Editorial  
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Rev Argent Cir. 2023;115(4):316-319- hꢀp://dx.doi.org/10.25132/raac.v115.n4.edpbs  
Editorial acerca de: “Resecciones hepáꢀcas videolaparoscópicas: es-  
tudio descripꢀvo de nuestra experiencia en 16 años”  
Editorial: laparoscopic liver resecꢀons: a descripꢀve study of our 16-year experience  
Pablo Barros Scheloꢀo*  
Las hepatectomías videolaparoscopicas (HVLP) plejidad. Con el advenimiento de las resecciones aho-  
conꢀnúan su desarrollo de manera sostenida. Cual- rradoras de parénquima, sumado al crecimiento de las  
quier hepatectomía se pueden realizar por videolapa- HVLP, observamos que resecar menos parénquima, a  
roscopía, dependiendo obviamente de la experiencia veces es más diꢂcultoso que realizar una hemi-hepa-  
del equipo quirúrgico y del medio hospitalario donde se tectomía. No debemos caer en el error de realizar una  
desarrolle la prácꢀca. Está cienꢁꢂcamente demostrado hepatectomía más grande o más compleja porque nos  
que las HVLP ꢀenen mejores resultados quirúrgicos resulta más sencillo. Durante el consenso de Morioka  
que las hepatectomías por vía convencional, y oncoló- se tuvo en cuenta la necesidad de desarrollar un score  
1
-3  
gicamente los resultados no son inferiores. El trabajo para esꢀmar la diꢂcultad de las HVLP antes de la ciru-  
8
presentado por Alesandrini A. y col. muestra la expe- gía. El score de Iwate es uno de los métodos uꢀlizados  
riencia de uno de los equipos pioneros en nuestro país en la actualidad y ꢀene en cuenta la localización de la  
4
en cirugía hepáꢀca mínimamente invasiva. Uno de los lesión, su tamaño, la proximidad a los vasos sanguíneos  
datos más relevantes de este trabajo es la aplicabilidad mayores, la presencia de cirrosis, el ꢀpo de abordaje y  
del 75 % de esta técnica. Este porcentaje es realmente la extensión de la hepatectomía. El puntaje del score va  
muy alto, y es uno de los mayores en nuestra región. Te- de 0 a 12. Es una HVLP de baja complejidad cuando el  
nemos que tener en cuenta que estos resultados abar- puntaje está entre 0 y 3, complejidad intermedia entre  
can la etapa inicial de su experiencia. La tasa media de 4 y 6, complejidad avanzada entre 7 y 9 y complejidad  
aplicabilidad de las HVLP de la región varía del 4 al 85 de experto entre 10 y 12. El empleo de maniobra de  
%
, según lo publicado por J. Pekolj hace algunos años Pringle, el porcentaje de conversión y la presencia de  
5
morbilidad aumentan de la mano de mayor compleji-  
en una recopilación de la experiencia en Sudamérica.  
Las indicaciones de las resecciones hepáꢀcas dad. Podemos decir como críꢀca, que el score no ꢀene  
no se deben cambiar por el hecho de operar por video- en cuenta si es una re-hepatectomía, si el paciente ꢀe-  
laparoscopía. El hecho que el abordaje mini-invasivo ne antecedentes de quimioterapia o es obeso, que son  
tenga las ventajas conocidas, no debe ser causa de situaciones que aumentan la complejidad de cualquier  
sobre indicación. Esto queda claramente demostrado hepatectomía. Tampoco nos aclara que lesión se debe  
en el trabajo de Alesandrini A. y col, donde el 79 % de tener en cuenta cuando vamos a realizar resecciones  
las indicaciones fueron por patología maligna. Esto no múlꢀples. ¿Debemos considerar todas las lesiones in-  
quiere decir que la patología benigna hepáꢀca no tenga dividualmente, la más grande, la más compleja de re-  
indicación de cirugía. La duda diagnósꢀca, la presencia secar? Tal como lo sugieren los autores al comienzo de  
de síntomas o el crecimiento sostenido a lo largo del la experiencia se deben realizar resecciones menores y  
seguimiento de un tumor hepáꢀco benigno son indi- de los segmentos anteriores (segmentos 2, 3, 4b, 5 y 6),  
caciones de cirugía. Las metástasis hepáꢀcas del cán- que son considerados más fáciles y menos complejos.9  
6
cer colorrectal son las indicaciones más comunes en el  
Mas allá de las diꢂcultades técnicas, una de las  
mundo occidental, mientras que en los países asiáꢀcos mayores limitaciones que ꢀenen las HVLP, es la necesi-  
7
el hepatocarcinoma es la principal indicación. En el dad de equipamiento tecnológico. No solo necesitamos  
presente trabajo podemos ver esta tendencia en las in- una buena torre de videolaparoscopía, sino también  
dicaciones. Los autores demuestran que los resultados instrumental especíꢂco, como el transductor ecográꢂco  
oncológicos no están compromeꢀdos por el empleo del trans-laparoscópico, disposiꢀvos de energía, clipadoras  
abordaje mini-invasivo. Las resecciones R0 y la supervi- especiales, suturas mecánicas. Desafortunadamente,  
vencia alejada son excelentes, sin dejar de lado el he- no todos los centros quirúrgicos cuentan con este ꢀpo  
cho que los autores debieron superar su propia curva de instrumental y sin dudas es una de las principales di-  
de aprendizaje.  
ꢂcultades para que este ꢀpo de abordaje sea más usual.  
Habitualmente hablamos de hepatectomías Ante la falta de instrumental o equipamiento, no debe-  
mayores y menores para hacer referencias a su com- mos olvidar la posibilidad de realizar abordajes mano  
*Unidad de Trasplante Mulꢁorgánico y Cirugía HPB. Hospital Universitario Fundación Favaloro.  
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asisꢀdos o híbridos. Estos abordajes, son alternaꢀvos al Cada vez menos uꢀlizamos las suturas mecánicas para  
totalmente laparoscópico mantenido las ventajas de la la transección parenquimatosa dejando su uso para la  
cirugía mini-invasiva. Se recomienda uꢀlizarlos cuando sección de los pedículos portales o venas suprahepáꢀ-  
el equipo quirúrgico cuenta con poca experiencia, en cas. Cuando no contamos con el aspirador ultrasónico,  
tumores grandes, localizados en segmentos postero- podemos uꢀlizar las mandíbulas de los elementos de  
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superiores o en caso de re-hepatectomías. Los mayo- energía para la realización de “kellyclasia”. Los autores  
res costos por la tecnología que debemos uꢀlizar en el muestran que a medida que aumenta la complejidad  
intraoperatorio, son compensados con la presencia de de las hepatectomías, realizan más frecuentemente la  
menos complicaciones, menor ꢀempo de internación, maniobra de Pringle. Esto mismo lo podemos ver en la  
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0-11  
menor readmisión y de reoperaciones.  
mayoría de las series publicadas. Existen dos alternaꢀ-  
Como ocurre en la mayoría de las series publi- vas para realizar esta maniobra. Los autores realizan la  
cadas, la principal causa de conversión a cirugía conven- forma intra-corpórea, mientras que nuestro grupo pre-  
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cional es la hemorragia, que puede producirse durante ꢂere la extracorpórea.. Ambas son realmente úꢀles en  
la disección del pedículo portal, las venas suprahepáꢀ- cumplir su objeꢀvo, por lo que se recomienda uꢀlizar  
cas o la transección parenquimatosa. La disección me- la que mejor se adapte a las preferencias del cirujano.  
culosa de cada elemento es la mejor prevención del Otras estrategias para disminuir el sangrado durante la  
sangrado. Algunos autores sugieren realizar la disec- transección parenquimatosa es el aumento de la pre-  
ción del pedículo portal realizando la maniobra de Prin- sión del neumoperitoneo, la uꢀlización de baja presión  
gle. Otros, por ejemplo Machado M. sugiere realizar el venosa central, la disminución del volumen corriente  
abordaje Glissoniano intrahepáꢀco colocando suturas por parte del anestesiólogo y colocar al paciente en po-  
mecánicas sin disección de los elementos del hilio he- sición de Trendelenburg inverꢀda.  
1
3
páꢀco. Este abordaje ahorra ꢀempo quirúrgico, pero  
En resumen durante los úlꢀmos años, las HVLP  
requiere gran conocimiento de la anatomía hepáꢀca se han incorporado cada vez más a las estrategias tera-  
y es un riesgo para la lesión de los elementos hiliares péuꢀcas disponibles para el tratamiento de la patolo-  
contralaterales. Para evitar el sangrado durante la tran- gía hepáꢀca. En la actualidad contamos con suꢂciente  
sección parenquimatosa es indispensable, tal como ha- evidencia cienꢁꢂca que avala su uꢀlización y nos da la  
cen referencia los autores, el empleo de disposiꢀvos de tranquilidad de ser un procedimiento seguro para los  
energía. El aspirador ultrasónico permite idenꢀꢂcar los pacientes  
elementos vasculares y biliares, permiꢀendo su control.  
ENGLISH VERSION  
Laparoscopic liver resecꢀons (LLRs) are liver disorders have no indicaꢀon for surgery. Diagnosꢀc  
steadily evolving. Any liver resecꢀon can be performed uncertainty, symptoms, or benign liver tumors with  
laparoscopically, depending on the experience of the sustained growth during follow-up are indicaꢀons  
6
surgical team and the hospital environment in which the for surgery . Colorectal liver metastases are the most  
pracꢀce is performed. There is scienꢀꢂc evidence that frequent indicaꢀon in the Western world, whereas  
LLRs has beꢃer surgical outcomes than convenꢀonal hepatocellular carcinoma is the primary indicaꢀon in  
7
hepatectomies, and the oncological results are non- Asian countries . The present study demonstrates this  
1
-3  
inferior . The study presented by Alesandrini A et trend in indicaꢀons. The authors demonstrate that the  
al. shows the experience of a pioneering team in our oncologic outcomes are not compromised using the  
4
country in minimally invasive liver surgery . One of the minimally invasive approach. The R0 resecꢀons and  
most signiꢂcant ꢂndings is the 75% applicability rate long-term survival are excellent, in addiꢀon to the fact  
of the method. This percentage is really very high and that the authors had to overcome their own learning  
is one of the highest in our region. We must keep in curve.  
mind that these results cover the iniꢀal stage of their  
We typically use the terms major and minor  
experience. According to a publicaꢀon by J. Pekolj some hepatectomies to indicate their level of complexity.  
years ago, reviewing the experience in South America, With the introducꢀon of parenchymal sparing  
the average applicability rate of LLRs in the region resecꢀons, in addiꢀon to the increase in LLRs, we  
5
ranges from 4 to 85% .  
have observed that resecꢀon of less parenchyma is  
The criteria for liver resecꢀons should not be someꢀmes more difficult than resecꢀon of a liver lobe.  
altered solely based on the use of the laparoscopic We should avoid the mistake of conducꢀng a larger or  
approach. The well-known advantages of the minimally more complex liver resecꢀon merely because it may  
invasive approach should not modify the indicaꢀon. be simpler for us. The Morioka consensus conference  
This was clearly demonstrated in the study by highlighted the need to develop a difficulty scoring  
8
Alesandrini A. et al., in which 79% of the indicaꢀons system to select paꢀents for LLR . The Iwate score  
were for malignancies. This does not mean that benign is one of the methods currently used and considers  
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Barros Scheloꢀo P. Editorial acerca de: “Resecciones hepáꢁcas videolaparoscópicas”. Rev Argent Cir. 2023;115(4):316-319  
tumor locaꢀon, tumor size, proximity to major blood bleeding is the main reason for conversion to  
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vessels, presence of cirrhosis, type of approach, and convenꢀonal surgery , which can occur during  
extent of liver resecꢀon. The total score ranges from dissecꢀon of the portal pedicle, suprahepaꢀc veins or  
0
to 12. The difficulty level of LLRs is classiꢂed as low if parenchymal transecꢀon. A meꢀculous dissecꢀon of  
the score is 0-3, intermediate if it is 4-6, advanced when each element is the best means to prevent bleeding.  
it is 7-9, and expert at 10-12. The use of the Pringle Some authors recommend using the Pringle maneuver  
maneuver, the conversion rate and the presence to dissect the portal pedicle. Oher authors, as Machado  
of morbidity are higher as the level of complexity M. suggest the intrahepaꢀc Glissonian approach and  
1
3
increases. As a criꢀque, the score fails to consider stapling of the pedicle without hilar dissecꢀon .  
factors such as whether it is a repeat liver resecꢀon, This approach is ꢀmesaving but demands thorough  
the paꢀent’s history of chemotherapy, or obesity, all understanding of liver anatomy and poses a risk for  
of which add complexity to any hepatectomy. It does injury to the contralateral hilar structures. Many  
neither provide informaꢀon on what to consider when authors recommend the use of energy devices to avoid  
performing mulꢀple resecꢀons. Should we consider all bleeding during parenchymal transecꢀon. Ultrasonic  
lesions individually, the largest, the most complex to surgical aspirator enables the idenꢀꢂcaꢀon of the  
resect? As the authors suggest, the recommendaꢀon vascular and biliary elements to ensure their effecꢀve  
is to start performing minor resecꢀons of the anterior control. We are decreasing our use of mechanical  
segments of the liver (segments 2, 3 4b, 5 and 6) which sutures for parenchymal transecꢀon, leaving their use  
9
are considered easier and less complex .  
for portal pedicle or suprahepaꢀc vein transecꢀon.  
Beyond the technical difficulꢀes, one of the When the ultrasonic aspirator is not available, we can  
major limitaꢀons of LLR is the need for technological use the jaws of the energy devices to perform the Kelly  
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equipment. We do not only need a good laparoscopy clamp crushing technique . The authors show that  
tower but also speciꢂc instruments, as laparoscopic as the complexity of hepatectomies increases, they  
ultrasound probe, energy devices, special clip perform the Pringle maneuver more oꢅen. The same  
applicators and mechanical stapler. Unfortunately, not occurs with most of the published series. The authors  
all surgical centers count with these instruments, which use extracorporeal Pringle maneuver, but or group  
remains a primary obstacle to the widespread adopꢀon prefers the extracorporeal maneuver. Both opꢀons  
of this approach. In the absence of instruments or are highly effecꢀve in achieving their intended goals,  
equipment, we must not forget the possibility of hand- therefore it is advisable to uꢀlize the one that best  
assisted or hybrid approaches which are alternaꢀves suits the surgeon’s preferences. Other methods to  
to the totally laparoscopic approach while maintaining reduce blood loss during parenchymal transecꢀon are  
the advantages of minimally invasive surgery. They are to increase pneumoperitoneum pressure, lower central  
recommendedforsurgicalteamswithlimitedexperience, venous pressure, ask the anesthesiologist to minimize  
in cases of large tumors located in posterosuperior ꢀdal volume, and posiꢀon the paꢀent in the inverted  
segments, and for repeat hepatectomies. The Trendelenburg posiꢀon.  
increased costs associated with the technology needed  
In summary, over the past few years, LLRs  
for the procedure are offset by the reduced risk of have become more prevalent in available treatment  
complicaꢀons, shorter length of hospital stay, lower opꢀons for liver diseases. At present, we have sufficient  
rate of readmissions, and fewer reoperaꢀons1  
0-11  
.
scienꢀꢂc evidence to support its use and reassure us it  
As it happens in most published series, is a safe procedure for paꢀents.  
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