Carta cienꢁꢂca | Scienꢀꢂc leꢃer  
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Rev Argent Cirug 2020;112(3):325-328 - hꢀp://dx.doi.org/10.25132/raac.v112.n3.1461.es  
Hernia diafragmáꢀca congénita recurrente asociada a malrotación intesꢀnal  
Recurrent congenital diaphragmaꢀc hernia associated with intesꢀnal malrotaꢀon  
Héctor H. Romero Garza , Patsy A. Morales Gonzalez ,Patricia E. Oviedo Aguilar , Daniel Saldívar Marꢁnez  
Francisco Vázquez Fernández , Gerardo E. Muñoz Maldonado  
,
1
. Universidad Autó- RESUMEN  
noma de Nuevo León,  
Hospital Universitario La recurrencia de las hernias diafragmáꢀcas congénitas, luego de reparadas quirúrgicamente, es de  
Dr. José Eleuterio Gon- baja frecuencia. Se presenta el caso de un paciente masculino de 22 años con hernia diafragmáꢀca  
zález, Servicio de Cirugía congénita reparada inicialmente al segundo día de vida, el cual presenta disnea grado 1 y enfermedad  
General. México  
por reflujo gastroesofágico. Se evidencia por medio de imagen una hernia diafragmáꢀca izquierda, el  
saco herniario con contenido de bazo, colon, cola de páncreas y glándula suprarrenal izquierda. Se  
aborda de manera abdominal mediante incisión subcostal izquierda, se reduce el saco herniario, se  
Los autores declaran no  
coloca malla ꢀpo en el defecto diafragmáꢀco y se realiza procedimiento de Ladd por la presencia de  
tener conflictos  
malrotación intesꢀnal.  
de interés.  
Conflicts of interest  
None declared.  
Palabras clave: hernia diafragmáꢂca congénita, recurrencia, malrotación intesꢂnal.  
Correspondencia  
Correspondence:  
Héctor H. Romero Garza  
E-mail:  
hromero.garza@gmail.  
com  
ABSTRACT  
Recurrence of congenital diaphragmaꢀc hernia, aꢁer surgical repair, is infrequent. Here, we report the  
case of a 22-year-old male paꢀent with a history of congenital diaphragmaꢀc disease initally treated  
with surgery on the second day of life who presented class I dyspnea and gastroesophageal reflux.  
A leꢁ diaphragmaꢀc hernia with a hernia sac containing the spleen, colon, tail of pancreas and leꢁ  
adrenal gland. The paꢀent underwent surgical repair via a leꢁ subcostal incision; the hernia sac was  
reduced, the diaphragmaꢀc defect was repaired with a mesh and the Ladd procedure was performed  
due to the diagnosis of intesꢀnal malrotaꢀon.  
Keywords: congenital diaphragmaꢂc hernia, recurrence, intesꢂnal malrotaꢂon.  
Recibido | Received ID ORCID: Héctor H. Romero Garza, 0000-0002-4055-3158; Patsy A. Morales Gonzalez, 0000-0003-0255-8342; Pa-  
4-10-19 tricia E. Oviedo Aguilar, 0000-0003-1432-3292; Daniel Saldívar Marꢁnez, 0000-0002-4671-8283; Francisco Vázquez  
Aceptado | Accepted Fernández, 0000-0001-7706-5863; Gerardo E. Muñoz Maldonado, 000-0002-8937-7909  
0-01-20  
2
1
Las hernias diafragmáꢀcas congénitas (HDC) una imagen radiolúcida que abarca el 35% del hemitó-  
son un defecto en el desarrollo del diafragma, el cual rax, desplazando el mediasꢀno y pulmón homolateral  
permite el desplazamiento de los órganos abdominales hacia hemitórax derecho. Se integra diagnósꢀco de her-  
a la cavidad torácica causando dificultad respiratoria. Es nia diafragmáꢀca izquierda y se solicita TC de abdomen  
una patología infrecuente, que afecta a 1 de cada 3000 contrastado (Fig. 1A) para planificar el manejo quirúrgi-  
1
nacidos vivos . Se ha informado una incidencia de re- co, la cual informó hernia diafragmáꢀca izquierda, saco  
2
currencia de un 3% en pacientes posoperados y se han herniario que conꢀene el bazo, el ángulo esplénico del  
asociado disꢀntos factores de riesgo que predisponen a colon, la cola del páncreas y la glándula suprarrenal  
que se produzca la reincidencia.  
izquierda, asociada a atelectasia basal homolateral y  
Se presentará el caso de un paciente masculino desplazamiento del mediasꢀno hacia el hemitórax de-  
con una hernia diafragmáꢀca que recurre 22 años des- recho.  
pués de la reparación quirúrgica de la HDC, asociada a  
malrotación intesꢀnal.  
Para su manejo se realizó plasꢀa diafragmá-  
ꢀca izquierda por laparotomía con incisión subcostal  
Se trata de un paciente masculino de 22 años, izquierda y se idenꢀficó defecto herniario de 12 cm ×  
con el único antecedente de haber presentado una 12 cm con presencia de los órganos abdominales men-  
HDC tratada al segundo día de vida mediante manejo cionados. Se accesó a cavidad abdominal y se idenꢀficó  
quirúrgico sin complicaciones transoperatorias ni poso- malrotación intesꢀnal, se redujo el saco herniario, se  
peratorias. Acude a valoración por un cuadro de disnea colocó malla doble capa ꢀpo Sepramesh®, se fijó con  
grado 1 y enfermedad por reflujo gastroesofágico de técnica de paracaídas con puntos en U de prolene 1-0;  
cuatro meses de evolución; se aborda con radiograꢂa en su porción posterior se fijó a parrilla costal y pos-  
de tórax donde se evidencia en el hemitórax izquierdo teriormente súrgete conꢀnuo con Vicryl del 1-0 a su  
3
26  
HH Romero Garza y col. Hernia diafragmáꢂca asociada a malrotación intesꢂnal. Rev Argent Cirug 2020;112(3):325-328  
alrededor (Fig. 2); se procedió a implementar proce- y hernia de Bochdalek, con defecto ubicado en la re-  
dimiento de Ladd, que consiste en realizar apendicec- gión posterolateral del diafragma; esta úlꢀma es la más  
tomía, liberación de las bandas de Ladd y colocación frecuente. Dicha patología ocurre en 1 de cada 3000  
1
del intesꢀno delgado en el hemiabdomen derecho y el nacidos vivos , en los cuales se sospecha al presentar  
colon en el hemiabdomen izquierdo. Se colocó drenaje distrés respiratorio en las primeras horas de vida extra-  
ꢀ
po Blake en lecho quirúrgico y sonda endopleural iz- uterina y se confirma por medio radiograꢂas de tórax y  
quierda Argyll #24® en el tórax izquierdo (Fig 1B).  
TC. En adultos suele cursar asintomáꢀca y a menudo es  
Durante su posoperatorio, el paciente pre- un hallazgo casual en estudios de imagen; en caso de  
sentó los primeros 3 días taquipnea y taquicardia, sin presentar síntomas, estos suelen ser dolor abdominal,  
causarle compromiso venꢀlatorio ni hemodinámico. dificultad respiratoria, palpitaciones, neumonía o reflu-  
El paciente evolucionó de manera favorable, y en el jo gastroesofágico.  
sexto día se le reꢀró la sonda endopleural con gastos  
El tratamiento definiꢀvo de la patología con-  
3
menores de 120 cm serosos, así como el drenaje ꢀpo siste en la reducción de los órganos abdominales y la  
3
Blake cuyos gastos eran menores de 20 cm serosos. Al reparación quirúrgica del defecto diafragmáꢀco por  
sépꢀmo día egresa, para conꢀnuar su recuperación de medio de un cierre primario, cierre con parche sinté-  
manera ambulatoria con seguimiento a 3 meses en los ꢀco o prótesis de pared abdominal en caso de presen-  
que no presentó complicaciones.  
tar defecto diafragmáꢀco ꢀpo C o D, según el Grupo de  
Las HDC son un defecto en el desarrollo del dia- Estudio Internacional sobre Hernia Diafragmáꢀca Con-  
2
fragma, el cual permite el desplazamiento de los órga- génita , o en caso de presentar aumento de tensión  
nos abdominales a la cavidad torácica. Se han descripto intraabdominal, el cual pueda comprometer la función  
2
formas diferentes de HDC: hernia de Morgagni, cuyo torácica. Se debe realizar la reparación quirúrgica en  
defecto se ubica en la región anterior del diafragma, pacientes con síntomas o sin ellos. La toracotomía, la-  
parotomía, toracoscopia y laparoscopia son opciones  
válidas para tratar este padecimiento; la técnica se elige  
■
FIGURA 1  
según la presentación del caso: se prefiere una técnica  
abierta en caso de emergencia y la técnica mininvasiva  
3
se elige en la cirugía elecꢀva . La laparoscopia presenta  
menor morbilidad (9%), ausencia de mortalidad y es-  
tancia posoperatoria corta; sin embargo, se prefiere la  
técnica abierta en caso de dificultad, en un contenido  
herniario de gran volumen y ante la presencia de adhe-  
3
rencias densas .  
Se esꢀma que la incidencia de la HDC recu-  
4
rrente se encuentra en un rango de 5 a 65% ; espe-  
cíficamente la incidencia de la recurrencia temprana o  
A
B
2
“
dentro del hospital” de HDC es del 3% . Entre los prin-  
A. TC de abdomen contrastado. Hernia diafragmáꢀca izquierda, saco  
herniario que conꢀene bazo, colon, cola de páncreas y glándula su-  
cipales factores de riesgo para la recurrencia tempra-  
prarrenal izquierda. B. Radiograꢂa anteroposterior de tórax en día 1 na de la HDC se encuentran la reparación del defecto  
posoperatorio, con presencia de sonda pleural en hemitórax izquier-  
diafragmáꢀco con parche sintéꢀco o prótesis de pared  
do  
5
abdominal y la estancia posoperatoria prolongada ;  
esta úlꢀma refleja la gravedad del estado del paciente  
influenciado por el estado nutricional y otras comorbi-  
lidades.  
■
FIGURA 2  
Las hernias diafragmáꢀcas en adultos se pue-  
den clasificar según su eꢀología: congénitas y adquiri-  
das (del hiato y traumáꢀcas), siendo estas las más co-  
munes.  
Las HDC son infrecuentes en el adulto: se esꢀ-  
ma una incidencia de 0,17%, con la presentación de la  
3
hernia de lado izquierdo principalmente ; se desconoce  
la prevalencia de su recurrencia ya que suelen cursar de  
manera asintomáꢀca.  
La asociación de hernia diafragmáꢀca congé-  
nita con malrotación intesꢀnal también es poco fre-  
cuente. La malrotación intesꢀnal es causada por una  
alteración embriológica durante la rotación y fijación  
Diafragma posterior a reparación con malla. Malla ꢀpo Sepramesh  
flecha corta blanca). Diafragma (flecha larga negra). Hígado (flecha  
corta negra)  
6
del intesꢀno . Esta patología cursa de manera asinto-  
(
máꢀca en el adulto, razón por la que se desconoce su  
HH Romero Garza y col. Hernia diafragmáꢂca asociada a malrotación intesꢂnal. Rev Argent Cirug 2020;112(3):325-328  
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verdadera incidencia y que dificulta el diagnósꢀco; este 3% de los casos en una mediana de ꢀempo de 78 días  
2
se realiza de forma incidental durante estudios radio- posteriores a la reparación quirúrgica del defecto ; la  
gráficos o exploraciones quirúrgicas por otras causas. El recurrencia después de este ꢀempo es rara como en el  
tratamiento quirúrgico de elección es el procedimiento caso descripto, por lo que se desconoce la incidencia de  
de Ladd, el cual se llevó a cabo en el paciente del caso. la recurrencia en la edad adulta.  
Este procedimiento consiste en laparotomía para corre-  
La corrección de la hernia de Bochdalek se  
gir vólvulo en caso de que exista, sección de bandas pe- puede realizar de forma transtorácica o transabdomi-  
ritoneales, localización del intesꢀno delgado y grueso, nal; esta úlꢀma se prefiere en casos de obstrucción in-  
ampliación del mesenterio y apendicectomía.  
tesꢀnal, estrangulación o en presencia de otra patolo-  
7
La recurrencia de las HDC se presenta en el gía abdominal como en el caso presentado.  
■
ENGLISH VERSION  
Congenital diaphragmaꢀc hernias (CDHs) are Blake-like drain was leꢁ in the surgical bed and 24-Fr  
due to failure of the development of the diaphragm, Argyle® chest tube was placed in the pleural space of  
which leads to displacement of the abdominal the leꢁ lung (Fig. 1B).  
component into thorax, causing respiratory distress.  
The paꢀent presented tachypnea and  
1
It is a rare condiꢀon affecꢀng 1 in 3000 live births . tachycardia during the first 3 postoperaꢀve days  
Recurrences aꢁer surgery have been reported in 3% of without respiratory or hemodynamic involvement. He  
2
the cases and have been associated with different risk evolved with favorable outcome, and on postoperaꢀve  
factors.  
We report the case of a male paꢀent with  
a recurrent diaphragmaꢀc hernia associated with  
intesꢀnal malrotaꢀon 22 years aꢁer the surgical repair  
of a CDH.  
■ FIGURE 1  
A 22-year-old male paꢀent with a history of  
CDH treated with surgery on the second day of life  
without perioperaꢀve or postoperaꢀve complicaꢀons  
sought medical care due to class I dyspnea and  
gastroesophegeal reflux which appeared four  
months before consultaꢀon. The chest X-ray showed  
a radiolucent image encompassing 35% of the leꢁ  
hemithorax with displacement of the mediasꢀnum and  
leꢁ lung towards the right hemithorax. The diagnosis  
of leꢁ diaphragmaꢀc hernia was made, and a contrast-  
enhanced computed tomography (CT) scan of the  
abdomen was performed (Fig. 1A) to plan the surgical  
management. A leꢁ diaphragmaꢀc hernia was found  
with a hernia sac containing the spleen, splenic flexure,  
tail of pancreas and leꢁ adrenal gland, associated with  
atelectasis of the ipsilateral lung base and displacement  
of the mediasꢀnum towards the right hemithorax.  
The paꢀent underwent laparoscopic repair of  
A
B
A. Contrast-enhanced CT scan of the abdomen. Leꢁ diaphragmaꢀc  
hernia and hernia sac containing the spleen, colon, tail of pancreas  
and leꢁ adrenal gland. B. Posteroanterior chest X-ray on postopera-  
ꢀ
ve day 1 with the chest tube placed in the pleural space of the leꢁ  
lung  
■
FIGURE 2  
the leꢁ diaphragmaꢀc defect via a leꢁ subcostal incision.  
The hernia was idenꢀfied with a size of 12 cm × 12 cm  
and the abdominal organs were visualized. Aꢁer the  
abdomen was accessed and intesꢀnal malrotaꢀon was  
observed, the hernia sac was reduced. A Sepramesh®-  
like double layer mesh was placed and sutured with  
Prolene 2-0 U-sꢀtches using the parachute technique.  
The back of the mesh was fixed to the rib cage and  
was then closed with conꢀnuous Vicryl 1-0 suture (Fig.  
2
). We performed the Ladd procedure, which consists  
of appendectomy and releasing the Ladd’s bands;  
the small intesꢀne is folded into the right side of the  
abdomen, and the colon is placed on the leꢁ side. A  
Diaphragm aꢁer mesh repair. Sepramesh-like mesh (short white  
arrow). Diaphragm (long black arrow). Liver (short black arrow).  
3
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HH Romero Garza y col. Hernia diafragmáꢂca asociada a malrotación intesꢂnal. Rev Argent Cirug 2020;112(3):325-328  
2
day 6 both tubes were removed when fluid output from hospital” recurrence of CDH is 3% . The main risk factors  
the pleural space and Blake drainage were < 120 cm3 for early recurrence include repair of the diaphragmaꢀc  
and < 20 cm3, respecꢀvely. The paꢀent was discharged defect with syntheꢀc patch or abdominal wall patch  
5
one day later and was followed up at the outpaꢀent and prolonged postoperaꢀve length of stay ; the laꢃer  
clinic without complicaꢀons three months aꢁer surgery. reflectstheseverityofthepaꢀent’scondiꢀoninfluenced  
Congenital diaphragmaꢀc hernias are due to by nutriꢀonal status and other comorbidiꢀes.  
failure of the development of the diaphragm, which  
Diaphragmaꢀc hernias in adults can be  
leads to displacement of the abdominal organs into the classified according to their eꢀology in congenital  
thorax. There are two types of CDH: Morgagni hernia and acquired (hiatal or traumaꢀc) which are the most  
(
anterior defect) and Bochdalek hernia (posterolateral common.  
defect), the most common. This condiꢀon occurs in 1  
Congenital diaphragmaꢀc hernia is uncommon  
1
out of 3000 live births , is suspected due to the presence in adults with an incidence of 0.17%, parꢀcularly on the  
of respiratory distress in the first hours aꢁer birth and is leꢁ side ; the prevalence of recurrence is unknown as it  
3
confirmed by chest x-ray and CT scan. Adults are usually is usually asymptomaꢀc.  
asymptomaꢀc and CDH is oꢁen an incidental finding in  
The associaꢀon of congenital diaphragmaꢀc  
imaging tests; symptoms as abdominal pain, respiratory hernia with intesꢀnal malrotaꢀon is also uncommon.  
distress, palpitaꢀons, pneumonia, or gastroesophageal Intesꢀnal malrotaꢀon is caused by an aberraꢀon of  
reflux may occur.  
embryological development during intesꢀnal rotaꢀon  
6
The definite treatment consists of reducing the and fixaꢀon . In adults, as intesꢀnal malrotaꢀon  
abdominal organs and performing the surgical repair of is usually asymptomaꢀc, its real incidence is not  
the diaphragmaꢀc defect by means of primary closure, known, and hinders the diagnosis, which is usually  
prostheꢀc patch or abdominal muscle flaps in the case made incidentally through an X-ray or during surgical  
of type C or D diaphragmaꢀc defect, according to the exploraꢀon for other reasons. The Ladd procedure is the  
Internaꢀonal Congenital Diaphragmaꢀc Hernia Study treatment of choice and was performed in our paꢀent.  
2
Group , or in case of increased intra-abdominal tension, The procedure involves detorsion of the bowel, surgical  
which may compromise the thoracic funcꢀon. Surgical division of peritoneal bands, reorientaꢀon of the small  
repair should be performed in paꢀents with or without bowel and large bowel, widening of the small intesꢀne’s  
symptoms. Thoracotomy, laparotomy, thoracoscopy mesentery and performing an appendectomy.  
and laparoscopy are valid opꢀons for treaꢀng this  
The incidence of CDH recurrence is 3% with  
condiꢀon; the technique is chosen depending on the a median ꢀme to recurrence of 78 days aꢁer surgical  
2
clinical presentaꢀon. An open approach is preferred in repair of the defect : aꢁer this period, recurrence is rare  
emergency surgeries and a minimally invasive approach as in the case here described, so the actual recurrence  
3
is chosen in elecꢀve procedures . Laparoscopy presents in adults is not known.  
lower rate of complicaꢀons (9%), absence of mortality  
Bochdalek hernia repair can be performed  
and short postoperaꢀve stay; however, the open through a transthoracic or transabdominal approach.  
technique is preferred in difficult cases, with large The transabdominal approach may be preferred in  
3
hernia volume and in the presence of dense adhesions . cases of intesꢀnal obstrucꢀon or strangulaꢀon, or in  
The incidence of recurrent CDH is between the presence of other abdominal condiꢀon, as in this  
4 7  
and 65% ; specifically, the incidence of early or “in- case report .  
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