- laparoscopia y por laparotomía.  
nos 110 resecciones por vía totalmente laparoscópica  
El entrenamiento exhausꢀvo en procedimien-  
por el mismo cirujano. Después 110 casos, el ꢀempo tos laparoscópicos permite emular en forma segura  
de la cirugía laparoscópica excedió al de la cirugía con- la mayoría de los procedimientos realizados por vía  
vencional en no más de 2 horas. Esto úlꢀmo permiꢀó convencional.  
■
ENGLISH VERSION  
Introducꢀon  
have demonstrated that it is a feasible method, with  
morbidity and mortality rates similar to those of  
Laparoscopic cephalic pancreaꢀcoduodenectomy convenꢀonal surgery when performed by surgeons  
CPD) has been a controversial technique since its first specialized in pancreaꢀc surgery and in high-complexity  
(
1
-5  
publicaꢀon due to its long and difficult learning curve. laparoscopic procedures .  
However, several prospecꢀve and randomized studies Once the learning curve has been overcome,  
Kohan G y cols. Duodenopancreatectomía cefálica con resección vascular laparoscópica. Rev Argent Cir. 2024;116(2):106-114  
111  
more complex procedures can be performed. Vascular dissected (Fig. 1). For this purpose, the opꢀcal trocar  
resecꢀon can be performed laparoscopically without is placed in the right iliac fossa. The surgeon uses the  
6
,7  
increasing morbidity and mortality of open surgery .  
trocars placed in the right hypochondriac region and  
The aim of this study was to describe the results umbilical region. This technique provides a lateral view  
of a series of paꢀents undergoing CPD with venous of the portal vein, allowing for its dissecꢀon unꢀl the  
vascular resecꢀon and compare morbidity and mortality area affected by the tumor is reached. The wide Vautrin-  
between the laparoscopic approach and open surgery.  
Köcher maneuver involves pulling up the duodenum and  
head of the pancreas (Fig. 2) to perform the dissecꢀon  
and separate it from the superior mesenteric artery. This  
maneuver requires great care to avoid inadvertent injury  
to the portal vein. It is necessary to remove as much  
Material and methods  
We conducted a retrospecꢀve analysis of ꢀssue as possible to minimize venous resecꢀon (Fig. 3).  
the data recorded in our database of paꢀents who Once the posterior and anterior aspects of the pancreas  
underwent CPD and required venous vascular resecꢀon have been released, a laparoscopic vascular clamp is  
between January 2022 and July 2023. We chose that placed to secꢀon the vein (Fig. 4). The vein is secꢀoned  
short period because the first laparoscopic venous using scissors (Fig. 5) and repaired with conꢀnuous 5-0  
resecꢀon in CPD was performed in February 2022. All polypropylene suture (Fig. 6). The vascular clamp is  
the procedures were performed by the same surgical removed and the reconstrucꢀon phase begins.  
team in private insꢀtuꢀons (Sanatorio de la Trinidad  
If portal vein involvement is extensive, a  
Mitre, Trinidad Palermo, Centro Gallego de Buenos laparotomy is performed. Aꢃer portal vein resecꢀon, a  
Aires) and in a public hospital (Hospital Mariano y lateral peritoneal patch can be placed, or a complete  
Luciano de la Vega).  
resecꢀon of the vein can be performed and replaced  
According to the Naꢀonal Comprehensive with an expanded polytetrafluoroethylene (PTFE)  
Cancer Network (NCCN) classificaꢀon, a tumor is  
considered resectable when the interface between  
tumor and vein is < 180° of the circumference of the  
■
FIGURA 1  
8
vessel wall and borderline resectable when it is > 180° .  
Cephalic PD was indicated for malignant  
and pre-malignant tumors; the indicaꢀon for venous  
resecꢀon was due to tumor invasion suitable for  
surgical resecꢀon either by laparotomy or laparoscopy.  
Laparoscopic venous resecꢀon was started aꢃer  
performing 110 laparoscopic CPD.  
Paꢀents with arterial invasion, distant  
metastases or ascites on imaging tests and those  
with poor performance status who could not undergo  
resecꢀon were excluded.  
The decision to use a laparoscopic approach  
or laparotomy was based on the extent of venous  
invasion, paꢀent performance status, and age. Criteria for  
laparoscopic CPD were age < 80 years, interface between  
tumor and vein of 180° of the circumference of the vessel  
wall or less on computed tomography, good performance  
status, and no previous neoadjuvant treatment.  
Dissecꢀon of the right lateral border of the suprapancreaꢀc portal  
vein. Secꢀon of the bile duct. Black arrowhead: pancreas. White  
arrowhead: portal vein. Black arrow: bile duct  
■ FIGURA 2  
Surgical technique  
The standard technique of laparoscopic CPD  
that is used by our group has already been described in  
5
a previous arꢀcle . To perform the laparoscopic lateral  
resecꢀon of the portal vein, the enꢀre uncinate process is  
dissected close to the superior mesenteric artery, leaving  
the secꢀon that is aꢄached to the portal vein as the last  
surgical gesture. The secꢀon of the pancreas exposes  
the anterior aspect of the portal vein and its connecꢀon  
with the splenic vein. The bile duct is secꢀoned and all  
the ꢀssue lateral to the suprapancreaꢀc portal vein is  
Upward tracꢀon of the head of the pancreas and duodenum to release  
the posterior aspect of the portal vein and superior mesenteric vein.  
Black arrow: vena cava. Black arrowhead: portal vein. White arrow:  
pancreas. White arrowhead: superior mesenteric artery  
1
12  
Kohan G y cols. Duodenopancreatectomía cefálica con resección vascular laparoscópica. Rev Argent Cir. 2024;116(2):106-114  
■
FIGURE 3  
■ FIGURE 5  
Dissecꢀon of the right lateral border of the superior mesenteric  
artery. The healthy ꢀssue is freed unꢀl the area of venous invasion.  
Black arrow: tumor. Black arrowhead: superior mesenteric artery.  
White arrow: portal vein  
The portal vein is secꢀoned with scissors far from the area of tumor  
invasion. Black arrow: portal vein. White arrow: tumor  
■
FIGURE 6  
■
FIGURE 4  
A Saꢀnsky vascular clamp is placed in the portal vein. The tumor  
is freed and is only in contact with the portal vein. In the diagram,  
the red trocar is used to introduce the scope and the blue trocar  
to introduce the vascular clamp. Black arrow: tumor. White arrow:  
portal vein  
Portal vein repaired with conꢀnuous 5-0 polypropylene suture. The  
clamp is released. Black arrow: portal vein sutured  
interposiꢀon graꢃ. As with laparoscopic surgery, all percentages of R0 resecꢀons and invasion of venous  
steps of pancreaꢀcoduodenectomy are completed layer inꢀma were esꢀmated.  
except for the area of vascular invasion. In cases  
The following variables were analyzed  
of extensive lateral resecꢀon of the portal vein, a separately for those who underwent laparoscopic  
peritoneal patch is placed. Once the portal vein has surgery and those who underwent laparotomy:  
been completely resected, the splenic vein is ligated  
Intraoperaꢀve variables: operaꢀve ꢀme, portal  
and secꢀoned. Vascular reconstrucꢀon is performed vein clamping ꢀme and need for transfusion.  
using an 8-mm ringed PTFE graꢃ. It is not necessary to  
reinsert the splenic vein.  
Postoperaꢀve of  
variables:  
incidence  
pancreaꢀc fistula, delayed gastric emptying, biliary  
Aꢃer surgery, all the paꢀents were transferred fistula, and overall morbidity and mortality.  
to the intensive care unit and received prophylacꢀc  
heparin. If no complicaꢀons developed, the nasogastric  
tube was removed on postoperaꢀve day 1 and oral Results  
feeding was started.  
The definiꢀons of postoperaꢀve complicaꢀons,  
A total of 86 CPDs were performed during the  
as pancreaꢀc fistula, delayed gastric emptying and study period; 45 were fully laparoscopic procedures  
bleeding were based on the Internaꢀonal Study Group and the rest were through laparotomy.  
of Pancreaꢀc Surgery (ISGPS). Complicaꢀons were  
Twenty-three paꢀents underwent venous  
categorized using the Clavien-Dindo classificaꢀon. resecꢀon: 12 through laparotomy and 11 through  
Drains were removed in the absence of fluid output laparoscopy. The pathological examinaꢀon reported  
or biochemical fistula. The paꢀents were discharged ductal adenocarcinoma in 22 paꢀents and neuroendocrine  
when they tolerated oral diet, were able to walk tumor in 1.  
independently and had no clinical or biochemical signs  
of infecꢀon.  
Mean age was 72 years (range 54-92). The  
demographic and tumor characterisꢀcs by type of  
The pathological examinaꢀon considered approach are described in Table 1.  
R0 resecꢀons as those with a margin > 1 mm. The  
The 11 paꢀents approached laparoscopically  
Kohan G y cols. Duodenopancreatectomía cefálica con resección vascular laparoscópica. Rev Argent Cir. 2024;116(2):106-114  
113  
■
TABLE 1  
delayed gastric emptying (n = 3), aspiraꢀon pneumonia  
(n =1) and surgical site infecꢀon (n = 2).  
Demographic and tumor characterisꢀcs  
In the 23 paꢀents undergoing vascular  
Laparoscopic  
approach  
n = 11  
8 (72%)  
Convenꢀonal  
approach  
n = 12  
5 (41%)  
resecꢀon mortality was 8.69% (n = 2). One paꢀent in  
the laparoscopy group presented bleeding associated  
with pancreaꢀc fistula on postoperaꢀve day 10. The  
paꢀent underwent re-exploraꢀon but died 32 days  
aꢃer surgery due to mulꢀple organ failure.  
Another 92-year-old female paꢀent in the  
laparotomy group died of aspiraꢀon pneumonia 23  
days aꢃer surgery aꢃer starꢀng an oral diet.  
Variables  
Female sex  
Age (years) mean  
Conversion  
Resectable tumors  
Borderline tumor  
Tumor size (cm)  
69,8  
2
11  
0
74  
Not applicable  
5
7
3.75  
3.27  
Discussion  
underwent lateral portal vein resecꢀon. In 9, the  
resecꢀon was fully laparoscopically. One paꢀent  
required conversion to open surgery via an 8-cm  
mini-incision because the procedure was difficult to  
complete. Another paꢀent required conversion via a  
mini-incision to perform a lateral resecꢀon of the vena  
cava aꢃer the lateral resecꢀon and reconstrucꢀon of  
the portal vein were completed.  
Cephalic PD is a widely accepted technique  
for ductal adenocarcinoma and locally advanced  
8,9  
neuroendocrine tumors of the pancreas . The aim of  
PD with en bloc vein resecꢀon is to increase the number  
of paꢀents with R0 resecꢀon and thus improve survival.  
According to the Naꢀonal Comprehensive Cancer Network  
(
NCCN) classificaꢀon, a tumor is considered resectable  
In paꢀents intervened through laparotomy,  
when the interface between tumor and vein is < 180°  
of the circumference of the vessel wall and borderline  
resectable when it is > 180°. Venous resecꢀon can be  
lateral or total. Total venous resecꢀon is indicated when  
tumor contact with the vein is > 4 cm in the longitudinal  
direcꢀon or when the interface between the tumor and  
the portal vein is > 180° of the vessel wall circumference.  
In cases of lateral resecꢀon, the vein is repaired with  
conꢀnuous 5-0 polypropylene suture. However, in some  
situaꢀons, a lateral peritoneal or saphenous vein patch  
is placed to avoid significant reducꢀon in portal vein  
diameter. There are 2 opꢀons for vein reconstrucꢀon aꢃer  
total portal vein resecꢀon. One opꢀon is to mobilize the  
3
paꢀents underwent total portal vein resecꢀon. The  
reconstrucꢀon techniques used were placement of an  
-mm ringed PTFE graꢃ or a lateral peritoneal patch or  
8
an end-to-end anastomosis between the portal vein  
and superior mesenteric vein. The rest of the paꢀents  
underwent lateral portal vein resecꢀon.  
Mean operaꢀve ꢀme was 445 minutes (range  
30-500 minutes) through laparoscopy and 331  
3
minutes (range 200-420 minutes) through laparotomy.  
Mean portal vein clamping ꢀme for lateral  
vein resecꢀon was 28 minutes (range 21-42 minutes)  
for laparoscopic surgery and 26 minutes (range 15-43  
minutes) for laparotomy (including lateral and total  
resecꢀons).  
The paꢀents required an average of one unit  
of transfusion each (range 0-4 units per paꢀent), 0.9  
units per paꢀent (range 0-3 units) for laparoscopic  
surgery and 1.1 units per paꢀent (range 0-4 units) for  
laparotomy.  
ꢀ
ssues and perform a tension-free end-to-end venous  
anastomosis. The other possibility is to use a venous or  
vascular interposiꢀon graꢃ to restore the venous blood  
flow to the liver. In these cases, the splenic vein is ligated  
and not reinserted in the graꢃ used. This type of surgery  
should be performed in high-volume centers. Venous  
resecꢀon can be performed laparoscopically if the surgical  
6,7  
The pathological examinaꢀon reported R0  
team has extensive experience in laparoscopic CPD . The  
resecꢀons in 18 cases (78.2%) and R1 resecꢀons in publicaꢀons on laparoscopic CPD with major vascular  
5
paꢀents, 3 through laparoscopy and 2 through resecꢀon show that it is a feasible procedure with good  
6,7  
laparotomy. Venous invasion was confirmed in 40.9% results .  
of the cases.  
A weakness of laparoscopic CPD is that it is a  
The complicaꢀons in paꢀents undergoing technically challenging procedure with a long learning  
laparoscopy were pancreaꢀc fistula (n = 4), biliary curve(nolongerthanthelearningcurveforconvenꢀonal  
fistula (n = 1), delayed gastric emptying (n = 1) and CPD), which is difficult reproduce. Several prospecꢀve  
bilateral pneumonia (n =1). Pancreaꢀc fistulas were and randomized studies have demonstrated advantages  
type A in 4 paꢀents, type B in 1 paꢀent who required of the laparoscopic approach over the convenꢀonal  
percutaneous drainage and type C in 1 paꢀent who approach in terms of length of hospital stay and need  
1
-5  
was reoperated and presented fistula-related bleeding for transfusion . In addiꢀon, the R0/R1 index is similar  
on postoperaꢀve day 10. Biliary fistula occurred in the to that of open surgery and the number of lymph nodes  
resected is not inferior or even higher1  
1,12  
.
same paꢀent with type B pancreaꢀc fistula.  
The complicaꢀons in paꢀents undergoing  
It is recommended that the learning curve  
laparotomy included type A pancreaꢀc fistula (n = 3), be supervised by surgeons with extensive experience  
1
14  
Kohan G y cols. Duodenopancreatectomía cefálica con resección vascular laparoscópica. Rev Argent Cir. 2024;116(2):106-114  
in convenꢀonal and laparoscopic pancreaꢀc surgery. on the paꢀent’s right side and operates through the  
In our group, surgeons on the learning curve perform trocars placed in the right hypochondriac region and  
several steps of resecꢀon and reconstrucꢀon unꢀl leꢃ lumbar region. In 10 of the 11 paꢀents, the portal  
they are able to reduce operaꢀve ꢀmes, always in vein was sutured through these trocars. In on paꢀent,  
selected cases. Once experience is gained, more a 5-mm trocar had to be placed to introduce the clamp  
complex procedures are included. Another key factor and suture the vein using the umbilical trocar.  
in reducing the learning curve is the frequency with  
The reasons for conversion were technical  
which laparoscopic CPD is performed. Performing this difficulꢀes that prolonged resecꢀon ꢀme in one  
procedure on a weekly basis is likely to accelerate and paꢀent with morbid obesity and the need for vena  
improve the learning process compared to a monthly cava resecꢀon due to tumor contact in the other.  
frequency. The repeꢀꢀon of the procedure every week Bleeding was not the cause of conversion and in both  
allows for a more rapid incorporaꢀon of the technical cases portal vein resecꢀon and reconstrucꢀon was  
steps of resecꢀon.  
successfully completed. The laparoscopic approach did  
Aꢃer performing at least 110 fully laparoscopic not result in any addiꢀonal complicaꢀons beyond those  
resecꢀons, the surgeon was deemed proficient in typically associated with convenꢀonal surgery.  
performing fully laparoscopic vascular resecꢀons. Aꢃer  
The limitaꢀons of this study include its  
1
10 cases, the operaꢀve ꢀme for laparoscopic surgery retrospecꢀve design and sample size, as well as the fact  
was found to be no more than 2 hours longer than that that it is an iniꢀal stage of vascular resecꢀons in our  
of convenꢀonal surgery. This allowed for an increase in surgical group.  
the complexity of cases undergoing fully laparoscopic  
As our experience grows, we will be able to  
venous resecꢀon. Based on our experience, the perform complete resecꢀons on borderline tumors.  
laparoscopic approach is approximately 110 minutes This will enable the design of a randomized trial to  
longer than the convenꢀonal approach. Venous determine whether the minimally invasive approach  
resecꢀon requires the use of appropriate instruments for locally advanced disease is useful or not.  
and extensive experience in intracorporeal suturing. A  
In conclusion, the morbidity and mortality  
Saꢀnsky vascular clamp can be used for lateral resecꢀon of CPD with vascular resecꢀon were similar for  
of the portal vein. As shown in Figure 4, the vascular laparoscopy and laparotomy following the criteria used  
clamp is inserted through the umbilical trocar (in blue), to select the technique.  
which allows the clamp to be posiꢀoned parallel to the  
An extensive training in laparoscopic  
portal vein. The scope is introduced in the trocar placed procedures allows to safely reproduce the majority of  
in the right lumbar region (in red). The surgeon stands convenꢀonal procedures.  
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