Editorial

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Rev Argent Cirug 2020;112(3):222-224 hꢀp://dx.doi.org/10.25132/raac.v112.n3.edrda.es

Trauma, emergencias, urgencias y cuidados críꢀcos en ꢀempos de pandemia

por COVID-19

Rubén D. Algieri^*

Los cirujanos de trauma, emergencias, urgen- mostraron que muchos se han infectado y han muerto

cias y cuidados críꢀcos en el contexto de la pandemia por la enfermedad. En pos de preservar la salud y la

desempeñan un papel importante. Si bien la enferme- seguridad del personal que conforma la comunidad sa-

dad COVID-19 no requiere intervención de la especiali- nitaria, las acꢀvidades “no esenciales” fueron suspen-

dad en forma esencial, la formación en habilidades no didas o realizadas desde el domicilio, dada la necesidad

técnicas ‒como el trabajo en equipo y la experiencia en de distanciamiento social.

el manejo del proceso de toma de decisiones, así como

La pandemia por coronavirus se ve entrelaza-

la gesꢀón, preparación y respuesta hospitalaria ante ca- da con la epidemia desencadenada por la enfermedad

tástrofes y desastres‒ y fundamentalmente el liderazgo trauma (claramente desatendida en países en desarro-

hacen que, en el contexto del manejo de la complejidad llo). Esta úlꢀma representa la principal causa de muer-

emergente en este escenario, sus apꢀtudes resulten te en menores de 45 años de la población mundial;

necesarias para conﬁgurar el equipo de trabajo.

se esꢀma que aproximadamente el 10% de las muer-

La enfermedad COVID-19 es originada por un tes anuales mundiales ocurren por trauma. Si bien la

nuevo virus de la familia coronavirus, que puede causar OMS, entre 2012 y 2020, dispuso acciones desꢀnadas

muy escasos síntomas, como un resfrío, hasta enferme- a la prevención de la violencia, más del 90% de esas

dades graves como el síndrome respiratorio de Oriente muertes se producen en países con ingresos bajos y

Medio (MERS-CoV) y el que origina el síndrome respira- medios en los que no suelen aplicarse suﬁcientes medi-

torio agudo severo ( SARS-CoV).

das prevenꢀvas y cuyos sistemas de salud están menos

El SARS-CoV fue descubierto en noviembre de preparados para afrontar el reto. El trauma contribuye

002, en Cantón, China. Luego apareció el virus SARS- al círculo vicioso de la pobreza y produce consecuen-

CoV-2 en Wuhan, Hubei, China, produciendo el primer cias económico-sociales que afectan a las personas, las

caso el 08 de diciembre de 2019, según datos oﬁciales comunidades y las sociedades. En los Servicios de Trau-

de las autoridades chinas, y originando la pandemia de- ma, Emergencias y Urgencias son los cirujanos, clínicos

clarada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y emergentólogos los que reciben a estos pacientes que

el 11 de marzo de 2020. En la Argenꢀna había sido ingresan junto a los enfermos con COVID-19, siguiendo

conﬁrmado el primer caso el 03 de marzo de 2020, en los protocolos establecidos en el Programa “Advanced

un hombre de 43 años que arribó al país desde Milán, Trauma Life Support” © (ATLS), imparꢀdo en la Argen-

Italia.

ꢀna desde 1989, donde está estandarizado que los

Este virus presenta una gran capacidad de profesionales que asisten a las vícꢀmas deben usar el

transmisión y, aunque la mayoría de las personas se re- Equipo de Protección Personal apropiado.

cuperan sin necesitar tratamiento hospitalario, aproxi-

Dada la concurrencia masiva de pacientes a

madamente 1 de cada 5 enfermos desarrolla un cuadro las guardias, se han aplicado normas para la gesꢀón de

grave. Es extremadamente agresivo en adultos mayo- disponibilidad de camas, moꢀvo por el cual los hospita-

res y en quienes padecen enfermedades crónicas; sin les operan bajo algoritmos de triaje de emergencia. Se

embargo, cualquiera puede contraer COVID-19 y enfer- suspendieron cirugías elecꢀvas en función del aumento

mar gravemente.

previsto de pacientes. Las salas se reorganizaron, ubi-

Así, la alta incidencia de infección ha puesto a cando separadamente a pacientes COVID-19 (+) y pa-

prueba los Sistemas de Salud a nivel mundial, desaﬁan- cientes no COVID-19. Los casos de trauma han dismi-

do las capacidades hospitalarias con número elevado nuido debido al aislamiento social obligatorio, al igual

de pacientes críꢀcos en intervalos cortos de ꢀempo y que las reservas de productos sanguíneos. Sin embargo

con una severidad que no ha sido vista en los úlꢀmos la preocupación sanitaria es permanente, dada la even-

00 años, sobrecargando los Centros de Salud y espe- tualidad de disminuir las restricciones antes de que los

cíﬁcamente las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) recursos hospitalarios vuelvan a ser normales y recibir

y haciendo imperiosa la necesidad de disponibilidad de una aﬂuencia de pacientes con trauma superpuestos

Equipos de Bioseguridad para proteger a los profesio- a un número elevado de casos COVID-19(+). Este es

nales de la salud, considerados una población altamen- un gran reto por lo que, en la redistribución dinámica

te vulnerable. Tanto es así que varios documentos de- del personal requerida por el distanciamiento social y

*Coordinador de la Comisión de Trauma, Urgencias, Emergencias y Cuidados Críꢁcos, Asociación Argenꢁna de Cirugía

RD Algieri. Trauma, emergencias, en ꢁempos de COVID-19. Rev Argent Cirug 2020;112(3):222-224

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los aislamientos por contagio, el equipo quirúrgico de que requiere broncoscopia o recambio urgente del

emergencia se dispuso como una fuerza laboral dispo- tubo, con el riesgo consecuente de diseminación viral.

nible para servir en otras capacidades y, a la necesidad Llevar a cabo el procedimiento en forma elecꢀva pue-

de su entrenamiento previo, se agregaron las medidas de minimizar los peligros, y reemplazar una cánula es

de protección personal y el empleo de disposiꢀvos de más rápido, simple y seguro. Algunos centros optaron

aislamiento que tornó el trabajo más diﬁcultoso; por por realizar estos procedimientos en UCI, limitando así

ello, muchos tomaron cursos y módulos de actualiza- la interrupción de la venꢀlación de circuito cerrado y

ción para el desarrollo de habilidades en la asistencia previniendo eventuales contaminaciones durante el

de pacientes con COVID-19.

traslado intrahospitalario. Además, se ha descripto un

El Shock Room, el quirófano y la Unidad de enfoque híbrido abierto/percutáneo para limitar la ae-

Cuidados Críꢀcos han sido considerados escenarios de rosolización, minimizar complicaciones hemorrágicas y

máxima exposición para el personal de salud que allí el ꢀempo de broncoscopia. Los pasos se realizan bajo

se desempeña, dado que algunos procedimientos que un disposiꢀvo transparente, idealmente con presión

se realizan en ellos presentan, además, la posibilidad negaꢀva, desde la apertura traqueal. Otros procedi-

de aerosolización. Por tal razón se dispuso disminuir el mientos productores de aerosoles incluyen las endos-

número esencial de profesionales para la asistencia de copias digesꢀvas y el uso de la laparoscopia en la que se

pacientes, manteniendo el criterio de mayor capacidad recomiendan medidas como el uso de evacuadores de

y experiencia para liderar la atención. Además, dichos humo y de neumoperitoneo, de sistemas de ﬁltración

procedimientos en pacientes con sospecha o conﬁrma- anꢀbacteriano/anꢀviral de alta eﬁcacia (que también

ción de COVID-19 (+)idealmente deben realizarse en se uꢀlizan en procedimientos de intubación endotra-

áreas preparadas con presión negaꢀva.

queal y de colocación de drenaje pleural), y el uso alter-

Con respecto a la sala de operaciones en la naꢀvo intermedio de trampas de agua con solución de

emergencia, fueron necesarios otros cambios especí- hipoclorito de sodio para la aspiración y evacuación de

ﬁcos. La intubación endotraqueal es un procedimien- gases mediante sistemas cerrados.

to aerosolizante, por ello el anestesiólogo durante su

El trauma y las emergencias quirúrgicas siguen

realización, desde la inducción, esta solo o con el per- siendo inevitables aun en el contexto de la pandemia,

sonal indispensable, y luego ingresa el equipo quirúr- por lo que su manejo, resolución (conservadora o qui-

gico, todos con elementos de protección nivel III. La rúrgica) y control (ambulatorio u hospitalario) deben

traqueotomía es otro procedimiento aerosolizante, por abordarse en forma criteriosa, oportuna y sensata, sin

lo cual su indicación es moꢀvo de gran controversia. retrasos y como potenciales COVID-19(+), opꢀmizando

Ocasionalmente, el aumento de secreciones en estos recursos y preservando la salud de los pacientes y del

pacientes desencadena taponamiento de la vía aérea personal sanitario.

■

ENGLISH VERSION

Trauma, emergency and criꢀcal care sur-

The virus is highly contagious, and although

geons play an important role during the pandemic. most people recover without needing hospital

Although these surgeons are not parꢀcularly involved treatment, about 1 out of 5 paꢀents develop a serious

in COVID-19 care, their non-technical skills such as tea- condiꢀon. The disease is extremely aggressive in the

mwork, experience in the decision-making process, elderly and in those with noncommunicable diseases;

hospital management, preparedness and response to however, anyone can become infected and develop a

disasters and catastrophes, and, their leadership skills, serious form.

are necessary to cope with this complex scenario.

Thus, the high incidence of infecꢀon has tested

COVID-19 is caused by a novel coronavirus, the healthcare systems worldwide, challenging the hos-

which belongs to a family of viruses that cause illness pital capacity with high numbers of criꢀcally ill paꢀents

ranging from the common cold to more severe diseases in short intervals of ꢀme and with a severity that has

such as Middle East Respiratory Syndrome (MERS-CoV) not been seen over the past 100 years, overloading the

and Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS-CoV).

healthcare centers and parꢀcularly the intensive care

SARS-CoV was discovered in November 2002, units (ICU). Therefore, it was necessary to provide bio-

in Canton, China, and was SARS-CoV-2 was ﬁrst repor- safety equipment to protect healthcare professionals,

ted by oﬃcials in Wuhan City, Hubei, China, on Decem- who are considered a highly vulnerable populaꢀon.

ber 8, 2019; on March 11, 2020, the World Health Orga- Indeed, several documents have demonstrated that

nizaꢀon (WHO) described the situaꢀon as a pandemic. many of them have become infected and died from the

In Argenꢀna, the ﬁrst case was conﬁrmed on March 3, disease. In order to preserve the health and safety of

020, in a 43-year-old man who arrived in the country the health care workers, "non-essenꢀal" acꢀviꢀes were

from Milan, Italy.

RD Algieri. Trauma, emergencias, en ꢁempos de COVID-19. Rev Argent Cirug 2020;112(3):222-224

suspended or performed from home, due to the need

for social distancing.

The shock room, the operaꢀng room and the

criꢀcal care unit have been considered scenarios whe-

re health care workers are exposed to the greatest risk

of infecꢀon since some procedures performed in these

areas are potenꢀally sources of aerosols. For this rea-

son, the number of professionals essenꢀal for paꢀent

care was limited, maintaining the concept that the lea-

der should have the greatest skills and experience to

provide care. In addiꢀon, such procedures on paꢀents

with suspected or conﬁrmed COVID-19 should ideally

be performed in areas prepared with negaꢀve pressure.

The emergency operaꢀng room underwent

The COVID-19 pandemic is intertwined with

the epidemic triggered by trauma (a condiꢀon clearly

neglected in developing countries). Trauma is the lea-

ding cause of mortality worldwide among people < 45

years and it is esꢀmated that approximately 10% of

annual deaths worldwide are due to trauma. Between

012 and 2020 the WHO set out acꢀons to prevent

violence; yet more than 90% of these deaths occur in

low- and middle-income countries where prevenꢀve

measures are oꢁen not suﬃciently implemented and

where the health systems are less prepared to meet the

challenge. Trauma contributes to the vicious circle of

poverty with economic and social consequences that

aﬀect individuals, communiꢀes and socieꢀes. In the

trauma and emergency care departments, surgeons,

clinicians and emergency physicians take care of the-

se paꢀents who are admiꢂed together with COVID-19

paꢀents, following the protocols established in the

other speciﬁc changes. Endotracheal intubaꢀon is an

aerosol-generaꢀng procedure, and only the anesthe-

siologist and the minimum required staﬀ should be in

the operaꢀng room during the procedure, aꢁer which

the surgical team can enter wearing level 3 personal

protecꢀon equipment. Tracheotomy is another aero-

sol-generaꢀng procedure, so its indicaꢀon is highly con-

troversial. Occasionally, excessive secreꢀons in these

paꢀents cause airway tamponade that requires urgent

bronchoscopy or tube replacement, with the resulꢀng

risk of viral spread. An elecꢀve procedure can minimize

the risk and cannula replacement is more rapid, sim-

ple and safer. Some centers decided to perform these

procedures in the ICU, thus limiꢀng the interrupꢀon of

closed-loop venꢀlaꢀon and prevenꢀng possible conta-

minaꢀon during in-hospital transport. In addiꢀon, open

surgical or hybrid approaches have been described to

limit aerosol generaꢀon, minimizing bleeding complica-

ꢀons and bronchoscopy ꢀme. The steps are performed

using a transparent device, ideally with negaꢀve pres-

sure since trachea is opened. Other aerosol-generaꢀng

procedures include gastrointesꢀnal endoscopies and la-

paroscopy. Several recommendaꢀons have been made

for laparoscopy: use of smoke and gas evacuators,

highly eﬀecꢀve anꢀbacterial/anꢀviral ﬁltraꢀon systems

(which are also used in endotracheal intubaꢀon and

placement of pleural drains), and the use a closed sys-

tem connected to a container with sodium hypochlorite

soluꢀon for sucꢀon and evacuaꢀon of gases.

This program, which is working in Argenꢀna since 1989,

has standardized that the professionals who assist the

vicꢀms must use the appropriate personal protecꢀon

equipment.

Given the massive aꢂendance of paꢀents to

the emergency rooms, the hospitals have implemen-

ted standards for the management of bed availability;

therefore, they are operaꢀng under emergency triage

algorithms. Elecꢀve surgeries were canceled based on

the expected increase in the number of paꢀents. The

hospital wards were reorganized and divided into CO-

VID-19 and non-COVID-19 areas. Trauma cases and

blood product supplies have decreased due to man-

datory social isolaꢀon. However, there is a permanent

concern for the health situaꢀon due to the possibility of

reducing the restricꢀons before the hospital resources

return to normal and receive a great number of trauma

paꢀents superimposed on COVID-19(+) cases. This is a

major challenge as the emergency surgical team was

set up as a workforce available to serve in other roles

because of the dynamic redistribuꢀon of the personnel

required by social distancing and isolaꢀon due to infec-

Trauma and surgical emergencies are sꢀll inevi-

table even in the context of the pandemic; therefore,

their management (conservaꢀve vs. surgical approach)

and control (either in an outpaꢀent or inpaꢀent basis)

must be approached with common sense and ꢀming,

avoiding delays, considering all the paꢀents COVID-19

posiꢀve cases, opꢀmizing resources and preserving the

health of paꢀents and healthcare workers.

ꢀ

on. Thus, work became more diﬃcult due to the need

for prior training and use of personal protecꢀon measu-

res and isolaꢀon devices. For this reason, many emer-

gency surgeons took updaꢀng courses and modules for

developing skills in the care of COVID-19 paꢀents.