Arꢁculo original | Original arꢀcle  
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Rev Argent Cirug 2021;113(1):43-55 - hꢀp://dx.doi.org/10.25132/raac.v113.n1.1510.ei  
Revisión histórico - narraꢀva del ALPPS  
ALPPS: a historical review  
José R. Oliver Guillén1 , José M. Ramia Ángel2 , Mario Serradilla Marꢁn1  
1
. Insꢀtuto de Invesꢀga- RESUMEN  
ción Sanitaria Aragón,  
Servicio de Cirugía Las resecciones hepáꢀcas en dos ꢀempos se desarrollaron para aumentar la resecabilidad de los tumo-  
General y del Aparato res hepáꢀcos en pacientes con futuro remanente hepáꢀco insuficiente. El ALPPS, descripto en 2011,  
Digesꢀvo, Hospital Uni- ha representado un gran avance en el mundo de la cirugía hepatobiliopancreáꢀca. Esta técnica acelera  
versitario Miguel Servet,  
la hipertrofia del futuro remanente hepáꢀco y reduce el intervalo de ꢀempo entre las dos cirugías en  
Zaragoza, España.  
. Servicio de Cirugía  
comparación con las técnicas clásicas. El ALPPS ha ganado popularidad rápidamente, con más de 1200  
2
pacientes incluidos en el registro mundial. Los comités internacionales de expertos se han reunido en  
dos ocasiones con el fin de emiꢀr recomendaciones, principalmente sobre las indicaciones, selección  
de pacientes y estandarización de la técnica quirúrgica.  
General y del Aparato  
Digesꢀvo, Hospital  
Universitario de  
Guadalajara, Aunque ha demostrado ser superior en términos de resecabilidad (entre el 80-100% frente al 60-90%  
Guadalajara, España de la hepatectomía en dos ꢀempos), su rápida implementación ha sido penalizada con alta morbi-  
mortalidad en las series publicadas, que llega a alcanzar el 40% y el 9%, respecꢀvamente. Además,  
la evidencia actual sobre los posibles beneficios y desventajas se basa mayoritariamente en estudios  
Los autores declaran no  
observacionales.  
tener conflictos  
Presentamos una revisión histórica, describiendo las diferentes modificaciones técnicas que se han lle-  
de interés.  
vado a cabo desde su inicio y realizando una revisión rigurosa en términos de morbilidad, mortalidad  
Conflicts of interest  
y resultados oncológicos.  
None declared.  
Palabras clave: ALPPS, hepatectomía en dos ꢂempos, split in-situ, resección hepáꢂca.  
Correspondencia  
Correspondence:  
José R. Oliver Guillén  
E-mail: ABSTRACT  
jose.oliver.1210@  
gmail.com  
Two-stage liver resecꢀons were described to increase the resectability of liver tumors in paꢀents  
with insufficient future liver remnant. The ALPPS procedure, described in 2011, has represented  
a breakthrough in the field of hepato-pancreato-biliary surgery. This technique accelerates the  
hypertrophy of the future liver remnant and reduces the interval between the two surgeries compared  
with previous techniques. ALPPS has gained popularity rapidly, with more than 1200 paꢀents included in  
the world registry. Recommendaꢀons about indicaꢀons, paꢀent selecꢀon and surgical standardizaꢀon  
have been discussed twice in internaꢀonal expert meeꢀngs.  
Although ALPPS has proven to be superior in terms of resectability (80-100% versus 60-90% of two-  
stage hepatectomy), its rapid implementaꢀon has been punished with high morbidity and mortality  
reaching up to 40% and 9%, respecꢀvely, in the published series. The current evidence on the possible  
benefits and disadvantages is mainly based on observaꢀonal studies.  
We present a historical review, describing the different technical modificaꢀons that have been carried  
out since its descripꢀon, with a rigorous review in terms of morbidity, mortality, and oncological  
outcomes.  
Keywords: ALPPS, two stage hepatectomy, in-situ split, liver resecꢂon.  
Recibido | Received ID ORCID: José R. Oliver Guillén, 0000-0002-0810-5101; José M. Ramia Ángel, 0000-0003-1186-953X; Mario Serra-  
2-05-20 dilla Marꢁn, 0000-0002-2466-0711.  
Aceptado | Accepted  
2-09-20  
1
2
4
4
Oliver Guillén JR y cols. Revisión histórico - narraꢂva del ALPPS. Rev Argent Cirug 2021;113(1):43-55  
Introducción  
Primeros procedimientos de ligadura portal y parꢀ-  
ción hepáꢀca  
El ALPPS (associaꢂng liver parꢂꢂon and portal  
vein occlusion for staged hepatectomy) es un procedi-  
miento que ha representado un gran avance en la ciru- técnica que posteriormente se conocería como ALPPS  
gía hepatobiliopancreáꢀca  
En 2007, Hans Schliꢂ realizó por primera vez la  
1
,2  
.
en una paciente con colangiocarcinoma hiliar Bismuth  
La cirugía sigue siendo la única opción curaꢀ- de ꢀpo IV. La primera comunicación fue una serie de  
va para tumores malignos hepáꢀcos. No es infrecuente tres casos presentada por Lang en el 9º congreso de la  
que se requieran grandes resecciones hepáꢀcas a fin de E-AHPBA (European-African Hepato-Pancreato-Biliary  
lograr unos márgenes tumorales libres. Para ello resulta Associaꢀon) en Ciudad del Cabo, Sudáfrica, en 2011,  
1
2
fundamental mantener un volumen y futuro remanen- que creó gran expectación y controversia .  
13  
Ya en 2011, Álvarez y col. publicaron una nue-  
te hepáꢀco (FRH) adecuados, ya que la insuficiencia he-  
páꢀca posoperatoria (IHP) es una de las principales cau- va técnica de regeneración hepáꢀca llevada a cabo en  
3
,4  
sas de morbimortalidad tras resecciones extensas . una paciente con cáncer de colon izquierdo y metás-  
Clásicamente se establecía como necesario mantener tasis hepáꢀcas inicialmente irresecables; se pracꢀcó la  
al menos dos segmentos anatómicos conꢀguos, repre- hemicolectomía izquierda, exéresis de metástasis del  
sentando un FRH mínimo del 20-25%4,5 y del 40% en ca- hígado izquierdo y parꢀción hepáꢀca in situ con liga-  
4
,5  
sos de hepatopaꢁa. El ALPPS rompió este paradigma . dura portal derecha. Realizaron también la ligadura de  
vía biliar derecha, gesto que posteriormente se ha se-  
1
4
ñalado que puede aumentar la fuga biliar .. Describie-  
ron un aumento del FRH > 40% al 6º día posoperatorio,  
completando la hepatectomía derecha al 7º día, y la  
Material y métodos  
Búsqueda de publicaciones en Pubmed em- paciente pudo ser dada de alta 11 días después.  
pleando el término “ALPPS” y búsqueda en racimos, se-  
5
Fue en 2012 cuando Schnitzbauer y col. pu-  
leccionándolos por su relevancia e influencia histórica blicaron una revisión retrospecꢀva de 25 casos tratados  
en la técnica.  
entre 2007 y 2011, mayoritariamente con MHCCR.  
La técnica inicial consta de dos ꢀempos: en  
el primero, se pracꢀca la ligadura portal derecha y di-  
visión in situ del parénquima a lo largo del ligamento  
Técnicas de regeneración hepáꢀca previas a ALPPS  
En las úlꢀmas décadas se desarrollaron dos falciforme, cubriendo el hígado derecho con una bolsa  
técnicas para inducir hipertrofia del FRH: la oclusión de plásꢀco para evitar adherencias. Tras un intervalo  
6
portal (OP) y la hepatectomía en dos ꢀempos (HDT) , si medio de 9 días (rango 5-28 días) en el que se obꢀene  
bien ambas suelen asociarse.  
una hipertrofia aproximada del 75% del lóbulo hepáꢀco  
La OP puede realizarse por embolización (EP) izquierdo, se realiza una volumetría. En el segundo, se  
o ligadura (LP). La EP es actualmente la técnica de refe- completa la trisectorectomía derecha (Fig. 1).  
7
rencia (gold standard). Makuuchi en los años 80 intro-  
El 64% presentaron complicaciones; de las 50  
dujo este nuevo concepto: embolizar la porta derecha complicaciones descriptas, 22 (44%) fueron Clavien-  
para inducir la hipertrofia del lóbulo hepáꢀco izquierdo, Dindo grados III-IV. La mortalidad fue del 12%.  
permiꢀendo la exéresis de tumores de gran tamaño o  
La técnica fue inicialmente denominada “hepa-  
múlꢀples de forma segura. Sin embargo, la hipertrofia tectomía en 2 etapas con LP derecha y división in situ”,  
del FRH no siempre es suficiente, lo que da lugar a una pero fue rebauꢀzada por de Sanꢀbañes y Clavien en  
1
5
IHP, y en algunos pacientes la enfermedad progresa tras 2012 con el acrónimo ALPPS (Tabla 1).  
4
,8  
la EP . Hasta el 40% de los pacientes no son candida-  
tos a cirugía por estos moꢀvos4,9  
.
Expansión y registro internacional  
La técnica generó gran interés , y se creó un  
1
0
La HDT fue descripta por Adam y col. en el  
año 2000. Se uꢀlizó para tratamiento de la enfermedad  
bilobar por metástasis hepáꢀcas de carcinoma colo- registro internacional en 2012 que ha reclutado más de  
1
6
1
7
rrectal (MHCCR) inicialmente irresecable. En un primer 1200 casos . Ha contribuido a controlar los resultados,  
empo se reseca el mayor número posible de metásta- mejorar la selección de pacientes y estudiar las compli-  
ꢀ
sis; tras un período de hipertrofia del FRH y quimiotera- caciones y sus posibles soluciones.  
pia sistémica, se puede proceder a un segundo ꢀempo  
El primer informe publicado con datos extraí-  
con intención curaꢀva. La morbilidad alcanza el 49-59% dos del registro recogía 202 pacientes hasta enero de  
4
18  
y la mortalidad oscila entre 6,4 y 8,8% . Aproximada- 2014 . Al año y dos años, la supervivencia global (SG)  
mente el 25% de los pacientes no consiguen completar fue del 73% y 59% y la supervivencia libre de enferme-  
1
1
la resección .  
dad (SLE) fue del 60% y 42%, respecꢀvamente, con una  
Oliver Guillén JR y cols. Revisión histórico - narraꢂva del ALPPS. Rev Argent Cirug 2021;113(1):43-55  
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Técnica ALPPS descripta inicial-  
mente  
■
FIGURA 1  
Superior izquierda (1ª fase):  
tumoraciones hepáꢀcas princi-  
palmente localizadas en hemi-  
hígado derecho. Ligadura portal  
derecha.  
Superior derecha (1ª fase): Split  
in situ, cobertura de hígado dere-  
cho en bolsa plásꢀca, referencia  
de hilio derecho.  
Inferior izquierda (2ª fase): liga-  
dura de hilio hepáꢀco derecho y  
vena suprahepáꢀca derecha.  
Inferior derecha (2ª fase): resul-  
tado final con FRH hipertrofiado.  
■
TABLA 1  
Cronología de la técnica ALPPS  
Antes de 2007…  
A parꢀr de 2007  
Modificaciones  
Machado  
Schliꢂ  
Makuuchi  
ALPPS laparoscópico  
Primera resección  
2012  
hepáꢀca con Split  
Robles  
in-situ  
80s  
Embolización  
portal  
2007  
ALPPS torniquete (ALTPS)  
Robles  
014  
ALTPS modificado  
2
Adam  
Lang  
2000  
Hepatectomía en  
dos ꢀempos  
Primera serie de  
3 casos  
Montalvá Oron, Schadde  
ALPPS monosegmento  
2011  
Gall  
2015  
RALPPS (radiofrequency-assisted ALPPS)  
Álvarez  
Nuevo método  
regeneración  
hepáꢀca  
Gringeri  
LAPS (laparoscopic microwave ablaꢀon and  
portal vein ligaꢀon for staged hepatectomy)  
De Sanꢀbañes  
de Sanꢀbañes,  
Mini-ALPPS  
ANNALS OF  
Clavien  
2012  
2015  
2017  
SURGERY Denominación  
Vicente  
ALPPS definiꢀva  
ALPPS robóꢀco  
Hong  
Reunión Expertos  
2016 PALPP (percutaneous microwave ablaꢀon liver  
Hamburgo  
parꢀꢀon and portal vein embolizaꢀon)  
Li  
Hybrid-ALPPS  
10º Aniversario  
ALPPS  
Sakamoto  
TIPE-ALPPS (trans ileocecal portal embolizaꢀon)  
Melekhina  
2
020 PRALPPS (percutaneous radiofrequency-  
assisted liver parꢀꢀon)  
4
6
Oliver Guillén JR y cols. Revisión histórico - narraꢂva del ALPPS. Rev Argent Cirug 2021;113(1):43-55  
2
8
supervivencia media de 24 meses. La mortalidad a 90  
días fue del 9%. Los factores predicꢀvos de complica-  
ciones graves fueron: tumores hepáꢀcos primarios,  
edad > 60 años, necesidad de transfusión intraopera-  
fue 100%, con una mediana de SLE de 155 días . En la  
segunda, no hubo fallecidos y la morbilidad grado IIIa  
fue del 33,3%, con una recurrencia de la enfermedad  
6
del 50% a 14 meses de seguimiento .  
toria y ꢀempo quirúrgico > 5 horas. Los peores resulta- ▪ RALPP (radiofrequency-assisted ALPPS). La opción pu-  
dos correspondían a pacientes con cáncer de vesícula  
blicada por Gall y col.29 en 2015 es la realización de  
un ALPPS por abordaje laparoscópico mediante el uso  
de radiofrecuencia (RFA), produciendo una línea de  
necrosis a lo largo de la futura línea de transección.  
Esta técnica interrumpe el flujo sanguíneo desde el  
FRH hacia el hemihígado enfermo mientras induce la  
hipertrofia del FRH sin una división física del parén-  
quima.  
1
8
y colangiocarcinoma , probablemente relacionado con  
4
la alta tasa de complicaciones biliares .  
El registro también ha permiꢀdo analizar las  
1
9
indicaciones de ALPPS . Se evaluaron los pacientes in-  
cluidos entre 2012 y 2017, considerando que una raꢂo  
entre FRH y peso corporal ≥ 0,5% en hígados sanos y  
≥
0,8% en hígados enfermos resultaría potencialmente  
resecable en un solo ꢀempo y, por tanto, una hepatec- ▪ LAPS (laparoscopic microwave ablation and portal  
tomía derecha podría haberles evitado ese riesgo adi-  
cional. Concluyó que hasta un tercio de los pacientes in-  
tervenidos de ALPPS no cumplían criterios. Este arꢁculo  
vein ligation for staged hepatectomy). Referida por  
Gringeri y col.30 en 2015; es similar a la RFA, pero uti-  
liza las microondas para la partición.  
ha reabierto un debate que surgió desde los inicios, ya ▪ Mini-ALPPS. Descripto por de Santibañes y col.1 en  
que muchos autores consideran que el ALPPS ha gene-  
rado una “moda” que ha aumentado su uso indebido y  
debe entenderse como otra opción para tener en cuen-  
ta dentro de las posibilidades de las que dispone todo  
2016. Se propone que la embolización portal intraope-  
ratoria y la transección parcial del parénquima (hasta  
la vena suprahepática media) en comparación con la  
partición completa (hasta la vena cava inferior) mini-  
mizan el impacto de la primera etapa y favorecen la  
recuperación. Los pacientes no presentaron complica-  
2
0
cirujano .  
4
ciones graves y desarrollaron un FRH adecuado .  
Modificaciones de la técnica original  
▪ PALPP (percutaneous microwave ablation liver parti-  
3
1
tion and portal vein embolization). De Hong y col. , en  
2016, realizan una técnica percutánea con microon-  
das para el split (partición).  
32  
ALPPSmínimamenteinvasivo(MIS).En2012,Machado ▪ Hybrid-ALPPS32: descripto por Li y col. en 2016, para  
21  
ycol. realizaronelprimerALPPSlaparoscópico,yVicen- turmores con infiltración tumoral de la porta derecha  
cuando no es posible su ligadura. Realiza una técni-  
ca “non-touch” con split in-situ mediante abordaje  
anterior y EP derecha por radiología intervencionista  
(pudiendo acceder a través de la vena ileocólica), sin  
manipular el ligamento hepatoduodenal ni el hemihí-  
gado derecho; se completa la segunda fase, aconse-  
jando resecar la bifurcación portal.  
Desde la descripción inicial del ALPPS se han  
publicado variaciones técnicas:  
▪
2
2
te ycol. publicaronen2016elprimerALPPSrobótico.  
2
3
La revisión sistemática de Melandro y col. incluyó  
veintisiete pacientes intervenidos en alguna de las  
etapas por esta vía; el 15,4% presentaron complica-  
ciones grado III y no hubo mortalidad. En la revisión  
2
4
de Michal y col. se compararon 46 pacientes MIS-  
ALPPS frente a 1088 por vía abierta. Los parámetros  
operatorios (tiempo y pérdida sanguínea) no mostra- ▪ TIPE-ALPPS (trans ileocecal portal embolization): téc-  
3
3
ron diferencias; el grupo abierto presentó más comor-  
bilidades de base, mayor número de hepatectomías  
derechas extendidas, de complicaciones graves y mor-  
talidad; en conclusión, por el momento, la evidencia  
es limitada.  
nica descripta por Sakamoto y col. , en 2016. En la  
primera fase se practica la EP accediendo a través de  
la vena ileocecal, sin manipular el ligamento hepato-  
duodenal y practicando una partición parcial a lo largo  
de la línea de Rex-Cantlie.  
▪
ALPPS torniquete (ALTPS). Descripto por Robles  
y
▪ PRALPPS (percutaneous radiofrequency-assisted li-  
ver partition): técnica descripta en el estudio casos-  
control de Melekhina y col.34 en 2020, en pacientes  
con colangiocarcinoma perihilar. En la primera fase se  
practica EP y ablación por RFA ecoguiada a lo largo del  
margen lateral de la vena suprahepática (VSH) bajo  
anestesia general. La ablación térmica incluía aproxi-  
madamente el 50% del futuro plano de transección,  
manteniendo una distancia mínima de 2 cm de la pla-  
ca hiliar para evitar lesionarla.  
2
5
col. en 2012, consiste en la LP con colocación de un  
torniquete sobre la línea de transección, acelerando  
la hipertrofia y consiguiendo una regeneración eficaz,  
2
6
con índices de morbimortalidad aceptables .  
2
7
▪
▪
ALTPS modificado . Ideado para tumores perihiliares  
en los que prima la técnica “non-touch”. Se evita la  
ligadura de la porta realizando una EP derecha en el  
4
º día posoperatorio.  
ALPPS monosegmento. En 2015, Montalvá Oron y  
2
8
col. y Schadde y col.6 publicaron series de ALPPS  
Dada la gran canꢀdad de términos surgió la ne-  
2
monosegmento en 8 y 12 pacientes, respectivamen- cesidad, expresada por Linecker y col. , de emplear una  
te. En la primera serie, la morbilidad alcanzó el 50%, terminología de consenso: Rescue-ALPPS (ALPPS rea-  
la mortalidad el 25% y la recurrencia de enfermedad lizado por una hipertrofia inadecuada tras EP), ALPPS  
Oliver Guillén JR y cols. Revisión histórico - narraꢂva del ALPPS. Rev Argent Cirug 2021;113(1):43-55  
47  
laparoscópico (empleo de laparoscopia en alguna eta- ▪ Las tasas de resección son superiores con ALPPS fren-  
pa), EP-ALPPS (uso de EP como parte de la primera eta-  
pa), ALPPS parcial (en caso de transección incompleta:  
ALTPS, RALPP y LAPS) o ALPPS monosegmento.  
te a la HDT, con morbilidad y mortalidad perioperato-  
rias similares  
▪ ALPPS es eficaz incluso tras fallo de la embolización  
portal.  
Reuniones de consenso  
1
ª Reunión de Expertos de Hamburgo  
Situación actual del ALPPS  
La primera reunión de expertos en ALPPS se  
Esta cirugía ha demostrado ofrecer una oportu-  
1
6
celebró en 2015 en Hamburgo . Se emiꢀeron ocho re- nidad de curación a pacientes que, de inicio, no ꢀenen  
1
1,15,23,36  
. En comparación con la HDT,  
comendaciones:  
opción quirúrgica  
▪
Resulta crucial el conocimiento de la anatomía hepá- el metanálisis de Moris y col.11 demostró que 90,9%  
tica, además de preservar el flujo arterial y el drenaje de los pacientes operados mediante ALPPS logran la  
venoso del hígado “deportalizado”, evitándose toda resección completa, comparados con 74,6% interveni-  
manipulación innecesaria del hilio hepático.  
dos mediante HDT. En relación con la SG y SLE, algunos  
▪
▪
No se puede recomendar ninguna técnica de transec- estudios no hallaban diferencias entre ambas técnicas  
1
1,37,38  
39,40  
. Sin embargo, los resultados del LIGRO trial en  
ción como superior al resto.  
El colangiograma puede favorecer la identificación pacientes con MHCCR han demostrado la superioridad  
del árbol biliar y posibles fugas. El “marcado” de las del ALPPS frente a HDT, con mejor tasa de resección y  
estructuras anatómicas puede facilitar la segunda supervivencia, como se verá posteriormente.  
fase.  
La morbimortalidad de la técnica es moꢀvo de  
▪
▪
▪
La primera volumetría debería realizarse a los 8-10 preocupación. Con el objeꢀvo de predecir la mortali-  
días y repetir semanalmente durante 4 semanas si no dad a 90 días, Linecher y col.41 validaron dos modelos  
42  
de riesgo, y, recientemente, Rapꢀs y col. establecieron  
se alcanza un FRH suficiente.  
La principal indicación son MHCCR, alertándose de su los resultados de referencia (“benchmarks”) del ALPPS.  
uso en carcinoma hepatocelular (CHC) y colangiocar-  
cinoma por la elevada morbimortalidad.  
El ALPPS es una opción viable en casos de FRH peque- La mayoría de muertes por IHP aparecen tras la segunda  
ño o enfermedad bilobar, con menores tasas de aban- fase. Surge así el dilema de cuál puede ser el momento  
dono que EP/HDT. Se abre la posibilidad del “rescue- ópꢀmo de realizar la segunda intervención. La reunión  
No hay datos que demuestren que el crecimien-  
43  
to de volumen vaya en paralelo a la función hepáꢀca .  
ALPPS” en esos casos.  
Se debe posponer la segunda fase en caso de MELD ceder con la segunda fase de FRH > 30% o una raꢂo FRH/  
10. La edad > 60 años se asocia a peores resulta- peso corporal (FRH/PC) > 0,5% y, según la calidad del  
de Hamburgo determinó unos valores mínimos para pro-  
▪
▪
>
dos, aconsejándose mayores intervalos entre las dos hígado, un FRH > 40% o FRH/PC > 0,8%4 . Se aconseja  
,16  
fases.  
realizar la primera tomograꢃa computarizada (TC) a los  
En MHCCR, el ALPPS debería realizarse tras neoadyu- 8-10 días tras completar la primera cirugía y se puede re-  
vancia. La progresión es contraindicación de ALPPS. peꢀr semanalmente durante 4 semanas en caso de FRH  
44  
En caso de tumor sincrónico hepático y colorrectal, insuficiente . Las pruebas funcionales, entre ellas gam-  
la estrategia inversa puede ser una buena opción. Se magraꢃa o verde de indocianina, deben converꢀrse en  
alerta acerca de realizar procedimientos en hígado y ruꢀnarias antes de completar la segunda fase del ALPPS.  
colon de forma simultánea.  
Pueden resultar especialmente úꢀles en pacientes con  
un FRH borderline para decidir el mejor momento para la  
45  
intervención y prevenir la IHP. Serenari y col. realizaron  
una centellograꢃa HIDA (ácido iminodiacéꢀco) incluyen-  
do técnica de SPECT previa a la segunda fase del ALPPS  
Reunión de expertos ‘‘10º aniversario de ALPPS’’  
Con la necesidad de seguir estableciendo indi- y desarrollaron el índice HIBA-i con el que se mide la  
caciones claras, selección de pacientes y estandariza- proporción de radionúclido acumulado en el FRH. En su  
ción de la técnica quirúrgica, se celebró durante el 12º arꢁculo, ninguno de los pacientes con un valor de corte  
Congreso de la E-AHPBA (Mainz, Alemania, 2017) una del 15% o superior desarrolló IHP.  
3
5
nueva reunión de expertos . Entre los múlꢀples aspec-  
Los resultados obtenidos difieren en depen-  
tos valorados, destacan:  
dencia de la patología intervenida:  
▪
Las modificaciones técnicas que minimizan la exten-  
sión del primer procedimiento se asocian a una mayor MHCCR  
seguridad  
▪
El grado de hipertrofia del futuro remanente hepáti-  
Las MHCCR son la principal indicación de  
co en hígados cirróticos/fibróticos, parece ser inferior ALPPS18,39,46-53. Se han descripto como factor indepen-  
que en aquellos no cirróticos  
diente predictor de menores tasas de complicaciones  
4
8
Oliver Guillén JR y cols. Revisión histórico - narraꢂva del ALPPS. Rev Argent Cirug 2021;113(1):43-55  
graves, con una morbilidad mayor (Clavien-Dindo IIIa dad grave alcanza el 6,1% tras la primera fase, el 41,4%  
o superior) del 36%. La SG a 1 y 2 años es del 76% y tras la segunda fase, y la mortalidad el 21,2%.  
Sobre el colangiocarcinoma perihiliar, los re-  
El LIGRO trial es un ensayo clínico aleatorizado (ECA) sultados inicialmente descriptos alcanzaban una mor-  
1
8
6
2%, respecꢀvamente, con una SLE del 59% y 41% .  
3
9
6
0
mulꢀcéntrico con aleatorización 1:1 ALPPS:HDT de 97 talidad del 40% al 48% a 90 días y una SG de 6 meses  
6
1,62  
63  
. Se ha descripto el uso de parꢀal-TIPE-ALPPS y  
pacientes con MHCCR. En los resultados emiꢀdos por  
3
9
34  
Sandström y col. , la tasa de resección fue del 92% en PRALPPS para estos tumores. Sin embargo, Olthof y  
el grupo ALPPS frente al 57% de la HDT (p < 0,0001). col.62 informaron los resultados de casos de colangio-  
El ALPPS se asoció a mayor hipertrofia del FRH (ALPPS: carcinoma perihiliar incluidos en el registro ALPPS; la  
9
2% vs. HDT: 57%, p < 0,0001). No hubo diferencias sig- mortalidad a 90 días fue del 48% con una SG media de 6  
nificaꢀvas en cuanto a complicaciones mayores (≥ IIIa) meses. En comparación con hepatectomías mayores, el  
(
(
ALPPS: 43% vs. HDT: 43%, p = 1) o mortalidad a 90 días ALPPS logró una hipertrofia similar del FRH, con mayor  
ALPPS: 9,1% vs. HDT: 10,7%, p = 0,64). Los ꢀempos en- mortalidad y menor SG. Por ello, desaconsejan el ALPPS  
tre la primera y segunda etapa resultaron superiores en en colangiocarcinoma perihilar y aconsejan la EP para  
HDT (ALPPS: 11±11 vs. HDT: 43±15 días, p < 0,0001). La incrementar el remanente hepáꢀco.  
mediana de supervivencia descripta por Hasselgren y  
4
0
col. fue de 46 meses en el grupo ALPPS frente a 26 ALPPS en pediatría  
meses de HDT (p = 0,028).  
La primera indicación de ALPPS en pediatría  
6
4
CHC  
fue comunicada en 2014 por Chan y col. . Posterior-  
mente, en 2015, la serie de 5 pacientes de Wiederkehr  
6
5
Los hígados con CHC parecen presentar menor y col. , no presentó complicaciones graves o muertes.  
velocidad e hipertrofia del FRH (40-47% frente a 76-  
54-56  
38%) , correlacionándose con el grado de fibrosis. La  
56 54  
1
mortalidad oscila entre 9% y 31% , por lo cual se acon- Conclusiones  
seja el ALPPS en pacientes con bajos grados de fibrosis y  
un mayor intervalo entre las dos fases que permita una  
El ALPPS es un procedimiento que ha generado  
9
hipertrofia suficiente . En estos pacientes, la transec- gran interés a pesar de una importante morbimortali-  
ción parcial parece no inducir una hipertrofia suficiente, dad. Su análisis ha permiꢀdo una mejor selección de  
en contraste con la transección completa (17,5 mL/día pacientes, definir el momento de la segunda cirugía y  
56  
frente a 31,2 mL/día, p = 0,022) . En comparación con mejorar las técnicas quirúrgicas, lo que ha logrado tasas  
otras técnicas, el ALPPS ha presentado una mejor SG y de morbimortalidad aceptables en comparación con las  
SLE frente a la quimioembolización transarterial (TACE, resecciones hepáꢀcas estándar. Las modificaciones téc-  
57  
por sus siglas en inglés) , además de una mayor tasa de nicas, que en su mayoría minimizan la extensión del pri-  
58  
resección frente a EP .  
mer procedimiento, se asocian con mejoras significaꢀ-  
vas en la seguridad, al ꢀempo que se conserva una alta  
tasa de resección curaꢀva. La segunda etapa debe re-  
trasarse o abandonarse en caso de compromiso clínico,  
Colangiocarcinoma  
Los pacientes intervenidos por colangiocarci- complicaciones o FRH insuficiente. Los datos recientes  
noma presentan una elevada morbimortalidad. La SG confirman tasas de resección más altas en ALPPS que  
5
9
descripta frente a quimioterapia paliaꢀva es superior con procedimientos clásicos. Si bien el ALPPS es un con-  
con el ALPPS, alcanzando a 1, 2 y 3 años el 82,4%, 70,5% cepto establecido, varias preguntas siguen sin respues-  
y 39,6% frente a 51,2%, 21,4% y 11,3% (p < 0,01). Este ta, principalmente en cuanto a resultados oncológicos a  
beneficio no se aprecia en aquellos pacientes con IHP o largo plazo. El ALPPS no reemplaza otras técnicas, sino  
colangiocarcinoma intrahepáꢀco mulꢀfocal. La morbili- que forma parte del arsenal terapéuꢀco.  
■
ENGLISH VERSION  
Introducꢀon  
margins. Thus, an adequate volume and future liver  
remnant (FLR) is mandatory, as posthepatectomy liver  
The current associaꢀng liver parꢀꢀon and failure (PHLF) is one the main causes of morbidity  
3
,4  
portal vein ligaꢀon for staged hepatectomy (ALPPS) and mortality aꢄer extensive liver resecꢀons .  
procedure has represented breakthrough in the field of Classically, at least two anatomically conꢀguous  
1
,2  
hepato-pancreato-biliary (HPB) surgery .  
liver segments had to be preserved, represenꢀng a  
4,5  
Surgery remains the only curaꢀve opꢀon criꢀcal minimum FLR of 20-25% , and of 40% in the  
for malignant liver tumors. Large liver resecꢀons presence of chronic liver disease. ALPPS broke this  
4
,5  
are commonly required to achieve clear surgical paradigm .  
Oliver Guillén JR y cols. Revisión histórico - narraꢂva del ALPPS. Rev Argent Cirug 2021;113(1):43-55  
49  
Material and methods  
In 2012, Schnitzbauer et al.5 published a  
retrospecꢀve review of 25 cases, mostly of CRLM,  
We conducted a bibliographic search in treated between 2007 and 2011 with a 2-step  
PubMed using the term “ALPPS”, and a clustering technique. In the first step, right portal vein ligaꢀon  
approach selecꢀng the arꢀcles by their relevance and and in situ spliꢅng of the liver parenchyma along the  
historical influence on the technique.  
falciform ligament were performed. The right lobe  
was covered in a plasꢀc bag to prevent adhesions.  
Aꢄer a median interval of 9 days (range: 5–28 days),  
hypertrophy of about 75% of the leꢄ liver lobe was  
induced and volumetry was performed. In the second  
Techniques for liver regeneraꢀon before ALPPS  
Over the past decades, two methods have step, paꢀents underwent right trisectorectomy  
been developed to induce hypertrophy of the FLR: (Fig. 1).  
portal vein occlusion (PVO) through embolizaꢀon (PVE)  
Sixty-four percent of the paꢀents presented  
6
or ligaꢀon (PVL) and two-stage hepatectomy (TSH) ; complicaꢀons. Of the 50 complicaꢀons documented,  
both methods are usually used in associaꢀon. PVE is 22 (44%) were classified as grade III or IV of the Clavien-  
currently the gold standard method. In the eighꢀes, Dindo classificaꢀon. Mortality rate was 12%.  
7
Makuuchi introduced this new concept: right PVE to  
The technique was iniꢀally described as  
induce hypertrophy of the leꢄ liver lobe to safely resect “2-staged extended right hepatectomy with iniꢀal  
large or mulꢀple tumors. However, hypertrophy of surgical exploraꢀon, right PVL, and in situ spliꢅng”.  
5
the FLR is not always sufficient resulꢀng in PHLF. Even In 2012, de Sanꢀbañes and Clavien proposed the  
more, the disease may accelerate in some paꢀents aꢄer acronym “ALPPS” to describe this novel approach  
4
,8  
PVE . Up to 40% of the paꢀents are not candidates for (Table 1).  
4
,9  
surgery for these reasons .  
Two-stage hepatectomy was described by  
Adam et al.1 in 2000 to treat paꢀents with bilobar Expansion and internaꢀonal registry  
0
involvement due colorectal liver metastases (CRLM)  
16  
The approach aroused considerable interest ,  
iniꢀally unresectable. During first-stage hepatectomy  
the greatest number of metastases are resected, and and an internaꢀonal registry created in 2012 recruited  
1
7
aꢄer a period of hypertrophy of the FLR and systemic more than 1200 cases . The registry contributed to  
chemotherapy, the second hepatectomy can be monitoring the results, improving paꢀent selecꢀon  
carried out as a curaꢀve intent procedure. Morbidity is and analyzing complicaꢀons and their possible  
between 49% and 59% and mortality ranges between soluꢀons.  
6
.4% and 8.8%4. Complete resecꢀon is not achieved in  
The first report published data of 202 paꢀents  
1
1
18  
about 25% of the paꢀents .  
retrieved from the registry unꢀl January 2014 .  
Overall survival (OS) at 1 and 2 years was 73% and  
5
9%, respecꢀvely, and disease-free survival (DFS) was  
First procedures of portal vein ligaꢀon and liver 60% and 42%, respecꢀvely, with mean survival rate of  
parꢀꢀon  
24 months. Mortality at 90 days was 9%. Predictors  
for severe complicaꢀons were primary liver tumors,  
In 2007, Hans Schliꢂ performed the technique age > 60 years, need for intraoperaꢀve red blood cell  
that was later known as ALPPS for the first ꢀme in a transfusions and operaꢀve ꢀme > 5 hours. Paꢀents with  
paꢀent with Bismuth type IV hilar cholangiocarcinoma. cholangiocarcinoma and gallbladder cancer had worse  
1
8
The first report was a case series of three paꢀents outcomes , probably due to the high rate of biliary  
4
presented by Lang at the 9th congress of the complicaꢀons .  
E-AHPBA (European-African Hepato-Pancreato-Biliary  
The registry was also useful to analyze the  
19  
Associaꢀon) in Cape Town, South Africa, in 2011, which indicaꢀons of ALPPS . Records from 2012 to 2017 were  
1
2
generated significant excitement and controversy .  
screened, considering that paꢀents with a remnant  
1
3
In 2011, Alvarez et al. published a new liver to body weight raꢀo ≥ 0.5% in healthy livers and  
technique for liver regeneraꢀon performed on a ≥ 0.8% in case of liver damage could undergo one-  
paꢀent with colorectal cancer and iniꢀally unresectable stage hepatectomy, and thus, a right liver resecꢀon  
liver metastases: leꢄ hemicolectomy, cleaning of the could have avoided such addiꢀonal risk. The authors  
metastases in the leꢄ liver and in situ liver split with concluded that about one third of paꢀents undergoing  
right PVL. The procedure also included ligaꢀon of the ALPPS did not fulfill the criteria. This arꢀcle has  
right bile duct, a gesture that was later associated reopened the debate that emerged from the beginning,  
1
4
with increased risk of bile leak . They described a since many authors consider that ALPPS has almost  
0% increase of the FLR on postoperaꢀve day 6 and become a fashion that has increased its misuse and  
completed the right liver resecꢀon on day 7; the paꢀent should be understood as another opꢀon available  
4
20  
for surgeons .  
was discharged 11 days later.  
5
0
Oliver Guillén JR y cols. Revisión histórico - narraꢂva del ALPPS. Rev Argent Cirug 2021;113(1):43-55  
Iniꢀal ALPPS technique  
■
FIGUR E 1
Top, leꢄ (first stage): liver tumors  
mainly in the right liver. Right  
portal vein ligaꢀon.  
Top, right (first stage): in situ split  
of the right liver in plasꢀc bag; a  
suture is placed to tag the right  
hilum.  
Boꢂom, leꢄ (second stage): li-  
gaꢀon of the right hepaꢀc hilum  
and right hepaꢀc vien.  
Boꢂom, right (second stage): fi-  
nal result, with hypertrophy of  
the FLR.  
TABLE 1  
Chronology of ALPPS  
Before 2007  
Aꢄer 2007  
Modificaciones  
Machado  
Schliꢂ  
Makuuchi  
Laparoscopic ALPPS  
2012  
Robles  
First liver  
80s  
Portal vein  
2007  
resecꢀon with in  
situ split  
embolizaꢀon  
Tourniquet-ALPPS (ALTPS)  
Robles  
2
014  
Adam  
Lang  
Modified ALTPS  
2000  
Two-stage  
hepatectomy  
First case series  
of 3 paꢀents  
Montalvá Oron, Schadde  
Monosegment ALPPS  
2011  
Gall  
2015  
RALPPS (radiofrequency-assisted ALPPS)  
Álvarez  
New method of  
liver regeneraꢀon  
Gringeri  
LAPS (laparoscopic microwave ablaꢀon and  
portal vein ligaꢀon for staged hepatectomy)  
De Sanꢀbañes  
de Sanꢀbañes,  
Clavien  
Mini-ALPPS  
ANNALS OF  
SURGERY  
2
012  
015  
Definite ALPPS  
Vicente  
Roboꢀc ALPPS  
Hong  
Hamburg Expert  
Meeꢀng  
2
2016 PALPP (percutaneous microwave ablaꢀon liver  
parꢀꢀon and portal vein embolizaꢀon)  
Li  
Hybrid-ALPPS  
1
0th anniversary  
2017  
of ALPPS  
Sakamoto  
TIPE-ALPPS (transileocecal portal embolizaꢀon  
ALPPS)  
Melekhina  
2
020 PRALPPS (percutaneous radiofrequency-  
assisted liver parꢀꢀon)  
Oliver Guillén JR y cols. Revisión histórico - narraꢂva del ALPPS. Rev Argent Cirug 2021;113(1):43-55  
51  
Modificaꢀons of the original technique  
▪ PALPP (percutaneous microwave ablation liver  
partition and portal vein embolization). De Hong et  
3
1
Many technical variaꢀons of ALPPS have been  
described since the iniꢀal descripꢀon:  
al. published the use of percutaneous liver partition  
using microwave ablation in 2016.  
Minimally invasive surgery (MIS) for ALPPS. ▪ Hybrid-ALPPS32: Li. et al.32 described this technique  
21  
In 2012, Machado et al. performed the first in 2016 for tumors with infiltration to the right  
portal vein in which portal vein ligation is not  
feasible. They performed a “non-touch” technique  
with in-situ split using anterior approach, right PVE  
through interventional radiology (even through the  
ileocolic vein) without touching the hepatoduodenal  
ligament and the right liver, and finally completing  
2-stage hepatectomy with transection of the portal  
bifurcation.  
▪
2
2
laparoscopic ALPPS, and Vivent at al. published the  
first robotic ALPPS in 2016  
2
3
The systematic review by Melandro et al. included 27  
patients undergoing MIS-ALPPS using a laparoscopic  
or robotic approach; 15.4% of the patients presented  
grade III complications, and no deaths were reported.  
In their review, Michal et al. compared 46 patients  
undergoing MIS-ALPPS versus 1088 treated with open  
2
4
surgery. Operative parameters (time and blood loss) ▪ TIPE_ALPPS (transileocecal portal embolization):  
did not differ between the two groups. Open ALPPS  
patients had a more diverse profile of underlying  
comorbidities, more right extended hepatectomies,  
and higher rate of severe complications and mortality.  
In conclusion, there is still limited evidence.  
Sakamoto et al.33 documented this technique in 2016.  
Portal vein embolization is performed via the ileocecal  
vein avoiding the hepatoduodenal ligament with partial  
partition of the liver along the Rex-Cantlie line.  
▪ PRALPPS (percutaneous radiofrequency-assisted liver  
partition): this technique was described in a case-  
▪
Tourniquet-ALPPS (ALTPS). The procedure, described by  
25  
34  
Roblesetal. in2012,consistsofrightportalveinligationand  
applyingatourniquetonthetransectionline,accelerating  
hypertrophy, and achieving efficient regeneration  
control study by Melekhina et al. in 2020 in patients  
with perihilar cholangiocarcinoma. The first stage  
of PRALPPS included percutaneous embolization of  
the right portal vein guided by ultrasonography and  
RFA along the right side of the middle hepatic vein  
under general anesthesia. Thermal ablation involved  
around 50% of the future transection plane, retaining  
a minimum distance of 2ꢆcm from the hilar plate to  
avoid injury.  
26  
with acceptable morbidity and mortality rates .  
2
7
▪
▪
Modified ALTPS . The technique was designed for  
perihilar tumors requiring a “non-touch” technique  
to avoid left portal ligation; right PVE is performed on  
postoperative day 4.  
Monosegment ALPPS. In 2015, Montalvá Oron et  
2
8
6
al. and Schadde et al. published a case series of  
Because many variants of the ALPPS procedure  
2
monosegmentALPPSin8and12patients, respectively. emerged, Linecker et al. proposed the development of  
In the first case series, morbidity was 50%, mortality a consensus terminology: Rescue-ALPPS (ALPPS aꢄer  
2
5% and disease recurrence was 100%, with median failure of PVE to induce hypertrophy), laparoscopic  
DFS of 155 days 28. In the second series, there were ALPPS (use of laparoscopy in any stage), PVE-ALPPS  
no deaths and 33.3% of the patients presented grade (use of PVE as part of the first stage), parꢀal ALPPS  
III complications, while disease recurrence was 50% (used for incomplete transecꢀon: ALTPS, RALPP and  
6
after 14-month follow-up .  
LAPS) or monosegment ALPPS.  
▪
RALPP (radiofrequency-assisted ALPPS). The approach  
published by Gall et al. in 2015 is through laparoscopic  
29  
ALPPS with the use of radiofrequency ablation (RFA) to Expert meeꢀngs  
create a line of necrosis through the future transection  
line. This technique stops blood flow from the FLR to the First Internaꢀonal Expert Meeꢀng  
contralateral liver while inducing hypertrophy of the FLR  
without a physical partition of the parenchyma.  
The first expert meeꢀng on ALPPS was held in  
16  
▪
▪
LAPS (laparoscopic microwave ablation and portal Hamburg, Germany, in 2015 . The meeꢀng produced  
vein ligation for staged hepatectomy). Gringeri eight recommendaꢀons:  
3
0
et al. described this technique in 2015, which is ▪ Knowledge of individual hepatic anatomy is crucial.  
similar to RFA but uses microwave ablation for liver  
All efforts should be made to preserve arterial inflow  
and venous drainage of the “deportalized” part of the  
liver. Every unnecessary manipulation of the hilum  
should be strictly avoided.  
partition.  
1
Mini-ALPPS. In 2016, de Santibañes et al. suggested  
that partial parenchymal transection combined with  
intraoperative portal vein embolization (up to the ▪ No technical variation of the transection technique  
middle hepatic vein) minimized the impact of the  
can currently be recommended as superior.  
first stage and improved recovery compared with ▪ A cholangiogram can simplify visualizing biliary tree  
complete liver partition (up to the inferior vena cava).  
There were no serious complications and an adequate  
anatomy and possible bile leaks. Tagging anatomical  
structures can be performed to facilitate stage 2.  
▪ The first liver volumetry should be done on days  
4
FLR was achieved .  
5
2
Oliver Guillén JR y cols. Revisión histórico - narraꢂva del ALPPS. Rev Argent Cirug 2021;113(1):43-55  
8
to 10 and repeated weekly for 4 weeks if FLR is  
The rate of complicaꢀons and mortality  
insufficient.  
associated with the technique is a maꢂer of concern.  
4
1
▪
▪
▪
▪
CRLM is the main indication. Caution is called to Linecher at al. validated two risk models for predicꢀng  
use ALPPS for hepatocellular carcinoma (HCC) and 90-day mortality, and Rapꢀs et al.42 established the  
cholangiocarcinoma, in view of the associated higher benchmark values for ALPPS.  
morbidity and mortality.  
There are no data demonstraꢀng that liver  
43  
ALPPS is a viable option in cases with very small volume increase runs parallel to liver funcꢀon . Most  
FLR or bilobar lesions, as drop-out rates seem to be deaths due to PHLF occur aꢄer the second stage. Thus,  
lower compared with PVE or TSH. A ‘‘rescue’’ ALPPS a dilemma emerges about the opꢀmal ꢀming for the  
procedure can be feasible in these cases.  
second procedure. ThemeeꢀnginHamburgdetermined  
With MELD score >10, step 2 should be postponed. that minimum values for proceeding to stage 2 were  
Age > 60 years is associated with higher risk of poor FLR > 30% or a FLR/body weight raꢀo (FLR/BW) >  
outcomes and may justify longer intervals between 0.5%, and FLR > 40% or FLR/BW > 0.8%, depending on  
both stages.  
parenchymal quality4 . The first CT scan should be done  
,16  
ALPPS in CRLM should only be performed after on days 8 to 10 aꢄer stage 1 and repeated weekly for  
4
4
neoadjuvant systemic therapy. Tumor progression on 4 weeks, if FLR is insufficient . Funcꢀonal tests such as  
chemotherapy is a contraindication for ALPPS. In case scinꢀgraphy or indocyanine green test should become  
of synchronous colorectal liver tumors, the liver-first rouꢀne before compleꢀng the second stage. They can  
approach can be a good option. Caution is given to be especially useful in paꢀents with a borderline FLR  
balance performing simultaneous procedures in liver to decide the best ꢀming for the intervenꢀon and to  
and bowel.  
prevent PHLF. Serenari et al.45 performed hepatobiliary  
iminodiaceꢀc acid (HIDA) scinꢀgraphy combined  
with single photon emission-computed tomography  
(SPECT) before ALPPS stage 2 and developed the  
HIBA index (HIBA-i), which represents the proporꢀon  
The “10th anniversary of ALPPS” expert meeꢀng  
The 10th anniversary of ALPPS was celebrated of radionuclide accumulated in the FLR. None of the  
during the 12th congress of the E-AHPBA (Mainz, paꢀentswithacut-offvalueof15%orgreaterdeveloped  
Germany, 2017) at an expert meeꢀng to advance in PHLF.  
establishing clear indicaꢀons, selecꢀon of paꢀents and  
The results obtained differ according to the  
3
5
standardizaꢀon of the surgical technique . The main disease that led to surgery:  
conclusions of the meeꢀng are:  
▪
New technical modifications, minimizing the CRLM  
extensiveness of the first-stage procedure, are  
associated with significant improvements in  
Colorectal liver metastasis is the main  
indicaꢀon for ALPPS1  
8,39,46-53  
and has been described  
safety.  
▪
▪
▪
The degree of FLR hypertrophy in fibrotic/cirrhotic as independent predictor of lower rate of serious  
livers appears somewhat less substantial than in complicaꢀons (Clavien-Dindo IIIa or greater) > 36%.  
noncirrhotic livers.  
Overall survival at 1 and 2 years is 76% and 62%,  
18  
Resection rates are higher with ALPPS compared respecꢀvely, with DFS of 59% and 41%, respecꢀvely .  
with TSH, with similar perioperative morbidity and The LIGRO trial39 is a mulꢀcenter, randomized control  
mortality.  
ALPPS is effective after failure of portal vein randomized in a 1:1 manner to ALPPS or TSH. The  
embolization. resecꢀon rate for paꢀents randomized to ALPPS was  
2% versus 57% in those undergoing TSH (p < 0.0001).  
trial (RCT) that included 97 paꢀents with CRLM  
9
ALPPS induced greater hypertrophy of the FLR (ALPPS:  
92% vs. TSH: 57%, p < 0.0001). There were no significant  
differences in the rate of serious complicaꢀons (≥ IIIa)  
Current situaꢀon of ALPPS  
This procedure has demonstrated to offer (ALPPS: 43% vs. TSH: 43%, p = 1) or 90-day mortality  
an opportunity for cure to paꢀents who, iniꢀally, (ALPPS: 9,1% vs. TSH: 10.7%, p = 0.64). Time between  
1
1,15,23,36  
. In the meta-analysis stage 1 and stage 2 was longer in TSH (ALPPS: 11 ± 11  
have no surgical opꢀon  
1
1
40  
by Moris et al. , complete resecꢀon was achieved in vs. TSH: 43 ± 15 days, p < 0.0001). Hasselgren et al.  
0.9% of the paꢀents undergoing ALPPS compared described median survival of 46 months for ALPPS vs.  
9
with 74.6% in those undergoing TSH. Some studies 26 months for TSH (p = 0.028).  
did not find differences in OS and DFS between both  
1
1,37,38  
. However, the results of the LIGRO HCC  
techniques  
3
9,49  
trial demonstrated that ALPPS improved survival in  
paꢀents with CRLM compared with TSH, with higher  
resecꢀon and survival rates.  
Hypertrophy of the FLR develops less rapid  
and to a lesser extent (40-47% vs. 76-138%) in livers  
Oliver Guillén JR y cols. Revisión histórico - narraꢂva del ALPPS. Rev Argent Cirug 2021;113(1):43-55  
53  
with HCC54-56 according to the degree of fibrosis. the authors do not recommend ALPPS in perihilar  
5
6
54  
Mortality ranges between 9% and 31% , so ALPPS cholangiocarcinomaandsuggestPVEtoincreasetheFLR.  
is recommended in HCC with low degree of fibrosis  
and with a longer interval between stage 1 and 2 to ALPPS in pediatrics  
9
allow the development of sufficient hypertrophy . In  
these paꢀents, parꢀal split does not seem to induce  
The first indicaꢀon of ALPPS in pediatrics was  
64  
sufficient hypertrophy compared with complete split reported by Chan et al. in 2014. In 2015, Wiederkehr  
5
6
65  
(
17.5 mL/day vs. 31.2 mL/day, p = 0.022) . ALPPS et al. published a series of 5 paꢀents without serious  
presents beꢂer OS and DFS than transcatheter arterial complicaꢀons or deaths.  
chemoembolizaꢀon (TACE) and higher resecꢀon rate  
5
7
5
8
than PVE .  
Conclusions  
The ALPPS procedure has generated  
Cholangiocarcinoma  
Paꢀentsoperatedonduetocholangiocarcinoma considerable interest despite its significant morbidity  
present high morbidity and mortality. The OS is higher and mortality. A beꢂer selecꢀon of paꢀents has been  
5
9
with ALPPS compared with palliaꢀve chemotherapy at possible, along with the definiꢀon of ꢀming for the  
1
, 2 and 3 years: 82.4%, 70.5% and 39.6%, respecꢀvely second stage and improved surgical techniques, which  
versus 51.2%, 21.4% and 11.3% (p < 0.01). This benefit is have led to acceptable rate of complicaꢀons and  
not observed in those paꢀents with PHLF or mulꢀfocal mortality compared with standard liver resecꢀons.  
intrahepaꢀc cholangiocarcinoma. The rate of serious The technical modificaꢀons, have minimized the  
complicaꢀons is 6.1% aꢄer stage 1, 41.1% aꢄer stage 2, extensiveness of the first-stage procedure and are  
and mortality is 21.2%.  
associated with significant improvements in safety,  
The iniꢀal results reported for perihilar preserving a high rate of curaꢀve resecꢀon. The second  
cholangiocarcinoma described mortality rate between stage must be delayed or even not performed in case  
60 61,62  
0% and 48% at 90 days and OS of 6 months . The of clinical impairment, complicaꢀons or insufficient  
63 34  
4
use of TIPE-ALPPS and PRALPPS have been reported FLR. Recent data have confirmed higher resecꢀon  
6
2
for these tumors. Olthof et al. reported the results of rates achieved with ALPPS than with the standard  
cases of perihilar cholangiocarcinoma included in the procedures. ALPPS is an already established concept;  
ALPPS registry; 90-day mortality was 48% and mean OS nevertheless, several quesꢀons remain unanswered,  
was 6 months. FLR hypertrophy induced by ALPPS was parꢀcularly in terms of long-term oncological outcomes.  
similar to the one produced by major hepatectomies, ALPPS does not replace other technique but expands  
but mortality was higher, and OS was lower. Thus, the therapeuꢀc armament.  
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