Carta cienꢀꢁca | Scienꢂꢁc leꢃer  
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Rev Argent Cir 2022;114(1):67-71 - hꢀp://dx.doi.org/10.25132/raac.v114.n1.1534  
Hepatectomía asociada a resección venosa portal en colangiocarcinoma perihiliar  
Hepatectomy associated with protal vein resecꢀon in perihilar cholangiocarcinoma  
María L. Del Bueno , Magalí Chahdi Beltrame , Juan P. Durán Azurduy , Marcelo E. Lenz , Francisco J.  
Maꢀera , Emilio G. Quiñonez  
Unidad de Cirugía RESUMEN  
Hepatobiliar Compleja  
y Trasplante Hepáꢀco, El colangiocarcinoma es una neoplasia infrecuente que, debido a su localización anatómica, plantea  
Hospital El Cruce. una dificultad técnica para su resolución quirúrgica. La cirugía en el colangiocarcinoma perihiliar  
Buenos Aires. Argenꢀna. sigue siendo el único tratamiento curaꢀvo con el que se consiguen las mejores tasas de supervivencia  
a los 5 años. La invasión de la vena porta conlleva la necesidad de asociar una resección portal y  
su correspondiente reconstrucción. Sin embargo, la invasión tumoral de la vena porta es, en la  
Los autores declaran no  
mayoría de los casos, un hallazgo intraoperatorio, por lo que es importante contar con opciones para  
tener conflictos  
eventuales reconstrucciones vasculares. A conꢀnuación presentamos un caso de resolución quirúrgica  
de colangiocarcinoma perihiliar con idenꢀficación intraoperatoria de compromiso portal.  
de interés.  
Conflicts of interest  
None declared.  
Palabras clave: colangiocarcinoma, vena porta, neoplasia, tasa de supervivencia.  
Correspondencia  
Correspondence:  
María Luján Del Bueno  
ABSTRACT  
E-mail: Cholangiocarcinoma is a rare neoplasm and a difficult challenge for the surgeon because of its  
mlujandelbueno@gmail.  
com  
anatomic locaꢀon. Surgery remains the only curaꢀve opꢀon for perihilar cholangiocarcinoma with the  
best survival rates at 5 years. Portal vein invasion requires portal vein resecꢀon and its corresponding  
reconstrucꢀon. However, as portal vein invasion is an intraoperaꢀve finding in most cases it is  
important to count with opꢀons for in case vascular reconstrucꢀons are needed. We report a case  
of perihilar cholangiocarcinoma successfully treated with surgery with portal vein invasion idenꢀfied  
intraoperaꢀvely.  
Keywords: cholangiocarcinoma, portal vein, neoplasms, survival rate.  
Recibido | Received ID ORCID: María L. Del Bueno, 0000-0001-5455-0807; Magalí Chahdi Beltrame, 0000-0001-5138-0400; Juan P.  
3-03-21 Durán Azurduy, 0000-0002-5063-7566; Marcelo E. Lenz , 0000-0001-9087-8703; Francisco J. Maꢀera, 0000-0002-  
Aceptado | Accepted 1773-353X; Emilio G. Quiñonez, 0000-0003-4167-8814.  
3-05-21  
0
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El colangiocarcinoma representa el 10% de los determinar en el preoperatorio. La pérdida de un plano  
tumores hepatobiliares y el 2% de todos los tumores claro, la constricción u oclusión son algunos indicadores  
malignos. Estos tumores pueden dividirse en 3 subꢀ- de compromiso portal facꢀbles de ver en la tomograꢂa  
6
pos, en función de su origen anatómico dentro de la axial computarizada (TAC) . La clasificación de Jarnagin-  
vía biliar: colangiocarcinoma intrahepáꢀco o periféri- Blumgart incorpora 3 factores medibles por imágenes:  
co, colangiocarcinoma perihiliar o tumor de Klatskin y 1) compromiso ductal, 2) invasión venosa portal y 3)  
colangiocarcinoma distal. La clasificación de Bismuth- atrofia lobar; es T1 cuando existe solo compromiso duc-  
Corleꢁe es úꢀl para describir la localización y extensión tal del hilio con compromiso de canalículos sectoriales  
del tumor (Fig. 1a). Se aceptan como criterios de irrese- unilaterales o sin él, T2 cuando se agrega compromiso  
cabilidad: la afectación vascular de un lado con afecta- de vena porta o atrofia lobar homolateral o ambos y T3  
ción biliar contralateral hasta la división de los radicales cuando el compromiso sectorial es bilateral o unilateral  
de segundo orden, las metástasis hepáꢀcas a distancia, con atrofia lobar y/o compromiso portal contralateral o  
la afectación vascular de ambos lóbulos hepáꢀcos, la compromiso portal bilateral.  
afectación extrahepáꢀca o peritoneal y la afectación  
A conꢀnuación presentamos un caso de reso-  
adenopáꢀca del tronco celíaco, arteria mesentérica su- lución quirúrgica de colangiocarcinoma perihiliar con  
perior o región paraaórꢀca. Los factores pronósꢀcos se idenꢀficación intraoperatoria de compromiso portal  
asocian al estadio tumoral; los más importantes son el unilateral.  
tamaño, la afectación ganglionar y vascular, las metás-  
Se presenta una paciente de sexo femenino, de  
tasis intrahepáꢀcas y el ꢀpo histológico. Con respecto a 46 años, derivada desde otro centro donde cursaba in-  
la invasión de la vena porta, esta no siempre es fácil de ternación a causa de un síndrome coledociano. Adjunta  
6
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Del Bueno ML y cols. Hepatectomía asociada a resección venosa portal. Rev Argent Cir 2022;114(1):67-71  
un laboratorio con una bilirrubina total de 13,4 mg/dL peratoria translaparoscópica donde se confirmaron  
VN hasta 1mg/dL), concentración de protrombina de los datos aportados por las imágenes realizadas en el  
0% y un valor del marcador tumoral Ca19-9 de 156 U/ preoperatorio. Con este escenario se decidió avanzar  
(
4
mL (VN hasta 37 U/L); también una ecograꢂa abdominal con la resección y se realizó conversión a cirugía abier-  
cuyo informe reflejaba dilatación de la vía biliar intra- ta. Durante el acto operatorio, en la disección del pe-  
hepáꢀca con vía biliar principal de calibre conservado. dículo se separó y reparó la arteria hepáꢀca derecha  
Al ingreso en nuestro centro se le realizó TAC libre de lesión (Fig. 2a) y se constató vía biliar princi-  
de abdomen con contraste y colangiorresonancia mag- pal indemne. Durante la disección de la vena porta se  
néꢀca (CRMN) donde se evidenció lesión de aspecto halló el tronco principal con probable compromiso tu-  
tumoral compaꢀble con tumor de Klatskin ꢀpo IIIB de moral, por lo que se asoció una resección del tronco  
la clasificación de Bismuth-Corleꢁe (Fig.1b), sin signos de vena porta con un clampeo portal de 15 minutos y  
de compromiso vascular arterial ni portal, correspon- anastomosis con injerto (graꢃ) heterólogo de mismo  
diente al estadio T1 de la clasificación de Jarnagin- grupo sanguíneo proveniente de banco de trasplante  
Blumbgart (Fig. 1c), con marcada dilatación de la vía (Fig. 2b). Se realizó el vaciamiento ganglionar hasta gan-  
biliar intrahepáꢀca bilateral. No se observaron signos glios de tronco celíaco. Se completó la cirugía con una  
de secundarismo. Con dichos estudios y debido al sín- bihepáꢀco-yeyuno anastomosis. La ecograꢂa Doppler  
drome colestásico que presentaba la paciente se reali- intraoperatoria mostró un flujo portal normal con ve-  
zó drenaje transparietohepáꢀco guiado por ecograꢂa y locidades conservadas. Se completó la hepatectomía  
colangiograꢂa radioscópica. Se colocaron dos drenajes izquierda + segmento I uꢀlizando elementos de energía  
biliares externos: uno izquierdo y otro derecho. El re- en forma exitosa. No se requirieron transfusiones en el  
sultado fue una marcada mejoría de la colestasis con un intraoperatorio.  
significaꢀvo descenso de la bilirrubina siendo el nuevo  
valor de 3,78 mg/dL, fosfatasa alcalina (FAL) 1185 U/L y concolecciónenellechoquirúrgico,quefueresueltame-  
concentración de protrombina de 68%. diante drenaje percutáneo y anꢀbioꢀcoteapia. El egre-  
Dos semanas después del drenaje se realizó so hospitalario se produjo a los 21 días posoperatorios.  
una laparoscopia estadificadora con cuidadosa revisión El resultado de anatomía patológica fue colan-  
Durante el seguimiento, la paciente intercurrió  
de todos los cuadrantes y no se hallaron lesiones su- giocarcinoma perihiliar de 6,7 cm de diámetro con inva-  
gesꢀvas de secundarismo. Se realizó ecograꢂa intrao- sión de tronco de vena porta grado I de Ebata (siendo  
■
FIGURA 1  
A
B
C
A: Clasificación de Bismuth-Corleꢁe. B: Colangioresonancia que muestra tumor de ꢀpo IIIB de la clasificación de Bismuth Corleꢁe. C: Tomograꢂa  
axial computarizada sin evidencia de compromiso tumoral en vena porta.  
■
FIGURA 2  
A
B
A: Arteria hepáꢀca derecha libre de lesión (reparo elásꢀco rojo). Tronco principal de vena porta con compromiso tumoral. Se observa el dre-  
naje biliar (azul) asomado por colector biliar anterior derecho. B: Reconstrucción portal con graꢃ heterólogo.  
Del Bueno ML y cols. Hepatectomía asociada a resección venosa portal. Rev Argent Cir 2022;114(1):67-71  
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grado 0 la no invasión, I invasión hasta la advenꢀcia y II  
La morbilidad asociada a la resección venosa  
hasta la ínꢀma). Sin ganglios linfáꢀcos posiꢀvos y már- portal vs. hepatectomía sin resección venosa portal  
genes de sección libres.  
no muestra diferencias estadísꢀcamente significaꢀvas  
5
Se realizó seguimiento cada 3 meses con tomo- cuando se trata de estos tumores .  
graꢂa y marcadores tumorales y se aplicó quimiotera-  
Cuando hablamos de sobrevida a largo plazo (3  
pia adyuvante con 6 ciclos de gemcitabina. Actualmen- y 5 años), esta es menor en los pacientes que ꢀenen in-  
4
te, la paciente cursa 12 meses posoperatorios libre de vasión de vena porta vs. sin invasión vascular . Sin em-  
enfermedad.  
bargo, la invasión macroscópica empeora el pronósꢀco  
La cirugía en el colangiocarcinoma perihiliar si- en relación con la invasión microscópica. La sobrevida  
gue siendo el único tratamiento curaꢀvo que consigue llega a los 15 meses en los pacientes con resección de  
supervivencia del 20-40% a los 5 años. La invasión de la vena porta y es mayor que en los pacientes a los que no  
6
vena porta conlleva la necesidad de asociar una resec- se les ofrece cirugía .  
ción portal y su correspondiente reconstrucción. Esto  
En conclusión, la resección venosa portal en  
agrega una dificultad a la técnica quirúrgica, que se aso- colangiocarcinoma perihiliar debe ser pracꢀcada en pa-  
cia con aumento en la mortalidad a los 30 y 90 días po- cientes muy precisos y en un centro de alto volumen,  
3
soperatorios , que disminuye si la cirugía se realiza en ya que no se asocia a un aumento de la morbilidad pe-  
4
centros de alto volumen . Los estudios tridimensionales rioperatoria y, en cambio, se asocia con mejor pronós-  
son una herramienta úꢀl para la planificación preope- ꢀco de sobrevida comparados con pacientes sin opor-  
ratoria en pacientes con sospecha de invasión vascular tunidad operatoria. Es importante contar con opciones  
del hilio hepáꢀco. En este caso se trata de un hallazgo para la reconstrucción vascular ante eventuales hallaz-  
intraoperatorio; por lo tanto no contamos con este ꢀpo gos en el intraoperatorio que requieran una resección  
de reconstrucciones ya que no lo realizamos de ruꢀna. vascular.1  
■
ENGLISH VERSION  
Cholangiocarcinoma represents 10% of liver atrophy and contralateral or bilateral portal vein branch  
and bile duct tumors and 2% of all malignancies. involvement.  
Anatomically, cholangiocarcinoma is divided into  
Wereportacaseofperihilarcholangiocarcinoma  
three types based on its locaꢀon along the biliary successfully treated with surgery with unilateral portal  
tree: intrahepaꢀc or peripheral cholangiocarcinoma, vein invasion idenꢀfied intraoperaꢀvely.  
perihilar cholangiocarcinoma or Klatskin tumor and  
A 46-year-old female paꢀent was referred from  
distal cholangiocarcinoma. The Bismuth-Corleꢁe another insꢀtuꢀon where she had been hospitalized  
classificaꢀon is useful to describe tumor locaꢀon due to jaundice, choluria and acholia. During her stay in  
and the extent of ductal infiltraꢀon (Figure 1a). The that center, the laboratory tests showed total bilirubin  
criteria for unresectability are vascular involvement in of 13.4 mg/dL (normal value < 1mg/dL), prothrombin  
one side with contralateral duct involvement beyond ꢀme of 40% and tumor marker Ca19-9 of 156 U/mL  
second order of division, distant liver metastases, (normal value < 37 U/L); an abdominal ultrasound  
vascular involvement of both liver lobes, extrahepaꢀc demonstrated a dilated intrahepaꢀc bile duct and  
or peritoneal metastases and celiac trunk, superior normal main bile duct diameter.  
mesenteric artery or paraaorꢀc lymph node metastases.  
On admission to our center, an abdominal  
The prognosis depends on tumor stage, parꢀcularly contrast-enhanced CT scan and a magneꢀc resonance  
on tumor size, lymph node and vascular involvement, cholangiopancreatography (MRCP) were performed. A  
intrahepaꢀc metastases and histologic type. Portal vein tumor-like lesion suggesꢀve of a Klatskin tumor, type  
invasion is not always easy to determine preoperaꢀvely. IIIB of the Bismuth-Corleꢁe classificaꢀon (Figure 1b)  
On computed tomography (CT), the loss of a clear was observed. There were no signs of arterial or portal  
plane, constricꢀon of the vessel and occlusion are involvement. The tumor corresponded to stage T1  
6
regarded as evidence of venous invasion . The Jarnagin- disease of the Jarnagin-Blumbgart classificaꢀon (Figure  
Blumgart classificaꢀon incorporates three risk factors 1c), with marked dilataꢀon of the intrahepaꢀc biliary  
that can be evidenced with imaging tests: (1) biliary tract bilaterally. There were no signs of metastases.  
duct involvement, (2) portal vein invasion, and (3) lobe Because of these findings and the presence of signs  
atrophy. T1 disease refers to tumor involvement of the of cholestasis, the paꢀent underwent ultrasound and  
hilum with or without unilateral extension to second- fluoroscopy guided percutaneous transhepaꢀc biliary  
order biliary ducts, in T2 disease there is also ipsilateral drainage. Two drainage catheters were placed on the  
portal vein branch involvement and/or ipsilateral lobe rightandleꢃsides.Thesignsofcholestasisrapidlysolved  
atrophy, and T3 disease refers to unilateral or bilateral with significant reducꢀon in bilirubin levels to 3.79 md/  
extension to second-order biliary ducts with lobe dL, ALP of 1185 U/L and prothrombin ꢀme of 68%.  
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Del Bueno ML y cols. Hepatectomía asociada a resección venosa portal. Rev Argent Cir 2022;114(1):67-71  
Two weeks aꢃer the procedure, a staging grade I portal vein invasion of the Ebata classificaꢀon  
laparoscopy was performed and there were no lesions (considering grade 0 no involvement, grade I cancer  
suggesꢀve of metastases aꢃer a careful review of all invasion limited to the tunica advenꢀꢀa, and grade II  
the quadrants. A translaparoscopic intraoperaꢀve cancer invasion reaching the tunica inꢀma). The lymph  
ultrasound confirmed the data provided by the nodes were not involved and the surgical margins were  
preoperaꢀve imaging tests. With this scenario, liver clear.  
resecꢀon and conversion to open surgery were decided.  
The paꢀent was followed-up every 3 months  
Aꢃer the pedicle was dissected, the right hepaꢀc with CT scan and tumoral markers and underwent  
artery, which was free of lesion, was dissected and a adjuvant chemotherapy with 6 cycles of gemcitabine.  
rubber band tube was posiꢀoned as landmark. The She is currently free of disease 12 months aꢃer surgery.  
main biliary tract was intact (Figure 2a). During portal  
Surgery remains the only curaꢀve opꢀon for  
vein dissecꢀon, as the main trunk showed probable perihilar cholangiocarcinoma with a survival rate of  
tumor invasion, it was clamped for 15 minutes and 20-40% at 5 years. Portal vein invasion requires portal  
anastomosed with a heterologous graꢃ of the same vein resecꢀon and its corresponding reconstrucꢀon.  
blood group provided by the transplant bank (Figure This approach adds a complexity to the surgical  
2
b). Lymph node clearance was decided including technique that is associated with higher 30 and 90-day  
3
those of the celiac trunk. The procedure was completed postoperaꢀve mortality , which is lower in high-volume  
4
with double hepaꢀcojejunostomy. The intraoperaꢀve centers . Three-dimension imaging tests are useful  
Doppler ultrasound showed normal flow in the portal for preoperaꢀve planning in paꢀents with suspected  
vein with preserved flow velociꢀes. Finally, leꢃ liver vascular invasion of the hepaꢀc hilum. In this case  
resecꢀon + liver segment I resecꢀon were successfully vascular invasion was an intraoperaꢀve finding, so we  
performed using energy devices. The paꢀent did not did not count with this type of reconstrucꢀons as we do  
require intraoperaꢀve transfusions.  
not perform it rouꢀnely.  
In these tumors there are no significant  
During follow-up, a fluid collecꢀon developed  
in the surgical bed that was solved with percutaneous differences in terms of morbidity in portal vein resecꢀon  
5
drainage and anꢀbioꢀcs. The paꢀent was discharged 21 vs. hepatectomy without portal vein resecꢀon .  
days aꢃer surgery.  
Long-term survival (at 3 and 5 years) is  
4
The pathology examinaꢀon reported a perihilar lower in paꢀents with portal vein invasion . However,  
cholangiocarcinoma with a diameter of 6.7 cm, with macroscopic invasion has a poorer prognosis than  
■
FIGURE 1  
A
B
C
A: Bismuth-Corleꢁe classificaꢀon. B: Magneꢀc resonance cholangiopancreatography showing a type IIIB tumor of the Bismuth-Corleꢁe classi-  
ficaꢀon. C: Computed tomography scan without evidence of portal vein invasion.  
■
FIGURE 2  
A
B
A: Right hepaꢀc artery free from invasion (red rubber band tube posiꢀoned as landmark). Main portal vein trunk with tumor invasion. The  
biliary drainage (in blue) emerges from the right anterior biliary duct. B: Portal vein reconstrucꢀon with heterologous graꢃ.  
Del Bueno ML y cols. Hepatectomía asociada a resección venosa portal. Rev Argent Cir 2022;114(1):67-71  
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microscopic invasion. Survival can reach 15 months in associated with increased perioperaꢀve morbidity and  
paꢀents with portal vein resecꢀon and is longer than has beꢁer survival rates compared with paꢀents who  
6
the one observed in paꢀents not undergoing surgery .  
have no surgical opportunity. It is important to count  
In conclusion, portal vein resecꢀon in perihilar with opꢀons for vascular reconstrucꢀon in case of  
cholangiocarcinoma should be performed in selected possible intraoperaꢀve findings that require vascular  
1
paꢀents and in high-volume centers as it is not resecꢀon .  
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