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Rev Argent Cirug 2020;112(3):317-324 - hꢀp://dx.doi.org/10.25132/raac.v112.n3.1479.es  
Pancreaꢀꢀs aguda posduodenopancreatectomía cefálica con complicaciones  
locales  
Acute pancreaꢀꢀs with local complicaꢀons aꢁer cephalic pancreaꢀcoduodenectomy  
Gustavo Kohan , Ornella A. Ditulio , Sanꢁago Rubio , Fernando Duek , Javier Lendoire, Oscar Imventarza  
Sanatorio de la Trinidad RESUMEN  
Mitre. Buenos Aires.  
Argenꢀna. Antecedentes: la pancreaꢀꢀs aguda posduodenopancreatectomía cefálica inmediata es una complica-  
ción cuya frecuencia puede llegar al 55% y condiciona la aparición de ꢁstula pancreáꢀca.  
Objeꢀvo: describir el manejo de 3 pacientes que presentaron pancreaꢀꢀs aguda posduodenopancrea-  
Los autores declaran no  
tectomía con complicaciones locales y realizar una revisión de la literatura.  
tener conflictos  
Material y métodos: se revisó una base de datos prospecꢀva de resecciones pancreáꢀcas. Se idenꢀꢂ-  
de interés.  
caron los pacientes con diagnósꢀco de pancreaꢀꢀs aguda con lesiones locales posterior a la realización  
Conflicts of interest  
de duodenopancreatectomía. Se deꢂnió ꢁstula pancreáꢀca de acuerdo con la clasiꢂcación del ISGPF  
None declared.  
y pancreaꢀꢀs como la elevación de la amilasa o lipasa tres veces por encima del máximo valor sérico  
Correspondencia normal en asociación con dolor abdominal o conꢂrmación radiológica.  
Correspondence: Resultados: entre 2008 y 2019 los autores realizaron 260 duodenopancreatectomías. Tres pacientes  
Gustavo Kohan presentaron pancreaꢀꢀs posoperatoria con complicaciones locales.  
E-mail:  
Conclusiones: la pancreaꢀꢀs aguda posoperatoria es una complicación de una frecuencia elevada. La  
gustavokohan@yahoo.  
mayoría de ellas se resuelven en forma espontánea. Pocos pacientes presentan complicaciones locales  
com.ar  
que pueden requerir tratamiento percutáneo o quirúrgico, predisponiendo al desarrollo de ꢁstulas a  
veces de diꢁcil manejo.  
No hay forma de prevenir la aparición de la ꢁstula pancreáꢀca. El tratamiento de las complicaciones  
locales se realizará de acuerdo con su aparición y repercusión, pudiendo requerir desde la colocación  
de un drenaje percutáneo hasta la pancreatectomía total.  
Palabras clave: pancreaꢁꢁs posduodenopancreatectomía, complicaciones posduodenopancreatectomía, pan-  
creaꢁꢁs aguda.  
ABSTRACT  
Background: The incidence of acute pancreaꢀꢀs immediately aꢃer cephalic pancreaꢀcoduodenec-  
tomy is up to 55% and is associated with the development of pancreaꢀc ꢂstula.  
Objecꢀve: The aim of this study is to report three cases of acute pancreaꢀꢀs aꢃer pancreaꢀcoduode-  
nectomy with local complicaꢀons with a review of the literature.  
Material and methods: The informaꢀon about pancreaꢀc resecꢀons was retrieved from a prospecꢀve  
database. Paꢀents with diagnosis acute pancreaꢀꢀs with local lesions immediately aꢃer pancreaꢀco-  
duodenectomy were idenꢀꢂed. Pancreaꢀc ꢂstula was deꢂned according to the Internaꢀonal Study  
Group on Pancreaꢀc Fistula (ISGPF) Deꢂniꢀon and pancreaꢀꢀs was deꢂned as serum amylase or lipase  
>
3x upper limit of normal associated with abdominal pain or imaging criteria.  
Results: A total of 260 pancreaꢀcoduodenectomies were performed between 2008 and 2019. Three  
paꢀents developed postoperaꢀve acute pancreaꢀꢀs with local complicaꢀons.  
Conclusions: Postoperaꢀve acute pancreaꢀꢀs is a common complicaꢀon that solves spontaneously  
in most cases. Few paꢀents present local complicaꢀons that may require percutaneous or surgical  
treatment, which may predispose to the development of ꢂstulas that are someꢀmes difficult to mana-  
ge. There is no way to prevent pancreaꢀc ꢂstulas. Local complicaꢀons will be treated according to their  
occurrence and impact, and may require a variety of procedures, ranging from percutaneous drainage  
to total pancreatectomy.  
Keywords: postoperaꢁve pancreaꢁcoduodenectomy pancreaꢁꢁs, pancreaꢁcoduodenectomy complicaꢁons,  
acute pancreaꢁꢁs.  
Recibido | Received  
1-12-19  
Aceptado | Accepted  
6-03-20  
1
ID ORCID: Gustavo Kohan, 0000-0003-3779-1013; Ornella A. Ditulio, 0000-0001-8722-7408 ; Sanꢁago Rubio, 0000-  
0
003-3850-6130; Fernando Duek, 0000-0002-3511-4257; Oscar Imventarza, 0000-0003-4070-1162.  
1
3
18 G Kohan y col. Pancreaꢁꢁs aguda posduodenopancreatectomía cefálica con complicaciones. Rev Argent Cirug 2020;112(3):317-324  
Introducción  
no esteroides. Al tercer día posoperatorio aumentó el  
dolor abdominal y se solicitó dosaje de amilasa en san-  
La pancreaꢀꢀs aguda posduodenopancreatec- gre, que se encontró elevada tres veces por encima de  
tomía cefálica (DPC) inmediata es una complicación de lo normal. Esto moꢀvó la realización de una tomograꢁa  
una frecuencia subesꢀmada y un factor condicionante (Fig.1) que evidenció aumento de tamaño del muñón  
para el desarrollo de ꢁstula pancreáꢀca.  
pancreáꢀco con escaso líquido peripancreáꢀco. Con  
La incidencia de esta complicación informa- estos hallazgos se decidió conꢀnuar con hidratación  
1
da en la literatura internacional llega hasta el 55,8% . parenteral y analgesia. La alimentación por vía oral co-  
La mayoría de los pacientes cursan la pancreaꢀꢀs pos- menzó cuando la paciente presentó tránsito intesꢀnal  
DPC únicamente como una inflamación del páncreas (al quinto día posoperatorio). Al octavo día posoperato-  
remanente; resulta diꢁcil de sospechar el diagnósꢀco rio presentó ꢂebre y leucocitosis, por lo que se realizó  
debido a que los síntomas pueden confundirse en mu- una tomograꢁa de control (Fig. 2) donde se evidenció  
chos casos con los dolores posoperatorios habituales. colección en cola de páncreas que se extendía por de-  
Sin embargo, en algunos casos, la pancreaꢀꢀs puede lante del riñón izquierdo, sin observarse líquido libre.  
presentar complicaciones locales severas y llegar a pro- Se realizó bacteriología percutánea de la colección y  
ducir la muerte del paciente.  
se medicó con anꢀbióꢀcos según anꢀbiograma. El dé-  
El objeꢀvo de este trabajo es describir el ma- bito por los drenajes evidenció ꢁstula pancreáꢀca de  
nejo de 3 pacientes que presentaron pancreaꢀꢀs aguda 300 mL/día. Se decidió conducta expectante. A los 15  
pos-DPC con complicaciones locales y realizar una revi- días, el débito del drenaje fue biliopancreáꢀco y al día  
sión de la literatura.  
23 pasó a presentar bilis únicamente. La paciente se ex-  
ternó al día 25 posoperatorio con los drenajes y a los 35  
días de la cirugía la ꢁstula biliar se agotó espontánea-  
mente. La anatomía patológica fue un adenocarcinoma  
de duodeno.  
Material y métodos  
Se revisó una base de datos prospecꢀva de  
resecciones pancreáꢀcas. Se idenꢀꢂcaron los pacientes  
que desarrollaron pancreaꢀꢀs aguda con lesiones loca-  
les en el posoperatorio inmediato de duodenopancrea-  
tectomía cefálica abierta y/o laparoscópica. Se deꢂnió  
■ FIGURA 1  
ꢁ
stula pancreáꢀca de acuerdo con la clasiꢂcación del  
2
ISGPF y pancreaꢀꢀs como la elevación de la amilasa o  
lipasa tres veces por encima del máximo valor sérico  
normal en asociación con dolor abdominal o conꢂrma-  
3
ción radiológica .  
Resultados  
Se analizaron 260 duodenopancreatectomías  
realizadas por los cirujanos autores del trabajo en la  
acꢀvidad pública (2008-2014) y en la acꢀvidad priva-  
da (2008-2019). Durante ese período tres de esos 260  
pacientes (1,15%) presentaron pancreaꢀꢀs aguda po-  
soperatoria con complicaciones locales.  
Aumento de tamaño del muñón pancreáꢀco (flecha negra) con colec-  
ción líquida aguda (cabeza de flecha). Se observa tutor de la anasto-  
mosis pancreáꢀca  
■
FIGURA 2  
CASO 1: Paciente de 62 años, de sexo femenino,  
con tumor de duodeno diagnosꢀcado por videoendos-  
copia digesꢀva alta. Se realizó duodenopancreatecto-  
mía cefálica totalmente laparoscópica con reconstruc-  
ción a lo Child. La sección del istmo pancreáꢀco se  
realizó con bisturí de energía y se pudo idenꢀꢂcar el  
conducto de Wirsung. La pancreatoyeyunoanastomosis  
se realizó ducto-mucosa con técnica de Blumgart tuto-  
rizada. La hepáꢀco-yeyunoanastomosis se confeccionó  
con puntos separados debido al ꢂno calibre de la vía  
biliar. La duración de la cirugía fue de 6 horas 30 mi-  
nutos. En el posoperatorio inmediato, la paciente pre-  
sentó dolor abdominal leve, que cedió con analgésicos  
Colección en fosa ilíaca izquierda pospancreaꢀꢀs aguda (flecha)  
G Kohan y col. Pancreaꢁꢁs aguda posduodenopancreatectomía cefálica con complicaciones. Rev Argent Cirug 2020;112(3):317-324 319  
CASO 2: Paciente de 54 años, de sexo feme-  
■
FIGURA 3  
nino, que consultó por hemorragia digesꢀva alta. En  
la endoscopia se observó tumor en segunda porción  
duodenal. Se realizó duodenopancreatectomía cefá-  
lica laparoscópica con reconstrucción ꢀpo Child. La  
sección del cuello del páncreas se realizó con bisturí  
de energía. La pancreatoyeyunoanastomosis se realizó  
ducto-mucosa con técnica de Blumgart tutorizada (son-  
da k35 como tutor perdido en los tres casos). Cursó un  
posoperatorio inmediato sin alteraciones. Al segundo  
día posoperatorio presentó taquicardia, dolor abdo-  
minal e hiperamilasemia. Se decidió entonces realizar  
una tomograꢁa (Fig. 3) donde se observó líquido peri-  
pancreáꢀco con engrosamiento de la fascia pararrenal  
anterior izquierda y líquido libre en espacio de Douglas  
e interasas. Al día siguiente conꢀnuó con dolor abdomi-  
Paciente de 54 años. Pancreaꢀꢀs aguda posoperatoria. Engrosamien-  
to de fascia pararrenal anterior izquierda (flecha negra). Colección  
nal generalizado, defensa y débito pancreáꢀco por los líquida aguda (cabeza de flecha)  
drenajes. Se decidió la exploración quirúrgica donde se  
evidenció la presencia de líquido libre y focos de cis-  
toesteatonecrosis (Fig. 4), Se realizó lavado de cavidad,  
recolocación de drenajes y yeyunostomía de alimenta-  
ción. La paciente evolucionó en forma favorable y fue  
externada al día 20 posoperatorio. El resultado de la  
anatomía patológica fue tumor del estroma gastroin-  
tesꢀnal (GIST) de 3 cm con bajo índice mitóꢀco.  
■
FIGURA 4  
CASO 3: Paciente de 70 años, obesa e hiper-  
tensa, que consultó por ictericia. No se observó tumor  
en la tomograꢁa ni en la resonancia pero sí una am-  
putación abrupta del colédoco intrapancreáꢀco. En la  
ecoendoscopia se evidenció pequeño tumor que obs-  
truía la vía biliar. Se realizó duodenopancreatectomía  
cefálica por vía convencional con reconstrucción ꢀpo  
Child. El páncreas a nivel del istmo fue seccionado con  
electrobisturí monopolar al igual que todos los pacien-  
tes de la serie operados por vía laparotómica. La pan-  
creatoyeyunoanastomosis se llevó a cabo con técnica  
de Blumgart ducto-mucosa. A las 6 horas del posopera-  
torio presentó intenso dolor abdominal y shock, requi-  
riendo inotrópicos. Se descartó el shock hipovolémico  
mediante la ausencia de líquido libre por ecograꢁa, por  
las caracterísꢀcas serohemáꢀcas de los drenajes y por  
la ausencia de caída de la hemoglobina en los análisis  
de laboratorio. Este úlꢀmo también reveló acidosis me-  
tabólica e hiperamilasemia. En la ecograꢁa se observó  
asimismo aumento del tamaño del remanente de pán-  
creas. Se reanimó a la paciente en terapia intensiva, lo-  
grando estabilizarla. El dolor cedió con opioides y anꢀ-  
inflamatorios no esteroides. Se empezó a alimentar por  
vía parenteral. En el quinto día posoperatorio presentó  
nuevamente dolor abdominal intenso. En la tomogra-  
Focos de cistoesteatonecrosis (flecha) en reoperación de duodeno-  
pancreactectomía cefálica.  
■
FIGURA 5  
ꢁa se observó neumoperitoneo, escaso líquido libre  
en Douglas y espacio de Morrison, engrosamiento de  
la fascia pararrenal anterior izquierda, aumento de ta-  
maño del muñón pancreáꢀco y zonas de hipoperfusión  
de este (Fig. 5). En la reoperación, el hallazgo fue una  
dehiscencia de la gastroenteroanastomosis y múlꢀples  
Zonas de hipoperfusión en muñon pancreáꢀco (cabeza de flecha) y  
engrosamiento de la fascia pararrenal izquierda (flecha negra)  
3
20 G Kohan y col. Pancreaꢁꢁs aguda posduodenopancreatectomía cefálica con complicaciones. Rev Argent Cirug 2020;112(3):317-324  
focos de cistoesteatonecrosis. Se colocó gastrostomía a aguda posoperatoria son diꢁciles de determinar. Según  
1
través de la ꢂstula anastomóꢀca, se realizó yeyunosto- el estudio de Bannone , el calibre del Wirsung, la tex-  
mía para alimentación, se recolocaron los drenajes de tura blanda del parénquima, la insuꢂciencia exocrina,  
cavidad y se colocó una malla de polipropileno para el la necesidad de resección adicional del muñón pan-  
cierre de pared. El débito por los drenajes comenzó a creáꢀco y la neoadyuvancia son predictores aislados  
ser de aspecto pancreáꢀco luego de la reoperación. Al de pancreaꢀꢀs aguda posoperatoria. La vía de abordaje  
er  
1
3
día posoperatorio presentó sangrado por los dre- laparoscópica o convencional no se considera factor de  
najes y caída del hematocrito tras lo cual requirió nueva riesgo de pancreaꢀꢀs aguda posoperatoria. Es impor-  
laparotomía, sin evidencia de sangrado acꢀvo y con zo- tante destacar que la mayoría de las publicaciones con-  
nas de necrosis del muñón pancreáꢀco. En la cirugía se sideran como principal eꢀología de la pancreaꢀꢀs agu-  
realizó lavado y se recolocaron los drenajes de cavidad. da la isquemia secundaria a la sección del páncreas. La  
a
A los 5 días de la 2 reoperación presentó hiperdina- irrigación a nivel del istmo depende de la arteria pan-  
mia (ꢂebre, taquicardia, aumento de la dosis de fárma- creáꢀca dorsal y sus anastomosis con las ramas de la ar-  
cos vasopresores) y en la tomograꢁa se evidenciaron cada pancreaꢀcoduodenal. Cuando se secciona el pán-  
colecciones pancreáꢀcas y peripancreáꢀcas. Se colocó creas a nivel del istmo, se interrumpe la irrigación de la  
sistema de compactación y vacío (VAC). Sin emabargo, arteria pancreáꢀca dorsal y de las anastomosis previa-  
la paciente murió al día 35 de falla múlꢀple de órganos. mente descriptas, lo que puede generar isquemia in-  
El resultado de la anatomía patológica fue ade- cluso de todo el páncreas remanente. La isquemia tam-  
nocarcinoma indiferenciado de vía biliar.  
bién puede ser venosa debido a la sección de las venas  
que terminan en la vena porta. La isquemia transitoria  
alcanza para desencadenar la cascada de cambios que  
6
Discusión  
generan la pancreaꢀꢀs aguda . El problema principal  
son los cambios que ocurren en la microcirculación. La  
La duodenopancreatectomía cefálica es una vasoconstricción reduce los capilares perfundidos exa-  
cirugía que presenta una elevada morbilidad. Una de cerbando la isquemia y la lesión endotelial que ocurre  
las complicaciones, probablemente subesꢀmada, es la aumenta la permeabilidad capilar provocando la salida  
pancreaꢀꢀs aguda posoperatoria. Como se mencionó de líquido con proteasas acꢀvadas al tejido circundan-  
previamente, la frecuencia alcanza en la literatura in- te. Esto genera daño ꢀsular y consecuꢀvamente la falla  
7
ternacional el 55% y es por eso que siempre debe ser orgánica .  
tenida en cuenta como causa en el dolor posoperatorio  
La forma de evitar este impacto sobre el  
de la duodenopancreatectomía cefálica.  
páncreas remanente es con una adecuada reposición1  
La mayoría de los casos son pancreaꢀꢀs leves de líquidos intraoperatoria. El estudio de Bannone  
sin repercusión local ni sistémica. De hecho, la mayoría demostró un aumento de la incidencia de pancreaꢀꢀs  
no son diagnosꢀcadas y son tratadas como dolor abdo- aguda posoperatoria en aquellos pacientes con muñón  
minal posoperatorio inespecíꢂco. De todas formas, esta pancreáꢀco blando a los que se les aplicó un plan de hi-  
inflamación es lo que más se asocia a la aparición de dratación restringido. Es decir que la hidratación intrao-  
5
la ꢁstula pancreáꢀca posoperatoria. Winter estudió en peratoria intensa ayuda a evitar la caída de flujo sanguí-  
forma retrospecꢀva 2323 duodenopancreatectomías y neo en el páncreas y de esta forma la pancreaꢀꢀs.  
observó que hubo hiperamilasemia en 1142 pacientes  
El momento en que se desencadena la pan-  
(
49%). De estos, el 16% (179 pacientes) desarrolló ꢁs- creaꢀꢀs aguda es variable. En nuestra experiencia, 2  
tula pancreáꢀca, mientras que solamente 41 pacientes de las pacientes presentaron pancreaꢀꢀs al segundo  
4%) de 1181 desarrollaron ꢁstula con dosaje de amila- y tercer día posoperatorio, sin compromiso sistémico.  
sa normal en sangre. La tercera paciente presentó dolor intenso en el poso-  
(
Si bien la mayoría de las pancreaꢀꢀs poso- peratorio inmediato, con gran repercusión sistémica y  
peratorias son leves, algunos pacientes pueden desa- necrosis glandular. Si se analiza la ꢂsopatología antes  
rrollar complicaciones locales y también presentar for- descripta, probablemente la pancreaꢀꢀs en la terce-  
mas graves de pancreaꢀꢀs. La forma de diagnosꢀcar la ra paciente tenga una relación más directa con algún  
pancreaꢀꢀs aguda posoperatoria es mediante el dosaje evento del intraoperatorio, mientras que en las otras 2  
de amilasa en sangre y con tomograꢁa computariza- pacientes (con pancreaꢀꢀs al segundo y tercer día), la  
da, ecograꢁa o resonancia magnéꢀca que evidencie ꢂsiopatología quizás responda a algún otro mecanismo  
el aumento de tamaño del muñón pancreáꢀco. A las no descripto aún.  
tres pacientes con hiperamilasemia de nuestra serie  
El tratamiento de la pancreaꢀꢀs aguda leve  
se les realizó un estudio por imágenes para evaluar el consiste solamente en hidratar al paciente, alimentar-  
páncreas remanente. También en la tomograꢁa o en lo y controlar el dolor. De hecho, como se mencionó  
la resonancia se pueden observar colecciones líquidas previamente, muchos episodios de pancreaꢀꢀs no son  
peripancreáꢀcas, engrosamiento de la fascia pararrenal diagnosꢀcados, y es suꢂciente el tratamiento que reci-  
e incluso defectos de perfusión del muñón pancreáꢀco. be el paciente en el posoperatorio habitual de la duo-  
Las causas que desencadenan la pancreaꢀꢀs denopancreatectomía. La pancreaꢀꢀs se relaciona con  
G Kohan y col. Pancreaꢁꢁs aguda posduodenopancreatectomía cefálica con complicaciones. Rev Argent Cirug 2020;112(3):317-324 321  
el desarrollo de ꢁstula pancreáꢀca y el manejo de la pancreaꢀꢀs aguda posoperatoria se deba a las com-  
plicaciones de las ꢁstulas ocasionadas por la pancrea-  
ꢁ
stula es lo que condiciona la evolución del paciente.  
Cuando existen complicaciones locales que ꢀꢀs. Su manejo debe ser adecuado a cada paciente  
requieren tratamiento, el manejo es más diꢁcil dado en parꢀcular.  
que la ꢁstula pancreáꢀca asociada aumenta la com-  
plejidad. Las colecciones peripancreáꢀcas infecta-  
das pueden ser drenadas por vía percutánea, ya que Conclusión  
la reoperación sin duda predispone a la ꢂltración de  
cualquiera de las otras anastomosis. En nuestra ex-  
Es probable que la pancreaꢀꢀs aguda posope-  
periencia, las 3 pacientes tratadas presentaron ꢁstula ratoria sea una complicación de una frecuencia mayor  
pancreáꢀca. Una de ellas, además, tuvo asociada una que la supuesta. El análisis de la bibliograꢁa existente  
ꢁ
stula de hepáꢀco-yeyunoanastomosis y la otra una permiꢀría sostener que la mayoría de los ataques son  
dehiscencia de la gastroenteroanastomosis. La pacien- leves y se resuelven en forma espontánea; solamente  
te con la ꢁstula biliar asociada no requirió cirugía, y la un porcentaje pequeño de pacientes presentará com-  
ꢁ
stula se agotó en forma espontánea. La paciente con plicaciones locales que pueden requerir tratamiento  
stula de la gastroenteroanastomosis requirió cirugía percutáneo o quirúrgico, predisponiendo al desarrollo  
ꢁ
al 5° día posoperatorio presentando además necrosis de ꢁstulas a veces de diꢁcil manejo.  
del páncreas remanente y sangrado. En estos casos con  
Una vez instaurada la pancreaꢀꢀs, no hay for-  
necrosis glandular, una opción terapéuꢀca es realizar ma de prevenir la aparición de la ꢁstula pancreáꢀca. El  
la necrosectomía según necesidad; la otra opción es tratamiento de las complicaciones locales se realizará  
completar la pancreatectomía izquierda, a deꢂnir de de acuerdo con su aparición y repercusión, pudiendo  
acuerdo con el monto de necrosis que presenta. Pro- requerir desde la colocación de un drenaje percutáneo  
bablemente la necesidad de reoperación luego de una hasta la pancreatectomía total.  
■
ENGLISH VERSION  
Introducꢀon  
Results  
A total of 260 pancreaꢀcoduodenectomies  
The incidence of acute pancreaꢀꢀs performed by the authors of the study in their public  
immediately aꢃer cephalic pancreaꢀcoduodenectomy (2008-2014) and private (2008-2019) pracꢀce were  
CPD), a condiꢀoning factor for the development of analyzed. During that period, three of those 260  
(
pancreaꢀc ꢂstula, is underesꢀmated  
paꢀents (1.15%) developed postoperaꢀve acute  
and has been reported to be 55.8% in the pancreaꢀꢀs with local complicaꢀons.  
1
internaꢀonal literature . Most paꢀents with pancreaꢀꢀs  
CASE 1: A 62-year-old female paꢀent with  
aꢃer CPD have symptoms due to inflammaꢀon of the a diagnosis of duodenal tumor made by upper  
remnant pancreas; the diagnosis is difficult because gastrointesꢀnal videoendoscopy underwent fully  
the symptoms can oꢃen be confused with usual laparoscopic CPD with Child’s reconstrucꢀon. The  
postoperaꢀve pain. However, in some cases pancreaꢀꢀs neck of the pancreas was secꢀoned using electric  
can cause severe local complicaꢀons and even death.  
scalpel and the pancreaꢀc duct could be idenꢀꢂed. The  
The aim of this study is to report three cases pancreaꢀcojejunostomy was performed with duct-to-  
of acute pancreaꢀꢀs aꢃer CPD with local complicaꢀons mucosa anastomosis and a probe was inserted in the  
with review of the literature.  
pancreaꢀc duct, following Blumgart technique. The  
hepaꢀcojejunostomywassuturedwithseparatesꢀtches  
because the bile duct was thin. The operaꢀve ꢀme  
was 6:30 hours. During the immediate postoperaꢀve  
period, the paꢀent presented mild abdominal pain  
Material and methods  
The informaꢀon about pancreaꢀc resecꢀons which was relieved by nonsteroidal anꢀ-inflammatory  
was retrieved from a prospecꢀve database. Paꢀents drugs. On postoperaꢀve day three, the intensity of  
who developed acute pancreaꢀꢀs with local lesions the abdominal pain increased, and serum amylase  
immediately aꢃer open or laparoscopic CPD were was three ꢀmes above the upper limit of normal. For  
idenꢀꢂed.Pancreaꢀcꢂstulawasdeꢂnedaccordingtothe this reason, a computed tomography (CT) scan was  
Internaꢀonal Study Group on Pancreaꢀc Fistula (ISGPF) performed, which showed enlarged pancreaꢀc remnant  
2
Deꢂniꢀon . The deꢂniꢀon of pancreaꢀꢀs was based and a small peripancreaꢀc fluid collecꢀon (Figure 1).  
on serum amylase or lipase >3x upper limit of normal With these ꢂndings, the paꢀent conꢀnued with the  
3
associated with abdominal pain or imaging criteria . administraꢀon of intravenous fluids and analgesia. Oral  
3
22 G Kohan y col. Pancreaꢁꢁs aguda posduodenopancreatectomía cefálica con complicaciones. Rev Argent Cirug 2020;112(3):317-324  
feeding was iniꢀated on postoperaꢀve day ꢂve when to-mucosa anastomosis and a K-35 probe was inserted  
the paꢀent recovered bowel moꢀlity. On postoperaꢀve and leꢃ in the pancreaꢀc duct (as in all the three cases)  
day eight, the paꢀent presented fever and leukocytosis. following the Blumgart technique. The immediate  
A new CT scan (Figure 2) showed fluid collecꢀon in postoperaꢀve period was unevenꢄul. On postoperaꢀve  
the pancreas tail that extended anteriorly to the leꢃ day two the paꢀent presented tachycardia. abdominal  
kidney, and absence of free peritoneal fluid. A sample pain and elevated serum amylase. A CT scan was  
of the collecꢀon was obtained percutaneously and was requested (Figure 3) which showed peripancreaꢀc  
sent for culture. Anꢀbioꢀcs were prescribed according fluid collecꢀon with thickening of the leꢃ anterior  
to the results of the anꢀbiogram. A drain output of renal fascia, and free fluid in the Douglas’ pouch and  
3
00 mL/day evidenced a pancreaꢀc ꢂstula. Watchful interposed between bowel loops. On the next day, as  
waiꢀng was decided; on postoperaꢀve day 15, drain the paꢀent conꢀnued with generalized abdominal pain,  
output was made of biliary and pancreaꢀc fluid and guarding and drain output with pancreaꢀc fluid content  
on day 23 it was made only of biliary fluid. The paꢀent surgery was then decided. During exploraꢀon, free fluid  
was discharged on postoperaꢀve day 25 with the drains and foci of cytosteatonecrosis were found (Figure 4).  
in place; on day 35, drainage ceased. The pathology The cavity was washed, the drains were again placed  
report revealed a duodenal adenocarcinoma.  
and a feeding jejunostomy was created. The paꢀent  
CASE 2: A 54-year-old female paꢀent sought evolved with favorable outcome and was discharged  
medical advice due to upper gastrointesꢀnal bleeding. on postoperaꢀve day 20. The pathology examinaꢀon  
A tumor in the second part of the duodenum was reported a 3-cm gastrointesꢀnal stromal tumor (GIST)  
detected by endoscopy. The paꢀent underwent with low mitoꢀc rate.  
laparoscopic CPD with Child’s reconstrucꢀon. The neck  
CASE 3: The last case is a 70-year-old obese  
of the pancreas was secꢀoned using electric scalpel. female paꢀent with a history of hypertension who  
The pancreaꢀcojejunostomy was performed with duct- presented jaundice. An abrupt amputaꢀon of the  
intrapancreaꢀc common bile duct was observed in  
the CT scan and magneꢀc resonance imaging, but a  
■
FIGURE 1  
tumor was not detected. An endoscopic ultrasound  
showed a small tumor obstrucꢀng the bile duct.  
The paꢀent underwent convenꢀonal CPD with  
Child’s reconstrucꢀon. The neck of the pancreas was  
secꢀoned using electric scalpel as in all the paꢀents  
of the series operated through laparotomy. The  
pancreaꢀcojejunostomy was performed with duct-  
to-mucosa anastomosis (Blumgart technique). Six  
hours aꢃer surgery, the paꢀent presented acute  
abdominal pain with shock requiring inotropic support.  
Hypovolemic shock was ruled out because of the  
absence of free fluid on ultrasound, the serohemaꢀc  
characterisꢀcs of drain output and the absence of  
fall in hemoglobin on laboratory tests. Other ꢂndings  
included metabolic acidosis and elevated amylase. The  
ultrasound also showed an enlarged pancreas remnant.  
The paꢀent was transferred to the intensive care unit,  
where she was stabilized. The pain was relieved with  
opioids and non-steroidal anꢀ-inflammatory drugs.  
Parenteral feeding was iniꢀated. On postoperaꢀve day  
ꢂve the paꢀent repeated acute abdominal pain. A CT  
scan was requested, which showed scarce free fluid in  
the Douglas’ pouch and Morrison’s pouch, thickening  
of the leꢃ anterior renal fascia and enlarged pancreaꢀc  
remnant with hypoperfused areas (Figure 5). A  
gastrointesꢀnal anastomosis leak was observed during  
reoperaꢀon, with mulꢀple foci of cytosteatonecrosis.  
A gastrostomy was placed through the anastomoꢀc  
ꢂstula; a feeding jejunostomy was performed, drains  
were reposiꢀoned, and a polypropylene mesh was  
placed to close the wall. Aꢃer the reoperaꢀon, the  
drain output had the characterisꢀcs of pancreaꢀc fluid.  
On postoperaꢀve day 13, the paꢀent required a new  
Enlarged pancreaꢀc remnant (arrow) with peripancreaꢀc fluid collec-  
on (arrow head). A probe is placed in the pancreaꢀc anastomosis.  
ꢀ
■
FIGURE 2  
Fluid collecꢀon in the leꢃ iliac region aꢃer acute pancreaꢀꢀs (arrow)  
G Kohan y col. Pancreaꢁꢁs aguda posduodenopancreatectomía cefálica con complicaciones. Rev Argent Cirug 2020;112(3):317-324 323  
laparotomy due to hemorraghic drain output and drop  
■
FIGURE 3  
in the hematocrit, but there was no evidence of acꢀve  
bleedingandareasofnecrosisofthepancreaꢀcremnant  
were observed. The cavity was washed, and drains were  
placed again. Five days later she presented fever and  
tachycardia; the inotropic support was increased, and  
a new CT scan show pancreaꢀc and peripancreaꢀc fluid  
collecꢀons. Vacuum-assisted closure (VAC) therapy was  
iniꢀated. Yet, the paꢀents died on postoperaꢀve day 35  
due to mulꢀple organ failure.  
The pathology examinaꢀon reported an  
undifferenꢀated adenocarcinoma of the bile duct.  
Discussion  
Fiꢃy-four y.o. paꢀent with postoperaꢀve acute pancreaꢀꢀs. CT-scan  
showing thickening of the leꢃ anterior pararenal fascia (black arrow)  
and a recent fluid collecꢀon (arrow head).  
Cephalic pancreaꢀcoduodenectomy is a  
procedure with high morbidity. Postoperaꢀve acute  
pancreaꢀꢀs is one of its complicaꢀons probably  
underesꢀmated. As we have previously menꢀoned, it  
occurs in 55% of the cases according to the internaꢀonal  
literature and should be suspected in the presence of  
postoperaꢀve pain aꢃer CPD.  
■
FIGURE 4  
In most cases, mild pancreaꢀꢀs occur without  
local or systemic involvement. In fact, most episodes of  
acute postoperaꢀve pancreaꢀꢀs are not diagnosed and  
are treated as nonspeciꢂc abdominal pain. In any case,  
this inflammaꢀon is associated with postoperaꢀve  
pancreaꢀc ꢂstula. Winter5 made a retrospecꢀve  
analysis of 2323 pancreaꢀcoduodenectomies and found  
hyperamylasemia in 1142 paꢀents (49%). Of these  
paꢀents, 16% (179 paꢀents) developed pancreaꢀc  
ꢂstula, while only 41 paꢀents (4%) of 1181 presented  
ꢂstula with normal serum amylase.  
While most postoperaꢀve pancreaꢀꢀs are  
Foci of cytosteatonecrosis (arrow) in reoperaꢀon aꢃer cephalic pan-  
creaꢀcoduodenectomy  
mild, some paꢀents may develop local complicaꢀons or  
more serious forms of pancreaꢀꢀs. Postoperaꢀve acute  
pancreaꢀꢀs is diagnosed by serum amylase levels and  
by CT scan, ultrasound or MRI showing enlargement  
of the pancreaꢀc remnant. The three paꢀents in our  
series with hyperamylasemia underwent imaging tests  
to evaluate the pancreaꢀc remnant. The CT scan or MRI  
can show peripancreaꢀc fluid collecꢀons, thickening  
of the renal fascia and even perfusion defects of the  
pancreaꢀc remnant.  
■
FIGURE 5  
The causes of postoperaꢀve acute  
pancreaꢀꢀs are difficult to determine. According to  
1
Banone , pancreaꢀc duct diameter, soꢃ pancreaꢀc  
texture, exocrine insufficiency, addiꢀonal resecꢀon  
of the pancreaꢀc remnant and neoadjuvant therapy  
are independent predictors of postoperaꢀve acute  
pancreaꢀꢀs. The type of approach, either by  
laparoscopy or open surgery, is not considered a  
risk factor for postoperaꢀve acute pancreaꢀꢀs. It is  
important to emphasize that most publicaꢀons consider  
the main eꢀology of acute pancreaꢀꢀs is ischemia  
Pancreaꢀc remnant with areas of hypoperfusion (arrow head) and  
enlargement of the leꢃ renal fascia (arrow).  
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24 G Kohan y col. Pancreaꢁꢁs aguda posduodenopancreatectomía cefálica con complicaciones. Rev Argent Cirug 2020;112(3):317-324  
secondary to the secꢀon of the pancreas. The neck and the usual postoperaꢀve treatment aꢃer  
of the pancreas is irrigated by the dorsal pancreaꢀc pancreaꢀcoduodenectomy is adequate. Pancreaꢀꢀs is  
artery and its anastomoses with the branches of the associated with the development of pancreaꢀc ꢂstula  
pancreaꢀcoduodenal arcade. When the neck of the and the management of the ꢂstula determines the  
pancreas is secꢀoned, the irrigaꢀon of the dorsal paꢀent’s outcome.  
pancreaꢀc artery and its anastomoses is interrupted,  
Managing local complicaꢀons that  
and ischemia of the enꢀre pancreaꢀc remnant may require treatment is more difficult as the associated  
occur. Ischemia can also be due to secꢀon of the veins pancreaꢀc ꢂstula increases the complexity. The  
drainingintheportalvein.Transientischemiaissufficient infected peripancreaꢀc collecꢀons can be drained  
to induce the cascade of changes associated with acute percutaneously since reoperaꢀon will undoubtedly  
pancreaꢀꢀs6. Changes in the microcirculaꢀon are the predispose to the leakage of any of the other  
main problem. Vasoconstricꢀon reduces the proporꢀon anastomoses. In our experience, the three paꢀents  
of capillaries that are perfused exacerbaꢀng ischemia, treated presented pancreaꢀc ꢂstula. One of the paꢀents  
and the endothelial disrupꢀon that occurs increases presented a dehiscence of the hepaꢀcojejunostomy  
capillary permeability causing fluid extravasaꢀon and and the other developed gastrointesꢀnal anastomosis  
passage of acꢀvated proteases into the adjacent ꢀssue. leak. The biliary ꢂstula did not require surgery  
This process produces ꢀssue damage with subsequent and resolved spontaneously. The paꢀent with the  
7
mulꢀple organ failure .  
gastrointesꢀnal anastomosis leak required surgery on  
The administraꢀon of intravenous fluids postoperaꢀve day ꢂve and presented necrosis of the  
during surgery prevents this impact on the remnant remnant pancreas and hemorrhage. In these cases  
1
pancreas. Banone demonstrated that in paꢀents with with glandular necrosis, necrosectomy is a therapeuꢀc  
a soꢃ pancreaꢀc remnant, a restricꢀve fluid balance opꢀon; the other opꢀon is to complete the leꢃ  
was associated with a signiꢂcantly increased risk pancreatectomy, to be determined according to the  
of postoperaꢀve acute pancreaꢀꢀs. Therefore, the amount of necrosis. The need for reoperaꢀon aꢃer  
intensive intraoperaꢀve hydraꢀon avoids the reducꢀon acute postoperaꢀve pancreaꢀꢀs is probably due to the  
in blood flow to the pancreas and thus prevents complicaꢀons of ꢂstulas caused by pancreaꢀꢀs. The  
pancreaꢀꢀs.  
Themomentwhenacutepancreaꢀꢀsdevelops  
is variable. In our experience, two paꢀents presented  
adequate management should be individualized.  
pancreaꢀꢀs on the second and third postoperaꢀve Conclusion  
day, without systemic involvement. The third paꢀent  
presented acute pain in the immediate postoperaꢀve  
Postoperaꢀve acute pancreaꢀꢀs is probable  
period, with signiꢂcant systemic involvement and more common than expected. The analysis of the  
pancreaꢀc necrosis. If the pathophysiology described published literature suggests that most episodes  
above is analyzed, probably pancreaꢀꢀs in the third are mild and resolve spontaneously; only a small  
paꢀent is more directly related to an intraoperaꢀve percentage of paꢀents will present local complicaꢀons  
event, while in the other two paꢀents (with pancreaꢀꢀs that may require percutaneous or surgical treatment,  
onthesecondandthirdpostoperaꢀveday, respecꢀvely), which may predispose to the development of ꢂstulas  
the pathophysiology may respond to some other that are someꢀmes difficult to manage.  
mechanism not yet described.  
Once pancreaꢀꢀs has developed, there is no  
Treatment of mild acute pancreaꢀꢀs include way to prevent pancreaꢀc ꢂstulas. Local complicaꢀons  
intravenous hydraꢀon, appropriate nutriꢀon and willbetreatedaccordingtotheiroccurrenceandimpact,  
pain management. In fact, as previously menꢀoned, and may require a variety of procedures, ranging from  
many episodes of pancreaꢀꢀs are not diagnosed, percutaneous drainage to total pancreatectomy.  
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