3
12
A Moreira Grecco y col. Quimioterapia intraperitoneal en aerosol presurizado (PIPAC). Rev Argent Cirug 2020;112(3):311-316
La carcinomatosis peritoneal (CP) consꢀtuye eficacia del diagnósꢀco histológico.
una vía de metástasis para una gran variedad de tu-
Una vez finalizada la evaluación de la extensión
mores con tratamientos limitados. En la actualidad se de la enfermedad, se comienza con el procedimiento
considera la CP como una diseminación localizada ha- PIPAC propiamente dicho. La cánula de PIPAC de 9 mm
cia la cavidad peritoneal. La técnica PIPAC, del inglés (Capnopen®, Capnomed, Villingendorf am Rhodweil,
Pressurized IntraPeritoneal Aerosol Chemotherapy, es Alemania) consiste en un nebulizador de alta presión.
un procedimiento para la aplicación de quimioterapia Este genera una esfera de aerosol con QMT que se dis-
(
QMT) en forma de aerosol presurizado dentro de la tribuye de manera homogénea a nivel peritoneal. A tra-
1
cavidad abdominal por vía laparoscópica . Su principio vés del trocar de 12 mm se introduce la cánula PIPAC
de acción es aumentar la penetración ꢀsular de los qui- conectada a un inyector de alta presión (Figs. 1 y 2).
mioterápicos por medio de la hiperpresión. La concen-
Es indispensable excluir cualquier fuga del qui-
tración de los fármacos uꢀlizados es menor que cuando mioterápico para evitar la exposición accidental del pa-
se los infunde por vía intravenosa, por lo que la toxici- ciente o el equipo quirúrgico. Durante el procedimiento
dad sistémica debería ser menor con reducidos efectos debe exisꢀr una contención adecuada del neumoperi-
adversos.
toneoy no deben exisꢀr fugas a través o alrededor de
Las selección de los pacientes para PIPAC se ba- los trocares; este sello se evalúa con un neumope-
sará en la presencia de CP no resecable, ꢀpo tumoral, ritoneo de flujo 0 (ausencia de flujo en el insuflado).
la extensión de la enfermedad y el estado general del La inyección de la quimioterapia se realiza de manera
2
paciente . Puede ofrecerse a quienes ꢀenen enferme- remota y no debe permanecer nadie dentro de la sala
dad estabilizada por QMT sistémica, pero que no son de operaciones durante la administración del fármaco.
resecables por compromiso extenso (imposibilidad de La nebulización se controla a través del laparoscopio
llegar a una citorreducción completa [PCI > 20] y no son sostenido por un brazo instrumental. El riesgo de ex-
candidatos para una quimioterapia hipertérmica [HI- posición ambiental puede medirse con el análisis del
PEC]), o que quisiesen disconꢀnuar la quimioterapia in- aire del quirófano o con el dosaje de compuestos con
travenosa; pacientes con resistencia a los quimioterápi- plaꢀno en muestras de sangre de los integrantes del
cos intravenosos o de primera línea como refuerzo de la equipo PIPAC. Reymond y col. recomiendan colocar un
quimioterapia intravenosa para converꢀr en resecable sistema de vacío o aspiración cerrada con dos filtros de
3
una enfermedad peritoneal extensa . Diversos estudios microparꢁculas secuenciales conectados al trocar por
sobre carcinomatosis han demostrado un beneficio en el que se evacuará el neumoperitoneo. Se recomienda
la uꢀlización de PIPAC como alternaꢀva a la HIPEC en el uso de flujo laminar durante la cirugía o colocar una
4
el tratamiento de la CP en diferentes ꢀpos tumorales .
ꢀenda plásꢀca sobre el paciente conectada a aspiración
El procedimiento PIPAC se realiza a través de con dos filtros secuenciales de parꢁculas para evitar la
5
un laparoscopio estándar bajo anestesia general . Lue- permanencia de suspensión del quimioterápico en el
go de la administración de anꢀbióꢀco profilaxis con 3 aire4,7,8
g de cefuroxima y 1,5 g de metronidazol, se realiza el
.
Una vez realizados los chequeos de seguridad
acceso laparoscópico de manera abierta, con aguja de indicados, se procede a la aerosolización del QMT. Esta
Veress o guiado por ecograꢂa si exisꢀese la sospecha dura aproximadamente 5 a 8 minutos dependiendo de
de adherencias parietales. El neumoperitoneo se reali- la dosis que se va a administrar. Para pacientes con CP
za con CO normotérmico a una presión de 12 mm Hg y de origen colorrectal se recomienda la administración
2
2
trocares de seguridad con fijación con balón para pre- de una solución de oxaliplaꢀno 92 mg/m en 150 mL de
venir su movilización accidental y escape del neumope- dextrosa al 5%, mientras que ‒para pacientes con CP de
ritoneo y quimioterápico durante el procedimiento. Se otros orígenes‒ una solución en fisiológico combinada
uꢀlizan dos trocares de trabajo de 5 (lateral) y 12 mm
(
línea media infraumbilical). Un laparoscopio de 30°
■
FIGURA 1
provee una adecuada visualización. Se realiza inicial-
mente la cuanꢀficación de la CP basada en la distribu-
ción y el tamaño de las lesiones, siguiendo el mapeo de
lesiones propuesto por Sugarbaker (Peritoneal Cáncer
6
Index (PCI)) . La asciꢀs es evacuada y la cavidad abdo-
minal lavada con 500 mL de solución fisiológica a 37 °C.
Se deben realizar por lo menos 4 biopsias de los im-
plantes para obtener una confirmación histológica de
la progresión o respuesta de la enfermedad. Durante la
cirugía no es sencilla la diferenciación entre implantes
y nódulos de fibrosis. Idealmente, las biopsias deben
provenir de los 4 cuadrantes del abdomen. Los siꢀos
de las biopsias pueden marcarse con clips, y una perito-
El disposiꢀvo es un tubo concéntrico que encierra una válvula central.
La quimioterapia líquida llega al extremo conectado a una manguera
de alta presión, a través del interior con una luz en espiral axial, llega
al extremo distal donde existe un conversor aerosolizante en forma
de aguja rotaꢀva con un pivote manométrico. A su vez, cuenta con
un mecanismo valvular que evita el reflujo del quimioterápico a la
guía de infusión. La fuerza excéntrica de presión hace que el líquido
se convierta en micro parꢁculas que finalmente saldrán en forma de
aerosol de quimioterápico por la punta del Capnopen hacia el abdo-
men del paciente.
2
nectomía localizada de 2 × 2 cm parecería aumentar la
