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274

Rev Argent Cirug 2020; 112(3):274-292 - hꢀp://dx.doi.org/10.25132/raac.v112.n3.1454.es

Seguridad y entrenamiento de las colonoscopias por cirujanos. Estudio

mulꢀcéntrico

Safety and training of colonoscopies by surgeons. A mulꢀcenter study

1

, Pablo Tacchi , Marꢁn García², Alejandro Sánchez Ruiz², Vicente Borquez², Julio

2

3 4

Hugo A. Amarillo

Baistrocchi , Héctor Baistrocchi , Luis Díaz , Gerardo Marꢁn Rodríguez⁵, Carlos Funes⁶, Hernán Ruiz⁶

3

1

. Sanatorio Modelo, RESUMEN

Tucumán, Argenꢀna.

. CIDEC, Salta. Introducción: la seguridad de la colonoscopia realizada por cirujanos y el tratamiento de sus complica-

Argenꢀna. ciones han sido analizados aisladamente y en escasas publicaciones nacionales.

2

3

. Unidad Digesꢀva, Objeꢀvos: el objeꢀvo principal del estudio fue analizar las colonoscopias realizadas por cirujanos co-

lorrectales, sus complicaciones y resolución. El objeꢀvo secundario fue comparar los resultados entre

un hospital universitario y disꢀntos centros del país dotados de cirujanos colorrectales que habían

recibido entrenamiento en una residencia posbásica.

Córdoba. Argenꢀna.

4

. Centro de

Especialidades Médicas,

Neuquén. Argenꢀna.

. Centro de Medicina

Material y métodos: estudio mulꢀcéntrico, prospecꢀvo a nivel nacional. Se incluyeron las colonosco-

pias realizadas entre 2011 y 2016 . Se analizaron como variables las complicaciones, edad, sexo, ꢀpo

Vrsalovic, Formosa. de endoscopia, diagnósꢀco, tratamiento, siꢀo de realización y de entrenamiento del cirujano. Se ex-

5

Ambulatoria y Clínica

Argenꢀna. presaron en promedios, porcentajes y rangos. El análisis estadísꢀco consisꢀó en el test exacto ordinal,

. Servicio de relaciones y proporciones y exacto de Fisher. Se consideró signiﬁcancia a p < 0,05.

Resultados: de 24 907 procedimientos, 17 283 fueron diagnósꢀcos y 17 202 provenían de centros

del interior. Hubo 43 complicaciones (0,17%); 35 especíﬁcas: perforaciones (19), hemorragias (8), sín-

drome pospolipectomía (5) y técnicas (3), diagnosꢀcadas y resueltas por el mismo equipo sin mor-

bimortalidad. No hubo diferencias en las complicaciones según el centro ni ꢀpo de colonoscopia en

incidencia o tratamiento. Todos los cirujanos se entrenaron en residencias de posgrado con programas

6

Coloproctología,

Hospital Británico,

Buenos Aires. Argenꢀna.

Los autores declaran no

tener conﬂictos

de interés. de entrenamiento en colonoscopia.

Conﬂicts of interest Conclusiones: existen similares resultados entre cirujanos provenientes de insꢀtuciones con residen-

None declared. cia posbásica y centros del interior al realizar colonoscopias. La colonoscopia realizada por cirujanos

es un procedimiento seguro y posible de ser adquirido como competencia luego de un entrenamiento

formal realizado en una residencia posbásica.

Correspondencia

Correspondence:

Palabras clave: colonoscopia, perforación, complicaciones, residencia.

Hugo A. Amarillo

E-mail:

hugoamarillo@gmail.

com

ABSTRACT

Introducꢀon: The safety of colonoscopies performed by surgeons and the management of their com-

plicaꢀons has not been analyzed in depth in the low number of naꢀonal publicaꢀons.

Objecꢀve: The primary endpoint of this study was to analyze the outcomes of colonoscopies perfor-

med by colorectal surgeons, in terms of complicaꢀons. and their resoluꢀon. The secondary endpoint

was to compare the results between a university hospital and diﬀerent centers naꢀonwide staﬀed

with colorectal surgeons who had received formal training during a residency program in the surgical

subspecialty.

Material and methods: We conducted a mulꢀcenter, prospecꢀve and consecuꢀve naꢀonal study.

The colonscopies performed between 2011 and 2016 were included. The variables analyzed included

complicaꢀons, age, sex, type of endoscopy, diagnosis, treatment, locaꢀon were the procedure was

performed and surgeon’s training. The results were expressed as mean, percentage and range. The

staꢀsꢀcal analysis was performed using Fisher’s exact test. A p value < 0.05 was considered staꢀsꢀcally

signiﬁcant.

Results: A total of 24,907 procedures were performed, 17,283 corresponded to diagnosꢀc colonosco-

pies and 17,202 were made in provincial centers. Forty-four complicaꢀons were recorded (0.17%), of

which 35 were procedure-related complicaꢀons: 19 perforaꢀons, 8 bleeding events, 5 post-polypec-

tomy syndromes and three related with the technique; all were diagnosed and solved by the same

team without morbidity and mortality. There were no diﬀerences in the incidence of complicaꢀons

and how they were treated according to the center or type of colonoscopy. All the surgeons received

colonoscopy training during a residency program in the surgical subspecialty.

Conclusions: The results obtained in colonoscopies performed by surgeons trained in insꢀtuꢀons with

residency programs in surgical subspecialꢀes are similar t Safe colonoscopies can be performed by

surgeons who have been trained in insꢀtuꢀons with a residency program in a surgical subspecialty and

with a formal training program in colonoscopy.

Keywords: COVID-19, safe surgery, operaꢂng room.

Recibido | Received Leído en la Academia Argenꢂna de Cirugía en la sesión del 18 de junio de 2018

4-08-19

Aceptado | Accepted

7-04-20

1

ID ORCID: Hugo A. Amarillo, 0000-0001-9824-2531; Pablo Tacchi, 0000-0003-1118-7272; Marꢁn García, 0000-

0

002-7155-9763, Alejandro Sánchez Ruiz, 0000-0003-1499-7764; Vicente Borquez, 0000-0001-9755-0655, Julio

2

Baistrocchi, 0000-0001-5906-2159; Héctor Baistrocchi, 0000-0003-1648-2510; Luis Díaz, 0000-0003-4240-3038;

Gerardo Marꢁn Rodríguez, 0000-0002-0302-2518, Carlos Funes, 0000-0002-1614-1938; Hernán Ruiz, 0000-0002-

2

795-6323.

HA Amarillo y col. Seguridad y entrenamiento de las colonoscopias por cirujanos. Rev Argent Cirug 2020;112(3):274-292

275

Introducción

La colonoscopia consꢀtuye el método de refe-

▪ Buenos Aires: Servicio de Coloproctología, Hospital

Británico

Se deﬁnió como centro de referencia la Insꢀ-

rencia para el diagnósꢀco y tratamiento de la patología tución con residencia formadora del recurso humano y

colorrectal, dado que ofrece la más alta sensibilidad y entrenamiento en el procedimiento (Hospital Británico

1

,2

especiﬁcidad para su evaluación .

de Buenos Aires) y como centros provinciales a los re-

En manos entrenadas es un método seguro, presentados por Córdoba, Salta, Neuquén, Formosa y

eﬁcaz, con baja incidencia de complicaciones y exce- Tucumán.

lente tolerancia para el paciente. La incidencia de com-

Se registraron en forma prospecꢀva en una

plicaciones es del 0,1 al 3%; las más frecuentes son la base de datos todas las colonoscopias realizadas en el

1

-

perforación colónica (0,5-3%) y la hemorragia (0,2-3%)

período comprendido entre enero de 2011 y enero de

Si se considera el ꢀpo de estudio, las complicaciones 2016. Se tuvieron en cuenta las siguientes variables:

en las colonoscopias diagnósꢀcas son del 0,016 al 8% número de procedimientos, edad, sexo, ꢀpo de endos-

3

.

4

,5

y 0,02 al 8% en las terapéuꢀcas . Aproximadamente copia (diagnósꢀca o terapéuꢀca), incidencia y ꢀpo de

la mitad (45 al 60%) son detectadas por el operador complicaciones ‒categorizadas en generales o sistémi-

durante el estudio. En aquellos casos donde no se sos- cas y especíﬁcas (atribuidas al procedimiento)‒, sector

pecha o bien el diagnósꢀco es tardío, la perforación anatómico de la complicación, tratamiento insꢀtuido

puede desarrollar peritoniꢀs, lo que aumenta la morbi- (médico, endoscópico o quirúrgico), ꢀpo de cirugía (os-

mortalidad hasta el 50%. Generalmente varía entre 5 y tomía, raﬁa, resección) y morbimortalidad asociada.

el 25%, dependiendo de factores tales como la demora

diagnósꢀca, la presentación clínica y el ꢀpo y ꢀempo de Procedimiento

1

,3,4

.

tratamiento

Existen pocos estudios nacionales que evalúan

Todos los procedimientos fueron realizados

su realización por cirujanos así como los resultados, en una unidad de cirugía endoscópica ambulatoria in-

aunque recientemente los temas sobre endoscopia y dependiente, satélite o integrada. El procedimiento

colonoscopia se fueron instaurando como agenda en fue considerado completo cuando se alcanzó el ciego

4

,5

diferentes congresos de cirugía general . No existe idenꢀﬁcado y documentado anatómicamente. Los es-

consenso sobre su implementación entre los cirujanos tudios se realizaron con anestesia general y respira-

ni sobre el entrenamiento durante el posgrado de Ciru- ción espontánea con anestesiólogo y monitorización

gía General o Colorrectal.

intraoperatoria, con las condiciones de bioseguridad

El objeꢀvo principal de este estudio fue ana- aprobadas y según las normas de desinfección de las

lizar las colonoscopias realizadas por cirujanos colo- Guías de la Sociedad Americana de Cirujanos Colorrec-

rrectales, sus complicaciones y resolución. El objeꢀvo tales . Todos los procedimientos fueron realizados por

6

secundario fue comparar los resultados entre un hospi- especialistas con entrenamiento previo y experiencia

tal universitario y disꢀntos centros del país dotados de en endoscopia. La preparación consisꢀó en dos dosis

cirujanos colorrectales que recibieron entrenamiento de sulfato monosódico y bisódico, polietlilenglicol en

formal en una residencia posbásica.

dosis doble o preparación ﬂeet de citrato de magnesio

7

o carbonato de magnesio, el día previo al estudio . Las

demás instancias y normas se siguieron según las guías

de colonoscopia como método de prevención del cán-

Material y método

8

cer colorrectal .

Se diseñó un estudio mulꢀcéntrico prospecꢀvo

consecuꢀvo a nivel nacional, seleccionando centros con Protocolo anestésico

experiencia en colonoscopia realizada por cirujanos co-

lorrectales. Se eligieron centros del interior del país con

La sedación o neuroleptoanalgesia realizada

recurso humano capacitado en el procedimiento y que para ambos grupos consisꢀó en el mismo protocolo.

hubiera adquirido su formación durante una residencia En la inducción anestésica se usó propofol en dosis de

posbásica.

1-1,5 mg/kg con remifentanilo a 0,08 μg/kg/min. En el

Para efectuar el análisis planteado en los obje- mantenimiento se uꢀlizó propofol en dosis de 0,05 mg/

vos se seleccionó un centro de referencia con residen- kg/minuto.

ꢀ

cia posbásica en Coloproctología y con un programa

formal de capacitación en colonoscopias.

Los centros parꢀcipantes fueron:

Consenꢀmiento informado

▪

Tucumán: Sector Coloproctología, Sanatorio Modelo

Salta: Centro Integral de Coloprotología CIDEC

Se ﬁrmó un consenꢀmiento especíﬁco para

colonocopia o endoscopia digesꢀva con procedimiento

Formosa: Clínica Vrsalovic y Centro de Medicina Am- asociado o sin él, en todos los casos en forma personal

bulatoria

entre el paciente y el médico tratante, según el formu-

lario especíﬁco de cada Insꢀtución parꢀcipante. Luego

este se anexó a la historia clinica de cada paciente.

▪

Neuquén: Centro de Especialidades Médicas

Córdoba: Unidad Digestiva Baistrocchi

2

76

HA Amarillo y col. Seguridad y entrenamiento de las colonoscopias por cirujanos. Rev Argent Cirug 2020;112(3):274-292

Análisis estadísꢀco

incidencia de complicaciones luego de colonoscopias

diagnósꢀcas fue del 0,14% (24/17 293) y del 0,25%

Las variables conꢀnuas se formularon como (19/7614), para los procedimientos terapéuꢀcos. El

promedio, porcentajes y rangos. Los índices fueron ex- 63,6% (7/11) se registró en el sexo femenino y todas

presados en forma absoluta y porcentual. La informa- ocurrieron luego de colonoscopias ambulatorias. No

ción se recolectó en una base de datos informaꢀzada hubo mortalidad asociada en la serie (Tabla 2)

similar para todos los grupos. Uno de los autores reco-

Al realizar el análisis estadísꢀco entre el ꢀpo de

lectó todos los datos que luego fueron verꢀdos en una endoscopia (diagnósꢀca o terapéuꢀca) y la presencia

única base diseñada previamente para el análisis de las de complicaciones en forma global, hubo una inciden-

variables. Se uꢀlizó la prueba de relaciones y proporcio- cia signiﬁcaꢀvamente mayor en los procedimientos te-

nes y exacta de Fisher con correción de Yates según el rapéuꢀcos. Lo mismo sucedió cuando se analizaron las

ꢀ

po de variable. Se consideró signiﬁcancia estadísꢀca a complicaciones especíﬁcas y el ꢀpo de procedimiento,

donde se encontró un aumento en la incidencia esta-

dísꢀcamente signiﬁcaꢀva en las colonoscopias tera-

péuꢀcas. La presencia de complicaciones generales o

sistémicas entre ambos grupos no tuvo diferencia sig-

niﬁcaꢀva (Tabla 3).

un valor de p < 0,05.

Resultados

En el período comprendido entre 2011 y 2016

se evaluaron en forma cooperaꢀva un total de 24 907 Perforación

colonoscopias realizadas por cirujanos en los 6 centros

parꢀcipantes. Las endoscopias realizadas en los cen-

Fueron 19 casos: 9 (43%) ocurrieron luego de

tros provinciales fueron 17 202 (69%) y 7705 (31%) las endoscopias diagnósꢀcas y 10 (57%) luego de colonos-

procedentes de la ciudad de Buenos Aires. De la pobla- copias terapéuꢀcas. El siꢀo más frecuente de perfora-

ción evaluada, 13 324 (53,4%) fueron mujeres y 11 683 ción fue el rectosigma (13-68%). Las perforaciones tra-

46,6%) fueron varones. tadas en forma conservadora fueron 9. El tratamiento

El promedio de edad fue 50 años (15-91) con consisꢀó en reposo digesꢀvo, anꢀbióꢀcos y control por

(

una distribución de procedimientos en menores de 50

años de 7348 endoscopias (29,5%) y en mayores de 50

años de 17 559 (70,5%). Hubo un índice de estudios

completos del 94,7% (90-98%). El ꢀempo completo de

procedimiento fue de 25 minutos (rango de 10’ a 45’).

Las colonoscopias fueron ambulatorias en el 97% (94-

■ TABLA 2

Incidencia global y ꢀpo de complicación luego de videocolonoscopia

Total

Incidencia global *

Complicación

n

n (%)

(%)

9

9%) de los casos.

Se registraron 17 283 (69%) estudios diag-

Generales

nósꢀcos y 7624 (31%) colonoscopias terapéuꢀcas que

consisꢀeron en polipectomías, dilatación de estenosis,

mucosectomías y tratamiento de ectasias vasculares. El

número y ꢀpo de procedimientos realizados por cada

grupo se detallan en la tabla 1.

Hipertermia

Dolor abdominal

IAM

4

3

1

8

0,03

(

18,6)

Especíﬁcas

Perforación

Sangrado

19

8

■

TABLA 1

35

0,14

(81,4)

Tipo de colonoscopias por centro

Síndrome pospolipectomía

Técnicas

5

Centro

Diagnósꢀcas

3239

%

Terapéuꢀcas

4556

1386

153

%

n

3

Buenos Aires

Córdoba

Formosa

Neuquén

Salta

41,5

85,4

92

57,7

14,6

8

7795

9528

1913

870

TOTAL

n = 24.907.

43

0,17

8142

1760

609

75,1

80.9

61,9

69,3

261

24,9

19,1

38,1

■ TABLA 3

2418

568

2986

1815

Complicaciones según el ꢀpo de videocolonoscopia.

Tucumán

TOTAL

1125

690

Tipo de videocolonoscopia

Complicación

p

17 293

7614

30,7 24 907

Diagnósꢀcas

n = 17283)

Terapéuꢀcas

(n = 7614)

(

Especíﬁca

General

Total

14

6

21*

0,0003

n/s

Se registraron un total de 43 (0,17%) compli-

caciones. De ellas, 8 (0,03%) fueron eventos sistémicos

o generales y 35 (0,14%) complicaciones especíﬁcas

del procedimiento (19 perforaciones, 8 sangrados, 5

síndromes pospolipectomía) y 3 de índole técnica. La

2

20

23*

0,002

*

Variable con signiﬁcación estadísꢀca según prueba exacta de Fisher.

n/s, no signiﬁcaꢀvo.

HA Amarillo y col. Seguridad y entrenamiento de las colonoscopias por cirujanos. Rev Argent Cirug 2020;112(3):274-292

277

imágenes. En este grupo se incluyó el caso de una per- grado es más frecuente luego de procedimientos te-

foración de colon sigmoides resuelta con clips por vía rapéuꢀcos³

,5,9-11

. En este análisis, la incidencia global de

endoscópica. Los 10 casos resueltos en forma quirúr- complicaciones fue similar para ambos procedimientos;

gica fueron 6 resecciones con anastomosis, 2 colorra- sin embargo, las complicaciones especíﬁcas resultaron

ﬁas, una resección sin anastomosis y una colostomía. mayores en las endoscopias terapéuꢀcas. En esta serie,

Analizando el tratamiento insꢀtuido en la perforación las perforaciones tuvieron el doble de incidencia en los

y el ꢀpo de endoscopia, no se encontró signiﬁcancia procedimientos terapéuꢀcos y el sangrado se produjo

estadísꢀca en la necesidad de tratamiento quirúrgico o solo en este ꢀpo de procedimientos.

conservador independientemente del ꢀpo de colonos-

copia (Tabla 4).

El tratamiento médico o expectante de la per-

foración asegura un alto índice de éxitos en la literatu-

1

,3,5,9

. Siempre que las condiciones locales y generales

ra

lo permitan y la impresión del endoscopista sea favo-

rable, este abordaje debería ser la tácꢀca inicial¹. Se

observó una excelente respuesta al tratamiento con-

servador en todos los casos donde se implementó.

El tratamiento de la perforación colónica luego

Sangrado

3-15

Fueron 8 casos y todos sucedieron luego de

colonoscopias terapéuꢀcas. Solo 1 paciente se trató en

forma quirúrgica. Los otros 7 casos se trataron en forma

conservadora mediante hemostasia endoscópica con

reendoscopia o sin ella y con éxito en todos los casos.

Otras complicaciones: ocurrieron 3 eventos

de una colonoscopia depende de si hubo o no polipec-

tomía, de las caracterísꢀcas de la lesión, presencia de

patología previa, forma de presentación, momento del

diagnósꢀco y el ꢀempo transcurrido entre la perforación

y la cirugía¹. En el presente análisis, el diagnósꢀco y

la resolución de las complicaciones fueron tempranos.

El tratamiento endoscópico de la perforación

técnicos por rotura de las riendas sin consecuencia clí-

nica y 5 síndromes pospolipectomía, tratados con an-

0-12

ꢀ

bióꢀcos en forma ambulatoria con buena evolución.

Complicaciones según el centro

No se encontró diferencia signiﬁcaꢀva entre la

se reserva para casos altamente seleccionados. Son

condiciones el reconocimiento de la perforación du-

rante el procedimiento o antes de las 4 horas, que el

tamaño de la perforación sea idealmente no mayor de

frecuencia o ꢀpo de complicación al comparar los re-

sultados de los centros provinciales con el centro de

referencia (Hospital Británico). La tabla 5 resume los

resultados de las complicaciones globales, sistémicas y

especíﬁcas con el ꢀpo de endoscopia entre los centros

del interior y los resultados del centro formador.

1

cm y la experiencia previa del endoscopista. La colo-

cación de clips se realiza desde 1997 con un éxito del

5

9 al 100%⁵. En las perforaciones mayores es posible

-15

combinar clips con endoloops. Se empleó en un caso de

esta serie y fue considerado, al igual que en la bibliogra-

1

6

ꢁ

a, como tratamiento no invasivo .

Discusión

■ TABLA 4

Tratamiento de la perforación según ꢀpo de videocolonoscopia

El índice de complicaciones luego de una co-

Perforación

lonoscopia es de alrededor del 1%, con un 0,2 al 0,8%

Test de

Videocolonoscopia

Tratamiento

Total

9

1

-5

asociación*

de perforaciones y 0,4 al 1% de hemorragias . Otros

autores comunican una incidencia de 0,19% de perfo-

Cirugía

conservador

Diagnósꢀca

(n= 17 283)

2

,9-12

6

3

raciones y una mortalidad del 0,019% . El sexo feme-

nino es un factor independiente para un mayor riesgo

de perforación y el colon sigmoides es el siꢀo más afec-

Terapéuꢀca

p = 0,84

3

9

7

10

19

(

n= 7614)

2

-4

Total

Prueba exacta de Fisher.

10

tado (65%) . Estos datos son coincidentes con nuestra

experiencia, donde el colon izquierdo y el recto fueron

los segmentos más afectados, con una afectación leve-

mente mayor para el sexo femenino, siendo la perfora-

ción la complicación más frecuente en esta serie.

Otras complicaciones descriptas son hemope-

*

■

TABLA 5

Complicaciones según el centro de realización de

la videocolonoscopia

ritoneo, hematoma de mesos, desgarro esplénico, enﬁ-

sema subcutáneo, neumotórax, ruptura de aneurismas,

dolor por distensión severa y bacteriemia, trastornos

anestésicos, cardiovasculares y atribuidos a la prepara-

Centro

Complicación

p*

Buenos Aires

Interior de Argenꢀna

(n = 7795)

(n = 17 112)

Especíﬁca

General

Total

12

1

23

7

0,7

0,5

≈1

9

,10,13-15

. En esta serie comunicamos perfo-

ción intesꢀnal

ración, sangrado, síndrome pospolipectomía, eventos

técnicos y complicaciones sistémicas o generales, coin-

cidentes con los resultados de una publicación previa

13

30

Buenos Aires: Hospital Británico; Interior de la Argenꢀna: Sanatorio

Modelo (Tucumán), CIDEC (Salta), Unidad Digesꢀva Baistrocchi (Cór-

doba), Centro de Especialidades Médicas (Neuquén) y Clínica Vrsalo-

vic (Formosa).

1

del grupo .

La bibliograꢁa conﬁrma que existen más perfo-

raciones en estudios diagnósꢀcos, mientras que el san-

*

Prueba Exacta de Fisher.

2

78

HA Amarillo y col. Seguridad y entrenamiento de las colonoscopias por cirujanos. Rev Argent Cirug 2020;112(3):274-292

El tratamiento quirúrgico fue fundamental- fueran tratados en forma conservadora con éxito.

mente resección y anastomosis primaria, solucionando

A diferencia de lo referido por otros autores,

tanto la complicación como la patología de base, segui- no hubo complicaciones anestesiológicas ni lesiones en

do de la colorraﬁa. La resección con anastomosis es po- mesos y/o parénquimas; las complicaciones sistémicas

sible gracias a la posibilidad de contar con limpieza me- no tuvieron trascendencia clínica. No hubo morbilidad

cánica previa. Según las úlꢀmas guías de tratamiento asociada a la desinfección¹^,³^,⁵^,⁹^,¹¹^,¹⁶^,¹⁷

.

En una serie previa, la incidencia de compli-

de la perforación, los conceptos de resección temprana

son los reproducidos en esta serie, así como también caciones fue similar entre los grupos quirúrgicos ac-

la experiencia del cirujano en indicar la raﬁa, la resec- tuantes y el centro formador. En este análisis, no solo

ción en cuña, segmentaria con anastomosis o sin ella. se conﬁrmaron los resultados sino las complicaciones

La resección colónica está indicada si la perforación es disminuyeron comparaꢀvamente con la serie anterior,

grande, los bordes no ꢀenen las condiciones para una tanto en forma global como las complicaciones especí-

1

raﬁa y si hubiera lesión en el mesocolon o exisꢀera pa- ﬁcas y la morbimortalidad .

1

6

tología asociada .

Este estudio conﬁrma los excelentes resultados

La incidencia de ostomías por complicación de logrados en el entrenamiento posbásico en colonosco-

una colonoscopia ocurre en el 10% de los casos, por pia. Todos los cirujanos incluidos provienen de residen-

demora de la implementación o aplicación de otras tác- cias especíﬁcas y sus resultados avalarían la formación

ꢀ

cas previas, como persistencia del tratamiento médico en programas posbásicos, sosteniendo el concepto de

2,10,16

. nuestro grupo de que la colonoscopia debe ser parte de

o endoscópico en lugar de una cirugía temprana

En nuestra serie, su implementación se redujo a un la especialidad desde su inicio.

caso como protección de anastomosis y un caso como

único tratamiento.

No existe acuerdo en la Argenꢀna sobre cuán-

do y cómo introducir la endoscopia en los programas

No hubo morbimortalidad posterior a la reso- de formación del cirujano general. Durante años, su

lución de la complicación; estos resultados se atribuyen ejecución no ﬁguró en las prácꢀcas habituales del ciru-

a la correcta elección de la tácꢀca quirúrgica, la selec- jano colorrectal tal cual evidencia el Relato Oﬁcial “En-

ción de pacientes y la resolución terapéuꢀca por el mis- doscopia ﬂexible: un nuevo desaꢁo para el cirujano”.

mo equipo a cargo de la endoscopia.

Se introdujo el concepto de “cirujano endoscopista”

Una excelente opción es el abordaje laparos- como aquel que ꢀene el conocimiento y la habilidad

cópico para la resolución de estas complicaciones. Para técnica suﬁciente para uꢀlizar la endoscopia ﬂexible

5

Laporte y col., la morbilidad y la estadía hospitalaria en su prácꢀca . En la encuesta realizada para el mismo

son menores al ser comparadas con las de un grupo si- Relato se informó que la formación en endoscopia por

1

7

milar tratado por vía convencional .Experiencia similar parte del cirujano estaba mayoritariamente a cargo del

fue informada por algunos de los autores respecto de gastroenterólogo y solo en un 4% era realizada exclusi-

5

las complicaciones de las colonoscopias tratadas por ci- vamente por cirujanos . Algo similar ocurrió al analizar

rugía laparoscópica³^,⁵^,¹¹

.

una encuesta entre cirujanos colorrectales, en la cual

La incidencia global de hemorragia es menor se demostró el desinterés de estos por la difusión del

del 1%. Luego de una polipectomía asciende al 2,7% y método y su incorporación en los programas de resi-

2

-4

18

con mucosectomía hasta el 12% . El sangrado luego dencia . Por el contrario, en los resultados obtenidos

de una polipectomía es pasible de medidas conser- entre residentes de cirugía se observó una acꢀtud po-

vadoras asociadas o no, como repeꢀr la endoscopia siꢀva y favorecedora en cuanto a la incorporación de

1

9

y colocar clips, inyectar adrenalina o uso de plasma dicho procedimiento en sus programas de formación .

5

argón. Menos del 20% requiere cirugía . En nuestra Al entrevistar a estudiantes de Medicina, surgió el mis-

experiencia, el tratamiento endoscópico fue de elec- mo interés por la incorporación de información acerca

ción. Ante el sangrado, la conducta consisꢀó en im- del procedimiento en cualquier nivel de la enseñanza

1

9

plementar medidas conservadoras asociadas a una de pregrado . Hallazgos similares fueron comunicados

reendoscopia temprana y realización de hemostasia al evaluar dichos resultados entre cirujanos urbanos y

mediante uso de clips o coagulación. La cirugía se re- cirujanos rurales, conﬁrmando todos los hallazgos de-

2

0

servó solo para la falla del tratamiento endoscópico. mostrados a lo largo de este análisis .

Al comparar estos resultados con la bibliograꢁa nacio-

En múlꢀples comunicaciones, Wexner resaltó la

nal e internacional se evidenció que tanto en este es- necesidad de que el cirujano o el coloproctólogo realice

tudio como en una serie previa publicada por el mismo sus endoscopias y que su enseñanza fuera incorporada

2

1

grupo, la incidencia fue muy baja y solo ocurrió en en- en cualquier nivel durante su entrenamiento . Múlꢀ-

ples asociaciones establecieron como requisito nece-

doscopias terapéuꢀcas¹^,⁵^,¹⁴

.

El síndrome pospolipectomía o síndrome de sario para lograr la cerꢀﬁcación como cirujano general

coagulación pospolipectomía ha sido también objeto el haber completado los programas FLS (Fundamentals

1

5

de comunicaciones nacionales . Si bien su frecuen- of Laparoscopic Surgery) y el FES (Fundamentals of En-

5

cia es menor que la perforación, las consecuencias doscopic Surgery) . La Asociación Argenꢀna de Cirugía,

de su subdiagnósꢀco puede ocasionar morbilidad a través del Comité de Residencias, sosꢀene que el re-

inesperada. En la serie, la sospecha clínica asocia- sidente de Cirugía General debe contar en la formación

da al diagnósꢀco por imágenes posibilitó que todos de su perﬁl profesional con un programa de prácꢀcas

HA Amarillo y col. Seguridad y entrenamiento de las colonoscopias por cirujanos. Rev Argent Cirug 2020;112(3):274-292

279

2

endoscópicas diagnósꢀcas y terapéuꢀcas básicas . formación, en este caso, la cirugía colorrectal, y conﬁr-

Consideramos que su incorporación en la for- mada por los resultados obtenidos.

mación básica en cirugía o en el pregrado podría lograr

el cambio de acꢀtud que aún es necesario alcanzar para

devolver al cirujano el lugar perdido en la realización Conclusiones

de la endoscopia ﬂexible. Este cambio también debería

incluirse en las modiﬁcaciones del programa de forma-

Las colonoscopias realizadas por cirujanos en-

ción del cirujano como fue propuesto hace más de 30 trenados son seguras y reproducibles entre diferentes

2

3

años . Ejemplo de este cambio es el interés crecien- grupos de cirujanos. La incidencia de complicaciones

te en publicaciones sobre el tema de cirujanos de la luego de una colonoscopia es baja y similar entre los

diferentes grupos de cirujanos, tanto en los centros del

En el análisis bibliográﬁco no se encontró nin- interior como en el centro de referencia.

2

4,25

.

especialidad

guna publicación nacional, mulꢀcéntrica, efectuada

Creemos que estos resultados avalan a los ciru-

por cirujanos endoscopistas que analicen tanto la se- janos entrenados a realizar colonoscopias como proce-

guridad y eﬁcacia del procedimiento como la maestría dimiento de la especialidad y a entrenarse en una resi-

suﬁciente aportada por los programas posbásicos de dencia como sistema eﬁcaz de capacitación posbásica.

Discusión en la Academia Argenꢀna de Cirugía

Fabio Leiro: Felicito al doctor Hugo Amarillo por el trabajo que

trae a esta Academia y agradezco al doctor Mario Salomón

que haya aceptado su lectura. Creo que es un tema de suma

actualidad y me parece muy importante que se traigan estos

temas a la Academia, seguramente el ámbito quirúrgico

más prestigioso de nuestro medio. Si bien se sabeque la

endoscopia es un método de que puede ser realizado por

cirujanos, es bueno que esto se discuta en la Academia y que

quede bien claro que cirujanos coloproctólogos formados

correctamente pueden, una vez que retornan a su medio,

desarrollar este método que ‒como todos sabemos‒ no es

una especialidad en sí sino un instrumento que deben saber

manejar los especialistas en cirugía colorrectal en este caso.

Nosotros, en el año 2008, incorporamos a la edición Cirugía

General del Hospital Penna un colonoscopio que fue donado

a partir de una beca que nos fue otorgada por JICA en Japón.

En 2009 juntamente con el Servicio de Gastroenterología

analizamos 200 endoscopias, presentadas en la Sociedad

de Coloproctología en su momento; analizamos 200

colonoscopias consecutivas realizadas por coloproctólogos de

nuestro Servicio que se habían formado y habían aprendido el

método durante su formación en coloproctología y tuvimos

resultados, digamos, también bastante buenos en aquel

momento con un 90% de estudios completos; un 45% de los

estudios eran normales pero más de un 50% de los estudios

donde se hallaron lesiones y la totalidad de las lesiones

polipoideas fueron tratados sin complicaciones durante

la implementación de ese mismo método. Fue un trabajo

pequeño pero que ya mostraba hace unos cuantos años

que este método podía ser realizado por cirujanos con buen

entrenamiento. Creemos también, y así lo hacemos, que la

colonoscopia debe estar, debe formar parte de la formación

del residente de Cirugía General; nosotros contamos con

el colonoscopio y lo seguimos manteniendo en el Servicio

y los residentes de Cirugía del hospital aprenden a hacer

colonoscopias durante su residencia de Cirugía General. Así

que, bueno, me parece que es un tema de mucha actualidad

y felicito especialmente al doctor Hugo Amarillo y a todos los

coautores del trabajo.

que no es una cosa menor, de cada sector para que sea

público y para que podamos compartir y sacar conclusiones.

Con respecto al doctor Leiro, le agradezco por sus

comentarios. Estamos totalmente de acuerdo en todos los

conceptos vertidos y fundamentalmente deseo destacar

el tema de que la colonoscopia o la endoscopia flexible no

son una especialidad, una capacitación en sí mismas, sino un

método que no debemos perder. Nadie hoy dudaría, como

dijo el doctor Salomón, que la laparoscopia es parte de la

residencia de Cirugía General o de cualquier especialidad

quirúrgica y este es el concepto que uno trata de transmitir

cuando trae este tema a la Academia con respecto a la

endoscopia flexible. La única forma de que esto vuelva a ser

parte de la formación del cirujano, creo yo, no solamente

constituye una estrategia de posbásica sino tenemos que

avanzar sobre el básico o posbásico común y hacia el pre

también.

Nicolás A. Rotholtz: Bueno, también felicitar al doctor

Amarillo por traer este tipo de temas aquí a la Academia

y al doctor Salomón por su presentación. Voy a tomar

algunos conceptos que ya se comentaron, pero me parece

importante que en este ambiente podamos reforzar esta idea

y es el hecho de que los cirujanos realicemos endoscopia. Y

cuando digo esto me refiero no solamente a los cirujanos

colorrectales sino a cada una de las subespecialidades que

tienen alguna relación con cualquier actividad endoscópica.

Remarcar también el concepto de que, para nosotros los

cirujanos, la endoscopia tiene que ser una herramienta más

de nuestra subespecialidad, no puede ser una especialidad

en sí, digamos. En nuestra historia quirúrgica se habló en

algún momento de cirujanos laparoscopistas o aquellos que

hacen ecografía como su especialidad; la realidad es que,

hoy por hoy, resulta difícil decir que un cirujano se dedica a

hacer laparoscopia, se dedica a hacer ecografía o se dedica

a hacer endoscopia. Debiéramos nosotros seguir reforzando

el concepto de que esta como las otras actividades que

mencioné son ni más ni menos que una herramienta más.

Y por eso también quiero subrayar el hecho de que por lo

menos, y esto es un concepto absolutamente personal,

creo que la endoscopia tiene que ser realizada, cada una de

ellas, por los subespecialistas y no hacer lo que ha pasado

con los gastroenterólogos que en definitiva toman todo tipo

de actividad endoscópica, transformando o pretendiendo

transformarla en una especialidad. Por eso también creo que,

definitivamente, la endoscopia tiene que estar como una

presentación de herramienta en los programas de Residencia

de Cirugía General. Pero posiblemente quienes tengan que

tomar más contacto con la endoscopia específica y tomar

el entrenamiento mucho más dedicado sean aquellos que

hagan los entrenamientos de segundo nivel. Insisto: no estoy

hablando solamente de los cirujanos colorrectales sino de

Hugo A. Amarillo: En primer lugar quiero agradecer a las

autoridades de la Academia la posibilidad de la lectura

de este trabajo, su aceptación así como también todo lo

que me han favorecido por el tema del viaje y la fecha de

lectura; asimismo a Mario Salomón, al doctor presente, por

la posibilidad de realizar el relato como también las múltiples

correcciones y los consejos que nos dio a todos los autores

para su realización. Cuando le planteé este trabajo no dudó

ni un minuto en darme todos los números de su Servicio

como colaboración para llevarlo a cabo. Vale también el

agradecimiento a cada uno de los coautores de este trabajo

que saben lo que es brindar y abrir todas las complicaciones,

2

80

HA Amarillo y col. Seguridad y entrenamiento de las colonoscopias por cirujanos. Rev Argent Cirug 2020;112(3):274-292

todas las subespecialidades que requieren alguna actividad

endoscópica. Por eso también creo que no debemos tomar

el tema económico como una variable a la hora de decidir la

endoscopia; creo que eso sería un grave error. La endoscopia

es una herramienta de trabajo, no puede ser una herramienta

para buscar beneficios económicos. Como cualquier otra

herramienta, si se hace bien, las cosas pasarán a ser de una

herramienta más o un motivo más para tener algún recurso

económico adicional, pero no puede ser este el motivo por el

cual los cirujanos se dediquen a hacer endoscopias.

el cirujano general especializado en coloproctología pueda

hacer cirugía, lo ideal es que el residente haga una rotación

por Gastroenterología y haga este tipo de estudio, lo mismo

que rota por Terapia Intensiva; así que me alegro de lo que

pasa en el Hospital Pennapor lo que escuché al doctor Leiro,

pero eso no pasa en todos los Servicios y no pasa por la falta

de comunicación de los jefes de servicio de los trabajos que

se presentan en la Academia porque, si no, tendría que estar

ocupado el 50% por los residentes si es que el trabajo está

enfocado para estimular que los residentes completen su

formación de Cirugía General con esta práctica. Nuevamente

los felicito.

Acerca del trabajo quería hacer algún tipo de acotación.

Claramente, una de las cosas que creo que se hacen del

trabajo es la posibilidad de que el cirujano al ser endoscopista

tiene más facilidad y velocidad en resolver las complicaciones

que yo creo que eso también es lo que demuestra que

las consecuencias de las complicaciones no han sido tan

relevantes. Quizás lo que no se desprende tanto del trabajo

es, por ejemplo, si hay alguna diferencia entre hacer

endoscopias en el interior del país o en la capital, no solo

respecto de las complicaciones en las que evidentemente

no ha habido diferencias sino, por ejemplo, en el tipo de

calidad endoscópica y la calidad de endoscopia: hoy se mide

en un montón de otras variables como es la llegada al ciego,

el tiempo de retirada, la calidad del informe, la cantidad de

póliposyeltipodepóliposdetectadosyotraseriedecosasque

sería bueno en alguna otra oportunidad hacer esta distinción

y hacer esta comparación. Creo que eso justamente también

tiene que ver con las conclusiones, me parece que lo único

que podemos concluir con este trabajo es básicamente esto:

que los cirujanos que tienen una formación en residencias

subespecializadas evidentemente están en condiciones de

hacer el procedimiento. Bueno, nuevamente felicito al doctor

Amarillo por traer este tema tan importante a la Academia.

Hugo A. Amarillo: Gracias, doctor Curto, por sus comentarios

que nos dan pie para hacer una pequeña aclaración al

respecto. Esto está dirigido a residentes, cirujanos, a jefes

de servicio y a todos aquellos que quieran tomar alguno

de estos conceptos, y esto se relaciona porque, y en esto

repito el concepto del Relato Oficial acerca de endoscopia

flexible, solamente un 4% de la formación en endoscopia,

en rotaciones de endoscopistas, está a cargo de cirujanos; la

mayoría está a cargo de gastroenterólogos y esto no redunda

en beneficios para el cirujano. Y la otra cosa es que solamente

entre el 7 y el 27% de los residentes completa esa rotación,

es decir, es imposible, no podemos valorarlo o mensurarlo

objetivamente; por ello creo que es importante que todos

aquellos que tienen posibilidad de hacer, como decía el

doctor Santas, estimulen a través de cambios curriculares;

acá hay que enfocar pedagógicamente la estrategia; hay

que empezar desde el inicio de su formación e insistir en

que ‒si bien en este momento quizá la solución sea hacer

una rotación‒ en el futuro que esa rotación sea dentro de la

misma residencia de Cirugía General.

Hugo A. Amarillo: Agradecemos al doctor Rotholz por cada

uno de los conceptos que ha vertido; por supuesto estamos

de acuerdo con toda la primera parte y agradecemos que

haya reforzado cada uno de estos conceptos.Con respecto

al tema sobre calidad de la endoscopia también estamos de

acuerdo, pero lamentablemente por un tema de diseño del

trabajo no lo armamos metodológicamente de esa manera

porque se hubiera transformado en extremadamente

complejo y tal vez mucho más difícil de realizar en nuestro

ámbito; por eso enfocamos fundamentalmente la seguridad

y el entrenamiento, y estoy también de acuerdo con el

hecho de que cada uno de los cirujanos, cuando sigue a sus

pacientes, cuando sigue las complicaciones de sus pacientes,

tiene la posibilidad de que los diagnósticos sean tan precoces

y eso evidentemente impacta en la evolución del paciente.

Este trabajo o esta experiencia no comienza en el año donde

se inicia la recolección de datos, es decir, en 2011, sino es

la segunda parte de un registro retrospectivo previo que ya

hemos publicado en la Revista de la Sociedad Argentina de

Coloproctología en donde también habíamos encontrado

resultados similares con el mismo grupo de trabajo; entonces

esto creo yo que nos anima a cada uno de los cirujanos

particularmente colorrectales pero, como bien lo dijo, a

cualquier área de la cirugía, a que haga parte de sí misma

y de su práctica el área de la colonoscopia. Yo creo que la

parte económica que se vislumbra dentro de lo que dijo

también es relevante, es la posibilidad laboral de realizarlo, y

eso se ve mucho en Estados Unidos donde hay estudios que

diferencian a médicos rurales versus médicos que habitan

en las grandes ciudades, en donde por lo menos tienen que

llevar las maniobras básicas endoscópicas y creo que este es

el punto que quisimos destacar.

Juan C. Patrón Uriburu: Primero quería felicitar al doctor

Amarillo como a los preopinantes. Antes que todo porque

logró hacer un trabajo colaborativo en nuestro medio, que

es algo sumamente difícil, casi nadie quiere ceder sus casos;

así que bien logrado, y quería hacerte un par de preguntas.

Ya se comprobó que los cirujanos somos capaces de

hacer endoscopias y eso está ya demostrado y lo venimos

publicando en trabajos chicos cada vez más grandes o sea ya

está demostrado. Pero ¿cómo ves vos que debemos seguir?

Y pregunto tu pensamiento no reflejado en el trabajo sino

qué pensás vos que estás muy metido en endoscopia sobre

cómo debemos manejar esto con nuestros colegas los

gastroenterólogos, si debemos hacer estudios diferentes

de los de ellos , debemos hacer el mismo tipo de estudio,

si debemos avanzar, quién debe avanzar hacia la nueva

colonoscopia que es lo que hoy se viene, que de hecho ya

está, que son las disecciones submucosas… ¿Te parece que

debemos hacerlas nosotros, algún cirujano debe entrenarse

en eso o es algo que lo deben hacer los gastroenterólogos?

Quería saber en ese aspecto qué pensás, hacia dónde

debemos ir como cirujanos enfocando la endoscopia ya

sabiendo que las debemos hacer, que las hacemos, que

somos capaces, pero hacia dónde vamos.

Hugo A. Amarillo: Gracias, doctor Patrón Uriburu, por los

comentarios. Voy a dividir la respuesta en dos partes porque

en la primera parte ‒si bien obviamente la literatura, si bien

la bibliografía extranjera es amplia con respecto a que los

cirujanos puedan hacer endoscopia‒ aún hoy no está claro

cómo se deben entrenar esos cirujanos y eso es lo que

quisimos enfocar. Es decir, lo único que podemos demostrar

con este trabajo es que gente en una residencia quirúrgica

posbásica pudo entrenarse en forma adecuada y pudo

repetirlo en los mismos resultados con seguridad, y eso creo

es un arma para cuando uno tenga que defender esto ante

autoridades que son las que jerarquizan o las que acreditan

los programas de residencia. En cuanto a la segunda parte ‒y

discúlpeme porque es una opinión absolutamente personal y

lamentablemente se basa solamente en eso, en una opinión‒

yo creo que la mejor resolución es realizarla en conjunto

porque, en el caso de la colonoscopia o la endoscopia flexible,

tanto clínicos como cirujanos sean del área que fueren lo

único en lo que tienen que pensar cuando hacen la práctica

es quién se beneficia con esto y seguramente ante un pólipo

Oscar C. Curto: Felicito a los autores por el trabajo

presentado, muy interesante, pero hay una contradicción

encubierta entre lo que pretenden decir, que es estimular

que los residentes vayan a continuar su formación o

estén en su formación concurriendo a un Servicio de

Gastroenterología para hacer tanto endoscopias digestivas

bajas como endoscopias digestivas altas, y el hecho de que

acá no hay ningún residente en el ámbito, por lo menos yo

no conozco; si hay, hay uno o dos; si hay en el primer piso

mejor pero de cualquier manera, eso no lo vi. Pero este

trabajo está enfocado para que, independientemente de que

HA Amarillo y col. Seguridad y entrenamiento de las colonoscopias por cirujanos. Rev Argent Cirug 2020;112(3):274-292

281

difícil cuando sea de muy difícil resolución o cuando se va

a hacer una incisión endoscópica en la mucosa y cuando se

perfore, conviene que estén tanto el clínico como el cirujano

y puedan resolverlo, no solamente la resección difícil, sino la

complicación también.

un poco lo resaltó el doctor Amarillo pero lo que quería

remarcar es la importancia de la actividad multidisciplinaria y

no competitiva sino cooperativa. Muchísimas gracias.

Hugo A. Amarillo: Muchas gracias, doctor Andriani, de

acuerdo con todos los comentarios.

JorgeL. Manrique:Haceunos40años, laendoscopiadigestiva

estaba compartida con los gastroenterólogos pero no era un

coto de caza exclusivo de la especialidad gastroenterológica.

Por algún motivo que a mí se me escapa, los cirujanos nos

fuimos corriendo y, con la aparición del endoscopio flexible,

los cirujanos nos corrimos más. Las colonoscopias dejaron de

hacerse, bueno no comenzaron con los cirujanos sino con los

gastroenterólogos, y los cirujanos no tenían mucho interés;

aparentemente hace 30 años no tenían interés, entonces

este campo quedó en manos de los gastroenterólogos, que

llegaron a proponer que la laparoscopia terapéutica biliar

fuera de ellos porque realmente eran los más formados en

endoscopias y en laparoscopia. En realidad, al comienzo,

los gastroenterólogos tenían mucha más formación con

laparoscopio que los cirujanos que consideraban de ratón

hacer diagnóstico con un tubito. Eso era verdad allá por el

año 80; después, las cosas cambiaron. Formalmente creo

que, en las instituciones públicas, la única forma de entrenar

residentes en endoscopia es tener endoscopios propios, para

lo cual el cambio curricular sería fundamental porque los

gastroenterólogos no están muy dispuestos a compartir el

coto de caza. De la misma forma que los cirujanos pediátricos

no lo están e impiden que los cirujanos generales vayan a rotar

porque es un coto de caza privado, entonces ‒si nosotros

queremos recuperar eso‒ creo que el cambio curricular vale

y vale para el paciente que va a ser mejor atendido por una

sola persona y no por un equipo de desconocidos aunque sea

multidisciplinaria la prestación; el hecho de que la cara sea

la misma y que el compromiso sea el mismo y el control sea

de una sola persona es muy superior a un control colegiado

que termina peor y los resultados son los compatibles con

los de pacientes bien seguidos. Es muy importante el número

de casos que presenta porque es poco discutible que esto

sea cierto, con 25 000 casos no se puede decir que es una

opinión; esto es una realidad, pero recuerdo también que

hace, pongamos 30 años, presentamos en el Congreso de

Cirugía perforaciones de 5000 endoscopias rígidas y 200

flexibles y el trabajo fue rechazado porque generaba riesgo

de demandas. En cambio hoy, contra todo lo que se pudo

suponer entonces mal, hoy la demostración es que si hay una

perforación que tiene la incidencia que tiene, la puede tener

cualquier endoscopista y esto es posible pues forma parte

de las complicaciones formales de la endoscopia y hay que

aceptarlo como es. Nadie negaría hoy que se puede perforar

un colon en una colonoscopia, tampoco negaría que es muy

poco probable de acuerdo con lo que ustedes presentan, muy

bien presentado; así que creo que tiene demasiadas facetas

positivas el trabajo como para no felicitarlos.

Alfredo P. Fernández Marty: Yo quiero tomar otro aspecto

porque, de más está decir, coincidimos con todo el aspecto

académico, médico y educacional que es el aspecto de

gestión. Recuerdo que ya hace algunos años, y he visto que

hay coautores que son de Salta, a un muy buen cirujano

que trabajaba en la ciudad de Salta le prohibieron hacer

endoscopia; el Colegio Médico le prohibió hacer endoscopias;

directamente, si las hacía, las tenía que hacer a escondidas.

No sé si es una pregunta que puede contestar el doctor

Amarillo o algún colega de Salta pero quisiera saber si esa

situación se ha revertido. Porque también hay que ver un

aspecto de gestión; yo vengo de un hospital que tiene un

Servicio de Endoscopia y todos nosotros tenemos Servicio

de Diagnóstico por imágenes; no es fácil luchar contra los

endoscopistas o contra los imagenólogos, para incorporar

‒en quirófano quizá sí, pero fuera de quirófano…‒ tanto la

endoscopia como la ecografía por hablar de otro método.

Así que mi pregunta estaría dirigida a saber si, en el interior,

que veo que hay muchos representantes del interior, se ha

logrado solucionar ese aspecto de gestión. Y también veo que

El hospital que participó del trabajo acá, en Capital Federal,

fue un hospital privado o sea teóricamente no tendría los

problemas de gestión pero en un hospital público es muy

difícil lograr convencer para el equipamiento, para lograr

tener endoscopia propia y libre en el quirófano, sea por

imágenes o sea por endoscopia.

Hugo A. Amarillo: Gracias, doctor Fernández Marty, por abrir

la discusión hacia un aspecto tan importante como la gestión,

porque realmente es un problema que lamentablemente

no se ha solucionado en el interior. En Jujuy, en Mendoza y

en muchas otras ciudades del interior, los cirujanos todavía

no pueden facturar, no sé si realizarla, pero facturarla no lo

pueden hacer. En Tucumán, en el año 79, el fallecido doctor

Amarillo hizo la primera colonoscopia en un hospital público

y fue, tal vez, su visión en Tucumán la que permitió a las

diferentes instancias, autorizar y facilitar que los cirujanos

facturen y hagan la colonoscopia, y es tal vez esa visión la que

tenemos que llevar cuando nosotros ya tenemos el terreno

perdido, lo perdimos y hay que hacer todo un trabajo cuesta

arriba. La inquietud de hacer este tipo de experiencia es

precisamente por eso, porque los cirujanos están totalmente

entrenados y capacitados para hacerla y tenemos que avanzar

hacia el tema de poder realizarla en el ámbito de gestión.

Enrique A. Sívori: Quisiera hacer un comentario en

relación con lo que nos ha pasado en cirugía de esófago y

relacionarla con lo que pasa en la cirugía colónica. Ha habido

evidentemente una invasión del tratamiento, una invasión

terapéutica, por ejemplo, de acalasias, de divertículos

de esófago por parte de gastroenterólogos que tratan ya

directamente patologías importantes por vía endoscópica;

ello ha llevado a la necesidad de que los cirujanos empecemos

a hacer lo mismo. Para el caso del colon, que es de lo que se

está hablando hoy, a mí me parece que lo que predomina

es el diagnóstico, más allá de la resección de algún pólipo

de mayor o menor tamaño. Entonces un poco la pregunta

es:¿Hay estudios de número importante de pacientes

comparativos entre colonoscopias y en relación con la

mortalidad y con las complicaciones entre lo que hacen los

gastroenterólogos y lo que hacen los cirujanos? ¿es mayor

la incidencia de complicaciones? ¿hay algún estudio de ese

tipo? Porque no lo he visto mencionado en el trabajo y eso

lo considero importante porque los cirujanos siempre hemos

insistido en una relación directa entre volumen de pacientes

tratados y resultados; entonces, si los resultados que obtienen

los cirujanos haciendo colonoscopias predominantemente

diagnósticas ‒repito‒ son iguales o comparables a los de los

gastroenterólogos, me parece bien que el método se lleve

adelante. Repito, para el caso del esófago están invadiendo

procedimientos terapéuticos de patologías importantes; lo

Hugo A. Amarillo: Gracias, doctor Manrique, por los

comentarios y solamente una acotación al respecto: tal

vez deberíamos poner atención sobre los programas

de residencia de Gastroenterología; los residentes de

Gastroenterología pasan prácticamente el 80% de su

tiempo en una unidad de endoscopia y los cirujanos no.

Oscar C. Andriani: Bueno, me uno a las felicitaciones al doctor

Hugo Amarillo y los coautores por esta presentación y creo

que las discusiones de quienes me precedieron me dan pie,

a pesar de no ser de la especialidad de coloproctología, para

hablar del manejo actual de enfermedades complejas. Cada

vezlassubespecialidades sonmáscomplejas, laadquisiciónde

conocimientos es más compleja también, y acá quería resaltar

la importancia de la especialización transversal, es decir, esto

no tiene que ser una competencia de gastroenterólogos

versus cirujanos sino que tiene que haber una cooperación,

y lo ideal sería que gastroenterólogos y cirujanos trabajaran

juntos en una unidad multidisciplinaria, en una unidad de

coloproctología. De esta manera, creo que de la misma forma

que en esófago ya se presentó anteriormente la posibilidad

de trabajar en conjunto gastroenterólogos y cirujanos de

esófago, aquí en coloproctología debería suceder lo mismo;

2

82

HA Amarillo y col. Seguridad y entrenamiento de las colonoscopias por cirujanos. Rev Argent Cirug 2020;112(3):274-292

que sí entonces, en este sector del tubo digestivo, se hace

imprescindible es que el cirujano se ocupe del tema porque,

si no, va a perder cualquier cantidad de enfermos; eso es

lo que quería preguntar y el comentario que quería hacer.

Muchas gracias.

es el especialista; por lo tanto, tenemos un experto en tubo

digestivo bajo, en vía biliar, en cabeza y cuello, y una de las

cosas que va tener que saber hacer es la endoscopia, pero

es parte de las competencias que tiene que desarrollar.

Creo que ese concepto es muy importante por la forma de

posicionarlo y no pueden decirnos ni en Tucumán ni en Salta

que no lo podemos hacer y que no lo podemos cobrar porque

el concepto es otro, es decir, tanto se involucró el Ministerio

que mañana hay otra reunión en el Senado de la Nación

que tiene que ver con este tema y esto es política, y, en la

medida en que no se normatice desde el gobierno y desde

las instituciones, va a ser difícil. Pero creo que tenemos que

involucrarnos; por eso cada uno desde su lugar debe mostrar

que lo que se está haciendo es muy importante y mostrar que

los estándares no solo de seguridad sino de calidad se cumplen

porque ellos pueden decir: No, mirá, no perforó el colon pero

al ciego llegan en un 30%. Entonces tenemos que buscar las

dos cosas: calidad y seguridad, lo que acá se ha demostrado.

Con respecto a la residencia, yo creo que tiene que ser un

lugar donde uno internalice el concepto, pero no podemos

pretender que un residente salga haciendo, con pericia,

endoscopias porque debería hacer una cantidad importante.

Creo que el camino es la introducción y probablemente a

lo que él se dedique es lo que va a tener que desarrollar.

Creo que tenemos que tener muchísimo cuidado con cómo

formamos en endoscopia a los cirujanos, porque lo peor que

nos puede pasar es tener malos resultados porque entonces

todo lo que hemos ganado lo vamos a perder. Sin lugar a

dudas, en los fellowships que son las actividades posbásicas,

es una condición sine qua non que la endoscopia forme parte;

entonces quien se forme en esófago deberá saber hacer

endoscopia y estar acreditado para hacer endoscopia alta y el

que hace colonoscopia a su vez también. ¿Qué hemos hecho

nosotros también en el hospital en el Servicio? Lo primero es

no pelearnos; en el hospital, la colonoscopia la hacen tanto

los gastroenterólogos como los cirujanos coloproctólogos;

más o menos el 20% de las colonoscopias que se hacen en

el Hospital Italiano son hechas por cirujanos; con lo cual

hay un caudal importante para trabajar. En tubo digestivo

alto en este momento tenemos por primera vez el primer

cirujano de planta que está formado y que va a empezar a

trabajar y acá viene básicamente mi pregunta porque acá

estamos hablando todos de diagnósticos y terapéutica y nos

estamos olvidando de algo: la endoscopia intraoperatoria. La

endoscopia intraoperatoria tiene que ser el objetivo para la

cual el cirujano toma el endoscopio porque, si alguien es rey

en el quirófano y ese es el cirujano, entonces tenemos alguna

dificultad; necesitamos endoscopia intraoperatoria, tenemos

que saber hacerla; lógicamente tenemos que formarnos pero

creo que esta es un área subexplotada y creo que tanto en

el tubo digestivo alto como en el tubo digestivo bajo tiene

aplicación. No nos puede pasar hacer una resección colónica

y que el tumor no esté en la pieza y ha pasado y le habían

hecho tatuajes y todo lo demás; es decir, tenemos que

saber utilizar la forma intraoperatoria. La pregunta que yo

quería hacerle es, cómo ven ustedes la implementación de

la endoscopia intraoperatoria?. Porque hablaron mucho de

la complicación y les preocupa una complicación que es la

perforación y lo comento a propósito de algo que nos pasó en

el hospital: ¿Ustedes la endoscopia la están haciendo con aire

o con anhídrido carbónico? Porque creo que eso nos marca

una diferencia total en el manejo cuando tenemos que ver un

paciente complicado. Nuevamente, los felicito por el tema y

por el trabajo presentado.

Hugo A. Amarillo: Gracias, doctor Sívori. Efectivamente,

sucede algo similar en el colon que ‒si bien no son las

lesiones más frecuentes‒ son los pólipos planos aquellos

sobre los cuales pueden efectuarse maniobras terapéuticas

de riesgo, y una situación similar ocurre en el recto. Quienes

pueden ir a congresos de Gastroenterología escuchan a

quienes les enseñan a los endoscopistas que practiquen en

el recto porque ahí es donde se puede hacer una resección

endoscópica con mayor seguridad. Y cuando uno compara

resultados de gastroenterólogos y cirujanos, si bien no

era nuestro objetivo, ve que los resultados son similares.

En algunos casos, los cirujanos no han podido realizar los

procedimientos en forma individual. Pero sí se ha visto

que los cirujanos tienen tendencia a resecar lesiones más

difíciles, pólipos más grandes y tal vez lesiones a las cuales los

gastroenterólogos no accederían, pero los resultados tienden

a ser similares.

Carlos A. Apestegui: En primer lugar, lo felicito por haber

traído este trabajo a la Academia, que significó esta amplitud

de discusión. Yo simplemente, queda poco por agregar,

quisiera hacer una agregado a lo que dijo el doctor Manrique.

Es muy difícil en la Argentina tener una cabeza como para

pensar 20 o 25 años hacia adelante, pero en esta misma

Academia, en este mismo lugar, sentado un poco más a la

izquierda de donde estoy yo, el doctor Benati dijo hace 25

años que este trabajo, la endoscopia ya sea rígida o flexible

o la que fuera, debía ser hecha por los cirujanos porque era

parte fundamental del buen tratamiento posterior y convocó

en ese momento a los académicos, especialmente jefes de

servicio, pero evidentemente mucho eco no tuvo el llamado

de ese gran maestro porque, si no, esta discusión no se

hubiera armado, no hubiera tenido cabida en el día de hoy.

De manera tal que está bien que insistamos ahora en eso

que a mí me pareció fundamental hace 25 años y que poco

después pero por una cuestión personal fui aprendiendo con

el doctor Piero. Así que lo felicito, doctor Amarillo.

Hugo A. Amarillo: Gracias, doctor Apestegui. Solamente

un comentario al respecto que se vincula también con la

pregunta anterior y es sobre lo que no hay mucho escrito

en la literatura nacional: ¿Cómo varían los resultados no en

cuanto a complicaciones sino en cuanto a hallazgos? Cuando

tal vez un gastroenterólogo la hace versus el mismo médico

tratante es el que lo hace, a todos nos ha pasado que el

tumor a 50 centímetros no estaba a 50 centímetros sino

estaba localizado en otro sector y eso sería muy interesante

de hacer una evaluación posterior.

Juan Pekolj: Felicito al doctor Amarillo y coautores y al doctor

Salomón por la presentación. Creo que es un tema que es muy

importante presentar en esta sociedad y en asociaciones.

Hace 5 años en la Asociación Argentina de Cirugía empezamos

a trabajar con la idea de recuperar la endoscopia y que hoy

estemos hablando de esta manera significa, creo, que lo que

se empezó hace 5 años o 25 años está dando su fruto. De

manera que las instituciones científicas deben involucrarse

en el tema. Puntualmente, voy a contar lo que la Asociación

Argentina de Cirugía ha hecho: crear la subcomisión de

endoscopia donde están representados cirujanos de todo el

país, tubo digestivo bajo, tubo digestivo alto, que ‒al margen

de hacer docencia y andar por todo el país trabajando

workshops‒ también están ocupados en la lucha política.

Así fue como el año pasado yo representando a la Academia

como presidente y varios representantes de la Asociación

Argentina de Cirugía y del Comité de Cirugía Miniinvasiva y

de la subcomisión liderados por la doctora Sequeira fuimos

al Ministerio de Salud de la Nación a empezar a trabajar

con gastroenterólogos, con endoscopistas, y allí surgió un

concepto que estamos esbozando hoy y es que la endoscopia

no es una especialidad sino una herramienta. Entonces surgió

el concepto de lo que es el experto que, de alguna manera,

Hugo A. Amarillo: Muchas gracias, doctor Pekolj, por todos

los comentarios. Estamos muy al tanto de todo lo que están

trabajando en la Asociación Argentina de Cirugía y eso es

lo que nos va a permitir a los cirujanos avanzar sobre todos

los temas que anteriormente tratábamos. Con respecto

puntualmentealaspreguntas, lacolonoscopiaintraoperatoria

por supuesto que estamos totalmente de acuerdo en que la

haga un cirujano y precisamente por eso tal vez es que los

residentes se tienen que entrenar en endoscopia básica

porque, tal vez mientras el cirujano está operando, sea el

residente quien pueda hacer un control de anastomosis de

un megacolon para poder avanzar con la resección, o hacer el

control de un sangrado intraoperatorio de una anastomosis

HA Amarillo y col. Seguridad y entrenamiento de las colonoscopias por cirujanos. Rev Argent Cirug 2020;112(3):274-292

283

baja o un poco más alta o encontrar la lesión que no fue

tatuada, así que en ese sentido, creo yo, tenemos que avanzar

sobre la realización dentro del quirófano, y para eso tenemos

que estar entrenados. Y con respecto a qué utilizamos, hay

una modalidad en el Hospital Británico en la que se utiliza

CO2 y, en el interior, salvo en Córdoba, utilizamos aire y

estamos en la traslación hacia los nuevos equipos de CO2,

pero obviamente que eso marca una diferencia total con

a la endoscopia terapéutica.

la endoscopia alta como la baja; los médicos de planta del

lugar implementamos a partir de este año el currículo del

Colegio Médico de la Provincia de Buenos Aires en el distrito

2 con el entrenamiento obligatorio para los residentes

de cirugía en los 4 años de formación y en los últimos 2

años intensificamos esto, con lo que decía recién; algunos

laboratorios han puesto a disposición nuestra y de mucha

gente más simuladores de endoscopias complejas y distintas

alternativas que el endoscopista puede ver y tendrán que

hacer el curso de Endoscopia de la Asociación Argentina de

Cirugía, que creo que también es importante, y eso encima

le va a dar un aval curricular para poder trabajar. La verdad

es que la Sociedad Argentina de Coloproctología también

está trabajando en eso, en las dos residencias que tiene

habilitadas, y con los fellows que tenemos en cada uno de

los Servicios haciendo entrenamiento tanto en laparoscopia

como en endoscopia digestiva. Y por último, un tema que

no deja de ser importante, y por ahí no coincido mucho

en este aspecto con el doctor Rotholz, es que no hay por

qué no cobrar estos procedimientos. Hoy, en la provincia

de Buenos Aires, el pago de estos procedimientos como

herramienta diagnóstica o terapéutica no está para nada

institucionalizado y, por ejemplo, para muchas prepagas y

para muchas obras sociales importantes, nosotros podemos

facturar las endoscopias bajas por ser especialistas en

coloproctología con título habilitante pero no podemos

facturar las endoscopias altas que también se hacen, y

cuando uno se va al interior la impresión es que es mucho

peor todavía; los colegios médicos de la provincia de Buenos

Aires y de otras provincias son aún más estrictos en esto y

los cirujanos tienen muchísimos problemas. La verdad es

que, volviendo al tema de la formación y del residente, hoy

el residente como se va sabiendo hacer una ecografía en

trauma y en algunos centros con mayor entrenamiento en

imágenes también se tiene que ir con un entrenamiento en

endoscopia digestiva y creo que traerlo a la discusión, como

decía el doctor Leiro, en este ámbito es lo más importante

que nos puede pasar. Lo felicito mucho.

respecto particularmente

Manuel R. Montesinos: Una pregunta puntual con respecto

al trabajo, a los pocos casos de pacientes con complicaciones.

Quería saber si los analizaron especialmente para ver si, por

razones de edad o patología asociada, son más proclives a

esas complicaciones, y para poder estar advertido de que en

ese subgrupo de pacientes la complicación, la endoscopia, es

más peligrosa. Gracias.

HugoA.Amarillo:Graciasporlapregunta.Efectivamente,como

dice el doctor Montesinos, cuando hicimos el análisis para

todos los puntos característicos tanto el género, como la

edad, como el antecedente de una polipectomía previa

coinciden con la literatura, así que definen el mismo grupo;

no hemos encontrado un grupo diferente de riesgo.

Marcelo F. Figari: Yo quiero hacerle una pregunta al doctor

Amarillo de índole educativa. Me llamó la atención que ni

en el Relato ni tampoco en ninguna de las opiniones salió el

tema de la simulación y está plagado, digamos en la oferta de

educación médica, de simuladores desde los más sencillos que

simplemente permiten adquirir las habilidades de moverse

tridimensionalmente en un órgano cavitado hasta los mucho

más elaborados que permiten simular polipectomías incluso

con habilidades ápticas. ¿En qué etapa estamos? Porque la

verdad es que me parece que sería no solamente un paso

para dar en el tema de la seguridad del paciente, sino también

el tema de aumentar las oportunidades de entrenamiento

fuera del escenario real.

Hugo A. Amarillo: Gracias, doctor Figari, es buenísimo el

comentario. Básicamente no nos concentrábamos en ese

objetivo al desarrollar el trabajo pero, en lo que se refiere a la

formación de hoy, es muy diferente de la formación de hace

Hugo A. Amarillo: Gracias, doctor Latif, por los comentarios. Y

solamente un pequeño aporte y es que la residencia así como

el entrenamiento han ido migrando gracias a la tecnología,

la actitud del residente hacia las nuevas maniobras y hacia

las nuevas tecnologías también ha ido migrando y ellos

tienen mucha más capacidad dado que son los hijos de la

tecnología; los “innatos tecnológicos” tienen mucha más

capacidad que uno cuando se entrenaba en eso y lo están

demandando mucho más seguido. Cuando yo me entrenaba,

la primera rotación en endoscopia se hacía en tercer año

y hoy a un residente de primer año ya se lo pone a hacer

maniobras básicas de endoscopia y es mucho más factible

que lo resuelva mejor que como lo resolvíamos nosotros, así

que evidentemente tenemos una materia prima que hay que

trabajarla porque, al igual que decía respecto de la ecografía,

ya no se discute pues es parte del arsenal del cirujano.

2

0 años, que fue cuando yo me entrené en colonoscopia.

No existían este tipo de simulaciones en la Argentina, en

Buenos aires particularmente; hoy en día creo que, antes

de pasar por un paciente, obviamente hay que pasar por

un simulador y creo que, antes de plantear toda una etapa

educativa en simulación, tenemos que concentrarnos en

qué actitudes o aptitudes queremos que el residente tenga,

porque ‒si nosotros lo vamos a someter a horas de práctica

en simulación para que después solamente se requiera que

haga rectoscopias‒ estamos perdiendo recursos; entonces,

es importante, creo yo, definir el currículo; tenemos que

saber qué tenemos que hacer en cada instancia.

Jorge A. Latif: Bueno, muchas gracias, señor Presidente. No

puedo dejar de felicitar por el trabajo que nos has traído

esta noche. Analizando los resultados, obviamente que la

conclusión a la que ustedes llegan que es factible y seguro,

es una realidad. Mi impresión es que, viendo los centros que

participan, no los conozco a todos pero el Hospital Británico,

el centro y ustedes son centros de alto rendimiento y

especializados en hacer el tema, así que condice con los

resultados, con los bajos resultados en complicaciones que

han tenido. Y seguramente, cuando hicieron el comparativo

con la segunda parte, el entrenamiento en esos mismos

centros sea el responsable de esos resultados. Con respecto

a la implementación en el currículo, yo creo que todos los

que estamos en esta sala esta noche, dirijamos o no Servicios

de Cirugía General, estamos totalmente de acuerdo en que

esto hay que hacerlo y que nuestros residentes tienen

que dar sus primeros pasos en endoscopia formativa en

la residencia. Nosotros hace 4 años tuvimos la suerte de

trabajar con la doctora Sequeira, todavía en ese momento,

e implementamos la cirugía, la endoscopia en la cirugía en

servicio en general y coloproctología; es decir, nosotros en

este momento en la Clínica Modelo de Lanús hacemos tanto

Mario C. Salomón: Muchísimas gracias al doctor Amarillo por

haberme dado la posibilidad de relatar su trabajo y a todos

los académicos con las contribuciones que han realizado.

Algunas cositas que quería aclarar, por ejemplo, acerca de

los costos. Cuando lo dije realmente pensé que no era el

ámbito académico quizá para hablar de costo, pero creo que

nos tenemos que dejar de ser hipócritas y tratar esos temas,

así como hacen los norteamericanos desde que están en la

facultad de medicina, que les dan clases de economía y en los

ámbitos académicos también debe tratar la parte económica.

Además, el primer punto que dije fue mejorar la parte

clínica, la parte asistencial y no hay duda de que, si nosotros

hacemos la endoscopia a un paciente y lo vamos a operar,

el seguimiento y el tratamiento que le vamos a dar a ese

paciente es mucho mejor y no se basa nada más en el rédito

económico que una colonoscopia más o menos no pueda dar.

Con respecto a la intención del doctor Amarillo y nuestra al

presentar este trabajo en el ámbito de la Academia, no se

basa nada más que para ser dirigida a los residentes; lo mismo

pasaba en laparoscopia. Es el ámbito de la Academia donde

están los jefes de Servicio, donde está la gente de prestigio

y que son los que pueden influir. En cuanto al residente, lo

2

84

HA Amarillo y col. Seguridad y entrenamiento de las colonoscopias por cirujanos. Rev Argent Cirug 2020;112(3):274-292

único que podemos hacer es estimularlo para que aprenda.

Del Hospital de Gastroenterología, los residentes de Cirugía

vienen a rotar o venían a rotar a hacer endoscopia a nuestro

hospital. Los residentes de Cirugía General de nuestro hospital

no rotan por Gastroenterología para hacer endoscopia alta,

vienen con nosotros a hacer las colonoscopias; entonces

depende de nosotros iniciar esa lucha y, por más que se diga

que no nos tenemos que oponer a los gastroenterólogos, es

una lucha, y todos los días tenemos que estar enfrentando a

los gastroenterólogos que quieren que nosotros dejemos de

hacer la colonoscopia. Nosotros tenemos el mismo derecho

de hacer la colonoscopia como tenemos el derecho de hacer

endoscopia alta porque estamos habilitados para realizarlas y

el que hace colonoscopia puede realizar una endoscopia alta

sin ningún problema. Creo que la intención era estimular a

todos, estimular desde el residente, el estudiante de medicina

hasta los académicos; es la responsabilidad de cada jefe de

servicio tratar de que sus residentes de Cirugía General o sus

residentes de coloproctología hagan las endoscopias y yo

no tengo dudas de que con los años esto que se ha iniciado,

como lo ha realizado la Asociación de Cirugía como lo está

haciendo en coloproctología, se va a llegar a realizar y sin

ningún problema. Nosotros más o menos, el doctor Pekolj

decía que en un 20%, nosotros estamos más o menos en

números similares de colonoscopia con respecto al Servicio

de Gastroenterología y lo que hacemos es, por ejemplo,

cuando ya vienen derivados para hacerles la colonoscopia,

la endoscopia alta, bueno, ellos vienen a nuestro quirófano

y el gastroenterólogo le hace la endoscopia baja y nosotros

hacemos la colonoscopia. Realmente tratamos de mantener

una buena relación, si bien siempre hay algún inconveniente.

Con los problemas de gestión sí, eso lo vemos cuando

realizamos las reuniones con los residentes que han salido,

ya sea de nuestro Servicio o de otras residencias, y se van al

interior del país; uno de los reclamos que tienen es que no

pueden facturar las endoscopias y eso depende, bueno, de

todos los logros que puedan hacer la Asociación de Cirugía, la

Asociación de Coloproctología o los contactos que uno pueda

tener tal cual se decía y es llegar al Ministerio, y, de alguna

manera, la gente que se forma en la residencia haciendo

colonoscopia o haciendo la parte digestiva alta está muy bien

formada y está capacitada para realizar las endoscopias y

todo tipo de procedimiento. Lo otro que se decía es cuando

surge una complicación, un problema, un paciente al que

le hicimos una resección anastomosis y sangra; la facilidad

que tenemos es que nosotros subimos el endoscopio y

nosotros le hacemos la colonoscopia a ese paciente y, si

está sangrando, le solucionamos el problema con un clip o

con coagulación y no tenemos que estar dependiendo del

gastroenterólogo que venga en el momento que quiera o

que por ahí no lo pueda realizar o porque no quiere hacer

una endoscopia, una colonoscopia en un paciente que

está sangrando; entonces son muchísimas las ventajas; el

control intraoperatorio de las anastomosis es otro punto.

Entonces, no hay duda: el cirujano digestivo y el cirujano

coloproctólogo como el cirujano de tórax, todos tienen que

realizarla; la endoscopia no es una exclusividad nada más

que de un grupo. Aunque seguramente han quedado muchos

puntos sin tratar, les agradezco muchísimo los aportes que

han realizado.

■

ENGLISH VERSION

Introducꢀon

resoluꢀon. The secondary endpoint was to compare

the results between a university hospital and diﬀerent

Colonoscopy is the reference method for the centers naꢀonwide staﬀed with colorectal surgeons

diagnosis and treatment of colorectal disease, since it who received formal training during a residency

1

,2

oﬀers the highest sensiꢀvity and speciﬁcity .

program in a surgical subspecialty.

The method is safe and eﬀecꢀve when used

by trained professionals, with a low incidence of Material and methods

complicaꢀons and excellent tolerance for the paꢀent.

The incidence of complicaꢀons is low, between

A prospecꢀve, mulꢀ-center and consecuꢀve

.1 and 3%; large bowel perforaꢀons (0-5-3%) and study was conducted among selected centers

1-3

0

bleeding (0.2-3%) are the most common evens . naꢀonwide with experꢀse in colonoscopy performed

Among diagnosꢀc colonoscopies, the incidence by colorectal surgeons. The provincial centers selected

of complicaꢀons is between 0.016 and 8%, while were those with surgeons trained in the procedure

complicaꢀons in therapeuꢀc procedures range form during their residency in a surgical subspecialty.

4

,5

0

.02% to 8% . About half (45-60%) of these events

The results were analyzed by a reference center

are detected by the operator during the procedure. In that has a residency program in colorectal surgery and

those cases in which the complicaꢀon is not suspected has a formal training program in colonoscopy.

or the diagnosis is delayed, perforaꢀon may lead to

peritoniꢀs, increasing morbidity and mortality up to

The parꢀcipaꢀng centers were:

5

0%. It generally ranges from 5 to 25%, depending on ▪ Tucumán: Sector Coloproctología, Sanatorio Modelo

factors such as delay in diagnosis, clinical presentaꢀon, ▪ Salta: Centro Integral de Coloprotología CIDEC

and type and ꢀme of treatment¹^,³^,⁴

Few naꢀonal studies have evaluated

.

▪ Formosa: Clínica Vrsalovic y Centro de Medicina

Ambulatoria

colonoscopies performed by surgeons and their ▪ Neuquén: Centro de Especialidades Médicas

results, although endoscopy and colonoscopy have ▪ Córdoba: Unidad Digestiva Baistrocchi

recently been on the agenda of diﬀerent general ▪ Buenos Aires: Servicio de Coloproctología, Hospital

surgery congresses ⁴^,⁵. There is no agreement about

its implementaꢀon among surgeons or about the

postgraduate training in general or colorectal surgery.

Británico

Hospital Británico de Buenos Aires was the

reference center and the provincial centers were those

The primary endpoint of this study was to represented by Córdoba, Salta, Neuquén, Formosa and

analyze the outcomes of colonoscopies performed by Tucumán.

colorectal surgeons in terms of complicaꢀons and their

All the colonoscopies performed between

HA Amarillo y col. Seguridad y entrenamiento de las colonoscopias por cirujanos. Rev Argent Cirug 2020;112(3):274-292

285

January 2011 and January 2016 were prospecꢀvely single database previously designed for the analysis of

recorded in a database. The following variables were the variables. The variables were compared used the

considered: number of procedures, age, sex, type Fisher’s exact test with Yates correcꢀon as applicable.

of endoscopy (diagnosꢀc or therapeuꢀc), incidence A p value < 0.05 was considered staꢀsꢀcally signiﬁcant.

and type of complicaꢀons (categorized in general

or systemic complicaꢀons and procedure-related

complicaꢀons), anatomic area of the complicaꢀon, Results

treatment implemented (medical, endoscopic

A

total of 24,907 colonoscopies were

or surgical treatment), type of surgery (ostomy, performed by surgeons in the six parꢀcipaꢀng centers

repair or resecꢀon) and associated morbidity and during the study period; 17,202 (69%) were performed

mortality.

in the provincial centers and 7705 (31%) in the city of

Buenos Aires. The populaꢀon was made up of 13.324

(53.4%) women and 11.686 (46.6%) men.

Procedure

Mean age was 50 years (15-91); 7348

All the procedures were performed in a procedures (29,5%) were conducted in paꢀents < 50

freestanding ambulatory surgery center (ASC), years and 17,779 (70.5%) in > 50 years. Compleꢀon

hospital-based ASC or hospital-based outpaꢀent rate was 94.7% (90-98%). Time to compleꢀon was 25

department within the surgical area. The procedure minutes (range 10-15). Ninety-seven percent (94-99%)

was considered complete when the cecum was reached of the colonoscopies were outpaꢀent procedures.

and was documented with the anatomic landmarks.

In 17,283 (69%) of the cases colonoscopies

The colonoscopies were performed under general were diagnosꢀc procedures and 7624 (31%) were

anesthesia and spontaneous breathing with the therapeuꢀc and included poplypectomies, dilaꢀon

presence of an anesthesiologist and with intraoperaꢀve of stenosis, mucosectomies or treatment of vascular

monitoring, following standard biosafety condiꢀons ectasia. The number and type of procedures performed

and the disinfecꢀon standards of the Guidelines of in each group are shown in Table 1.

the American Society of Colorectal Surgeons6. All

Atotal43(0.17%)complicaꢀonswererecorded:

the procedures were performed by specialists with eight (0.03%) systemic or general events and 35 (0.14%)

previous training and experience in endoscopy. procedure-related complicaꢀons (19 perforaꢀons, eight

Bowel preparaꢀon consisted of two doses of sodium bleeding events, ﬁve post-polypectomy syndromes) and

phosphate soluꢀon, split-dose polyethylene glycol or three were related with the technique. The incidence of

Fleet with magnesium citrate or magnesium carbonate. complicaꢀons aꢂer diagnosꢀc colonoscopies was 0.14%

The standards recommended by the guidelines for (24/17,293) and was 0.25% (19/7614) aꢂer therapeuꢀc

colonoscopy as a screening method for colorectal procedures; 63.6% (7/11) occurred in women and all

8

cancer were followed .

aꢂer outpaꢀent colonoscopies. There were deaths in

the series (Table 2).

Anesthesia protocol

There was a signiﬁcantly higher incidence

of global complicaꢀons and procedure-related

The same anesthesia protocol (sedaꢀon complicaꢀons in therapeuꢀc procedures versus

or opiod analgesia) was used for both groups. Propofol diagnosꢀc procedures but the incidence of general

1

-1.5 mg/kg and remifentanil 0.08 μg/kg/min were or systemic complicaꢀons was similar in both groups

used for inducꢀon, and propofol 0.05 mg/kg/min was (Table 3).

infused throughout the procedure.

Perforaꢀon

Informed consent

Perforaꢀon occurred in 19 cases: in nine

All the paꢀents signed an informed consent (43%) aꢂer diagnosꢀc endoscopies and 10 (57%)

form that was speciﬁc for colonoscopy or upper

gastrointesꢀnal endoscopy with or without an

associated procedure. This consent was personal

between the paꢀent and the aꢃending physician

according to the speciﬁc form of each parꢀcipaꢀng

center. This form was added to each clinical record.

■

TABLE 1

Type of colonoscopy by center

Center

Diagnosꢀc

3239

%

Therapeuꢀc

4556

1386

153

%

n

Buenos Aires

Córdoba

Formosa

Neuquén

Salta

41.5

85.4

92

57.7

14.6

8

7795

9528

1913

870

Staꢀsꢀcal analysis

8142

1760

Conꢀnuous variables were expressed as

mean, percentage and range. Categorical variables

were expressed as frequency and percentage. The

informaꢀon was recorded in an electronic database

that was similar for all the groups. One of the authors

collected all the data which were then entered into a

609

75.1

80.9

61.9

69.3

261

24.9

19.1

38.1

30.7

2418

568

2986

1815

24,907

Tucumán

TOTAL

1125

690

17 293

7614

2

86

HA Amarillo y col. Seguridad y entrenamiento de las colonoscopias por cirujanos. Rev Argent Cirug 2020;112(3):274-292

■

TABLE 4

■

TABLE 2

Treatment for perforaꢀon by type of video-assisted colonoscopy

Perforaꢀon

Global incidence and type of complicaꢀons aꢂer video-assisted

colonoscopy

Video-assisted

Global incidence *

Total

p*

Complicaꢀon

n

Total

colonoscopy

Conservaꢀve

(%)

Surgery

3

treatment

General

Diagnosꢀc

6

9

(

n= 17,283)

Fever

4

3

1

8

0.03

(

18.6)

Therapeuꢀc

n= 7614)

0.84

Abdominal pain

MI

3

9

7

10

19

(

Total

10

Procedure-related

Perforaꢀon

* Fisher’s exact test

19

8

■

TABLE 5

3

5

Bleeding events

Postpolypectomy syndrome

Technique

0.14

(

81.4)

Complicaꢀons by center

5

Center

p*

3

Buenos Aires

Provinces

TOTAL

43

0.17

(n = 17,112)

n = 24,907.

Procedure-related

1

2

23

0.7

complicaꢀons

■

TABLE 3

General complicaꢀons

1

7

0.5

Complicaꢀons by type of video-assisted colonoscopy

Type of video-assisted colonoscopy

Total

13

30

≈1

Buenos Aires: Hospital Británico; Interior de la Argenꢀna: Sanatorio

Modelo (Tucumán), CIDEC (Salta), Unidad Digesꢀva Baistrocchi (Cór-

doba), Centro de Especialidades Médicas (Neuquén) y Clínica Vrsalo-

vic (Formosa).

P

Diagnosꢀc

Therapeuꢀc

(

n = 17,283)

(n = 7614)

Procedure-related

* Fisher’s exact test

14

21*

0.0003

complicaꢀons

General

6

2

n/s

complicaꢀons

Complicaꢀons by center

Total

20

23*

0.002

There were no signiﬁcant diﬀerences between

the frequency or type of complicaꢀon when the

results from the provincial centers were compared

with the reference center (Hospital Británico). Table 5

+

Variable with staꢀsꢀcal signiﬁcance according to Fisher’s exact test.

n/s, non-signiﬁcant.

aꢂer therapeuꢀc procedures. The most common summarizes the global, systemic and procedure-related

sites of perforaꢀon were the rectum and sigmoid complicaꢀons by type of colonoscopy in the provincial

colon (13-68%). Nine perforaꢀons were treated with centers and training center.

a conservaꢀve strategy which consisted of bowel

rest, anꢀbioꢀcs and monitoring with imaging tests. A

perforaꢀon of the sigmoid colon treated with through- Discussion

the-scope clips was included in this group. The 10

cases resolved with surgery included six resecꢀons

The rate of complicaꢀons aꢂer colonoscopy

with anastomosis, two colonic repair, one resecꢀon is about 1%, with 0.2-0.8% of perforaꢀons and 0.4-

1

-5

without anastomosis and one colostomy. There were 1% of bleeding events . Other authors reported an

no diﬀerences in the need for surgical or conservaꢀve incidence of perforaꢀons of 0.19% and a mortality rate

treatment between diagnosꢀc and therapeuꢀc of 0.019%². Female sex is an independent risk factor

,9-12

colonoscopies (Table 4).

Bleeding events

for perforaꢀon and sigmoid colon is the most common

2-4

site aﬀected (65%) . These data are consistent with

our experience, in which the leꢂ colon and rectum were

Bleeding events occurred in six cases, all the most aﬀected segments, with a slightly greater

aꢂer therapeuꢀc colonoscopies. Only one paꢀent involvement for the female sex; perforaꢀon was the

required surgical treatment. The other seven cases most common complicaꢀon in this series.

were treated with a conservaꢀve approach using

endoscopic hemostaꢀc (mono or dual) therapy which hemoperitoneum, hematoma of the mesocolon, splenic

was successful in all the cases. injury, subcutaneous emphysema, pneumothorax,

Other complicaꢀons have been described, as

The other complicaꢀons included three cases aneurysm rupture, pain due to severe distension and

of ligament rupture with no clinical consequences and bacteremia, anestheꢀc and cardiovascular disorders,

ﬁve cases of post-polypectomy syndrome treated with and those aꢃributed to bowel preparaꢀon⁹^,¹⁰^,¹³^-¹⁵. In this

anꢀbioꢀcsonanoutpaꢀentbasis,withfavorableoutcome. series, we reported perforaꢀon, bleeding events, post-

HA Amarillo y col. Seguridad y entrenamiento de las colonoscopias por cirujanos. Rev Argent Cirug 2020;112(3):274-292

287

polypectomy syndrome, technical events and systemic selecꢀon and therapeuꢀc resoluꢀon by the same team

or general complicaꢀons, which are consistent with the in charge of endoscopy.

1

results of a previous publicaꢀon of our group .

The laparoscopic approach is an excellent

The literature conﬁrms that the incidence of opꢀon to treat these complicaꢀons. According to

perforaꢀons is higher in diagnosꢀc procedures, while Laporte et al., morbidity is lower and length of hospital

bleeding events are more common aꢂer therapeuꢀc stay is shorter than those of a similar group treated with

3

,5,9-11

17

. In this analysis, the global incidence a convenꢀonal approach . A similar experience was

colonoscopies

of complicaꢀons was similar for both procedures; reported by some authors who treated colonoscopy-

however, speciﬁc complicaꢀons were higher in related complicaꢀons with laparoscopic surgery³

therapeuꢀc endoscopies. In this series, the incidence The global incidence of bleeding events is <

of perforaꢀons was twice as high in therapeuꢀc 1% and increases to 2.7% aꢂer polypectomy and 12%

,5,11

.

2

-4

procedures and bleeding events only occurred in this aꢂer mucosectomy . Bleeding aꢂer polypectomy

type of procedure.

can be treated with a conservaꢀve approach or

Medical treatment or expectant management not, such as repeaꢀng the endoscopy, placement of

of perforaꢀons ensures a high success rate in the endoscopic clips, injecꢀon of adrenaline or argon

1

,3,5,9

. This should be the iniꢀal strategy in plasma coagulaꢀon. Less than 20% require surgery5.

literature

case of adequate local and general condiꢀons and if In our experience, the endoscopic approach was the

1

3-15

the endoscopist’s impression is favourable . The treatment of choice. Bleeding events were treated with

response to conservaꢀve treatment was excellent in all a conservaꢀve approach associated with repeaꢀng

the cases where it was implemented.

the endoscopy and using endoscopic hemostasia with

Treatment of colonic perforaꢀon aꢂer clips or argon plasma coagulaꢀon. Surgery was only

colonoscopy depends on many factors as polypectomy, indicated if endoscopic treatment failed.

the characterisꢀcs of the lesion, the presence of

When these results were compared with

previous disease, the type of presentaꢀon, the ꢀme naꢀonal and internaꢀonal publicaꢀons, the incidence

of diagnosis and the ꢀme between perforaꢀon and was very low and only occurred in therapeuꢀc

1

0-12

surgery . In the present analysis, the diagnosis and endoscopies, both in this study and in a previous series

published by the same group¹

Post-polypectomy

,5,14

.

resoluꢀon of complicaꢀons were made early.

Endoscopic treatment of perforaꢀons is

syndrome

or

post-

limited to highly selected cases: those detected during polypectomy electrocoagulaꢀon syndrome has also

1

5

the procedure or within 4 hours, perforaꢀon size < 1 been reported in the naꢀonal literature . Although it

cm and an experienced endoscopist. Clips have been is less common than perforaꢀon, its underdiagnosis

may produce unexpected morbidity. In the series, the

Larger perforaꢀons can be closed with clips combined clinical suspicion associated with imaging tests provided

with endoloops. This strategy was used in one paꢀent the opportunity to successfully treaꢀng all the paꢀents

in this series and was considered a noninvasive strategy with a conservaꢀve approach.

used since 1997 with a success rate of 59 to 100%⁵

-15

.

1

6

as in previous publicaꢀons .

Unlike other reports, we did not ﬁnd

Colonic resecꢀon with primary anastomosis anesthesia-related complicaꢀons or mesocolic or

was the most common type of surgery, solving both parenchymal lesions; systemic complicaꢀons did not

the complicaꢀon and the underlying condiꢀon, have clinical signiﬁcance. There was no morbidity

followed by colonic repair. Resecꢀon with anastomosis associated with disinfecꢀon¹

,3,5,9,11,16,17

.

is feasible thanks to the previous mechanical bowel

In a previous series, the incidence of

preparaꢀon. According to the most recent guidelines complicaꢀons between the treaꢀng centers and the

for the treatment of colonic perforaꢀon, the concepts reference center was similar. In this analysis, the results

of early resecꢀon are those reproduced in this series, were not only conﬁrmed, but the incidence of global

as well as the surgeon’s experience in indicaꢀng colonic and procedure-related complicaꢀons. morbidity and

1

repair, wedge resecꢀon, or segmental resecꢀon with mortality were also lower than in the previous series .

or without anastomosis. Colonic resecꢀon is indicated

This study conﬁrms the excellent results

for large perforaꢀons, those with edges that are not achieved with the training program in colonoscopy

suitable for colonic repair, and in case of injury to the during a residency in a surgical subspecialty. All

1

6

mesocolon or associated condiꢀons .

surgeons included completed their speciﬁc residency

The incidence of ostomies as a complicaꢀon of programs and their results would support our concept

colonoscopy occurs in 10% of cases because of delayed that training in colonoscopy should be included in the

implementaꢀon or use of other approaches, such as specialty from the beginning.

persistent medical or endoscopic treatment instead

There is no agreement in Argenꢀna on when

2

,10,16

. In our series, we performed two and how to introduce endoscopy in general surgery

of early surgery

ostomies; one to protect an anastomosis and another training programs. For years, its implementaꢀon was

as single treatment.

not part of the usual pracꢀces of colorectal surgeons as

There was no morbidity or mortality aꢂer the evidenced by the Oﬃcial Report “Flexible Endoscopy:

complicaꢀon was resolved; these results are aꢃributed A New Challenge for the Surgeon”. A “surgeon

to the correct choice of surgical strategy, paꢀent endoscopist” is a surgeon with suﬃcient knowledge

2

88

HA Amarillo y col. Seguridad y entrenamiento de las colonoscopias por cirujanos. Rev Argent Cirug 2020;112(3):274-292

and technical skills to use ﬂexible endoscopy in his/

We consider that the incorporaꢀon of

5

her pracꢀce . In the survey carried out by the Oﬃcial this technique in the basic training in surgery or

Report, gastroenterologists trained surgeons in in undergraduate educaꢀon could bring about the

endoscopy skills in the majority of the cases, while necessary shiꢂ in aꢄtude that sꢀll needs to be achieved

training was provided by surgeons in only 4% of the to return the surgeon to the place lost in the pracꢀce of

5

cases . Something similar occurred in a survey carried ﬂexible endoscopy, This shiꢂ should also be included

out among colorectal surgeons, which showed their lack in the modiﬁcaꢀons of surgeons training programs as

2

3

of interest in the disseminaꢀon of the method and its proposed more than 30 years ago . An example of this

1

8

inclusion in residency programs . On the contrary, the change is the growing interest in publicaꢀons on the

results obtained among residents in surgery showed a maꢃer by surgeons in the specialty ²⁴^,²⁵

posiꢀve and favorable aꢄtude towards incorporaꢀng In the analysis of the literature, we did not ﬁnd

.

1

9

this procedure in their training programs . When any naꢀonal mulꢀcenter publicaꢀon, carried out by

medical students were interviewed, they showed the endoscopic surgeons analyzing the safety and eﬃcacy

same interest in incorporaꢀng informaꢀon about the of the procedure, There is also lack of reports about the

procedure at any level of undergraduate educaꢀon19. suﬃcient experꢀse provided by training programs in

Similar ﬁndings were reported in a survey conducted colorectal surgery, and conﬁrmed by the results obtained.

among rural and nonrural surgeons, conﬁrming what

2

0

we have concluded throughout this analysis .

Wexner highlighted that surgeons or Conclusions

coloproctologists needed to perform endoscopies in

their paꢀents and that training in endoscopy should

Colonoscopies performed by trained surgeons

2

1

be incorporated at any level during their formaꢀon . are safe and reproducible among diﬀerent groups

FLS (Fundamentals of Laparoscopic Surgery) and FES of surgeons. The incidence of complicaꢀons aꢂer a

(

Fundamentals of Endoscopic Surgery) cerꢀﬁcaꢀons colonoscopy is low and similar among the diﬀerent

are required by many associaꢀons for general surgery group of surgeons in provincial centers and in the

5

trainees to be eligible for board cerꢀﬁcaꢀon . The reference center.

Commiꢃee on Residency Programs of Asociación

We believe these results support trained

Argenꢀna de Cirugía states that endoscopy training in surgeons to perform colonoscopies as a specialty-

diagnosꢀc and therapeuꢀc procedures must be part related procedure and to receive training in a residency

of the core curriculum in general surgery residency program as part of an eﬀecꢀve system of educaꢀon for

2

training .

a surgical subspecialty.

Discussion at the session of the Argenꢀne Academy of Surgery

Fabio Leiro: I congratulate Dr. Hugo Amarillo for the work

he brings to this Academy and I thank Dr. Mario Salomón for

reading it. I think that this is an extremely relevant topic, and,

in my opinion, it is very important to bring these topics to the

Academy, undoubtedly the most prestigious surgical setting

in our environment. Although we all know that endoscopy is a

method that can be performed by surgeons, it is worth discussing

this matter in the Academy. Colorectal surgeons who are

adequately trained in this method can perform colonoscopies

once they return to their place of practice, as colonoscopy is not

a specialty but a tool that colorectal surgeons must know how

to manage. In 2008, we introduced a colonoscope that was a

donation from a grant made by JICA in Japan to the Division of

General Surgery of the Hospital Pena. In 2009, we analyzed 200

endoscopies with the department of gastroenterology, which

were presented at the Society of Coloproctology; we analyzed

accepting it and for helping me with my trip and the date of the

reading. I would also like to thank Dr. Mario Salomón, for the

possibility of reading the paper, and for the many corrections

and the advice he gave to all the authors for the preparation of

this paper, and also for providing me with all the numbers of his

service as a collaboration for this work. I would also like to thank

each of the co-authors of this paper who know the meaning of

providing and sharing all the complications, which is not a minor

matter, and make them available to the public so that we can

share and draw conclusions.

I thank Dr. Leiro for his comments. We totally agree with all the

concepts expressed, and I would particularly like to emphasize

the fact that colonoscopy or flexible endoscopy are not a

specialty, but rather a method that we must not lose. Today, as

Dr. Salomón said, nobody would doubt that laparoscopy is part

of the residency program in general surgery or in any surgical

specialty, and this is the concept that one tries to convey when

discussing flexible endoscopy in this Academy. I believe this

strategy must be part of basic training in surgery and not only of

the surgical subspecialty.

200 consecutive colonoscopies performed by coloproctologists

from our service who had been trained and had learned the

method during their training program in coloproctology, and

we had quite good results at that time with 90% of complete

colonoscopies, 45% were normal but more than 50% presented

polypoid lesions that were treated without complications during

the same procedure. It was a small study, but it already showed

a few years ago that this method could be performed by well-

trained surgeons. We also believe that colonoscopy should be

part of the training program of residents in general surgery. We

have a colonoscope available and we continue to keep it in the

service and the residents in surgery in our hospital learn how

to perform colonoscopies during their residency program in

general surgery. So, it seems to me that this topic is of current

interest and I especially congratulate Dr. Hugo Amarillo and all

the co-authors of the paper.

Nicolás A. Rotholtz: I also congratulate Dr. Amarillo for bringing

this kind of topics to the Academy and Dr. Salomón for his

presentation. I am going to address to some concepts that have

already been discussed, but I think it is important that in this

environment we can strengthen the idea that surgeons perform

endoscopies, and when I say this I am talking not only about

colorectal surgeons but also about each of the sub-specialties

that have some relationship with endoscopies. Endoscopy must

be one more tool for us surgeons in our subspecialty and not a

specialty. At some point in our history of surgery, laparoscopy

and ultrasound were mentioned as sub-specialties, but today

it is difficult to say that a surgeon is focused on laparoscopy,

ultrasound or endoscopy. We should keep emphasizing the

concept that all these activities are additional tools. And that is

Hugo A. Amarillo: Firstly, I would like to thank the authorities

of the Academy for the possibility of reading this article, for

HA Amarillo y col. Seguridad y entrenamiento de las colonoscopias por cirujanos. Rev Argent Cirug 2020;112(3):274-292

289

why I also want to emphasize the fact that at least, and this is an

absolutely personal concept, I believe that endoscopy must be

performedbysub-specialistsandavoiddoingwhathashappened

with the gastroenterologists who ultimately perform all types of

endoscopies, transforming or attempting to transform it into a

specialty. That is why I also believe that endoscopy should be

presented as a tool in general surgery residency programs, but

possibly residents of surgical sub-specialties should have more

training with specific endoscopic procedures. I insist that I am not

talking only of colorectal surgeons but of all the sub-specialties

that require endoscopic procedures. That is why I also believe

that we should avoid considering the economic aspect as a

variable when performing an endoscopy; I think that would be a

serious mistake. Endoscopy is a working tool; it cannot be used

for economic profit. Like any other tool well used, endoscopy

may become an additional resource of money, but this cannot

be the reason why surgeons perform endoscopies.

Hugo A. Amarillo: Thank you Dr. Curto. Your comments give

us the opportunity to clarify this issue. This study is aimed

at residents, surgeons, heads of department and all those

who want to take some of these concepts and I repeat the

concept of the official story of flexible endoscopy, only 4% of

training in endoscopy, in rotations in endoscopy is in charge of

surgeons, most trainers are gastroenterologists and this does

not result in benefits for the surgeon. Only between 7 and

27% of residents complete that rotation, we cannot estimate

or measure it objectively. That is why I think it is important to

produce curricular changes, as Dr. Santas said; we must start

from the beginning of their training and insist that although at

this moment perhaps rotation may be a solution, in the future

that rotation must be performed within the same residency in

general surgery.

Juan C. Patrón Uriburu: I would firstly like to congratulate Dr

Amarillo and those who participated with their opinions. You

managed to carry out a collaborative work in our environment,

which is something extremely difficult, hardly anyone wants to

share their cases so well done, and I wanted to ask you a couple

of questions. It has already been demonstrated that surgeons

are able to perform endoscopies; this has already been published

in small and large studies. So, as you are quite involved in

endoscopy, I want to know, how do you think we should manage

this with our colleagues, the gastroenterologists? Should we

perform different procedures or the same kind of procedures?

Should we move forward towards the novel colonoscopy

procedures, the submucosal dissections? Do you think they

should be performed by surgeons trained in the technique or

by gastroenterologists? I would like to know your opinion about

how us surgeons should focus on endoscopies knowing that we

can perform them and where we are going.

I would like to comment on the paper. Clearly, one of the most

important aspects of this work is the possibility that when

the surgeon performs the endoscopy, he/she can resolve the

complications more easily and quickly, which I believe is the

reason why the consequences of the complications have not

been so significant. The study does not reveal if there is any

difference between endoscopies performed in inland cities

and those performed in the capital of the country, not only

in terms of complications, which obviously have not been

different, but also in terms of the quality in endoscopy currently

measured using a number of indicators as cecal intubation rates,

withdrawal times, quality of the report, number and type of

polyps detected, and other indicators that would be interesting

to discuss and compare on another occasion. I believe that this

has to do with the conclusions, we can only conclude with this

study that surgeons trained in surgical subspecialty residency

programs can perform the procedure. My congratulations again

to Dr. Amarillo for bringing this important topic to the Academy.

Hugo A. Amarillo: Thank you Dr. Patrón Uriburu for your

comments. I will divide the answer into two parts because in

the first part, although obviously there are many publication

on surgeons› ability to perform endoscopy in the international

literature, it is still not clear how these surgeons should be

trained, and that was our target. The only thing that we can

demonstrate from this study is that residents in a surgical

subspecialty program were adequately trained and could

repeat it with the same results, so I believe that tool should

be presented to the authorities for the accreditation of the

residency program. And please excuse me for the second part,

because it is an absolutely personal opinion and unfortunately

based only on one opinion. I believe that the best solution is

to perform colonoscopy or flexible endoscopy together with

gastroenterologists, because the only thing that should matter

to doctors is who will benefit from this procedure, and certainly

in the case of a very difficult polyp or an endoscopic mucosal

incision, the clinician and the surgeon should be present in

case of perforation, so that they can solve not only the difficult

resection, but also the complication.

Hugo A. Amarillo: We thank Dr. Rotholtz for each of his

concepts, we agree with the first part, and we are grateful that

he has strengthened each of these concepts.

We also agree with the idea of quality of endoscopy, but

unfortunately, due to the study design, we did include it

because it would have turned out to be an extremely complex

and perhaps much more difficult task to carry out in our field.

For this reason, we focused on safety and training, and I also

agree that when each surgeon follows-up his/her patients and

their complications the diagnoses may be made earlier and this

obviously has an impact on the patient›s outcome.

This study or this experience does not begin in 2011 when data

were collected, but is the second part of a previous retrospective

registry that we have already published in the journal of

Sociedad Argentina de Coloproctología and where we had

also found similar results with the same work group, so I think

this encourages all surgeons, particularly colorectal surgeons,

but as you said, surgeons from any area of surgery to perform

colonoscopies as part of their routine practice. I believe that the

economic factor is also a possibility of working in this field, and

this can be observed in the United States when there are studies

that differentiate between doctors working in rural areas and

those who live in large cities, where they have to perform basic

endoscopic procedures, and I believe that this is the point we

wanted to highlight.

Jorge L. Manrique: About 40 years ago, digestive endoscopy

was shared with gastroenterologists, but it was not an exclusive

hunting ground for gastroenterologists. For some unknown

reasons, surgeons abandoned the practice particularly after

the development of flexible endoscope Colonoscopies started

with gastroenterologists, not with surgeons, and 30 years ago

surgeons were not interested in this area which remained in

the hands of the gastroenterologists who even proposed that

they should perform therapeutic biliary laparoscopy because

they were really better trained in endoscopies and laparoscopy.

At the beginning, gastroenterologists were better trained in

laparoscopy than surgeons who felt disregard about making

a diagnosis through a tube, which was true in the 80s; then

things changed. Formally I believe that public institutions

should have their own endoscopes to train residents to perform

endoscopy; thus, curricular changes would be essential because

gastroenterologists are not very willing to share the hunting

ground. In the same way that pediatric surgeons do not let

rotations of general surgeons because it is a private hunting

ground, then if we want to recover that I think the curricular

change is valuable for the patient who will be better treated

by one person and not by a team of strangers even on a

multidisciplinary basis; the fact that the face is the same and

the commitment is the same and one person has the control

is far superior to a collegiate control with worse outcomes

OscarC.Curto:Icongratulatetheauthorsforthepaperpresented,

it is very interesting, but there is a hidden contradiction between

what you intend to say, to encourage residents to continue their

training by attending a gastroenterology service to do both

lower and upper digestive endoscopies. I do not see residents

here, at least, there may be one or two. But apart from the

fact that general surgeons specialized in colorectal surgery can

perform surgery, the ideal situation is that residents can rotate

through gastroenterology to learn how to perform endoscopies

in the same way they rotate through the intensive care unit.

I am happy to hear Dr. Leiro speaking of the situation in the

Hospital Pena but that does not happen in all the services due

to the lack of communication between the heads of surgery

about the papers that are presented in the Academy because

otherwise this session would be attended 50% of the residents

if the aim of the study is to encourage residents to complete

their training program in general surgery with this practice. My

congratulations again to all of you.

2

90

HA Amarillo y col. Seguridad y entrenamiento de las colonoscopias por cirujanos. Rev Argent Cirug 2020;112(3):274-292

and the results are consistent with those of patients well

followed-up. The number of cases you present is very important

because it is a fact, with 25,000 cases you cannot say that it is

an opinion; this is true, but I remember that 30 years ago we

presented perforations with 5,000 rigid endoscopies and 200

flexible endoscopies at the congress of surgery and the work

was rejected because it could generate risk of legal claims. On

the other hand, we know the incidence of perforations which

can occur with any endoscopist and this is a possibility of the

complications of endoscopy and one has to accept this fact. No

one would deny today that you can perforate a colon during a

colonoscopy although it is not very common according to your

excellent presentation, so I think your study has too many

positive aspects that deserve my congratulations.

doing the same. In the case of the colon, which is what is being

discussed today, it seems to me that diagnostic colonoscopies

prevailovertheresectionoflargeorsmallpolyps. Sothequestion

is, are there studies with a significant number of patients

comparing colonoscopies performed by gastroentorologists

versus those performed by surgeons in relation to mortality and

complications? Is the incidence of complications greater? Are

there any studies focused on these questions? Because it is not

mentioned in the work and I consider it important as surgeons

have always insisted on a direct relationship between the volume

of patients treated and the results, so if the results between

diagnostic colonoscopies performed by surgeons are the same

or comparable to those performed by gastroenterologists, I

think the method should be carried out. I repeat, in the case

of the esophagus gastroentorologists are invading therapeutic

procedures for important diseases, so surgeons must deal with

this area of the digestive tract because otherwise they will lose

an important number of patients; that is what I wanted to ask

and what I wanted to comment on. Thank you very much.

Hugo A. Amarillo: Thank you Dr. Manrique for the comments

and would only like to add that perhaps we should pay attention

to gastroenterology residency programs. Gastroenterology

residents spend nearly 80% of their time in an endoscopy unit

and surgeons do not.

Hugo A. Amarillo: Thank you, Dr. Sívori. In fact, something

similar happens with the colon. Although flat polyps are not

the most common lesions, they are at risk of complications

during a therapeutic maneuver. A similar situation occurs in

the rectum, where those who can attend gastroenterology

congresses listen to those who train endoscopists to practice

in the rectum because an endoscopic resection can be safely

performed in the rectum. And when one compares the results

of gastroenterologists and surgeons, although it was not our

intention, one sees that the results are similar and for example

Dr. Marchello cannot perform it in his area because he is also

attacked by gastroenterologists, but he has seen that surgeons

have a tendency to resect more difficult lesions, larger polyps

and perhaps lesions that gastroenterologists would not agree to

do but the results tend to be similar.

Oscar C. Andriani: Well I join in the congratulations to Dr.

Hugo Amarillo and the co-authors for this presentation and I

think that the previous discussions allow me to talk about the

current management of complex diseases despite I am not a

coloproctologist. The subspecialty is more complex, learning

is more complex too and here I would like to emphasize the

importance of transversal specialization, that is, this does

not need to be a competition between gastroenterologists

or surgeons, but they should rather work in cooperation in a

multidisciplinary unit, in a unit of coloproctology. In this way,

I believe that gastroenterologists and colorectal surgeons can

work together as in the case of the esophagus as Dr. Amarillo

has emphasized, but I wanted to highlight the importance of

multidisciplinary and not competitive work. Thank you very

much.

Carlos A. Apestegui: Firstly, I congratulate you for bringing

this work to the Academy and provoking such an interesting

discussion. I simply want to make an extra contribution to what

Dr. Manrique said. It is very difficult in Argentina to think 20 or 25

years ahead, but in this same Academy, in this same place, and

sitting a slightly further to the left, doctor Benati said 25 years

ago that rigid or flexible endoscopy should be done by surgeons

because it was crucial for the proper subsequent treatment, and

he called on the members of the Academy, especially the heads

of department. Obviously, the call of this great master was not

heeded because otherwise this discussion would be taking place

today. So, it is appropriate to insist now on what I thought was

essential 25 years ago, but for a personal matter I learned it with

Dr. Piero, so I congratulate you, Dr. Amarillo.

Hugo A. Amarillo: Thank you Dr. Andriani, I agree with all your

comments.

Alfredo P. Fernández Marty: .I want to talk about the managerial

aspect as I agree with the academic, medical and educational

aspect. As many co-authors are from Salta, I remember that a

very good surgeon who worked in the city of Salta was banned

by the medical association from performing endoscopies and if

he did so, his practice was secret. I do not know if Dr. Amarillo or

any colleagues from Salta can reply if this situation has reverted.

Because there is also a managerial aspect to consider. I come

from a hospital that has an endoscopy service and a diagnostic

imaging service; it is not easy to fight against endoscopists

or against specialists in diagnostic imaging to incorporate

these capabilities outside the operating room; maybe these

capabilities can be incorporated in the operating room. So as

there are many surgeons from the provinces, my question is if

this managerial aspect has been solved in the inland country and

here in the capital city. Probably private hospitals have solved

this aspect, but what about public hospitals? In public hospitals

it is very difficult to obtain the necessary equipment, to have

one›s own endoscope in the operating room.

Hugo A. Amarillo: Thank you, Dr. Apestegui, only one comment

in this regard that is also linked to the previous question and has

to do with the lack of publications in the national literature and

how the results vary not in terms of complications but in terms

of the findings reported by gastroenterologists versus those

reported by the attending physicians. We have all experienced

that the tumor reported to be located at 50 centimeters was

not at 50 centimeters and it would be very interesting to make a

subsequent evaluation.

Hugo A. Amarillo: Thank you, Dr. Fernandez Marti, for opening

the discussion to the managerial aspect because it is really a

problem that unfortunately has not been solved in the provinces.

In Jujuy, Mendoza and many other inland cities, surgeons still

cannot bill for endoscopy procedures, I do not know if they can

perform endoscopies, but they cannot bill. In Tucumán in 1979

the deceased Dr. Amarillo performed the first colonoscopy in a

public hospital and it was perhaps his vision in Tucumán that

allowed the different instances to allow and facilitate surgeons

to bill and perform colonoscopies and perhaps we must visualize

this example when we have already lost ground and we have to

start again. The concern with this type of experience is precisely

for that reason, because surgeons are fully trained and capable

of doing so and we have to move towards the issue of being able

to perform it in the management field.

Juan Pekolj: I congratulate Dr. Amarillo and Dr. Salomón for the

presentation. I think this is a very important topic to present

in this society and in associations. Five years ago, Asociación

Argentina de Cirugía started developing the idea of recovering

endoscopy and I think that speaking in this way today means

that what began 5 years ago or 25 years ago is bearing fruit

and scientific institutions should be involved in the subject.

Asociación Argentina de Cirugía has created a sub-commission

of endoscopy with representation of surgeons nationwide,

including surgeons of the lower and upper digestive tracts,

who, besides teaching and conducting workshops all over the

country, are also involved in the political struggle. So last year,

as president of the Academy and with members of Asociación

Argentina de Cirugía, the Mini Invasive Surgery Committee

and the Sub-Committee led by Dr. Sequeira, we went to the

Ministry of Health to start working with gastroenterologists

and endoscopists, and the concept that endoscopy is not a

specialty but a tool that we are outlining today emerged there.

The concept of expertise rather than specialty emerged. So, we

have an expert in lower digestive tract, biliary tract, in head and

neck, who need to learn how to perform endoscopies as part of

Enrique A. Sívori: I would like to make a comment about what

has happened to us in esophageal surgery and relate it to what

happens in colorectal surgery. There has evidently been an

invasion of treatment of achalasia, of esophageal diverticula

by gastroenterologists who already treat significant diseases

directly through endoscopy; this has led to surgeons to start

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the skills they must develop. I believe that this concept is very

important due to how it is positioned, and neither Tucumán nor

Salta can tell us that we cannot perform of bill for endoscopies

because the concept is the same. The Ministry is so involved

that another meeting will be held in the Senate tomorrow to

discuss this issue; this is politics and it will be difficult as long

as the government and institutions do not regulate it. I believe

that we have to get involved so that each of us in our work

place can show what we are doing, our standards in terms of

safety and quality, as they can say we do not perforate the

colon but they achieve cecum intubation in 30% of the cases

so we have to look for both things: quality and safety, which

has been demonstrated here. The residency program must be

the setting for introducing this concept, but we cannot expect

residents to finish their training with expertise in endoscopy,

because they will have to perform a significant number of

procedures, and I believe that the introduction is the way, and

they will probably acquire the expertise in the subspecialty they

decide to follow. I believe that we must be very careful when

we train surgeons in endoscopy because the worst thing that

can happen to us is to have bad results and loose everything

we have gained. Undoubtedly, endoscopies should be part of

fellowships in subspecialties, so those receiving training in

esophagus must know how to perform endoscopy and obtain

the accreditation to perform upper endoscopy and colonoscopy

as well. What have we done in our hospital? Firstly, we do

not argue. In our hospital, colonoscopies are performed by

gastroenterologists and colorectal surgeons; approximately

with the literature, so we have not found a different risk group.

Marcelo F. Figari: I would like to ask Dr. Amarillo a question

about education. I was surprised that simulation was not

commented in the presentation or by any of the colleagues

who expressed their opinions. And there is a wide range of

courses in medical education using simple simulators to acquire

skills for three-dimensional manipulation in a cavity or more

complex simulators to simulate polypectomies, even with haptic

capabilities. in which stage are we? Because it seems to me that

it would be not only a step to take for patient safety, but for

increasing training opportunities outside the real scenario.

Hugo A. Amarillo: Thank you Dr. Figari, your comment is

excellent. Basically, we did not focus on that target when we

developed the work, but nowadays training is very different

from what it used to be 20 years ago, when I was trained

in colonoscopy. There were no such simulators available in

Argentina, particularly in Buenos Aires. Nowadays I think that

you obviously have to use a simulator before practicing with

a patient, and that before setting up a whole educational

stage in simulation we have to focus on which attitudes or

skills should residents acquire, because if they will have to

spend hours of practice in simulation and then they will only

perform rectoscopies, we are losing resources. So, I believe it

important to define the curricula, to know what to do in each

instance.

20% of the colonoscopies performed in the Hospital Italiano

Jorge A. Latif: Thank you very much, Mr. President. I cannot

avoid congratulating you on the work you have brought us

tonight. Looking at the results, it is obvious that your conclusion

is that it is feasible and safe. My impression is that considering

that the participating centers as Hospital Británico, the center

and your center are highly specialized in the matter, I agree

with the results, with the low results in complications that you

have had and surely when you compared with the second part,

training in those same centers is responsible for those results.

With regard to implementation in the curricula, I believe that

all of us in this room tonight, and despite some of us do not

manage the surgery departments, we all agree that we have

to do this and that our residents have to take their first steps

in training in endoscopy during the residency program. Four

years ago, we were lucky to work with Dr. Sequeira, still at

that time, and we implemented surgery, endoscopy in general

surgery and coloproctology, that is, at this moment in Clínica

Modelo de Lanús all the staff physicians perform upper and

lower gastrointestinal endoscopy. Since this year, we have

implemented the mandatory training for residents in surgery

during their 4-year-education program in the curricula of Colegio

Médico de la Provincia de Buenos Aires, Distrito II, and over the

last 2 years we have intensified this. Some laboratories have

offered more simulators for complex endoscopies and different

options for the endoscopist to us and to other people, and they

will have to take the course of the Asociación Argentina de

Cirugía de Endoscopía which I think is also important and that

will provide a curricular background to be able to work. The

Sociedad Argentina de Coloproctología is also working on that in

the two residency programs accredited and with the fellows in

our training programs in laparoscopy and digestive endoscopy

in each of the departments of surgery. And finally, I do not

agree much with Dr. Rotholz that we do not have to be paid for

these procedures. Nowadays payment for these procedures as

a diagnostic or therapeutic tool is not formalized at all in the

province of Buenos Aires. For example, we can bill many prepaid

medical systems or workers› health insurance systems for lower

digestive endoscopies as qualified specialists in coloproctology,

but we cannot bill for upper digestive endoscopies, and the

situation is even worse in the provinces, where surgeons deal

with many issues. The truth is that, going back to residents›

education and training, nowadays residents should finish their

training program with the same skills in digestive endoscopy

they have in ultrasound in trauma setting, and in some centers

with better training in diagnostic imaging, and I believe, as Dr.

Leiro said, that bringing this subject into discussion in this setting

is of utmost importance. Congratulations.

are done by surgeons; so, there is an important workload to

deal with. At this moment, we have one staff surgeon trained

in upper digestive tract for the first time, and he is going to start

working. So basically, my question is that we are talking about

diagnosis and therapy, and we are forgetting intraoperative

endoscopy. Intraoperative endoscopy must be the tool used by

surgeons because the surgeon is the king in the operating room,

so we need to perform intraoperative endoscopy to manage

intraoperative complications. Obviously, we must be trained,

but I believe that this is an unexploited area that can be applied

in the upper and lower digestive tract. It is not acceptable for us

to perform a colon resection without the tumor in the specimen

and this has happened, and the tumor had been tattooed, so,

we must know how to use it intraoperatively. The question

I want to ask is: How do you perceive the implementation of

intraoperative endoscopy? You talked a lot about complications.

Are you worried about complications such as perforation? and I

am talking about something that happened to us in the hospital.

Are you performing endoscopy with air or with carbon dioxide?

Because I believe that this makes a total difference in our

management of complications. My congratulations again to all

of you for the topic and the presentation.

Hugo A. Amarillo: Thank you very much Dr. Pekjol for all the

comments, we are well aware of the work that the Asociación

Argentina de Cirugía is carrying out and that is what will allow

us surgeons to advance on all the topics that we have previously

discussed. With respect to the specifics of the questions, we

are in complete agreement that an intraoperative colonoscopy

should be performed by a surgeon and that is precisely why

perhaps residents need to be trained in basic endoscopy because

perhaps while the surgeon is operating, the resident can check

an anastomosis or a of a mega-colon to go on with the resection

or control an intraoperative bleeding from a low anastomosis

or find the lesion that had not been tattooed, so in that sense,

I think, we have to go on with intraoperative endoscopy and

that is the reason to be trained. We use carbon dioxide in the

Hospital Británico and air in the provinces, except in Cordoba,

and we are moving toward new carbon dioxide equipment

devices, but obviously that makes a complete difference in case

of therapeutic endoscopy.

Manuel R. Montesinos: A specific question about the few cases

of patients with complications: I want to know if they were

specially analyzed by age or associated comorbidities, to see if

they are more likely to present complications to be aware that

complications and endoscopy are more dangerous in this sub-

group of patients, Thank you.

Hugo A. Amarillo: Thank you, Dr. Latif, for your comments.

And just a small contribution about the residents; the residency

program and training has been shifting thanks to technology,

residents› attitude towards new techniques and new

technology has also been shifting and they have much more

Hugo A. Amarillo: Thank you for the question. Indeed, as

Dr. Montesinos says, when we made the analysis of all the

characteristics, gender, age, and history of polypectomy coincide

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ability, they are the offspring of technology, they were born with

the innate knowledge of technology, they are more capable

of learning technology than when we were trained and their

demands to be trained are higher. When I was a trainee, my

first rotation in endoscopy was during my third year of training,

and today first-year residents can perform basic endoscopic

maneuvers, and it is much more likely that they will be able

to solve the problem better than we could, so it is clear that

we have a raw material that must be worked on, because, as I

said, it is no longer a matter of dispute and is part of a surgeons

arsenal.

to stop performing colonoscopies. We have the same right to

perform colonoscopies as we have the right to perform upper

digestive endoscopies because we are authorized to perform

them and the surgeon who can perform a colonoscopy can also

perform an upper digestive endoscopy without any problem. I

think the intention was to encourage everyone, starting with the

resident, the medical student and the members of the Academy,

it is the responsibility of each head of department to make their

residents in general surgery or in coloproctology perform the

endoscopies and I have no doubt that this will happen through

the years without problem as the Asociación Argentina de

Cirugía and Sociedad Argentina de Coloproctología have been

doing so. Dr. Pejkol spoke of 20%, we perform almost the same

number of colonoscopies with the gastroenterology service. In

patients referred for colonoscopy, gastroenterologists come to

or operating room, they perform the upper digestive endoscopy

and we perform the colonoscopy. We really try to keep a good

relationship,yetsomedifferencemayarise.Therearemanagerial

issues. When we hold meetings with residents trained in our

department or in others and who moved to the inland of the

country, they claim they cannot bill for the endoscopies and

that depends on all the achievements made by Asociación de

Cirugía, la Asociación de Coloproctología or good contacts to

reach the Ministry. In some way, those trained in colonoscopy

or upper digestive endoscopy during the residency are very well

trained to perform endoscopies and any type of procedures.

Another item discussed was the occurrence of complications,

as bleeding after an anastomosis; we ask for the endoscope,

we perform the colonoscopy and we solve the problem with

a clip or electrocoagulation and without depending on the

gastroenterologist who comes at the time he/she wants or is not

willing to perform an endoscopy, a colonoscopy in a patient who

is bleeding, So, there are many advantages, the intraoperative

control of anastomoses is another item, so undoubtedly,

digestive surgeons, colorectal surgeon and chest surgeons have

to perform endoscopies. These methods are not exclusive of a

group, so again there have been surely many items that deserve

discussion. Thank you very much for all the contributions.

Mario C. Salomón: Thank you very much to Dr. Amarillo for

giving me the opportunity to present his work and to all the

members of the Academy for the contributions you have made.

I would like to clarify some aspects of costs. When I said I so,

I really thought perhaps the Academy is not the place to talk

about costs, but I think that we have to stop being hypocrites

and try to do as American physicians who receive education in

economy in the School of Medicine, and the economic aspects

should also be dealt with in the academic field. Furthermore, the

first thing I said was to improve the clinical aspect, delivery of

care, and undoubtedly, if we perform an endoscopy on a patient

and operate him/her, we will provide much better follow-

up and treatment, which is not only based on the economic

benefit obtained by performing a colonoscopy. The intention

of Dr. Amarillo and our intention in presenting this work in the

Academy is not only focused on residents, something similar

happened with laparoscopy. The Academy is the setting where

the heads of departments and prestigious and influential people

gather. We can only encourage residents to learn. Residents

from the Hospital de Gastroenterología make their rotation

through endoscopy in our hospital. In our hospital, residents in

general surgery rotate through gastroenterology to learn upper

digestive endoscopy, they come with us to do colonoscopies, so

this struggle is up to us, and no matter how much is said about

not being against the gastroenterologists, it is a struggle and

every day we have to confront gastroenterologists who want us

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