Arꢁculo original | Original arꢀcle  
242  
Rev Argent Cir 2022;114(3):242-252 - hꢀp://dx.doi.org/10.25132/raac.v114.n3.1656  
Impacto de la pandemia por COVID-19 en una Residencia Universitaria de  
Cirugía Plásꢀca  
Impact of the COVID-19 pandemic on a university-based residency program in plasꢀc surgery  
FacundoAlvaradoBernard , MarianoP. Tejedor , Guillermina Tizi , GonzaloM. Carles , Sanꢁago Chavanne  
Maximiliano F. Corꢁñas , Crisꢁan Schauvinhold , Carlos D. Buꢀo , Fernando Tuccillo , Marcelo Bou  
,
División Cirugía Plásꢁca, RESUMEN  
Hospital de Clínicas José  
de San Marꢂn. Antecedentes: la pandemia por COVID-19 plantea un desaꢀo inédito en la educación quirúrgica  
Ciudad de Buenos Aires. mundial. La falta de acꢁvidad prácꢁca, fruto de las suspensiones y restricciones, pone en jaque la  
Argenꢁna capacidad de los programas de entrenamiento de ajustarse a los estándares de idoneidad requeridos  
para el ejercicio de la especialidad.  
Los autores declaran no  
Objeꢀvo: comparar la acꢁvidad quirúrgica de los residentes antes y durante la cuarentena, y describir  
tener conflictos  
los cambios de roles asistenciales y de las tácꢁcas para su formación.  
de interés.  
Material y métodos: observacional, descripꢁvo, retrospecꢁvo. Se registraron las ciru-gías realizadas  
Conflicts of interest  
por residentes en los períodos marzo 2019-febrero 2020 (Prepandemia) y marzo 2020-febrero 2021  
None declared.  
(
Intrapandemia). Se compararon la canꢁdad y ꢁpo de procedimientos, así como el año de la residencia.  
Correspondencia Se analizó también el porcentaje de variación en las consultas de consultorios externos.  
Correspondence: Resultados: se experimentó una reducción global del número de operaciones del 59% (n = 368 vs. n =  
Facundo Alvarado  
1
52). Los procedimientos estéꢁcos programados disminuyeron un 64%. En cirugía reconstrucꢁva hubo  
Bernard.  
E-mail: facualvaradob@  
gmail.com  
una caída del 55%: tumores de piel -64%, reconstrucción mamaria -54%, reconstrucción de miembro  
40%, reconstrucción cabeza y cuello -13%. En las reconstrucciones interdisciplinarias llevadas adelante  
-
con otros Servicios se observó un comportamiento dispar. La atención ambulatoria en consultorios  
externos experimentó una disminución del 50% (n = 2603 vs. n = 1308) en las consultas presenciales.  
Conclusiones: durante la cuarentena se registró una marcada disminución en todos los ꢁpos de  
acꢁvidad quirúrgica y asistencial de los residentes de cirugía plásꢁca, lo que influirá en su formación y  
plantea un desaꢀo para minimizar ese impacto.  
Palabras clave: COVID-19, residencia de cirugía, cirugía plásꢀca  
ABSTRACT  
Background: The COVID-19 pandemic poses an unprecedented challenge to surgical educaꢁon  
worldwide. The lack of hands-on acꢁvity, due to suspensions and restricꢁons, jeopardizes the ability of  
training programs to meet the competence standards required for the pracꢁce of the specialty.  
Objecꢀve: To compare residents’ surgical acꢁvity before and during the lockdown, and describe the  
changes in healthcare roles and training strategies.  
Material and Methods: We conducted a descripꢁve, observaꢁonal and retrospecꢁve study. The  
surgeries performed by residents during pre-pandemic (March 2019-February 2020) and intra-  
pandemic (March 2020-February 2021) periods were recorded. The number and type of procedures  
and the year of the residency program were compared in both periods. The percent change in  
outpaꢁent consultaꢁons was also analyzed.  
Results: The total number of plasꢁc surgery procedures was reduced by 59% (n = 368 vs. n = 152).  
Scheduled cosmeꢁc procedures decreased by 64%. Reconstrucꢁve procedures decreased by 55%: skin  
tumors -64%, breast reconstrucꢁon -54%, extremity reconstrucꢁon -40%, head and neck reconstrucꢁon  
-
13%. Mulꢁdisciplinary reconstrucꢁons performed with other specialists showed different paꢃerns.  
Face-to-face consultaꢁons decreased by 50% (n = 2603 vs. n = 1308).  
Conclusions: During the lockdown, there was a marked decrease in all the types of surgical and  
healthcare acꢁviꢁes among residents in plasꢁc surgery which will influence their training, posing a  
challenge to minimize this impact.  
Keywords: COVID-19, residency training, plasꢁc surgery  
Recibido | Received ID ORCID: Facundo Alvarado Bernard, 0000-0001-6189-1562; Mariano P. Tejedor, 0000-0002-7836-458X; Guillermi-  
3-02-22 na Tizi 0000-0003-3803-6984; Gonzalo Carlés, 0000-0002-0342-5827; Sanꢁago Chavanne, 0000-0002-3933-4193;  
Aceptado | Accepted Maximiliano Corꢁñas, 0000-0003-4381-0911; Crisꢁan Schauvinhold, 0000-0002-8927-6251; Carlos D. Buꢀo, 0000-  
5-04-22 0003-3403-1748; Fernando Tuccillo, 0000-0002-6398-7979; Marcelo Bou 0000-0003-2793-4164.  
0
2
Alvarado Bernard F y cols. COVID-19: en una Residencia Universitaria de Cirugía Plásꢁca. Rev Argent Cir 2022;114(3):242-252  
243  
Introducción  
La pandemia de COVID-19 ha tenido un im-  
Material y métodos  
Se realizó un trabajo de diseño retrospecꢁvo,  
pacto significaꢁvo en la formación en cirugía plásꢁca, observacional y descripꢁvo. Se registraron las cirugías  
suscitando una crisis en la educación médica, la forma- realizadas entre marzo de 2019 y febrero de 2021 por la  
ción quirúrgica y la enseñanza en general, que debe ser división Cirugía Plásꢁca, y aquellas hechas en conjunto  
1
analizada y evaluada . Pérdida de horas de trabajo por con las divisiones Cirugía Oncológica, Cirugía Gastroen-  
enfermedad, cambios en las rotaciones para limitar la terológica, Cirugía Vascular, Traumatología, Ginecolo-  
exposición, reducción en las consultas presenciales de gía, Urología y Neurocirugía. La información se obtuvo  
los pacientes, reasignación de los residentes a prestar de la base de datos del quirófano central. Se discrimi-  
servicios en áreas no relacionadas con la especialidad naron los períodos Prepandemia (marzo 2019-febrero  
son algunos de los factores que influyen en esta pro- 2020) e Intrapandemia (marzo 2020-febrero 2021) y se  
2
blemáꢁca .  
analizó la variación en el número de procedimientos.  
Diversos cuesꢁonarios mulꢁcéntricos realiza- Para el análisis se uꢁlizaron las siguientes categorías  
dos a residentes de cirugía plásꢁca a en el mundo coin- de procedimientos: elecꢁvos, de urgencia, estéꢁcos y  
ciden: más del 80% de los encuestados afirman haber reconstrucꢁvos, estraꢁficando cada una según el ꢁpo  
sufrido una reducción superior al 75% en su acꢁvidad de intervención realizada. Se uꢁlizó la fórmula mate-  
3
-5  
quirúrgica programada .. Numerosas estrategias como máꢁca de porcentaje de variación y se confeccionaron  
cronogramas de clases virtuales, discusión de videos de tablas y gráficos de barras comparaꢁvos. Se cuanꢁficó  
cirugías, entrenamiento con simulación quirúrgica y el porcentaje de variación en las consultas de consulto-  
uꢁlización de herramientas mulꢁmedia se instauraron rios externos. También se registraron los cambios en  
a lo largo del planeta para intentar paliar esta compleja las acꢁvidades académicas y cienꢂficas durante ambos  
6
,7  
situación . En nuestro medio, dos hospitales universi- períodos.  
tarios han comunicado su experiencia en la reorgani-  
zación de la residencia de Cirugía General durante la  
pandemia, teniendo como objeꢁvos la protección de la Resultados  
salud del personal y de los pacientes, la adecuada co-  
bertura de las tareas del Servicio y el mantenimiento de  
Las cirugías elecꢁvas y no urgentes fueron pos-  
8
, 9  
la acꢁvidad académica . Entre las medidas adoptadas puestas a parꢁr del 19 de marzo de 2020. El equipo  
se incluyeron la división en grupos de trabajo, la uꢁliza- conformado por residentes y médicos de planta trabajó  
ción de la telemedicina, la extensión del año formaꢁvo caso por caso y en forma integral para asignar priori-  
hasta sepꢁembre de 2021 y la implementación de cam- dades. El objeꢁvo fue reducir el riesgo de exposición e  
bios en el programa de residencia con mayor influencia infección tanto para el personal de salud como para los  
de los recursos virtuales para el aprendizaje y la eva- pacientes. La acꢁvidad quirúrgica fue reestructurada y  
8
,9  
luación .  
se focalizó en los casos de reconstrucción posoncológi-  
Este inédito escenario obligó a redefinir la aten- ca y en el tratamiento de heridas y lesiones traumáꢁcas  
ción de la cirugía plásꢁca con responsabilidad médica, agudas, suspendiendo todos los procedimientos de ci-  
éꢁca y social, administrando con prudencia recursos rugía estéꢁca.  
limitados de personal, suministros médicos y equipos  
Al comparar ambos períodos, prepandemia e  
1
0-12  
de protección . En línea con estas consideraciones, intrapandemia, se evidenció una reducción global del  
la división implementó un plan de refuncionalización y número de operaciones llevadas a cabo por la división  
reasignación de roles asistenciales, donde la acꢁvidad Cirugía Plásꢁca del 59% (n = 368 vs. n = 152).  
quirúrgica habitual se vio disminuida. Como es de su-  
Los procedimientos estéꢁcos programados  
poner, esto tuvo consecuencias directas sobre la forma- (Tabla 1 y Figura 1) disminuyeron un 64% (n=148 vs  
ción y acꢁvidad prácꢁca de los residentes. Para tomar n=53), con mayor impacto en lipoescultura (-100%),  
conocimiento de la dimensión en que se vieron afec- rinoplasꢂa (- 86%) y blefaroplasꢂa (-79%). La cirugía es-  
tados, es necesario cuanꢁficar el fenómeno descripto.  
téꢁca solo pudo llevarse adelante una vez eliminadas  
Los objeꢁvos del presente trabajo fueron: 1) las restricciones de la autoridad regulatoria, por lo que  
comparar la acꢁvidad asistencial (cirugías y consultas) se concentraron en la úlꢁma porción del período ana-  
llevada a cabo antes y durante la pandemia, y cuanꢁfi- lizado  
car el porcentaje de variación entre ambos períodos, 2)  
Con respecto a las cirugías reconstrucꢁvas  
describir las estrategias de adaptación implementadas (véase Tabla 1; Figura 2), hubo una caída global del 55%  
por la división, tanto a nivel asistencial como educaꢁvo (n = 220 vs. n = 99). El porcentaje de reducción se dis-  
de la residencia, para compensar el déficit en la acꢁvi- tribuyó de la siguiente forma: tumores de piel -64% (n  
dad prácꢁca.  
= 159 vs. n = 58), reconstrucción mamaria -54% (n = 26  
2
44  
Alvarado Bernard F y cols. COVID-19: en una Residencia Universitaria de Cirugía Plásꢁca. Rev Argent Cir 2022;114(3):242-252  
vs. n = 12), reconstrucción de miembro -40% (n = 5 vs.  
n = 3), reconstrucción cabeza y cuello -13% (n = 30 vs.  
n = 26).  
■
TABLA 1  
Procedimientos División Cirugía  
En las reconstrucciones interdisciplinarias  
véase Tabla 2) llevadas adelante con otros Servicios se  
2019-2020  
2020-2021 % Variación  
(
Procedimientos estéꢁcos  
observó un comportamiento dispar. En las realizadas en  
conjunto con la división Cirugía Oncológica se constató  
una disminución del 61% (n = 67 vs. n = 26): tumores de  
piel -63% (n = 38 vs. n = 14), reconstrucción mamaria  
Aumento mamario  
Auriculoplasꢁa  
Blefaroplasꢁa  
15  
11  
28  
30  
6
7
8
-53  
-27  
-79  
-60  
-67  
-100  
-42  
-53  
-86  
-64  
6
-
-
100% (n = 2 vs. n = 0), reconstrucción cabeza y cuello  
69% (n = 26 vs. n = 8), pero se idenꢁficó un aumento  
Dermolipectomía  
Liꢄing  
12  
2
en la reconstrucción de miembros del 300% (n = 1 vs.  
n = 4). Con la división Cirugía Gastroenterológica hubo  
una reducción del 67% (n = 3 vs. n = 1), con 100% de  
disminución de las reconstrucciones abdominales (n =  
Lipoescultura  
3
0
Recambio/extracción  
12  
7
Reducción mamaria/pexia  
Rinoplasꢁa  
15  
28  
7
2
vs. n = 0), manteniendo el número de reconstruccio-  
4
nes perineales (n = 1). Con el Servicio de Traumatolo-  
gía, en cambio, se evidenció un aumento del 50% en las  
reconstrucciones de miembro (n = 6 vs. n = 9), y en la  
misma línea se registró una suba del 400% (n = 1 vs. n  
Total estéꢁcas  
148  
53  
Procedimientos reconstrucꢁvos  
Tumores de piel  
159  
26  
30  
5
58  
12  
26  
3
-64  
-54  
-13  
-40  
-55  
=
5) en las reconstrucciones de miembro realizadas con  
Reconstrucción mamaria  
Reconstrucción cyc  
Reconstrucción miembro  
Total  
Cirugía Vascular. En las cirugías en conjunto con Urolo-  
gía se observó un incremento del 200% (n = 1 vs. n = 3)  
en reconstrucciones de miembros inferiores y perinea-  
les. Con Neurocirugía, el número se mantuvo estable  
220  
99  
(
n = 1 vs. n = 1), lo mismo que con Ginecología (n = 4  
vs. n = 4); aquí se notó un aumento en las reconstruc-  
ciones mamarias del 50% (n = 2 vs. n = 3), se mantuvo  
el número de reconstrucciones abdominales (n = 1 vs.  
n = 1) y cayó un 100% el número de reconstrucciones  
perineales (n = 1 vs. n = 0).  
-64% (n = 80 vs. n = 29); contorno corporal abdomi-  
noplastias/braquioplastias/lipoaspiraciones/lipoin-  
yecciones n mínimo = 15, -64% (n = 17 vs. n = 6);  
desbridamiento de úlceras y curación de quemados  
n mínimo = 20, aumento 112% (n = 48 vs. n = 102),  
otoplastias n mínimo = 5, -33% (n = 6 vs. n = 4).  
Se detallan a conꢁnuación las cirugías para lle-  
var a cabo según lo esꢁpulado por la Federación Ibero- ▪ Segundo año: aumento mamario/colocación de ex-  
laꢁnoamericana de Cirugía Plásꢁca (FILACP) ., la Socie-  
dad Argenꢁna de Cirugía Plásꢁca, Estéꢁca y Reparadora  
2
7
pansores cutáneos y colgajos musculocutáneos para  
reconstrucción mamaria n mínimo = 20, -52% (n = 21  
vs. n = 10); cirugía estética y reparadora oculopalpe-  
bral n mínimo = 10, -79% (n = 14 vs. n = 3); cirugía  
maxilofacial n mínimo = 15, -13% (n = 15 vs. n = 13);  
cirugía reparadora de miembros -33% (n = 3 vs. n = 2).  
(
SACPER) y la Universidad de Buenos Aires (UBA), y se  
comparan con las cirugías realizadas por cada residente  
por año en nuestro Servicio:  
▪
Primer año: injertos y colgajos locales n mínimo = 20,  
■
FIGURA 1  
Prepandemia  
Intrapandemia  
1
0
1
Aumento mamario  
Auriculoplasꢁa  
Blefaroplasꢁa  
Dermolipectomía  
Liꢄing  
Lipoaspiración  
Recambio  
Reducción/pexia  
Rinoplasꢁa  
Comparación de procedimientos estéꢁcos  
Alvarado Bernard F y cols. COVID-19: en una Residencia Universitaria de Cirugía Plásꢁca. Rev Argent Cir 2022;114(3):242-252  
245  
▪
Tercer año: ritidoplastia n mínimo = 3, -67% (n = 3 vs.  
n = 1); mastopexia/reducción mamaria/recambio de  
prótesis n mínimo = 12, -50% (n = 14 vs. n = 7), rino-  
plastias n mínimo =12, -86% (n =14 vs. n = 2), recons-  
trucción facial.  
■
FIGURA 2  
Prepandemia  
Intrapandemia  
1
00  
En lo que atañe a las cirugías de urgencia, si  
bien hubo una disminución global del 16% (n = 19 vs.  
n = 16), se observó un aumento del 20% (n = 10 vs. n  
=
12) en la patología de cabeza y cuello, a expensas de  
1
0
fracturas maxilofaciales por trauma que requirieron in-  
tervención quirúrgica.  
En lo concerniente a la reorganización del per-  
sonal, en las primeras etapas de adaptación se puso el  
foco en la seguridad y en la preparación del sistema de  
atención para funciones disꢁntas de las habituales. Tan-  
to médicos de planta como residentes se desempeña-  
ron en el Triaje y en guardias de sala COVID. En cuanto a  
la dinámica propia del Servicio (Tabla 3), se trabajó para  
organizar horarios que disminuyeran las exposiciones  
potenciales y aseguraran un descanso apropiado. Los  
equipos se alternaron semanalmente con un contacto  
mínimo entre los grupos, para evitar la contaminación  
cruzada y garanꢁzar una cohorte de personal saludable  
disponible para trabajar en caso de infección.  
1
Tumores de piel  
Reconstrucción  
mamaria  
Reconstrucción C y C  
Reconstrucción  
miembro  
Comparación de procedimientos reconstrucꢁvos  
■
TABLA 2  
Procedimientos en conjunto reconstrucꢁvos  
019-2020 2020-2021 % Variación  
2
Con cirugía oncológica  
Tumores de piel  
38  
2
14  
0
-63  
-100  
-69  
Se establecieron dos grupos de trabajo de resi-  
Reconstrucción mamaria  
Reconstrucción cyc  
Reconstrucción miembro  
Total  
dentes. Estaban conformados por un residente de ter-  
cer año, uno o dos residentes de segundo año y uno de  
primer año por grupo, con acꢁvidad presencial intermi-  
tente, es decir, una semana cada uno cada 15 días, lo  
26  
1
8
4
+ 300  
-61  
67  
26  
Con cirugía gastroenterológica  
Reconstrucción abdominal  
2
0
-100  
0
■ TABLA 3  
Reconstrucción perineal  
1
1
1
Reorganización de la acꢁvidad de la residencia  
Total  
3
-67  
Prepandemia  
Intrapandemia  
Con traumatología  
Dos días/semana  
R1 consultorio de  
curaciones  
Curaciones según grupos de  
trabajo  
Reconstrucción miembro  
Reconstrucción miembro  
6
Con cirugía vascular  
1
9
5
+50  
Consultorio  
R2/R3 consultorio  
primera vez  
Telemedicina  
+400  
Por grupos de trabajo,  
cirugías reconstrucꢁvas  
Con urología  
Quirófano  
2 A 3 veces/semana oncológicas/ guardia, manejo  
interdisciplinario de cirugías  
Reconstrucción miembro  
perineal  
y
1
3
+ 200  
reconstrucꢁvas  
Con ginecología  
Clases virtuales con  
expositores internacionales/  
Clases presenciales  
Reconstrucción mamaria  
Reconstrucción perineal  
Reconstrucción abdominal  
Total  
2
3
0
1
4
+ 50  
-100  
0
Acꢁvidad  
locales  
una vez por semana  
académica  
clases virtuales de casos  
1
clínicos a cargo de la  
residencia  
1
Pasiva por grupos de trabajo  
4
0
Guardia en sala covid en  
Guardia  
Pasiva a cargo del R1 colaboración con servicio de  
clínica médica  
Con neurocirugía  
1
Reconstrucción cyc  
0
1
1
-100  
+ 100  
0
Triaje (consultas de guardia)  
Desarrollo de taller de  
Reconstrucción miembro  
perineal  
y
Complemento  
de acꢁvidad  
quirúrgica  
0
disección anatómica y  
colgajos de miembro inferior  
en espécimen cadavérico  
Total  
1
2
46  
Alvarado Bernard F y cols. COVID-19: en una Residencia Universitaria de Cirugía Plásꢁca. Rev Argent Cir 2022;114(3):242-252  
que permiꢁría el aislamiento de uno de ellos en caso les e internacionales. En el período prepandemia (mar-  
de considerarse contacto estrecho con caso posiꢁvo zo 2019-febrero 2020) se presentaron 5 trabajos, y en  
para SARS-COV-2. Cada uno de los grupos realizó en su intrapandemia (marzo 2020-febrero 2021) se realizaron  
semana correspondiente cirugías reconstrucꢁvas prin- 13 (aumento del 160%). Asimismo, se enviaron trabajos  
cipalmente en conjunto con cirugía oncológica, guardia a revistas que están en proceso de revisión.  
pasiva de lesiones faciales complejas, fracturas faciales  
y lesiones por decúbito.  
La pandemia obligó a considerar roles alterna- Discusión  
ꢁ
vos para el personal en sus hogares, como proyectos  
de invesꢁgación, telemedicina y teleconferencias edu-  
Si bien el campo de la cirugía plásꢁca no está  
caꢁvas. Desde el comienzo de la fase 0 de cuarentena directamente relacionado con el cuidado de los pacien-  
se implementaron una serie de webinars con exposito- tes con COVID-19, la sobrecarga del sistema de salud  
res locales e internacionales, con una duración de dos forjó la necesidad de incorporar médicos de disꢁntas  
a tres horas, desarrolladas por la mañana de lunes a especialidades en las tareas asistenciales contra el vi-  
viernes. Posteriormente se agregaron clases con casos rus1 . En paralelo conꢁnuó la acꢁvidad asistencial en  
clínicos que incluyeron temas de cirugía reconstrucꢁva diversas situaciones de emergencia y elecꢁvas donde  
y estéꢁca, en las cuales el jefe de residentes exponía el está en riesgo la vida humana o la viabilidad de alguna  
3-17  
1
8
caso y el residente debía responder cómo lo resolvería, extremidad . El tratamiento de heridas agudas, que-  
además de indicar la marcación preoperatoria. Se reali- maduras y traumaꢁsmos craneofaciales y de miembros  
zaron a través de plataformas virtuales que establecen se mantuvo acꢁvo. También aumentaron las consultas  
la opción de comparꢁr pantalla y edición en ꢁempo real relacionadas con las secuelas de los pacientes postra-  
que permite la exposición de la marcación del paciente dos críꢁcos, como escaras por decúbito.  
para determinado procedimiento.  
La caída inicial del volumen de cirugías pro-  
Con el retorno a la presencialidad en fases gramadas y la suspensión de las acꢁvidades educaꢁvas  
más avanzadas, pero aùn con la suspensión de proce- presenciales, sumadas a la necesidad de redistribución  
dimientos programados, se desarrolló un taller de di- de los residentes para apoyar los servicios críꢁcos del  
sección con reconocimiento de estructuras anatómicas hospital, generó la inquietud sobre la facꢁbilidad de al-  
y tallado de colgajos en miembros inferiores en piezas canzar las competencias propias de la especialidad es-  
5
de amputación supracondílea. La prácꢁca en modelos ꢁpuladas en el programa de residencia . La educación  
cadavéricos se asemeja a la situación real, ya que impli- tradicional en cirugía plásꢁca consiste en habilidades  
ca el manejo de tejidos y la uꢁlización de instrumental técnicas, toma de decisiones quirúrgicas y el conoci-  
específico. Durante su desarrollo se respetaron las me- miento necesario para brindar una atención segura al  
1
9
didas de distanciamiento social y uꢁlización de equipos paciente . La apꢁtud en estos campos se garanꢁza me-  
de protección personal.  
diante la exigencia de una casuísꢁca mínima y exáme-  
20  
La atención ambulatoria en consultorios exter- nes orales y escritos . En este senꢁdo, se comprendió  
nos se redujo para limitar el riesgo de exposición viral rápidamente que la modalidad de aprendizaje había  
9,21  
y se implementó un programa de capa-  
lud. Entre los períodos prepandemia e intrapandemia citación online que incluyó la realización de webinars  
se constató una disminución del 50% (n = 2603 vs. n y de ateneos virtuales interdisciplinarios para la discu-  
para los pacientes, los familiares y el personal de sa- cambiado1  
=
1308) en las consultas presenciales. Se implementó sión de casos clínicos. Asimismo, el plan de conꢁngen-  
un sistema de llamadas telefónicas, correos electróni- cia incorporó la realización de tutorías y el laboratorio  
cos con fotograꢀas, mensajes de texto y videollamadas cadavérico para entrenamiento prácꢁco.  
para las consultas y seguimientos que así lo permiꢁe-  
El impacto de la pandemia de COVID-19 en la  
ran. Durante los 6 primeros meses de la cuarentena atención quirúrgica, la educación, la formación y la en-  
se realizaron aproximadamente 400 teleconsultas. El señanza ha sido enorme2 . La cancelación de las ciru-  
objeꢁvo fue mantener los canales de comunicación gías elecꢁvas y las restricciones a la presencia en qui-  
abiertos con los pacientes quirúrgicos para evitar que rófano de personal no esencial afectan y conꢁnuarán  
el Departamento de Emergencias o las líneas directas afectando inevitablemente su experiencia quirúrgica  
2,,23  
hospitalarias se sobrecargaran.  
prácꢁca, habilidades y casuísꢁca de casos, y por lo tan-  
4,25  
.
En cuanto a las interconsultas de los pacien- to interrumpirán significaꢁvamente su formación2  
tes internados, se registró un aumento del 112% en las Estas circunstancias desfavorables requieren creaꢁvi-  
consultas de úlceras por decúbito (N = 96 vs. N = 204), dad, flexibilidad e innovación. Deben encontrarse nue-  
observándose un incremento en la incidencia de esca- vos modelos para imparꢁr educación, enseñanza y for-  
ras en región anterior del tórax atribuidas a la prona- mación quirúrgica2 . En la Argenꢁna, elaborar un plan  
2,26  
ción de los pacientes (N =0 vs. N = 9).  
para reverꢁr el déficit requiere como primera medida la  
La acꢁvidad académica también tuvo variacio- realización de un correcto diagnósꢁco de situación. El  
nes importantes pues se incrementò la producción de Hospital de Clínicas José de San Marꢂn, como hospital  
trabajos cienꢂficos para congresos y jornadas naciona- universitario de la UBA y sede de la Carrera de Especia-  
Alvarado Bernard F y cols. COVID-19: en una Residencia Universitaria de Cirugía Plásꢁca. Rev Argent Cir 2022;114(3):242-252  
247  
lista, es un indicador que permite una aproximación al de las acꢁvidades asistenciales, que influyó sobre todos  
impacto de la pandemia en la educación en la especia- los niveles de la residencia y que debería ser compen-  
lidad. Cuanꢁficar ese impacto es un primer paso funda- sada en el futuro. Dar cuenta del déficit y segregarlo  
mental. Las dificultades atraviesan todas las instancias por ꢁpo de procedimiento es un paso importante para  
educaꢁvas, desde la formación de pregrado, pasando jerarquizar las áreas que deben ser mayormente apun-  
por las residencias básicas, residencias posbásicas y taladas. Si bien la reducción global en nuestra casuísꢁca  
fellowships. Cada una de estas etapas ꢁene necesida- es aproximadamente el 60%, algunos procedimientos  
des, obstáculos y maꢁces parꢁculares que deben ser como reconstrucción mamaria, lipoescultura, rinoplas-  
atendidos y tenidos en consideración a la hora de plani- ꢂa, blefaroplasꢂa y liꢂing tuvieron caídas mucho ma-  
ficar una posible solución.  
yores que deberán ser corregidas. La cuanꢁficación de  
La División cuenta con 7 residentes y 1 fellow esta caída es un primer paso fundamental para la ela-  
de microcirugía, todos los cuales se han visto afecta- boración de un plan que revierta tal problemáꢁca.  
dos en su formación prácꢁca y han experimentado una  
merma en su parꢁcipación quirúrgica.  
Las estrategias implementadas por nuestra  
División durante la cuarentena, tanto en la esfera aca-  
La sectorización de nuestro análisis, bajo la démica como asistencial, son elementos que podrían  
premisa de que cada año de la residencia ꢁene asigna- ser tenidos en cuenta por otros centros que atraviesen  
do un ꢁpo de patología, permite idenꢁficar los aspectos situaciones similares.  
mayormente afectados en cada uno de ellos, resaltan-  
El presente trabajo describe un escenario com-  
do aquellos casos donde las competencias mínimas no plejo con números y plantea un enfoque para abordar-  
fueron alcanzadas.  
lo. Se requieren futuros estudios a fin de determinar  
cuáles son las mejores estrategias para encarar esta  
problemáꢁca. El abordaje interdisciplinario, la creaꢁ-  
vidad y la parꢁcipación de las autoridades educaꢁvas,  
a la luz de datos objeꢁvos que ilustren un panorama  
Conclusión  
Sobre la base de la experiencia aquí descripta, cabal, son probablemente algunos de los elementos  
podemos afirmar que exisꢁó una marcada disminución necesarios para encontrar una solución.  
■
ENGLISH VERSION  
Introducꢀon  
implemented included division into work groups, use  
of telemedicine, prolongaꢁon of the training year to  
The COVID-19 pandemic had a significant September 2021, and implementaꢁon of changes in  
impact on training in plasꢁc surgery, resulꢁng in a crisis the residency program with greater influence of virtual  
8
,9  
in medical educaꢁon, surgical training and teaching in resources for learning and evaluaꢁon .  
1
general, which needs to be analyzed and evaluated .  
This unprecedented scenario forced redefining  
Someofthefactorscontribuꢁngtothisissueincludeloss plasꢁc surgery care with medical, ethical and social  
of work hours due to sick leave, changes in rotaꢁons to responsibility,prudentlymanagingthelimitedresources  
limit exposure, reducꢁon in face-to-face appointments of staff, medical supplies and personal protecꢁve  
with paꢁents, and reassignment of residents to areas equipment1 . In line with these consideraꢁons, our  
0-12  
2
not related with their specialty .  
department implemented a plan to reassign healthcare  
Several quesꢁonnaires conducted among funcꢁons and roles as the usual surgical acꢁvity  
residentsinplasꢁcsurgeryworldwidecoincidethatmore was reduced. As can be expected, this had direct  
than 80% of the respondents reported a 75% reducꢁon consequences on residents’ training and hands-on  
3
-5  
or greater in their scheduled surgical acꢁvity . Many acꢁviꢁes. To understand how much these acꢁviꢁes were  
strategies, such as virtual classes, discussion of surgery affected, it is necessary to quanꢁfy the phenomenon  
videos, surgical simulaꢁon training and the use of described.  
mulꢁmedia tools have been implemented worldwide in  
Theaimsofthepresentstudywere:1)tocompare  
6
,7  
an aꢃempt to miꢁgate this complex situaꢁon . In our healthcare acꢁvity (surgeries and consultaꢁons) carried  
seꢅng, two university-based hospitals have reported out before and during the pandemic, and quanꢁfy the  
their experience in reorganizing the residency program percentage change between both periods, and 2) to  
in general surgery during the pandemic to protect describe the adaptaꢁon strategies implemented by the  
health of staff and paꢁents and ensure adequate department in healthcare and educaꢁonal acꢁviꢁes of  
coverage of the tasks of the department, while the residency program to compensate for the deficit in  
8
,9  
maintaining the academic acꢁvity . The measures hands-on acꢁviꢁes.  
2
48  
Alvarado Bernard F y cols. COVID-19: en una Residencia Universitaria de Cirugía Plásꢁca. Rev Argent Cir 2022;114(3):242-252  
Material and methods  
Scheduled cosmeꢁc procedures (Table 1 and  
Figure 1) decreased by 64% (n=148 vs. n=53), with the  
We conducted a retrospecꢁve, observaꢁonal greatest impact on liposculpture (-100%), rhinoplasty  
and descripꢁve study. Surgeries performed between (-86%) and blepharoplasty (-79%). Cosmeꢁc surgery  
March 2019 and February 2021 by the department could only be performed once the government  
of plasꢁc surgery, and those performed together removed the restricꢁons and was thus confined to the  
with the departments of surgical oncology, digesꢁve final porꢁon of the period analyzed.  
surgery, vascular surgery, orthopedics, gynecology,  
Reconstrucꢁve surgeries (Table 1; Figure 2)  
urology and neurosurgery, were recorded. The decreased by 55% (n = 220 vs. n = 99). Percent reducꢁon  
informaꢁon was obtained from the operaꢁng unit was distributed as follows: skin tumors -64% (n = 159  
database. The periods were divided into pre-pandemic vs. n = 58), breast reconstrucꢁon -54% (n = 26 vs.  
(
March 2019-February 2020) and intra-pandemic n = 12), extremity reconstrucꢁon -40% (n = 5 vs. n = 3),  
March 2020-February 2021) and the change in the head and neck reconstrucꢁon -13% (n = 30 vs. n = 26).  
(
number of procedures was analyzed. The following  
procedure categories were considered for the analysis:  
elecꢁve, emergency, cosmeꢁc and reconstrucꢁve  
procedures, each one straꢁfied according to the type  
of intervenꢁon performed. The formula of percentage  
change was used, and tables and bar charts were  
created to compare the results. The percentage change  
in outpaꢁent consultaꢁons and academic and scienꢁfic  
acꢁviꢁes was calculated.  
■
TABLE 1  
Procedures by the Department of Plasꢁc Surgery  
019-2020 2020-2021 % Change  
2
Cosmeꢁc procedures  
Breast augmentaꢁon  
Otoplasty  
15  
11  
28  
30  
6
7.  
8
-53  
-27  
-79  
-60  
-67  
-100  
-42  
-53  
-86  
-64  
Blepharoplasty  
Abdominoplasty  
Faceliꢄ  
6
12  
2
Results  
Elecꢁve and non-urgent surgeries were  
postponed as of March 19, 2020. The team made up  
of residents and staff physicians worked on a case-by-  
case basis and in a comprehensive fashion to assign  
prioriꢁes to reduce the risk of exposure and infecꢁon  
for healthcare workers and paꢁents. Surgical acꢁvity  
was rearranged, focusing on reconstrucꢁve surgery  
aꢄer cancer and on the treatment of wounds and acute  
traumaꢁc injuries, while all cosmeꢁc procedures were  
suspended.  
Liposculpture  
Explant surgery  
3
0
12  
7
Breast reducꢁon/mastopexy  
Rhinoplasty  
15  
28  
7
4
Total cosmeꢁc  
148  
53  
Reconstrucꢁve procedures  
Skin tumors  
159  
26  
58  
12  
26  
3
-64  
-54  
-13  
-40  
-55  
Breast reconstrucꢁon  
Head and neck reconstrucꢁon  
Extremity reconstrucꢁon  
Total  
30  
5
The total number of plasꢁc surgery procedures  
was reduced by 59% between the pre-pandemic and  
intra-pandemic periods (n = 368 vs. n = 152).  
220  
99  
■
FIGURE 1  
Pre-pandemic  
Intra-pandemic  
1
0
1
Breast Augmentaꢁon  
Otoplasty  
Blepharoplasty  
abdominoplasty  
Face liꢄ  
Liposucꢁon  
Explant surgery  
Breast  
Reducꢁon/mastopexy  
Rhinoplasty  
Comparison between cosmeꢁc procedures  
Alvarado Bernard F y cols. COVID-19: en una Residencia Universitaria de Cirugía Plásꢁca. Rev Argent Cir 2022;114(3):242-252  
249  
Mulꢁdisciplinary reconstrucꢁons (Table 2)  
performed with other specialists showed different  
paꢃerns. Surgeries performed with the Department  
of Surgical Oncology decreased by 61% (n = 67 vs.  
n = 26): skin tumors -63% (n = 38 vs. n = 14), breast  
reconstrucꢁon -100% (n = 2 vs. n = 0), head and neck  
reconstrucꢁon -69% (n = 26 vs. n = 8); yet extremity  
reconstrucꢁon increased by 300% (n = 1 vs. n = 4).  
Surgeries performed with the Department of  
Gastrointesꢁnal Surgery decreased by 67% (n = 3 vs. n  
■
FIGURE 2  
Pre-pandemic  
Intra-pandemic  
1
00  
1
0
=
1), with 100% reducꢁon in abdominal reconstrucꢁons  
(n = 2 vs. n = 0); the number of reconstrucꢁons  
of perineal defects remained unchanged (n = 1).  
Conversely, extremity reconstrucꢁons performed with  
the Department of Orthopedic Surgery increased  
by 50% (n = 6 vs. n = 9), and those carried out with  
the Department of Vascular Surgery increased by  
1
Skin tumors  
Breast  
Head and neck  
reconstrucꢁon  
Extremity  
reconstrucꢁon  
reconstrucꢁon  
Comparison between reconstrucꢁve procedures  
4
00% (n = 1 vs. n = 5). Surgeries performed with the  
■
TABLE 2  
Department of Urology (extremity reconstrucꢁons and  
reconstrucꢁon of perineal defects) increased by 200%  
Mulꢁdiscilplinary reconstrucꢁve procedures  
019-2020 2020-2021 % Change  
(
n = 1 vs. n = 3). The number of reconstrucꢁons with  
2
the Department of Neurosurgery (n = 1 vs. n = 1) and  
Gynecology (n = 4 vs. n = 4) remained unchanged; in this  
case, breast reconstrucꢁons increased by 50% (n = 2 vs.  
n = 3), abdominal reconstrucꢁons remained unchanged  
With surgical oncology  
Skin tumors  
38  
2
14  
0
-63  
-100  
-69  
Breast reconstrucꢁon  
(
n = 1 vs. n = 1) and reconstrucꢁon of perineal defects  
Head and neck reconstrucꢁon  
Extremity reconstrucꢁon  
Total  
26  
1
8
decrease by 100% (n =1 vs. n = 0).  
4
+ 300  
-61  
Below, we detail the number of surgeries  
to be performed as established by Federación  
67  
26  
2
7
With gastrointesꢁnal surgery  
Iberolaꢁnoamericana de Cirugía Plásꢁca (FILACP) ,  
Sociedad Argenꢁna de Cirugía Plásꢁca, Estéꢁca y  
Reparadora (SACPER) and Universidad de Buenos  
Aires (UBA), and compare them with the number of  
surgeries performed by each resident per year in our  
Department:  
Abdominal reconstrucꢁon  
2
0
1
1
-100  
0
Perineal reconstrucꢁon  
1
Total  
3
-67  
With orthopedic surgery  
▪
Firstyear:localgraftsandflaps,mininimumn=20,-64%  
n = 80 vs. n = 29); body contouring abdominoplasty/  
brachioplasty/liposuction/lipoinjection minimum  
Extremity reconstrucꢁon  
Extremity reconstrucꢁon  
6
With vascular surgery  
1
9
5
+50  
(
+400  
n = 15, -64% (n = 17 vs. n = 6); ulcer debridement and  
care of burn injuries, minimum n = 20, 112% increase  
(n = 48 vs. n = 102), otoplasty, minimum n = 5, -33%  
With urology  
Extremity and perineal  
reconstrucꢁon  
1
3
+ 200  
(n = 6 vs. n = 4).  
With ginecology  
▪ Second year: breast augmentation/placement of  
tissue expanders and myocutaneous flaps for breast  
reconstruction, minimum n = 20, -52% (n = 21 vs. n  
Breast reconstrucꢁon  
2
1
3
0
1
4
+ 50  
-100  
0
Perianeal reconstrucꢁon  
=
10); ophtalmic plastic and reconstructive surgery;  
Abdominal reconstrucꢁon  
1
minimum n = 10, -79% (n = 14 vs. n = 3); maxillofacial  
surgery; minimum n = 15, -13% (n = 15 vs. n = 13);  
extremity reconstruction -33% (n = 3 vs. n = 2).  
Third year: rhytidectomy minimum n = 3, -67% (n = 3  
vs. n = 1); mastopexy/breast reduction/breast impact  
revision; minimum n = 12, -50% (n = 14 vs. n = 7),  
rhinoplasty, minimum n = 12, -86% (n = 14 vs. n = 2),  
face reconstruction.  
Total  
4
0
With neurosurgery  
▪
Head and neck reconstrucꢁon  
1
0
1
0
1
1
-100  
+ 100  
0
Extremity and perineal  
reconstrucꢁon  
Total  
2
50  
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Although there was an overall reducꢁon in  
■
TABLE 3  
Reorganizaꢁon of the acꢁvity of the residency program  
emergency surgeries of 16% (n = 19 vs. n = 16), head  
and neck surgeries increased by 20% (n = 10 vs. n = 12)  
due to maxillofacial trauma requiring surgery.  
Pre-pandemic  
Intra-pandemic  
In the early stages of the pandemic, staff  
Twice a week  
PGY-1: wound care  
clinic  
funcꢁons were structured with focus on safety and on  
preparing the healthcare system for duꢁes different  
from the usual ones. Staff physicians and residents  
were assigned for evaluaꢁon of paꢁents presenꢁng  
with COVID-19 symptoms at triage and were on duty in  
COVID wards. The department was reorganized (Table  
Wound care according to work  
groups  
Clinic  
PGY-2 and 3: first  
consultaꢁon  
Telemedicine  
By work groups, reconstrucꢁve  
oncological surgeries/on-duty,  
mulꢁdisciplinary management of  
reconstrucꢁve surgeries.  
Operaꢁng  
Twice to 3 ꢁmes a  
room  
week  
3
) by scheduling working hours to reduce potenꢁal  
Virtual classes with internaꢁonal/  
exposures and ensure appropriate rest. Work teams  
were rotated weekly with minimal contact between  
groupstoavoidcross-contaminaꢁonandensureacohort  
of healthy personnel available to work in the event of  
infecꢁon. Residents were divided into two work groups.  
Each group was made up of one postgraduate-year 3  
resident, one or two postgraduate-year 2 residents and  
one postgraduate-year 1 resident, with intermiꢃent  
on-site acꢁvity, i.e., one week every 15 days, to allow  
for the isolaꢁon of one of them in case of close contact  
with a SARS-CoV-2 posiꢁve case. Each group performed  
reconstrucꢁve surgeries during their corresponding  
week, mainly together with surgical oncology, and were  
at-home call for complex facial injuries, facial fractures  
and decubitus ulcers.  
Academic  
Onsite classes once  
a week  
local speakers  
acꢁvity  
Virtual case conferences by  
residents  
Work group at-home call  
On duty in COVID ward coope-  
raꢁng with the Department of  
Internal Medicine  
Duty shiꢄs  
PGY-1 at-home call  
Triage (on duty consultaꢁons)  
Complement  
of surgical  
acꢁvity  
Workshop for dissecꢁon and  
creaꢁon of lower extremity flaps  
in cadaveric specimens  
up services were carried out through a system of  
telephone calls, e-mails with pictures, text messaging  
and video calls. Approximately 400 teleconsultaꢁons  
were performed during the first 6 months of lockdown.  
The goal was to keep communicaꢁon channels open  
with surgical paꢁents to prevent overloading the  
emergency department or hospital hotlines.  
The pandemic forced alternaꢁve home-  
based roles for the staff, such as research projects,  
telemedicine, and educaꢁonal teleconferencing.  
Since the beginning of lockdown phase 0, a series of  
webinars with local and internaꢁonal speakers were  
implemented; each session lasted two to three hours  
and was held from Monday to Friday mornings.  
Later, the acꢁviꢁes included case conferences on  
reconstrucꢁve and cosmeꢁc surgery in which the chief  
resident presented the case and the resident had to  
answer how he/she would manage it and explain the  
preoperaꢁve marking. They were performed through  
virtual plaꢆorms with screen sharing and real ꢁme  
ediꢁng that allow how to draw preoperaꢁve marking  
for a given procedure.  
There was a 112% increase in consultaꢁons  
for decubitus ulcers (n = 96 vs. n = 204), with a greater  
incidence of anterior pressure ulcers aꢃributed to  
prone posiꢁoning (n = 0 vs. n = 9).  
There were also important variaꢁons in  
academic acꢁvity, with an increase in the producꢁon  
of scienꢁfic papers for naꢁonal and internaꢁonal  
congresses and conferences. Before the pandemic period  
March 2019-February 2020), 5 papers were submiꢃed,  
while 13 were submiꢃed during the pandemic (March  
020-February 2021; 160% increase). In addiꢁon, some  
(
2
papers submiꢃed to journals are sꢁll under review.  
With the return to on-site training in more  
advanced stages, but sꢁll with scheduled procedures  
suspended, a dissecꢁon workshop was held to recognize  
anatomical structures and create lower extremity flaps  
using above-knee amputaꢁon specimens. Pracꢁce on  
cadaveric models resembles the real situaꢁon since  
it involves handling of ꢁssues and the use of specific  
instruments. These workshops were held in compliance  
with social distancing measures and wearing personal  
protecꢁve equipment.  
Discussion  
Although plasꢁc surgery is not directly related  
with the care of COVID-19 paꢁents, the overload of  
the health system made it necessary to incorporate  
physicians from different specialꢁes to provide care  
against the virus . At the same ꢁme, healthcare  
acꢁvity conꢁnued in several emergency and elecꢁve  
situaꢁons in which human life or viability of an  
1
3-17  
The acꢁvity in outpaꢁent clinics was reduced  
1
8
to limit the risk of viral exposure for paꢁents, family extremity were at risk . Treatment of acute injuries,  
members, and health care workers. Face-to-face burns, and craniofacial and limb trauma remained  
consultaꢁons decreased by 50% during the pandemic acꢁve. Consultaꢁons concerning the aꢄereffects of  
compared with consultaꢁons before the pandemic (n criꢁcally ill bedridden paꢁents, such as decubitus  
=
2603 before vs. n = 1308). Consultaꢁons and follow- ulcers, also increased.  
Alvarado Bernard F y cols. COVID-19: en una Residencia Universitaria de Cirugía Plásꢁca. Rev Argent Cir 2022;114(3):242-252  
251  
The iniꢁal drop in the volume of scheduled and considered when planning a possible soluꢁon.  
surgeries, the cancellaꢁon of face-to-face educaꢁonal Our department has 7 residents and 1 fellow  
acꢁviꢁes, and the need to reassign residents to in microsurgery, and all of them have experienced  
support the hospital’s criꢁcal services, raised concerns a decrease in hands-on training and parꢁcipaꢁon in  
about the feasibility of achieving the competencies surgery.  
required to become a specialist as sꢁpulated in the  
The division of our analysis under the premise  
5
residency program . Tradiꢁonal training in plasꢁc that each year of the residency program involves  
surgery consists of technical skills, surgical decision- dealing with different condiꢁons, allows idenꢁfying  
making and the necessary knowledge to provide safe the most affected aspects in each of them, highlighꢁng  
1
9
paꢁent care . Competence in these modaliꢁes is those cases where the minimum competencies were  
ensured by requiring case minimums and oral and not achieved.  
2
0
wriꢃen examinaꢁons . In this regard, we quickly  
1
9,21  
realized that the learning modality had changed and  
implemented an online training program that included Conclusion  
webinars and interdisciplinary virtual case conferences.  
The conꢁngency plan also incorporated tutorials and  
Based on the experience we have here  
described, we can aꢇrm that there was a marked  
hands-on training in the cadaveric laboratory.  
The impact of the COVID-19 pandemic on decrease in healthcare acꢁviꢁes at all the levels of the  
surgical care, educaꢁon, training and teaching has residency program which should be compensated for  
been enormous2  
2,23  
. The cancellaꢁon of elecꢁve in the future. Idenꢁfying the deficit and segregaꢁng it  
surgeries and restricꢁons to the presence of non- by type of procedure is an important step to prioriꢁze  
essenꢁal personnel in the operaꢁng room affect and the areas that need to be supported. While the overall  
will inevitably conꢁnue affecꢁng residents’ hands- reducꢁoninsurgeriesisabout60%,itwasgreaterinsome  
on surgical experience, skills and number of cases, procedures as breast reconstrucꢁon, liposculpture,  
thereby significantly disrupꢁng their training2  
4,25  
.
rhinoplasty, blepharoplasty and faceliꢄ surgery and  
These unfavorable circumstances require creaꢁvity, should be corrected. Quanꢁfying this decline is a  
flexibility and innovaꢁon. It is important to find new fundamental first step for developing a plan to reverse  
models for providing educaꢁon, teaching and training this problem.  
2
2,26  
in surgery . In Argenꢁna, the first step required to  
The strategies implemented by our department  
develop a plan to revert the deficit is to make a correct in the academic and healthcare areas during the  
diagnosis of the situaꢁon. Hospital de Clínicas José de lockdown are elements that could be taken into account  
San Marꢂn, as a university-based hospital of the UBA by other centers undergoing similar situaꢁons.  
and locaꢁon of the specialist course, is an indicator of  
This study describes a complex scenario with  
how the pandemic has impacted on educaꢁon in the figures and suggests an approach to deal with it. Future  
specialty. Quanꢁfying this impact is a fundamental studies are needed to determine the best strategies to  
first step. Diꢇculꢁes are encountered throughout all address this problem. An interdisciplinary approach,  
the educaꢁonal stages, from undergraduate training to creaꢁvity and the involvement of educaꢁonal  
core residency programs, subspecialꢁes and fellowship authoriꢁes, in light of objecꢁve data illustraꢁng a  
programs. Each of these stages has parꢁcular needs, complete picture, are probably some of the elements  
obstacles and subtle differences that must be addressed necessary to find a soluꢁon.  
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