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233  
Rev Argent Cir 2023;115(3):233-242 - hꢀp://dx.doi.org/10.25132/raac.v115.n3.1725  
Íleo biliar: análisis de 21 casos  
Gallstone ileus: analysis of 21 cases  
José R. Varela , Enrique Petracchi , Maꢁas B. Quesada , Magali Muthular , Luciano Coiz , Héctor Posada  
Carlos Canullan , Federico Yazyi  
,
Servicio de Cirugía RESUMEN  
General; Hospital Cosme  
Argerich. Antecedentes: el íleo biliar es una complicación infrecuente de la liꢀasis vesicular, observada más  
Buenos Aires, Argenꢀna. comúnmente en mujeres añosas. Es causada por la migración, a través de una ꢁstula bilioentérica,  
de un cálculo que produce la obstrucción del tránsito intesꢀnal, que requiere tratamiento quirúrgico.  
Objeꢀvo: describir las variables preoperatorias, intraoperatorias y posoperatorias de una serie de  
casos de íleo biliar y la incidencia de íleo biliar recurrente.  
Los autores declaran no  
Material y métodos: se realizó un estudio retrospecꢀvo observacional de pacientes operados con  
tener conflictos  
abdomen agudo obstrucꢀvo por íleo biliar entre enero de 2009 y diciembre de 2021. Las variables  
de interés.  
Conflicts of interest  
estudiadas fueron: estudios por imágenes, comorbilidades, vías de abordaje quirúrgico, ꢀpo de cirugía,  
None declared. morbimortalidad y recurrencia del íleo.  
Resultados: sobre 667 pacientes que ingresaron con obstrucción intesꢀnal, 21 tenían íleo biliar  
Correspondencia (3,1%). El diagnósꢀco se realizó por tomograꢁa en el 80% de los casos. El abordaje quirúrgico fue por  
Correspondence:  
laparotomía en 20 casos y 1 por laparoscopia converꢀda. La cirugía más uꢀlizada fue la enterotomía  
José R. Varela  
con enterorrafia en 18 casos. El tratamiento de la obstrucción fue la cirugía inmediata, mientras que  
E-mail:  
el de la ꢁstula biliar fue diferido en la mayoría de las oportunidades, debido a que el riesgo de tratarla  
jose.varela932@gmail.  
en el momento era muy elevado. La morbilidad fue del 38% y la recurrencia del íleo biliar 4,7%. No se  
registró mortalidad.  
com  
Conclusión: el íleo biliar fue una patología infrecuente, que pudo ser correcta y oportunamente  
diagnosꢀcada y tratada con cirugía, con una baja incidencia de íleo biliar recurrente.  
Palabras clave: cálculos biliares, íleo biliar, enfermedad del tracto biliar, ꢂstula biliar, obstrucción intesꢃnal.  
ABSTRACT  
Background: Gallstone ileus is a rare complicaꢀon of cholelithiasis and mainly affects elder women. It  
is caused by gallstone migraꢀon through a cholecystoenteric fistula producing bowel obstrucꢀon, with  
the need for surgical treatment.  
Objecꢀve: The aim of this work was to describe the preoperaꢀve, intraoperaꢀve and postoperaꢀve  
variables of a case series of gallstone ileus and the incidence of recurrent gallstone ileus.  
Material and methods: We conducted an observaꢀonal and retrospecꢀve study of paꢀents undergoing  
surgery due to acute bowel obstrucꢀon caused by gallstone ileus between January 2009 and December  
2
021. The variables analyzed were imaging tests, comorbidiꢀes, surgical approach, type of surgery,  
morbidity and mortality and recurrent ileus.  
Results: Of 667 paꢀents admiꢂed with bowel obstrucꢀon, 21 had gallstone ileus (3.1%). The diagnosis  
was made by computed tomography scan in 80% of the cases. The surgical approach was laparotomy in  
2
0 cases and 1 paꢀent undergoing laparoscopy required conversion. Enterotomy with enterorrhaphy  
was the most common procedure used in 18 cases. The obstrucꢀon was treated by immediate surgery,  
while the biliary fistula was deferred in most cases because the risk of immediate treatment was very  
high. Morbidity was 38% and recurrence of gallstone ileus 4.7%. No deaths were reported.  
Conclusion: Gallstone ileus was a rare condiꢀon that was correctly diagnosed and ꢀmely treated with  
surgery, with a low incidence of recurrent gallstone ileus.  
Keywords: Gallstones; Gallstone ileus; Biliary tract disease; Biliary fistula; Intesꢃnal obstrucꢃon.  
Recibido | Received ID ORCID: José R. Varela, 0000-0003-3860-235X; Enrique Petracchi, 0000-0002-2575-4656; Maꢁas B. Quesada,  
5-12-23 0000-0002-3094-0031; Magali Muthular, 0000-0001-6934-095X; Luciano Coiz, 0000-0003-3469-4605; Héctor Po-  
Aceptado | Accepted sada, 0000-0002-0398-7870; Carlos Canullan, 0000-0002-5755-0367; Federico Yazyi, 0000-0002-2368-1158.  
0-06-23  
0
2
2
34  
Varela JR y col. Íleo biliar: análisis de 21 casos. Rev Argent Cir 2023;115(3):233-242  
Introducción  
La resolución en un ꢀempo se definió como el  
tratamiento de la obstrucción intesꢀnal y ꢁstula bilioen-  
El íleo biliar es una obstrucción intesꢀnal me- térica en el mismo acto quirúrgico. La resolución en dos  
cánica, que se produce debido a la migración de un cál- ꢀempos consisꢀó en el tratamiento de la obstrucción  
culo biliar a través de una ꢁstula bilioentérica. Es una intesꢀnal en la cirugía de urgencia, y se difirió la cirugía  
1
complicación infrecuente de la liꢀasis vesicular .  
biliar a un segundo ꢀempo en caso de presentar com-  
Ocurre en el 0,3 al 1,5% de los pacientes con plicaciones biliares o recurrencia de íleo biliar.  
liꢀasis vesicular y representa el 1- 4% de las obstruc- El tratamiento de la obstrucción intesꢀnal se  
ciones intesꢀnales mecánicas de la población general y basó en las siguientes estrategias quirúrgicas: enteroto-  
2
,3  
.
hasta el 25% en los mayores de 65 años  
mía con extracción del cálculo y enterorrafia; resección  
El tratamiento es quirúrgico, y existen diferen- intesꢀnal y anastomosis; o progresión del cálculo me-  
tes alternaꢀvas para su resolución: tratamiento solo de diante maniobras manuales desde el intesꢀno delgado  
laoclusiónintesꢀnalconenterotomía,extraccióndelcál- hacia el colon a través de la válvula ileocecal sin apertu-  
culo y enterorrafia, resección intesꢀnal con anastomosis ra de intesꢀno. En pacientes con obstrucción duodenal  
o sin ella, y en algunos casos la progresión del cálculo. (síndrome de Bouveret) se realizó antropilorotomía con  
El momento oportuno para la resolución de la ꢁstula bi- extracción del cálculo y rafia simple.  
2
-5  
lioentérica (en la urgencia o diferido) es controverꢀdo .  
Se analizaron variables demográficas, preope-  
La morbilidad varía según las disꢀntas series ratorias, intraoperatorias y posoperatorias. Las com-  
hasta un 50%, y la mortalidad oscila entre el 12 y 27%. plicaciones fueron analizadas según la clasificación de  
7
Estas cifras elevadas posiblemente estén relacionadas Clavien-Dindo . El estudio se llevó a cabo cumpliendo  
con el grupo etario y las comorbilidades asociadas de las directrices de la Declaración de Helsinki, respetando  
3
,4  
los pacientes .  
la confidencialidad de los datos y las normas del Comité  
El objeꢀvo de este estudio fue describir las éꢀco local. Debido a su carácter retrospecꢀvo no requi-  
variables preoperatorias, intraoperatorias y posopera- rió consenꢀmiento informado.  
torias de una serie de casos de íleo biliar y evaluar la  
incidencia de íleo biliar recurrente.  
Análisis estadísꢀco  
Materiales y métodos  
El número reducido de pacientes solo permi-  
ó llevar a cabo un análisis descripꢀvo. Las variables  
ꢀ
Se realizó un estudio de cohorte retrospecꢀvo conꢀnuas fueron expresadas como mediana y rango in-  
observacional, sobre una base de datos prospecꢀva de tercuarꢀl. Los datos categóricos fueron expresados en  
cirugías de urgencia de un centro de referencia tercia- número de pacientes y porcentaje.  
rio. Se analizaron los pacientes que fueron operados  
con diagnósꢀco de abdomen agudo quirúrgico obstruc-  
ꢀ
vo en el período comprendido entre enero de 2009 y Resultados  
diciembre de 2021.  
Sedefiniócomoobstrucciónintesꢀnalelcuadro  
Durante el período de estudio, ingresaron en el  
caracterizado por distensión abdominal, náuseas, vómi- Departamento de Urgencias 667 pacientes con cuadro  
tos, dolor abdominal cólico y alteración en la evacuación clínico de obstrucción intesꢀnal. De estos, 564 (84,5%)  
intesꢀnal (ausencia de eliminación de gases y catarsis). fueron intervenidos quirúrgicamente, de los cuales 21  
Se incluyeron en el análisis los pacientes con (3,1%) tuvieron diagnósꢀco de íleo biliar. Estos pacien-  
diagnósꢀco de íleo biliar. Se uꢀlizaron, como métodos tes consꢀtuyeron la población analizada en el presente  
por imágenes, la ecograꢁa abdominal o la tomograꢁa estudio (Fig. 1) La mediana de edad fue 63 años (rango  
computarizada (TC) de abdomen, o ambas. Se confirmó intercuarꢀl 52-88) y el 80% eran mujeres. El 66% de los  
el diagnósꢀco de íleo biliar por distensión de asas (con pacientes presentó antecedentes de liꢀasis vesicular  
transición asa fina-asa gruesa), presencia de cálculo ec- sintomáꢀca, 45% tenía cirugías abdominales previas y  
tópico y aerobilia. Estos signos conforman la tríada de hasta un 38% tenía 1 o más comorbilidades asociadas  
6
Rigler .  
(Tabla 1).  
Se realizó ecograꢁa a la totalidad de los pacien-  
Se uꢀlizaron tres vías de abordaje: laparotomía  
mediana, laparotomía dirigida bajo guía ecográfica y la- tes mientras que la TC a 16 de ellos. La tríada de Rigler  
paroscopia. En los pacientes operados por laparotomía se observó en el 56% en la TC (Fig. 2) y en el 30% en  
dirigida se realizó una ecograꢁa en el quirófano, que la ecograꢁa; sin embargo, al tomar como diagnósꢀco  
permiꢀó idenꢀficar el cálculo ectópico, con marcación dos de tres criterios, la cifra aumentó a un 80 y 52%,  
del siꢀo de incisión en la pared abdominal. A estos pa- respecꢀvamente.  
cientes se les realizó previamente una tomograꢁa com-  
putarizada abdominal para descartar la presencia de un minutos (rango 60-420). En 28% de los pacientes se  
segundo cálculo a nivel intesꢀnal. realizó una laparotomía dirigida bajo guía ecográfica y  
El promedio de ꢀempo quirúrgico fue de 95  
Varela JR y col. Íleo biliar: análisis de 21 casos. Rev Argent Cir 2023;115(3):233-242  
235  
■
FIGURA 1  
Oclusión Intestinal  
n = 667  
Internación para tratamiento médico  
n = 103  
Cirugía por Guardia  
n = 564 (84.5%)  
Patología Neoplásica  
n = 226  
Patología Benigna  
n = 338  
Patología benigna no Litiásica  
n = 317  
Población analizada  
n = 21 (3,1%)  
Diagrama de flujo de 667 pacientes que ingresaron al departamento de urgencias por cuadro de obstrucción intesꢀnal.  
■
TABLA 1  
■ FIGURA 2  
Variables Preoperatorias  
n (%)  
Variable  
Incidencia Íleo Biliar  
Comorbilidad, n (%)  
21/667 (3,1)  
Hipertensión, 8 (38)  
Diabetes, 5 (24)  
Tabaquismo, 5 (24)  
Obesidad, 4 (19)  
Accidente cerebrovascular, 3 (14)  
Hallazgos por Imágenes  
Ecograꢁa  
Tomograꢁa  
16 (76)  
n=21  
21 (100)  
Distensión de asas  
Transición de asa  
Nivel de obstrucción  
19 (90)  
5 (24)  
2 (10)  
13 (81)  
8 (50)  
8 (50)  
Liꢀasis Vesicular  
Aerobilia  
6 (28)  
11 (52)  
5 (24)  
10 (62)  
9 (56)  
4 (25)  
Aire vesicular  
Cálculo ectópico  
6 (28)  
13 (81)  
Líquido libre  
5 (24)  
6 (36,5)  
1 (6,2)  
1 (6,2)  
Neumatosis  
0
0
Neumoperitoneo  
Triada de Rigler  
3
/3  
/3  
6 (28)  
9 (56)  
Tomograꢁa computada. Corte coronal de TAC que evidencia triada de  
Rigler. Flecha blanca: aerobilia. Cabeza de flecha blanca: distensión  
intesꢀnal. Flecha negra: cálculo ectópico.  
2
11 (52)  
13 (81)  
2
36  
Varela JR y col. Íleo biliar: análisis de 21 casos. Rev Argent Cir 2023;115(3):233-242  
solamente una paciente femenina de 74 años que ha-  
bía sido abordada por vía laparoscópica requirió la con-  
versión por imposibilidad de desimpactar el cálculo que  
se encontraba en el duodeno (síndrome de Bouveret) y  
medía 5 × 4 cm; se debió realizar una antropilorotomía  
con extracción del cálculo y rafia simple.  
■
TABLA 2  
Variables intraoperatorias  
Variables  
n (%)  
Nivel de obstrucción  
Íleon  
14 (66,7)  
3 (14,3)  
2 (9,5)  
En 20 pacientes (95,2%) se trató solamente el  
Yeyuno  
cuadro de obstrucción intesꢀnal. Solo uno requirió ci-  
rugía en el mismo ꢀempo la patología biliar debido a  
presentar una perforación del fondo vesicular asociada  
a la obstrucción intesꢀnal (Tabla 2).  
Duodeno  
Colon  
2 (9,5)  
Vía de abordaje  
Laparotomía mediana,  
14 (66,7)  
6 (28,5)  
1 (4,7)  
Laparotomía dirigida bajo eco,  
Laparoscópica converꢀda  
El lugar de obstrucción más frecuente fue el  
íleon distal y la intervención quirúrgica más realizada  
fue la enterotomía con extracción de cálculo y entero-  
rrafia. Dos pacientes requirieron resección intesꢀnal y  
anastomosis debido a una perforación intesꢀnal con  
peritoniꢀs asociada. Un solo paciente se trató con pro-  
gresión del cálculo. El tamaño promedio del cálculo fue  
de 2,5 cm y en el 85,7% se constató un solo cálculo.  
Un paciente que había sido tratado con resec-  
Tipo de Cirugía  
Enterotomía y rafia  
Resección y anastomosis  
Progresión del cálculo  
18 (85,7)  
2 (9,5)  
1 (4,7)  
Tipo de cirugía  
Cirugía de obstrucción intesꢀnal  
1 ꢀempo  
19 (90,5)  
1 (4,7)  
2
ꢀempos  
1 (4,7)  
ción intesꢀnal y anastomosis evolucionó con dehiscen-  
cia anastomóꢀca y requirió la confección de una ileos-  
tomía por peritoniꢀs generalizada y mal estado general.  
Este mismo paciente reingresó a los 6 meses debido a  
un cuadro de colecisꢀꢀs aguda, por lo que se le realizó  
colecistectomía, tratamiento de la ꢁstula bilioentérica  
y cierre de la ileostomía en el mismo acto quirúrgico.  
El promedio de días internación fue de 10,2  
días (rango intercuarꢀl: 3-62). El 19% requirió interna-  
ción en Unidad de Cuidados Intensivos, y la readmisión  
fue del 9,5%. La morbilidad de la serie fue del 38% y la  
mortalidad del 0% (Tabla 3).  
■
TABLA 3  
Morbimortalidad  
Descripción  
Grado  
Dindo-  
Clavien  
n(%)  
I
1 (4,7)  
Íleo posoperatorio tratamiento médico  
Infección herida quirúrgica  
II  
3 (14)  
a
b
1 (4,7)  
Drenaje percutáneo de colección abdominal  
III  
2 (9,5)  
Evisceración  
Discusión  
Dehiscencia anastomóꢀca  
En la presente casuísꢀca, la incidencia de íleo  
a
b
1 (4,7)  
IV  
Edema agudo de pulmón  
biliar representó el 3,1% de las obstrucciones intes-  
0
ꢀ
nales mecánicas, en concordancia con la literatura  
1,8-12  
.
(
1 al 5%)  
V
0
1
3
Halabi y cols. informaron una incidencia del  
,095% en 3 452 000 casos de obstrucciones intesꢀ-  
Total  
8 (38)  
0
nales. Ellos sugieren que, a pesar del aumento de la  
expectaꢀva de vida, hubo un aumento del número de  
del 99% en el diagnósꢀco de íleo biliar, permiꢀendo  
colecistectomías tempranas, lo que disminuiría la inci- idenꢀficar la tríada de Rigler, la ubicación del cálculo  
1
9
dencia de íleos biliares. La mediana de edad de nues- y evaluar la anatomía de la ꢁstula bilioentérica . Otra  
tros pacientes fue 63 años; esto es inferior a otras se- ventaja de la TC es la detección de complicaciones del  
2
0
ries, donde la población es mayor de 70 años; el sexo íleo biliar (edema intesꢀnal, inflamación e isquemia) .  
1
2-15  
predominante fue el femenino . Las comorbilidades El porcentaje de diagnósꢀco preoperatorio en nuestro  
más frecuentes fueron similares a las comunicadas por estudio representó el 100%, realizando ecograꢁa a la  
1
3
otros autores . Además, el 47% de los pacientes regis- totalidad de los pacientes (21) y TC solo a 16. En los 5  
traban antecedentes de cirugías previas.  
pacientes restantes, el cirujano actuante prescindió de  
La tríada de Rigler (aerobilia, obstrucción intes- la TC debido a la claridad del cuadro clínico y la ima-  
6
ꢀ
nal y cálculo ectópico radiopaco) es patognomónica gen ecográfica. La mayoría de las series refieren cifras  
de íleo biliar, pero solo entre el 14 y el 53% de las ve- menores que varían del 50 al 79%1  
5,16,21  
. Esta diferencia  
1
6-18  
ces se presentaron los tres criterios . La TC de abdo- podría deberse a la elevada resolución de la calidad de  
men y pelvis posee una sensibilidad del 90-93%, una los métodos por imágenes actuales, aunque quizá tam-  
especificidad del 100% y un valor predicꢀvo posiꢀvo bién a la escasa canꢀdad de casos de nuestra serie. Se  
Varela JR y col. Íleo biliar: análisis de 21 casos. Rev Argent Cir 2023;115(3):233-242  
237  
presentaron 2 de los 3 criterios diagnósꢀcos en el 50%  
Solo un paciente fue abordado por laparosco-  
de los pacientes evaluados por ecograꢁa y en el 80% de pia, debido a falta de disponibilidad de torre de lapa-  
los pacientes a quienes se les realizó una TC.  
roscopia las 24 horas y falta de experiencia en el ma-  
La elección adecuada del tratamiento quirúr- nejo laparoscópico de la obstrucción intesꢀnal por los  
gico es controverꢀda, y existen tres alternaꢀvas: reso- cirujanos de guardia.  
lución del cuadro obstrucꢀvo intesꢀnal solamente sin  
En un paciente se realizó la progresión manual  
tratar la eꢀología biliar, tratamiento de ambas patolo- del cálculo del yeyuno al colon, con lo que se evitó la  
gías (oclusiva y biliar) en una sola cirugía o la resolución apertura visceral y sus potenciales complicaciones. El  
de la obstrucción, programando la colecistectomía a las cirujano prefirió esta opción terapéuꢀca basado en el  
-6 semanas . normal calibre del colon (sin estrecheces patológicas),  
La primera opción, que prioriza el tratamiento el pequeño tamaño del cálculo y la facilidad con que  
1
3
4
de la obstrucción, es una de las más uꢀlizadas. Es una logró traspasar la válvula ileocecal.  
alternaꢀva válida, ya que los pacientes generalmente  
El siꢀo de obstrucción se encuentra fundamen-  
son añosos, con comorbilidades y deterioro clínico- talmente relacionado con el tamaño del cálculo. En  
metabólico. El problema potencial es que, al no tratar nuestros pacientes, la ubicación fue principalmente en  
la patología biliar, los pacientes pueden presentar pos- el íleon en concordancia con lo descripto en la literatu-  
1
3
teriormente una complicación como colecisꢀꢀs, colan- ra . Dos pacientes presentaron obstrucción intesꢀnal  
giꢀs, recurrencia del íleo biliar o cáncer de vesícula. El alta2 por cálculos de gran tamaño, y otros dos pacien-  
tratamiento combinado de ambas patologías en una tes presentaron obstrucción a nivel del colon (enferme-  
,24  
2
5
sola cirugía quedaría reservado a pacientes con buen dad diverꢀcular) .  
estado general y equipos quirúrgicos con experiencia La tasa de morbilidad fue del 38%, similar a lo  
en patología biliar compleja. La tercera opción terapéu- informado en la literatura actual3 . La tasa de morta-  
ca (resolución de la obstrucción en agudo y patología lidad suele ser elevada; sin embargo, en nuestra serie  
,5,13  
ꢀ
biliar diferida) parecería ser la situación ideal; sin em- no hubo mortalidad. Esto podría deberse a que en el  
bargo, se necesita un seguimiento estricto de los pa- 95% de los casos se trató solamente la oclusión intes-  
cientes, quienes, al igual que en el segundo caso, deben ꢀnal, situación que disminuye la mortalidad, tal como  
ser tratados por cirujanos con experiencia en patología informaron en la mayoría de los trabajos publicados de  
biliar compleja.  
Solounpacienterequirióeltratamientoconjun-  
to de la oclusión y de la ꢁstula bilioentérica en un ꢀem- un 40% de los casos, como se observó en el arꢃculo de  
grandes series de casos3  
,13  
.
El íleo biliar recurrente esta descripto en hasta  
1
2
po por presentar una complicación biliar agregada (co- Marꢃn-Pérez y cols. . En nuestro estudio, la incidencia  
lecisꢀꢀs gangrenosa perforada). Este paciente presentó fue de 4,7% y tuvo lugar dentro de los 6 meses, en con-  
elevada morbilidad (íleo posoperatorio, infección del si- cordancia con lo informado por Reisner y cols. .  
ꢀ
3
3
,4  
o quirúrgico) y una estadía hospitalaria prolongada .  
Uno de los problemas que resta aún por definir  
La vía de abordaje tampoco está exenta de es el adecuado tratamiento de la patología biliar, debi-  
controversias, ya que se puede optar entre laparoto- do a sus potenciales complicaciones. Solo 2 pacientes  
mía, laparoscopia o laparoscopia con mano asisꢀda. tuvieron complicaciones biliares. Un paciente presentó  
La laparoscopia con mano asisꢀda, una técnica una colecisꢀꢀs que requirió la colecistectomía a los 6  
mixta, es actualmente una de las opciones quirúrgicas meses de su cuadro oclusivo, y otro paciente manifestó  
2
2
más uꢀlizadas , y es su principal objeꢀvo la idenꢀfi- un íleo biliar recurrente, que se trató con enterotomía y  
cación del nivel de obstrucción o cálculo ectópico por enterorrafia. Los porcentajes de nuestras complicacio-  
3
laparoscopia y luego la confección de una minilaparoto- nes son menores que los de la bibliograꢁa ; sin embar-  
mía para exteriorizar el asa y realizar la enterolitotomía go, esto se debería a la dificultad en el seguimiento a  
más enterorrafia. Si bien en gran parte de la literatura largo plazo por la poca adherencia terapéuꢀca de nues-  
general se describe una tasa de conversión del 50%, en tra población.  
2
3
el trabajo publicado por Moberg y col. informan con-  
El tratamiento oportuno de los pacientes con  
versión solo en 2 de 19 pacientes, así como en el arꢃcu- liꢀasis vesicular sintomáꢀca disminuiría significaꢀva-  
lo de Alfredo Ríos , donde requirieron conversión solo mente la incidencia de íleo biliar, tal como refiere Ha-  
2
2
1
3
en 1 de 20 pacientes. La mayor dificultad de esta téc- labi y cols. , evitando la elevada morbimortalidad que  
nica radica en el manejo del intesꢀno distendido y en conllevan esta patología y su tratamiento. Sin embargo,  
idenꢀficar el nivel de obstrucción. La laparotomía diri- parꢀcularmente en los sectores de bajos recursos de  
gida por ecograꢁa, uꢀlizada en un 28% de nuestros ca- la población, el acceso a la atención de calidad en sa-  
sos, parecería ser una buena alternaꢀva, pues conserva lud no permite en algunas oportunidades cumplir este  
la miniinvasividad, prescinde de personal entrenado en objeꢀvo.  
cirugía laparoscópica en la obstrucción intesꢀnal y evita  
Las debilidades que encontramos en nues-  
grandes incisiones con alta posibilidad de complicacio- tro estudio son, su carácter retrospecꢀvo, el he-  
nes de la pared abdominal. Sin embargo, no existen es- cho de que no contamos con endoscopia ni lapa-  
tudios comparaꢀvos para obtener conclusiones.  
roscopia disponibles las 24 horas y las dificultades  
2
38  
Varela JR y col. Íleo biliar: análisis de 21 casos. Rev Argent Cir 2023;115(3):233-242  
en el seguimiento de los pacientes a largo plazo. miento quirúrgico adecuado. Su abordaje y resolución  
En conclusión, fue una causa infrecuente de dependen de la experiencia del cirujano y del estado  
obstrucción intesꢀnal con un bajo porcentaje de ileo general del paciente, por lo que se deben evaluar los  
biliar recurrente. Es importante el diagnósꢀco preope- potenciales beneficios y complicaciones del tratamien-  
ratorio certero, principalmente mediante TC, y un trata- to en forma individual.  
■
ENGLISH VERSION  
Introducꢀon  
laparotomy, ultrasound-guided laparotomy and  
laparoscopy. In paꢀents undergoing ultrasound-guided  
Gallstone ileus is a mechanical intesꢀnal laparotomy, an ultrasound scan was performed in the  
obstrucꢀon due to migraꢀon of a gallstone through operaꢀng room to idenꢀfy the ectopic gallstone and  
a cholecystoenteric fistula. It is an uncommon the incision site was marked on the abdominal wall.  
1
complicaꢀon of cholelithiasis occurring in 0.3 to 1.5% Previously, these paꢀents underwent a CT scan of the  
of paꢀents with cholelithiasis and accounts for 1 to abdomen to rule out the presence of a second stone in  
4
% of mechanical bowel obstrucꢀons in the general the bowel.  
2,3  
One-stage procedure was defined as treatment  
populaꢀon and up to 25% in those > 65 years .  
Management of gallstone ileus involves of bowel obstrucꢀon and cholecystoenteric fistula  
surgery, either by treaꢀng the bowel obstrucꢀon with repair within the same surgical procedure. The two-  
enterolithotomy and enterorrhaphy alone or bowel stage management consisted of treaꢀng the bowel  
resecꢀon with or without anastomosis. In some cases, obstrucꢀon during emergency surgery and deferring  
manual expulsion of the gallstone may be used. Surgical cholecystectomy to a second stage in case biliary  
ꢀ
ming (either on an emergency or delayed basis) for complicaꢀons or recurrence of gallstone ileus occurred.  
2-5  
Treatment of bowel obstrucꢀon was based  
treaꢀng the cholecystoenteric fistula is controversial .  
Morbidity varies according to the different on the following surgical strategies: enterotomy with  
series up to 50%, and mortality ranges between 12 stone removal and enterorrhaphy; bowel resecꢀon and  
and 27%. These elevated figures are possibly related to anastomosis; or manual expulsion of gallstone from  
3
,4  
paꢀents’ age group and associated comorbidiꢀes .  
the small bowel to the colon through the ileocecal  
The aim of this work was to describe the valve without enterotomy. Paꢀents with duodenal  
preoperaꢀve, intraoperaꢀve and postoperaꢀve obstrucꢀon (Bouveret’s syndrome) were managed with  
variables of a case series of gallstone ileus and evaluate antrum and pylorus incision, gallstone extracꢀon and  
the incidence of recurrent gallstone ileus.  
simple suture.  
The demographic, perioperaꢀve, intraoperaꢀve  
and postoperaꢀve variables were analyzed. Complicaꢀons  
7
Material and methods  
were categorized using the Clavien-Dindo classificaꢀon .  
The study was conducted following the recommendaꢀons  
We conducted an observaꢀonal and of the Declaraꢀon of Helsinki and the rules of the local  
retrospecꢀve cohort study using a prospecꢀve database Commiꢂee on Ethics, ensuring the confidenꢀality of the  
of emergency surgeries at a terꢀary referral center. informaꢀon. An informed consent was not required due  
Paꢀents undergoing surgery with a diagnosis of acute to the retrospecꢀve design of the study.  
abdomen due to bowel obstrucꢀon between January  
2
009 and December 2021 were analyzed.  
Bowel obstrucꢀon was defined as abdominal Staꢀsꢀcal analysis  
distension, nausea, vomiꢀng, crampy abdominal pain  
and absence of bowel movements (absence of gas and  
stool passage).  
The small number of paꢀents allowed only  
for a descripꢀve analysis. Conꢀnuous variables  
Paꢀents with a diagnosis of gallstone ileus were expressed as median and interquarꢀle range.  
were included in the analysis. The diagnosꢀc imaging Categorical data were expressed as number of paꢀents  
tests performed were abdominal ultrasound and and percentage.  
computed tomography (CT) scan of the abdomen, The  
diagnosis of gallstone ileus was confirmed by distended  
bowel loops (with transiꢀon point from distended to Results  
collapsed distal bowel), presence of ectopic gallstone,  
and pneumobilia. These signs consꢀtute the Rigler  
During the study period, 667 paꢀents were  
6
triad .  
admiꢂed to the emergency department with symptoms  
Three approaches were used: midline of bowel obstrucꢀon. Of these, 564 (84.5%) underwent  
Varela JR y col. Íleo biliar: análisis de 21 casos. Rev Argent Cir 2023;115(3):233-242  
239  
surgery, and 21 (3.1%) were diagnosed with gallstone  
ileus. These paꢀents consꢀtuted the populaꢀon  
analyzed in the present study (Fig. 1). Median age was  
■
TABLE 1  
Preoperaꢀve variables  
6
3 years and 80% were women. Sixty-six percent had a  
Variable  
TOTAL, n (%)  
21 (3.1)  
history of symptomaꢀc cholelithiasis, 45% had previous  
abdominal surgeries and up to 38% had one associated  
comorbidity or greater (Table 1).  
Incidence of gallstone ileus  
Median age, years  
63 (interquarꢀle range 52-88)  
Comorbidity, n (%)  
Hypertension, 8 (38)  
Diabetes, 5 (24)  
All the paꢀents underwent ultrasound while  
a CT scan was performed in 16 of them. Rigler triad  
was observed in 56% on CT scan (Fig. 2) and in 30% on  
ultrasound; however, when two out of three criteria  
were considered as diagnosis, the figure increased to  
Smoking habits, 5 (24)  
Obesity, 4 (19)  
Stroke, 3 (14)  
Findings on diagnosꢀc  
imaging tests  
n = 21  
Loop distension  
Transiꢀon point  
Level of obstrucꢀon  
Ultrasound  
Computed  
tomography scan  
16 (76)  
8
0% and 52%, respecꢀvely.  
Operaꢀve ꢀme was 95 minutes. In 28% of  
21 (100)  
19 (90)  
5 (24)  
2 (10)  
13 (81)  
8 (50)  
8 (50)  
paꢀents a laparotomy was performed under ultrasound  
guidance. Only a 74-year-old female paꢀent, who  
had been approached through laparoscopy, required  
conversion due to the impossibility of removing a  
gallstone with a size of 5 × 4 cm gallstone located in  
the duodenum (Bouveret’s syndrome); this paꢀent  
required incision of the anthrum and pylorus, gallstone  
removal and simple suture.  
Cholelithiasis  
Pneumobilia  
6 (28)  
11 (52)  
5 (24)  
10 (62)  
9 (56)  
4 (25)  
Air in gallbladder  
Ectopic gallstone  
6 (28)  
13 (81)  
Free fluid  
5 (24)  
6 (36.5)  
1 (6.2)  
1 (6.2)  
Pneumatosis  
0
0
Pneumoperitoneum  
Twenty paꢀents (95.2%) underwent surgery  
only to solve the bowel obstrucꢀon. Only one paꢀent  
underwent a one-stage procedure due to a perforaꢀon  
Rigler triad  
3/3  
6 (28)  
9 (56)  
2/3  
11 (52)  
13 (81)  
■
FIGURE 1  
n=564 (84.5%)  
3
17  
Flow chart of 667 paꢀents admiꢂed to the emergency department with symptoms of bowel obstrucꢀon.  
2
40  
Varela JR y col. Íleo biliar: análisis de 21 casos. Rev Argent Cir 2023;115(3):233-242  
■
FIGURE 2  
■
TABLE 2  
Intraoperaꢀve variables  
TOTAL (n = 21)  
Operaꢀve ꢀme  
95 min (60-420)  
Level of obstrucꢀon, n (%)  
Ileum  
14 (66.7)  
3 (14.3)  
2 (9.5)  
Jejunum  
Duodenum  
Colon  
2 (9.5)  
Approach  
Midline laparotomy, n (%)  
14 (66.7)  
6 (28.5)  
1 (4.7)  
Ultrasound-guided laparotomy, n (%)  
Laparoscopy converted to laparotomy, n (%)  
Type of surgery  
Enterotomy and enterorrhaphy  
Resecꢀon and anastomosis  
Manual expulsion of gallstone  
18 (85.7)  
2 (9.5)  
1 (4.7)  
Type of surgery  
Surgery for bowel obstrucꢀon, n (%)  
One-stage, n (%)  
19 (90.5)  
1 (4.7)  
Two-stage, n (%)  
1 (4.7)  
■
TABLE 3  
Morbidity and mortality  
Descripꢀon  
Computed tomography scan. Coronal view showing Rigler triad. Whi-  
te arrow: pneumobilia. White arrowhead: bowel distension. Black  
arrow: ectopic gallstone  
Clavien-  
Dindo  
n (%)  
grade 1  
grade 2  
1 (4.7)  
Postoperaꢀve ileus medical treatment  
Surgical site infecꢀon  
of the gallbladder fundus associated with bowel  
obstrucꢀon (Table 2).  
3 (14)  
The terminal ileum was the most common site  
of obstrucꢀon and enterolithotomy with enterorrhaphy  
was the most common surgical procedure. Two paꢀents  
required bowel resecꢀon and anastomosis due to  
bowel perforaꢀon with associated peritoniꢀs. Manual  
expulsion of gallstone was used in only one paꢀent.  
Mean gallstone size was 2.5 cm and in 85.7% of cases  
only one gallstone was found.  
grade  
3
a
1 (4.7)  
Percutaneous drainage of abdominal collecꢀon  
b
2 (9.5)  
Evisceraꢀon  
Anastomoꢀc dehiscence  
grade  
4
a
b
1 (4.7)  
Acute pulmonary edema  
0
grade 5  
Total  
0
A paꢀent treated with bowel resecꢀon  
and anastomosis developed anastomoꢀc leak and  
required an ileostomy due to generalized peritoniꢀs  
and criꢀcal condiꢀon. This paꢀent was readmiꢂed  
8 (38)  
1
3
Halabi et al. reported an incidence of 0.095%  
months later due to acute cholecysꢀꢀs requiring among 3,452,000 cases of bowel obstrucꢀons. They  
6
cholecystectomy, treatment of the cholecystoenteric suggested that, despite life expectancy has increased,  
fistula and closure of the ileostomy during the same the greater number of cholecystectomies performed  
surgical procedure.  
earlier could explain the lower incidence of gallstone  
Mean hospital length of stay was 10.2 ileus. Median age of our paꢀents was 63 years, which  
days (interquarꢀle range: 3 - 62). Nineteen percent is lower than the one reported in other series where  
required admission to the intensive care unit and the the populaꢀon is > 70 years, and most paꢀents were  
readmission rate was 9.5%. Morbidity of the series was women1 . The associated comorbidiꢀes were similar  
2-15  
1
3
3
8% and mortality was 0% (Table 3).  
to those reported by other authors . In addiꢀon, 47%  
of paꢀents had a history of previous surgeries.  
Rigler triad (pneumobilia, bowe6l  
Discussion  
obstrucꢀon and ectopic radio-opaque gallstone)  
is characterisꢀc of gallstone ileus, but the three  
In the present case series, gallstone ileus criteria are only present in 14 to 53% of the cases1  
6-18  
.
accounted for 3% of mechanical bowel obstrucꢀons, in Computed tomography scan of the abdomen and  
1
,8-12  
.
agreement with the literature (1 to 5%)  
pelvis has a sensiꢀvity of 90-93%, a specificity of  
Varela JR y col. Íleo biliar: análisis de 21 casos. Rev Argent Cir 2023;115(3):233-242  
241  
1
00% and a posiꢀve predicꢀve value of 99% for the Moberg et al.23 reported conversion in only 2 of 19  
22  
diagnosis of gallstone ileus, and can idenꢀfy Rigler paꢀents, and in the arꢀcle by Alfredo Ríos only 1 of 20  
triad, gallstone locaꢀon and evaluate the anatomy of paꢀents required conversion. The greatest diꢅculꢀes  
1
9
cholecystoenteric fistulas . Another advantage of CT of this technique are how to manage the distended  
scan is its ability to detect complicaꢀons of gallstone bowel and idenꢀfy the level of obstrucꢀon. Ultrasound-  
2
0
ileus (intesꢀnal edema, inflammaꢀon, and ischemia) . guided laparotomy, used in 28% of our cases, seems  
The preoperaꢀve diagnosis in our study was 100%, and to be a good opꢀon. This minimally invasive technique  
all our paꢀents (21) underwent ultrasonography while does not require staff trained in laparoscopic surgery  
CT scans were performed in only 16. In the remaining 5 for bowel obstrucꢀon and avoids large incisions with a  
paꢀents the surgeon decided not to perform a CT scan high possibility of complicaꢀons of the abdominal wall.  
because of the clear clinical picture and ultrasound However, there are no comparaꢀve studies to draw  
findings. Most series reported lower figures varying conclusions.  
Onlyonepaꢀentwasapproachedbylaparoscopy  
high-resoluꢀon imaging techniques currently available because the laparoscopy tower was not available 24  
and to the small number of cases in our series. Two of hours a day and the emergency department surgeons  
the three diagnosꢀc criteria were present in 50% of the had no experience in the laparoscopic management of  
paꢀents evaluated by ultrasound and in 80% of those bowel obstrucꢀon.  
1
5,16,21  
. This difference could be due to the  
from 50 to 79%  
undergoing CT scan.  
Inonepaꢀentthegallstonewaspushedforward  
The appropriate surgical treatment is manually from the jejunum to the colon, thus avoiding  
controversial, and there are three alternaꢀves available: visceral opening and its potenꢀal complicaꢀons. The  
solving the bowel obstrucꢀon alone without treaꢀng surgeon preferred this therapeuꢀc opꢀon based on the  
the gallstone disease, treatment of both condiꢀons normal size of the colon (without abnormal narrowing)  
(
bowel obstrucꢀon and gallstone disease) in a one-stage and the small size of the stone which easily passed  
procedure or treaꢀng the obstrucꢀon and scheduling through the ileocecal valve.  
13  
the cholecystectomy within 4-6 weeks .  
The site of obstrucꢀon is mainly related  
The first opꢀon, which prioriꢀzes treaꢀng to the gallstone size. In our paꢀents, gallstones were  
the obstrucꢀon, is one of the most used and is a valid mainly found in the ileum, in agreement with what has  
1
3
alternaꢀve in elder paꢀents with comorbidiꢀes and been described in the literature . Two paꢀents had  
clinical and metabolic impairment. The potenꢀal problem upper bowel obstrucꢀon2 due to large stones, while  
is that complicaꢀons as cholecysꢀꢀs, cholangiꢀs, two others had obstrucꢀon at the level of the colon  
,24  
2
5
recurrence of gallstone ileus or gallbladder cancer may (diverꢀculosis) .  
develop if the gallstone disease is not treated. The  
Morbidity rate was 38%, similar to the one  
one-stage approach would be recommended only for reported in the current literature. Mortality rate is  
paꢀents with good clinical condiꢀon and for surgical usually high, but none of the paꢀents in our series  
teams with experience in complex gallstone disease. The died. This could be due to the fact that we treated the  
third therapeuꢀc opꢀon (treaꢀng the obstrucꢀon in an bowel obstrucꢀon alone in 95% of the cases, a situaꢀon  
acute seꢄng and deferring surgery for gallstone disease) that reduces mortality, as most of the large case series  
would seem to be the ideal situaꢀon; however, paꢀents published have reported3,13  
.
Recurrent gallstone ileus has been described  
should be closely monitored, and as in the second opꢀon,  
they should be treated by surgeons with experience in in up to 40% of cases as Marꢀn-Perez et al. have  
12  
reported . In our study, the incidence was 4.7% and  
complex gallstone disease.  
Onlyonepaꢀentrequiredaone-stageprocedure occurred within 6 months, in agreement with that  
3
to treat both the obstrucꢀon and the cholecystoenteric reported by Reisner et al. .  
fistula due to an addiꢀonal gallstone complicaꢀon  
(
One of the issues that remains to be  
perforated gangrenous gallbladder). This paꢀent had defined is the adequate treatment of gallstone disease,  
many complicaꢀons (postoperaꢀve ileus and surgical site due to its potenꢀal complicaꢀons. Only 2 paꢀents  
3,4  
infecꢀon) and prolonged length of hospital stay .  
developed these complicaꢀons. One paꢀent presented  
The surgical approach is also not free of with cholecysꢀꢀs that required cholecystectomy 6  
controversy, as one can choose between laparotomy, months aꢆer bowel obstrucꢀon, and another paꢀent  
laparoscopy or hand-assisted laparoscopic surgery.  
developed recurrent gallstone ileus, which was treated  
Hand-assisted laparoscopic surgery is a with enterotomy and enterorrhaphy. The rates of  
combined technique and is currently one of the surgical complicaꢀons in our paꢀents are lower than those  
2
2
3
opꢀons most widely used . Its primary target is to reported in the literature ; however, this could be due  
idenꢀfy the level of obstrucꢀon or ectopic gallstone by to diꢅculꢀes in long-term follow-up because of the  
laparoscopy and then perform a mini-laparotomy to poor adherence to treatment in our populaꢀon.  
exteriorize the loop and perform enterolithotomy plus  
Timely treatment of paꢀents with symptomaꢀc  
enterorraphy. Although the conversion rate reported cholelithiasis would significantly decrease the incidence  
by most publicaꢀons is 50%, the work published by of gallstone ileus as Halabi et al.13 have reported,  
2
42  
Varela JR y col. Íleo biliar: análisis de 21 casos. Rev Argent Cir 2023;115(3):233-242  
avoiding the high morbidity and mortality associated the diꢅculꢀes in the long-term follow-up of paꢀents.  
with this condiꢀon and its management. However, In conclusion, gallstone ileus is a rare cause  
access to quality of care, parꢀcularly in low-income of mechanical obstrucꢀon. An accurate preoperaꢀve  
populaꢀons, someꢀmes hinders fulfillment of this diagnosis, mainly byCT scan, andan appropriatesurgical  
objecꢀve.  
treatment are crucial. The approach and management  
The weaknesses of our study are its depend on surgeon’s experience and paꢀent’s general  
retrospecꢀve nature, the lack of availability of status, so the potenꢀal benefits and complicaꢀons of  
endoscopic and laparoscopic services 24 hours a day, and the treatment must be evaluated on an individual basis.  
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