Arꢂculo original | Original arꢁcle  
26  
Rev Argent Cir 2022;114(1):26-35 - hꢀp://dx.doi.org/10.25132/raac.v114.n1.1647  
Factores de riesgo prequirúrgicos para una colecistectomía laparoscópica diꢀcil  
Preoperaꢀve risk factors for difficult laparoscopic cholecystectomy  
Leandro J. Lauferman1 , Carlos B. Ayón Dejo1 , Carlos Di Pietro1 , Juana Rivera1 , Julia M. Mineꢀo2  
,
1
Alejandra M. Geraghty  
1
. Departamento de Ci- RESUMEN  
rugía General, Hospital  
Municipal de Morón Os- Antecedentes: varios estudios observacionales han idenꢀꢁcado factores de riesgo (FR) para una  
taciana B. de Lavignolle. colecistectomía laparoscópica diꢂcil (CLD).  
Buenos Aires. Argenꢀna. Objeꢁvo: idenꢀꢁcar los FR preoperatorios para CLD en un hospital público de mediana complejidad.  
2
. Departamento de  
Material y métodos: estudio prospecꢀvo de cohorte transversal. Se analizaron 80 pacientes mayores  
de 18 años someꢀdos a colecistectomía laparoscópica, entre enero y diciembre de 2019. Se analizaron  
las variables: edad, sexo, IMC (índice de masa corporal), liꢀasis vesicular, pancreaꢀꢀs aguda, colecisꢀꢀs  
aguda o crónica, síndrome de Mirizzi, CPRE dentro del mes, numero de cólicos en el úlꢀmo mes, si  
presentó al menos un cólico en la úlꢀma semana, leucocitos, enzimas hepáꢀcas mayores, bilirrubina  
total, hallazgos de ecograꢂa prequirúrgicos, antecedentes de cirugías abdominales previas.  
Trasplante Hepáꢀco  
Pediátrico, Hospital de  
Pediatría Prof. Dr. Juan P.  
Garrahan. Buenos Aires.  
Argenꢀna  
Los autores declaran no Resultados: la incidencia de CLD fue de 47,5%. La tasa de conversión a cirugía convencional fue del  
tener conflictos 11,25%, el 100% fueron CLD. Los FR para CLD incluyeron sexo masculino (OR: 4,50, IC 95%:1,60-12,62,  
de interés.  
p: 0,004), cólico en la semana previa a la cirugía (OR:7,17, IC 95%:1,89-27,23, p: 0,004), paredes  
Conflicts of interest  
engrosadas de la vesícula (OR: 4.90, IC 95%:1,90-12,70, p: 0,001), edema perivesicular (OR: 7,14 IC  
None declared.  
9
5%:1,45-35,13 p: 0,016), la vesícula hidrópica (OR: 4,94, IC 95%:1,44-16,88, p: 0,011) y las cirugías  
previas (OR: 4.38 IC 95%:1,27-15,10 p: 0,001). En el análisis mulꢀvariado vemos que los pacientes de  
sexo masculino y pacientes con cirugías previas presentaban un riesgo elevado para CLD (OR: 6,63 IC  
Correspondencia  
Correspondence:  
Leandro Lauferman 95%:1,75-25,08 p: 0.005; OR: 11.70 IC 95%:1,48-92,37 p: 0,020).  
E-mail: Conclusión: se deben centrar los esfuerzos en idenꢀꢁcar los pacientes con sospecha de CLD, pudiendo  
llauferman@gmail.com planiꢁcar la cirugía y un equipo quirúrgico experimentado.  
Palabras clave: colecisꢁꢁs aguda, colecistectomía laparoscópica, colecistectomía laparoscópica diꢂcil, liꢁasis  
vesicular, vesícula biliar.  
ABSTRACT  
Background:The risk factors (RF) for difficult laparoscopic cholecystectomy (DLC) have been idenꢀꢁed  
in many observaꢀonal studies.  
Objecꢁve: The aim of this study is to idenꢀfy the preoperaꢀve RF for DLC in a secondary care public  
hospital.  
Material and methods: We conducted a prospecꢀve cross-secꢀonal cohort study of paꢀents > 18  
years undergoing laparoscopic cholecystectomy between January and December 2019. The following  
variables were analyzed: age, sex, body mass index (BMI), cholelithiasis, acute pancreaꢀꢀs, acute or  
chronic cholecysꢀꢀs, Mirizzi syndrome, ERCP within the previous month, episodes of biliary colic in the  
last month, presence of at least one colic within one week before surgery, white blood cell count, liver  
enzymes, total bilirubin, preoperaꢀve ultrasound and history of upper abdomen surgery.  
Results: The rate of DLC was 47.5%. Conversion rate to convenꢀonal surgery was 11.25% and 100%  
were categorized as DLC. The RF for DLC included male sex (OR, 4.50; 95% CI,1.60-12.62; p = 0.004),  
colic within 1 week before surgery (OR, 7.17; 95% CI,1.89-27.23; p = 0.004), gallbladder wall thickening  
(
OR, 4.90; 95% CI,1.90-12.70; p = 0.001), edema around the gallbladder (OR, 7.14; 95% CI, 1.45-35.13;  
p = 0.016), hidrops gallbladder (OR, 4.94; 95% CI,1.44-16.88; p = 0.011) and previous surgeries (OR,  
.38; 95% CI, 1.27-15.10; p = 0.001). On mulꢀvariate analysis, male sex and previous surgery were  
associated with higher risk of DLC (OR, 6.63; 95% CI,1.75-25.08; p = 0.005; and OR, 11.70, 95% CI,1.48-  
4
9
2.37; p = 0.020, respecꢀvely).  
Conclusion: Efforts should focus on idenꢀfying paꢀents with suspicion of DLC to plan surgery with an  
experienced surgical team.  
Keywords: acute cholecysꢁꢁs, laparoscopic cholecystectomy, difficult laparoscopic cholecystectomy,  
cholelithiasis, gallbladder  
Recibido | Received ID ORCID: Leandro Lauferman, 0000-0002-4160-3647; Carlos Ayón Dejo, 0000-0003-4416-2709; Carlos Di Pietro,  
1
7-06-21 0000-0003-3631-723X; Juana Rivera, 0000-0002-8914-497X; Julia M. Mineto, 0000-0003-0408-5948; Alejandra M.  
Aceptado | Accepted Geraghty, 0000-0002-2542-2272.  
9-10-21  
2
Lauferman LJ y cols.Factores de riesgo prequirúrgicos para una colecistectomía laparoscópica diꢂcil. Rev Argent Cir 2022;114(1):26-35  
27  
Introducción  
gico de 48 horas previas a la cirugía alterado o no (leu-  
3
cocitos mayores de 12 000/mm , enzimas hepáꢀcas  
La colecistectomía laparoscópica (CL) es uno mayores de 50 U/L, bilirrubina total mayor de 2,0 mg/  
de los procedimientos quirúrgicos más frecuentemente dL), ecograꢂa prequirúrgica (grosor de la pared mayor  
realizados por los Servicios de Cirugía General y se lo de 5 mm, diámetro de la vesícula mayor de 5 cm, pre-  
considera el de elección en el tratamiento de la liꢀasis sencia de edema perivesicular, presencia de abscesos  
1
-3  
vesicular y sus complicaciones . La CL suele ser un pro- perivesiculares, presencia de cálculo impactado en ba-  
cedimiento quirúrgico facꢀble y seguro ya que presenta cinete, presencia de vesícula hidrópica, presencia de  
una baja incidencia de complicaciones. A pesar de esto, vesícula hepaꢀzada, vesícula con escaso fluido, vesícu-  
puede asociarse a complicaciones potencialmente gra- la contraída-escleroatróꢁca), antecedentes de cirugías  
4
-6  
ves como es la lesión quirúrgica de la vía biliar (LQVB) . del hemiabdomen superior, comorbilidades (DBT, HTA,  
Algunos de los factores principales que influyen en los TBQ) y ASA ≥ 3 .  
resultados son la presencia y gravedad del proceso de  
inflamación y la ꢁbrosis que involucra a la vesícula biliar  
y sus estructuras vecinas; y se ha establecido una rela- Técnica de colecistectomía laparoscópica uꢀlizada  
7
,8  
ción entre la gravedad del cuadro y el riesgo de LQVB .  
Por tal moꢀvo es importante tener en cuenta los fac-  
Nuestro servicio cuenta con una torre de la-  
tores de riesgo para una colecistectomía laparoscópica paroscopia disponible las 24 horas del día, con todos  
diꢂcil (CLD) para poder planiꢁcar el procedimiento y de- los insumos necesarios. Está formada por un insuflador  
cidir la mejor vía de abordaje, minimizando los riesgos automáꢀco de 30 litros y fuente de luz de LED. Además,  
de complicaciones. Además se ha demostrado que los se cuenta con equipo de rayos Arco en “C” las 24 horas.  
cirujanos experimentados ꢀenen una tasa de complica- Se uꢀliza la técnica norteamericana para realizar la CL,  
ciones más baja para CL en comparación con los ciruja- con el paciente en decúbito dorsal, anꢀ-Trendelenburg  
9
,10  
.
nos en formación  
y lateralizado hacia la izquierda. El acceso a la cavidad  
Existen en la literatura mundial múlꢀples tra- se realiza a través del ombligo con técnica abierta (Has-  
bajos que analizan los factores de riesgo para CLD; no son). Luego se coloca el resto de los trocares bajo visión  
obstante, no hemos encontrado ningún estudio local directa (1 trocar de 10 mm en epigastrio y dos troca-  
que los analice en pacientes de un hospital público; por res de 5 mm en hipocondrio derecho). Se uꢀliza ópꢀca  
tal moꢀvo nos proponemos con el siguiente trabajo, de 30°. La presión del neumoperitoneo se manꢀene a  
idenꢀꢁcar los factores de riesgo preoperatorios para 12 mmHg de CO , a menos que el paciente tenga so-  
2
CLD en un hospital público de mediana complejidad.  
brepeso, en cuyo caso se sube la presión a 15 mmHg.  
El cirujano es un médico de planta experimentado en  
1, 12  
y es  
cirugía laparoscópica (más de 200 CL previas)1  
Material y métodos  
ayudado por otros dos cirujanos (pueden o no ser re-  
sidentes de Cirugía General). Se realiza abordaje del  
Se realizó un estudio de cohorte prospecꢀva, pedículo vesicular con maniobras romas, o median-  
que incluyó pacientes mayores de 18 años someꢀdos te delicada disección con monocauterio. En todos los  
a colecistectomía laparoscópica, programada o de ur- casos se busca la Visión Críꢀca de Seguridad descripta  
gencia, por patología vesicular liꢀásica en el Hospital por Strasberg y col.6 . El cierre del conducto císꢀco y  
Municipal de Morón, durante el período comprendido de la arteria císꢀca se realiza con clips de ꢀtanio. Las  
entre enero y diciembre de 2019. El diagnósꢀco de li- indicaciones de colangiograꢂa intraoperatoria del Ser-  
,13  
ꢀ
asis vesicular se efectuó mediante ecograꢂa, que de- vicio son: 1) alteraciones del hepatograma 2) antece-  
bió ser realizada durante los 7 días previos a la CL. Se dente de ictericia y/o coluria, 3) antecedente CPRE, 4)  
excluyeron los pacientes con diagnósꢀco de síndrome duda intraoperatoria de la anatomía de la vía biliar, 5)  
coledociano resuelto por vía abierta o laparoscópica sospecha de lesión quirúrgica de la vía biliar, 6) impo-  
(
ya sea vía transcísꢀca o por coledocotomía), las cole- sibilidad de realizar la Visión Críꢀca de Seguridad, 7)  
cistectomías abiertas, la patología neoplásica y las co- antecedentes de pancreaꢀꢀs aguda biliar, 8) bilirragia  
lecistectomías laparoscópicas realizadas por residentes intraoperatoria y 9) conducto císꢀco mayor de 5 mm.  
de cirugía.  
Los criterios de conversión a cirugía convencional son:  
Los datos se recabaron de la base de datos 1) problemas de acceso, 2) anatomía anormal o inusual  
informaꢀzada del Servicio de Cirugía del Hospital de debido a inflamación aguda o crónica, 3) comorbilida-  
1
1
Morón y de las historias clínicas. Se analizaron las si- des del paciente, 4) sangrado y 4) lesiones viscerales .  
guientes variables: edad, sexo, índice de masa corporal Se completa la colecistectomía de cuello a fondo y se  
(
IMC), diagnósꢀco (liꢀasis vesicular, pancreaꢀꢀs agu- extrae la pieza en bolsa, bajo visión directa, por trocar  
da, colecisꢀꢀs aguda o crónica), síndrome de Mirizzi, epigástrico. Se completa la cirugía dejando, de ruꢀna  
CPRE dentro del mes, número de cólicos en el úlꢀmo un drenaje abdominal ofrecido al lecho vesicular, el  
mes (≥ 6 episodios), si el paciente presentó al menos cual se reꢀra al egreso del hospital. Se realizan dos con-  
un cólico en la úlꢀma semana, laboratorio prequirúr- troles ambulatorios a los 15 días, cuando se reꢀran los  
2
8
Lauferman LJ y cols.Factores de riesgo prequirúrgicos para una colecistectomía laparoscópica diꢂcil. Rev Argent Cir 2022;114(1):26-35  
puntos de piel, y al mes del posoperatorio, momento  
en el que se evalúa la anatomía patológica.  
■
TABLA 1  
Puntaje (score) propuesto por Ayón y col. para diagnósꢀco  
intraoperatorio de colecistectomía laparoscópica diꢂcil  
Variable  
Adherencias  
Puntaje  
Hallazgo intraoperatorio  
Sin adherencias  
Adherencias laxas  
Adherencias ꢁrmes  
Absceso perivesicular  
Bloqueo visceroepiploica  
Definición de colecistectomía diꢁcil  
0
1
2
3
4
Debido a la falta de consenso en la actualidad y  
de una deꢁnición clara de cómo categorizar una colecis-  
tectomía laparoscópica diꢂcil, se decidió uꢀlizar el pun-  
1
4
taje (score) propuesto por Ayón y col. . El puntaje está  
diseñado para uꢀlizarse como un resumen general de  
las condiciones intraoperatorias encontradas. Presenta  
una escala de gravedad y se enfoca en siete aspectos  
que son las adherencias, el grosor de la pared vesicu-  
lar, el tamaño de esta, los elementos del triángulo de  
Calot, el ꢀempo quirúrgico y la hemostasia del lecho.  
La sumatoria de cada ítem genera una caliꢁcación ꢁnal  
Fístula (síndrome de Mirizzi, a colon  
o duodeno)  
5
Pared  
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
0
1
2
3
0
1
2
0
1
2
3
Fina  
Edema  
Gruesa/Fibrosis  
Friable  
Normal  
Aumentada  
Disminuida  
Tamaño Vesicular  
(
Tabla. 1). Se tomó como punto de corte para deꢁnir un  
paciente con CLD un puntaje mayor de 4. También se  
consideró una colecistectomía diꢂcil en todos los pa-  
cientes que presentaron ꢂstula colecistoentérica (duo-  
deno y/o colon) o síndrome de Mirizzi.  
Encasꢀllada  
Inadverꢀdo  
Cálculo  
Macrocálculo en bacinete  
Molde liꢀásico  
Visión críꢀca laxa  
Elementos VCS engrosados  
Conducto císꢀco corto/ancho  
VCS incompleta  
Triángulo de Calot  
Análisis estadísꢀco  
Los resultados de las variables conꢀnuas se ex-  
presaron en mediana y rango y las categóricas en forma  
de frecuencia o porcentaje. Para comparar las variables  
categóricas de los grupos se uꢀlizó la prueba de Chi-  
cuadrado para variables categóricas y la de Mann-Whit-  
ney U para las variables conꢀnuas. Para idenꢀꢁcar los  
factores de riesgo se confeccionó un modelo de regre-  
sión logísꢀca univariado y mulꢀvariado, manteniendo  
en el modelo ꢁnal aquellas variables con p signiꢁcaꢀva  
en el univariado. Se considero un valor de “p” de 0,05  
o menor como estadísꢀcamente signiꢁcaꢀvo. Se uꢀlizó  
para el análisis estadísꢀco el programa STATA 15.11.0®.  
Tiempo quirúrgico  
Hasta 90 minutos  
Hasta 2 horas  
Más de 2 horas  
Hemostasia del lecho  
Adecuada con electro  
Necesidad de clips, nudo o punto  
Necesidad de Surgicel® o Spongostan®  
Hemostasia insaꢀsfactoria  
Puntaje total  
VCS: visión críꢀca de seguridad  
hallazgos intraoperatorios podemos observar que las  
adherencias, el grosor de la pared de la vesícula biliar y  
los elementos del triángulo de Calot fueron los elemen-  
Resultados  
Durante el período estudiado se realizaron tos más frecuentes de una CLD. No hubo necesidad de  
88 colecistectomías laparoscópicas en el Servicio de cirugía control de daño ni realización de colecistosomía  
1
Cirugía General del Hospital de Morón; parꢀciparon del o colecistectomías parciales en la cohorte estudiada.  
estudio 80 pacientes (Fig. 1). La tabla 2 describe las ca- Ninguno de los pacientes presentó, en el informe pato-  
racterísꢀcas clínicas y demográꢁcas.  
lógico, diagnósꢀco de neoplasia.  
La incidencia de CLD en nuestra serie fue de  
El 41% de los pacientes fue operado con diag-  
nósꢀco de colecisꢀꢀs aguda, seguido por el de liꢀasis 47,5% (38/80). La mortalidad del estudio fue de 0% con  
vesicular sintomáꢀca en el 33,75% de los casos. Seten- una morbilidad del 2,5% (un paciente presentó una le-  
ta y ocho pacientes (97,5%) presentaron al menos un sión de intesꢀno delgado STROC IIIB y otro paciente,  
cólico biliar en mes previo a la cirugía y un 92,5% más vómitos STROC II). En el análisis univariado (Tabla 3) ve-  
de dos cólicos (n = 74). El 20% (n = 16) de los pacientes mos que el sexo masculino, la presencia de cólico en la  
presentaba cirugías previas del hemiabdomen superior. semana previa a la cirugía, las paredes engrosadas de la  
La mediana de internación total fue de 3 días (r = 1-23). vesícula, el edema perivesicular, la vesícula hidrópica,  
La tasa de conversión a cirugía convencional fue del las cirugías previas y el diagnósꢀco de colecisꢀꢀs aguda  
1
ꢁ
1,25% (9 pacientes), de los cuales el 100% fue clasi- están asociados con el riesgo de CLD. Pero cuando rea-  
cado como CLD según el puntaje uꢀlizado. Entre los lizamos el análisis mulꢀvariado (Tabla 3) vemos que los  
Lauferman LJ y cols.Factores de riesgo prequirúrgicos para una colecistectomía laparoscópica diꢂcil. Rev Argent Cir 2022;114(1):26-35  
29  
■
TABLA 2  
■
FIGURA 1  
Caracterísꢀcas demográꢁcas y clínicas de los 80 pacientes  
tratados por CL  
Todos  
NO CDL  
CDL (n=38)  
p
(
n=80)  
(n=42)  
n:  
n:  
Edad (años), Mediana  
4
4,5 (22-77) 48 (23-66) 38,5 (22-77) NS  
(rango)  
Masculino, sexo, n (%)  
IMC, n (%)  
25 (31,25) 18 (47,4) 7 (16,7) 0,004  
´
n:  
n:  
≥
<
30  
30  
30 (37,5)  
14 (36,8)  
24 (63,2)  
16 (38,1)  
26 (61,9)  
NS  
NS  
n:  
n:  
50 (62,5)  
Diagnósꢀco, n (%)  
Liꢀasis vesicular  
26 (32,5)  
6 (15,8)  
20 (47,6)  
NS  
Colecisꢀꢀs aguda  
Pancreaꢀꢀs aguda  
Colecisꢀꢀs crónica  
Síndrome de Mirizzi  
37 (46,25) 26 (68,5)  
11 (26,2) 0.003  
14(17,5)  
2 (2,5)  
4 (10,5)  
1 (2,6)  
10 (23,8)  
1 (2,4)  
-
NS  
NS  
-
1 (1,25)  
1 (2,6)  
CPRE dentro del mes n (%) 7 (8,75)  
N° CUM ≥ 6 n (%) 6 (7,5)  
3 (42,9)  
5 (83,3)  
35 (92,1)  
4 (57,1)  
1 (16,6)  
NS  
NS  
n:  
n:  
Cólico en la úlꢀma semana 61 (76,5)  
Laboratorio n (%)  
26 (61,9) 0,004  
Composición de la cohorte. Colelap: colecistectomía laparoscópica;  
Eco>días: ecograꢂa abdominal realizada los 7 días posteriores a la  
cirugía; Coledociano: síndrome coledociano; residente: cirugías rea-  
lizadas por residentes; ColeAb: colecistectomía abierta; CDL: colecis-  
tectomía laparoscópica diꢂcil; No CDL: colecistectomía laparoscópica  
no diꢂcil.  
Leucocitos  
23 (28,75) 15 (39,5)  
8 (19,1)  
9 (21,4)  
4 (9,5)  
4 (9,5)  
NS  
NS  
Enzimas hepáꢀcas  
Bilirrubina total  
23 (28,75) 14 (17,5)  
9 (11,25)  
16 (20)  
9 (23,7)  
NS  
pacientes de sexo masculino (76% de los masculinos tu-  
vieron CLD vs. 36% de las mujeres) y los pacientes con  
cirugías previas presentaban un riesgo elevado para  
CLD comparados con aquellos que no los presentaban.  
Cirugía abdominal previa  
12 (31,6)  
0,019  
Ecograꢂa prequirúrgica n (%)  
Paredes engrosadas  
Diámetro VB  
41 (51,25) 27 (71,1)  
14 (33,3) 0,001  
9 (11,25)  
12 (15)  
8 (21,1)  
10 (26,3)  
1 (2,6)  
1 (2,4)  
2 (4,8)  
-
NS  
0,016  
-
Edema perivesicular  
Absceso perivesicular  
Cálculo impactado  
VB hidrópica  
Discusión  
1 (1,25)  
18 (22,5)  
La colecistectomía laparoscópica diꢂcil conꢀ-  
núa siendo en la actualidad un desaꢂo para el cirujano  
general. Corresponde a un procedimiento quirúrgico  
con mayor riesgo de complicaciones comparado con las  
CL estándares y presenta una incidencia variable entre  
12 (31,6)  
6 (14,3)  
4 (9,5)  
4 (9,5)  
25 (59,5)  
NS  
17 (21,25) 13 (34,2)  
7 (8,75) 3 (7,9)  
0,011  
NS  
Vesícula hepaꢀzada  
1
5-17  
Vesícula con escaso fluido 41 (51,25) 16 (42,1)  
NS  
las grandes series (15-26%) . En nuestro estudio, la  
incidencia de CDL fue del 47,5% más elevada que otras  
series. Esto puede deberse a que los pacientes demo-  
ran o no consultan, a pesar de manifestar síntomas,  
desalentados por el sistema público de salud con las di-  
Vesícula contraída-escle-  
11 (13,75)  
8 (21,1)  
3 (7,1)  
NS  
roatróꢁca  
Comorbilidades, n (%)  
Diabetes  
7 (8,75)  
5 (6,25)  
20 (25)  
0
5 (13,2)  
1 (2,6)  
9 (23,7)  
-
2 (4,7)  
4 (9,5)  
11 (26,2)  
-
NS  
NS  
NS  
NS  
ꢁ
cultades que presenta o también por deberse a barre-  
18  
Hipertensión arterial  
Tabaquismo  
ASA ≥ 3  
ras socioculturales o personales diꢂciles de modiꢁcar .  
Otra causa puede radicar en que no existe consenso en  
la literatura sobre la deꢁnición de CLD, lo que hace muy  
variables los resultados entre las diferentes series. En  
nuestro caso decidimos uꢀlizar un puntaje intraoperato-  
rio, pero otros trabajos emplean la conversión a cirugía  
abierta, el ꢀempo intraoperatorio, el sangrado intrao-  
CDL: colecistectomía laparoscópica diꢁcultosa; No CDL: no colecistectomía  
laparoscópica diꢂcil; IMC: índice de masa corporal. CPRE: colangiopancrea-  
tograꢂa rretrógrada endoscópica. CUM: cólicos en el úlꢀmo mes. Cálculo  
impactado: cálculo impactado en bacinete. VB: vesícula biliar. ASA: clasiꢁ-  
cación de la American Society of Anesthesiologists.  
8
,17,19-21  
.
peratorio y/o las complicaciones posquirúrgicas  
3
0
Lauferman LJ y cols.Factores de riesgo prequirúrgicos para una colecistectomía laparoscópica diꢂcil. Rev Argent Cir 2022;114(1):26-35  
■
TABLA 3  
Análisis univariado y mulꢀvariado  
Univariado  
Mulꢀvariado  
95% Conf. Interval  
1,76-25,08  
Odds Raꢀo  
4,50  
4,90  
7,14  
4,94  
95% Conf. Interval  
1,60-12,62  
1,90-12,70  
1,45-35,13  
1,44-16,88  
1,89-27,23  
1,27-15,10  
p
Odds Raꢀo  
6,63  
2,17  
8,12  
3,36  
p
Hombre  
0,004  
0,001  
0,016  
0,011  
0,004  
0,001  
0,005  
0,252  
0,074  
0,124  
0,065  
0,020  
Pared engrosada  
Edema perivesicular  
VB hidrópica  
Cólico en la úlꢀma semana  
Cirugía abdominal previa  
0, 58-8,20  
0,13-81,00  
0,72-15,77  
0,88-67,43  
7,17  
4,38  
7,71  
11,70  
1,48-92,37  
VB: vesicula biliar  
Como se dijo anteriormente, la población en ꢁrmes, que pueden diꢁcultar tanto la realización del  
estudio suele demorar tanto a la hora de consultar neumoperitoneo como el acceso a la cavidad y a la ve-  
como de intervenirse quirúrgicamente por diversos sícula biliar y su pedículo, así como aumentar el riesgo  
moꢀvos personales y del sistema público de salud, don- de complicaciones (lesiones viscerales), mayor tasa de  
de existen dilaciones para la intervención quirúrgica. conversión y prolongar los ꢀempos operatorios y la es-  
Tal demora provoca que los pacientes tengan múlꢀples tadía hospitalaria11,19,30,31  
.
La CPRE preoperatoria y la extracción endos-  
episodios de cólicos biliares, y este es un factor predic-  
tor para CDL como quedó demostrado en nuestro estu- cópica de los cálculos de la vía biliar pueden aumentar  
dio, más especíꢁcamente la presencia de cólicos en la el riesgo de pancreaꢀꢀs y causar importantes cambios  
semana previa a la cirugía.  
inflamatorios, lo que diꢁculta la disección del triángu-  
En nuestro estudio comprobamos que las mu- lo de Calot y posterior colecistectomía. Varios estu-  
jeres ꢀenen 2,2 veces más prevalencia de liꢀasis vesi- dios3 encontraron que la CPRE preoperatoria es un  
cular que los hombres, lo cual es comparable con series factor predicꢀvo importante para CLD. En cambio, en  
2-34  
2
2
internacionales , pero el 75% de los hombres de la se- nuestro estudio, esta variable no resultó ser un factor  
rie tuvieron una CLD y, como se vio en el análisis mulꢀ- de riesgo debido a que en la muestra solo representó el  
variado, se convirꢀó en un factor de riesgo importante; 8,7% (n = 7), pero debería ser una variable para tener  
2
0,23,24  
estos datos son comparables con otras series  
. Yol en cuenta.  
y col. sugieren que los hombres con liꢀasis vesicular Nuestro estudio plantea ciertas limitaciones.  
sintomáꢀca son más suscepꢀbles a la inflamación y la La más importante a nuestro entender es el tamaño de  
brosis del pedículo císꢀco, siendo esta una posible ex- la muestra. Pero como fortaleza consideramos que es  
2
4
ꢁ
plicación de por qué es un factor de riesgo muy impor- el primer estudio en buscar factores predicꢀvos de CLD  
tante para CLD.  
27  
Siddiqui y col. , Lal y col. y Carboꢃa y col.  
en pacientes de un hospital público y de haber hecho la  
recolección de datos de manera prospecꢀva. Otra for-  
2
5
26  
propusieron un sistema de puntuación uꢀlizando los taleza que destacamos es que, con los resultados obte-  
hallazgos de ecograꢂa preoperatorios para predecir la nidos, al momento de armar los equipos quirúrgicos en  
CLD. En nuestro estudio vimos que una vesícula biliar nuestro Servicio, sean los cirujanos más experimenta-  
de paredes engrosadas, la presencia de edema pe- dos los que operen los casos complicados, ya que se ha  
rivesicular y la vesícula hidrópica fueron predictores demostrado que los cirujanos experimentados ꢀenen  
signiꢁcaꢀvos de CLD en el análisis univariable. Esto se menor tasa de complicaciones9,10  
puede deber a que tanto el grosor de la pared de la  
.
vesícula biliar como la presencia de edema causan diꢁ-  
cultades para sujetar, manipular y separarla del lecho, Conclusión  
2
0
lo que conduce a un procedimiento diꢁcultoso . Si bien  
estas variables no fueron signiꢁcaꢀvas en el estudio  
Los pacientes con sospecha de CLD deben ser  
mulꢀvariado, creemos que deberían ser consideradas idenꢀꢁcados en el curso preoperatorio; esto puede  
como predictores importantes de CLD.  
ofrecerle al cirujano tratante una variedad de beneꢁ-  
Otra variable con implicancia signiꢁcaꢀva para cios como informar al paciente, predecir ciertos resul-  
CLD fue la presencia de cirugías del hemiabdomen su- tados como la posibilidad de conversión a cirugía abier-  
perior previas, variable que también está presente en ta y planiꢁcar la cirugía y el equipo quirúrgico, ya que  
1,20,28,29  
. Como es sabido, las laparo- estos pacientes conllevan un mayor riesgo de compli-  
tomías previas generan adherencias intraperitoneales caciones.  
algunos estudios1  
Lauferman LJ y cols.Factores de riesgo prequirúrgicos para una colecistectomía laparoscópica diꢂcil. Rev Argent Cir 2022;114(1):26-35  
31  
■
ENGLISH VERSION  
Introducꢁon  
5 mm, gallbladder diameter > 5 cm, edema around the  
gallbladder, pericholecysꢀc abscess, impacted stones  
Laparoscopic cholecystectomy (LC) is one of in the infundibulum of the gallbladder, gallbladder  
the most common procedures performed in general hydrops, hepaꢀzaꢀon of the gallbladder, gallbladder  
surgery departments and is considered the standard with low fluid content, contracted gallbladder or  
of care for the treatment of cholelithiasis and its gallbladder scleroatrophy), history of upper abdomen  
1
-3  
complicaꢀons . The procedure is feasible and safe with surgery, comorbidiꢀes (DBT, HTN, smoking habits) and  
a low incidence of complicaꢀons. Nevertheless, it can ASA grade ≥ 3.  
be associated with potenꢀally serious complicaꢀons  
4
-6  
as bile duct injury (BDI) . The presence and severity  
of inflammaꢀon and ꢁbrosis involving the gallbladder Surgical technique used for laparoscopic cholecystectomy  
and its adjacent structures can affect the results, and  
the severity of these factors is associated with higher  
We count with a laparoscopy tower available 24  
7
,8  
risk of BDI . For this reason, the risk factors for a hours a day with all the necessary supplies. The tower is  
difficult laparoscopic cholecystectomy (DLC) should be equipped with a 30 L automaꢀc insufflator and LED light  
considered to plan the procedure and decide the best source. A C-arm fluoroscopic unit is available 24 hours a  
approach, minimizing the risk of complicaꢀons. It has day. Laparoscopic cholecystectomy is performed using  
been demonstrated that the rate of complicaꢀons is the American technique, with the paꢀent in the supine  
lower when LC is performed by experienced surgeons posiꢀon, turned in reversed Trendelenburg posiꢀon and  
9
,10  
.
compared with surgeons in training  
slightly to the leꢄ. The abdomen is accessed through  
Therearemanypublicaꢀonsintheinternaꢀonal the umbilicus using the open Hasson technique. The  
literature analyzing the risk factors for DLC. However, rest of the trocars are inserted under direct vision (a  
we have not found any local study evaluaꢀng these risk 10-mm trocar in placed in the epigastric region and two  
factorsinpaꢀentstreatedinapublichospital. Therefore, 5-mm trocars are inserted in the right hypochondriac  
the aim of this study is to idenꢀfy the preoperaꢀve risk region). We use a 30° scope. Pneumoperitoneum is set  
factors for DLC in a secondary care public hospital.  
at a pressure of 12 mm Hg except for obese paꢀents  
who require a pressure of 15 mm Hg. The surgeon is a  
staff physician with experience in laparoscopic surgery  
(> 200 LC procedures),1 and two assistants, who can  
be residents in general surgery, help in the operaꢀng  
1,12  
Material and methods  
We conducted a prospecꢀve cohort study of room. The gallbladder pedicle is approached with blunt  
paꢀents > 18 years undergoing scheduled or emergency maneuvers or with delicate dissecꢀon using monopolar  
laparoscopic cholecystectomy due to cholelithiasis electric scalpel. In all the cases we aꢃempt to achieve  
at Hospital Municipal de Morón between January the criꢀcal view of safety described by Strasberg et  
6
,13  
and December 2019. The diagnosis of cholelithiasis al. . The cysꢀc duct and the cysꢀc artery are closed  
was made with ultrasound performed within 7 days with ꢀtanium ligaꢀon clips. The reasons to indicate  
before LC. Paꢀents with diagnosis of common bile intraoperaꢀve cholangiography are: 1) abnormal liver  
duct obstrucꢀon treated with open or laparoscopic panel; 2) history of jaundice or choluria; 3) history of  
surgery (either through a trancysꢀc approach or ERCP; 4) the surgeon is in doubt of the biliary anatomy;  
choledochotomy), open cholecystectomies, neoplasms 5) suspected bile duct injury; 6) impossibility to achieve  
and laparoscopic cholecystectomies performed by the criꢀcal view of safety; 7) history of acute biliary  
residents in surgery were excluded.  
pancreaꢀꢀs; 8) intraoperaꢀve biliary leak; and 9) cysꢀc  
The informaꢀon was retrieved from the duct > 5 mm. The criteria for conversion to convenꢀonal  
electronic database of the department of General surgery are: 1) access problems, 2) abnormal or  
Surgery, Hospital de Morón, and from the clinical unusual anatomy due to acute or chronic inflammaꢀon,  
records. The following variables were analyzed: age, 3) paꢀent’s comorbidiꢀes, 4) bleeding, and 5) visceral  
sex, body mass index (BMI), diagnosis (cholelithiasis, injuries11. Cholecystectomy was completed form neck  
acute pancreaꢀꢀs, acute or chronic cholecysꢀꢀs), to fundus and the surgical specimen was removed in  
Mirizzi syndrome, ERCP within a month, episodes of an endobag, under direct vision, through the epigastric  
biliary colic in the last month (≥ 6 episodes), at least one trocar. An abdominal drain is placed in the gallbladder  
colic in the last week, abnormal preoperaꢀve laboratory bed and is removed at hospital discharge. Follow-up  
tests 48 hours before surgery (white blood cell count visits are scheduled on postoperaꢀve day 15 to remove  
3
>
12,000/mm , liver enzymes > 50 U/L, total bilirubin > skin sutures and one month aꢄer surgery to evaluate  
2
.0 mg/dL), preoperaꢀve ultrasound (wall thickness > the pathology report.  
3
2
Lauferman LJ y cols.Factores de riesgo prequirúrgicos para una colecistectomía laparoscópica diꢂcil. Rev Argent Cir 2022;114(1):26-35  
■
TABLE 1  
Definiꢀon of difficult cholecystectomy  
Score proposed by Ayón et al. for the intraoperaꢀve diagnosis of  
difficult laparoscopic cholecystectomy  
We decided to use the score proposed by  
Variable  
Adhesions  
Score  
Intraoperaꢀve ꢁnding  
No adhesions  
Filmy adhesions  
1
4
Ayón et al. due to the lack of consensus and of a clear  
deꢁniꢀon of difficult laparoscopic cholecystectomy.  
The score is designed as a general summary of the  
intraoperaꢀve ꢁndings; each ꢁnding has a score based  
on its severity and focuses on 7 aspects: adhesions,  
wall thickness, gallbladder size, elements of the Calot’s  
triangle, operaꢀve ꢀme and hemostasis of the bed.  
The sum of each item generates a ꢁnal score (Table 1).  
A cutoff-point value > 4 deꢁnes a paꢀent with DLC.  
Cholecystoenteric ꢁstulas (duodenum or colon) and  
Mirizzi syndrome also deꢁned a DLC.  
0
1
2
3
4
Dense adhesions  
Pericholecysꢀc abscess  
Extensive dense adhesions to organs  
Fistula (Mirizzi syndrome to colon or  
5
duodenum)  
Gallbladder wall  
Gallbladder size  
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
0
1
2
3
0
1
2
Thin  
Edema  
Thick wall/ꢁbrosis  
Friable  
Normal  
Enlarged  
Small  
Staꢀsꢀcal analysis  
Conꢀnuous variables were expressed as  
medians and range and categorical variables as  
frequency or percentage. The chi square test was  
used to compare categorical variables and conꢀnuous  
variables were analyzed using the Mann-Withney  
U-test. Univariate analysis was performed to idenꢀfy  
the risk factors, and those variables with a signiꢁcant p  
value underwent mulꢀvariate analysis. A p value < 0.05  
was considered staꢀsꢀcally signiꢁcant. All the staꢀsꢀcal  
calculaꢀons were performed using STATA 15.11.0®  
soꢄware package.  
Intrahepaꢀc gallbladder  
Inadvertent  
Stone  
Giant stone in the infundibulum  
Molded gallbladder stone  
Lax elements on criꢀcal view  
Thick elements on criꢀcal view  
Cysꢀc duct short/wide  
Incomplete CVS  
≤ 90 minutes  
Calot’s triangle  
Operaꢀve ꢀme  
≤ 2 hours  
> 2 hours  
Hemostasis of the  
0
Adequate with electric cautery  
Results  
bed  
1
2
3
Need for clips, knots or suture  
Need for Surgicel® or Spongostan®  
Unsaꢀsfactory hemostasis  
A total of 188 laparoscopic cholecystectomies  
were performed during the study period in the  
Department of General Surgery of Hospital de Morón;  
of these, 80 paꢀents were included in the study  
Fig. 1). Table 2 describes the clinical and demographic  
characterisꢀcs of the paꢀents.  
Forty-one percent were operated on with  
Total score  
CVS: criꢀcal view of safety  
(
complicaꢀons was 2.5% (one paꢀent presented a small  
bowel lesion STROC grade III-b and another paꢀent  
presented vomiꢀng STROC grade II). On univariate  
analysis (Table 3), sex, episode of biliary colic in the  
week before surgery, gallbladder wall thickness,  
hydrops gallbladder, history of surgeries and a diagnosis  
of acute cholecysꢀꢀs are associated with risk of DLC. On  
mulꢀvariate analysis (Table 3), male sex (76% vs. 36%  
female sex) and a history of surgeries were associated  
with higher risk of DLC.  
diagnosis of acute cholecysꢀꢀs and 33.75% had  
symptomaꢀc cholelithiasis. Seventy-eight paꢀents  
(
97.5%) had at least 1 episode of biliary colic within  
one month before surgery and 92.5% had > 2 episodes  
n = 74). Twenty percent (n = 16) had a history of upper  
(
abdomen surgery. Median length of hospital stay was 3  
days (r = 1-23). Conversion rate to convenꢀonal surgery  
was 11.25% (n = 9) and 100% were categorized as DLC  
according to the score used. Adhesions, gallbladder  
wall thickness and the elements of Calot’s triangle were  
the most common intraoperaꢀve ꢁndings to deꢁne a  
DLC. There was no need for damage control surgery,  
cholecystostomy or parꢀal cholecystectomies in the  
cohort analyzed. The pathology examinaꢀon did not  
report neoplasms in any case.  
Discussion  
Difficult laparoscopic cholecystectomy is sꢀll  
a challenge for the general surgeon and represents a  
surgical procedure with higher risk of complicaꢀons  
compared with standard LC, with an incidence that  
In our series, the incidence of DLC was 47.5%  
38/80). Mortality rate was 0%; the incidence of  
(
Lauferman LJ y cols.Factores de riesgo prequirúrgicos para una colecistectomía laparoscópica diꢂcil. Rev Argent Cir 2022;114(1):26-35  
33  
■
TABLE 2  
■
FIGURE 1  
Demographic and clinical characterisꢀcs of the 80 paꢀents treated  
with LC  
All LC  
n = 80)  
DLC  
non-DLC  
p
(
(n = 38)  
(n = 42)  
(n  
Age (years), median (range) 44.5 (22-77) 48 (23-66) 38.5 (22-77) NS  
Male gender, n (%)  
BMI, n (%)  
25 (31.25) 18 (47.4)  
7 (16.7)  
0.004  
(
n
(
n
≥
<
30  
30  
30 (37.5)  
14 (36.8)  
24 (63.2)  
16 (38.1)  
26 (61.9)  
NS  
NS  
(n  
50 (62.5)  
(n  
Diagnosis, % (n)  
Cholelithiasis  
26 (32.5)  
6 (15.8)  
20 (47.6)  
NS  
(
n
Acute cholecysꢀꢀs  
Acute pancreaꢀꢀs  
Chronic cholecysꢀꢀs  
Mirizzi syndrome  
37 (46.25) 26 (68.5)  
11 (26.2) 0.003  
14(17.5)  
2 (2.5)  
4 (10.5)  
1 (2.6)  
10 (23.8)  
1 (2.4)  
-
NS  
NS  
-
1 (1.25)  
7 (8.75)  
6 (7.5)  
1 (2.6)  
ERCP within the month, n (%)  
BCM ≥ 6 n (%)  
3 (42.9)  
5 (83.3)  
35 (92.1)  
4 (57.1)  
1 (16.6)  
NS  
NS  
(
n
(n  
BC within the past week  
Laboratory tests n (%)  
White blood cell count  
Liver enzymes  
61 (76.5)  
26 (61.9) 0.004  
23 (28.75) 15 (39.5)  
8 (19.1)  
9 (21.4)  
4 (9.5)  
4 (9.5)  
NS  
NS  
Cohort composiꢀon. LC: laparoscopic cholecystectomy; US7D: ab-  
dominal ultrasound performed 7 days aꢄer surgery; CBDO: common  
bile duct obstrucꢀon; resident: surgeries performed by residents; OC:  
open cholecystectomy; DLC: difficult laparoscopic cholecystectomy;  
NON-DLC: non-difficult laparoscopic cholecystectomy.  
23 (28.75) 14 (17.5)  
Total bilirubin  
9 (11.25)  
16 (20)  
9 (23.7)  
NS  
History of abdominal surgery  
Preoperaꢀve ultrasound n (%)  
12 (31.6)  
0.019  
varies among the large series (15-26%)15-17. In our study,  
the incidence of DLC was 47.5%, higher than the one  
reported by other series. This may be due to delays or  
lack in consultaꢀon despite the presence of symptoms.  
Paꢀents may be discouraged by the health care system  
due to its own difficulꢀes or to sociocultural or personal  
barriers that are difficult to modify . The lack of  
consensus about the deꢁniꢀon of DLC in the literature  
may be another reason to explain the differences  
in the results among the different series. In our case  
we decided to use an intraoperaꢀve score, but other  
studies use conversion to open surgery, intraoperaꢀve  
Gallbladder wall thickness 41 (51.25) 27 (71.1)  
14 (33.3) 0.001  
Gallbladder diameter  
9 (11.25)  
2 (15)  
8 (21.1)  
1 (2.4)  
2 (4.8)  
NS  
Edema around the  
gallbladder  
1
10 (26.3)  
0.016  
Pericholecysꢀc abscess  
Impacted stone  
1 (1.25)  
1 (2.6)  
-
-
1
8
18 (22.5)  
12 (31.6)  
6 (14.3)  
4 (9.5)  
NS  
Hidrops gallbladder  
17 (21.25) 13 (34.2)  
(8.75) 3 (7.9)  
0.011  
Hepaꢀzaꢀon of the  
7
4 (9.5)  
25 (59.5)  
3 (7.1)  
NS  
NS  
NS  
gallbladder  
Gallbladder with low fluid  
41 (51.25) 16 (42.1)  
content  
ꢀ
me, intraoperaꢀve bleeding or postoperaꢀve  
8,17,19-21  
.
Contracted gallbladder or  
complicaꢀons  
11 (13.75)  
8 (21.1)  
gallbladder scleroatrophy  
As we have already menꢀoned, the study  
populaꢀon tends to delay both consultaꢀon and surgery  
for different personal reasons and issues related with  
the public health system, in which delays in surgery are  
common. Such delays result in paꢀents having mulꢀple  
episodes of biliary colic, which is a predictor for DLC as  
we demonstrated in our study, parꢀcularly within the  
week before surgery.  
In our study we found that the prevalence of  
gallbladder stones was 2.2 ꢀmes higher in women than  
in men, which is comparable with internaꢀonal series ,  
but 75% of the men in the series had a DLC, which  
Comorbidiꢀes, n (%)  
Diabetes  
7 (8.75)  
5 (6.25)  
20 (25)  
0
5 (13.2)  
1 (2.6)  
9 (23.7)  
-
2 (4.7)  
4 (9.5)  
11 (26.2)  
-
NS  
NS  
NS  
NS  
Hypertension  
Smoking  
ASA ≥ grade 3  
LC: laparoscopic cholecystectomy; DLC: difficult laparoscopic  
laparoscopic  
cholecystectomy;  
non-DLC:  
non-difficult  
cholecystectomy; BMI: body mass index. ERCP: endoscopic retrograde  
cholangiopancreatography. BCM: biliary colic within the past month.  
Impacted stone: impacted stone in the infundibulum of the gallbladder.  
ASA: American Society of Anesthesiologists.  
2
2
3
4
Lauferman LJ y cols.Factores de riesgo prequirúrgicos para una colecistectomía laparoscópica diꢂcil. Rev Argent Cir 2022;114(1):26-35  
■
TABLE 3  
Univariate and mulꢀvariate analyses  
Univariate  
95% CI  
Mulꢀvariate  
95% CI  
Odds raꢀo  
4.50  
4.90  
7.14  
4.94  
p
Odds raꢀo  
6.63  
2.17  
8.12  
3.36  
p
Male gender  
1.60-12.62  
1.90-12.70  
1.45-35.13  
1.44-16.88  
1.89-27.23  
1.27-15.10  
0.004  
0.001  
0.016  
0.011  
0.004  
0.001  
1.76-25.08  
0. 58-8.20  
0.13-81.00  
0.72-15.77  
0.88-67.43  
1.48-92.37  
0.005  
0.252  
0.074  
0.124  
0.065  
0.020  
Gallbladder walls thickness  
Edema around the gallbladder  
Hidrops gallbladder  
BC within the past week  
History of abdominal surgery  
7.17  
4.38  
7.71  
11.70  
resulted an important risk factor in mulꢀvariate analysis. cause signiꢁcant inflammatory changes, complicaꢀng  
2
0,23,24  
. Yol the dissecꢀon of Calot’s triangle and cholecystectomy.  
These data are comparable with other series  
2
4
32-34  
et al. suggest that men with symptomaꢀc gallstones Several studies found preoperaꢀve ERCP to be an  
are more likely to develop inflammaꢀon and ꢁbrosis of important predictor of DLC. In contrast, this variable  
the cysꢀc pedicle, a possible reason to explain male sex was not a risk factor in our study because it only  
is a major risk factor for CLD.  
represented 8.7% of the sample (n = 7), but should be  
2
5
26  
Siddiqui et al. , Lal et al. and Carboꢃa considered.  
et al.27 proposed a scoring system to predict DLC  
Our study has some limitaꢀons. The main  
using preoperaꢀve ultrasound ꢁndings. In our limitaꢀon is the sample size. However, the strength of  
study gallbladder wall thickness, edema around the this study is that it is the ꢁrst one to look for predicꢀve  
gallbladder and hydrops gallbladder were signiꢁcant factors of DLC in paꢀents from a public hospital with  
predictors of DLC on univariate analysis. Wall thickness data that was prospecꢀvely collected. Another strength  
and edema may hinder grasping, manipulaꢀng and that we highlight is that, with the results obtained,  
2
0
resecꢀng the gallbladder from the vascular bed. . when we build the surgical teams in our Department,  
Although these variables were not signiꢁcant on the most experienced surgeons will operate on the  
mulꢀvariate analysis, we believe that they should be complicated cases, since it has been shown that they  
considered as important predictors of DLC.  
have lower complicaꢀon rates9  
,10  
.
A history of upper abdominal surgery was  
another variable with signiꢁcant implicaꢀons for DLC,  
and is also present in some studies11,20,28,29. Previous Conclusion  
laparotomies generate dense peritoneal adhesions,  
which may cause trouble to create pneumoperitoneum  
Paꢀents with suspicion of DLC should be  
and access the abdomen, the gallbladder and its idenꢀꢁed preoperaꢀvely; this can provide the treaꢀng  
pedicle, and increase the risk of complicaꢀons (visceral surgeon with a variety of beneꢁts such as informing  
injuries) and conversion rate and prolong operaꢀve the paꢀent, predicꢀng certain outcomes such as the  
1
1,19,30,31  
.
ꢀ
me and length of hospital stay  
Preoperaꢀve ERCP and endoscopic removal of the surgery and surgical team, as these paꢀents are at  
bile duct stones can increase the risk of pancreaꢀꢀs and increased risk of complicaꢀons.  
possibility of conversion to open surgery, and planning  
Lauferman LJ y cols.Factores de riesgo prequirúrgicos para una colecistectomía laparoscópica diꢂcil. Rev Argent Cir 2022;114(1):26-35  
35  
Referencias bibliográficas /References  
1
2
3
.
.
.
Coccolini F, Catena F, Pisano M, Gheza F, Fagiuoli S, Di Saverio  
S, et al. Open versus laparoscopic cholecystectomy in acute  
cholecysꢀꢀs. Systemaꢀc review and meta-analysis. IntJ Surg.  
of symptomaꢀc gallstones. Comparison between a public and  
a private hospital in Greater Buenos Aires. Rev Argent Cirug.  
2019;111(1):15-9. Spanish.  
2
015;18:196-204. PubMed PMID: 25958296.  
19. Saber A, Abu-Elela S, Shaalan K, Al-Masry A. Preoperaꢀve  
Predicꢀon of the Difficulty of Laparoscopic Cholecystectomy. J  
Surg Surgical Res. 2015;1(1):: 015-8.  
Yokoe M, Hata J, Takada T, Strasberg SM, Asbun HJ, Wakabayashi  
G, et al. Tokyo Guidelines 2018: diagnosꢀc criteria and severity  
grading of acute cholecysꢀꢀs (with videos). J Hepato-Bil-Pan- Sci.  
20. Arbúes G, Bustos S. Colecistectomia Diꢁcultosa. Relato Oꢁcial  
del 87° Congreso Argenꢀno de Cirugía 2016. Rev Argent Cirug.  
2016;108 (Suplemento 1):S7-S45. español.  
21. Hu ASY, Menon R, Gunnarsson R, de Costa A. Risk factors for  
conversion of laparoscopic cholecystectomy to open surgery  
- A systemaꢀc literature review of 30 studies. Am J Surg.  
2017;214(5):920-30. PubMed PMID: 28739121.  
22. Aꢅli AF, Carulli N, Roda E, Barbara B, Capocaccia L, Menoꢅ A,  
et al. Epidemiology of gallstone disease in Italy: prevalence data  
of the Mulꢀcenter Italian Study on Cholelithiasis (M.I.COL.). Am J  
Epidemiol. 1995;141(2):158-65. PubMed PMID: 7817971.  
23. Terho PM, Leppaniemi AK, Mentula PJ. Laparoscopic  
cholecystectomy for acute calculous cholecysꢀꢀs: a retrospecꢀve  
study assessing risk factors for conversion and complicaꢀons.  
World J Emerg Surg: WJES. 2016;11:54. PubMed PMID: 27891173.  
Pubmed Central PMCID: 5112701.  
24. Yol S, Kartal A, Vatansev C, Aksoy F, Toy H. Sex as a factor in  
conversion from laparoscopic cholecystectomy to open surgery.  
JSLS : Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons. 2006  
Jul-Sep;10(3):359-63. PubMed PMID: 17212896. Pubmed Central  
PMCID: 3015697.  
2
018;25(1):41-54. PubMed PMID: 29032636.  
Ansaloni L, Pisano M, Coccolini F, Peitzmann AB, Fingerhut  
A, Catena F, et al. 2016 WSES guidelines on acute calculous  
cholecysꢀꢀs. World journal of emergency surgery  
2
4
: WJES.  
016;11:25. PubMed PMID: 27307785. Pubmed Central PMCID:  
908702.  
4
5
.
.
Pulitano C, Parks RW, Ireland H, Wigmore SJ, Garden OJ. Impact  
of concomitant arterial injury on the outcome of laparoscopic  
bile duct injury. American journal of surgery. 2011;201(2):238-44.  
PubMed PMID: 21266217.  
Strasberg SM, Helton WS. An analyꢀcal review of vasculobiliary  
injury in laparoscopic and open cholecystectomy. HPB : the official  
journal of the Internaꢀonal Hepato Pancreato Biliary Associaꢀon.  
2
011;13(1):1-14. PubMed PMID: 21159098. Pubmed Central  
PMCID: 3019536.  
6
7
.
.
Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ. An analysis of the problem of  
biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Colle  
Surgeons. 1995;180(1):101-25. PubMed PMID: 8000648.  
Tornqvist B, Waage A, Zheng Z, Ye W, Nilsson M. Severity of  
Acute Cholecysꢀꢀs and Risk of Iatrogenic Bile Duct Injury During  
Cholecystectomy, a Populaꢀon-Based Case-Control Study. World J  
Surg. 2016 May;40(5):1060-7. PubMed PMID: 26669783.  
Panni RZ, Strasberg SM. Preoperaꢀve predictors of conversion as  
indicators of local inflammaꢀon in acute cholecysꢀꢀs: strategies  
for future studies to develop quanꢀtaꢀve predictors. J Hepato-Bil-  
Pan- Scie. 2018;25(1):101-8. PubMed PMID: 28755511. Pubmed  
Central PMCID: 5933877.  
25. Siddiqui MA, Rizvi SAA, Sartaj S, Ahmad I, Rizvi SWA. A Standardized  
Ultrasound Scoring System for Preoperaꢀve Predicꢀon of Difficult  
Laparoscopic Cholecystectomy. Journal of medical ultrasound.  
2017 Oct-Dec;25(4):227-31. PubMed PMID: 30065497. Pubmed  
Central PMCID: 6029324.  
8
.
26. Lal P, Agarwal PN, Malik VK, Chakravarꢀ AL. A difficult laparoscopic  
cholecystectomy that requires conversion to open procedure can  
be predicted by preoperaꢀve ultrasonography. JSLS : Journal of the  
Society of Laparoendoscopic Surgeons. 2002;6(1):59-63. PubMed  
PMID: 12002299. Pubmed Central PMCID: 3043388.  
9
1
.
Hobbs MS, Mai Q, Knuiman MW, Fletcher DR, Ridout SC.  
Surgeon experience and trends in intraoperaꢀve complicaꢀons  
in laparoscopic cholecystectomy. Brit J Surg. 2006;93(7):844-53.  
PubMed PMID: 16671070.  
27. Carboꢃa G, Panebianco A, Laforgia R, Pascazio B, Balducci G,  
Bianchi FP, et al. A new clinical-ultrasound score to predict difficult  
0. Parmeggiani D, Cimmino G, Cerbone D, Avenia N, Ruggero  
R, Gubitosi A, et al. Biliary tract injuries during laparoscopic  
cholecystectomy: three case reports and literature review. Il  
Giornale di chirurgia. 2010 Jan-Feb;31(1-2):16-9. PubMed PMID:  
videolaparocholecystectomies:  
A prospecꢀve study. Annals  
of Medicine and Surgery. 2018 Nov;35:59-63. PubMed PMID:  
30294430. Pubmed Central PMCID: 6170205.  
2
0298660.  
28. Vivek MA, Augusꢀne AJ, Rao R. A comprehensive predicꢀve  
scoring method for difficult laparoscopic cholecystectomy. J  
Mininl Access Surgy. 2014;10(2):62-7. PubMed PMID: 24761077.  
Pubmed Central PMCID: 3996733.  
1
1
1. Hussain A. Difficult laparoscopic cholecystectomy: current  
evidence and strategies of management. Surg Laparo Endo Per.  
2
011 Aug;21(4):211-7. PubMed PMID: 21857467.  
2. Tang B, Cuschieri A. Conversions during laparoscopic  
cholecystectomy: risk factors and effects on paꢀent outcome.  
Journal of gastrointesꢀnal surgery: official journal of the Society  
for Surgery of the Alimentary Tract. 2006;10(7):1081-91. PubMed  
PMID: 16843880.  
3. Strasberg SM, Brunt LM. Raꢀonale and use of the criꢀcal view  
of safety in laparoscopic cholecystectomy. J Am CollSurgeons.  
29. Simopoulos C, Botaiꢀs S, Polychronidis A, Tripsianis G,  
Karayiannakis AJ. Risk factors for conversion of laparoscopic  
cholecystectomy to open cholecystectomy. Surg Endosc.  
2005;19(7):905-9. PubMed PMID: 15868267.  
30. Karayiannakis AJ, Polychronidis A, Perente S, Botaiꢀs S, Simopoulos  
C. Laparoscopic cholecystectomy in paꢀents with previous upper  
or lower abdominal surgery. Surg Endosc. 2004;18(1):97-101.  
PubMed PMID: 14569455.  
1
1
2
010;211(1):132-8. PubMed PMID: 20610259.  
4. Ayón C, Orduna G, Pezzuꢅ H, Tedesco J, Marꢆnez F, Rotryng  
A. Colecistectomía laparoscópica en la necrosis pancreáꢀca  
infectada en la era del “step up approach”. Rev Argent Cirug.  
31. Akyurek N, Salman B, Irkorucu O, Tascilar O, Yuksel O, Sare  
M, et al. Laparoscopic cholecystectomy in paꢀents with  
previous abdominal surgery. JSLS:Journal of the Society of  
Laparoendoscopic Surgeons. 2005 Apr-Jun;9(2):178-83. PubMed  
PMID: 15984706. Pubmed Central PMCID: 3015595.  
2
016;108(1):14-9.  
1
5. Salky BA, Edye MB. The difficult cholecystectomy: problems  
related to concomitant diseases. Seminars in laparoscopic  
surgery. 1998;5(2):107-14. PubMed PMID: 9594037.  
32. da Costa DW, Schepers NJ, Bouwense SA, Hollemans RA,  
a ‘difficult  
van Santvoort HC, Bollen TL, et al. Predicꢀng  
1
6. Simorov A, Ranade A, Parcells J, Shaligram A, Shostrom V,  
Boilesen E, et al. Emergent cholecystostomy is superior to  
open cholecystectomy in extremely ill paꢀents with acalculous  
cholecysꢀꢀs: a large mulꢀcenter outcome study. American journal  
of surgery. 2013 Dec;206(6):935-40; discussion 40-1. PubMed  
PMID: 24112675.  
cholecystectomy’ aꢄer mild gallstone pancreaꢀꢀs. HPB : the  
official journal of the Internaꢀonal Hepato Pancreato Biliary  
Associaꢀon. 2019;21(7):827-33. PubMed PMID: 30538063.  
33. Ishizaki Y, Miwa K, Yoshimoto J, Sugo H, Kawasaki S. Conversion  
of elecꢀve laparoscopic to open cholecystectomy between  
1993 and 2004. Brit J Surg. 2006;93(8):987-91. PubMed PMID:  
16739098.  
1
1
7. Ashfaq A, Ahmadieh K, Shah AA, Chapital AB, Harold KL, Johnson  
DJ. The difficult gall bladder: Outcomes following laparoscopic  
cholecystectomy and the need for open conversion. Am J Surg.  
34. Nassar AHM, Hodson J, Ng HJ, Vohra RS, Katbeh T, Zino S,  
et al. Predicꢀng the difficult laparoscopic cholecystectomy:  
development and validaꢀon of a pre-operaꢀve risk score using  
an objecꢀve operaꢀve difficulty grading system. Surg Endosc.  
2020;34(10):4549-61. PubMed PMID: 31732855.  
2
016;212(6):1261-4. PubMed PMID: 28340928.  
8. Klappenbach RF, Costa C, Beleño AM, Arce J, Arroyave R, Rosado  
H, et al. Biliary complicaꢀons in paꢀents with previous diagnosis