Arꢂculo original | Original arꢁcle  
26  
Rev Argent Cir 2022;114(1):26-35 - hꢀp://dx.doi.org/10.25132/raac.v114.n1.1647  
Factores de riesgo prequirúrgicos para una colecistectomía laparoscópica diꢀcil  
Preoperaꢀve risk factors for difficult laparoscopic cholecystectomy  
Leandro J. Lauferman1 , Carlos B. Ayón Dejo1 , Carlos Di Pietro1 , Juana Rivera1 , Julia M. Mineꢀo2  
,
1
Alejandra M. Geraghty  
1
. Departamento de Ci- RESUMEN  
rugía General, Hospital  
Municipal de Morón Os- Antecedentes: varios estudios observacionales han idenꢀꢁcado factores de riesgo (FR) para una  
taciana B. de Lavignolle. colecistectomía laparoscópica diꢂcil (CLD).  
Buenos Aires. Argenꢀna. Objeꢁvo: idenꢀꢁcar los FR preoperatorios para CLD en un hospital público de mediana complejidad.  
2
. Departamento de  
Material y métodos: estudio prospecꢀvo de cohorte transversal. Se analizaron 80 pacientes mayores  
de 18 años someꢀdos a colecistectomía laparoscópica, entre enero y diciembre de 2019. Se analizaron  
las variables: edad, sexo, IMC (índice de masa corporal), liꢀasis vesicular, pancreaꢀꢀs aguda, colecisꢀꢀs  
aguda o crónica, síndrome de Mirizzi, CPRE dentro del mes, numero de cólicos en el úlꢀmo mes, si  
presentó al menos un cólico en la úlꢀma semana, leucocitos, enzimas hepáꢀcas mayores, bilirrubina  
total, hallazgos de ecograꢂa prequirúrgicos, antecedentes de cirugías abdominales previas.  
Trasplante Hepáꢀco  
Pediátrico, Hospital de  
Pediatría Prof. Dr. Juan P.  
Garrahan. Buenos Aires.  
Argenꢀna  
Los autores declaran no Resultados: la incidencia de CLD fue de 47,5%. La tasa de conversión a cirugía convencional fue del  
tener conflictos 11,25%, el 100% fueron CLD. Los FR para CLD incluyeron sexo masculino (OR: 4,50, IC 95%:1,60-12,62,  
de interés.  
p: 0,004), cólico en la semana previa a la cirugía (OR:7,17, IC 95%:1,89-27,23, p: 0,004), paredes  
Conflicts of interest  
engrosadas de la vesícula (OR: 4.90, IC 95%:1,90-12,70, p: 0,001), edema perivesicular (OR: 7,14 IC  
None declared.  
9
5%:1,45-35,13 p: 0,016), la vesícula hidrópica (OR: 4,94, IC 95%:1,44-16,88, p: 0,011) y las cirugías  
previas (OR: 4.38 IC 95%:1,27-15,10 p: 0,001). En el análisis mulꢀvariado vemos que los pacientes de  
sexo masculino y pacientes con cirugías previas presentaban un riesgo elevado para CLD (OR: 6,63 IC  
Correspondencia  
Correspondence:  
Leandro Lauferman 95%:1,75-25,08 p: 0.005; OR: 11.70 IC 95%:1,48-92,37 p: 0,020).  
E-mail: Conclusión: se deben centrar los esfuerzos en idenꢀꢁcar los pacientes con sospecha de CLD, pudiendo  
llauferman@gmail.com planiꢁcar la cirugía y un equipo quirúrgico experimentado.  
Palabras clave: colecisꢁꢁs aguda, colecistectomía laparoscópica, colecistectomía laparoscópica diꢂcil, liꢁasis  
vesicular, vesícula biliar.  
ABSTRACT  
Background:The risk factors (RF) for difficult laparoscopic cholecystectomy (DLC) have been idenꢀꢁed  
in many observaꢀonal studies.  
Objecꢁve: The aim of this study is to idenꢀfy the preoperaꢀve RF for DLC in a secondary care public  
hospital.  
Material and methods: We conducted a prospecꢀve cross-secꢀonal cohort study of paꢀents > 18  
years undergoing laparoscopic cholecystectomy between January and December 2019. The following  
variables were analyzed: age, sex, body mass index (BMI), cholelithiasis, acute pancreaꢀꢀs, acute or  
chronic cholecysꢀꢀs, Mirizzi syndrome, ERCP within the previous month, episodes of biliary colic in the  
last month, presence of at least one colic within one week before surgery, white blood cell count, liver  
enzymes, total bilirubin, preoperaꢀve ultrasound and history of upper abdomen surgery.  
Results: The rate of DLC was 47.5%. Conversion rate to convenꢀonal surgery was 11.25% and 100%  
were categorized as DLC. The RF for DLC included male sex (OR, 4.50; 95% CI,1.60-12.62; p = 0.004),  
colic within 1 week before surgery (OR, 7.17; 95% CI,1.89-27.23; p = 0.004), gallbladder wall thickening  
(
OR, 4.90; 95% CI,1.90-12.70; p = 0.001), edema around the gallbladder (OR, 7.14; 95% CI, 1.45-35.13;  
p = 0.016), hidrops gallbladder (OR, 4.94; 95% CI,1.44-16.88; p = 0.011) and previous surgeries (OR,  
.38; 95% CI, 1.27-15.10; p = 0.001). On mulꢀvariate analysis, male sex and previous surgery were  
associated with higher risk of DLC (OR, 6.63; 95% CI,1.75-25.08; p = 0.005; and OR, 11.70, 95% CI,1.48-  
4
9
2.37; p = 0.020, respecꢀvely).  
Conclusion: Efforts should focus on idenꢀfying paꢀents with suspicion of DLC to plan surgery with an  
experienced surgical team.  
Keywords: acute cholecysꢁꢁs, laparoscopic cholecystectomy, difficult laparoscopic cholecystectomy,  
cholelithiasis, gallbladder  
Recibido | Received ID ORCID: Leandro Lauferman, 0000-0002-4160-3647; Carlos Ayón Dejo, 0000-0003-4416-2709; Carlos Di Pietro,  
1
7-06-21 0000-0003-3631-723X; Juana Rivera, 0000-0002-8914-497X; Julia M. Mineto, 0000-0003-0408-5948; Alejandra M.  
Aceptado | Accepted Geraghty, 0000-0002-2542-2272.  
9-10-21  
2
Lauferman LJ y cols.Factores de riesgo prequirúrgicos para una colecistectomía laparoscópica diꢂcil. Rev Argent Cir 2022;114(1):26-35  
27  
Introducción  
gico de 48 horas previas a la cirugía alterado o no (leu-  
3
cocitos mayores de 12 000/mm , enzimas hepáꢀcas  
La colecistectomía laparoscópica (CL) es uno mayores de 50 U/L, bilirrubina total mayor de 2,0 mg/  
de los procedimientos quirúrgicos más frecuentemente dL), ecograꢂa prequirúrgica (grosor de la pared mayor  
realizados por los Servicios de Cirugía General y se lo de 5 mm, diámetro de la vesícula mayor de 5 cm, pre-  
considera el de elección en el tratamiento de la liꢀasis sencia de edema perivesicular, presencia de abscesos  
1
-3  
vesicular y sus complicaciones . La CL suele ser un pro- perivesiculares, presencia de cálculo impactado en ba-  
cedimiento quirúrgico facꢀble y seguro ya que presenta cinete, presencia de vesícula hidrópica, presencia de  
una baja incidencia de complicaciones. A pesar de esto, vesícula hepaꢀzada, vesícula con escaso fluido, vesícu-  
puede asociarse a complicaciones potencialmente gra- la contraída-escleroatróꢁca), antecedentes de cirugías  
4
-6  
ves como es la lesión quirúrgica de la vía biliar (LQVB) . del hemiabdomen superior, comorbilidades (DBT, HTA,  
Algunos de los factores principales que influyen en los TBQ) y ASA ≥ 3 .  
resultados son la presencia y gravedad del proceso de  
inflamación y la ꢁbrosis que involucra a la vesícula biliar  
y sus estructuras vecinas; y se ha establecido una rela- Técnica de colecistectomía laparoscópica uꢀlizada  
7
,8  
ción entre la gravedad del cuadro y el riesgo de LQVB .  
Por tal moꢀvo es importante tener en cuenta los fac-  
Nuestro servicio cuenta con una torre de la-  
tores de riesgo para una colecistectomía laparoscópica paroscopia disponible las 24 horas del día, con todos  
diꢂcil (CLD) para poder planiꢁcar el procedimiento y de- los insumos necesarios. Está formada por un insuflador  
cidir la mejor vía de abordaje, minimizando los riesgos automáꢀco de 30 litros y fuente de luz de LED. Además,  
de complicaciones. Además se ha demostrado que los se cuenta con equipo de rayos Arco en “C” las 24 horas.  
cirujanos experimentados ꢀenen una tasa de complica- Se uꢀliza la técnica norteamericana para realizar la CL,  
ciones más baja para CL en comparación con los ciruja- con el paciente en decúbito dorsal, anꢀ-Trendelenburg  
9
,10  
.
nos en formación  
y lateralizado hacia la izquierda. El acceso a la cavidad  
Existen en la literatura mundial múlꢀples tra- se realiza a través del ombligo con técnica abierta (Has-  
bajos que analizan los factores de riesgo para CLD; no son). Luego se coloca el resto de los trocares bajo visión  
obstante, no hemos encontrado ningún estudio local directa (1 trocar de 10 mm en epigastrio y dos troca-  
que los analice en pacientes de un hospital público; por res de 5 mm en hipocondrio derecho). Se uꢀliza ópꢀca  
tal moꢀvo nos proponemos con el siguiente trabajo, de 30°. La presión del neumoperitoneo se manꢀene a  
idenꢀꢁcar los factores de riesgo preoperatorios para 12 mmHg de CO , a menos que el paciente tenga so-  
2
CLD en un hospital público de mediana complejidad.  
brepeso, en cuyo caso se sube la presión a 15 mmHg.  
El cirujano es un médico de planta experimentado en  
1, 12  
y es  
cirugía laparoscópica (más de 200 CL previas)1  
Material y métodos  
ayudado por otros dos cirujanos (pueden o no ser re-  
sidentes de Cirugía General). Se realiza abordaje del  
Se realizó un estudio de cohorte prospecꢀva, pedículo vesicular con maniobras romas, o median-  
que incluyó pacientes mayores de 18 años someꢀdos te delicada disección con monocauterio. En todos los  
a colecistectomía laparoscópica, programada o de ur- casos se busca la Visión Críꢀca de Seguridad descripta  
gencia, por patología vesicular liꢀásica en el Hospital por Strasberg y col.6 . El cierre del conducto císꢀco y  
Municipal de Morón, durante el período comprendido de la arteria císꢀca se realiza con clips de ꢀtanio. Las  
entre enero y diciembre de 2019. El diagnósꢀco de li- indicaciones de colangiograꢂa intraoperatoria del Ser-  
,13  
ꢀ
asis vesicular se efectuó mediante ecograꢂa, que de- vicio son: 1) alteraciones del hepatograma 2) antece-  
bió ser realizada durante los 7 días previos a la CL. Se dente de ictericia y/o coluria, 3) antecedente CPRE, 4)  
excluyeron los pacientes con diagnósꢀco de síndrome duda intraoperatoria de la anatomía de la vía biliar, 5)  
coledociano resuelto por vía abierta o laparoscópica sospecha de lesión quirúrgica de la vía biliar, 6) impo-  
(
ya sea vía transcísꢀca o por coledocotomía), las cole- sibilidad de realizar la Visión Críꢀca de Seguridad, 7)  
cistectomías abiertas, la patología neoplásica y las co- antecedentes de pancreaꢀꢀs aguda biliar, 8) bilirragia  
lecistectomías laparoscópicas realizadas por residentes intraoperatoria y 9) conducto císꢀco mayor de 5 mm.  
de cirugía.  
Los criterios de conversión a cirugía convencional son:  
Los datos se recabaron de la base de datos 1) problemas de acceso, 2) anatomía anormal o inusual  
informaꢀzada del Servicio de Cirugía del Hospital de debido a inflamación aguda o crónica, 3) comorbilida-  
1
1
Morón y de las historias clínicas. Se analizaron las si- des del paciente, 4) sangrado y 4) lesiones viscerales .  
guientes variables: edad, sexo, índice de masa corporal Se completa la colecistectomía de cuello a fondo y se  
(
IMC), diagnósꢀco (liꢀasis vesicular, pancreaꢀꢀs agu- extrae la pieza en bolsa, bajo visión directa, por trocar  
da, colecisꢀꢀs aguda o crónica), síndrome de Mirizzi, epigástrico. Se completa la cirugía dejando, de ruꢀna  
CPRE dentro del mes, número de cólicos en el úlꢀmo un drenaje abdominal ofrecido al lecho vesicular, el  
mes (≥ 6 episodios), si el paciente presentó al menos cual se reꢀra al egreso del hospital. Se realizan dos con-  
un cólico en la úlꢀma semana, laboratorio prequirúr- troles ambulatorios a los 15 días, cuando se reꢀran los  
2
8
Lauferman LJ y cols.Factores de riesgo prequirúrgicos para una colecistectomía laparoscópica diꢂcil. Rev Argent Cir 2022;114(1):26-35  
puntos de piel, y al mes del posoperatorio, momento  
en el que se evalúa la anatomía patológica.  
■
TABLA 1  
Puntaje (score) propuesto por Ayón y col. para diagnósꢀco  
intraoperatorio de colecistectomía laparoscópica diꢂcil  
Variable  
Adherencias  
Puntaje  
Hallazgo intraoperatorio  
Sin adherencias  
Adherencias laxas  
Adherencias ꢁrmes  
Absceso perivesicular  
Bloqueo visceroepiploica  
Definición de colecistectomía diꢁcil  
0
1
2
3
4
Debido a la falta de consenso en la actualidad y  
de una deꢁnición clara de cómo categorizar una colecis-  
tectomía laparoscópica diꢂcil, se decidió uꢀlizar el pun-  
1
4
taje (score) propuesto por Ayón y col. . El puntaje está  
diseñado para uꢀlizarse como un resumen general de  
las condiciones intraoperatorias encontradas. Presenta  
una escala de gravedad y se enfoca en siete aspectos  
que son las adherencias, el grosor de la pared vesicu-  
lar, el tamaño de esta, los elementos del triángulo de  
Calot, el ꢀempo quirúrgico y la hemostasia del lecho.  
La sumatoria de cada ítem genera una caliꢁcación ꢁnal  
Fístula (síndrome de Mirizzi, a colon  
o duodeno)  
5
Pared  
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
0
1
2
3
0
1
2
0
1
2
3
Fina  
Edema  
Gruesa/Fibrosis  
Friable  
Normal  
Aumentada  
Disminuida  
Tamaño Vesicular  
(
Tabla. 1). Se tomó como punto de corte para deꢁnir un  
paciente con CLD un puntaje mayor de 4. También se  
consideró una colecistectomía diꢂcil en todos los pa-  
cientes que presentaron ꢂstula colecistoentérica (duo-  
deno y/o colon) o síndrome de Mirizzi.  
Encasꢀllada  
Inadverꢀdo  
Cálculo  
Macrocálculo en bacinete  
Molde liꢀásico  
Visión críꢀca laxa  
Elementos VCS engrosados  
Conducto císꢀco corto/ancho  
VCS incompleta  
Triángulo de Calot  
Análisis estadísꢀco  
Los resultados de las variables conꢀnuas se ex-  
presaron en mediana y rango y las categóricas en forma  
de frecuencia o porcentaje. Para comparar las variables  
categóricas de los grupos se uꢀlizó la prueba de Chi-  
cuadrado para variables categóricas y la de Mann-Whit-  
ney U para las variables conꢀnuas. Para idenꢀꢁcar los  
factores de riesgo se confeccionó un modelo de regre-  
sión logísꢀca univariado y mulꢀvariado, manteniendo  
en el modelo ꢁnal aquellas variables con p signiꢁcaꢀva  
en el univariado. Se considero un valor de “p” de 0,05  
o menor como estadísꢀcamente signiꢁcaꢀvo. Se uꢀlizó  
para el análisis estadísꢀco el programa STATA 15.11.0®.  
Tiempo quirúrgico  
Hasta 90 minutos  
Hasta 2 horas  
Más de 2 horas  
Hemostasia del lecho  
Adecuada con electro  
Necesidad de clips, nudo o punto  
Necesidad de Surgicel® o Spongostan®  
Hemostasia insaꢀsfactoria  
Puntaje total  
VCS: visión críꢀca de seguridad  
hallazgos intraoperatorios podemos observar que las  
adherencias, el grosor de la pared de la vesícula biliar y  
los elementos del triángulo de Calot fueron los elemen-  
Resultados  
Durante el período estudiado se realizaron tos más frecuentes de una CLD. No hubo necesidad de  
88 colecistectomías laparoscópicas en el Servicio de cirugía control de daño ni realización de colecistosomía  
1
Cirugía General del Hospital de Morón; parꢀciparon del o colecistectomías parciales en la cohorte estudiada.  
estudio 80 pacientes (Fig. 1). La tabla 2 describe las ca- Ninguno de los pacientes presentó, en el informe pato-  
racterísꢀcas clínicas y demográꢁcas.  
lógico, diagnósꢀco de neoplasia.  
La incidencia de CLD en nuestra serie fue de  
El 41% de los pacientes fue operado con diag-  
nósꢀco de colecisꢀꢀs aguda, seguido por el de liꢀasis 47,5% (38/80). La mortalidad del estudio fue de 0% con  
vesicular sintomáꢀca en el 33,75% de los casos. Seten- una morbilidad del 2,5% (un paciente presentó una le-  
ta y ocho pacientes (97,5%) presentaron al menos un sión de intesꢀno delgado STROC IIIB y otro paciente,  
cólico biliar en mes previo a la cirugía y un 92,5% más vómitos STROC II). En el análisis univariado (Tabla 3) ve-  
de dos cólicos (n = 74). El 20% (n = 16) de los pacientes mos que el sexo masculino, la presencia de cólico en la  
presentaba cirugías previas del hemiabdomen superior. semana previa a la cirugía, las paredes engrosadas de la  
La mediana de internación total fue de 3 días (r = 1-23). vesícula, el edema perivesicular, la vesícula hidrópica,  
La tasa de conversión a cirugía convencional fue del las cirugías previas y el diagnósꢀco de colecisꢀꢀs aguda  
1
ꢁ
1,25% (9 pacientes), de los cuales el 100% fue clasi- están asociados con el riesgo de CLD. Pero cuando rea-  
cado como CLD según el puntaje uꢀlizado. Entre los lizamos el análisis mulꢀvariado (Tabla 3) vemos que los  
Lauferman LJ y cols.Factores de riesgo prequirúrgicos para una colecistectomía laparoscópica diꢂcil. Rev Argent Cir 2022;114(1):26-35  
29  
■
TABLA 2  
■
FIGURA 1  
Caracterísꢀcas demográꢁcas y clínicas de los 80 pacientes  
tratados por CL  
Todos  
NO CDL  
CDL (n=38)  
p
(
n=80)  
(n=42)  
n:  
n:  
Edad (años), Mediana  
4
4,5 (22-77) 48 (23-66) 38,5 (22-77) NS  
(rango)  
Masculino, sexo, n (%)  
IMC, n (%)  
25 (31,25) 18 (47,4) 7 (16,7) 0,004  
´
n:  
n:  
≥
<
30  
30  
30 (37,5)  
14 (36,8)  
24 (63,2)  
16 (38,1)  
26 (61,9)  
NS  
NS  
n:  
n:  
50 (62,5)  
Diagnósꢀco, n (%)  
Liꢀasis vesicular  
26 (32,5)  
6 (15,8)  
20 (47,6)  
NS  
Colecisꢀꢀs aguda  
Pancreaꢀꢀs aguda  
Colecisꢀꢀs crónica  
Síndrome de Mirizzi  
37 (46,25) 26 (68,5)  
11 (26,2) 0.003  
14(17,5)  
2 (2,5)  
4 (10,5)  
1 (2,6)  
10 (23,8)  
1 (2,4)  
-
NS  
NS  
-
1 (1,25)  
1 (2,6)  
CPRE dentro del mes n (%) 7 (8,75)  
N° CUM ≥ 6 n (%) 6 (7,5)  
3 (42,9)  
5 (83,3)  
35 (92,1)  
4 (57,1)  
1 (16,6)  
NS  
NS  
n:  
n:  
Cólico en la úlꢀma semana 61 (76,5)  
Laboratorio n (%)  
26 (61,9) 0,004  
Composición de la cohorte. Colelap: colecistectomía laparoscópica;  
Eco>días: ecograꢂa abdominal realizada los 7 días posteriores a la  
cirugía; Coledociano: síndrome coledociano; residente: cirugías rea-  
lizadas por residentes; ColeAb: colecistectomía abierta; CDL: colecis-  
tectomía laparoscópica diꢂcil; No CDL: colecistectomía laparoscópica  
no diꢂcil.  
Leucocitos  
23 (28,75) 15 (39,5)  
8 (19,1)  
9 (21,4)  
4 (9,5)  
4 (9,5)  
NS  
NS  
Enzimas hepáꢀcas  
Bilirrubina total  
23 (28,75) 14 (17,5)  
9 (11,25)  
16 (20)  
9 (23,7)  
NS  
pacientes de sexo masculino (76% de los masculinos tu-  
vieron CLD vs. 36% de las mujeres) y los pacientes con  
cirugías previas presentaban un riesgo elevado para  
CLD comparados con aquellos que no los presentaban.  
Cirugía abdominal previa  
12 (31,6)  
0,019  
Ecograꢂa prequirúrgica n (%)  
Paredes engrosadas  
Diámetro VB  
41 (51,25) 27 (71,1)  
14 (33,3) 0,001  
9 (11,25)  
12 (15)  
8 (21,1)  
10 (26,3)  
1 (2,6)  
1 (2,4)  
2 (4,8)  
-
NS  
0,016  
-
Edema perivesicular  
Absceso perivesicular  
Cálculo impactado  
VB hidrópica  
Discusión  
1 (1,25)  
18 (22,5)  
La colecistectomía laparoscópica diꢂcil conꢀ-  
núa siendo en la actualidad un desaꢂo para el cirujano  
general. Corresponde a un procedimiento quirúrgico  
con mayor riesgo de complicaciones comparado con las  
CL estándares y presenta una incidencia variable entre  
12 (31,6)  
6 (14,3)  
4 (9,5)  
4 (9,5)  
25 (59,5)  
NS  
17 (21,25) 13 (34,2)  
7 (8,75) 3 (7,9)  
0,011  
NS  
Vesícula hepaꢀzada  
1
5-17  
Vesícula con escaso fluido 41 (51,25) 16 (42,1)  
NS  
las grandes series (15-26%) . En nuestro estudio, la  
incidencia de CDL fue del 47,5% más elevada que otras  
series. Esto puede deberse a que los pacientes demo-  
ran o no consultan, a pesar de manifestar síntomas,  
desalentados por el sistema público de salud con las di-  
Vesícula contraída-escle-  
11 (13,75)  
8 (21,1)  
3 (7,1)  
NS  
roatróꢁca  
Comorbilidades, n (%)  
Diabetes  
7 (8,75)  
5 (6,25)  
20 (25)  
0
5 (13,2)  
1 (2,6)  
9 (23,7)  
-
2 (4,7)  
4 (9,5)  
11 (26,2)  
-
NS  
NS  
NS  
NS  
ꢁ
cultades que presenta o también por deberse a barre-  
18  
Hipertensión arterial  
Tabaquismo  
ASA ≥ 3  
ras socioculturales o personales diꢂciles de modiꢁcar .  
Otra causa puede radicar en que no existe consenso en  
la literatura sobre la deꢁnición de CLD, lo que hace muy  
variables los resultados entre las diferentes series. En  
nuestro caso decidimos uꢀlizar un puntaje intraoperato-  
rio, pero otros trabajos emplean la conversión a cirugía  
abierta, el ꢀempo intraoperatorio, el sangrado intrao-  
CDL: colecistectomía laparoscópica diꢁcultosa; No CDL: no colecistectomía  
laparoscópica diꢂcil; IMC: índice de masa corporal. CPRE: colangiopancrea-  
tograꢂa rretrógrada endoscópica. CUM: cólicos en el úlꢀmo mes. Cálculo  
impactado: cálculo impactado en bacinete. VB: vesícula biliar. ASA: clasiꢁ-  
cación de la American Society of Anesthesiologists.  
8
,17,19-21  
.
peratorio y/o las complicaciones posquirúrgicas  
3
0
Lauferman LJ y cols.Factores de riesgo prequirúrgicos para una colecistectomía laparoscópica diꢂcil. Rev Argent Cir 2022;114(1):26-35  
■
TABLA 3  
Análisis univariado y mulꢀvariado  
Univariado  
Mulꢀvariado  
95% Conf. Interval  
1,76-25,08  
Odds Raꢀo  
4,50  
4,90  
7,14  
4,94  
95% Conf. Interval  
1,60-12,62  
1,90-12,70  
1,45-35,13  
1,44-16,88  
1,89-27,23  
1,27-15,10  
p
Odds Raꢀo  
6,63  
2,17  
8,12  
3,36  
p
Hombre  
0,004  
0,001  
0,016  
0,011  
0,004  
0,001  
0,005  
0,252  
0,074  
0,124  
0,065  
0,020  
Pared engrosada  
Edema perivesicular  
VB hidrópica  
Cólico en la úlꢀma semana  
Cirugía abdominal previa  
0, 58-8,20  
0,13-81,00  
0,72-15,77  
0,88-67,43  
7,17  
4,38  
7,71  
11,70  
1,48-92,37  
VB: vesicula biliar  
Como se dijo anteriormente, la población en ꢁrmes, que pueden diꢁcultar tanto la realización del  
estudio suele demorar tanto a la hora de consultar neumoperitoneo como el acceso a la cavidad y a la ve-  
como de intervenirse quirúrgicamente por diversos sícula biliar y su pedículo, así como aumentar el riesgo  
moꢀvos personales y del sistema público de salud, don- de complicaciones (lesiones viscerales), mayor tasa de  
de existen dilaciones para la intervención quirúrgica. conversión y prolongar los ꢀempos operatorios y la es-  
Tal demora provoca que los pacientes tengan múlꢀples tadía hospitalaria11,19,30,31  
.
La CPRE preoperatoria y la extracción endos-  
episodios de cólicos biliares, y este es un factor predic-  
tor para CDL como quedó demostrado en nuestro estu- cópica de los cálculos de la vía biliar pueden aumentar  
dio, más especíꢁcamente la presencia de cólicos en la el riesgo de pancreaꢀꢀs y causar importantes cambios  
semana previa a la cirugía.  
inflamatorios, lo que diꢁculta la disección del triángu-  
En nuestro estudio comprobamos que las mu- lo de Calot y posterior colecistectomía. Varios estu-  
jeres ꢀenen 2,2 veces más prevalencia de liꢀasis vesi- dios3 encontraron que la CPRE preoperatoria es un  
cular que los hombres, lo cual es comparable con series factor predicꢀvo importante para CLD. En cambio, en  
2-34  
2
2
internacionales , pero el 75% de los hombres de la se- nuestro estudio, esta variable no resultó ser un factor  
rie tuvieron una CLD y, como se vio en el análisis mulꢀ- de riesgo debido a que en la muestra solo representó el  
variado, se convirꢀó en un factor de riesgo importante; 8,7% (n = 7), pero debería ser una variable para tener  
2
0,23,24  
estos datos son comparables con otras series  
. Yol en cuenta.  
y col. sugieren que los hombres con liꢀasis vesicular Nuestro estudio plantea ciertas limitaciones.  
sintomáꢀca son más suscepꢀbles a la inflamación y la La más importante a nuestro entender es el tamaño de  
brosis del pedículo císꢀco, siendo esta una posible ex- la muestra. Pero como fortaleza consideramos que es  
2
4
ꢁ
plicación de por qué es un factor de riesgo muy impor- el primer estudio en buscar factores predicꢀvos de CLD  
tante para CLD.  
27  
Siddiqui y col. , Lal y col. y Carboꢃa y col.  
en pacientes de un hospital público y de haber hecho la  
recolección de datos de manera prospecꢀva. Otra for-  
2
5
26  
propusieron un sistema de puntuación uꢀlizando los taleza que destacamos es que, con los resultados obte-  
hallazgos de ecograꢂa preoperatorios para predecir la nidos, al momento de armar los equipos quirúrgicos en  
CLD. En nuestro estudio vimos que una vesícula biliar nuestro Servicio, sean los cirujanos más experimenta-  
de paredes engrosadas, la presencia de edema pe- dos los que operen los casos complicados, ya que se ha  
rivesicular y la vesícula hidrópica fueron predictores demostrado que los cirujanos experimentados ꢀenen  
signiꢁcaꢀvos de CLD en el análisis univariable. Esto se menor tasa de complicaciones9,10  
puede deber a que tanto el grosor de la pared de la  
.
vesícula biliar como la presencia de edema causan diꢁ-  
cultades para sujetar, manipular y separarla del lecho, Conclusión  
2
0
lo que conduce a un procedimiento diꢁcultoso . Si bien  
estas variables no fueron signiꢁcaꢀvas en el estudio  
Los pacientes con sospecha de CLD deben ser  
mulꢀvariado, creemos que deberían ser consideradas idenꢀꢁcados en el curso preoperatorio; esto puede  
como predictores importantes de CLD.  
ofrecerle al cirujano tratante una variedad de beneꢁ-  
Otra variable con implicancia signiꢁcaꢀva para cios como informar al paciente, predecir ciertos resul-  
CLD fue la presencia de cirugías del hemiabdomen su- tados como la posibilidad de conversión a cirugía abier-  
perior previas, variable que también está presente en ta y planiꢁcar la cirugía y el equipo quirúrgico, ya que  
1,20,28,29  
. Como es sabido, las laparo- estos pacientes conllevan un mayor riesgo de compli-  
tomías previas generan adherencias intraperitoneales caciones.  
algunos estudios1  
Lauferman LJ y cols.Factores de riesgo prequirúrgicos para una colecistectomía laparoscópica diꢂcil. Rev Argent Cir 2022;114(1):26-35  
31  
■
ENGLISH VERSION  
Introducꢁon  
5 mm, gallbladder diameter > 5 cm, edema around the  
gallbladder, pericholecysꢀc abscess, impacted stones  
Laparoscopic cholecystectomy (LC) is one of in the infundibulum of the gallbladder, gallbladder  
the most common procedures performed in general hydrops, hepaꢀzaꢀon of the gallbladder, gallbladder  
surgery departments and is considered the standard with low fluid content, contracted gallbladder or  
of care for the treatment of cholelithiasis and its gallbladder scleroatrophy), history of upper abdomen  
1
-3  
complicaꢀons . The procedure is feasible and safe with surgery, comorbidiꢀes (DBT, HTN, smoking habits) and  
a low incidence of complicaꢀons. Nevertheless, it can ASA grade ≥ 3.  
be associated with potenꢀally serious complicaꢀons  
4
-6  
as bile duct injury (BDI) . The presence and severity  
of inflammaꢀon and ꢁbrosis involving the gallbladder Surgical technique used for laparoscopic cholecystectomy  
and its adjacent structures can affect the results, and  
the severity of these factors is associated with higher  
We count with a laparoscopy tower available 24  
7
,8  
risk of BDI . For this reason, the risk factors for a hours a day with all the necessary supplies. The tower is  
difficult laparoscopic cholecystectomy (DLC) should be equipped with a 30 L automaꢀc insufflator and LED light  
considered to plan the procedure and decide the best source. A C-arm fluoroscopic unit is available 24 hours a  
approach, minimizing the risk of complicaꢀons. It has day. Laparoscopic cholecystectomy is performed using  
been demonstrated that the rate of complicaꢀons is the American technique, with the paꢀent in the supine  
lower when LC is performed by experienced surgeons posiꢀon, turned in reversed Trendelenburg posiꢀon and  
9
,10  
.
compared with surgeons in training  
slightly to the leꢄ. The abdomen is accessed through  
Therearemanypublicaꢀonsintheinternaꢀonal the umbilicus using the open Hasson technique. The  
literature analyzing the risk factors for DLC. However, rest of the trocars are inserted under direct vision (a  
we have not found any local study evaluaꢀng these risk 10-mm trocar in placed in the epigastric region and two  
factorsinpaꢀentstreatedinapublichospital. Therefore, 5-mm trocars are inserted in the right hypochondriac  
the aim of this study is to idenꢀfy the preoperaꢀve risk region). We use a 30° scope. Pneumoperitoneum is set  
factors for DLC in a secondary care public hospital.  
at a pressure of 12 mm Hg except for obese paꢀents  
who require a pressure of 15 mm Hg. The surgeon is a  
staff physician with experience in laparoscopic surgery  
(> 200 LC procedures),1 and two assistants, who can  
be residents in general surgery, help in the operaꢀng  
1,12  
Material and methods  
We conducted a prospecꢀve cohort study of room. The gallbladder pedicle is approached with blunt  
paꢀents > 18 years undergoing scheduled or emergency maneuvers or with delicate dissecꢀon using monopolar  
laparoscopic cholecystectomy due to cholelithiasis electric scalpel. In all the cases we aꢃempt to achieve  
at Hospital Municipal de Morón between January the criꢀcal view of safety described by Strasberg et  
6
,13  
and December 2019. The diagnosis of cholelithiasis al. . The cysꢀc duct and the cysꢀc artery are closed  
was made with ultrasound performed within 7 days with ꢀtanium ligaꢀon clips. The reasons to indicate  
before LC. Paꢀents with diagnosis of common bile intraoperaꢀve cholangiography are: 1) abnormal liver  
duct obstrucꢀon treated with open or laparoscopic panel; 2) history of jaundice or choluria; 3) history of  
surgery (either through a trancysꢀc approach or ERCP; 4) the surgeon is in doubt of the biliary anatomy;  
choledochotomy), open cholecystectomies, neoplasms 5) suspected bile duct injury; 6) impossibility to achieve  
and laparoscopic cholecystectomies performed by the criꢀcal view of safety; 7) history of acute biliary  
residents in surgery were excluded.  
pancreaꢀꢀs; 8) intraoperaꢀve biliary leak; and 9) cysꢀc  
The informaꢀon was retrieved from the duct > 5 mm. The criteria for conversion to convenꢀonal  
electronic database of the department of General surgery are: 1) access problems, 2) abnormal or  
Surgery, Hospital de Morón, and from the clinical unusual anatomy due to acute or chronic inflammaꢀon,  
records. The following variables were analyzed: age, 3) paꢀent’s comorbidiꢀes, 4) bleeding, and 5) visceral  
sex, body mass index (BMI), diagnosis (cholelithiasis, injuries11. Cholecystectomy was completed form neck  
acute pancreaꢀꢀs, acute or chronic cholecysꢀꢀs), to fundus and the surgical specimen was removed in  
Mirizzi syndrome, ERCP within a month, episodes of an endobag, under direct vision, through the epigastric  
biliary colic in the last month (≥ 6 episodes), at least one trocar. An abdominal drain is placed in the gallbladder  
colic in the last week, abnormal preoperaꢀve laboratory bed and is removed at hospital discharge. Follow-up  
tests 48 hours before surgery (white blood cell count visits are scheduled on postoperaꢀve day 15 to remove  
3
>
12,000/mm , liver enzymes > 50 U/L, total bilirubin > skin sutures and one month aꢄer surgery to evaluate  
2
.0 mg/dL), preoperaꢀve ultrasound (wall thickness > the pathology report.