Arꢁculo original | Original arꢀcle  
223  
Rev Argent Cir 2023;115(3):223-232 - hꢀp://dx.doi.org/10.25132/raac.v115.n3.1733  
Estadificaciónquirúrgicadelcáncerdepulmóndecélulasnopequeñas:¿cuándo  
deberíamos realizar de ruꢀna la resección de los ganglios supraclaviculares?  
Surgical staging of non-small cell lung carcinoma: when should we rouꢀnely resect supraclavicular  
lymph nodes?  
Ignacio Sastre , Manuel I. España , Roberto Ceballos , Mario E. F. Bustos  
Servicio de Cirugía RESUMEN  
Torácica, Hospital  
Privado Universitario de Antecedentes: la evaluación precisa del estadio del carcinoma pulmonar luego del diagnósꢀco es  
Córdoba. esencial para la selección de una terapia apropiada.  
Argenꢀna Objeꢀvo: describir las caracterísꢀcas de los pacientes con carcinoma de pulmón de células no pequeñas  
en los cuales la resección ganglionar supraclavicular permiꢀría detectar metástasis ganglionares no  
palpables (N3-supraclavicular).  
Los autores declaran no  
Material y métodos: entre diciembre de 2016 y diciembre de 2019 se registraron los datos de pacientes  
tener conflictos  
a quienes se les realizó estadificación quirúrgica mediasꢀnal para cáncer de pulmón de células no  
de interés.  
Conflicts of interest  
pequeñas mediante mediasꢀnoscopia cervical y resección de los ganglios supraclaviculares.  
None declared. Resultados: fueron incluidos 60 pacientes, (hombres 76,7%). La media tumoral fue de 4,7 cm y la de  
estaciones ganglionares evaluadas fue de 2,37 ± 1,44 (DS). En todos se realizó la resección ganglionar  
Correspondencia supraclavicular y el resultado fue posiꢀvo para malignidad epitelial en 21 casos (35%). De los 21 casos  
Correspondence:  
N3-supraclavicular, 2 pacientes se registraron como skip metástasis; el resto se asoció a enfermedad  
Ignacio Sastre.  
mediasꢀnal N2 (p=0,0424). Se observó una asociación significaꢀva entre le presencia de tumor central  
E-mail:  
y de N3-supraclavicular (p=0,0148).  
ignaciosastrecirugia@  
Conclusión: se sugiere realizar la resección ganglionar supraclavicular en pacientes con sospecha o  
gmail.com  
confirmación de enfermedad ganglionar N2 y tumores centrales, antes de considerar un enfoque  
terapéuꢀco mulꢀmodal que incluya la cirugía.  
Palabras clave: carcinoma de células no pequeñas, biopsia ganglionar  
ABSTRACT  
Background: Accurate staging aꢁer the diagnosis of lung carcinoma is essenꢀal to select an appropriate  
therapy.  
Objecꢀve: The aim of the present study is to describe the characterisꢀcs of paꢀents with non-small  
cell lung carcinoma in whom supraclavicular lymph node resecꢀon would detect non-palpable (N3  
supraclavicular disease) lymph node metastases.  
Material and methods: Data from paꢀents undergoing mediasꢀnal surgical staging for non-small  
cell lung cancer using cervical mediasꢀnoscopy and resecꢀon of supraclavicular lymph nodes were  
collected between December 2016 and December 2019.  
Results: A total of 60 paꢀents were included; 76.6% were men. Mean tumor size was 4.7 cm ad mean  
lymph node staꢀons evaluated by mediasꢀnoscopy was 2.37 ± 1.44 (SD). All the paꢀents underwent  
supraclavicular lymph node resecꢀon and the result was posiꢀve for epithelial carcinoma in 21 cases  
(35%). Of the 21 cases with N3 supraclavicular disease, 2 paꢀents were recorded as skip metastases  
and the remaining cases were associaꢀon with mediasꢀnal N2 disease (p = 0.0424). There was a  
significant associaꢀon between central tumor and N3 supraclavicular disease (p = 0.0148).  
Conclusion: Supraclavicular lymph node resecꢀon may be recommended in paꢀents with suspected  
or confirmed N2 lymph node disease and central tumors, before considering a mulꢀmodal therapeuꢀc  
approach including surgery.  
Keywords: carcinoma, non-small cell lung, lymph node biopsy.  
Recibido | Received ID ORCID: Ignacio Sastre, 0000-0001-6268-4055; Manuel I. España, 0000-0002-0844-9238; Roberto Ceballos, 0000-  
2
1-01-23 0002-6842-4921; Mario E. F. Bustos, 0000-0002-7900-3540.  
Aceptado | Accepted  
0-05-23  
3
2
24  
Sastre I y col. Estadificación quirúrgica del cáncer de pulmón de células no pequeñas. Rev Argent Cir 2023;115(3):223-232  
Introducción  
El cáncer de pulmón es la causa más común de  
Material y métodos  
Entre diciembre de 2016 y diciembre de 2019,  
muerte relacionada con el cáncer en hombres y muje- se recopilaron los datos de pacientes a los que se les  
res en todo el mundo. La evaluación precisa del esta- realizó estadificación quirúrgica mediasꢀnal para cán-  
dio de la enfermedad luego del diagnósꢀco es esencial cer de pulmón de células no pequeñas. Esta fue llevada  
para la selección de una terapia apropiada. Las pautas a cabo según las imágenes preoperatorias, tomograꢂa  
actuales para el tratamiento del cáncer de pulmón es- computarizada (TC) o tomograꢂa computarizada por  
tán determinadas por la morfología del tumor, el grado emisión de positrones (PET-CT), mediante mediasꢀnos-  
de compromiso de los ganglios linfáꢀcos mediasꢀnales copia cervical y resección de los ganglios supraclavicu-  
1
y la presencia de enfermedad a distancia .  
lares derechos o izquierdos, según la localización de la  
En este senꢀdo, la afectación ganglionar me- lesión, ya sea a través de la misma incisión o prolon-  
diasꢀnal es un factor pronósꢀco importante. El objeꢀ- gándola (Fig. 1). Se incluyeron aquellos pacientes con  
vo de la evaluación ganglionar es excluir, con la mayor diagnósꢀco definiꢀvo de cáncer de pulmón de células  
certeza y la menor morbilidad posible, a los pacientes no pequeñas sin enfermedad a distancia ni adenopaꢃa  
que no se beneficiarán, al menos inicialmente, de una supraclavicular palpable, y no se incluyeron los pacien-  
cirugía. Para esto, la mediasꢀnoscopia cervical conꢀnúa tes con diagnósꢀco de carcinomas de células pequeñas  
siendo en la actualidad el procedimiento quirúrgico es- u otros, ni los casos con datos incompletos en los regis-  
tándar, con una sensibilidad de 0,78 (0,38-0,92) y un tros clínicos.  
1
valor predicꢀvo negaꢀvo de 0,91 (0,80-0,97) .  
Las variables que se tuvieron en cuenta para  
Sin embargo, no ocurre lo mismo con la resec- el análisis fueron: histología del tumor principal, loca-  
ción ganglionar supraclavicular, que actualmente no se lización y centralidad, tamaño de la lesión, número de  
realiza de forma ruꢀnaria, a pesar de describirse en la estaciones ganglionares evaluadas en la mediasꢀnosco-  
literatura la presencia de metástasis en un 23,7% de los pia, pN definiꢀvo, sobrevida de los pacientes pN2 tra-  
pacientes con carcinoma pulmonar de células no pe- tados con quimioterapia sola y quimioterapia y cirugía,  
queñas y ganglios no palpables, lo que representa un y sobrevida de los pacientes con pN3 luego del año de  
2
porcentaje nada despreciable .  
seguimiento. Se definió como centrales a todos aque-  
El compromiso de los ganglios supraclavicula- llos tumores ubicados en el tercio interno según líneas  
res, que corresponde a la zona número 1 de la úlꢀma concéntricas que surgen de la línea media del mediasꢀ-  
4
clasificación realizada por la Asociación Internacional no en imágenes axiales y coronales .  
para el Estudio del Cáncer de Pulmón (IASLC), colocan  
a la enfermedad dentro del estadio IIIB o IIIC del TNM  
(
Tumor, Node, Metastases) de la Comisión Conjunta Es- Análisis estadísꢀcos  
tadounidense para el Cáncer (AJCC) y, hoy en día, las  
guías internacionales recomiendan como tratamiento  
estándar la quimiorradioterapia concurrente .  
Los datos correspondientes a variables categó-  
3
ricas fueron descriptos mediante sus frecuencias relaꢀ-  
El objeꢀvo del presente estudio es describir las vas en porcentaje y sus frecuencias absolutas, mientras  
caracterísꢀcas de los pacientes con carcinoma de pul- que los datos provenientes de variables cuanꢀtaꢀvas se  
món de células no pequeñas en quienes la resección describieron mediante sus valores promedios (media) y  
ganglionar supraclavicular permiꢀría detectar metásta- su desvío estándar (DS).  
sis ganglionares no palpables (N3-supraclavicular).  
La comparación entre las proporciones de las  
■
FIGURA 1  
Incisiones uꢀlizadas, hacia región dere-  
cha e izquierda  
Sastre I y col. Estadificación quirúrgica del cáncer de pulmón de células no pequeñas. Rev Argent Cir 2023;115(3):223-232  
225  
categorías de una variable se realizó mediante prueba Resultados  
Chi-Cuadrado y las diferencias entre los parámetros de  
posición de los grupos por prueba de Wilcoxon. La fuer-  
Se incluyeron un total de 60 pacientes, de los  
za de asociación entre las variables se esꢀmó mediante cuales el 46 eran hombres (76,7%). El tamaño tumoral  
los Odds Raꢁo (OR) y sus respecꢀvos intervalos de con- varió entre 1,2 cm y 12 cm, y la media fue de 4,7 cm. Las  
fianza 95% (IC 95%).  
variantes histológicas encontradas se representan en la  
Se fijó un valor de p <0,05 para significación figura 2 y la distribución de la localización de la lesión  
estadísꢀca. Para el análisis de los datos se uꢀlizó el pro- principal se muestra en la figura 3.  
5
grama Infostat versión 2020® (Di Rienzo y cols., 2020) .  
Con respecto a mediasꢀnoscopia, la media  
Para el análisis de la sobrevida se tuvieron en de estaciones ganglionares evaluadas fue de 2,37 ±  
cuenta solo los pacientes de los que se contaba con los 1,44(DS). La distribución de las estaciones ganglionares  
datos de su fallecimiento o su permanencia con vida fue: la mayor canꢀdad de pacientes presentó 3 estacio-  
al finalizar el estudio. Con respecto a los procedimien- nes evaluadas (38,3%), seguido de aquellos pacientes  
tos uꢀlizados, y para analizar si exisꢃan diferencias en que presentaron 4 (20%). Los pacientes que presenta-  
la sobrevida de los pacientes según fueran N2 o N3, se ron 1 o 2 estaciones representan el 8,3% y el 11,7%,  
uꢀlizó la prueba de análisis de la varianza (no significa- respecꢀvamente. En 13 casos (21,3%) se realizó biopsia  
ꢀva p<0,05).  
de conglomerados ganglionares (bulky) paratraqueales  
■
FIGURA 2  
Frecuencia de variables histológicas se-  
gún diagnósꢀco anatomopatológico  
■
FIGURA 3  
Ubicación de la lesión tumoral.  
LSD: lóbulo superior derecho; LSI: lóbu-  
lo superior izquierdo; LM: lóbulo medio;  
LID: lóbulo inferior derecho; LII: lóbulo  
inferior izquierdo; HD: hilio derecho; HI:  
hilio izquierdo  
HD  
LM  
HI  
LID  
LSI  
LII  
LSD  
2
26  
Sastre I y col. Estadificación quirúrgica del cáncer de pulmón de células no pequeñas. Rev Argent Cir 2023;115(3):223-232  
derechos o izquierdos según correspondía. La biopsia  
por congelación y definiꢀva de las estaciones alcanza-  
das por la mediasꢀnoscopia fue posiꢀva en 50 casos  
■
TABLA 1  
Relación entre enfermedad mediasꢀnal y presencia de N3 supra-  
clavicular  
(83%). En todos los pacientes se realizó la resección  
Metástasis en  
N3 supraclavicular N3 supraclavicular  
negaꢀvo posiꢀvo  
ganglionar supraclavicular y el resultado fue posiꢀvo  
para malignidad epitelial en 21 casos (35%).  
El pN definiꢀvo fue: 8 pacientes N0 (13,3%), 29  
pacientes N2 (48,3%), 21 pacientes N3-supraclavicular  
p
mediasꢀnoscopia  
Negaꢀvos  
8
2
NS  
p<0,05  
NS  
Posiꢀvos  
31  
20  
19  
11  
(
35%) y 2 pacientes N3-contralateral (3,3%).  
N2 única estación  
De los 21 casos N3-supraclavicular, 2 pacientes  
N2 mulꢀ nivel/  
9
2
8
0
NS  
NS  
bulky  
se registraron como skip metástasis, con mediasꢀnos-  
copia negaꢀva y ganglio supraclavicular posiꢀvo. El res-  
to, es decir, 19 casos se asociaron a enfermedad me-  
diasꢀnal N2 (p=0,0424): 11 pacientes tenían una única  
estación ganglionar y 8 pacientes presentaban mulꢀ  
estación/bulky (Tabla 1).  
N3 contralateral  
NS: no significaꢀvo.  
■
TABLA 2  
Tamaño tumoral en relación con ausencia/presencia de  
N3-supraclavicular  
Los pacientes con metástasis ganglionar supra-  
clavicular presentaron una media de tamaño tumoral  
de 5,37 cm, sin mostrar asociación significaꢀva en rela-  
ción a quienes no la presentaron (Tabla 2).  
Tamaño tumoral en cm  
Condición  
p-valor  
Wilcoxon  
Media  
4,66  
DE  
Mediana  
4,56  
La mayoría de los tumores con N3 supraclavi-  
Ausencia  
Presencia  
2,55  
N3-  
cular se ubicaron en los lóbulos superiores, y, de ellos,  
el superior derecho fue involucrado en el 61% (p=0,46)  
lo que mostró cierta tendencia, pero sin asociación  
significaꢀva. Por otro lado, se observó una asociación  
significaꢀva entre le presencia de tumor central y de  
N3-supraclavicular (p=0,0148); 9 de 14 (64%) pacien-  
tes con tumor central presentaron N3 supraclavicular  
0,1464  
supraclavicular  
5,37  
1,44  
5,63  
■
FIGURA 4  
(Fig. 4), con 5 veces más chance de presentar enferme-  
dad supraclavicular si hay un tumor central (OR 4,67,  
IC 95% [1,34 -16,31]).  
El ꢀpo histológico que más compromiso N3-su-  
praclavicular mostró fue el adenocarcinoma (p=0,264).  
Respecto de la sobrevida, la media anual des-  
de el diagnósꢀco expresada en meses fue de 9,85±2,53  
meses para los N2 y de 9,54±2,62 para aquellos con N3  
(p=0,746). Solo un paciente pN2 fue intervenido qui-  
rúrgicamente después de la quimioterapia y re estadifi-  
cación negaꢀva, y permanece con vida a casi 3 años del  
procedimiento.  
No hubo mortalidad, y la morbilidad se limitó  
solo a un paciente que se complicó con un seroma su-  
praclavicular, el cual fue tratado mediante drenaje por  
punción.  
Relación entre la presencia/ausencia de N3-supraclavicular y ausen-  
cia/presencia de tumor central  
res no palpables, aunque se ha descripto que la afecta-  
ción por carcinoma pulmonar varía entre 1 y 51%, con  
2
una incidencia promedio de 20,1% .  
Discusión  
Por primera vez, Daniels, en 1949, describió la  
biopsia del ganglio pre escaleno y demostró que estos  
La afectación ganglionar del mediasꢀno es uno ganglios no palpables pueden estar patológicamen-  
de los factores más importantes a la hora de determi- te involucrados por carcinoma u otras enfermedades  
nar un pronósꢀco y definir la acꢀtud terapéuꢀca en los intratorácicas y que la biopsia con frecuencia puede  
pacientes con carcinoma de pulmón de células no pe- proporcionar la misma información de diagnósꢀco y  
queñas sin extensión extratorácica. Así también lo es el pronósꢀco que los ganglios palpables. Posteriormente,  
compromiso de los ganglios supraclaviculares aunque, comenzaron a escribirse los primeros estudios a media-  
en la actualidad, no es una prácꢀca de ruꢀna buscarlos dos del siglo XX, que demostraron la presencia de gan-  
1
cuando no son palpables.  
glios supraclaviculares no palpables metastásicos en  
6
Por ende, no está claro cuándo es conveniente cáncer de pulmón. Harken y cols. en su trabajo infor-  
evaluar de forma quirúrgica los ganglios supraclavicula- maron 31 (39,8%) biopsias supraclaviculares posiꢀvas  
Sastre I y col. Estadificación quirúrgica del cáncer de pulmón de células no pequeñas. Rev Argent Cir 2023;115(3):223-232  
227  
en 78 pacientes con carcinoma de pulmón conocido o los pacientes N2-mulꢀestación/bulky evaluados por  
7
sospechado. En el trabajo de B. N. Josephs , 16 (27%) nuestro equipo revelaron enfermedad N3 supraclavi-  
de 59 ganglios no palpables en pacientes con cáncer de cular en un 47%, revelando mayor tendencia, pero sin  
8
pulmón mostraron enfermedad metastásica.  
Aproximándonos al siglo XXI, en 1996, Lee y  
reconocerse asociación significaꢀva.  
Hemos encontrado también, a través de este  
Ginsber publicaron un trabajo donde combinaron la estudio, 2 casos de N3- supraclavicular skip metástasis,  
mediasꢀnoscopia cervical con la biopsia de ganglios lo que representa un 20% del total de mediasꢀnosco-  
supraclaviculares uꢀlizando una misma incisión y la pias negaꢀvas. En ambos pacientes, el tumor se ubica-  
ayuda del mediasꢀnoscopio, en pacientes con carci- ba en el lóbulo superior derecho. Debido a las múlꢀ-  
noma pulmonar y fuerte sospecha o confirmación de ples conexiones que existen entre los canales linfáꢀcos,  
N2 o N3-contralateral. De 81 pacientes evaluados, 58 pueden ocurrir metástasis mediasꢃnicas en cualquiera  
tenían afectación ganglionar mediasꢀnal, y, de ellos, de los ganglios linfáꢀcos mediasꢃnicos independiente-  
1
9 (32,8%) también presentaban enfermedad oculta mente del origen anatómico del tumor, aunque es un  
de los ganglios linfáꢀcos supraclaviculares. Los tumo- fenómeno que se encuentra con mayor frecuencia en  
1
2
res eran todos centrales y de origen no escamoso, y la los tumores ubicados en los lóbulos superiores . No  
mayoría ubicados en el pulmón derecho . Más recien- existen datos fuertes que muestren cuál es la incidencia  
9
temente, Ohno y cols., detectaron compromiso solo en y revelen el pronósꢀco de este ꢀpo de skip metástasis  
el 5% de los ganglios no palpables supraclaviculares en (N3 supraclavicular sin N2), pero podemos decir que, si  
pacientes con carcinoma de células no pequeñas sin bien ha representado un porcentaje no bajo, una limi-  
enfermedad a distancia, por lo que sugieren que las tación es que el estudio es insꢀtucional único y el nú-  
biopsias en ese siꢀo deben limitarse a casos selecciona- mero de pacientes es pequeño.  
1
0
dos adecuadamente .  
La mediasꢀnoscopia y le resección de ganglio  
Como ya se mencionó, la mediasꢀnoscopia supraclavicular se ha realizado en todos los casos del  
cervical sigue siendo el método quirúrgico más uꢀ- lado homolateral a la lesión pulmonar principal, excep-  
lizado para la estadificación ganglionar, por su buena to aquellos con ubicación en lóbulo inferior izquierdo,  
sensibilidad y especificidad en manos de cirujanos ex- ya que este, más que cualquier otro lóbulo, es el que  
perimentados, donde se encuentra una tasa de afecta- presenta mayor tendencia a propagar metástasis a los  
1
3
ción ganglionar tan alta como 20 a 25% en pacientes sin ganglios mediasꢃnicos contralaterales . De hecho, de  
evidencia tomográfica de enfermedad en mediasꢀno, los pacientes con enfermedad N3 supraclavicular, el  
pero con tumores centrales o sospecha de enfermedad único con tumor en el lóbulo inferior izquierdo resultó  
1
1
N1 . Sin embargo, la resección de los ganglios supracla- con metástasis en ganglio supraclavicular derecho.  
viculares ha caído en desuso. La localización, centralidad y tamaño de la le-  
En este trabajo realizamos ambos procedi- sión primaria fueron otras caracterísꢀcas evaluadas en  
mientos en un mismo ꢀempo operatorio y nos llevó a relación a enfermedad N3 supraclavicular no palpable.  
encontrar posiꢀvidad de N3-supraclavicular en un 35% Si bien la mayoría de los tumores se ubicaron en los  
(
21 de los 60 casos evaluados), lo que está dentro del lóbulos superiores, principalmente el derecho, y el ta-  
rango que se describe en la literatura. Del total de es- maño tumoral medio fue mayor de 3 cm, solo obtuvi-  
tos pacientes, el 90,4% (19 de 21) presentó también mos una asociación significaꢀva entre los tumores que  
afectación ganglionar mediasꢀnal, y se comprobó una se ubicaron centralmente y la enfermedad oculta su-  
asociación estadísꢀcamente significaꢀva entre la pre- praclavicular. Shatzlein y cols. detectaron la enferme-  
sencia de metástasis N2 y afectación supraclavicular. dad N3 supraclavicular en el 29% de los pacientes con  
Entre estos pacientes, el 58% (11 pacientes) se asoció carcinoma central, de 3 cm o más de diámetro, por lo  
1
1
a enfermedad N2-única estación, y el 42% (8 pacien- que señalan que estas podrían ser las indicaciones ,  
tes) a enfermedad N2 mulꢀ estación/bulky. Esto sig- aunque Ohno y cols. encontraron que la enfermedad  
nifica que el compromiso ganglionar mediasꢀnal está por N3-supraclavicular puede exisꢀr incluso si el tumor  
fuertemente relacionado y, en general, antecede a la está localizado periféricamente.10 Se concuerda con  
enfermedad supraclavicular no palpable, sin recono- que las masas pulmonares deberían tenerse en cuenta  
cer diferencias significaꢀvas entre N2 única estación y al momento de valorar una resección ganglionar supra-  
N2 mulꢀ estación/bulky. Al comparar con la literatura, clavicular, pero fundamentalmente se comprueba que  
tanto el trabajo de Lee y Ginsberg como el de Ohno y la centralidad de la lesión tumoral es la caracterísꢀca  
cols., también demuestran que la enfermedad medias- que mayormente lleva a la enfermedad ganglionar su-  
ꢀ
nal suele presagiar la afectación supraclavicular ocul- praclavicular.  
ta. Sin embargo, en el primer trabajo se demostró que  
Respecto de la histología se concuerda con  
el compromiso ganglionar del mediasꢀno contralateral diferentes autores9 , sobre la base de nuestros ha-  
se asocia más fuertemente al N3-supraclavicular, mien- llazgos, en que los tumores no escamosos son los más  
tras que, en el segundo, se encontró que la incidencia relacionados con enfermedad N3 supraclavicular, prin-  
de N3-supraclavicular muestra mayor asociación con el cipalmente el adenocarcinoma.  
,10  
9
,10  
compromiso N2- mulꢀestación. Comparaꢀvamente,  
La sobrevida relacionada con pN2 y pN3 no  
2
28  
Sastre I y col. Estadificación quirúrgica del cáncer de pulmón de células no pequeñas. Rev Argent Cir 2023;115(3):223-232  
ha mostrado diferencias significaꢀvas. Existe un estu- la naturaleza retrospecꢀva del análisis, el pequeño ta-  
1
4
dio, de Oh y cols. , que indica que la metástasis en los maño de la muestra y que se trata de la experiencia de  
ganglios linfáꢀcos supraclaviculares no compromete los un solo centro hospitalario.  
resultados posoperatorios en comparación con otras  
En conclusión, la resección de los ganglios linfá-  
metástasis mediasꢃnicas N3 en el contexto de la qui- ꢀcos supraclaviculares realizada junto a la mediasꢀnos-  
mio radioterapia definiꢀva. En otro trabajo reciente, copia cervical, a través de una misma incisión, permite  
1
5
Park y cols. observaron que la afectación del N3-su- ampliar los hallazgos del abordaje mediasꢀnal estándar  
praclavicular podría afectar negaꢀvamente los resulta- y aumentar la precisión de la evaluación ganglionar qui-  
dos oncológicos en el carcinoma pulmonar de células rúrgica, al idenꢀficar a los pacientes con enfermedad  
no pequeñas Estadio IIIC. Se requiere más invesꢀgación estadio III B-C. Podría ser recomendable efectuarla en  
clínica con respecto al impacto pronósꢀco de la parꢀ- pacientes con sospecha o confirmación de enfermedad  
cipación de los ganglios supraclaviculares en pacientes ganglionar N2 y tumores centrales, antes de considerar  
en estadio III.  
un enfoque terapéuꢀco de modalidad combinada que  
Las limitaciones del presente estudio incluyen incluya la cirugía.  
■
ENGLISH VERSION  
Introducꢀon  
Lung cancer is the leading cause of cancer  
Material and methods  
Data from paꢀents who underwent  
mortality worldwide among men and women. Accurate mediasꢀnal surgical staging for non-small cell lung  
staging aꢁer the diagnosis is essenꢀal to select an cancer were collected between December 2016 and  
appropriate therapy. The current guidelines for the December 2019. Staging was performed according  
treatment of lung cancer are determined by tumor to the preoperaꢀve images obtained by computed  
morphology, the degree of mediasꢀnal lymph node tomography (CT) scan or positron emission computed  
involvement and the presence of distant disease.  
tomography (PET-CT), using cervical mediasꢀnoscopy  
In this sense, mediasꢀnal lymph node and resecꢀon of the right or leꢁ supraclavicular nodes,  
involvement is a significant prognosꢀc factor. The aim of depending on tumor locaꢀon, either through the same  
mediasꢀnal nodal staging is to exclude, with the highest incision or extending it (Fig. 1). Paꢀents with a definiꢀve  
certainty and the lowest morbidity possible, paꢀents diagnosis of non-small cell lung cancer without distant  
with mediasꢀnal lymph node disease as they will not disease or palpable supraclavicular lymph node were  
benefit from surgery, at least iniꢀally. For this purpose, included in the study. Paꢀents with a diagnosis of  
cervical mediasꢀnoscopy sꢀll remains the gold standard small cell carcinoma or other carcinomas or cases  
technique, with a sensiꢀvity of 0.78 (0.38-0.92) and a with incomplete data in the medical records were  
1
negaꢀve predicꢀve value of 0.91 (0.80-0.97) .  
excluded.  
The variables considered for the analysis  
However, this does not occur with  
supraclavicular lymph node resecꢀon, which is no were histology of the main tumor, tumor site and  
longer rouꢀnely performed despite metastases have central locaꢀon, tumor size, number of lymph node  
been described in 23.7% of paꢀents with non-small staꢀons evaluated by mediasꢀnoscopy, definiꢀve pN,  
cell lung carcinoma and non-palpable lymph nodes, survival of pN2 paꢀents treated with chemoradiaꢀon  
2
represenꢀng a non-negligible percentage .  
alone and chemotherapy and surgery, and survival  
Supraclavicular lymph nodes correspond to of pN3 paꢀents aꢁer one year of follow-up. Central  
staꢀon 1 of the lymph node map proposed by the tumors were defined as those located in the inner one-  
Internaꢀonal Associaꢀon for the Study of Lung Cancer third adopted by drawing concentric lines from the  
13  
IASLC). When these lymph nodes are involved, lung mediasꢀnal midline in axial and coronal images .  
(
cancer is considered as stage IIIB or IIIC of the American  
Joint Commiꢄee on Cancer (AJCC) tumor – node  
–
metastasis (TNM) staging system, and nowadays Staꢀsꢀcal analysis  
the internaꢀonal guidelines recommend concurrent  
3
chemoradiaꢀon as a standard treatment .  
Data corresponding to categorical variables  
The aim of the present study is to describe were described with their relaꢀve frequencies in  
the characterisꢀcs of paꢀents with non-small cell percentages and their absolute frequencies, while data  
lung carcinoma in whom supraclavicular lymph node from quanꢀtaꢀve variables were described with their  
resecꢀon would detect non-palpable lymph node average values (mean) and standard deviaꢀon (SD).  
metastases (N3 supraclavicular disease).  
The chi-square test was used to compare the  
Sastre I y col. Estadificación quirúrgica del cáncer de pulmón de células no pequeñas. Rev Argent Cir 2023;115(3):223-232  
229  
■
FIGURE 1  
Incisions used towards the right and leꢁ  
regions.  
Cephalic  
Cephalic  
proporꢀons of the categories of a variable and the (mean 4.7 cm). The histologic variants found are shown  
Wilcoxon test was used to compare the differences in Figure 2 and the distribuꢀon of main tumor locaꢀon  
between the posiꢀonal parameters of the groups. The is shown in Figure 3.  
strength of the associaꢀon was expressed as odds raꢀo  
Mean lymph node staꢀons evaluated by  
OR) with its corresponding 95% confidence interval mediasꢀnoscopy was 2.37 ± 1.44 (SD). Most paꢀents  
95% CI). had 3 staꢀons evaluated (38.3%), and 20% had 4,  
(
(
A p value < 0.05 was considered staꢀsꢀcally while 1 staꢀon was evaluated in 8.3% and 2 staꢀons  
significant. All the staꢀsꢀcal calculaꢀons were in 11.7%. In 13 cases (21.3%), biopsy of bulky right  
performed using InfoStat 2020 soꢁware package (Di or leꢁ paratracheal lymph nodes was performed,  
1
4
Rienzo et al., 2020) .  
as appropriate. In 50 paꢀents (83%) frozen secꢀon  
For the survival analysis, we only considered and definiꢀve biopsy of the staꢀons reached by  
paꢀents with data on death or those who were sꢀll alive mediasꢀnoscopy yielded posiꢀve results. All the  
by the end of the study. Analysis of the variance was paꢀents underwent supraclavicular lymph node  
used in relaꢀon to the procedures used and to analyze resecꢀon, and the result was posiꢀve for epithelial  
whether there were differences in survival between N2 carcinoma in 21 cases (35%).  
and N3 paꢀents (non-significant p < 0.05).  
The final pN was N0 (13.3%) in 8 paꢀents,  
N2 in 29 paꢀents (48.3%), N3 supraclavicular disease  
in 21 paꢀents (35%) and contralateral N3 disease in 2  
paꢀents (3.3%).  
Results  
Of the 21 cases with supraclavicular N3 disease,  
A total of 60 paꢀents were included; 46 (76.7%) 2 paꢀents were recorded as skip metastases with  
were men. Tumor size ranged from 1.2 cm to 12 cm negaꢀve mediasꢀnoscopy and posiꢀve supraclavicular  
■
FIGURE 2  
Frequency of histological variables accor-  
ding to the pathology diagnosis  
Adenocarcinoma  
Squamous cell Undifferenꢀated Mucoepidermoid  
Neuroendocrine  
2
30  
Sastre I y col. Estadificación quirúrgica del cáncer de pulmón de células no pequeñas. Rev Argent Cir 2023;115(3):223-232  
■
FIGURE 3  
Tumor locaꢀon.  
RUL: right upper lobe; LUL: leꢁ upper  
lobe; ML: middle lobe; RLL: right lower  
lobe; LLL: leꢁ lower lobe; RH: right hilum;  
LH: leꢁ hilum  
RH  
ML  
LH  
RLL  
LUL  
LLL  
RUL  
lymph node. The remaining 19 cases were associated  
with mediasꢀnal N2 disease (p = 0.0424): 11 paꢀents  
had single nodal staꢀon and 8 paꢀents had mulꢀ-  
staꢀon/bulky disease (Table 1).  
■
TABLE 1  
Associaꢀon between mediasꢀnal disease and N3 supraclavicular  
disease  
Negaꢀve N3  
Posiꢀve N3  
Paꢀents with supraclavicular lymph node  
Metastasis in  
supraclavicular supraclavicular  
p
mediasꢀnoscopy  
metastasis had a mean tumor size of 5.37 cm, with no  
significant associaꢀon compared with those without  
supraclavicular lymph node disease (Table 2).  
disease  
disease  
Negaꢀve  
Posiꢀve  
8
2
NS  
31  
19  
p<0.05  
Most of the tumors with N3 supraclavicular  
disease were in the upper lobes, with a trend towards  
right upper lobe involvement in 61% (p = 0.46), but  
without significant associaꢀon. On the other hand,  
there was a significant associaꢀon between central  
tumor and N3 supraclavicular disease (p = 0.0148);  
approximately 60% of paꢀents with central tumor  
had supraclavicular N3 involvement (Fig. 4), and the  
likelihood of supraclavicular disease was 5 ꢀmes greater  
in central tumors (OR 4.67, 95% CI [1.34 -16.31]).  
Adenocarcinoma was the histological type  
N2 single-staꢀon disease  
20  
9
11  
8
NS  
NS  
NS  
N2 mulꢀ-staꢀon/bulky  
disease  
Contralateral N3 disease  
NS: non-significant.  
2
0
■
TABLE 2  
Tumor size in relaꢀon to absence/presence of N3 supraclavicular  
disease  
most associated with supraclavicular N3 involvement  
Tumor size in cm  
p-value  
Wilcoxon  
Median  
Condiꢀon  
(
p = 0.264).  
Mean annual survival since diagnosis expressed  
in months was 9.85 ± 2.53 months for N2 paꢀents and  
.54 ± 2.62 for those with N3 (p=0.746). Only one pN2  
Mean  
4.66  
5.37  
SD  
2.55  
1.44  
Absence  
Presence  
4.56  
5.63  
N3 supraclavicular  
0
.1464  
disease  
9
paꢀent underwent surgery aꢁer chemotherapy and  
negaꢀve re-staging, is sꢀll alive nearly 3 years aꢁer the  
procedure.  
None of the paꢀents died, and only one paꢀent  
developed a supraclavicular seroma, a complicaꢀon  
that required aspiraꢀon.  
non-small cell lung carcinoma without extrathoracic  
extension. Involvement of supraclavicular lymph nodes  
also affects the outcome, although at present they are  
1
not rouꢀnely invesꢀgated when they are not palpable .  
Therefore, it is not clear when to perform  
surgical evaluaꢀon of non-palpable supraclavicular  
lymph nodes, although their involvement in lung  
carcinoma has been reported to be between 1% and  
Discussion  
2
5
1%, with an average incidence of 20.1% .  
In 1949, Daniels was the first to describe  
of the major factors determining the outcome and that non-palpable prescalene lymph nodes can be  
defining the therapeuꢀc approach in paꢀents with pathologically involved with carcinoma or other  
Mediasꢀnal lymph node involvement is one  
Sastre I y col. Estadificación quirúrgica del cáncer de pulmón de células no pequeñas. Rev Argent Cir 2023;115(3):223-232  
231  
evaluated), which is within the range described in the  
literature. Of these paꢀents, 90.4% (19 of 21) also had  
mediasꢀnal lymph node involvement, with a staꢀsꢀcally  
significant associaꢀon between the presence of N2  
metastases and supraclavicular involvement. In these  
paꢀents, 58% (11 paꢀents) had N2 single-staꢀon and  
■
FIGURE 4  
4
2% (8 paꢀents) had N2 mulꢀ-staꢀon/bulky disease.  
This means that mediasꢀnal lymph node involvement  
is strongly related with and, in general, precedes non-  
palpable supraclavicular disease, without significant  
differences between N2 single-staꢀon and N2 mulꢀ-  
staꢀon/bulky. When compared with the literature,  
the publicaꢀon by Lee and Ginsberg and by Ohno et  
al. also demonstrate that mediasꢀnal disease oꢁen  
predicts occult supraclavicular involvement. However,  
the former study demonstrated that contralateral  
mediasꢀnal lymph node involvement was more strongly  
associated with N3 supraclavicular disease while the  
laꢄer found that the incidence of N3 supraclavicular  
disease was more strongly associated with N2 mulꢀ-  
Absence of central tumor  
Absence of N3 disease  
Presence of central tumor  
Presence of N3 disease  
Relaꢀon between the presence/absence of N3 supraclavicular disea-  
se and absence/presence of central tumor  
intrathoracic diseases and that biopsy can frequently  
provide the same diagnosꢀc and prognosꢀc  
informaꢀon as do palpable nodes. Later, the first  
reports demonstraꢀng the presence of metastaꢀc non-  
palpable supraclavicular nodes in lung cancer started  
to be published in the mid-20th century . Harken et al.  
reported 31 (39.8%) posiꢀve supraclavicular biopsies in  
7,8  
staꢀon involvement . When compared with our  
results, paꢀents with N2-mulꢀstaꢀon/bulky disease  
evaluated by our team showed N3 supraclavicular  
disease in 47%, which indicates a non-significant trend.  
We have also found 2 cases of supraclavicular  
4
N3 skip metastasis, which represents 20% of total  
negaꢀve mediasꢀnoscopies. In both paꢀents the  
tumor was in the right upper lobe. Due to the mulꢀple  
connecꢀons that exist between the lymphaꢀc channels,  
mediasꢀnal metastases may occur in any mediasꢀnal  
lymph node independently of the anatomical origin of  
the tumor, although they are more common in tumors  
5
7
8 paꢀents with known or suspected lung carcinoma .  
In the study by B. N. Josephs, 16 (27%) of 59 non-  
palpable lymph nodes in paꢀents with lung cancer  
6
showed metastaꢀc disease .  
st  
Moving towards the 21 century, in 1996  
Lee and Ginsber combined cervical mediasꢀnoscopy  
with supraclavicular lymph node biopsy through the  
same incision using the mediasꢀnoscope in paꢀents  
with lung carcinoma when contralateral N2 or N3  
disease was strongly suspected or idenꢀfied. Of 81  
paꢀents evaluated, 58 had mediasꢀnal lymph node  
involvement, and of these, 19 (32.8%) also had occult  
supraclavicular lymph node disease. Tumors were all  
centrally located, of non-squamous origin, and most  
15  
located in the upper lobes . There are no strong data  
to show the incidence and reveal the outcome of this  
type of skip metastasis (supraclavicular N3 without N2),  
but we may say that, although the percentage was not  
low, one limitaꢀon is that the study was performed in a  
single center and the number of paꢀents is small.  
Mediasꢀnoscopy and supraclavicular lymph  
node resecꢀon have been performed on the same side  
as the major lung tumor in all the cases, except for those  
located in the leꢁ lower lobe, as this lobe, more than  
any other lobe, is the lobe with the highest propensity  
7
were right lung tumors . More recently, Ohno et al.  
detected involvement in only 5% of non-palpable  
supraclavicular lymph nodes in paꢀents with non-small  
cell carcinoma without distant disease, suggesꢀng that  
9
to metastasize to the contralateral mediasꢀnal nodes .  
biopsies at this level should be limited to appropriately In fact, of the paꢀents with N3 supraclavicular disease,  
8
selected cases .  
As we have already menꢀoned, cervical metastases in the right supraclavicular lymph node.  
mediasꢀnoscopy is sꢀll the surgical method most used  
Primary tumor site, central locaꢀon and size  
the only paꢀent with a tumor in the leꢁ lower lobe had  
fornodalstagingduetoitshighsensiꢀvityandspecificity were other characterisꢀcs evaluated in non-palpable  
when performed by experienced surgeons. The rate of N3 supraclavicular disease. Although almost all tumors  
lymph node involvement is high, between 20 and 25%, occurred in the right upper lobes and mean tumor size  
in paꢀents with no evidence of mediasꢀnal disease on was > 3 cm, we only found a significant associaꢀon  
CT images but with central tumors or suspected N1 between central locaꢀon and occult supraclavicular  
disease10. However, resecꢀon of the supraclavicular disease. Shatzlein et al. detected N3 supraclavicular  
nodes has fallen into disuse.  
disease in 29% of paꢀents with central carcinoma  
In this study we performed both procedures measuring 3 cm or more in diameter, suggesꢀng  
1
0
within the same operaꢀve ꢀme and found posiꢀve that these may be the indicaꢀons , but Ohno et al.  
N3 supraclavicular disease in 35% (21 of the 60 cases found that N3 supraclavicular disease may exist even  
2
32  
Sastre I y col. Estadificación quirúrgica del cáncer de pulmón de células no pequeñas. Rev Argent Cir 2023;115(3):223-232  
8
in peripheral tumors . There is consensus that lung IIIC non-small cell lung carcinoma. Further clinical  
masses should be considered when resecꢀon of a research is needed to invesꢀgate the prognosꢀc impact  
supraclavicular lymph node is evaluated, but tumor of supraclavicular node involvement in stage III paꢀents.  
central locaꢀon is the main characterisꢀc contribuꢀng  
to supraclavicular lymph node disease.  
The limitaꢀons of the present study are  
its retrospecꢀve design, the small sample size, and  
Based on our findings, we agree with the fact that it reflects the experience of a single  
7
,8  
different authors that non-squamous tumors, center.  
mainly adenocarcinomas, are those more commonly  
associated with N3 supraclavicular disease.  
As a conclusion, resecꢀon of supraclavicular  
lymph nodes along with cervical mediasꢀnoscopy  
Survival associated with pN2 and pN3 has not through the same incision may provide addiꢀonal  
shown significant differences. A study by Oh et al.11 findings to those of the standard mediasꢀnal approach  
indicates that supraclavicular lymph node metastases and increase the accuracy of surgical lymph node  
do not compromise postoperaꢀve outcomes compared assessment by idenꢀfying paꢀents with stage IIIB-C  
to other N3 mediasꢀnal metastases in the seꢅng of disease. This approach may be considered it in paꢀents  
definiꢀve chemoradiaꢀon. In another recent study, with suspected or confirmed N2 lymph node disease  
1
2
Park et al. noted that N3 supraclavicular involvement and central tumors, before considering a combined  
could negaꢀvely affect the oncologic outcome in stage therapeuꢀc approach including surgery.  
Referencias bibliográficas /References  
1
. Call S, Obiols C, Rami-Porta R. Present indicaꢀons of surgical  
exploraꢀon of the mediasꢀnum. J Thorac Dis 2018;10(Suppl  
8. Josephs BN. Prescalene lymph node biopsy. Arch Surg-Chicago  
1958;76(1):93-6.  
2
2):S2601-S2610.  
9. Lee JD, Ginsberg RJ. Lung Cancer Staging: The value of ipsilateral  
scalene lymph node biopsy performed at mediasꢀnoscopy. Ann  
Thorac Surg 1996; 62:338-41.  
2
3
. Branꢀgan JW, Branꢀgan CO, Branꢀgan OC. Biopsy of nonpalpable  
scalene lymph nodes in carcinoma of the lung. Am Rev Respir Dis  
1
973; 107:962-74.  
10. Ohno K, Utsumi T, Sasaki Y, Suzuki Y. Re-evaluaꢀon of non-palpable  
scalene lymph node biopsy for the staging of non-small cell lung  
cancer. Eur J Cardio-Thorac 2004;25: 492-6.  
.
Naꢀonal Comprehensive Cancer Network. Non-small cell  
lung cancer. (Version 5.2021) 2021. hꢄps://www.nccn.org/  
professionals/physician_gls/pdf/nscl.pdf. Accessed June 15,  
11. Schatzlein MH, McAuliffe S, Orringer MB, Kirsh MM. Scalene node  
biopsy in pulmonary carcinoma: when is it indicated? Ann Thorac  
Surg 1981; 31:322-4.  
2
021.  
4
. Shin SH, Jeong DY, Lee KS, et al. Which definiꢀon of central tumour  
is more predicꢀve of occult mediasꢀnal metastasis in non-small  
cell lung cancer paꢀents with radiologic N0 disease? Eur Respir J  
12. Brotons ML, Bolca C, Frécheꢄe E, Deslauriers J. Anatomy and  
physiology of the thoracic lymphaꢀc system. Thorac Surg Clin  
2012;22(2):139-53.  
2
019; in press.  
5
. Di Rienzo JA, Casanoves F, Balzarini MG, González L, Tablada M,  
Robledo CW. InfoStat versión 2020. Centro de Transferencia  
InfoStat, FCA, Universidad Nacional de Córdoba, Argenꢀna. URL  
hꢄp://www.infostat.com.ar  
13. D ’A ndrilli A, Venuta F, Rendina EA. Role of lymphadenectomy in  
lung cancer surgery. Thorac Surg Clin 2012; 22: 227-37.  
14. Oh D, Ahn YC, Park HC, et al. The prognosꢀc impact of  
supraclavicular lymph node in N3-IIIB stage non-small cell lung  
cancer paꢀents treated with definiꢀve concurrent chemo-  
radiotherapy. Oncotarget 2017;8(22):35700-6.  
6
7
. Daniels AC. A method of biopsy useful in diagnosing certain  
intrathoracic diseases. Dis Chest 1949;16:360.  
.HarkenDE,BlackH,ClaussR,FarrandRE.ASimplecervicomediasꢀnal  
exploraꢀon for ꢀssue diagnosis of intrathoracic disease. New Engl  
J Med 1954;251(26):1041-4.  
15.ParkS,YoonWS,JangMH,RimCH.Clinicalimpactofsupraclavicular  
lymph node involvement of stage IIIC non-small cell lung cancer  
paꢀents. Medicina (Kaunas) 2021;57(3):301.