Carta cienꢁꢂca | Scienꢀꢂc leꢃer  
278  
Rev Argent Cir 2023;115(3):278-281 - hꢀp://dx.doi.org/10.25132/raac.v115.n3.1693  
Publicado en línea 2023 Agosto 03 / Published online 2023 August 03  
Trasplante hepáꢀco por hemangioendotelioma hepáꢀco difuso  
Liver transplantaꢀon for diffuse epithelioid hemangioendothelioma  
JoséM.Ramia1,2,3 ,PaolaMelgar-Requena  
1,2  
,CayetanoMiralles4 ,CándidoAlcázarLópez1,2 ,SoniaPascual4  
,
1
,2  
Gonzalo Rodríguez Laiz  
1
. Unidad de Cirugía RESUMEN  
Hepatobiliopancreáꢀca y  
Trasplante Hepáꢀco. El hemangioendotelioma epiteloide hepáꢀco (HEH) es un tumor vascular, de eꢀología no aclarada,  
Servicio de Cirugía  
extraordinariamente infrecuente. La ausencia de caracterísꢀcas clínicas, analíꢀcas y radiológicas  
General y del Aparato  
especificas dificulta su correcto diagnósꢀco. El tratamiento del HEH depende del tamaño y localización  
Digesꢀvo. Hospital General  
Universitario de Alicante. tumoral, la extensión extrahepáꢀca y la condición médica del paciente. Entre las posibles opciones  
España  
. ISABIAL. Insꢀtuto de  
se encuentra el trasplante hepáꢀco, que obꢀene unos buenos resultados clínicos, aunque el riesgo de  
recidiva no es despreciable. Presentamos un nuevo caso de HEH tratado mediante trasplante hepáꢀco.  
Palabras clave: hemangioendotelioma epitelioide, hígado, trasplante hepáꢁco, cirugía, revisión.  
2
Invesꢀgación Sanitaria y  
Biomédica de Alicante.  
España  
3
. Universidad Miguel  
Hernández. Departamento  
de Patología y Cirugía.  
Alicante. España  
ABSTRACT  
Hepaꢀc epithelioid hemangioendothelioma (HEHE) is an extremely rare vascular tumor of unclear  
eꢀology. The diagnosis is difficult due to the absence of specific clinical characterisꢀcs, laboratory  
4
. Unidad de Hepatología.  
Servicio de Aparato  
Digesꢀvo. Hospital General tests results and radiological findings. The management of HEHE depends on tumor size, locaꢀon,  
Universitario de Alicante. extrahepaꢀc extension, and paꢀents’ medical status. Liver transplantaꢀon is one of the possible  
España  
opꢀons with good clinical results, although the risk of recurrence is not negligible. We present a new  
case of HEHE managed with liver transplantaꢀon.  
Los autores declaran no  
tener conflictos  
de interés.  
Keywords: epithelioid hemangioendothelioma, liver, liver transplantaꢁon, surgery, review.  
Conflicts of interest  
None declared.  
Correspondencia  
Correspondence:  
José M. Ramia  
E-mail: rodriguez_gon  
@gva.es  
Recibido | Received ID ORCID: José M. Ramia, 0000-0003-1186-953X; Paola Melgar-Requena, 0000-0001-8559-9400; Cayetano Mira-  
3-05-22 lles, 0000-0003-2037-6358; Cándido Alcazar-López, 0000-0001-9726-9310; Sonia Pascual, 0000-0002-4265-5019;  
Aceptado | Accepted Gonzalo Rodríguez Laiz, 0000-0002-8265-8468  
4-06-22  
0
1
El hemangioendotelioma epitelioide hepáꢀco ramiento clínico-analíꢀco con trombosis portal y se  
(
HEH) es un tumor vascular extraordinariamente infre- inicia anꢀcoagulación con enoxoparina 100 mg/subcu-  
1
-3  
cuente . Su tratamiento no está claramente definido. tánea/24 horas. A dos meses desde el inicio del cuadro,  
Presentamos un nuevo caso de HEH tratado mediante es valorado en el Comité de Trasplante y listado con  
trasplante hepáꢀco (TH), y debaꢀmos las opciones te- MELD (Model for end stage liver disease -modelo para  
rapéuꢀcas.  
enfermedad hepáꢀca terminal-) de 21, y MELD-sodio  
Varón, 60 años, presenta cuadro de anorexia, de 28 (creaꢀnina: 1,13 mg/dL, INR: 1,07; bilirrubina to-  
astenia, pérdida de peso (5 kg) y distensión abdomi- tal: 9,2 mg/dL, sodio: 126 mmol/L).  
nal. En la analíꢀca, destacaba una bilirrubina total de  
En julio de 2021, tras 1 mes en lista de espera,  
3
,9 mg/dL, ALT: 127 UI/L, GGT: 191 UI/L, FA: 684 UI/L, con donante por muerte encefálica (IR 1,96), es some-  
CA125: 3600 U/mL e INR: 1,17 Se realiza ecograꢁa, to- ꢀdo a TH con preservación de vena cava con ꢀempo  
mograꢁa computarizada (TC) abdominal (Fig. 1AB), re- de isquemia fría (275 minutos), isquemia caliente (32  
sonancia magnéꢀca nuclear (RMN) y tomograꢁa com- minutos) y quirúrgico total (288 minutos) (Fig. 2). Se  
putarizada por emisión de positrones (PET-TC) donde realiza, además, trombectomía total por eversión de  
se observan múlꢀples nódulos bilobares que afectan trombosis parcial portal (grado II) y linfadenectomía  
difusamente al parénquima hepáꢀco, asciꢀs sin trom- hiliar. Se inicia inmunosupresión con corꢀcoides, mico-  
bosis portal, sin enfermedad extrahepáꢀca. Se realiza fenolato y basiliximab (dosis única) que fue empleado  
punción-aspiración con aguja fina (PAAF) con diagnós- por filtrado glomerular alterado según nuestro proto-  
ꢀco histológico de HEH. El paciente presenta empeo- colo habitual. Al tercer día comienza con tacrolimus.  
Ramia JM y col. Trasplante hepáꢁco por hemangioendotelioma hepáꢁco difuso. Rev Argent Cir 2023;115(3):278-281  
279  
■
FIGURA 1  
TC axial y coronal. HEH con afectación di-  
fusa hepáꢀca  
A
B
al diagnósꢀco localizadas en pulmón, peritoneo, bazo,  
■
FIGURA 2  
1
-3  
ganglios linfáꢀcos y huesos .  
La eꢀología del HEH no está aclarada. Los po-  
sibles factores de riesgo descriptos son: cloro-eꢀleno,  
poliuretano, asbesto y sílice, anꢀconcepꢀvos orales,  
sarcoidosis, enfermedad de Crohn, traumaꢀsmo hepá-  
2,3  
co, cirrosis biliar primaria, hepaꢀꢀs virales y alcohol .  
ꢀ
Nuestro paciente no presenta ninguno de los factores  
citados. Los tres síntomas más frecuentes del HEH son:  
dolor abdominal, hepatomegalia y pérdida de peso,  
pero un 20-40% pueden ser asintomáꢀcos1 . Los HEH  
difusos, como el de nuestro caso, pueden rápidamente  
deteriorarse presentando asciꢀs, hipertensión portal,  
,3,6  
ictericia, síndrome de Budd-Chiari, síndrome de Kasa-  
bach-Merriꢃ y fallo hepáꢀco agudo1  
,2,4  
.
Los estudios de función hepáꢀca y marcadores  
Campo quirúrgico  
2
tumorales son habitualmente normales . Las pruebas  
er  
2
Fue dado de alta al 11. día pos-TH sin complicaciones  
Clavien-Dindo ≥ IIIa.  
de imagen no son especificas . En ellas, el HEH se pre-  
senta como nódulo/nódulos periféricos con tendencia  
4
La anatomía patológica informa HEH difuso  
con invasión venosa intrahepáꢀca y pared de la vesícu-  
la biliar; trombo tumoral portal y metástasis en 5 de 23  
ganglios exꢀrpados. Posiꢀvidad para marcadores CD31,  
CD34 y negaꢀvo para CKAE1/AE3. Acꢀvidad proliferaꢀ-  
va baja con Ki-67 3%.  
a unirse, retracción capsular y posibles calcificaciones .  
En algunos HEH, en TC y RMN (T2) se pueden apreciar  
2
.3  
el signo de la diana blanca/halo y el de la piruleta .  
1
Un 40% presenta trombosis portal pre-TH . El diagnós-  
ꢀ
co diferencial se plantea con: metástasis hepáꢀcas,  
hepatocarcinoma (variante esclerosante), hemangioma  
El HEH es un tumor vascular compuesto por  
células endoteliales epitelioides y dendríꢀcas incluidas  
cavernoso, hemangiosarcoma/angiosarcoma, o colan-  
2
,3  
giocarcinoma intrahepáꢀco . La ausencia de caracte-  
rísꢀcas clínicas, analíꢀcas y radiológicas especificas cau-  
sa que, frecuentemente, los HEH sean incorrectamente  
2
en una matriz fibrosa o moco . A nivel inmunohistoquí-  
mico es posiꢀvo para CD31, CD34, vimenꢀna y el an-  
2
.4  
2
ꢂgeno del factor VIII . Existe una translocación t(1;3)  
diagnosꢀcados hasta efectuar la biopsia .  
(
p36.3;q25) y una mutación WWTR1-CAMPTA1 espe-  
No existen guías terapéuꢀcas internacionales  
2,3  
1
,5  
cíficas del HEH . La Organización Mundial de la Salud  
OMS) lo define como un tumor maligno con potencial  
para HEH . Se han empleado múlꢀples tratamientos:  
abstención terapéuꢀca, tratamientos médicos (propa-  
nolol/corꢀcoides), quimioterapia, radioterapia, técni-  
cas y cirugía2 . El tratamiento seleccionado depende  
del tamaño y localización tumoral, la extensión extrahe-  
(
1
-5  
metastásico y curso variable (indolente a progresivo) .  
El HEH es extraordinariamente infrecuente con una  
incidencia esꢀmada de 1-2 casos/millón de habitan-  
,3,5  
2
,3,5,6  
. La edad media de los pacientes es 30-50 años,  
3
tes  
páꢀca y la condición médica del paciente . La resección  
1
,2  
con predominancia sobre el género femenino 2:3 . Se  
clasifica en tres ꢀpos que representan la progresión de  
la enfermedad: HEH solitario (13-18% de los HEH), múl-  
mediante hepatectomía o TH es el tratamiento preferi-  
do, si es facꢀble2 . El TH se realiza en aquellos pacientes  
aptos para cirugía con tumores mulꢀfocales, difusos y  
,4,6  
1
ꢀ
ple, el más frecuente, y difuso, por fusión de varios  
no resecables por hepatectomía . La presencia de enfer-  
2.3  
nódulos . Un 35% de los HEH presentan metástasis  
medad extrahepáꢀca no se considera contraindicación  
2
80  
Ramia JM y col. Trasplante hepáꢁco por hemangioendotelioma hepáꢁco difuso. Rev Argent Cir 2023;115(3):278-281  
1
-5  
absoluta para TH si esta es resecable . El HEH repre-  
HEHE-LT-Score que determina el riesgo de recidiva tras  
TH; la supervivencia libre de enfermedad a 5 años varía  
5
senta el 0,1% de los TH realizados en Estados Unidos .  
La supervivencia del HEH tras TH, según el  
1
entre 94% si < 2 puntos y 38,5% si > 6 .  
registro europeo, es 88,6% y 79,5% al año y 5 años,  
Como conclusión, el HEH es un tumor muy in-  
frecuente, de diꢁcil diagnósꢀco clínico-radiológico y su  
tratamiento ‒en caso de ser facꢀble‒ es la resección  
mediante hepatectomía o TH. Los resultados obtenidos  
con TH son buenos, aunque el riesgo de recidiva no es  
despreciable.  
2
respecꢀvamente, y en Estados Unidos 80% y 64% . El  
2
(
5% de los pacientes trasplantados presentan recidiva  
1
mediana:18 meses) . Los factores de riesgo para recidi-  
va son: tumores > 10 cm, edad avanzada e infiltración  
1
macrovascular y ganglionar . Lai y cols. han creado el  
■
ENGLISH VERSION  
Hepaꢀc epithelioid hemangioendothelioma (creaꢀnine: 1.13 mg/dL, INR: 1.07; total bilirubin: 9.2  
1
-3  
(
HEHE) is an extraordinarily rare vascular tumor and mg/dL, sodium: 126 mmol/L).  
the opꢀmal clinical management has not been clearly In July 2021, aꢄer 1 month on the waiꢀng list,  
defined yet. We report a new case of HEHE managed he underwent LT from a brain-dead donor [donor risk  
with liver transplantaꢀon (LT). We also discuss the index (DRI) of 1.96], with preservaꢀon of the vena cava.  
therapeuꢀc opꢀons.  
Cold ischemia ꢀme was 275 minutes, warm ischemia  
A 60-year-old male paꢀent presented with ꢀme was 32 minutes and total operaꢀve ꢀme was 288  
anorexia, asthenia, weight loss (5 kg) and abdominal minutes(Fig. 2). Eversion thrombectomywasperformed  
bloaꢀng. The laboratory tests showed total bilirubin for parꢀal portal thrombosis (grade II) in addiꢀon to hilar  
of 3.9 mg/dL, ALT 127 U/L, GGT 191 U/L, ALP 684 U/L, lymph node resecꢀon. Immunosuppression was started  
CA125: 3600 U/mL and INR 1.17. The paꢀent underwent with corꢀcosteroids, mycophenolate and a single dose  
abdominal ultrasound, computed tomography (CT) of basiliximab due to impaired glomerular filtraꢀon rate  
scan (Fig. 1AB), magneꢀc resonance imaging (MRI) and according to our usual protocol. Advagraf® was started  
positron emission tomography computed tomography on day 3. He was discharged on post-transplant day 11  
(
PET-CT) which showed mulꢀple nodules in both without Clavien-Dindo complicaꢀons ≥ grade IIIa.  
hepaꢀc lobes with diffuse involvement of the hepaꢀc The pathology examinaꢀon reported diffuse  
parenchyma, ascites without portal thrombosis, HEHE with invasion of intrahepaꢀc veins and gallbladder  
and absence of extrahepaꢀc disease. The pathology wall, portal vein tumor thrombus and metastases in 5  
examinaꢀon aꢄer fine needle aspiraꢀon (FNA) biopsy of 23 nodes excised. The tumor was posiꢀve for CD31  
made the diagnosis of HEHE. The paꢀent developed and CD34 markers and negaꢀve for CKAE1/AE3. The  
portal thrombosis with worsening of the clinical and Ki-67 proliferaꢀon index was low (3%).  
laboratory findings and anꢀcoagulaꢀon was started  
Hepaꢀc epithelioid hemangioendothelioma  
with enoxaparin 100 mg subcutaneously every 24 is a vascular endothelial cell tumor composed of  
hours. Two months aꢄer the onset of symptoms, he epithelial-like cells and dendriꢀc cells in mucus or  
2
was evaluated by the Transplantaꢀon Commiꢃee and fibroꢀc matrix . The tumor cells express the endothelial  
2
,4  
put on the waiꢀng list with MELD (model for end stage markers CD31, CD34, vimenꢀn and factor VIII anꢀgen .  
liver disease) score of 21, and MELD-Na score of 28 Translocaꢀon t(1;3)(p36.3;q25) and WWTR1-CAMPTA1  
■
FIGURE 1  
CT scan in axial and coronal planes. HEHE  
with diffuse liver involvement  
A
B
Ramia JM y col. Trasplante hepáꢁco por hemangioendotelioma hepáꢁco difuso. Rev Argent Cir 2023;115(3):278-281  
281  
and include the peripheral locaꢀon of the nodules,  
the contracꢀon of the capsule, the tendency of  
■
FIGURE 2  
4
mulꢀple nodules to coalesce and calcificaꢀons . The  
“
halo sign” and the “lollipop sign” on CT scan and  
MRI (T2 imaging) may be present in some cases of  
2
,3  
HEHE . Forty percent of paꢀents present portal vein  
1
thrombosis before LT . The differenꢀal diagnoses are  
liver metastases, sclerosing hepatocellular carcinoma,  
hemangiosarcoma/  
2,3  
cavernous  
hemangioma,  
angiosarcoma, or intrahepaꢀc cholangiocarcinoma .  
Due to the absence of specific characterisꢀcs in signs  
and symptoms, laboratory tests and radiological  
findings, biopsy sꢀll plays a decisive role in its  
2
diagnosis .  
There are no internaꢀonal guidelines for the  
1
,5  
management of HEHE . Several treatments have  
Surgical field  
been used, as waiꢀng strategy, medical treatment  
propranolol/corꢀcosteroids), chemotherapy,  
radiotherapy, techniques and surgery2  
,3,5  
. The  
2
,3  
mutaꢀon are specific of HEHE . The World Health  
Organizaꢀon (WHO) defines HEHE as a malignant  
tumor with metastaꢀc potenꢀal and variable clinical  
(
management of hepaꢀc EHE depends on tumor size,  
locaꢀon, extrahepaꢀc extension, and paꢀents’ medical  
1
-5  
course (indolent to progressive) . It is extremely rare,  
with and esꢀmated incidence of 1-2 cases per 1 million  
3
status . Liver resecꢀon or LT is the treatment of choice,  
2
,3,5,6  
. Mean age of paꢀents is 30-50 years and  
if feasible2 . Liver transplantaꢀon is indicated in  
,4,6  
people  
is more common in women with a female-to-male  
those paꢀents suitable for surgery with unresectable  
1
,2  
1
raꢀo of 3:2 . It is classified into three types: solitary  
13-18% of HEHE), mulꢀple, the most common type, and  
mulꢀfocal, diffuse tumors . The presence of  
(
extrahepaꢀc disease is not an absolute contraindicaꢀon  
2
,3  
1
-5  
diffuse with coalescence of different nodules . Thirty-  
five percent of HEHE paꢀents present metastases in the  
lung, peritoneum, spleen, lymph nodes and bones at  
for LT if these metastases can be resected . Hepaꢀc  
epithelioid hemangioendotheliomas account for 0.1%  
5
of all the LT performed in the United States .  
1
-3  
the moment of diagnosis .  
The eꢀology of HEHE is sꢀll unclear. Several  
possible risk factors have been idenꢀfied, such as  
exposure to chloroethylene, polyurethane, asbestos  
or silica, oral contracepꢀve use, sarcoidosis, Crohn’s  
disease, liver trauma, primary biliary cirrhosis,  
viral hepaꢀꢀs, and alcohol use . Our paꢀent did  
not present any of these factors. The three most  
common symptoms of HEHE are abdominal pain, liver  
enlargement and weight loss, but 20-40% of paꢀents  
Survival of HEHE at 1 and 5 years aꢄer LT  
is 88.6% and 79.5%, respecꢀvely, according to the  
European registry, and 80% and 64%, respecꢀvely,  
2
in the United States . Recurrence occurs in 25% of  
1
paꢀents undergoing LT (median: 18 years) . Risk factors  
for recurrence include tumor size > 10 cm, advanced  
2
,3  
1
age and macrovascular and lymph node involvement .  
Lai et al. developed the HEHE-LT Score to predict the  
risk of post-LT recurrence; disease-free survival at 5  
years ranged between 94% for a score < 2 and 38.5%  
1
,3,6  
1
may be asymptomaꢀc . Diffuse HEHE, as in our case,  
can progress rapidly to ascites, portal hypertension,  
jaundice, Budd-Chiari syndrome, Kasabach-Merriꢃ  
for a score > 6 .  
In conclusion, HEHE is an extremely rare tumor,  
with difficult clinical and radiological diagnosis, and its  
treatment, if feasible, is liver resecꢀon or LT. The results  
obtained with LT are good, but the risk of recurrence is  
not negligible.  
1
,2,4  
.
syndrome and acute liver failure  
2
Liver funcꢀon and tumor markers are usually2  
normal . The imaging features of HEHE are nonspecific  
Referencias bibliográꢂcas /References  
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