Carta cienꢀꢁca | Scienꢂꢁc leꢃer

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Rev Argent Cirug 2020; 112(3):343-347 - hꢀp://dx.doi.org/10.25132/raac.v112.n3.1440.es

Migración de malla: una complicación temible

Mesh migraꢀon: a fearsome complicaꢀon

Bárbara G. Lambré , Maꢁas G. Espín , Leonardo Pérez Monteleone , Federico Risté , Dante E. Abbate

Hospital Regional Diego RESUMEN

Paroissien, Maipú,

Mendoza, Argenꢁna. La migración de malla en el posoperatorio alejado de la eventroplasꢀa y su consecuente infección es

una complicación poco frecuente y peligrosa. La malla migrada genera reacción inﬂamatoria de ꢁpo

Los autores declaran no cuerpo extraño. Puede causar obstrucción intesꢁnal, perforación intesꢁnal o dolor abdominal cróni-

tener conﬂictos

co. Solo se informan 4 casos en la literatura mundial de migración y uno con compromiso intesꢁnal.

de interés.

Presentamos el caso de un tumor inﬂamatorio adherido a la pared abdominal, con contenido de poli-

Conﬂicts of interest

propileno. El objeꢁvo de esta carta cienꢂꢃca es presentar una complicación poco habitual, destacando

None declared.

los aspectos más importantes de su manejo, deꢃniendo algunas recomendaciones y remarcando la

importancia del abordaje mulꢁdisciplinario.

Correspondencia

Correspondence:

Bárbara G. Lambrè

E-mail:

cirugiahparoissien@

gmail.com

Palabras clave: malla infectada, malla migrada, malla.

ABSTRACT

Mesh migraꢁon with subsequent infecꢁon years aꢄer incisional hernia repair is an uncommon and

dangerous complicaꢁon. Mesh migraꢁon produces an inﬂammatory foreign body reacꢁon and can

cause bowel obstrucꢁon, bowel perforaꢁon or chronic abdominal pain. Only four cases have been

reported in the internaꢁonal literature, one of them with bowel involvement. We report a case of an

inﬂammatory tumor containing polypropylene traces adhered to the abdominal wall. The aim of this

scienꢁꢃc leꢅer is to report a rare complicaꢁon, emphasizing the most relevant aspects about its ma-

nagement, recommendaꢁons, and the relevance of a mulꢁdisciplinary approach.

Keywords: mesh infecꢂon, mesh migraꢂon, mesh.

Recibido | Received ID ORCID: Bárbara G. Lambré, 0000-0002-3556-4557; Maꢁas G. Espín, 0000-0002-4555-7326; Leonardo Pérez

4-06-19 Monteleone, 0000-0003-0841-6994; Federico Risté, 0000-0001-9390-0021; Dante E. Abbate, 000-0001-8852-7621.

Aceptado | Accepted

6-03-20

El primer caso de migración de malla fue in- abdominal de 10 días de evolución, localizado en hipo-

formado en el año 1976 por Herrera y seguido de un condrio. derecho y epigastrio, con defensa, sin reacción

segundo caso referido por Majeski de una mujer a la peritoneal, asociado a ꢃebre, diarrea y disnea clase fun-

que se le realizó una eventroplasꢂa con malla metálica cional II.

y presentó una complicación tardía por obstrucción in-

Laboratorio de ingreso: HTO 37%, Hb 12, GB

tesꢁnal a los 30 años.

20 420, con desviación a la izquierda. El resto, normal.

Se informa en la literatura un caso de migra- Derrame pleural con predominio derecho. Se decide in-

ción de malla luego de reparación de hernia incisional, ternación para control y seguimiento.

que ocasionó un tumor de ꢁpo inﬂamatorio con com-

promiso de intesꢁno delgado y adhesión a la pared ab- predominio derecho, Sat. O 85% aire ambiente, abdo-

Al examen ꢆsico, hipovenꢁlación bibasal con

dominal . El diagnósꢁco es diꢃcultoso debido a la varie- men asimétrico (cicatriz mediana infraumbilical), zona

dad de signos y síntomas que presenta el paciente. En indurada con secreción serosa constante. Abdomen

la mayoría de los casosse describe el dolor abdominal blando, depresible, doloroso en hipocondrio derecho y

como único síntoma, mientras que la pérdida de peso, epigastrio, con defensa, sin reacción peritoneal.

anorexia, obstrucción intesꢁnal y masa palpable se

Tomograꢆa computarizada (TC) de abdomen y

pelvis: en ﬂanco derecho se observa engrosamiento de

mencionancon menor frecuencia .

Presentamos el caso de una mujer de 37 años las paredes del íleon terminal, asociado a alteraciones

con antecedente de tabaquismo, IMC=30, asma, even- de la densidad de la grasa pericólica, con imágenes de

troplasꢂa umbilical con malla (hace 3 años) y tres ce- aspecto trabecular y micronodular. Cambios inﬂamato-

sáreas, que consulta en guardia por presentar dolor rios. También se observan dos imágenes hipodensas,

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con densidad líquida, una en ﬂanco derecho, en contac-

La eventración es una complicación frecuente,

to con asas intesꢁnales, de 31 mm y otra en el espacio ya sea mediata o inmediata, de la cirugía abdominal. Su

subhepáꢁco de 50 mm, con burbujas aéreas, probable- incidencia corresponde al 10-15% de la patología de

mente en relación con absceso (Fig. 1).

paredes (la segunda en frecuencia luego de la hernia

Se decide realizar laparoscopia diagnósꢁca. Se inguinal) y la tasa de recurrencia es de 20-45% . La re-

realiza neumoperitoneo por punto de Palmer, se coloca paración protésica es la técnica de elección para evitar

T1 supraumbilical y se realiza semiología que evidencia la recidiva.

gran proceso ꢃbroadhesivo en hemiabdomen derecho

La prótesis más uꢁlizada es la de polipropileno

y múlꢁples debilidades de la pared en línea media, por debido a su costo y resultados a largo plazo más allá

lo que se decide la conversión. Se realiza incisión me- de las complicaciones informadas. Se describen com-

diana infraumbilical, uniendo zonas de debilidad. A la plicaciones asociadas a la uꢁlización de mallas como:

semiología, se evidencia: tumoración en ﬂanco dere- formación de seroma-hematoma 30% y recidiva 20-

cho que involucra colon e íleon distal (con perforación 45%, infección superꢃcial (inferior al 2%) y otras aún

intesꢁnal), adherido a pared abdominal. Se decide he- menos frecuentes como la reacción de cuerpo extraño,

micolectomía derecha e íleo transverso y anastomosis infección profunda con la consecuente migración y per-

término-terminal. Se envía pieza a anatomía patológica.

Al segundo día posoperatorio, la paciente

se encuentra afebril, estable hemodinámicamente, y

muestra buena tolerancia a líquidos. Abdomen blan-

do depresible, con leve dolor en la zona de la herida

quirúrgica, sin defensa ni reacción peritoneal, RHA po-

siꢁvos. La herida presenta seroma escaso, que drena

espontáneamente.

■

FIGURA 1

Diez días después de la cirugía se decide el alta

hospitalaria.

Se efectúan controles posteriores (a los 15 y a

los 30 días) con buen estado general, tolerancia vía oral

y sin complicaciones de la herida.

Anatomía patológica

Informa tejido ꢃbroconecꢁvo y adiposo con

proceso inﬂamatorio crónico granulomatoso por cuer-

po extraño (hilos metálicos y sintéꢁcos), con áreas de

reagudización, “abscedacíon”, foco de calciꢃcación

distróꢃca, elastólisis, con trayectos ꢃstulosos y tejido

granulomatoso (plastrón inﬂamatorio crónico). Com-

promete la serosa, la pared de íleon y el colon. (Fig. 2A

y 2B).

■

FIGURA 1

Tomograꢆa con contraste oral. Tumoración en ﬂanco derecho, de

contenido líquido, con burbujas de aire en su interior que compro-

mete colon ascendente y pared abdominal

A. Pieza enviada a anatomía patológica. Perforación en íleon termi-

nal. B. Pieza macroscópica donde se evidencian restos de polipropi-

leno en la luz intesꢁnal

BG Lambré y col. Migración de malla: una complicación temible. Rev Argent Cirug 2020;112(3):343-347

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foración de víscera hueca. La incidencia de estas com- cuentes cuando se emplean prótesis de polipropileno⁵.

plicaciones no se informa en la bibliograꢆa mundial .

El diagnósꢁco y el tratamiento en este

Mavros y col. en un estudio mulꢁcéntri- ꢁpo de pacientes son diꢃcultosos por la varie-

co retrospecꢁvo de 2418 pacientes (año 2011) expresa dad de signos y síntomas. Requieren un alto índi-

que el tabaquismo y la obesidad (IMC > 30) son factores ce de sospecha y usualmente la reparación qui-

de riesgo para la infección de malla luego de la eventro- rúrgica es compleja

con elevada morbilidad .

plasꢀa . Si bien en nuestro caso no se demostró infec- Los exámenes complementarios recomendados son:

ción de malla, se cumplían ambos factores de riesgo.

▪ Ecografía: limitada sensibilidad y especificidad.

Se describen dos mecanismos probables ▪ Tomografía: ofrece mejores imágenes, pero aun así no

de migración:

es útil para el diagnóstico definitivo.

Ocurre cuando la malla no se encuentra debi- ▪ Colonoscopia: permite la visualización del material

damente ꢃjada y comienza a migrar por planos sin re-

sistencia, o cuando, aun correctamente ꢃjada, fuerzas

externas provocan la migración.

protésico en la luz intestinal en caso de erosión . En

nuestro ejemplo, la presentación clínica (diarrea in-

fecciosa asociada a neumonía) retardó el diagnóstico

de abdomen agudo por tumor inflamatorio. Tanto los

estudios de imágenes como el ingreso por videolapa-

roscopiaresultaron útiles para el diagnóstico y la loca-

lización de la causa y su abordaje, evitando incisiones

inadecuadas. En la bibliografía consultada solo existen

muy escasos informes de casos .

Como resultado de la infección profunda del

siꢁo quirúrgico. Se produce la erosión de la pared ab-

dominal por reacción inﬂamatoria de cuerpo extraño.

La malla migra atravesando las capas de la pared ab-

dominal. Este proceso es gradual, y tarda años en de-

sarrollarse .

La malla migrada genera reacción inﬂamato-

El diagnósꢁco y el tratamiento en este ꢁpo de

ria de ꢁpo cuerpo extraño, y puede causar obstrucción pacientes son diꢃcultosos por la variedad de manifesta-

intesꢁnal, pseudotumor, perforación intesꢁnal o dolor ciones clínicas que presentan. Requieren un alto índice

abdominal crónico que da origen a diversas formas de de sospecha y las cirugías que se realizan son complejas

presentación clínica. Estas complicaciones son más fre- y con alta morbilidad.

■

ENGLISH VERSION

Herrera was the ꢃrst to report mesh migraꢁon right lung and oxygen saturaꢁon was 85% breathing

in 1976 , followed by a second report by Majeski of a room air. The abdomen was asymmetric with a midline

woman who underwent incisional hernia repair with subumbilical scar and presented an indurated area

wire mesh and presented bowel obstrucꢁon 30 years with conꢁnuous serous discharge. On palpaꢁon, the

later.

abdomen was soꢄ and depressible, and the right

A case of mesh migraꢁon aꢄer incisional hernia hypochondrium and epigastric region were tender

repair can be found in the literature, which resulted in without rebound tenderness.

an inﬂammatory mass with small bowel involvement

A computed tomography (CT) scan of the

and adhesion to the abdominal wall . The diagnosis is abdomen and pelvis reported showed wall thickening

diﬃcult due to the variability of signs and symptoms. In of the terminal ileum associated with abnormal density

most cases abdominal pain may be the single symptom, of the pericolic fat and a trabecular and micronodular

while weight loss, anorexia, bowel obstrucꢁon and paꢅern and inﬂammatory changes. Two hypodense,

palpable mass are less common .

ﬂuid-containing images were also observed: a 31-mm

We report the case of a 37-year-old female image in the right lumbar region, in contact with the

paꢁent with a history of tobacco use, BMI = 30, umbilical bowel loops, and a 50-mm image in the subhepaꢁc

hernia mesh repair three years before and three space with air bubbles, suggesꢁve of abscess (Fig. 1).

c-secꢁons who aꢅended the emergency department diagnosꢁc

due to abdominal pain in the right hypochondrium and laparoscopy. Palmer’s point was used for creaꢁng

epigastric region within the 10 past days, with guarding pneumoperitoneum; T1 was placed through

and without rebound tenderness, associated with supraumbilical incision and the abdominal cavity was

fever, diarrhea and class II dyspnea. explored. A large process of ꢃbroꢁc adhesions was

The

paꢁent

underwent

The abnormal results of the lab tests were observed in the right hemiabdomen and mulꢁple wall

hematocrit 37%, hemoglobin 12, white blood cell defects were detected in the midline; for this reason,

count 20,420 with neutrophilia. Pleural eﬀusion, conversion was decided. A supraumbilical midline

predominantly in the right lung was present. The incision was performed to approach the defects. On

paꢁent was hospitalized for beꢅer monitoring.

exploraꢁon, a mass was observed in the right lumbar

On physical examinaꢁon, vesicular breath region involving the colon and distal ileum (with bowel

sounds were bilaterally decreased, parꢁcularly at the perforaꢁon) with adhesions to the abdominal wall. A

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right hemicolectomy with ileotransverse end-to-end migraꢁon and hollow viscus perforaꢁon. The incidence

anastomosis was performed. The surgical specimen was of these complicaꢁons has not been reported in the

submiꢅed for pathology examinaꢁon.

internaꢁonal literature .

On postoperaꢁve day 2, the paꢁent was

In a retrospecꢁve mulꢁcenter study on 2418

afebrile, hemodynamically stable and toleraꢁng oral paꢁents in 2018, Mavros et al. reported that tobacco

ﬂuid intake. On palpaꢁon, the abdomen was soꢄ and use and obesity (BMI > 30) are risk factors for mesh

depressible, slightly tender at the site of the surgical infecꢁon aꢄer incisional hernia repair . Our paꢁent had

site, with no signs of guarding or rebound tenderness both risk factors but did not present mesh infecꢁon.

and presence of bowel sounds. A small seroma

spontaneously draining was observed in the surgical described as causes of migraꢁon:

site. The mesh is not properly ꢃxed and migrates

Ten days aꢄer surgery the paꢁent was through the anatomic planes, parꢁcularly along the

Two probable mechanisms have been

discharged.

paths of low resistance, or though properly ꢃxed,

On follow-up visits 15 and 30 days later, the external factors produce migraꢁon.

paꢁent was in good general condiꢁon, toleraꢁng oral

intake and without surgical site complicaꢁons.

Pathology report

As a result of deep infecꢁon of the surgical

The

pathology

examnaꢁon

reported

■

FIGURA 1

ꢃbroconnecꢁve and adipose ꢁssue with signs of

granulomatouschronicinﬂammaꢁonduetoforeignbody

reacꢁon (metallic and syntheꢁc threads), with areas of

acute inﬂammaꢁon, abscesses, dystrophic calciꢃcaꢁon

and elastolysis, with ꢃstulas and granulomatous ꢁssue

(

chronic plastron) which compromised the serosa, the

ileal wall and the colon. (Fig. 2A and 2B).

Incisional hernias are

common

immediatelyaꢄerabdominalsurgeryorduringlatefollow-

up. The incidence of incisional hernia is 10–15% and

recurrence rate is 20–45% . Meshes are commonly used

to minimize the recurrence of abdominal hernia repair.

Polypropylene mesh is mostly preferred

because of its price and long-term outcomes besides the

complicaꢁons reported. The complicaꢁons associated

with the use of meshes are seroma-hematoma 30%,

recurrence 20-45% and superꢃcial infecꢁon (less than

%), while other less common complicaꢁons include

foreign body reacꢁon, deep infecꢁon with mesh

■

FIGURA 1

Oral contrast-enhanced computed tomography. A ﬂuid-ꢃlled mass

with air bubbles is seen in the right lumbar region involving the as-

cending colon and the abdominal wall

A. Pieza enviada a anatomía patológica. Perforación en íleon termi-

nal. B. Pieza macroscópica donde se evidencian restos de polipropi-

leno en la luz intesꢁnal

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site, the inﬂammatory reacꢁon produced by the foreign ▪ CT scan, which provides better images but is not

body erodes the abdominal wall. The mesh migrates useful for the definite diagnosis.

through the layers of the abdominal wall. This process ▪ Colonoscopy, which allows visualization of the eroded

is gradual and occurs through many years .

mesh prosthesis protruding into the intestinal lumen6.

In our example, the clinical presentation (infectious

diarrhea associated with pneumonia) delayed the

diagnosis of acute abdomen due to an inflammatory

tumor. Imaging tests and video-assisted laparoscopy

were useful for the diagnosis and localization of the

cause and to decide on the best approach, avoiding

inadequate incisions. There are a few cases reported

in the literature.

Mesh migraꢁon produces an inﬂammatory

foreign body reacꢁon and can cause bowel obstrucꢁon,

pseudotumor, bowel perforaꢁon or chronic abdominal

pain with diﬀerent clinical presentaꢁons. These

complicaꢁons are more common with polypropylene

meshes .

The diagnosis and treatment of these type of

paꢁents are diﬃcult due to the wide spectrum of signs

and symptoms. Mesh migraꢁon should be suspected,

The diagnosis and treatment of these type

and surgical repair is complex with high morbidity . of paꢁents are diﬃcult due to the wide spectrum of

The complementary tests include:

Abdominal ultrasound, which has limited sensitivity suspected and surgical repair is complex with high

and specificity. morbidity.

signs and symptoms. Mesh migraꢁon should be

▪

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