Comunicación breve | Brief communicaꢀon  
453  
Rev Argent Cir 2021;113(4):453-459 - hꢀp://dx.doi.org/10.25132/raac.v113.n4.1516  
“
Packing” torácico en urgencias torácicas  
Thoracic packing in thoracic emergencies  
Emilia Moreira , Sanꢁago Pose , Karenina Marino1 , Juan M. Costa, Joaquín Bado  
Hospital Maciel. RESUMEN  
Montevideo. Uruguay  
1
. Hospital Policial. El control de daños es un procedimiento en tres etapas en pacientes con riesgo vital. Primera etapa:  
Uruguay laparotomía abreviada para el control de sangrados y contaminación. Segunda etapa: en cuidados  
críꢀcos para corregir alteraciones fisiológicas y tercera etapa: con resolución definiꢀva de las lesiones.  
Los autores declaran no  
tener conflictos  
de interés.  
Se describió el empaquetamiento (packing) torácico como adaptación del empaquetamiento  
abdominal como procedimiento contemporizador y hemostáꢀco.  
El objeꢀvo fue presentar nuestra experiencia con la cirugía de empaquetamiento torácico y mostrar su  
uꢀlidad en la cirugía de control de daños en tórax.  
Conflicts of interest  
None declared.  
Las lesiones traumáꢀcas de tórax pueden ir desde lesiones de leve enꢀdad hasta lesiones graves que  
Correspondencia amenacen la vida del paciente. La decisión de empaquetar el tórax se adopta al tomar contacto con  
Correspondence: un paciente “in extremis”.  
Emilia Moreira En conclusión, el empaquetamiento torácico se muestra eficaz para el control del sangrado en  
E-mail:  
emiliamoreira89@  
pacientes que no admiten medidas definiꢀvas para él.  
gmail.com  
Palabras clave: cirugía de tórax, heridas torácicas, shock hemorrágico, medicina de emergencia.  
ABSTRACT  
Damage control is defined as an approach with 3 stages in paꢀents with life-threatening injuries.  
Stage I: abbreviated laparotomy for hemorrhage and contaminaꢀon control. Stage II: intensive care  
management to correct physiologic abnormaliꢀes; and stage III: definiꢀve repair of injuries. Thoracic  
packing, an adaptaꢀon of abdominal packing, was described as a temporary procedure for hemostaꢀc  
control.  
The aim of this study is to report our experience with thoracic packing and show its usefulness in  
thoracic damage control surgery.  
Traumaꢀc chest injuries vary from minor trauma to life-threatening injuries. The decision to perform  
thoracic packing is made during the contact with a criꢀcally ill paꢀent.  
In conclusion, packing is effecꢀve for bleeding control in criꢀcally ill paꢀents who are not suitable for  
definiꢀve treatment.  
Keywords: thoracic surgery, thoracic injuries, hemorrhagic shock, emergency medicine.  
Recibido | Received ID ORCID: Emilia Moreira, 0000-0002-9300-9981; Sanꢁago Pose, 0000-0002-8080-3887; Karenina Marino, 0000-  
5-03-21 0002-5330-8055; Juan M. Costa, Joaquín Bado, 0000-0002-5330-8055.  
Aceptado | Accepted  
4-05-21  
2
1
4
54  
Moreira E y cols. “Packing” torácico en urgencias torácicas. Rev Argent Cir 2021;113(4):453-459  
Introducción  
El concepto del control de daños se define  
de daños para difundir su uꢀlización en la comunidad  
quirúrgica.  
como un procedimiento en tres etapas en pacientes  
con riesgo vital inmediato. Primera etapa: laparotomía Caso 1  
abreviada para control de sangrados y contaminación;  
segunda etapa: en cuidados críꢀcos para corregir al-  
Mujer de 26 años. Múlꢀples heridas de arma  
teraciones fisiológicas y tercera etapa: con resolución blanca en tórax, miembros y perianal.  
1
,2  
definiꢀva de las lesiones . Algunas de las técnicas uꢀli-  
Al ingreso: intubación orotraqueal (IOT), asi-  
zadas surgen a parꢀr de 1908, pero encuentran su prin- metría a la auscultación, frecuencia cardíaca (Fc) 120  
cipal aplicación durante la Segunda Guerra Mundial y la laꢀdos por minuto; PA (presión arterial) 80/50 mmHg.  
2
-4  
Guerra de Vietnam . El concepto de control de daños  
Se realiza toracotomía anterolateral bilateral.  
como lo conocemos hoy se desarrolla en Estados Uni- Del intraoperatorio: lesión de la arteria pulmonar de-  
dos en los 90 como consecuencia del aumento de la recha, inmediatamente a la salida del pericardio, lesión  
violencia y facilidad de acceso a armas semiautomáꢀ- del lóbulo medio del pulmón derecho, hemotórax de-  
cas. Hubo un cambio en la ꢀpología de las heridas en recho masivo y hemotórax izquierdo por lesión de pe-  
la población civil, pasando de heridas únicas a relaꢀ- dículo intercostal.  
vamente baja velocidad por revólveres a heridas múlꢀ-  
Se realiza la rafia de la arteria pulmonar, trac-  
1
,5  
ples por armas de mayor calibre .  
totomía con aerostasis y hemostasis de la lesión paren-  
Inicialmente, la cirugía de control de daños fue quimatosa.  
descripta para traumaꢀsmos abdominales y posterior-  
Dado el sangrado en napa persistente de la  
mente fue ganando terreno en traumaꢀsmos torácicos. pared del tórax, se empaqueta el hemitórax derecho y  
En el tórax, la cirugía de control de daños estará orien- cierre en bloque. Se deja drenaje pleural bilateral.  
tada a la realización de maniobras rápidas y simples  
En la unidad de cuidados intensivos (UCI) se  
para reparación definiꢀva cuando sea necesario y pro- corrige la acidosis, la hipotermia y mejora la coagulo-  
cedimientos contemporizadores para lesiones que no paꢁa (Fig. 1).  
requieran reparación inmediata.  
Reoperación a las 36 horas, reꢀro de compre-  
En los úlꢀmos años se desarrolló el concepto sas, verificación de hemostasis y reexpansión pulmonar  
de reanimación de control de daños, que abarca des- completa (Fig. 2). Cierre de toracotomía. Buena evolu-  
de el primer contacto con el paciente en emergencia, ción ulterior (Fig. 3).  
al constatarse un paciente con agotamiento de sus re-  
servas fisiológicas, tomándose medidas para reverꢀr la  
coagulopaꢁa y las condiciones que favorecen la hemo- Caso 2  
rragia, hasta la cirugía definiꢀva 2,4-7  
Los primeros procedimientos descriptos para  
la cirugía de control de daños en el tórax fueron la ples heridas de arma blanca en cara anterior del tórax.  
toracotomía abreviada y la tractotomia2,4,6,8, procedi-  
Al ingreso: paciente con IOT, murmullo vesicu-  
.
Hombre de 23 años. Privado de libertad. Múlꢀ-  
mientos ampliamente aceptados por los cirujanos de lar abolido a derecha y enfisema subcutáneo, hemodi-  
trauma. A diferencia del control de daños en abdomen, namia inestable.  
en tórax se llevan a cabo procedimientos de fácil rea-  
Se realiza toracotomía anterolateral bilateral.  
lización pero que implican una reparación definiꢀva. Del intraoperatorio: hemoneumotórax masivo a dere-  
Posteriormente se describió el empaquetamiento (pac- cha, hematoma y laceración extensas de lóbulo medio,  
king) torácico como adaptación del empaquetamiento en mediasꢀno superior hematoma de logia ꢁmica y pe-  
abdominal como procedimiento contemporizador y ricava superior, lesión de nervio frénico derecho, lesión  
hemostáꢀco en sangrados de resolución no quirúrgica.  
de tronco venoso izquierdo en confluencia con la vena  
Se realiza venꢀlación selecꢀva del pulmón cava superior y lesión de vasos mamarios internos de-  
sano, colocación de compresas en el hemitórax afec- rechos.  
tado y cierre transitorio; una vez conseguida la esta-  
bilidad hemodinámica y corregidas las alteraciones de vasos mamarios.  
fisiológicas se realiza la retoracotomía programada9,10  
Se realiza rafia de tronco venoso y hemostasis  
.
Dada la persistencia de sangrado se empaque-  
Esto fue acogido con gran controversia; sus detracto- ta el hemitórax derecho. Cierre con puntos pericostales  
res argumentan el desarrollo de complicaciones como y piel para hermeꢀcidad.  
síndrome comparꢀmental, disminución del retorno ve-  
En UCI persiste en shock con necesidad de ino-  
noso, tamponamiento, disminución del gasto cardíaco trópicos.  
3
,6,11,12  
.
e infecciones  
Reoperación a las 60 horas, se remueven com-  
El objeꢀvo de este trabajo es presentar nues- presas y se lava la cavidad pleural. Del culꢀvo de estas  
tra experiencia con la cirugía de empaquetamiento se observan Bacillus SP y del exudado rectal, Klebisiella  
torácico mostrando su uꢀlidad en la cirugía de control blee; se rota a amikacina con buena evolución.  
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Posteriormente hematoma mediasꢀnal que  
■
FIGURA 1  
se drena, se culꢀva Enterococo fecalis y se conꢀnúa el  
tratamiento con ampicilina durante 14 días. Buena evo-  
lución ulterior.  
Caso 3  
Hombre de 23 años. Múlꢀples heridas de arma  
de fuego en tórax y miembros inferiores.  
Al ingreso: IOT, intensa palidez cutaneomuco-  
sa, presión arterial sistólica (PAS) 50 mmHg.  
Se realiza toracotomía anterolateral bilateral.  
Del intraoperatorio: hemotórax y laceración pulmonar  
en segmento anterior de lóbulo inferior izquierdo, se  
evacua hemotórax y se realiza control de hemostasis,  
se deja drenaje pleural. En abdomen, lesión del hígado  
izquierdo y gástrica. Se realiza hepatectomía aꢁpica y  
rafia, respecꢀvamente. Lesión de arteria femoral super-  
Radiograꢂa obtenida en la unidad de cuidados intensivos durante el  
postoperatorio inmediato. Se ve el hemitórax derecho opaco debido  
ficial izquierda, se realiza shunt. Dada la persistencia de al empaquetamiento  
sangrado no quirúrgico en tórax, se empaqueta. El pa-  
ciente fallece por shock refractario.  
■ FIGURA 2  
Caso 4  
Hombre de 75 años. Traumaꢀsmo contuso to-  
rácico. El paciente es llevado al quirófano en shock hi-  
povolémico.  
Del intraoperatorio: colocación de drenaje  
pleural bilateral. Durante el procedimiento paro car-  
diorrespiratorio, se decide toracotomía anterolateral  
izquierda. Hemotórax con múlꢀples fracturas costales  
con sangrado en napa profuso. Se extraen fragmentos  
óseos y se mechan orificios costales. Dado el sangrado  
persistente se empaqueta el tórax. Cierre en bloque. El  
paciente fallece por shock refractario.  
Intraoperatorio al quitar las compresas  
Discusión  
■
FIGURA 3  
Las lesiones traumáꢀcas de tórax incluyen des-  
de lesiones leves a lesiones que amenazan la vida. En-  
tre ellas seleccionaremos los pacientes que, de acuerdo  
con el ꢀpo de lesión, requieren toracotomía; estos son  
quienes potencialmente se beneficiarán con una ciru-  
gía de control de daños. La mortalidad varía entre 22 y  
6
2% si está vinculada al procedimiento realizado y a la  
3,13  
resección pulmonar , y en torno al 50% para los casos  
6
,8  
que requieren empaquetamiento .  
La atención inicial fue realizada de acuerdo con  
el ATLS® (Advanced Trauma Life Support) del American  
1
4
College of Surgeons (ACS) para opꢀmizar el ꢀempo y  
los recursos. Dado el agotamiento de las reservas fisio-  
lógicas se decide realizar cirugía de control de daños.  
Esta decisión se toma al evaluar al paciente a su llegada  
en la emergencia; por lo tanto, el empaquetamiento  
del tórax es un recurso para realizar una toracotomía Radiograꢂa de tórax al momento del alta  
4
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abreviada y aumentar las posibilidades de sobrevida. gramadaseajustaalarespuestadelpaciente,determina-  
En todos los casos, el traslado del paciente al bloque do porlanormotermia, correccióndecoagulopaꢁayaci-  
fue realizado de forma inmediata al idenꢀficarse el dosis, y varía entre 32 y 120 horas según los informes9,11  
.
No encontramos en nuestra serie casos con  
shock hipovolémico.  
La elección de la incisión depende del meca- síndrome comparꢀmental, tamponamiento cardíaco ni  
nismo lesional y de la topograꢂa de la lesión para una insuficiencia respiratoria como consecuencia del em-  
adecuada exposición y fácil realización de las manio- paquetamiento, coincidiendo con otras publicaciones  
bras necesarias; en nuestra serie se optó en 3 casos por relacionadas3 . Sí destacamos un caso de infección  
toracotomía anterolateral bilateral y en 1 caso por tora- grave, el cual fue tratado oportunamente con buena  
,11,12  
cotomía anterolateral izquierda. El empaquetamiento evolución3,12,13  
se realiza en el ápex del tórax, mediasꢀno superior o  
.
debajo del surco (sulcus) lejos del hilio y del corazón  
para evitar potenciales complicaciones.  
Conclusiones  
El empaquetamiento torácico se mostró eficaz  
En tres casos se realizó cierre en bloque de la  
pared costal por ser un cierre transitorio que insume  
menor ꢀempo para su realización. En tres de los pa- para el control del sangrado en pacientes graves que  
cientes se colocó drenaje pleural a nivel de hemitórax no admiꢁan, dada su situación fisiológica, medidas de-  
empaquetado. Su colocación sistemáꢀca es discuꢀda; finiꢀvas para su control, pero se beneficiaban de me-  
algunos autores recomiendan dejar un drenaje pleural didas contemporizadoras. Buscamos ‒a parꢀr de este  
3
,9,11  
grueso, 40 F en todos los empaquetamientos ,mien- informe‒ comparꢀr nuestra experiencia con el objeꢀvo  
tras que otros autores no lo colocan12.15  
de afianzar su uso entre la comunidad quirúrgica, como  
El ꢀempo establecido para la reoperación pro- procedimiento de control de daños a nivel del tórax.  
.
■
ENGLISH VERSION  
Introducꢀon  
The first procedures described for thoracic  
damage control surgery were abbreviated thoracotomy  
The damage control concept is defined as an and tractotomy2 , which are widely accepted by  
approach with 3 stages in paꢀents with life-threatening trauma surgeons. Unlike damage control in abdominal  
injuries. Stage I: abbreviated laparotomy for bleeding injuries, thoracic procedures are easy to perform but  
and contaminaꢀon control; stage II: intensive care imply a definiꢀve repair. Subsequently, thoracic packing,  
management to correct physiologic abnormaliꢀes; and described as an adaptaꢀon of abdominal packing, is a  
,4,6,8  
1
,2  
stage III: definiꢀve repair of injuries . Some techniques temporary procedure for hemostaꢀc control of non-  
used emerged in 1908 but were mostly implemented surgical bleeding.  
2
-4  
during World War II and Vietnam War . The concept of  
Under selecꢀve venꢀlaꢀon of the non-  
damage control as we know it nowadays was developed traumaꢀzed lung, the affected hemithorax is packed  
in the United States in the 1990s as a result of increased and temporarily closed; once hemodynamic stability  
violence and easy access to semiautomaꢀc handguns. has been achieved and physiological abnormaliꢀes  
The type of wounds in the civilian populaꢀon shiꢃed have been corrected, scheduled rethoracotomy is  
from injuries due to single-shot revolvers of low muzzle performed9 . There was much controversy about this  
velocity to injuries from mulꢀple penetraꢀons due to approach, and those against it alleged the development  
,10  
1
,5  
high-caliber firearms .  
of complicaꢀons such as compartment syndrome,  
Iniꢀally, damage control surgery was described decreased venous return, cardiac3 tamponade,  
,6,11,12  
for abdominal trauma and later gained ground in decreased cardiac output and infecꢀons  
.
The aim of this study is to report our experience  
thoracic trauma. In the thorax, damage control surgery  
will focus on rapid and simple maneuvers for a definiꢀve with thoracic packing and spread its usefulness in  
repair when necessary and temporary procedures to damage control surgery among the surgical community.  
treat injuries that do not require immediate repair.  
The concept of damage control resuscitaꢀon,  
which has emerged in recent years, starts in the Case 1  
emergency department with the first contact with  
paꢀent who has exhausted his/her physiological  
This paꢀent was a 26-year-old woman with  
reserve. This approach involves measures to revert mulꢀple stab wounds in the thorax, limbs and perianal  
coagulopathy and control the condiꢀons that region.  
promote hemorrhage, unꢀl the definiꢀve surgery is  
On admission: orotracheal intubation  
(OTI), asymmetry on auscultation, heart rate  
2
,4-7  
.
performed  
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457  
(
HR) 120 bpm; blood pressure (BP) 80/58 mmHg.  
■
FIGURE 1  
A bilateral anterolateral thoracotomy was  
performed.  
Intraoperaꢀve findings and management: right  
pulmonary artery injury immediately aꢃer leaving the  
pericardium, right middle lobe injury, massive right  
hemothorax and leꢃ hemothorax due to injury of the  
intercostal pedicle.  
The pulmonary artery was repaired and the  
lung injury was treated with tractotomy, aerostasis and  
hemostasis  
Because of persistent bleeding from oozing  
surfaces of the chest wall, the right hemithorax was  
packed and closed en bloc. Chest tubes were placed  
bilaterally.  
Acidosis and hypothermia were managed in  
the intensive care unit (ICU), and coagulopathy was  
corrected (Fig. 1).  
The paꢀent was reoperated 36 hours later;  
packs were removed, and verificaꢀon of hemostasis  
and complete lung re-expansion, the thoracotomy  
was closed (Fig. 2). The postoperaꢀve outcome was  
favorable (Fig. 3).  
Immediate postoperaꢀve chest X-ray taken in the intensive care unit  
showing opacificaꢀon in the right hemithorax due to packing.  
■
FIGURE 2  
Case 2  
A 23-year-old male prison inmate presented  
mulꢀple stab wounds in the anterior chest wall.  
On admission, he was hemodynamically  
unstable and underwent OTI; on auscultaꢀon, vesicular  
breath sound was absent on the right chest and  
presented subcutaneous emphysema.  
A bilateral anterolateral thoracotomy was  
performed.  
Intraoperaꢀve findings and management:  
massive  
right  
hemopneumothorax,  
extensive  
hematoma and laceraꢀon of the right middle lobe;  
superior mediasꢀnum with hematoma of thymus  
lodge, superior pericaval hematoma, injury of the right  
phrenic nerve, injury of the leꢃ venous trunk in the site  
of confluence with the superior vena cava and injury of  
the right internal thoracic vessels.  
Intraoperaꢀve image during pack removal.  
■
FIGURE 3  
The procedure included venous trunk repair  
and hemostaꢀc control of the thoracic vessels.  
The right hemithorax was packed due to  
persistent bleeding. Pericostal and skin sutures were  
used to ensure hermeꢀc closure.  
In the ICU, the paꢀent remained in shock with  
requirement of inotropic drugs.  
Reoperaꢀon took place 60 hours later, with  
removal of packs, and pleural lavage. The pleural fluid  
culture was posiꢀve for Bacillus spp. and rectal swab  
culture was posiꢀve for Klebsiella blee; the anꢀbioꢀc  
was rotated to amikacin with favorable outcome.  
The paꢀent developed mediasꢀnal hematoma  
that was drained, with posiꢀve culture for Enterococcus  
Chest X-ray on discharge  
4
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faecalis; ampicillin was administered for 14 days.  
The postoperaꢀve outcome was favorable.  
The iniꢀal management was performed  
following the Advanced Trauma Life Support (ATLS)  
principles of the American College of Surgeons (ACS) to  
opꢀmize ꢀme and resources. When physiologic reserve  
is exhausted, damage control surgery is indicated.  
This decision is made in the iniꢀal assessment of the  
Case 3  
A 23-year-old-man was admiꢄed with mulꢀple paꢀent on arrival at the emergency department;  
gunshots injuries in the thorax and lower limbs. therefore, thoracic packing is a resource to perform an  
On admission: OTI, intense pallor, systolic BP of abbreviated thoracotomy and increase the chances of  
5
0 mm Hg.  
survival. In all the cases, paꢀents were transported to  
A bilateral anterolateral thoracotomy was the surgical block aꢃer the diagnosis of hypovolemic  
performed.  
Intraoperaꢀve findings and management:  
shock was made.  
The choice of the incision depends on the  
hemothorax and pulmonary laceraꢀon in the anterior mechanism and site of the injury for an adequate  
segment of leꢃ lower lobe, evacuaꢀon of hemothorax exposure and to facilitate the necessary maneuvers; in  
and hemostasia, and placement of pleural drain. The our series, we chose bilateral anterolateral thoracotomy  
abdomen presented injury of the leꢃ liver and stomach in 3 cases and leꢃ anterolateral thoracotomy in 1  
requiring atypical liver resecꢀon and repair of the case. Packing is performed in the chest apex, superior  
stomach. A shunt was placed due to injury of the leꢃ mediasꢀnum or below the sulcus far from the hilum  
superficial femoral artery. The hemithorax was packed and heart to avoid potenꢀal complicaꢀons.  
due to persistent non-surgical bleeding. The paꢀent  
died due to refractory shock.  
In three cases the chest wall was closed  
en bloc as it is a temporary closure that can be  
performed rapidly. A chest tube was placed in the  
packed hemithorax in three paꢀents. Rouꢀne drainage  
placement is controversial; some authors recommend  
the use of large chest drains of 40 F in all the cases  
Case 4  
3
,9,11  
A 75-year-old-man with thoracic blunt trauma of packing , while other authors do not place  
was transported to the surgical block with hypovolemic them12,15  
.
shock.  
Time to scheduled reoperaꢀon depends on  
Intraoperaꢀve findings and management: chest the paꢀent’s response determined by normothermia,  
tubes were placed bilaterally. During the procedure, the correcꢀon of coagulopathy and acidosis, and varies  
paꢀent presented cardiac arrest and a leꢃ anterolateral between 32 and 120 hours according to reports9,11  
.
In our series, there were no cases of  
thoracotomy was performed, showing hemothorax  
with mulꢀple rib fractures and abundant bleeding from compartment syndrome, cardiac tamponade or  
oozing surfaces. Bone fragments were removed, and respiratory failure as a consequence of packing, which  
the ribs orifices were fixed. The thorax was packed due is consistent with other similar publicaꢀons3 . One  
,11,12  
to persistent bleeding. The thorax was closed en bloc. paꢀent developed a serious infecꢀon that was ꢀmely  
treated with favorable outcome3  
,12,13  
.
The paꢀent died due to refractory shock.  
Discussion  
Conclusions  
Traumaꢀcchestinjuriesvaryfromminortrauma  
Thoracic packing proved to be effecꢀve for  
to life-threatening injuries. Among these injuries, we bleeding control in criꢀcally ill paꢀents who were  
will select paꢀents who require thoracotomy according not suitable for definiꢀve treatment due to their  
to the type of injury, as these paꢀents will potenꢀally physiological status, but who could benefit from  
benefit from damage control surgery. Procedure- temporary measures. The aim of this report is to share  
related mortality for lung resecꢀon ranges between 22 our experience to establish its use among the surgical  
6
,8  
and 62% and around 50% for cases requiring packing . community in thoracic damage control surgery.  
Referencias bibliográficas /References  
1
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