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Editorial | Editorial  
Rev Argent Cir 2022;114(1):8-11 - hꢀp://dx.doi.org/10.25132/raac.v114.n1.edml  
Editorial acerca de “Esofagectomía con linfadenectomía guiada por  
fluorescencia con verde de indocianina en cáncer de esófago“  
Editorialon“Esophagectomywithlymphadenectomyguidedbyfluorescenceimagingwithindocyanine  
green in esophageal cancer”  
Maximiliano Loviscek  
El cáncer de esófago es uno de los cánceres di- ganglio al que drena el siꢀo del tumor. Si este ganglio  
gesꢀvos con mayor incidencia en los úlꢀmos años y se puede ser detectado y deꢁnido como negaꢀvo para  
encuentra en el octavo lugar de los cánceres más fre- células neoplásicas en su estudio histopatológico, en-  
cuentes en el mundo afectando a unas 450 000 perso- tonces, en teoría, podría obviarse una linfadenectomía  
1
nas por año . Su tratamiento, así como también su pro- radical.  
nósꢀco, dependen del estadio, la localización, el ꢀpo  
Siguiendo este concepto y la uꢀlidad que mos-  
histológico, el estado nutricional y comorbilidades del traron el mapeo y la biopsia del ganglio cenꢀnela en el  
2
paciente . Si bien en los úlꢀmos años se ha avanzado cáncer de mama y melanoma, algunos autores intenta-  
mucho en el campo de la oncología, la esofagectomía ron aplicarlo a diferentes tumores de tubo digesꢀvo y  
9
con vaciamiento ganglionar conꢀnúa como el principal también al cáncer de esófago .  
tratamiento con un objeꢀvo curaꢀvo. La esofagectomía  
Uno de los pioneros en la uꢀlización de agen-  
total con linfadenectomía en 2 o 3 campos desempeña tes radiacꢀvos, y su visualización con linfogammagraꢃa,  
un papel muy importante para el control locorregional fue Terui en 1982. Informó su serie de nueve pacientes  
de la enfermedad. En los úlꢀmos años, con el avance con cáncer de esófago, en los cuales se inyectó endos-  
de la tecnología y de su técnica quirúrgica (realizada de cópicamente el agente radiacꢀvo para estudiar ganglios  
forma mínimamente invasiva), se ha logrado disminuir linfáꢀcos mediasꢀnales. Detectó que el 34,6% de los  
drásꢀcamente la morbimortalidad.  
ganglios visualizados (calientes) fueron posiꢀvos, mien-  
Sin embargo, es conocida la rápida y tempra- tras que el 3,8% de los no visualizados (fríos) fueron  
na diseminación linfáꢀca que presentan los tumores de posiꢀvos. Concluyeron que los ganglios calientes indi-  
1
0
esófago debido al complejo plexo linfáꢀco que caracte- carían una alta probabilidad de metástasis ganglionar .  
3
riza al esófago . La presencia de metástasis gangliona- En cambio, Aikou y cols. intentaron replicar dicha técni-  
res es considerada uno de los factores pronósꢀcos más ca en 19 pacientes sin obtener diferencias concluyentes  
4
,5  
importantes para estos pacientes .  
en sus resultados y reꢁrieron que no tendría uꢀlidad  
11  
Actualmente, los métodos clínicos más uꢀliza- en el futuro . Kitagawa y cols., luego de estudiar a 16  
dos para la idenꢀꢁcación de posibles adenopaꢂas du- pacientes con cáncer de esófago, encontraron que la  
rante el estudio preoperatorio de estos pacientes son frecuencia de metástasis ganglionares era mayor en los  
la tomograꢃa por emisión de positrones (PET-Scan) y la ganglios cenꢀnela que en los no cenꢀnela. Pero tam-  
ecoendoscopia, pero ambas con ciertas limitaciones . bién informaron la presencia de células neoplásicas en  
El hallazgo anatomopatológico de metástasis ganglio- el 2% de los ganglios no cenꢀnela .  
nares luego de una esofagectomía es frecuente y en  
6
,7  
9
Todos estos métodos han demostrado presen-  
más de un campo (abdomen o tórax o ambos). Por ello, tar ciertas diꢁcultades y es por ello que , hasta el mo-  
la indicación de una correcta y amplia linfadenectomía mento, no se han podido estandarizar ni su técnica ni  
incluso en tumores tempranos limitados a la submuco- el agente radiacꢀvo para uꢀlizar. Algunos estudios más  
sa, con informes de hasta 45% de ganglios posiꢀvos en recientes analizaron el uso de la captación de fluores-  
8
algunas series publicadas .  
cencia mediante luz infrarroja para la visualización del  
Debido a que una correcta y amplia linfadenec- ganglio cenꢀnela, o el patrón de drenaje linfáꢀco, o am-  
tomía implica un aumento del ꢀempo quirúrgico y se bos, describiéndola como una técnica segura, fácil de  
asocia a mayor morbimortalidad, múlꢀples autores han replicar, con una mejor visualización en comparación  
realizado líneas de invesꢀgación para determinar un con las técnicas que emplean agentes radiacꢀvos y con  
método que permita mapear, seleccionar y evitar una mayor exacꢀtud en sus resultados12,13  
.
Esta técnica presenta la posibilidad de realizar-  
linfadenectomía radical innecesaria.  
El ganglio cenꢀnela se deꢁne como el primer se intraoperatoriamente en forma mininvasiva. Dichos  
Loviscek M. Editorial sobre esofagectomía con linfadenectomía guiada por fluorescencia. Rev Argent Cir 2022;114(1):8-11  
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autores informaron la relación entre los ganglios rese- tancia en estos casos no implica necesariamente enfer-  
cados y la pieza (ganglios locales, adyacentes al tumor) medad avanzada. En cambio, la presencia de ganglios  
vs. los captados con esta técnica (ganglios regionales, a regionales estaría asociada a tumores avanzados que  
distancia). Reꢁrieron que, a través de este método, se invaden más allá de la pared esofágica, conectándose  
evitaría dejar ganglios potencialmente metastásicos sin por medio de los vasos linfáꢀcos directamente desde la  
resecar, lo cual ayudaría a una linfadenectomía más diri- pared esofágica. Estos hallazgos fueron conꢁrmados en  
1
5
gida que permiꢀría estadiꢁcar mejor a estos pacientes. el trabajo de Matsubara y cols. .  
Por otro lado, si bien estas invesꢀgaciones con  
Un metanálisis japonés, luego de seleccionar y  
técnicas innovadoras son esperanzadoras, no se pue- analizar 23 estudios importantes, describió que ‒aun  
de dejar de realizar ciertas observaciones: actualmente cuando los diferentes métodos de mapeo linfáꢀco en  
solo hay estudios con pocos casos y en ellos se incluye- el cáncer de esófago presentan alta sensibilidad e im-  
ron diferentes estadios tumorales, con diferentes his- portante eꢁcacia‒ ninguno de ellos estaría indicado en  
tologías y con diferentes N. Algunos pacientes habían pacientes que tengan adenopaꢂas detectables en el  
recibido neoadyuvancia, así como también se había preoperatorio, que hayan recibido neoadyuvancia o en  
idenꢀꢁcado clínicamente la presencia de adenopaꢂas.  
Tampoco estas publicaciones describen qué el patrón de drenaje linfáꢀco está modiꢁcado .  
po de linfadenectomía reglada realizan dichos grupos Hasta el momento, estas líneas de invesꢀga-  
estadios avanzados T3-T4, debido a que en esos casos  
16  
ꢀ
quirúrgicos a sus pacientes durante la esofagectomía. ción parecerían tener uꢀlidad en aquellos pacientes  
Por ello es diꢃcil actualmente elaborar una conclusión con cáncer de esófago T1-T2, con una estadiꢁcación  
contundente con respecto a su uꢀlidad e impacto clíni- N0 en su evaluación clínica preoperatoria, es decir, en  
co. Además requiere equipamiento especial y anatomía aquellos tumores tempranos y con el objeꢀvo de evitar  
patológica intraoperatoria, si es que se quiere determi- una linfadenectomía innecesaria. Por ello es importante  
1
7
nar realizar o no un vaciamiento ganglionar.  
conꢀnuar profundizando esta línea de invesꢀgación .  
Actualmente, según la evidencia y las reco-  
Por los cual, si bien en los úlꢀmos años se han  
efectuado grandes esfuerzos en estudiar el impacto clí- mendaciones internacionales, sería de dudosa indi-  
nico del mapeo ganglionar en el tratamiento del cáncer cación realizar una esofagectomía total por un tumor  
de esófago, todavía falta un largo camino por recorrer. temprano y no realizar una linfadenectomía por hallar  
Se podría decir que esta conducta no ha logrado hasta en el intraoperatorio una supuesta ausencia de metás-  
el momento el mismo impacto que ha adquirido en el tasis ganglionar en su mapeo linfáꢀco.  
cáncer de mama y melanoma. Sin duda un factor influ-  
Si bien, hasta el momento, la linfadenectomía  
yente en esta diferencia es el complejo plexo linfáꢀco guiada por fluorescencia con verde de indocianina se  
del esófago, lo que genera las llamadas skip metásta- ha informado como una técnica fácilmente realizable y  
sis o metástasis en salto. Kuge y cols., en su estudio en segura, todavía carece de valor clínico para su estanda-  
cadáveres, encontraron un patrón de drenaje linfáꢀco rización en la prácꢀca quirúrgica. Se requieren futuros  
desde el plexo submucoso del esófago hacia el conduc- trials prospecꢀvos mulꢀcéntricos, uꢀlizando protocolos  
to torácico directamente. También se reꢁrieron a un estandarizados, para poder demostrar los resultados  
extenso plexo submucoso longitudinal que explicaría que promete esta técnica.  
1
4
las metástasis en salto hacia los ganglios cervicales .  
Cabe destacar la importancia que represen-  
También explicaron que los tumores tempranos intra- ta el haber comenzado esta línea de invesꢀgación en  
murales (T1 y T2) probablemente ꢀendan a drenar a la Argenꢀna y es por ello que felicito a los autores del  
través de los plexos longitudinales. Es por ello que la trabajo publicado en este número de la revista por su  
1
8
presencia de metástasis ganglionares aisladas y a dis- esfuerzo y dedicación .  
■
ENGLISH VERSION  
clearance remains the main curaꢀve treatment.  
Total esophagectomy with two-ꢁeld or three-ꢁeld  
lymphadenectomy plays a very important role in the  
locoregional control of the disease. In recent years,  
the technological advances and the development of  
minimally invasive surgical techniques have signiꢁcantly  
reduced morbidity and mortality.  
Esophageal cancer is one of the gastrointesꢀnal  
cancers with the greatest incidence over the past years  
and is the eighth most common cancer worldwide,  
1
affecꢀng more than 450ꢄ000 people per year . Its  
treatment and prognosis depend on tumor stage,  
locaꢀon, histological type, nutriꢀonal status and  
2
presence of comorbidiꢀes . Although there have  
However, the rapid and early lymphaꢀc spread  
been signiꢁcant advances in the ꢁeld of oncology  
in recent years, esophagectomy with lymph node  
of esophageal tumors is well known because of the  
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0
Loviscek M. Editorial sobre esofagectomía con linfadenectomía guiada por fluorescencia. Rev Argent Cir 2022;114(1):8-11  
complex lymphaꢀc drainage system of the esophagus3. visualizaꢀon compared with the use of radioacꢀve  
The presence of lymph node metastases is considered agents and with greater accuracy12,13  
one of the most important prognosꢀc factors for these This technique can  
intraoperaꢀvely in a minimally invasive fashion. These  
.
be  
performed  
4
,5  
paꢀents .  
Nowadays, the most common clinical methods authors reported the relaꢀonship between the resected  
for the preoperaꢀve detecꢀon of possible lymph node lymph nodes and the specimen (local nodes, adjacent  
metastases in these paꢀents are positron emission to the tumor) vs. those idenꢀꢁed with this technique  
tomography (PET) scan and endoscopic ultrasound; (regional nodes, distal to the tumor). The applicaꢀon  
6
,7  
however, both methods have certain limitaꢀons . The of lymphaꢀc mapping could avoid leaving lymph  
presence of lymph node metastases in the pathological nodes most likely to harbor metastasis unresected  
examinaꢀon aꢅer esophagectomy is common and and perform a targeted lymphadenectomy to achieve  
involves more than one ꢁeld (abdomen or thorax or beꢇer staging.  
both). Therefore, the indicaꢀon is a correct and wide  
Ontheotherhand, althoughtheseinvesꢀgaꢀons  
lymph node resecꢀon even in early tumors limited to with innovaꢀve techniques are encouraging, certain  
the submucosa, and up to 45% of posiꢀve nodes have observaꢀons should be made. At present there are  
8
been reported in some series .  
only studies with a few cases and with different tumor  
Because a correct and wide lymphadenectomy stages, histological ꢁndings and N staging. Some paꢀents  
implies longer operaꢀve ꢀme and is associated had received neoadjuvant therapy, and the presence of  
with higher morbidity and mortality, many authors lymph nodes had been clinically idenꢀꢁed.  
have conducted lines of research to determine a  
method to map, select and avoid unnecessary radical ruled lymphadenectomy performed by these surgical  
lymphadenectomy. groups during esophagectomy. It is therefore diꢆcult  
These publicaꢀons do not describe the type of  
The senꢀnel lymph node is deꢁned as the ꢁrst to draw a strong conclusion about its usefulness and  
lymph node into which a tumor drains. If this lymph clinical impact. It also requires special equipment and  
node can be detected and deꢁned as negaꢀve for intraoperaꢀve histological examinaꢀon to decide lymph  
cancer cells on histopathological examinaꢀon, then, in node clearance or not.  
theory, a radical lymphadenectomy could be avoided.  
Therefore, although great efforts have been  
Following this concept and the usefulness made in recent years to evaluate the clinical impact of  
of senꢀnel node mapping and biopsy for breast cancer lymph node mapping in the treatment of esophageal  
and melanoma, some authors have tried to use it in cancer, there is sꢀll a long way to go. Arguably, this  
different gastrointesꢀnal tumors including esophageal approach has not yet achieved the same impact as it  
9
cancer .  
has in breast cancer and melanoma. Undoubtedly,  
One of the ꢁrst to use radioacꢀve agents the complex lymphaꢀc plexus of the esophagus is an  
and lymphoscinꢀgraphy, was Terui in 1982 in a series important factor in this difference, which generates  
of nine paꢀents with esophageal cancer in whom the so-called skip metastases. In a study performed  
the radioacꢀve agent was injected endoscopically to in cadavers, Kuge et al. found a paꢇern of lymphaꢀc  
visualize mediasꢀnal lymph nodes. Of the visualized drainage from the submucosal plexus of the esophagus  
(
hot) nodes, 34.6% was posiꢀve while only 3.8% of the directly into the thoracic duct. They also described an  
nonvisualized (cold) nodes were posiꢀve for metastasis. extended longitudinal submucosal plexus that could  
1
4
The authors concluded that hot nodes indicate a high explain the skip metastases to the cervical nodes .  
1
0
probability of metastaꢀc nodes . On the other hand, Even more, early intramural tumors (T1 and T2)  
Aikou et al. tried to reproduce this technique in 19 probably tend to drain lymph fluid into the longitudinal  
paꢀents without obtaining conclusive differences in networks. Therefore, the presence of isolated distant  
their results and stated that it would not be useful in the lymph node metastases in these cases does not  
1
1
future . Aꢅer evaluaꢀng 16 paꢀents with esophageal necessarily imply advanced disease. In contrast, the  
cancer, Kitagawa et al. found that the frequency of presence of regional lymph nodes would be associated  
metastaꢀc involvement in senꢀnel lymph nodes was with advanced tumors invading beyond the esophageal  
signiꢁcantly higher than in non-senꢀnel nodes. But wall and connected directly via lymphaꢀc vessels in  
they also reported the presence of neoplasꢀc cells in the esophageal wall. These ꢁndings were conꢁrmed by  
9
15  
2
% of non-senꢀnel nodes .  
As all these methods have demonstrated  
Matsubara et al. .  
A Japanese meta-analysis of 23 major studies  
certain diꢆculꢀes, it has not been possible to reported that although the different methods of  
standardize either which technique or which radioacꢀve lymphaꢀc mapping in esophageal cancer are highly  
agent should be used. Some more recent studies have sensiꢀve and effecꢀve, none of them would be indicated  
analyzed the use of infrared light fluorescent imaging in paꢀents with lymph nodes detected preoperaꢀvely,  
for the visualizaꢀon of the senꢀnel lymph node or in those who have received neoadjuvant treatment or  
the lymphaꢀc drainage paꢇern, or both, describing in advanced T3-T4 stages, because in these cases the  
1
6
it as a safe and reproducible technique with beꢇer lymphaꢀc drainage paꢇern is modiꢁed .  
Loviscek M. Editorial sobre esofagectomía con linfadenectomía guiada por fluorescencia. Rev Argent Cir 2022;114(1):8-11  
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So far, these lines of research would seem to  
Although fluorescence-guided lymphadenectomy  
be useful in those paꢀents with esophageal cancer with indocyanine green has so far been reported as a  
stage T1-T2 and N0 in their preoperaꢀve clinical safe technique and easy to perform, it sꢀll lacks clinical  
evaluaꢀon, that is, in early tumors to avoid unnecessary value for standardizaꢀon in surgical pracꢀce. Further  
lymphadenectomy. For this reason, it is important to prospecꢀve mulꢀcenter trials, using standardized  
1
7
conꢀnue with this line of research .  
protocols, are needed to demonstrate the results  
At present, according to internaꢀonal evidence promised by this technique.  
and recommendaꢀons, it would be a quesꢀonable  
It is important to highlight the importance of  
indicaꢀon to perform total esophagectomy for an early having started this line of research in Argenꢀna and  
tumor without lymphadenectomy because of a possible for this reason I congratulate the authors of the study  
absence of lymph node metastasis on intraoperaꢀve published in this issue of the journal for their effort and  
1
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lymph node mapping.  
dedicaꢀon .  
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