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Rev Argent Cirug 2020; 112(3):239-248 - hꢁp://dx.doi.org/10.25132/raac.v112.n3.1544.es  
Recomendaciones para la cirugía videoendoscópica y mininvasiva en contexto  
de pandemia COVID-19  
Recommendaꢀons for videoendoscopic and minimally invasive surgery during the COVID-19 pandemic  
Comisión de Cirugía Videoendoscópica y Mininvasiva, Asociación Argenꢀna de Cirugía  
Mayo de 2020/May 2020  
Fabio O. Leiro (presidente), Bernabé M. Quesada (vicepresidente).  
Coordinadores de subcomisiones: Ricardo E. Mentz (Coloproctología), Maximiliano F. Loviscek (Cirugía esófago-  
gastrointesꢀnal), Guillermo E. Arbues (Hígado, páncreas y vías biliares), Gonzalo G. Crosbie (Paredes abdominales),  
Juan P. Córdoba (Intervencionismo percutáneo)  
Las sugerencias y guías generadas por la Aso- de PCR, para detectar pacientes portadores del virus,  
ciación Argenꢀna de Cirugía durante la pandemia CO- con obtención de los resultados en menos de 24 horas,  
VID-19 deben ser implementadas de acuerdo con los se podría aplicar efectuándola el día previo para, de esa  
siguientes aspectos:  
manera, evitar exponer a pacientes que se encuentran  
en período de incubación a un potencial mayor riesgo y  
La responsabilidad en la toma de decisión res- racionalizar el uso de los recursos.  
pecto del acto quirúrgico corresponde al cirujano del  
En condiciones experimentales se ha demos-  
equipo y a las normaꢀvas emanadas del Comité de Cri- trado recientemente que el SARS-CoV-2 ꢀene un poten-  
sis de cada Insꢀtución; de acuerdo con la Fase o estadio cial de transmisión de aerosoles similar al SARS-CoV-1  
de la Pandemia (Clasificación Asociación Española de (el virus humano más estrechamente relacionado), con  
Cirujanos) en el área geográfica correspondiente y ad capacidad de permanecer en aerosoles durante 3 horas  
1
referéndum de la Autoridad Sanitaria Regional.  
o más, y en superficies hasta 72 horas . Si bien existe  
alguna evidencia con respecto a la presencia de algu-  
nos virus en humo y aerosoles quirúrgicos2 , esto aún  
no se ha comprobado para el presente caso, así como  
, 3  
Recomendaciones generales  
En el contexto de la pandemia por COVID-19, la tampoco su infecꢀvidad. La cirugía laparoscópica, al  
programación de intervenciones quirúrgicas se deberá contener el humo y los aerosoles en un espacio cerrado  
adecuar, y podrá modificarse, sobre la base de la apari- y evacuarlos filtrados, y al permiꢀrnos operar a cierta  
ción de nuevos conocimientos y la dinámica de la fase distancia del paciente, podría tener un efecto de pro-  
de la pandemia en la que se encuentra cada región. Se tección para el equipo quirúrgico, ya que la efecꢀvidad  
deben tomar en cuenta en las decisiones la situación de del manejo del humo en casos abiertos es por lo menos  
los recursos humanos e insumos hospitalarios, así como cuesꢀonable y los quirófanos con presión negaꢀva son  
4
-6  
la disponibilidad de camas de sala general y Unidad de excepcionales en nuestro país . Se necesita una me-  
Terapia Intensiva (UTI). Dados los conꢀnuos cambios dida sencilla y eficaz para la evacuación y la captación  
en los conocimientos acerca de una enꢀdad completa- de humo y aerosoles, y, debido a la disponibilidad limi-  
mente nueva, cabe aclarar que estas recomendaciones tada de equipos de insuflación con sistema de filtrado  
se basan fundamentalmente en recomendaciones de de los gases evacuados en este contexto, se sugiere el  
expertos, y están sujetas a modificaciones ante la apa- uso del sistema de filtración uꢀlizado por los aneste-  
rición de evidencia cienꢁfica de mayor calidad.  
siólogos para la vía aérea (considerado suficiente para  
Este Comité coincide en aceptar las regulacio- una región de infecꢀvidad comprobada y no probable  
nes locales de limitar la acꢀvidad quirúrgica a casos como el neumoperitoneo), que es simple, de bajo costo  
urgentes u oncológicos impostergables de acuerdo con y se encuentra fácilmente disponible en todas las salas  
las condiciones descriptas. No obstante, dada la flexibi- de operaciones. Si bien el diseño original no lo reco-  
lización oficial de la cuarentena y el anuncio de que, de mienda, se le podrá adicionar una conexión a un frasco  
exisꢀr un pico, este se conꢀnúa alejando (actualmente bitubulado con agua e hipoclorito de sodio como paso  
se lo esperaría hacia fines de junio), la gradual apertura previo a la aspiración central7  
, 8  
.
de los consultorios médicos, y la acumulación de pa-  
Los beneficios del abordaje laparoscópico para  
cientes con intervenciones quirúrgicas pendientes, en los pacientes son conocidos e incluyen una estancia  
aquellas insꢀtuciones donde no se ha alcanzado la fase posoperatoria más corta y una menor incidencia de  
2
, ni existen dificultades con la provisión de equipa- complicaciones respiratorias, elementos para tener es-  
miento, se debería considerar la posibilidad de comen- pecialmente en cuenta en épocas de ocupación masiva.  
zar a programar intervenciones quirúrgicas. Si la insꢀtu- La aerosolización que genera el electrocauterio  
ción donde se realizará la cirugía dispone de la prueba en procedimientos gastrointesꢀnales realizados a cielo  
2
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abierto, así como un mayor contacto con los guantes  
evitar que el gas vuelva a fluir hacia el insuflador.  
quirúrgicos, podrían generar microrroturas sobre los 8. Durante la desinsuflación, todos los gases y humos  
mecanismos de barrera. De esta forma, las recomen-  
daciones generales indican sopesar específicamente el  
riesgo/beneficio en relación con el empleo del abordaje  
laparoscópico en el paciente con urgencia quirúrgica y  
coinfección por SARS-CoV-2. En este senꢀdo es impor-  
tante considerar la experiencia del equipo quirúrgico  
actuante, por lo que se sugiere no realizar cambios al  
de CO que se escapen deben capturarse con un sis-  
2
tema de filtración o uꢀlizar el modo de desinsufla-  
ción si está disponible en el equipo uꢀlizado. Si bien  
hay guías que lo recomiendan, sugerimos evitar la  
desinsuflación a través de un sistema de aspiración  
sin filtro previo, ya que se desconoce el riesgo de con-  
taminación de las tuberías de dichos sistemas.  
abordaje habitualmente empleado. Se recomienda la 9. Si el insuflador que se está uꢀlizando no ꢀene una  
presencia en el quirófano de la menor canꢀdad posible  
de personas y que el procedimiento sea encabezado  
por el miembro del equipo con mayor entrenamiento.  
En todos los casos debe cumplirse estrictamente el pro-  
cedimiento de protección individual. En relación con  
esto, se recomienda el uso de barbijos N95, anꢀparras  
herméꢀcas, máscara facial, camisolín hemorrepelente,  
función de desinsuflación, cerrar la válvula del tro-  
car que se está uꢀlizando para la insuflación antes de  
apagar el flujo de CO en el insuflador (aunque haya  
2
un filtro en línea en el tubo). Sin tomar esta precau-  
ción, el CO intraabdominal puede ser empujado ha-  
2
cia el insuflador cuando la presión intraabdominal es  
mayor que la presión dentro del insuflador.  
doble gorro y botas, para los cirujanos actuantes y la 10. El paciente debe estar plano, e idealmente el puerto  
instrumentadora. En el caso de la instrumentadora cir-  
culante no se requiere camisolín hemorrepelente, salvo 11. Los especímenes deben ser removidos una vez que  
que tuviera que tener estrecho contacto. Al igual que se haya evacuado todo el gas CO y el humo.  
más bajo debe ser uꢀlizado para desinsuflar.  
2
en todas las recomendaciones, el uso de este equipa- 12. Uꢀlizar drenajes quirúrgicos solo si es absolutamen-  
miento estará sujeto a la situación epidemiológica y la  
disponibilidad de recursos.  
Se discute también el uso de electrobisturí  
y otras fuentes de energía. No se ha comprobado la  
te necesario.  
13. Deben evitarse los disposiꢀvos de cierre de sutura  
que permiten la fuga de la insuflación, y la fascia  
debe cerrarse después de la desinsuflación.  
presencia del virus en el humo generado por este ni la 14. La cirugía mano asisꢀda puede provocar fugas signi-  
infecꢀvidad de dicho humo, ya que probablemente la  
temperatura del instrumento destruya la parꢁcula viral.  
De todas maneras se recomienda, hasta tener evidencia  
ficaꢀvas del CO insuflado y de humo desde los puer-  
2
tos, por lo que debe evitarse.  
Un aspecto de debate es el riesgo de compli-  
sólida, minimizar el uso del electrobisturí u otras fuen- caciones respiratorias que podría implicar el neumope-  
tes de energía de manera conꢀnua, y, de ser necesaria ritoneo en pacientes que presentan una neumonía. A  
su uꢀlización, hacerlo a baja intensidad y aspirando el este respecto no se recomienda la cirugía laparoscópica  
humo con sello de agua e hipoclorito de sodio.  
en pacientes que se encuentran internados con infec-  
Con relación al neumoperitoneo, deben se- ción confirmada y neumopaꢁa severa con requerimien-  
guirse las siguientes recomendaciones:  
to de asistencia respiratoria mecánica (ARM). En pa-  
cientes con COVID-19 confirmada, asintomáꢀcos o con  
. Mantener el circuito cerrado y uꢀlizar trocares nue- neumopaꢁas leves, aun con requerimiento de oxígeno  
vos o con hermeꢀcidad chequeada y adecuada. pero sin ARM, la cirugía laparoscópica no implica mayor  
1
2
. Trabajar a la menor presión y flujo de neumoperi- riesgo que un abordaje quirúrgico a cielo abierto.  
toneo posible, siempre y cuando no comprometa la  
exposición del campo quirúrgico. Se recomienda un  
flujo no mayor de 10 litros/minuto y una presión de Paredes abdominales  
8
-10 mm Hg.  
3
4
. Mantener una correcta relajación muscular y mini-  
En la patología de pared abdominal las urgen-  
mizar el ꢀempo quirúrgico.  
cias se limitarían a hernias o eventraciones complicadas  
. Evitar el Trendelenburg prolongado para minimizar (atascamiento o estrangulación), evisceraciones, tumo-  
los efectos deletéreos sobre la función cardiopulmo- res malignos de rápida evolución, e infecciones graves  
nar del paciente COVID.  
de pared que requieran desbridamiento quirúrgico.  
5
. Evacuar el neumoperitoneo a través de un disposiꢀ- Con respecto a la indicación quirúrgica, esta no debería  
vo de filtración antes del cierre, extracción de trocar, modificarse en las fases iniciales de la pandemia (Fases  
extraccióndemuestrasoconversión acirugíaabierta. I y II), y solo debería considerarse la uꢀlización de tra-  
. Mantener el instrumental limpio de sangre y otros tamientos alternaꢀvos en fases avanzadas en las que  
6
fluidos corporales.  
los recursos humanos y la disponibilidad de camas e  
7
. Las canillas de los trócares, una vez colocados, insumos hospitalarios se encuentren seriamente com-  
no deben abrirse. Si es necesario el cambio del promeꢀdos. En estos casos se evaluará la posibilidad  
puerto de insuflación, este debe cerrarse antes de realizar reducciones manuales de hernias o even-  
de desconectar el tubo y no abrir el nuevo puer- traciones complicadas, colocación de medios para des-  
to hasta que el tubo de insuflación esté conec- compresión de tubo digesꢀvo, anꢀbioꢀcoterapia en  
tado. El insuflador debe estar “encendido” antes infecciones de pared y otras maniobras paliaꢀvas con  
de que se abra la nueva válvula de puerto para monitoreo estricto del paciente.  
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Con respecto a la vía de abordaje, no se reco- es fundamental ya que puede ser aconsejable la reso-  
mienda su cambio, especialmente en las fases iniciales lución temprana habitual de las complicaciones de la  
de la pandemia, debiendo tenerse en cuenta la dispo- liꢀasis teniendo asegurado el testeo previo de aquellos  
nibilidad de recursos y la experiencia del equipo qui- sospechosos. En pacientes posiꢀvos se prefiere diferir y  
rúrgico. La técnica quirúrgica y la vía de abordaje de- esperar la evolución clínica y eventual negaꢀvización de  
ben ser las más beneficiosas para el paciente teniendo PCR y el alta epidemiológica.  
en cuenta los riesgos y beneficios en cada fase de la  
En patología pancreáꢀca benigna quísꢀca, la  
pandemia. Sin embargo, el abordaje laparoscópico se expectación es obligatoria. En patología inflamatoria y  
debería limitar a equipos con experiencia y recursos su- sus posibles complicaciones lo son el abordaje de ob-  
ficientes. Si no se reúnen las condiciones ópꢀmas, no se servación y el manejo no quirúrgico y/o mininvasivo.  
recomienda el uso de la vía laparoscópica, y se deberá  
optar por la vía abierta o convencional.  
Enpatologíamaligna,dadoeleventualíndicede  
morbilidad habitual, se recomienda diferirlas hasta que  
se pueda asegurar la estancia en unidades críꢀcas lim-  
pias que no comprometan los resultados a largo plazo.  
Finalmente, la cirugía hepáꢀca encuentra en  
Coloproctología  
este contexto un escenario a priori desfavorable para  
Las recomendaciones en coloproctología no ejecutarse de modo seguro. En general existe poca dis-  
difieren de las recomendaciones generales para cirugía ponibilidad de hemoderivados, el riesgo de transmisión  
laparoscópica. Dado que no se está hablando de pro- dado el uso habitual de elementos de sección y/o de  
cedimientos de urgencia, no se proscriben las anasto- energía es alto, lo que obligaría a un cambio muy sustan-  
mosis, siempre y cuando el cirujano tratante posea una cialdelastécnicashabituales. Serecomienda, porlotan-  
baja tasa de dehiscencias.  
Debe tenerse en cuenta que la apertura de y revaluación frecuente del escenario epidemiológico.  
tubo digesꢀvo implica un mayor riesgo de aerosoliza- A modo de conclusión, si en el lugar la circu-  
to, el tratamiento contemporizador con quimioterapia  
ción, debido a que la presencia de parꢁculas virales en lación comunitaria viral es baja, la insꢀtución asegura  
el contenido intesꢀnal es mayor que en la sangre. Por un circuito seguro al paciente negaꢀvo, se cuenta con  
consiguiente, no son recomendables las anastomosis las camas de cuidados críꢀcos y se puede testear pre-  
intracorpóreas, dado que potencialmente puede haber viamente al paciente, se puede avanzar en la inclusión  
mayor derrame de materia fecal. No obstante, podrían de pacientes con las técnicas mininvasivas habituales  
considerarse en equipos muy entrenados en la técnica consagradas; de no ser esto posible se prefiere diferir y  
y cuando se aseguren todos los mecanismos de her- acompañar el seguimiento clínico.  
meꢀcidad y filtrado en la aspiración de los gases del  
neumoperitoneo. Por la misma razón, en estos casos se  
hace más necesaria la confirmación de negaꢀvidad para Cirugía del tracto digesꢀvo superior  
COVID-19 en la PCR, si este método está disponible.  
Idénꢀco criterio cabe para las resecciones tran-  
En el caso de los procedimientos quirúrgicos  
sanales, ya sea TAMIS o ta-TME. No obstante, dadas las programados no urgentes del tracto gastrointesꢀnal su-  
dificultades para el manejo del humo por esta vía, y el perior, se recomienda posponerlos y/o reprogramarlos  
mayor riesgo de liberación abrupta del CO , se reco- para evitar exponer a los pacientes y al personal de sa-  
2
mienda evitar estos procedimientos, ya que se desco- lud a riesgos innecesarios de transmisión de COVID-19.  
noce por el momento el porcentaje de falsos negaꢀvos  
de las pruebas en uso. A este respecto, en el caso de Cirugías programadas:  
las resecciones TAMIS, desꢀnadas a lesiones benignas  
o muy tempranas, se recomienda posponerlas momen- ▪ Funduplicatura.  
táneamente. Por su parte, de efectuarse una resección ▪ Reparación de hernia de hiato (a menos que sea una  
total del mesorrecto, se recomienda que se realice por  
presentación de emergencia).  
vía laparoscópica.  
▪ Cardiomiotomía de Heller.  
▪
▪
Cirugía para divertículos esofágicos.  
Cirugía para tumores benignos no agresivos del tracto  
digestivo superior.  
Cirugía hepato-bilio-pancreáꢀca  
▪
Leiomioma.  
Las recomendaciones referidas a la patología ▪ Schwannoma.  
en parꢀcular no escapan a las generales referidas al es- ▪ GIST pequeños sin características de riesgo.  
cenario de pandemia.  
En parꢀcular y solo a los fines de ordenamien-  
Aquellospacientesquerequieranunacirugíapor  
to podemos decir que las urgencias biliares son aque- cáncer, y en los cuales no fuera posible realizar un trata-  
llas que podrían posponerse con menor grado de ries- miento oncológico previo, deben ser evaluados para de-  
go. No estaría recomendado cambiar el abordaje dados terminar el riesgo de COVID-19 un día antes de la cirugía.  
los beneficios sobradamente fundados de la cirugía mi-  
Respecto a la vía de abordaje, se recomienda  
ninvasiva. Aquí, considerar el escenario epidemiológico efectuar la que el grupo quirúrgico uꢀliza normalmen-  
2
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FO Leiro y col. Recomendaciones COVID-19: videoendoscópica y mininvasiva. Rev Argent Cirug 2020;112(3):239-248  
te y con la que posee mayor experiencia, dado que el  
◦ Otros procedimientos que cumplan los mismos cri-  
objeꢀvo es disminuir el ꢀempo quirúrgico y evitar com-  
terios  
plicaciones posoperatorias. De optar por el abordaje ▪ 3. Tan pronto como sea posible (no más de 30  
laparoscópico o toracoscópico o ambos, es de suma im-  
portancia uꢀlizar las medidas descriptas anteriormente  
y generales para el resto de las especialidades.  
días)  
◦ Ablación percutánea de tumores malignos  
◦ Stents en vías aéreas y tubo digestivo (no obstrui-  
dos)  
Gastrostomías/yeyunostomía  
◦
Intervencionismo percutáneo  
◦ Catéteres pleurales o peritoneales de deriva-  
ción  
Dado que el riesgo de transmisión del SARS-  
CoV-2 está directamente relacionado con el grado de  
contacto con pacientes COVID-19 posiꢀvos, las medi-  
das de protección son obligatorias para el equipo de  
intervencionismo.  
Además de las medidas sugeridas para los pro-  
cedimientos quirúrgicos en general, se recomienda:  
◦ Biopsias con aguja  
◦ Tratamiento percutáneo del dolor agudo  
◦ Otros procedimientos que cumplan los mismos cri-  
terios  
▪ 4. Posible de realizarse luego de los 30 días  
◦ Recambio de catéteres  
◦ Manejo intervencionista del dolor crónico  
◦ Otros procedimientos que cumplan los mismos cri-  
terios  
▪
▪
En lo posible, considerar los procedimientos en la  
cama del paciente, siempre que sea posible para mi-  
nimizar su transferencia.  
Identificar una sala específica de procedimientos de  
Intervenciones en pacientes con COVID-19 que  
intervencionismo, en lo posible con presión de aire presentan un alto riesgo de transmisión al equipo de  
negativa o cambiarla a presión neutral en caso de que intervencionismo:  
la sala estuviera equipada con presión positiva.  
▪ Intervención endocavitaria en vías aéreas, esófago y  
estómago  
▪
▪
Definir criterios de urgencia y planificar la actividad  
en función de estos estableciendo prioridades (véase ▪ Embolización bronquial  
listado 1)  
▪ Drenaje torácico  
Identificar procedimientos de alto riesgo para el equi- ▪ Biopsia torácica  
po quirúrgico (véase listado 2). Considerar la admisión ▪ Intervención que requiere intubación/extubación en  
directa del paciente en el quirófano o sala de proce-  
la sala de intervencionismo  
dimientos intervencionistas. Para ello, debe haber un ▪ Traqueostomías percutáneas o intervención en pa-  
acceso limpio a la sala. cientes con traqueostomía  
Limitar los miembros del personal a los requeridos ▪ Intervención en pacientes que requieren CIPAP/BIPAP  
para el procedimiento y evitar, en lo posible, cualquier o equipo similar.  
▪
▪
cambio en ellos durante el procedimiento.  
▪ Implantación de catéter venoso central  
Procurar realizar procedimientos en el menor lapso ▪ Intervención híbrida que requiere endoscopia de vías  
posible para disminuir el tiempo de exposición del  
personal (menor de 15 minutos en los casos en que  
sea posible).  
aéreas/esófago  
▪
▪
Reducir los equipos de trabajo de intervencionismo a ENCUESTA  
las necesidades institucionales.  
Comentar la creación de dos equipos separados capa-  
Desde este Comité deseamos difundir entre  
ces de actuar de forma independiente, utilizando el todos los asociados la siguiente encuesta para tener  
principio de rotación, para evitar el cruce físico entre una idea más acabada de la real situación de los ciruja-  
ellos.  
nos de nuestro medio.  
Prioridades de procedimientos intervencionistas:  
hꢂps://es.surveymonkey.com/r/9WF52WD  
▪
▪
1. Urgente (dentro de las 24 horas)  
Se trata de una encuesta breve y sencilla de  
responder. Agradecemos la parꢀcipación y noꢀficare-  
mos los resultados.  
◦
◦
◦
◦
Drenaje biliar (sepsis)  
Drenaje de colecciones (sepsis)  
Colecistostomía (sepsis)  
Otros procedimientos que cumplan los mismos cri-  
terios  
Anexo  
2. Plan a corto plazo (dentro de los 7 días)  
Resultados de la Encuesta “Impacto de la pandemia  
Covid-19 en la prácꢀca quirúrgica”  
◦
◦
◦
◦
Accesos venosos centrales y PICs  
Nefrostomía  
Drenaje de colecciones  
Stents en vías aéreas y tubo digestivo (obstruc-  
ción)  
Desde el Comité de Cirugía Videoendoscópica  
y Mininvasiva de la Asociación Argenꢀna de Cirugía se  
confeccionó una breve encuesta que fue adjuntada a  
sus Guías de Recomendación para la pandemia del CO-  
◦
Biopsia de órganos sólidos trasplantados  
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VID-19, y que luego fue difundida a través de las redes ▪ Equipo quirúrgico estándar: 45%  
sociales y el mailing de la AAC.  
▪ EPP nivel 3 (N95, protección ocular hermética, dobles  
La encuesta fue contestada por más de 530 ci-  
rujanos, de disꢀntas edades, provenientes de diferentes  
botas y gorro, camisolín hemorrepelente: 55%  
regiones de nuestro país, así como de diferentes ꢀpos Pregunta 7: ¿Considera usted que el uso de EPP debe  
de insꢀtuciones (privadas, públicas, universitarias y no cambiar ante el abordaje laparoscópico?  
universitarias), por lo que creemos que es una muestra ▪ Sí: 20,65%  
bastante representaꢀva del universo de los MAAC.  
A conꢀnuación comparꢀmos con ustedes sus  
resultados.  
▪ No: 79,36%  
Pregunta 8: ¿Cómo maneja el neumoperitoneo en el  
abordaje laparoscópico? (Puede señalar más de una  
opción)  
Pregunta 1: ¿Cuántos años ꢀene como especialista?  
▪
▪
▪
▪
0-10 años: 29,86%  
10-20 años: 32,96%  
20-30 años: 20,41%  
Más 30 años: 16,67%  
▪ Igual que siempre: 22,29%  
▪ Evacuación por filtro HEPA del respirador (anestesia):  
32,76%  
▪ Evacuación a aspiración central: 28,57%  
▪
Sistema bajo agua: 44,95%  
Pregunta 2: ¿En qué lugar y ꢀpo de insꢀtución se des- ▪ Sistemas comerciales de manejo del humo: 2,48%  
empeña? (fueron válidas las respuestas múlꢀples)  
▪ Filtro ULPA: 2,67%  
▪
▪
▪
▪
CABA: 30,97%  
GBA: 32,46%  
Pregunta 9: ¿Considera más seguro el manejo del  
humo en casos laparoscópicos que en abiertos?  
▪ Sí: 71,27%  
Interior del país (< 300 mil habitantes): 22,95%  
Interior del país (> 300 mil habitantes): 24,63%  
▪
No: 28,73%  
▪
▪
▪
▪
▪
Hospital público: 49,44%  
Hospital universitario: 13,06%  
Hospital de comunidad: 5,78%  
Sanatorio /clínica privada: 67,91%  
Pregunta 10: ¿Conoce usted algún contagio de Co-  
vid-19 ocurrido durante un procedimiento quirúrgico?  
Puede no ser de su lugar de trabajo.  
▪ No: 95,15%  
Pregunta 3: En su lugar de trabajo ¿se ha suspendido ▪ Sí de un abordaje laparoscópico: 1,12%  
el abordaje laparoscópico?  
▪ Sí de un abordaje abierto: 3,73%  
▪
▪
▪
▪
Sí: 10,26%  
No: 50,75%  
Inicialmente sí pero ahora no: 36,75%  
Inicialmente no pero ahora sí: 2,24%  
En resumen, un 46% de los encuestados con-  
testó que, durante algún momento de la pandemia, en  
su lugar de trabajo se suspendió el abordaje laparos-  
Pregunta 4: En caso aꢁrmaꢀvo, ¿quién tomó la deci- cópico. En un 78% de los casos, esto ocurrió por con-  
sión?  
siderar este abordaje más peligroso para el equipo de  
salud, lo que se contrapone bastante con el 71% que  
considera el abordaje laparoscópico más seguro para el  
manejo del humo quirúrgico.  
El neumoperitoneo se maneja en la gran mayo-  
ría de los casos con sistemas no comerciales de filtrado  
▪
▪
▪
▪
Comité de crisis: 39,11%  
Servicio de Anestesiología: 6,27%  
Personal paramédico de quirófano: 3,32%  
Jefatura de cirugía: 51,29%  
Pregunta 5: En caso aꢁrmaꢀvo, ¿cuáles fueron las ra- (bajo agua, aspiración central), con el agregado en un  
zones para hacerlo?  
32% de los casos del filtrado con filtro ꢀpo HEPA uꢀliza-  
do por anestesia para el tubo endotraqueal. Los siste-  
mas comerciales se uꢀlizan poco, posiblemente por su  
poca disponibilidad antes de la pandemia.  
▪
▪
▪
▪
Falta EPP u otro insumo: 11,24%  
Porque se lo consideró de mayor riesgo: 78,65%  
Falta cobertura ART: 0  
Otro especifique: 10,11%  
La mayoría de los encuestados no considera  
que el EPP debe ser diferente de acuerdo con la vía de  
Pregunta 6: ¿Qué EPP uꢀliza en cirugías para pacien- abordaje y muy pocos conocen casos de contagio rela-  
tes sin sospecha de infección por Covid-19?  
cionados con el ámbito quirúrgico.  
■
ENGLISH VERSION  
The recommendaꢀons and guidelines phase or stage of the pandemic (classificaꢀon of the  
generated by Asociación Argenꢀna de Cirugía during Spanish Associaꢀon of Surgeons) in the corresponding  
the COVID-19 pandemic should be implemented geographical area and ad referendum of the Regional  
according to the following:  
Health Authority.  
The leading surgeon of the team is responsible General recommendaꢀons  
for the decisions made concerning the surgical  
procedure, according to the regulaꢀons issued by  
In the scenario of the COVID-19 pandemic,  
the Crisis Commiꢁee of each insꢀtuꢀon, and to the planning of surgical intervenꢀons needs to be  
2
44  
FO Leiro y col. Recomendaciones COVID-19: videoendoscópica y mininvasiva. Rev Argent Cirug 2020;112(3):239-248  
adapted and could be modified depending on the new length of stay and a lower incidence of respiratory  
informaꢀon and on the dynamics of the pandemic phase complicaꢀons, which should be parꢀcularly considered  
each region is going through. The situaꢀon of human in ꢀmes of high bed occupancy rates.  
resources and hospital supplies, and the availability of  
The aerosols generated by the electrocautery  
general ward and intensive care unit (ICU) beds should in open gastrointesꢀnal surgeries and the greater  
be considered in the decisions. Given the conꢀnuous contact with the surgical gloves may cause micro-  
changes in the knowledge of a completely new enꢀty, tears on the barrier mechanisms. Thus, the general  
it is worth menꢀoning that these recommendaꢀons recommendaꢀonsindicatetospecificallyweightherisk/  
are mainly based on expert recommendaꢀons and benefit raꢀo in the use of the laparoscopic approach in  
are subject to modificaꢀon in view of new scienꢀfic paꢀents with SARS-CoV-2 requiring emergency surgery.  
evidence of higher quality.  
In this sense, it is important to consider the experience  
This Commiꢂee agrees to accept the local of the surgical team involved, so it is recommended  
regulaꢀons of limiꢀng the surgical acꢀvity to emergency not to make changes in the approach usually used.  
or oncological cases that cannot be postponed It is also recommended limiꢀng the number of the  
according to the condiꢀons described. Nevertheless, medical staff in the operaꢀng room and the leader of  
he possibility of starꢀng to schedule surgeries should the team must be the one beꢂer trained. The individual  
be considered given the quaranꢀne flexibilizaꢀon by protecꢀve protocol must be strictly observed. All the  
the authoriꢀes and the announcement that, if a peak staff should wear N95 respirators, hermeꢀc goggles,  
occurs, it will conꢀnue to move away (it is currently face shield, fluid-resistant gown, double hair caps and  
expected by the end of June), the gradual opening of double shoe covers for the surgeons and nurse scrub.  
medical offices, and the accumulaꢀon of paꢀents with The second scrub person does not need to wear a  
pending surgeries in those insꢀtuꢀons where phase 2 fluid-resistant gown unless he/she needs to be in close  
has not been reached and which have no difficulꢀes contact. As with all the recommendaꢀons, the use of  
with equipment supply. If the PCR test is available at this equipment will be subject to the epidemiological  
the insꢀtuꢀon where the surgery will be performed situaꢀon and the availability of resources.  
to idenꢀfy COVID-19 carriers, and the results are  
The use of the electric scalpel and other  
available in less than 24 hours, tesꢀng could be done sources of energy is also discussed. The presence of the  
the day before to avoid exposing paꢀents who are in virus in the surgical smoke or the infecꢀousness of the  
the incubaꢀon period to a potenꢀally higher risk and smoke have not been proved, as the temperature of  
opꢀmize the use of resources.  
the instrument will probably destroy the virus. In any  
A recent experimental study has shown that case, unꢀl there is solid evidence, it is recommended  
aerosol transmission of SARS-CoV-2 is similar to that to minimize the conꢀnuous use of the electric scalpel  
of SARS-CoV-1 (the human virus most closely related), or other energy sources and, if necessary, set them at a  
with the ability to remain in aerosols for 3 hours or low intensity and sucꢀon the smoke with a seal water  
1
more, and on surfaces for up to 72 hours . Although system and sodium hypochlorite.  
there is some evidence about the presence of viruses  
Recommendaꢀons for management of  
2
,3  
in surgical smoke and aerosols , neither this nor the pneumoperitoneum:  
probability of transmission have been established 1. Keep the system closed and use new trocars or those  
for the present case. In laparoscopic surgery, surgical  
with adequate and hermeꢀc seal.  
smoke and aerosols are contained in a closed cavity and 2. The lowest pneumoperitoneum pressure should be  
are evacuated through filters and the surgeon stands at  
certain distance from the paꢀent. These factors could  
have a protecꢀve effect for the surgical team since the  
effecꢀveness of smoke management in open surgeries  
used if it does not compromise the exposure of the  
surgical field. The pressure should be set between 8  
and 10 mmHg with a maximum flow rate at 10 liter  
per minute.  
is at least quesꢀonable and the operaꢀng rooms with 3. Maintain adequate muscle relaxaꢀon and minimize  
4
-6  
negaꢀve pressure are excepꢀonal in our country .  
the operaꢀve ꢀme.  
A simple and effecꢀve measure for the evacuaꢀon 4. Avoid placing COVID+ paꢀents in the Trendelenburg  
and entrapment of smoke and aerosol is needed and  
due to the limited availability for reliable filtering and  
posiꢀon for a long period to prevent adverse effects  
on the cardiopulmonary funcꢀon.  
evacuaꢀon system for pneumoperitoneum gases, we 5. Completely evacuate the pneumoperitoneum using  
suggest the filtering system used by anesthesiologists  
for the airway (an appropriate system for a region  
a filtering device before closure, removing trocars  
and specimen, or converꢀng to open surgery.  
where infecꢀon is likely to occur and not probable as 6. Clean up instruments contaminated with blood or  
pneumoperitoneum). This is a simple, low cost and  
other body fluids.  
readily available method in all the operaꢀng rooms. The 7. Once the trocars are posiꢀoned, the taps should  
sucꢀon system can be connected to twin-tubed boꢂle  
not be opened. If movement of the insufflaꢀng  
port is required, the port should be closed before  
disconnecꢀng the tube and the new port should be  
closed unꢀl the insufflator tube is connected. The  
insufflator should be “on” before the new port valve  
with water and sodium hypochlorite; yet, this system  
was not described in the original design7, 8  
.
The benefits of the laparoscopic approach for  
paꢀents are known and include a shorter postoperaꢀve  
FO Leiro y col. Recomendaciones COVID-19: videoendoscópica y mininvasiva. Rev Argent Cirug 2020;112(3):239-248  
245  
is opened to prevent gas from back-flowing into the recommended, especially in the early stages of the  
insufflator. pandemic, and always considering the availability of  
8
. During desufflaꢀon, all escaping CO2 gas and resources and the experience of the surgical team.  
smoke should be captured with a filtraꢀon system The surgical technique and approach must be those  
and desufflaꢀon mode should be used if available. with the greatest benefit to the paꢀent, considering  
Although some guidelines suggest desufflaꢀon the risks and benefits at each phase of the pandemic.  
through a sucꢀon system without previous filtering, However, the laparoscopic approach should be limited  
it is not our recommendaꢀon since the risk of to teams with sufficient experience and resources. If  
contaminaꢀon of the tubes of such systems is the opꢀmal condiꢀons are not fulfilled, laparoscopy  
unknown.  
is not recommended, and the open or convenꢀonal  
9
. If the insufflator used does not have a desufflaꢀon approach should be chosen.  
feature, close the valve on the working port that is  
being used for insufflaꢀon before the flow of CO2 on  
the insufflator is turned off (even if there is an in-line Colon and rectal surgery  
filter in the tubing). If this warning is not respected,  
the intra-abdominal CO2 can be pushed into the  
The recommendaꢀons for colon and rectal  
insufflator when the intra-abdominal pressure is surgerydonotdifferfromthegeneralrecommendaꢀons  
higher than the pressure inside the insufflator. for laparoscopic surgery. Since we are not talking about  
0. The paꢀent should be flat and ideally the lowest port emergency procedures, anastomoses are not banned  
should be uꢀlized for desufflaꢀon. as long as the treaꢀng surgeon has a low dehiscence  
1
1
1. Specimens should be removed once all the CO2 gas rate.  
and smoke is evacuated.  
2. Surgical drains should be used only if necessary.  
3. Suture closure devices that allow for leakage of presence of viral parꢀcles in the bowel content is  
The opening of the gastrointesꢀnal tract  
involves a greater risk of aerosolizaꢀon because the  
1
1
insufflaꢀon should be avoided. The fascia should be greater than in the blood. Therefore, intracorporeal  
closed aꢃer desufflaꢀon.  
anastomoses are not recommended due to the  
1
4. Hand-assisted surgery can lead to significant leakage potenꢀal risk of fecal contaminaꢀon. Yet, these  
of insufflated CO2 and smoke from ports and should anastomoses could be considered in teams highly  
be avoided.  
trained in the technique and aꢃer tesꢀng hermeꢀc  
sealing and adequate funcꢀoning of the filtering and  
The risk of respiratory complicaꢀons that might sucꢀon systems for pneumoperitoneum gases. For the  
be associated with pneumoperitoneum in paꢀents same reason, in these cases PCR tesꢀng, if available, is  
with pneumonia is a maꢂer of debate. Laparoscopic needed to rule out COVID-19.  
surgery is not recommended in paꢀents with  
The same criterion is applicable for transanal  
confirmed infecꢀon and severe pneumonia requiring resecꢀons (TAMIS or TaTME). However, these  
mechanical venꢀlaꢀon (MV). In confirmed COVID-19 procedures should be avoided due to the difficulꢀes  
paꢀents, asymptomaꢀc or with mild pneumonia, even in the management of surgical smoke with these  
with oxygen requirement but without need for MV, techniques and the increased risk of sudden release  
laparoscopic surgery does not imply greater risk than of CO , as the percentage of false negaꢀve tests in use  
2
an open surgical approach.  
is sꢀll unknown. For the ꢀme being, we recommend  
postponing TAMIS, which is indicated in benign tumors  
or early malignant rectal cancers. The laparoscopic  
resecꢀon is recommended for total mesorectal  
excisions.  
Abdominal wall surgery  
Emergency surgeries in abdominal wall  
condiꢀons should be limited to incarcerated or  
strangulated hernias, evisceraꢀons, rapidly evolving Hepato-pancreato-biliary surgery  
malignant tumors, and severe wall infecꢀons requiring  
surgical debridement. The indicaꢀon for surgery  
The recommendaꢀons for this type of surgery  
should not be changed in the iniꢀal phases of the are in line with the general recommendaꢀons during  
pandemic (phases I and II), and alternaꢀve treatments the pandemic.  
should only be considered in advanced phases when  
In parꢀcular, and only for the purposes of  
human resources and the availability of hospital beds organizaꢀon, emergency biliary procedures could be  
and supplies are seriously affected. In these cases, deferred with minimal risk. The approach should not  
consider the possibility of manual reducꢀons of be changed due to the evident benefits of minimally  
complicated hernias or incisional hernias, instruments invasive surgery. The epidemiological scenario is  
for gastrointesꢀnal decompression, use of anꢀbioꢀcs crucial at this point, as the usual early resoluꢀon of  
for abdominal wall infecꢀons and other palliaꢀve the complicaꢀons of cholelithiasis may be appropriate  
procedures with strict paꢀent monitoring.  
if PCR tesꢀng is negaꢀve. In COVID-19 paꢀents, it is  
Changes in the type of approach are not recommended to defer surgery and wait for the disease  
2
46  
FO Leiro y col. Recomendaciones COVID-19: videoendoscópica y mininvasiva. Rev Argent Cirug 2020;112(3):239-248  
to evolve with negaꢀve PCR test unꢀl paꢀents are Percutaneous intervenꢀons  
released from isolaꢀon.  
Surgery of benign pancreaꢀc cysts should be  
As the risk of transmission of the SARS-Cov-2 is  
deferred. Inflammatory diseases and their possible directly related to the degree of contact with COVID-19  
complicaꢀons should be observed and managed posiꢀve paꢀents, protecꢀve measures are mandatory  
with non-surgical measures or minimally invasive for the intervenꢀonal team.  
procedures.  
Besides the measures recommended for all the  
Cancer surgery should be deferred unꢀl surgical procedures, the following recommendaꢀons  
hospitalizaꢀon in clean criꢀcal units can be ensured are suggested:  
due to the high rate of usual complicaꢀons to avoid ▪ Consider bed-side procedures whenever possible to  
compromising the long-term outcomes.  
minimize patient transfer.  
Finally, liver surgery is not recommended ▪ Ideally identify one suite dedicated for interventional  
as it cannot be safely performed in this unfavorable  
scenario. In general, the availability of blood products  
is low and the risk of transmission due to the usual  
procedures with negative air pressure or switch to  
neutral pressure in case the suite was equipped with  
positive pressure.  
use of secꢀon instruments or electric devices is high, ▪ Define urgent criteria and plan the activity by  
which would require a significant change in the usual establishing priorities (see list 1)  
techniques. Thus, chemotherapy is recommended with ▪ Identify high-risk procedures for the surgical team  
frequent reevaluaꢀon of the epidemiologic scenario.  
In conclusion, if the circulaꢀon of the virus in  
the community is low and the insꢀtuꢀon ensures a safe  
(see list 2). Consider direct admission of the patient  
in the operating suite. There should be clean access  
to the suite.  
path for COVID negaꢀve paꢀents, availability of beds in ▪ Limit staff members to those required for the  
criꢀcal care areas and PCR tesꢀng before surgery, the  
usual minimally invasive techniques can be performed;  
procedure and avoid any changes in staff members  
during the procedure, whenever possible.  
if this is not possible, it is beꢂer to postpone surgery ▪ Perform procedures in the shortest possible time  
and monitor the clinical outcome.  
to reduce staff exposure time (less than 15 minutes  
when possible).  
▪
▪
Reduce the interventional work teams to the  
institutional needs.  
Upper gastrointesꢀnal surgery  
Discuss the creation of two independent rotating  
teams to avoid physical contact between them.  
Scheduled non-urgent surgical procedures of  
the upper gastrointesꢀnal tract should be postponed  
or rescheduled to avoid exposing paꢀents and health Prioriꢀes in intervenꢀonal procedures:  
care workers to unnecessary risks of transmission of  
COVID-19.  
▪ 1.Urgent procedures (within 24 hours)  
Biliary drainage (sepsis)  
◦ Drainage of collections (sepsis)  
Cholecystostomy (sepsis)  
◦
Elecꢀve surgery:  
◦
▪
▪
Fundoplication.  
Hiatal hernia  
presentation).  
Heller’s cardiomyotomy.  
Surgery for esophageal diverticula.  
◦ Any other intervention fulfilling the same  
repair  
(unless  
emergency  
criteria  
▪ Short-term planning (within 7 days)  
◦ Central venous access and PICCs  
◦ Nephrostomy  
▪
▪
▪
Surgery for non-aggressive upper gastrointestinal  
benign tumors.  
◦ Drainage of collection  
◦ Airway/gastrointestinal  
tract  
stenting  
▪
▪
▪
Leiomyoma.  
Schwannoma.  
Mini-GISTs without high-risk features.  
(obstruction)  
◦ Biopsies of transplanted solid organs  
◦ Any other intervention fulfilling the same  
criteria  
Paꢀents requiring surgery for cancer in whom ▪ 3. As soon as possible (no more than 30 days)  
other cancer treatment is not possible should be tested  
for COVID-19 the day before surgery.  
◦ Percutaneous malignant tumor ablation  
◦ Airway/gastrointestinal tract stenting  
obstruction)  
(no  
Surgery can be performed using the approach  
most used by the surgical team, since the aim is to  
reduce the operaꢀve ꢀme and avoid postoperaꢀve  
complicaꢀons. Whether the laparoscopic or the  
thoracoscopic approach or both are chosen, the  
measures previously described and the general  
measures for the rest of the specialꢀes should be  
followed.  
◦ Gastrostomy/jejunostomy  
◦ Tunnelled peritoneal/pleural catheters  
◦ Needle biopsy  
◦ Acute pain percutaneous management  
◦ Any other intervention fulfilling the same  
criteria  
▪ 4. Acceptable to be planned after 30 days  
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247  
◦
◦
◦
◦
Tube drainage change  
Quesꢀon 2: Where do you pracꢀce the specialty and  
in what type of insꢀtuꢀon? (mulꢀple answers were  
accepted)  
Chronic pain management intervention  
Any other intervention fulfilling the same criteria  
▪
▪
▪
▪
CABA: 30.97%  
GBA: 32.46%  
Inland (< 300,000 inhabitants): 22.95%  
Inland (> 300,000 inhabitants): 24.63%  
Intervenꢀons in paꢀents with COVID-19  
paꢀents presenꢀng a high risk for transmission to the  
intervenꢀonal team:  
▪
Endocavitary intervention on airways, esophagus and  
stomach  
▪
▪
Public hospital: 49.44%  
University hospital: 13.06%.  
▪
▪
▪
▪
Bronchial embolization  
▪ Community-based hospital: 5.78%  
▪ Private hospital: 67.91%.  
Thoracic drainage  
Thoracic biopsy  
Quesꢀon 3: Has the laparoscopic approach been sus-  
pended in your workplace?  
Intervention that requires intubation/extubation in  
the interventional suite  
▪
▪
▪
▪
Yes: 10.26%  
▪
▪
Intervention on patients with tracheostomy  
Intervention on patients requiring CIPAP/BIPAP or  
similar equipment  
No: 50.75%  
Suspended initially but not now: 36.75%  
Not suspended Initially no but suspended now:  
▪
▪
Implantation of central venous catheter  
Hybrid intervention requiring endoscopy of airways/  
esophagus  
2
.24%  
Quesꢀon 4: If the answer is yes, who made the deci-  
sion?  
▪
▪
▪
▪
Crisis committee: 39.11%.  
Anesthesiology department: 6.27%  
Operating room paramedical staff: 3.32%  
Head of surgery: 51.29%  
SURVEY  
This Commiꢂee wishes to distribute the  
following survey among all the members to get a more  
accurate idea of the real situaꢀon of the surgeons in  
our country.  
Quesꢀon 5: If the answer is yes, please explain why  
▪
▪
Lack of PPE or other supplies: 11.24%  
Because it was considered a high-risk procedure:  
7
8.65%  
hꢂps://es.surveymonkey.com/r/9WF52WD  
▪ Lack of labor risk insurance: 0  
Other (specify): 10.11%  
▪
This survey is short and simple to answer. We  
appreciate your parꢀcipaꢀon and will noꢀfy you of the  
results.  
Quesꢀon 6: Which PPE do you use in surgeries for pa-  
ꢀ
ents without suspected COVID-19?  
▪
Standard surgical equipment: 45%  
PPE level 3 (N95 respirator, hermetic goggles, double  
pair of shoe covers and caps, fluid resistant gown):  
▪
Appendix  
5
5%  
Results of the survey “Impact of the COVID-19  
pandemic on surgical pracꢀce”  
Quesꢀon 7: Do you think that the use of PPE should be  
changed for the laparoscopic approach?  
▪
▪
Yes: 20.65%  
No: 79.36%  
The Commiꢂee on Videoendoscopic and  
Minimally Invasive Surgery of Asociación Argenꢀna  
de Cirugía prepared a brief survey that was aꢂached  
to its Recommendaꢀon Guidelines for the COVID-19  
Pandemic, that was later distributed through the social  
networks and the AAC mailing.  
The survey was responded by more than 530  
surgeons of different ages, from different regions of our  
country, and from different types of insꢀtuꢀons (private,  
public, university and non-university hospitals), so we  
believe that it is a fairly representaꢀve sample of the  
universe of the MAAC.  
Quesꢀon 8: How do you manage the pneumoperito-  
neum in the laparoscopic approach? (You may choose  
more than one opꢀon)  
▪
▪
As usual: 22.29%.  
Evacuation through HEPA filter used with anesthesia  
machine ventilators: 32.76%.  
▪
Evacuation through the central suction system:  
2
8.57%  
▪
▪
Water seal drainage system: 44.95%  
Commercially available smoke management systems:  
2.48%  
ULPA filter: 2.67%.  
The results are shared below.  
▪
Quesꢀon 1: How many years have you been pracꢀcing  
as a specialist?  
Quesꢀon 9: Do you consider that management of  
smoke is safer in laparoscopic approach than in open  
surgery?  
▪
▪
▪
▪
0-10 years: 29.86%  
10-20 years: 32.96%.  
20-30 years: 20.41%.  
20-30 years: 20.41%.  
▪
▪
Yes: 71.27%  
No: 28.73%  
2
48  
FO Leiro y col. Recomendaciones COVID-19: videoendoscópica y mininvasiva. Rev Argent Cirug 2020;112(3):239-248  
Quesꢀon 10: Do you know of any COVID-19 infecꢀons who considered the laparoscopic approach to be the  
occurring during a surgical procedure? It may not be safest for the management of surgical smoke.  
from your workplace.  
In most cases, pneumoperitoneum is managed  
with non-commercial filtering systems (water seal  
drainage system, central sucꢀon), and in 32% of cases  
with the HEPA filter used with anesthesia machine  
venꢀlators. Commercially available systems are rarely  
used, possibly because of their low availability before  
▪
▪
▪
No: 95.15%  
Yes, from a laparoscopic approach: 1,12%  
Yes, from an open procedure: 3.73%  
In summary, 46% of respondents reported the pandemic.  
that the laparoscopic approach was suspended in their  
workplace during the pandemic. In 78% of cases this PPE should be different according to the approach, and  
occurred because this approach was considered more very few of them have heard about cases of infecꢀon  
dangerous for the health care team, as opposed to 71% within the surgical seꢄng.  
Most survey respondents do not consider that  
Referencias bibliográficas /References  
▪
▪
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