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224  
Rev Argent Cir 2022;114(3):224-233 - hꢀp://dx.doi.org/10.25132/raac.v114.n3.1620  
Reconstrucción poscirugía de Hartmann  
Stoma reversal aꢀer the Hartmann’s procedure  
Walther R. Minaꢁ , Anabela Rosales , Emiliano Mugianesi , Diego J. Bertani  
ARCO, Centro Integral RESUMEN  
de Coloproctología.  
Mendoza. Argenꢀna. Antecedentes: la reconstrucciónn del tránsito intesꢀnal luego de una operación de Hartmann es un  
procedimiento habitualmente complejo y con alta morbilidad.  
Los autores declaran no Objeꢀvo: analizar la tasa de reconstrucción después de la cirugía de Hartmann y resultados  
tener conflictos  
posoperatorios en nuestra experiencia.  
de interés.  
Material y métodos: análisis retrospecꢀvo de pacientes a los que se les pracꢀcó la reconstrucción del  
Conflicts of interest  
tránsito intesꢀnal posterior a una cirugía de Hartmann en un período 16 años.  
None declared.  
Revisamos la bibliograꢁa y nuestra base de datos. Luego traspasamos la información disponible a  
una grilla de datos construida con variables habitualmente analizadas en la literatura. Finalmente,  
Correspondencia  
Correspondence: analizamos los resultados mediante medidas básicas de tendencia central.  
Walther R. Minaꢂ Resultados: en 16 años realizamos 92 operaciones de Hartmann, de las cuales 69 (75%) llegaron a  
Email: la reconstrucción. Edad promedio: 58 años. El 52% de los pacientes fueron hombres. La operación  
wminaꢂ@hotmail.com  
de Hartmann fue de urgencia en el 48% y 58% resultaron malignas. Tiempo transcurrido hasta la  
reconstrucción: en promedio, 9 meses, y el 90% (N 62) de los casos se realizó por vía laparoscópica.  
Morbilidad general 38% y ajustada a los grados III y IV de Clavien-Dindo fue 11,5%. No hubo mortalidad.  
Conclusión: los resultados obtenidos son semejantes a los publicados y nuestra experiencia nos moꢀva  
a conꢀnuar eligiendo el abordaje laparoscópico.  
Palabras clave: ileostomía, colostomía, cierre colostomía, operación Hartmann, cierre Hartmann, reconstrucción  
Hartmann, cirugía laparoscópica  
ABSTRACT  
Background: Background: Stoma reversal aꢃer Hartman’s operaꢀon is usually a complex procedure  
and is associated high morbidity.  
Objecꢀve: To analyze the rate of reversal aꢃer the Hartmann’s procedure and the postoperaꢀve  
outcomes in our experience.  
Material and methods: We conducted a retrospecꢀve analysis of paꢀents undergoing reversal aꢃer  
the Hartmann’s procedure over a 16-year period with review of the literature and of our database and  
transferred the available informaꢀon to a data grid constructed with variables commonly analyzed in  
the literature. Finally, we analyzed the results using basic measures of central tendency.  
Results: Over a 16-year period, we performed 92 Hartmann’s operaꢀons; 69 (75%) reached the reversal  
stage. Mean age was 58 years and 52% were men. Forty-eight percent of the Hartmann’s procedures  
were emergency surgeries and 58% were due to cancer. Mean ꢀme to reversal was 9 months and 90%  
(
n = 62) were laparoscopic procedures. Overall morbidity and adjusted for complicaꢀons grade III and  
IV of the Clavien-Dindo classificaꢀon were 38% and 11.5%, respecꢀvely. None of the paꢀents died.  
Conclusion: The results obtained are similar to those published and our experience moꢀvates us to  
conꢀnue choosing the laparoscopic approach.  
Keywords: Hartmann’s reversal, laparoscopic surgery, colorectal surgery, colostomies, Hartmann’s procedure,  
colorectal cancer, diverꢂculiꢂs.  
Recibido | Received ID ORCID: Walther R. Minaꢁ, 0000-0001-7642-0480; Anabela Rosales, 0000-0002-6635-5387; Emiliano Mugianesi,  
2
5-03-21 0000-0002-8033-6430; Diego J. Bertani, 0000-0002-3227-3148.  
Aceptado | Accepted  
4-05-21  
2
Minaꢁ WR y cols. Reconstrucción poscirugía de Hartmann. Rev Argent Cir 2022;114(3):224-233  
225  
Introducción  
las ostomías pracꢀcadas luego de la reconstrucción por  
dehiscencia anastomóꢀca). Finalmente se determinó el  
La reconstrucción del tránsito intesꢀnal luego porcentaje ostomías definiꢀvas.  
de una operación de Hartmann es un procedimiento Indicación de la reconstrucción: especial evaluación de  
habitualmente complejo, con una alta tasa de morbili- selección en pacientes muy ancianos y/o con alto ries-  
dad, moꢀvo por el cual muchos pacientes nunca llegan go quirúrgico y/o con antecedentes de radioterapia.  
a esta instancia. La bibliograꢁa sobre este tema no es Cambio de una colostomía por una ileostomía: explica-  
concluyente en muchos de sus temas, por lo cual rea- mos al paciente la eventualidad de tener que realizar  
lizamos una revisión retrospecꢀva con el objeꢀvo de una ileostomía temporal para prevención de complica-  
analizar la tasa de reconstrucción después de la cirugía ciones graves.  
de Hartmann y los resultados posoperatorios en nues- Momento de la reconstrucción: cuando el paciente se  
tra experiencia.  
encuentra en condiciones clínicas y nutricionales ade-  
cuadas.  
Evaluación preoperatoria: riesgo quirúrgico, estado nu-  
tricional, endoscopia de colon y recto. Estudios de imá-  
genes cuando se considera necesario.  
Material y métodos  
Revisión retrospecꢀva de nuestra base de da- Preparación: siempre indicamos profilaxis anꢀbióꢀca  
tos del período comprendido entre enero de 2004 y oral del colon y 1 enema evacuante en recto. La pre-  
diciembre de 2020.  
paración mecánica se realiza según criterio del cirujano  
actuante.  
Abordaje: nuestra preferencia es el laparoscópico. El  
convencional lo consideramos cuando existe una gran  
Criterios de inclusión  
Se incluyeron los pacientes con reconstruc- eventración mediana que requiera reparación. La even-  
ción del tránsito intesꢀnal posterior a una cirugía de tración periostomal no afecta la indicación laparoscó-  
Hartmann.  
pica.  
Pasos quirúrgicos: 2 etapas definidas: 1) movilización  
Variables analizadas: Número de operaciones de Hart- del ostoma y preparación del cabo para la anastomosis,  
mann realizadas en el mismo período y causas que mo- 2) adhesiólisis, exposición de la pelvis, idenꢀficación  
ꢀ
varon la operación de Hartmann considerando el ꢀpo del muñón rectal, adecuada movilización del ángulo es-  
de patología (benigna o maligna) y el contexto (urgen- plénico y descenso del colon sin tensión.  
cia o programada).  
Comenzar por una u otra etapa es una opción  
que depende del cirujano actuante.  
Ostomías derivaꢂvas: existen 2 modos: modo protec-  
Reconstrucción: porcentaje de pacientes, tiempo ción (cuando consideramos que existe alto riesgo de  
transcurrido hasta la intervención, motivos de exclu- dehiscencia dejamos una ileostomía en asa) y modo  
Otros factores considerados:  
▪
sión.  
terapéuꢀco (intentamos solucionar la dehiscencia con  
una ileostomía derivaꢀva antes de desarmar la sutura y  
rehacer la colostomía ilíaca).  
▪
▪
▪
Edad  
Sexo  
Riesgo quirúrgico (ASA)  
Morbilidad general y ajustada a los grados III y IV de la Resultados  
clasificación de Clavien-Dindo. Morbilidad en relación  
con:  
En 16 años realizamos 92 operaciones de Hart-  
Riesgo quirúrgico, patología basal, contexto mann; las causas que las moꢀvaron fueron: 58% malig-  
en el que se realizó la operación de Hartmann, ꢀempo nas (N40), 42% benignas (N29). El contexto en el que se  
transcurrido hasta la reconstrucción (antes y después las realizó fue: 52% programadas (N36) y 48% urgentes  
de 1 año-por semestre) y en relación con la experiencia (N33).  
acumulada en el ꢀempo (considerando solo la morbili-  
Solo 69 pacientes (75%) fueron reconstruidos  
dad quirúrgica intraoperatoria y posoperatoria).  
y el ꢀempo transcurrido hasta la reconstrucción fue, en  
Vía de abordaje (convencional o laparoscópi- promedio, 9 meses (rango de 2 a 48).  
ca), estadía, porcentaje de reoperaciones, porcentaje  
de dehiscencia anastomóꢀca y mortalidad general has- restantes no fueron reconstruidos, encontramos: 18  
ta los 30 días del posoperatorio.  
Entre las causas por las cuales los 23 pacientes  
por enfermedad oncológica avanzada (7 de ellos murie-  
Uꢀlización de ostomías derivaꢀvas, diferencia- ron durante el primer año posoperatorio), 2 no acepta-  
das en 2 ꢀpos: 1) modo protección (corresponde a las ron, 2 tenían edad avanzada y 1 paciente por trastornos  
ostomías pracꢀcadas durante la misma reconstrucción psiquiátricos.  
en las que se consideró alto riesgo de dehiscencia de  
La edad promedio de los pacientes reconstrui-  
la anastomosis) y 2) modo terapéuꢀco (corresponde a dos fue 58 años (rango 17 a 95); el 52% eran hombres  
2
26  
Minaꢁ WR y cols. Reconstrucción poscirugía de Hartmann. Rev Argent Cir 2022;114(3):224-233  
y la distribución del riesgo quirúrgico fue la siguiente:  
ASA 1 36% (22), ASA 2 59% (41) y ASA 3 9% (6).  
La morbilidad general fue 38%. Se constataron  
■ TABLA 1  
Morbilidad según riesgo quirúrgico  
Morbilidad según la patología basal  
ASA I  
ASA II  
ASA III  
45% (10/22)  
29% (12/41)  
66% (4/6)  
2
8 complicaciones en 26 pacientes: 7 infecciones de  
herida quirúrgica, 6 crisis hipertensivas, 4 filtraciones  
de anastomosis, 4 fistulas colocutáneas, 2 lesiones ve-  
sicales intraoperatorias, 2 estenosis de anastomosis, 1  
fistula enterocutánea, 1 oclusión intesꢀnal por bridas y  
Benigna  
Maligna  
41% (12/29)  
35% (14/40)  
1
arritmia cardíaca.  
Si ajustamos la morbilidad a los grados III y IV  
de la clasificación de Clavien-Dindo, esta desciende al  
Morbilidad según el contexto en que se realizó la operación de Hartmann  
1
2
1,5%. Aquí se incluyen: 4 filtraciones de anastomosis,  
estenosis de anastomosis, 1 oclusión intesꢀnal y 1 ꢁs-  
Programada  
Urgente  
36% (13/36)  
39% (13/33)  
tula enterocutánea.  
Las complicaciones quirúrgicas fueron resuel-  
tas de la siguiente forma: Las 7 infecciones de herida,  
con drenaje bajo anestesia local, curaciones y cierre por  
segunda. Los 4 pacientes con filtración de anastomosis  
fueron reoperados y se les realizó ileostomía terapéu-  
■ TABLA 2  
Morbilidad según el ꢀempo transcurrido en años  
hasta la reconstrucción  
General  
32%  
61%  
Clavien-Dindo III y IV  
ꢀca. Las 4 fistulas colocutáneas puestas de manifiesto  
<
>
1 año(n = 56)  
1 año (n = 13)  
10%  
15%  
por salida de materia fecal por el drenaje, sin otro sín-  
toma, se resolvieron espontáneamente. Las 2 lesiones  
vesicales fueron resueltas mediante sutura durante la  
cirugía. Las 2 estenosis de anastomosis fueron resueltas  
con dilatación videoendoscópica. La oclusión intesꢀnal  
se resolvió mediante enterólisis laparoscópica. La fistu-  
la enterocutánea, manifestada en el posoperatorio por  
salida de material entérico por drenaje, fue resuelta  
con enterorrafia.  
■
TABLA 3  
Morbilidad según el ꢀempo transcurrido en meses  
hasta la reconstrucción  
General  
21,5%  
43%  
50%  
80%  
Clavien-Dindo III y IV  
<
7
de 6 meses (n = 28)  
a 12 meses (n = 28)  
7%  
14%  
0%  
Cuando analizamos la morbilidad con referen-  
cia a riesgo quirúrgico, patología basal y contexto en el  
que se realizó la operación de Hartmann, no muestra  
diferencias significaꢀvas (Tabla 1). Pero cuando la ana-  
lizamos según el ꢀempo transcurrido hasta la recons-  
trucción observamos que esta es menor cuando se rea-  
liza dentro del primer año (Tabla 2) y más aún si ocurre  
dentro del primer semestre (Tabla 3).  
13 a 18 meses (n = 8)  
> 19 meses (n = 5)  
40%  
■ TABLA 4  
Evolución temporal de la morbilidad quirúrgica  
Finalmente, si analizamos la morbilidad en  
Período  
la perspecꢀva histórica de nuestro Servicio (Tabla 4),  
considerando la morbilidad quirúrgica intraoperatoria,  
la posoperatoria ajustada a los grados III y IV (Clavien-  
Dindo) y las 4 fistulas colocutáneas que se resolvieron  
espontáneamente, observamos un descenso progresi-  
vo a lo largo de los años, que cayó por debajo del 20%  
en forma sostenida luego de 9 años de experiencia.  
El porcentaje de reoperaciones fue del 8,6%  
6/69) y la dehiscencia anastomóꢀca del 11,5% (8/69).  
No hubo mortalidad.  
Las vías de abordaje uꢀlizadas en la recons-  
trucción fueron: 90% (N62) laparoscópicas y 10% (N7)  
convencionales, con estadía promedio de 4,7 días  
2004-2007  
2008-2011  
2/5 (40%)  
5/12 (42%)  
3/18 (17%)  
5/34 (15%)  
2
2
012-2015  
016-2020  
■ TABLA 5  
Vía de abordaje  
(
Convencional Laparoscópico  
n
7
62  
Estadía  
Conversiones  
8,2 dias  
4,3 días  
9,6% (6/62)  
6,5% (4/62)  
37% (23/62)  
(
rango 3 a 26). En la tabla 5 se muestran los 2 grupos  
Reoperaciones  
Morbilidad general  
Morbilidad grados III y IV  
28,5% (2/7)  
43% (3/7)  
y ‒si bien estos no son comparables‒ algunas variables  
como estadía, porcentaje de reoperaciones, morbilidad  
general y ajustada a los grados III y IV (Clavien-Dindo) y  
dehiscencia de anastomosis, son menores en el abor-  
daje laparoscópico.  
2
8,5% (2/7)  
9,5% (6/62)  
(Clavien-Dindo)  
Dehiscencia de anastomosis  
Mortalidad  
28,5% (2/7)  
9,5% (6/62)  
0
0
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227  
Respecto de la uꢀlización de ileostomías deri-  
El ꢀempo transcurrido entre la operacion de  
vaꢀvas encontramos: 1) modo protección: 19% (N13). Hartmann y la recosntrucción se menciona como una  
Este grupo de pacientes no presentó dehiscencia de variable de relevante importancia desde el punto de  
anastomosis y a 11 de ellos se los operó luego para vista técnico y de los resultados, pero lo cierto es que  
cerrar la ileostomía ‒en promedio‒ a los 4 meses; 2) esta aseveración carece de evidencia sólida y sigue  
1
modo terapéuꢀco: en 4 pacientes reoperados por de- siendo un tema polémico . Algunos estudios refieren  
hiscencia. A los 4 se los operó luego para cerrar la ileos- un aumento de las complicaciones si el ꢀempo transcu-  
tomía ‒en promedio‒ a los 15 meses.  
rrido es mayor. Sin embargo, debe tenerse en cuenta el  
El porcentaje de ostomías definiꢀvas fue 27% sesgo de selección, ya que los cirujanos por lo general  
(N25) y surge de los 23 pacientes que no fueron recon- no están interesados en una reconstrucción temprana.  
truidos más 2 pacientes a los que no se les realizó el Por el contrario, varios estudios apoyan la reconstruc-  
cierre de ileostomía derivaꢀva, uꢀlizada a modo de pro- ción retardada argumentando que la mejora del esta-  
tección.  
do clínico y nutricional del paciente conduce a menos  
complicaciones3  
,6,14,16  
.
En nuestra serie, el promedio de ꢀempo trans-  
currido hasta la reconstrucción fue de 9 meses, que es  
un poco más largo que el informado en la literatura de  
Discusión  
El porcentaje de pacientes reconstruidos luego 7,63 meses (rango 5,6 a 13,3)3.  
de una operación de Hartmann ꢀene un rango que va  
del 19 al 74%  
En un intento por establecer un punto de corte  
temporal a parꢀr del cual la realidad exprese resultados  
1
-3  
.
Entre los factores predicꢀvos causales de obs- contundentes diferentes, arbitrariamente hemos agru-  
taculizar la reconstrucción se mencionan: la fuga anas- pado el momento de la reconstrucción en períodos. Así  
tomóꢀca, el estadio tumoral avanzado, el uso de neo- observamos que la morbilidad aumenta con el incre-  
adyuvancia y la pérdida de sangre perioperatoria mayor mento del ꢀempo transcurrido. No obstante, conside-  
2
4,5  
de 300 mlL . Dos estudios prospecꢀvos mulꢀcéntricos  
señalan, además, las comorbilidades, el deterioro de la  
ramos que esto es solo una observación.  
Coincidimos con los informes6 en los que la  
,8-15  
función anorrectal, las complicaciones posoperatorias y dedicación del cirujano a la patología coloproctológi-  
los ostomas construidos de forma secundaria. Además, ca, contar con bases de datos que permitan la revisión  
existe una proporción de pacientes, 18 al 30%, que no conꢀnua o periódica de los resultados, el conocimiento  
3
acepta la reconstrucción .  
de la anatomía quirúrgica, la depuración de la técnica  
El porcentaje de pacientes referido como no quirúrgica, contar con estrategias quirúrgicas y la sabia  
aptos para la reconstrucción debido a malignidad avan- selección de pacientes conducirán indefecꢀblemente a  
zada o recurrente oscila en torno al 35%, el alto riesgo mejores resultados clínicos. La evolución histórica de  
quirúrgico al 55% y la decisión del cirujano de no re- nuestra experiencia apoya este punto de vista.  
3
construir llega al 10% .  
La reconstrucción posterior a la cirugía de  
Nuestra experiencia muestra resultados simila- Hartmann se acompaña de alta morbilidad. Esta os-  
2
,3  
res en cuanto al porcentaje de pacientes que llegan a cila alrededor del 30% (rango 5-55%) . Sin embargo,  
la instancia de la reconstrucción, mientras que las cau- somos parꢀdarios ‒y lo recomendamos‒ de hacer un  
sas que impidieron la reconstrucción en los restantes ajuste de la morbilidad diferenciando entre problemas  
fueron: la enfermedad oncológica avanzada, seguida en clínicos y quirúrgicos. La morbilidad quirúrgica, por lo  
menor medida por la decisión del cirujano de no recons- general, es la que puede comprometer seriamente la  
truir por edad avanzada y enfermedad mental. La no vida y la calidad de vida. Las infecciones de pared o  
aceptación por el paciente se verificó en 2 casos (9%). las del siꢀo quirúrgico pueden, potencialmente, llevar  
6
,7  
A pesar de algunos informes , actualmente a un estado de sepsis grave y también a una ostomía  
no existen pautas validadas que nos ayuden a seleccio- definiꢀva.  
nar pacientes para la reconstrucción según el riesgo de  
Por esto, es conveniente aplicar alguna catego-  
presentar complicaciones. Esto significa que debemos rización que permita una comparación adecuada entre  
conꢀnuar considerando la enfermedad de base, el es- las diferentes publicaciones. Al respecto, consideramos  
tado funcional, el estado nutricional, la comorbilidad que la clasificación de Clavien-Dindo cumple muy bien  
3
10  
asociada y el riesgo quirúrgico . Más allá de los factores con tal función .  
vinculados al paciente se debe tener en cuenta también  
Si bien este estudio no intenta hacer un análi-  
el momento elegido para la reconstrucción y la expe- sis causal mulꢀvariable sobre la morbilidad, podemos  
comentar que nosotros la encontramos más frecuen-  
6
,8-15  
.
riencia del cirujano actuante y su equipo  
2
28  
Minaꢁ WR y cols. Reconstrucción poscirugía de Hartmann. Rev Argent Cir 2022;114(3):224-233  
temente en patologías benignas donde la operación de desarmando la anastomosis y rehaciendo la colostomía  
Hartmann se había efectuado de urgencia; en la recons- ilíaca terminal o recurriendo a una ileostomía en asa  
trucción convencional, cuando el lapso para la recons- o colostomía transversa en asa. Pero en este momen-  
trucción fue superior a un año, y cuando no se dejó una to, el paciente ya estará cursando con seguridad una  
ileostomía derivaꢀva con intención protectora.  
peritoniꢀs que pondrá en riesgo su vida. Si se supera  
La dehiscencia de anastomosis puede tener 3 esta situación, más adelante, tanto el paciente como el  
posibles manifestaciones clínicas: una peritoniꢀs difu- cirujano estarán poco dispuestos a un nuevo intento.  
sa cuando la filtración es libre, una fistula colocutánea  
Proponemos tal derivación solo en casos de  
dirigida manifestada inicialmente por salida de materia anastomosis diꢁciles y cuando existe el antecedente de  
fecal por un drenaje y sin mayor repercusión clínica y radioterapia previa.  
con una colección pelviana manifestada por fiebre, do-  
Desde 1993, la vía de abordaje laparoscópica  
18  
lor y un posoperatorio de evolución tórpida. Las deci- ha sido presentada como una intervención posible .  
siones terapéuꢀcas tomadas en este momento serán En la Argenꢀna son escasas las publicaciones referidas  
determinantes en la morbimortalidad y la posibilidad a esta vía1 . En la Academia Argenꢀna de Cirugía, el  
9-22  
19  
tema fue presentado por J. C. Albertengo en 1995 y N.  
20  
de una ostomía definiꢀva.  
La peritoniꢀs requiere una reoperación urgen- Amato en 2002 .  
te con lavado de la cavidad y la confección de una os-  
Diversas publicaciones muestran que la vía  
tomía, ya sea rehaciendo la colostomía ilíaca terminal o abierta ꢀene como complicaciones frecuentes las pa-  
una ostomía en asa derivaꢀva localizada en colon trans- rietales: hematoma, infección de la herida y eviscera-  
verso o íleon distal dejando la anastomosis in situ.  
ción en el posoperatorio inmediato y eventración en el  
En caso de la fistula colocutánea dirigida y sin alejado.  
colección intermedia existe la posibilidad de contem-  
Por su lado, la vía laparoscópica posibilita:  
plar la evolución a la espera del cierre espontáneo. Pero menor íleo posoperatorio, menor estadía hospitalaria,  
si el débito es alto o existe una colección intermedia, rápida recuperación laboral y, lo más importante, evita  
se puede realizar una ostomía derivaꢀva con drenaje la laparotomía que por sí misma aumenta los riesgos  
percutáneo de la colección.  
de las complicaciones antes mencionadas. No obstan-  
Si la colección pelviana es la manifestación, se te, existen publicaciones que no encuentran diferen-  
podrá tratar con un drenaje percutáneo con una osto- cias8  
mía derivaꢀva o sin ella.  
,23,24,10,25,26,22,27-29  
.
Nuestra experiencia en abordaje laparoscópi-  
Consideramos que, en el manejo terapéuꢀco co muestra, sin ser comparables, resultados a su favor  
de una dehiscencia de anastomosis, se debe evitar, en en: estadía, reoperaciones, morbilidad ajustada a los  
la medida de lo posible, desarmar la anastomosis y re- grados III y IV de la clasificación de Clavien-Dindo y de-  
hacer la colostomía ilíaca terminal. Esta conducta lleva hiscencia de anastomosis. Además, nuestro porcentaje  
casi con seguridad a una ostomía definiꢀva.  
de conversión (9,5%) es menor que el informado en la  
5,26,22,28,29  
.
En nuestra experiencia, el porcentaje de dehis- literatura, que es cercano al 20%2  
cencia de anastomosis fue 11,5%, semejante al infor-  
Consideramos que el abordaje laparoscópico  
2
mado en la literatura .  
es una herramienta de suprema uꢀlidad en este pro-  
Respecto de la ostomía derivaꢀva a modo de cedimiento, pero es necesario estar entrenado para  
protección durante la reconstrucción, son casi inexis- implementarlo. Según nuestra experiencia, llegó para  
tentes los informes sobre esta estrategia. Algunos quedarse.  
1
7
solo la mencionan al pasar sin dar datos ; otros pro-  
Consideraciones finales: La revisión de biblio-  
9
-12  
fundizan un poco más . Esta estrategia se basa en graꢁa confirma que aún hay preguntas sin respuesta  
el mismo concepto de una ostomía derivaꢀva reali- como cuál es la mejor forma de seleccionar los pacien-  
zada en una resección colorrectal programada o una tes, la elección del momento adecuado y la vía de abor-  
urgente con anastomosis primaria, con el objeto de daje más conveniente; reivindicamos y aconsejamos el  
protegerla.  
uso de la ostomía derivaꢀva a modo de protección en  
Nosotros reivindicamos esta estrategia pues situaciones especiales.  
estamos convencidos de que puede disminuir el riesgo  
Finalmente, concluimos que los resultados ob-  
de ostomía definiꢀva. Recordemos que, toda vez que tenidos son semejantes a los publicados y nuestra ex-  
se produce una dehiscencia de anastomosis, casi con periencia nos moꢀva a conꢀnuar eligiendo el abordaje  
seguridad deberemos recurrir a una ostomía, ya sea laparoscópico.  
Minaꢁ WR y cols. Reconstrucción poscirugía de Hartmann. Rev Argent Cir 2022;114(3):224-233  
229  
■
ENGLISH VERSION  
Introducꢀon  
Timing for reversal: when the paꢀent’s clinical and nu-  
triꢀonal status were adequate.  
Stoma reversal aꢃer Hartman’s operaꢀon is Preoperaꢂve assessment: preoperaꢀve risk, nutriꢀonal  
usually a complex procedure and is associated high status, and colonoscopy. Imaging tests, if required.  
morbidity; therefore, many paꢀents do not reach this Preparaꢂon: we always indicate oral anꢀbioꢀc pro-  
stage. As the literature on this topic is not definiꢀve phylaxis for the colon and one enema. Mechanical  
on many of its aspects, we performed a retrospecꢀve bowel preparaꢀon was leꢃ to the discreꢀon of the trea-  
review to analyze the rate of reversal of Hartmann’s ꢀng surgeon.  
operaꢀon and the postoperaꢀve results in our Type of approach: we prefer the laparoscopic approach.  
experience.  
We consider the convenꢀonal approach in paꢀents  
with large midline incisional hernias requiring repair.  
Parostomal incisional hernias are not a contraindicaꢀon  
for laparoscopy.  
Material and methods  
Surgical steps: 2 defined stages: 1) the stoma is mobili-  
We conducted a retrospecꢀve review of our zed and prepared for anastomosis, 2) the adhesions are  
database between January 2004 and December 2020.  
freed, the pelvis is exposed, the rectal stump is iden-  
ꢀfied, the splenic flexure is adequately mobilized, and  
Inclusion criteria  
the colon is lowered without tension.  
The treaꢀng surgeon decides whether to start  
We included paꢀents undergoing stoma with one stage or the other.  
reversal aꢃer Hartman’s procedure.  
Use of diverꢂng ostomies, categorized into 2 types: 1)  
Variables analyzed: number of Hartmann’s operaꢀons protecꢀve stomas (we leave a loop ileostomy when  
performed in the same period and reasons for the there is high risk of anastomoꢀc leakage) and 2) thera-  
Hartmann’s operaꢀon considering the type of disease peuꢀc stomas (we try to solve the anastomoꢀc leaka-  
(
benign condiꢀons or cancer) and the seꢂng (emer- ge with a derivaꢀve ileostomy instead of undoing the  
gency or elecꢀve procedure).  
anastomosis and redoing the iliac colostomy).  
Other factors considered: percentage of paꢀents eli-  
gible for reversal, ꢀme to reversal, and reasons not to  
proceed with reversal. Age, sex and preoperaꢀve risk of Results  
the ASA physical status classificaꢀon.  
Overall morbidity and adjusted for complicaꢂons grade  
Over a 16-year period, we performed 92  
III and IV of the Clavien-Dindo classificaꢂon. Morbidity Hartmann’s operaꢀons; 58% due to malignancies (n =  
according to preoperaꢀve risk, baseline disease, seꢂng 40), and 42% due to benign condiꢀons (n = 29). Fiꢃy-  
in which the Hartmann’s operaꢀon was performed, two percent (n = 36) were elecꢀve procedures and 48%  
ꢀ
me to reversal (before and aꢃer 1 year-per semester) (n = 33) were urgent operaꢀons.  
Only 69 paꢀents (75%) underwent reversal and  
mean ꢀme to reversal was 9 months (range 2 to 48).  
Among the reasons why the remaining 23  
and cumulaꢀve experience over ꢀme (considering only  
intraoperaꢀve and postoperaꢀve morbidity).  
Type of approach (convenꢀonal or  
laparoscopic), length of hospital stay, percentage of paꢀents did not undergo reversal, 18 paꢀents had  
reoperaꢀons, percentage of anastomoꢀc leak and advanced cancer (7 of them died during the first  
overall mortality at 30 days following surgery.  
postoperaꢀve year), 2 refused to proceed with reversal,  
Use of diverꢀng ostomies, categorized into 2 2 were elder paꢀents, and 1 paꢀent had psychiatric  
types: 1) protecꢀve stomas (corresponds to ostomies disorders.  
performed during reversal when there is high risk  
Mean age of paꢀents undergoing reversal  
of anastomoꢀc leakage) and 2) therapeuꢀc stomas was 58 years (range 17 to 95); 52% were men and the  
corresponds to ostomies performed aꢃer reversal distribuꢀon of preoperaꢀve risk was as follows: ASA  
(
due to anastomoꢀc leakage). Finally, the percentage of grade 1, 36% (22); ASA grade 2, 59% (41); and ASA  
permanent ostomies was determined.  
Indicaꢂon for reversal: special evaluaꢀon in very elderly  
paꢀents or those high preoperaꢀve risk or with a his- complicaꢀons were recorded in 26 paꢀents: 7 surgical site  
tory of radiaꢀon therapy.  
grade 3 9% (6).  
Overall morbidity was 38%. Twenty-eight  
infecꢀons, 6 hypertensive crises, 4 anastomoꢀc leaks, 4  
We explained to the paꢀent the possibility of colocutaneous fistulas, 2 intraoperaꢀve bladder injuries, 2  
construcꢀng a temporary ileostomy to prevent serious anastomoꢀc strictures, 1 enterocutaneous fistula, 1 bowel  
complicaꢀons.  
obstrucꢀon due to adhesions, and 1 cardiac arrhythmia.  
2
30  
Minaꢁ WR y cols. Reconstrucción poscirugía de Hartmann. Rev Argent Cir 2022;114(3):224-233  
Aꢃer adjustment for complicaꢀons grade III  
■ TABLE 1  
and IV of the Clavien-Dindo classificaꢀon, morbidity  
decreased to 11.5%. These complicaꢀons included 4  
anastomoꢀc leaks, 2 anastomoꢀc strictures, 1 bowel  
obstrucꢀon and 1 enterocutaneous fistula.  
Morbidity according to preoperaꢀve risk  
ASA grade 1  
ASA grade 2  
ASA grade 3  
45% (10/22)  
29% (12/41)  
66% (4/6)  
Surgical complicaꢀons were managed as  
follows: Drainage under local anesthesia, wound care,  
and healing by secondary intenꢀon of the 7 surgical  
site infecꢀons. The 4 paꢀents with anastomoꢀc leak  
were reoperated and a therapeuꢀc ileostomy was leꢃ.  
The 4 colocutaneous fistulas evidenced by discharge  
of fecal material through the drain with no other  
symptoms solved spontaneously. The 2 bladder injuries  
were sutured during surgery. Endoscopy-assisted  
balloon dilaꢀon was used to manage both anastomoꢀc  
strictures. Bowel obstrucꢀon was managed by  
laparoscopic enterolysis. The enterocutaneous fistula,  
evidenced postoperaꢀvely by the drainage of enteric  
fluid, was managed with surgical repair.  
Morbidity according to baseline disease  
Benign disease  
Cancer  
41% (12/29)  
35% (14/40)  
Morbidity according to the seꢂng in which the Hartmann’s operaꢀon  
was performed  
Scheduled procedures  
Emergency procedures  
36% (13/36)  
39% (13/33)  
■
TABLE 2  
Morbidity according to ꢀme (in years) to reversal  
General  
32%  
61%  
Clavien-Dindo III and IV  
There were no significant differences in  
<
>
1 year (n = 56)  
1 year (n = 13)  
10%  
15%  
morbidity according to preoperaꢀve risk, baseline  
disease and seꢂng in which the Hartmann’s operaꢀon  
was performed (Table 1). But when we analyzed  
the associaꢀon between morbidity rate and ꢀme to  
reversal, we found lower rates when reversal was  
performed within the first year (Table 2) and even lower  
when it occurred within the first six months (Table 3).  
Finally, when we analyzed morbidity across  
the history of our department (Table 4), considering  
intraoperaꢀve morbidity, postoperaꢀve morbidity  
adjusted for complicaꢀons grade III and IV of the  
Clavien-Dindo classificaꢀon, and the 4 colocutaneous  
fistulas that solved spontaneously, we observed a  
progressive and sustained decrease over the years,  
which fell below 20% aꢃer 9 years of experience.  
The rate of reoperaꢀons was 8.6% (6/69) and  
■ TABLE 3  
Morbidity according to ꢀme (in months) to reversal  
General  
21.5%  
43%  
50%  
80%  
Clavien-Dindo III and IV  
<
6 months (n = 28)  
7%  
14%  
0%  
7 to 12 months (n = 28)  
13 to 18 months (n = 8)  
> 19 months (n = 5)  
40%  
■ TABLE 4  
Time course of surgical complicaꢀons  
Period  
that of anastomoꢀc leaks was 11.5% (8/69). None of  
the paꢀents died.  
2004-2007  
2008-2011  
2012-2015  
2/5 (40%)  
The approaches used for reversal were  
5/12 (42%)  
3/18 (17%)  
5/34 (15%)  
laparoscopy in 90% (n = 62) of the and convenꢀonal  
surgery in 10% (n = 7), with a mean length of hospital  
stay of 4.7 days (range 3 to 26 days). Table 5 shows the  
2016-2020  
2
groups and -although they are not comparable- some  
■
TABLE 5  
variables such as length of hospital stay, percentage of  
reoperaꢀons, overall morbidity and morbidity adjusted  
for complicaꢀons grade III and IV (Clavien-Dindo)  
and anastomoꢀc leak are lower in the laparoscopic  
approach.  
Approach  
Convenꢀonal Laparoscopy  
n
7
62  
4.3 days  
9.6% (6/62)  
6.5% (4/62)  
37% (23/62)  
Length of hospital stay  
Conversions  
8.2 days  
We found 19% (n = 13) of diverꢀng protecꢀve  
ileostomies. Thesepaꢀentsdidnotdevelopanastomoꢀc  
leak and 11 of them underwent ileostomy closure within  
a mean ꢀme of 4 months. Four paꢀents reoperated on  
for anastomoꢀc leak received therapeuꢀc ileostomy.  
Mean ꢀme to ileostomy closure was 15 months in all  
of them.  
Reoperaꢀons  
28.5% (2/7)  
43% (3/7)  
Overall morbidity  
Complicaꢀons grade III and IV  
28.5% (2/7)  
9.5% (6/62)  
(Clavien-Dindo)  
Anastomoꢀc leak  
Mortality  
28.5% (2/7)  
9.5% (6/62)  
0
0
The rate of permanent stomas was 27% (n = 25)  
Minaꢁ WR y cols. Reconstrucción poscirugía de Hartmann. Rev Argent Cir 2022;114(3):224-233  
231  
and is made up of the 23 paꢀents who did not undergo that surgeon’s dedicaꢀon to colorectal diseases, the  
reversal plus 2 paꢀents with protecꢀve ileostomy that availability of databases for conꢀnuous or periodic  
was not closed.  
review of the results, knowledge of surgical anatomy,  
refinement of the surgical technique, adequate surgical  
strategies and appropriate paꢀent selecꢀon will  
inevitably lead to beꢄer clinical outcomes. The way our  
experience has evolved over the years supports this  
Discussion  
The percentage of paꢀents undergoing point of view.  
reversal aꢃer Hartmann’s procedure ranges between  
Reversal of the Hartmann’s operaꢀon is  
1
-3  
1
9 to 74% .  
associated with high rate of complicaꢀons, about 30%  
2
,3  
Anastomoꢀc leakage, advanced tumor (range 5-55%) . However, we prefer -and recommend-  
category, use of neoadjuvant therapy and blood loss adjustment for clinical and surgical complicaꢀons.  
greater than 300 ml are associated with a risk of delay in Surgical complicaꢀons can seriously compromise  
2
4,5  
stoma reversal . Two prospecꢀve mulꢀcenter studies  
life and quality of life. Wall infecꢀons or surgical site  
alsopointedoutotherfactorsascomorbidiꢀes,impaired infecꢀons can potenꢀally lead to severe sepsis and  
anorectal funcꢀon, postoperaꢀve complicaꢀons and permanent stoma.  
secondary constructed stomas. In addiꢀon, about 18 to  
For this reason, it is convenient to apply some  
3
3
0% of paꢀents decline reversal .  
categorizaꢀon for an adequate comparison between  
The percentage of paꢀents reported as the different publicaꢀons. In this regard, we consider  
unsuitable for reversal due to advanced or recurrent that the Clavien-Dindo classificaꢀon is the most  
1
0
malignancy is around 35%; 55% have high preoperaꢀve adequate for this purpose .  
risk and the surgeon’s decision not to perform reversal  
Although this study is not intended to perform  
a mulꢀvariate analysis of the causes of morbidity, we  
3
reaches 10% .  
Our experience shows similar results in terms may say that complicaꢀons were more common in  
of the percentage of paꢀents who reach the stage of benign condiꢀons undergoing emergency Hartmann’s  
reversal, while the causes that prevented reversal operaꢀon, in reversal using the convenꢀonal approach,  
in the remaining paꢀents were advanced cancer, when ꢀme to reversal was > 1 year, and when a diverꢀng  
surgeon’s decision not to reverse due to advanced age protecꢀve ileostomy was not leꢃ.  
and mental illness. Two paꢀents (9%) declined reversal.  
Anastomoꢀc leak has three possible clinical  
6
,7  
Despite some reports, there are no validated manifestaꢀons: diffuse peritoniꢀs when bowel content  
guidelines to help us select paꢀents suitable for reversal leaks free into the cavity, a colocutaneous fistula with  
according to the risk of complicaꢀons. This means that discharge of fecal material through a drain and without  
we must sꢀll consider baseline disease, funcꢀonal major clinical consequences, and a pelvic collecꢀon  
status, nutriꢀonal status, associated comorbidity and with fever, pain and a torpid postoperaꢀve course. The  
3
preoperaꢀve risk . In addiꢀon to paꢀent-related factors, therapeuꢀc decisions taken at this ꢀme will be decisive in  
ꢀ
ming to reversal and the experience of the surgeon morbidity, mortality and likelihood of a permanent stoma.  
6,8-15  
. Peritoniꢀs requires an urgent reoperaꢀon with  
and surgical team should also be considered  
The ꢀme interval between the Hartmann lavage of the cavity and creaꢀon of an ostomy, either by  
operaꢀon and reversal is menꢀoned as an important redoing the terminal iliac colostomy or a diverꢀng loop  
variable in terms of technique and results, but ostomy located in the transverse colon or distal ileum  
this statement lacks solid evidence and remains a leaving the anastomosis in situ.  
1
controversial issue . Some studies report greater  
In case of a colocutaneous fistula leaking  
complicaꢀons when ꢀme to reversal is longer. through a drain and without a collecꢀon in the  
Nevertheless, bias selecꢀon should be considered as trajectory, watchful waiꢀng can be considered unꢀl  
surgeons are usually not interested in early reversal. spontaneous closure occurs. In the presence of high  
Conversely, several studies support delayed reversal output or if there is a collecꢀon in the trajectory, a  
arguing that the rate of complicaꢀons is lower when diverꢀng ostomy with percutaneous drainage of the  
clinical and nutriꢀonal status has improved.  
In our series, mean ꢀme to reversal was 9  
collecꢀon can be performed.  
Pelvic collecꢀons may be managed by  
months, which is slightly longer than 7.63 months percutaneous drainage with or without diverꢀng  
3
(
range 5.6 to 13.3) reported in the literature .  
ostomy.  
When managing an anastomoꢀc leak, we  
In an aꢄempt to establish a cutoff point of  
me to reversal actually expressing conclusive different suggest not to undo the anastomosis and not to redo  
ꢀ
results, we have arbitrarily divided it into periods of the terminal iliac colostomy whenever possible. This  
ꢀme. In this way we observed that morbidity increases approach will surely result in a permanent stoma.  
with ꢀme. Nevertheless, we consider that this is only  
an observaꢀon.  
In our experience, the percentage of  
anastomoꢀc leak was 11.5%, similar to that reported  
We agree with the reports6,8-15 indicaꢀng in the literature2.  
2
32  
Minaꢁ WR y cols. Reconstrucción poscirugía de Hartmann. Rev Argent Cir 2022;114(3):224-233  
There are almost no reports on the use of wall, as hematoma, wound site infecꢀon and  
diverꢀng ostomy for protecꢀon during reversal. Some evisceraꢀon in the immediate postoperaꢀve period,  
1
7
authorsonlymenꢀonitwithoutprovidinginformaꢀon ; and incisional hernias in the long-term follow-up.  
9
-12  
others provide further details . This strategy is based  
The laparoscopic approach produces less  
on the same concept of a diverꢀng protecꢀve ostomy postoperaꢀve ileus, shorter length of hospital stay,  
performed in scheduled or emergency colorectal rapid recovery and, above all, avoids laparotomy, which  
resecꢀon with primary anastomosis.  
increases the risk of the aforemenꢀoned complicaꢀons.  
We advocate for this strategy because we are However, some publicaꢀons have not found any  
convinced that it can reduce the risk of permanent differences8  
ostomy. Letusrememberthatwheneverananastomoꢀc Our experience with the laparoscopic  
,10,22-29  
.
leak occurs, we will most likely have to perform an approach shows favorable results in terms of length  
ostomy, either by undoing the anastomosis and redoing of hospital stay, reoperaꢀons, morbidity adjusted for  
the terminal iliac colostomy or by performing a loop complicaꢀons grade III and IV of the Clavien-Dindo  
ileostomy or a transverse loop colostomy. But at this classificaꢀon and anastomoꢀc leak. Furthermore, our  
point, the paꢀent will certainly already be experiencing conversion rate (9.5%) is lower than that reported in  
a life-threatening peritoniꢀs. If this situaꢀon is the literature, which is close to 20%2  
overcome, both the paꢀent and the surgeon will be  
reluctant to make another aꢄempt later.  
5,26,22,28,29  
.
We consider that the laparoscopic approach is  
an extremely useful tool in this procedure, but its use  
We suggest such ostomy only in cases of requires training. In our experience, it is here to stay.  
difficult anastomosis and when there is a history of  
radiotherapy.  
Final consideraꢀons: the review of the  
literature confirms that there are sꢀll unanswered  
The laparoscopic approach has been presented quesꢀons, as the best way to select paꢀents, the choice  
1
8
as a possible intervenꢀon since 1993 . In Argenꢀna, of the appropriate ꢀming and the most convenient  
1
9-22  
there are few publicaꢀons using this approach . This approach; we advocate and advise the use of diverꢀng  
topic was presented at Academia Argenꢀna de Cirugía protecꢀve ostomy in special situaꢀons.  
1
9
20  
by J. C. Albertengo in 1995 and N. Amato in 2002 .  
Finally, we conclude that the results obtained are  
Several publicaꢀons show that the open similar to those published, and our experience moꢀvates  
approach has common complicaꢀons in the abdominal us to conꢀnue choosing the laparoscopic approach.  
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