Carta cienꢁꢂca | Scienꢀꢂc leꢃer  
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Rev Argent Cir. 2024;116(1):75-80- hꢀp://dx.doi.org/10.25132/raac.v116.n1.1706  
ALPPS en cáncer colorrectal sincrónico en ꢀempos de COVID-19  
ALPPS in synchronous colorectal cancer in ꢀmes of COVID-19  
1
,2  
1,2  
, Néstor Fernández Céspedes3 , Ricardo A. Torres1 , Raúl D. Orban1  
Mateo Poupard  
Gustavo E. Schmidt  
,,2Enrique L. Icardo  
,
1
1
. Hospital Escuela Gral. RESUMEN  
José F. de San Marꢁn,  
Corrientes. Argenꢀna. Durante la pandemia por SARS-CoV-2 evidenciamos un aumento de la morbimortalidad secundario a  
2
. Grupo Quirúrgico HPB procedimientos quirúrgicos. Se esꢀma una mortalidad a los 30 días del 19,1% en cirugías programadas  
NEA. Argenꢀna. y del 26% en procedimientos quirúrgicos de emergencia, y alrededor de la mitad de los pacientes  
3
.Servicio de Oncología,  
Centro Médico,  
que se someten a cirugía estando infectados con SARS-CoV-2 experimentan complicaciones  
pulmonares posoperatorias. Los tratamientos oncológicos sufrieron deficiencias en nuestro país  
debido a las limitantes secundarias a la emergencia sanitaria, en cuanto a capacidad de internación  
e implementación de los tratamientos quimioterápicos. Informamos la primera cirugía de ALPPS  
Corrientes. Argenꢀna.  
Los autores declaran no  
(
associaꢀng liver parꢀꢀon with portal vein ligaꢀon for staged hepatectomy) realizada en el nordeste  
tener conflictos  
de interés. argenꢀno en una paciente con metástasis colorrectales múlꢀples en contexto de la pandemia por  
Conflicts of interest SARS-CoV-2, con buenos resultados.  
None declared.  
Palabras clave: cáncer colorrectal, metástasis hepáꢁcas, ALPPS, trombosis, ligadura de la vena porta, SARS-  
CoV-2, COVID 19.  
Correspondencia  
Correspondence:  
Mateo Poupard.  
ABSTRACT  
E-mail: mateopoupard@  
gmail.com During the SARS-CoV-2 pandemic, we observed an increase in morbidity and mortality secondary  
to surgical procedures. The mortality rate for elecꢀve surgery is esꢀmated at 19.1% and is 26% for  
emergency procedures. Addiꢀonally, approximately half of paꢀents who undergo surgery while infected  
with SARS-CoV-2 experience postoperaꢀve pulmonary complicaꢀons. Due to limitaꢀons caused by the  
health emergency, cancer treatments in our country have been affected in terms of hospitalizaꢀon  
capabiliꢀes and implementaꢀon of chemotherapy treatments. We report the first ALPPS (associaꢀng  
liver parꢀꢀon with portal vein ligaꢀon for staged hepatectomy) procedure performed in northeastern  
Argenꢀna on a paꢀent with mulꢀple colorectal metastases during the SARS-CoV-2 pandemic, with  
successful outcomes.  
Keywords:colorectal cancer, liver metastasis, ALPPS, thrombosis, portal vein ligaꢁon, SARS-CoV-2, COVID 19.  
Recibido | Received ID ORCID: Mateo Poupard, 0000-0002-9272-9792;, Enrique L. Icardo, 0000-0003-0408-5163 ; Néstor Fernández  
†
1
0-04-22 Céspedes, 0000-0002-3415-7415; Ricardo A. Torres, 0000-0002-7551-5872; Raúl D. Orban , 0000-0003-2357-6064;  
Aceptado | Accepted Gustavo E. Schmidt, 0000-0002-7125-5495.  
5-07-22  
2
La Organización Mundial de la Salud (OMS)  
Debido a esto y a la espera de un momento  
declara el 11 de marzo de 2020 el brote del nuevo más propicio, hemos observado tratamientos quimiote-  
coronavirus (COVID-19) como una pandemia. Por ello rápicos prolongados, pérdidas del seguimiento, e impo-  
se desꢀnó la casi totalidad de los recursos sanitarios sibilidad de brindar intervenciones quirúrgicas ante la  
para enfrentar esta enfermedad incompletamente demanda durante la emergencia sanitaria. Esto fue oca-  
descripta. En la Argenꢀna se declara el aislamiento so- sionado como medidas para prevenir o disminuir conta-  
cial, prevenꢀvo y obligatorio (ASPO) y seguidamente gios entre el personal de salud y evitar una mortalidad  
el distanciamiento social, lo cual, ante una patología mayorposquirúrgicaenpacientesconCOVID-19posiꢀvo.  
de consecuencias inciertas, esta políꢀca se consideró  
El riesgo de insuficiencia hepáꢀca posoperato-  
adecuada transitoriamente. Sin embargo, se han veri- ria es la limitante más importante para el tratamiento  
ficado consecuencias inmensurables en pacientes con de pacientes con tumores hepáꢀcos malignos. Informa-  
enfermedades crónicas no transmisibles y patologías mosunacirugíadeALPPS(associaꢀngliverparꢀꢀonwith  
oncológicas, debido a que los pacientes evitaron ir a portal vein ligaꢀon for staged hepatectomy) realizada  
1
,2  
hospitales por temor a infectarse .  
como experiencia inicial por un equipo de cirujanos he-  
Los pacientes oncológicos son más suscepꢀ- patobiliopancreáꢀcos durante la pandemia por SARS-  
bles a infecciones debido a su estado inmunosupresor CoV-2 en un hospital público del Nordeste argenꢀno.  
sistémico causado por la malignidad y los tratamientos,  
Presentamos una paciente de sexo femeni-  
3
como la quimioterapia o la cirugía . Por lo tanto, estos no, de 45 años (Perfomance status de 0). Fue deriva-  
pacientes podrían tener un mayor riesgo de COVID-19 da a nuestro centro con índice de masa corporal (IMC)  
y un peor pronósꢀco.  
de 28, hemicolectomía izquierda más ileostomía de  
7
6
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protección con abordaje convencional por adenocarci- con capecitabina más bevacizumab. Esto también se  
noma de colon sincrónico, con metástasis consideradas retrasó por sintomatología respiratoria de la paciente,  
irresecables por el cirujano actuante, 2 meses antes de quien presentó hisopado nasofaríngeo posiꢀvo para  
la instauración de las restricciones por la pandemia. In- COVID-19, que obligó a su aislamiento e interrupción  
forme anatomopatológico: adenocarcinoma de colon; del tratamiento hasta la resolución sintomáꢀca.  
a
K-ras: mutación PG12D. Marcadores tumorales: Ca19-9  
Luego de la 2. dosis de vacuna, la paciente  
>
10 000 (< 37 UI/ mL); anꢁgeno carcino embrionario fue evaluada por un equipo mulꢀdisciplinario, con vo-  
(CEA) > 10.000 (< 5 ng/ mL).  
lumetría hepáꢀca insuficiente. Se decidió como único  
Recibió 4 ciclos de capecitabina, oxaliplaꢀno y procedimiento facꢀble cirugía de ALPPS, y se realizó el  
bevacizumab, y se observó una disminución de los mar- primer ꢀempo quirúrgico por abordaje subcostal dere-  
cadores tumorales: CA19-9 1280 UI/ mL; CEA 470 ng/mL cho ampliado con proyección sub xifoidea, liberación  
y enfermedad estable por tomograꢂa computarizada de ligamentos suspensorios hepáꢀcos, ecograꢂa in-  
(
TC). Completó 8 ciclos del esquema quimioterápico con traoperatoria sin evidencias de lesiones en segmentos  
respuesta favorable (Ca19-9 160 UI/mL; CEA 35 ng/mL). III, II y I. Se realizó una colecistectomía, idenꢀficación  
La resonancia magnéꢀca nuclear (RMN) informó híga- del pedículo hepáꢀco y ligadura de vena porta derecha,  
do con múlꢀples lesiones infiltraꢀvas, pseudonodula- demarcación de línea de Cantlie, transección hepáꢀca  
res, confluentes, con necrosis central, en segmentos con aspirador ultrasónico a la derecha del ligamento  
IV, V, VII y VIII, señal heterogénea, signos restricꢀvos falciforme hasta visualizar la vena cava. Se produjo un  
3
en difusión, realce heterogéneo con gadolinio (Fig. 1), sangrado de 500 cm durante la transección del parén-  
y disminución del tamaño de las lesiones hepáꢀcas en quima hepáꢀco. Se cubrió el hígado deportalizado con  
er  
segmento V, VIII en comparación con estudio previo. La bolsa plásꢀca estéril. Cursó el 1 día de internación en  
video colonoscopía no mostró hallazgos patológicos a Unidad de Terapia Intensiva (UTI), y tuvo un egreso hos-  
er  
los 8 meses de iniciado el tratamiento quimioterápico. pitalario el 3 día posoperatorio. Se evaluó mediante  
o
Durante las restricciones por la pandemia (noviem- TC con volumetría el 10 día, y se observó un volumen  
3
bre de 2020), dada la situación epidemiológica, con hepáꢀco residual (VHR) de 350 cm para un previo de  
3
retrasos en la dispensación de medicamentos, horas 210 cm esꢀmado en el preoperatorio, que comprendió  
de quirófano restringidas y personal médico acotado, un crecimiento del VHR del 19 al 31,3% del volumen  
o
se conꢀnuó con 2 ciclos del mismo esquema (Ca19-9 hepáꢀco total (VHT). Se procedió a realizar el 2 ꢀempo  
er  
6
3 UI/mL; CEA 26 ng/mL) y posterior mantenimiento del ALLPS el 13 día, y se completó la triseccionectomía  
■
FIGURA 1  
RMN de abdomen con contraste y sin él,  
múlꢀples lesiones hepáꢀcas metastási-  
cas. A y B: axial T1 con contraste. C y D:  
axial STIR  
A
B
C
D
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77  
derecha mediante la individualización del pedículo he-  
■
FIGURA 2  
páꢀco derecho, sección de vena suprahepáꢀca derecha  
y media con 2 suturas mecánicas de 60 mm de color  
blanco (Fig. 2). Se produjo un sangrado intraoperatorio  
de 1000 mL. Evolucionó en UTI al con ꢂstula biliar de  
2
00 mL/día por drenaje en el siꢀo de transección en el  
o
día posoperatorio, y neumonía el 5 día posoperato-  
er  
3
rio. Se rescató en hemoculꢀvos Klebsiella pneumoniae  
o
y se indicó el tratamiento anꢀbióꢀco dirigido. El 15 día  
posoperatorio se otorgó su egreso hospitalario.  
o
Al 27 día posoperatorio inició un cuadro de  
edema de miembros inferiores asociado a disnea, tos,  
fiebre, drenaje abdominal con 80 mL de líquido bilioso.  
El hisopado nasofaríngeo dio posiꢀvo para COVID-19;  
la TC con infiltrados bilaterales se mostró en concor-  
dancia con el diagnósꢀco, en tanto la ecograꢂa Doppler  
de miembros inferiores reveló trombosis profunda bi-  
lateral a pesar del tratamiento profilácꢀco instaurado  
a las 48 horas del posoperatorio hasta ese entonces. Se  
Segundo ꢀempo del ALPPS  
realizó su tratamiento y se le otorgó el alta hospitalaria tencionalmente la quimioterapia adyuvante o la cirugía  
4
al cumplir el aislamiento. Se realizó drenaje percutáneo elecꢀva durante la enfermedad estable . El-Boghdadly  
por colección residual abdominal y se le reꢀraron los y col. publicaron que la cirugía en las 7 semanas pos-  
er  
drenajes al cumplir el 3 mes posoperatorio.  
teriores a la infección por COVID-19 se asoció a mayor  
La anatomía patológica indicó metástasis he- morbimortalidad, y propusieron no realizar cirugías  
páꢀcas múlꢀples de adenocarcinoma bien diferenciado programadas en ese lapso, a menos que el riesgo de  
5
de colon y márgenes libres de lesión.  
posponer la cirugía lo supere .  
Durante la primera y segunda ola de la pande-  
La resección quirúrgica es el único tratamien-  
mia por SARS-CoV-2 se concentró casi la totalidad de to con potencial curaꢀvo para pacientes con cáncer  
6
los recursos del sistema de salud a enfrentarla, lo que colorrectal y metástasis hepáꢀcas sincrónicas . Ante la  
generó paralelamente dificultades para el seguimiento merma de casos de SARS-CoV-2 en nuestro medio en  
de pacientes oncológicos en el sistema sanitario provin- octubre del año 2021, se decidió la conducta quirúrgi-  
cial. En nuestro caso, durante el seguimiento por Onco- ca, fundamentada en el contexto epidemiológico y en  
logía, la realización de estudios se vio dificultada por las el estado oncológico y clínico de la paciente. El porcen-  
restricciones en los traslados, el personal acotado por taje de eventos respiratorios posoperatorios fue mayor  
contagios, el temor de los pacientes a visitar instalacio- de lo esperado, e incluyó una readmisión por reinfec-  
nes sanitarias, además de no disponer de tomograꢂa ción por COVID-19. A pesar de la profilaxis instaurada,  
por emisión de positrones (PET) en la provincia durante adjudicamos el evento trombóꢀco al elevado puntaje  
el período de evaluación de la paciente.  
(score) de Caprini.  
Aquí presentamos el caso de un abordaje qui-  
Debido a que los pacientes oncológicos ꢀenen  
casi el doble de probabilidades de infectarse con SARS- rúrgico con técnica ALPPS en terapia clásica durante la  
CoV-2 y presentar eventos más graves en comparación pandemia por SARS-CoV-2, en una paciente con metás-  
con los pacientes no oncológicos (39% versus 8%, res- tasis sincrónicas de cáncer colorrectal con respuesta  
pecꢀvamente; pꢃ= 0,0003), se plantea para las áreas parcial a la quimioterapia, y fue el primer ALPPS des-  
endémicas en pandemia, y en futuros ataques de en- cripto en el Nordeste argenꢀno, realizado por especia-  
fermedades infecciosas graves, considerar posponer in- listas en cirugía hepato-bilio-pancreáꢀca.  
■
ENGLISH VERSION  
The World Health Organizaꢀon (WHO) temporary policy adopted in response to a disease  
declared the outbreak of the new coronavirus disease with uncertain consequences. However, this policy had  
COVID-19) a pandemic on March 11, 2020. For this immeasurable consequences for paꢀents with non-  
reason, almost all the healthcare resources were communicable diseases and cancer, as they avoided  
(
1
,2  
exclusively dedicated to the care of this incompletely hospital visits to avoid infecꢀon .  
described disease. The Argenꢀne government decreed  
Cancer paꢀents are more prone to infecꢀons  
social, prevenꢀve, and mandatory isolaꢀon (SPMI) because they are immunosuppressed because of the  
as well as social distancing. This was an appropriate disease and treatments, such as chemotherapy or  
7
8
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3
surgery . Therefore, paꢀents with cancer could be at and bevacizumab, the tumor markers decreased  
higher risk for adverse COVID-19 outcomes. (CA19-9: 1280 UI/ mL; CEA; 470 ng/mL). Addiꢀonally,  
As a result, and while waiꢀng for a more the computed tomography (CT) scan showed that  
favorable moment, we have observed prolonged the disease was stable. The paꢀent completed 8  
chemotherapy treatments, loss of follow-up, and cycles of chemotherapy, with favorable response  
impossibility of performing surgical intervenꢀons during (Ca 19-9: 160 UI/mL; CEA: 35 ng/mL). The magneꢀc  
the health emergency. These measures were taken resonance imaging (MRI) showed a liver with mulꢀple  
to prevent or reduce transmission to the healthcare pseudonodular, confluent, infiltraꢀve lesions with  
workers and to avoid higher postoperaꢀve mortality in central necrosis in segments IV, V, VII and VIII,  
COVID-19-posiꢀve paꢀents.  
heterogeneous signal intensity, restricted diffusion,  
The main limitaꢀon in the treatment of and heterogeneous enhancement with gadolinium  
paꢀents with malignant liver tumors is the risk of (Fig. 1). The size of liver lesions in segments V and VIII  
posthepatectomy liver failure. We report a case of had decreased compared with the previous scan. A  
ALPPS (associaꢀng liver parꢀꢀon with portal vein colonoscopy performed 8 months aꢄer the iniꢀaꢀon  
ligaꢀon for staged hepatectomy) procedure performed of chemotherapy did not reveal any abnormaliꢀes.  
as a first experience by a team of hepatobiliary and During the pandemic lockdown in November 2020,  
pancreaꢀc surgeons during the SARS-CoV-2 pandemic drug dispensing was delayed, operaꢀng room hours  
in a public hospital in northeastern Argenꢀna.  
45-year-old female paꢀent with  
were restricted, and there was a shortage of medical  
personnel. As a result, two addiꢀonal cycles of the  
A
a
performance status of 0 and body mass index (BMI) of same regimen were administered (Ca 19-9: 63 IU/mL;  
8 was referred to our center. She had a history of leꢄ CEA: 26 ng/mL), followed by maintenance therapy with  
2
convenꢀonal hemicolectomy plus protecꢀve ileostomy capecitabine plus bevacizumab. The treatment was  
for colorectal adenocarcinoma with unresectable delayed due because the paꢀent developed respiratory  
synchronous metastases according to the treaꢀng symptoms and tested posiꢀve for COVID-19 on a  
surgeon. The surgical procedure had been performed nasopharyngeal swab. Therefore, the paꢀent had to be  
2
months before the pandemic lockdown. Pathology isolated, and the treatment was interrupted unꢀl the  
report: colorectal adenocarcinoma; KRAS.pG12D symptoms resolved.  
mutaꢀon.Tumormarkers:CA19-9 >10,000(<37IU/mL); Aꢄer receiving the 2 dose of the vaccine, the  
nd  
carcinoembryonic anꢀgen (CEA) > 10,000 (< 5 ng/mL). paꢀent was evaluated by a mulꢀdisciplinary team. As  
Aꢄer 4 cycles of capecitabine, oxaliplaꢀn, the liver volume was insufficient, ALPPS was considered  
■
FIGURE 1  
MRI of the abdomen with and without  
contrast agent showing mulꢀple liver  
metastases. A and B: axial T1-weighted  
images with contrast agent. C and D: axial  
STIR  
A
B
C
D
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the only treatment feasible. The first stage of the  
■
FIGURA 2  
procedure was performed through a convenꢀonal  
approach via a right subcostal incision with extension  
to the subxiphoid region. Aꢄer dissecꢀng the hepaꢀc  
ligaments, the intraoperaꢀve ultrasound did not show  
lesion in liver segments III, II and I. The gallbladder was  
resected, the liver pedicle was dissected, and the right  
portal vein was ligated. The line of demarcaꢀon was  
idenꢀfied unꢀl reaching the Cantlie’s line. Parenchymal  
hepaꢀc transecꢀon was performed along the right  
side of the falciform ligament using ultrasonic surgical  
aspirator unꢀl the vena cava was visualized. Blood loss of  
5
00 mL occurred during parenchymal transecꢀon. The  
portally deprived liver lobe was covered with a sterile  
plasꢀc bag. The paꢀent stayed 24 hours in the intensive  
care unit (ICU) and was discharged on postoperaꢀve  
day 3. The future liver remnant was evaluated on  
postoperaꢀve day 10 by CT volumetry. The residual  
Second stage of ALPPS  
3
liver volume (RLV) was 350 cm and the preoperaꢀve  
3
volume was 210 cm , corresponding to an increase of monitoring, it was difficult to perform tests due to  
the RLV from 19% to 31.3% of the total liver volume travel restricꢀons, staff shortage caused by contagion,  
(
TLV). The second stage of the ALPPS procedure was paꢀents’ fear of visiꢀng health faciliꢀes, and the  
carried out on postoperaꢀve day 13. The right pedicle unavailability of positron emission tomography (PET)  
was individualized, the right and middle hepaꢀc veins in the province while the paꢀent was being evaluated.  
were divided using 60-mm linear staplers with white  
As cancer paꢀents are almost twice as likely  
cartridge, and trisecꢀonectomy was completed (Fig. to be infected with SARS-CoV-2 and have more  
). Intraoperaꢀve blood loss was 1000 mL. During her chance of more severe events compared to non-  
2
stay in the ICU, the paꢀent evolved with biliary leak on cancer paꢀents (39% versus 8%, respecꢀvely; p =  
postoperaꢀve day 3 with drainage of 200 ml of bile per 0.0003), it may be advisable to consider intenꢀonal  
day through the drain tube placed near the transecꢀon postponing of adjuvant chemotherapy or elecꢀve  
site. On postoperaꢀve day 5, pneumonia was diagnosed. surgery for stable cancer in endemic areas during  
4
Blood cultures were posiꢀve for Klebsiella pneumoniae  
a
pandemic . El-Boghdadly et al. reported that  
and the corresponding anꢀbioꢀc therapy was started. surgery performed within 7 weeks aꢄer COVID-19  
The paꢀent was discharged on postoperaꢀve day 15.  
infecꢀon was associated with increased morbidity  
On posoperaꢀve day 27, the paꢀent developed and mortality. Therefore, they proposed that elecꢀve  
lower extremity edema associated with dyspnea, surgery should not be performed during this period  
5
coughing, fever and drainage of 80 mL of bile through unless the risk of postponing surgery outweighs it .  
the abdominal drain tube. The nasopharyngeal swab  
Surgical resecꢀon is the only potenꢀally  
test was posiꢀve for SARS-CoV-2. The CT scan indicated curaꢀve treatment for paꢀents with synchronous  
6
bilateral infiltrates consistent with COVID-19, while colorectal liver metastases . Given the decrease in  
the Doppler ultrasound of the lower limbs revealed the number of SARS-CoV-2 cases in our environment  
bilateral deep venous thrombosis despite receiving in October 2021, surgery was decided based on the  
prophylacꢀc treatment that had been iniꢀated 48 epidemiological context and the paꢀent’s oncologic  
hours postoperaꢀvely. Treatment was iniꢀated and and clinical status. The rate of postoperaꢀve respiratory  
the paꢀent was discharged aꢄer compleꢀng isolaꢀon. events was greater than expected, including reinfecꢀon  
Percutaneous drainage was performed to address and hospital readmission due to COVID-19. Although  
the residual abdominal collecꢀon. The drains were the paꢀent was receiving deep venous thrombosis  
removed three months aꢄer the operaꢀon.  
prophylaxis, we aꢅributed the thromboꢀc event to the  
The pathology examinaꢀon reported the high Caprini score.  
presence of mulꢀple liver metastases of well-  
In this paper we report the case of a surgical  
differenꢀated colorectal adenocarcinoma and clear approach using the classical ALPPS technique  
margin.  
during the SARS-CoV-2 pandemic in a paꢀent with  
During the first and second waves of the SARS- synchronous metastasis of colorectal cancer who had  
CoV-2 pandemic, the healthcare system focused almost parꢀally responded to chemotherapy. The procedure  
exclusively on managing the pandemic. This resulted in was performed by specialists in hepatobiliary and  
challenges for monitoring cancer paꢀents within the pancreaꢀc surgery and was the first of its kind described  
provincial healthcare system. In our case, during cancer in northeastern Argenꢀna.  
8
0
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