Arꢀculo original | Original arꢁcle  
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Rev Argent Cir 2021;113(4):444-452 - hꢀp://dx.doi.org/10.25132/raac.v113.n4.1615  
Abordaje laparoscópico transperitoneal en tumores retroperitoneales del  
adulto  
Transperitoneal laparoscopic approach for retroperitoneal tumors in adults  
Ángel M. Mineꢁ , Ignacio Pitaco , Eduardo Gómez , Esteban Marꢂnez  
Sanatorio de la Trinidad. RESUMEN  
Quilmes. Buenos Aires.  
Argenꢀna. Antecedentes: el espacio retroperitoneal conꢀene órganos, vasos sanguíneos, una rica red linfáꢀca  
y abundante tejido conecꢀvo y neurológico, así como también pueden encontrarse en él restos  
El autor declara no embrionarios de disꢀnta esꢀrpe. Los tumores retroperitoneales se originan en estos tejidos y  
tener conflictos  
convencionalmente se excluyen los de órganos ubicados en este espacio (riñón, suprarrenales,  
de interés.  
páncreas).  
Conflicts of interest  
Material y métodos: pacientes operados por tumores retroperitoneales, entre 2008 y 2019 mediante  
None declared.  
abordaje laparoscópico transperitoneal. Excluidos: sospecha de malignidad, recidiva, menores de 18  
años, necesidad de resección mulꢀvisceral.  
Correspondencia  
Correspondence: Resultados: fueron operados 9 pacientes, de sexo masculino, 5 (55,5%), edad promedio 42,3 años (19-  
Ángel M. Mineꢁ 62), índice de masa corporal (IMC) 28,3 kg/m2 (25-35,8).  
E-mail: Ubicación de las lesiones: en un paciente, debajo de la tercera porción duodenal y en 7 en la región  
amine@intramed.net  
inframesocolónica lateral derecho, 3; lateral izquierdo, 2, intercavoaórꢀco, 2, paraaórꢀco izquierdo, 1.  
Tamaño de las lesiones: promedio de 13,05 cm (4-29 cm). Tiempo operatorio: 184.4 minutos  
(
110 - 330 min). Estadía hospitalaria: 3,33 días (2-6 d). Conversión, 1 (11,1%). Anatomía patológica:  
liposarcoma bien diferenciado (lipoma like), 2; linfangioma quísꢀco, 2; hemangioma, 1; paraganglioma  
funcionante, 1; schwannoma, 1; quiste seroso simple, 1; tejido fibroadiposo inflamatorio, 1. Control  
alejado: 30 meses (12-72 meses), sin recidivas.  
Conclusión:elabordajetransperitoneallaparoscópicoparaeltratamientodelesionesretroperitoneales  
es facꢀble, con un ꢀempo quirúrgico razonable y escasa conversión. Son necesarios estudios con  
mayor número de casos para tener resultados definiꢀvos.  
Palabras clave: laparoscopia, cirugía transperitoneal, tumor retroperitoneal.  
ABSTRACT  
Background: The retroperitoneal space contains organs, blood vessels, a rich network of lymphaꢀc  
nodes, abundant connecꢀve ꢀssue and neural ꢀssue, and different types of embryonic remnants.  
Retroperitoneal tumors originate in these ꢀssues and convenꢀonally do not include those located in  
organs in the retroperitoneal space (kidneys, adrenal glands or pancreas).  
Material and methods: Paꢀents undergoing retroperitoneal tumors by transperitoneal laparoscopic  
approach between 2008 and 2019 were included. Those cases with tumors with suspected malignancy,  
tumor recurrence, need for mulꢀvisceral resecꢀon and those < 18 years were excluded.  
Results: 9 paꢀents were included; 55% (n = 5) were men; mean age was 42.3 years (19-62); body mass  
index (BMI) 28.3 kg/m2 (25-35.8). The tumor was located was below the third part of the duodenum in  
1
paꢀent, and in the inframesocolic space in 8: 3 on the right, 3 on the leꢂ, 2 intercavo-aorꢀc tumors,  
and 1 para-aorꢀc lesion. The mean size of the lesions was 13.05 cm (4-29 cm). Mean operaꢀve ꢀme  
was 184.4 minutes (110-330 min). Length of hospital stay was 3.33 days (2-6 d). Conversion: 1 (11.1%).  
The pathology examinaꢀon reported well-differenꢀated liposarcoma (lipoma-like lesion) (n = 2); cysꢀc  
lymphangioma (n = 2); hemangioma (n = 1); funcꢀoning paraganglioma (n = 1); schwannoma (n = 1);  
simple serous cyst (n = 1); and adipose ꢀssue fibrosis (n = 1). Long-term follow-up was 30 months (12-  
7
2 months).  
Conclusion: The transperitoneal laparoscopic approach for the management of retroperitoneal masses  
is feasible, with appropriate operaꢀve ꢀme and low rate of conversion and of complicaꢀons. Future  
studies with a larger number of paꢀents are necessary to obtain definite results.  
Keywords: laparoscopy, transperitoneal surgery, retroperitoneal tumor .  
Recibido | Received ID ORCID: Ángel M. Mineꢁ, 0000-0003-1235-6904; Ignacio Pitaco, 0000-0002-8450-0488; Eduardo Gómez, 0000-  
2
2-02-21 0002-9639-976X; Esteban Marꢂnez  
Aceptado | Accepted  
0-08-21  
1
Mineꢁ AM y cols. Abordaje laparoscópico transperitoneal en tumores retroperitoneales. Rev Argent Cir 2021;113(4):444-452  
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Introducción  
La transperitoneal preperitoneal fue hecha de  
acuerdo con la descripción de una publicación ante-  
2
El espacio retroperitoneal conꢀene órganos, rior , y, cuando fue transmesentérica, la lesión fue ex-  
vasos sanguíneos, una rica red linfáꢀca y abundante ꢀrpada seccionando y separando la hoja mesentérica  
tejido conecꢀvo y neurológico, así como también pue- del colon.  
den encontrarse en él restos embrionarios de disꢀnta  
Las intervenciones fueron realizadas por ciru-  
esꢀrpe. Los tumores retroperitoneales se originan en janos con experiencia en cirugía laparoscópica general  
estos tejidos y convencionalmente se excluyen los de y parꢀcularmente en el abordaje de lesiones sobre la  
órganos alojados en este espacio (riñón, suprarrenales, glándula suprarrenal.  
páncreas). Todos los pacientes fueron controlados me-  
Suelen ser asintomáꢀcos y manifestarse tar- diante examen clínico, ecográfico y/o tomográfico cada  
díamente con señales vagas, como tumor palpable o seis meses.  
compresión a otros órganos. Los funcionantes pueden  
dar síntomas relacionados con las sustancias secretoras  
que producen (hipertensión).  
Tradicionalmente han sido exꢀrpados median-  
te cirugía convencional a través de disꢀntos abordajes,  
Resultados  
Fueron intervenidos 9 pacientes, 5 de género  
ya sea intraperitoneal, con incisiones verꢀcales o trans- masculino (55,5%), con edades entre 19 y 62 años, pro-  
1
versales, o extraperitoneal, por lumbotomía . Debido a medio 42,3 años.  
su rareza, ubicación y relación con grandes estructuras  
Los síntomas fueron: tumor abdominal palpa-  
vasculares, el abordaje laparoscópico ha sido inusual, ble,3;lumbalgia,4;distensiónabdominal, 2;dolorabdo-  
por lo cual el empleo de esta estrategia operatoria aún minal, 2 hipertensión arterial, 1; hallazgo ecográfico, 1.  
no ha sido completamente aclarado.  
Los estudios de laboratorio, relacionados con  
El objeꢀvo del presente estudio es analizar una la secreción de catecolaminas, β gonadotrofinas y α  
serie de pacientes con tumores retroperitoneales ope- fetoproteínas, fueron negaꢀvos.  
rados por vía laparoscópica.  
El índice de masa corporal osciló entre 25 y  
6,8 kg/m , con un promedio de 28,3 kg/m .  
Las lesiones se ubicaron, en un paciente, deba-  
2
2
3
Material y métodos  
jo de la tercera porción duodenal y, en 7, en la región  
inframesocolónica lateral derecho, 3; lateral izquierdo,  
En el período comprendido entre junio de 2, intercavoaórꢀco, 2, paraaórꢀco izquierdo, 1.  
En dos pacientes portadores de quistes gran-  
retrospecꢀva de una base de datos prospecꢀva, los des, antes la cirugía, estos fueron evacuados con pun-  
2
008 y junio de 2019 fueron seleccionados en forma  
pacientes intervenidos en el Sanatorio de la Trinidad ción bajo control ecográfico.  
Quilmes, Buenos Aires, y en el Insꢀtuto Médico de Río  
El abordaje fue hecho en un paciente en posi-  
Cuarto, Córdoba, por tumor retroperitoneal abordado ción supina lateralizado, y en el resto en forma lateral  
por vía laparoscópica.  
pura; de estos úlꢀmos, uno fue transmesentérico y en  
Fueron excluidos aquellos enfermos con tumo- 7 retroperitoneal.  
res que por clínica y estudios tuvieran sospecha de ma-  
El ꢀempo operatorio promedio fue de 184.4  
lignidad, recidiva, necesidad de resección mulꢀvisceral minutos (110-330 min).  
y los menores de 18 años. El tamaño de las lesiones osciló entre 4 y 29 cm  
Los estudios complementarios consisꢀeron con un promedio de 13,05 cm.  
en: ecograꢃa abdominal, tomograꢃa computarizada de  
abdomen y pelvis y/o resonancia magnéꢀca.  
Los exámenes de laboratorio consisꢀeron en  
los de ruꢀna y, cuando se sospechó de tumores funcio-  
Pérdida sanguínea, 55,5 mL (30-200 mL).  
Tiempodeinternaciónpromedio3,33días(2-6d).  
Retorno laboral: 10,3 días (7-15 d).  
La conversión ocurrió en un paciente, que de-  
nantes, se incluyeron β gonadotrofinas, catecolaminas sarrolló crisis hipertensiva a causa de la manipulación  
y sus metabolitos.  
Los tumores quísꢀcos de gran tamaño, antes  
de la cirugía, fueron evacuados por punción bajo con- mortalidad.  
trol ecográfico. Los resultados del examen anatomopatológico  
En todos se empleó el abordaje laparoscópico, fueron: liposarcoma bien diferenciado (lipoma like), 2;  
de la lesión.  
No hubo reoperaciones, complicaciones ni  
inicialmente con el paciente en posición supina y ligera linfangioma quísꢀco, 2; hemangioma, 1; paraganglioma  
lateralidad hacia el lado de la lesión; a parꢀr de junio de funcionante, 1; schwannoma, 1; quiste seroso simple,  
2
010 se cambió por la lateral, con disección transperi- 1; tejido fibroadiposo inflamatorio, 1.  
El control alejado promedio fue de 30 meses  
(12-72 m), sin recidivas.  
toneal preperitoneal y transperitoneal transmesentéri-  
ca de acuerdo con la preferencia del cirujano.  
4
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Mineꢁ AM y cols. Abordaje laparoscópico transperitoneal en tumores retroperitoneales. Rev Argent Cir 2021;113(4):444-452  
Discusión  
El estudio tomográfico con sustancia de con-  
traste o resonancia magnéꢀca aporta datos más es-  
Los tumores del retroperitoneo consꢀtuyen pecíficos, parꢀcularmente en lesiones sospechosas de  
una rareza; respecto de todas las neoplasias del orga- malignidad (Fig. 2).  
nismo se esꢀma una frecuencia del 0,2 al 0,6%. Con el  
4
El tratamiento quirúrgico clásico ha sido rea-  
desarrollo y aplicación en forma masiva y ruꢀnaria de lizado mediante diferentes abordajes por vía anterior  
técnicasmodernasdediagnósꢀcoporimágenes, másre- o abdominal, a través de incisiones verꢀcales o trans-  
cientemente se ha podido observar el hallazgo de lesio- versales, y posteriores por lumbotomía, con o sin re-  
nes en una etapa presintomáꢀca y probablemente por sección de la duodécima cosꢀlla. Como es natural, la  
1
-3  
ello en la actualidad se vean aumentadas estas cifras . elección se encuentra relacionada con la condición de  
Estas lesiones pueden ser asintomáꢀcas o dar benignidad, topograꢃa, tamaño de la lesión, presencia  
señales imprecisas, como dolor o molesꢀa dorsolum- de lesiones bilaterales, condición del paciente y expe-  
bar, sensación de compresión o pesadez. Dada la esca- riencia del equipo quirúrgico. Las incisiones transversa-  
sez de síntomas, con el crecimiento frecuentemente se les ꢀenen la ventaja ser menos eventrógenas y doloro-  
1
pueden presentar como tumor palpable. El crecimiento sas que las verꢀcales y con menor íleo posoperatorio .  
rápido, dolor intenso de diꢃcil tratamiento y síntomas  
El desarrollo de instrumental de hemostasia  
de compresión de estructuras aledañas (uréter, vena sofisꢀcado y una mayor experiencia en cirugía lapa-  
cava), deben ser considerados como sugesꢀvos de ma- roscópica han posibilitado abordar el espacio retrope-  
lignidad (Fig. 1).  
ritoneal mediante esta técnica; se aplica especialmen-  
El estudio ecográfico inicialmente se impone te para el tratamiento de lesiones de órganos sólidos  
por ser de fácil obtención, bajo costo y alto rédito diag- como el riñón y las glándulas suprarrenales; sus ven-  
nósꢀco. Permite ver la lesión, diferenciar las sólidas de tajas la han converꢀdo rápidamente en el abordaje de  
las quísꢀcas, establecer forma, tamaño y ecogenicidad, preferencia, cuando el equipo quirúrgico ꢀene la sufi-  
así como también, al agregar el efecto Doppler, esta- ciente experiencia. Sin embargo, la experiencia en el  
blecer la relación con órganos y estructuras vasculares abordaje de los tumores retroperitoneales mediante  
vecinas.  
esta técnica es escaso, tanto es así que las publicacio-  
nes citan series muy pequeñas o simplemente la pre-  
sentación de casos.  
■
FIGURA 1  
La elección del paciente para este abordaje es  
importante; ante la sospecha de malignidad, o la re-  
currencia, si bien ha sido empleada con éxito en casos  
5
aislados y tumores pequeños, no es recomendable . El  
mayor inconveniente se encuentra en el alto índice de  
recidiva local, que fluctúa entre el 15 y 50%, dado que  
la mayor parte de las veces se relaciona con la preci-  
6
sión técnica empleada .  
Es necesario destacar que los estudios por  
imágenes son muy sensibles para establecer signos de  
malignidad; cuando ello no es suficiente, la punción-  
biopsia previa con agujas gruesas y aspiración negaꢀva  
(
Core biopsy), pueden aportar datos valiosos al obtener  
suficiente tejido para realizar estudios inmunohistoquí-  
micos; de modo tal que, con un resultado exacto, se  
puede planificar un adecuado tratamiento como neo-  
Se observa, en la fosa ilíaca y flanco derecho, la deformidad de la  
pared abdominal anterior provocada por el lipoma retroperitoneal  
■
FIGURA 2  
A: Tomografia computarizada de la lesión  
en la que se observa el desplazamiento  
hacia el lado izquierdo de las vísceras ab-  
dominales. Se destaca la densidad grasa  
de la lesión que la hacen patognomónica  
(
flecha)  
B: Imagen de hemangioma intercavoaór-  
ꢀ
co (flecha negra corta), vena cava (cabe-  
za de flecha negra), aorta (flecha negra  
larga).  
A
B
Mineꢁ AM y cols. Abordaje laparoscópico transperitoneal en tumores retroperitoneales. Rev Argent Cir 2021;113(4):444-452  
447  
■
FIGURA 3  
A: Imagen de hemangioma intercavoaór-  
ꢀ
co (flecha negra corta), vena cava (cabe-  
za de flecha negra), aorta (flecha negra  
larga).  
B: Posición lateral una vez finalizada la  
cirugía  
A
B
adyuvancia específica y, además, establecer un pro- estuvo relacionado con dificultades de disección, sino  
nósꢀco en cuanto al riesgo de recurrencia y sobrevida. con el desarrollo de crisis hipertensiva grave, dado que  
El riesgo de implante sobre el trayecto de la punción se trató de un paraganglioma funcionante intercavoa-  
ha sido minimizado con el empleo de pistolas para las órꢀco. El diagnósꢀco preoperatorio se realiza mediante  
7
-11  
.
tomas  
el dosaje de metabolitos adrenérgicos en orina (meta-  
La tomograꢃa por emisión de positrones para nefrina y normetanefrina) y centellograma con I-MIBG,  
disꢀnguir benignidad de malignidad ꢀene limitantes, ya que capta el tejido adrenérgico en lesiones de hasta 0,5  
que las lesiones benignas pueden captar el marcador cm. En esta situación se debe instaurar tratamiento con  
con intensidades similares a las malignas  
Con respecto a las lesiones de bajo grado de tabilidad hemodinámica1  
malignidad como el liposarcoma “like”, ꢀenen más con- Otro de estos pacientes presentaba un tumor  
1
0
.
bloqueadores alfa y simpaꢀcolíꢀcos para evitar la ines-  
7,18  
.
senso para el abordaje laparoscópico; en los dos pa- ínꢀmamente adherido a la aorta y con desplazamiento  
cientes de esta serie no se realizó biopsia previa y se del uréter y la vena gonadal izquierda, que fue exitosa-  
encuentran sin evidencia de recidiva en el seguimiento mente exꢀrpado mediante este abordaje y cuyo resul-  
1
2,13  
.
luego de 12 y 2 años, respecꢀvamente  
tado anatomopatológico fue el de tejido fibroadiposo  
El liposarcoma es el tumor de partes blandas con proceso inflamatorio crónico (Figs. 3).  
más frecuente del adulto. En 2002fueron clasificados  
El abordaje laparoscópico de tumores retrope-  
en 5 subꢀpos: bien diferenciado, desdiferenciado, ritoneales es viable y seguro. Puede ser realizado por  
vía extraperitoneal pura, mediante la creación de retro-  
Los tumores lipomatosos aꢄpicos/liposarco- neumoperitoneo; o en forma transperitoneal, ya sea  
ma bien diferenciado presentan rasgos topográficos preperitoneal o transmesentérica. En ambos casos, la  
propios, e histológicamente pueden ser diagnosꢀca- posición del paciente es en decúbito lateral.  
1
2,13  
.
mixoide, pleomórfico y mixto  
dos mediante criterios histológicos que incluyen tejido  
Las principales ventajas del abordaje retrope-  
adiposo maduro con la presencia de células hipercro- ritoneal citadas por algunos autores incluyen menos in-  
máꢀcas aꢄpicas. Dado que la aꢀpia puede ser focal, terferencia con las vísceras abdominales, vía operatoria  
existe el riesgo de que estos tumores puedan ser sub- más directa, ꢀempo operatorio acortado, menos com-  
diagnosꢀcados parꢀcularmente en lesiones profundas plicaciones posoperatorias y menos dolor. Sin embargo,  
1
6
con biopsias pequeñas (punción-biopsia) . Es por ello en comparación con el abordaje transperitoneal, ꢀene  
que el estudio mediante un marcador molecular pro- las desventajas de ofrecer menos puntos de referencia  
pio (MDM2 y CDK4), localizado en el gen d 12q13-15 y un campo operatorio más pequeño.  
cuyo estado de amplificación es determinado por FISH  
fluorescence in situ hybridizaꢀon), es el estudio por vía retroperitoneal, han tratado 49 pacientes portado-  
excelencia para caracterizarlos y diferenciarlos de otros res de paragangliomas. De ellos, 22 (45%) se ubicaron  
en el lado derecho, y, de ellos, 14 (29%) eran paraadre-  
Recientemente, Xu W y col. 19, empleando la  
(
1
4,15  
.
tumores retroperꢀtoneales  
La vecindad de los grandes vasos no debe ser nales, es decir, estaban por encima del hilio renal. En  
una limitante en la indicación de laparoscopia; algunas tanto el resto, 27 (55%), fueron izquierdos; de ellos, 12  
experiencias recientes muestran su facꢀbilidad con es- (24%), paraadrenales. En 2 de estos úlꢀmos tuvieron  
casa posibilidad de conversión y/o complicaciones. En que realizar conversión, por causa atribuida a firmes  
esta serie, 3 pacientes tenían tumores cercanos a gran- adherencias a la vena cava.  
des vasos, y, si bien unodebió ser converꢀdo, ello no  
En los restantes 47, el ꢀempo operatorio pro-  
4
48  
Mineꢁ AM y cols. Abordaje laparoscópico transperitoneal en tumores retroperitoneales. Rev Argent Cir 2021;113(4):444-452  
medio fue de 101.59±31.12 min; la pérdida sanguínea de complicaciones hemorrágicas (un caso) o de órganos  
esꢀmada de 169,78±176,70 mL. El tamaño promedio vecinos (urinoma).  
de las lesiones resecadas fue de 4,53±1,18 cm.  
Moon Sool Yang y col. informan un caso abor-  
Hubo 3 complicaciones hemorrágicas intrao- dado por medio del robot Da Vinci. El tumor se encon-  
peratorias que requirieron transfusiones intraoperato- traba en el espacio retroperitoneal izquierdo, entre las  
rias (600-1100 mL), pero que pudieron ser resueltas sin vértebras lumbares 4 y 5, y fue abordado en posición  
conversión. Ocurrieron en paragangliomas de mayor semilateral derecha con el empleo de 4 trocares. Desta-  
tamaño (5, 5,8, y 6,5 cm) y en todas, como en los pa- can la prolija disección obtenida, el mínimo sangrado y  
2
1
cientes converꢀdos, se hallaron intensas adherencias el alta a las 48 horas, sin complicaciones .  
alrededor de los tejidos vecinos y grandes vasos.  
Agrusa y col. refirieron recientemente un caso  
Las complicaciones posoperatorias fueron 5 de liposarcoma desdiferenciado, en el que mediante  
infección de herida, 1; linforragia, 2; trombosis venosa este abordaje realizaron exitosamente la resección en  
bloque del tumor, riñón y suprarrenal izquierda, sin evi-  
(
profunda, 1 y neumonía, 1).  
5
Probablemente, el abordaje retroperitoneal dencia de recidiva a 12 meses de control .  
puro sea más complejo y pueda encontrarse más indi-  
Las lesiones quísꢀcas en esta localización solo  
cado en lesiones pequeñas, como muestran los autores deben ser tratadas cuando existe duda diagnósꢀca o si  
en la invesꢀgación antes descripta. Por otra parte, al son sintomáꢀcas. Los quistes serosos simples deben ser  
igual que el abordaje convencional posterior, el campo diferenciados de los quistes de páncreas, riñón u ova-  
es muy limitado para resolver complicaciones hemo- rio. El linfangioma presenta más caracterísꢀcas propias  
rrágicas intraoperatorias que ‒como muestran los au- por medio de las imágenes. Para facilitar el abordaje,  
tores‒ son relaꢀvamente frecuentes.  
cuando son de gran tamaño, la evacuación previa me-  
En tanto, el abordaje intraperitoneal con di- diante control por imágenes puede favorecer el abor-  
sección retroperitoneal parece ser más apropiado en el daje laparoscópico, como ocurrió en dos pacientes de  
caso de lesiones de mayor tamaño, y podría tener la esta serie22,23  
.
Los tumores pequeños pueden presentar difi-  
ventaja de un mayor dominio de los grandes vasos en  
caso de accidente hemorrágico intraoperatorio. En lo cultades para ser vistos por laparoscopia en medio del  
referente al pedículo renal, los suprahiliares parecen ser tejido adiposo retroperitoneal; una alternaꢀva recien-  
los más desafiantes pero, siendo paraadrenales, exis- temente publicada es la marcación previa con ꢀnta de  
te abundante experiencia en suprarrenalectomía que India y Iopamidol, especialmente si no se ve por eco-  
2
4
pareciera similar en cuanto a la estrategia operatoria. graꢃa o no se cuenta con transductores endoscópicos .  
2
0
Recientemente, Nozaki y col. publicaron 4  
En conclusión, se puede decir que el abordaje  
casos de tumores retroperitoneales de origen neurogé- transperitoneal laparoscópico para el tratamiento de  
nico resueltos por vía laparoscópica (3 schwannomas lesiones retroperitoneales es facꢀble, con un ꢀempo  
y 1 neuroblastoma recidivado). Los autores emplearon quirúrgico razonable, escasa conversión y complicacio-  
en forma exitosa una vía similar a la descripta en este nes. Pero son necesarios estudios con mayor número  
trabajo; sin embargo, hacen hincapié en la posibilidad de casos para tener resultados definiꢀvos.  
■
ENGLISH VERSION  
Introducꢁon  
incisions, or extraperitoneal, through lumbotomy1.  
Due to their rarity, locaꢀon and relaꢀonship with  
The retroperitoneal space contains organs, the surrounding vascular structures, the use of the  
blood vessels, a rich network of lymphaꢀc nodes, laparoscopic approach to remove these tumors is  
abundant connecꢀve ꢀssue and neural ꢀssue, and unusual, and the rouꢀne use of this strategy has not  
different types of embryonic remnants. Retroperitoneal been clarified yet.  
tumors originate in these ꢀssues and convenꢀonally do  
The aim of the present study is to analyze a  
notincludethoselocatedinorgansintheretroperitoneal series of paꢀents with retroperitoneal tumors resected  
space (kidneys, adrenal glands or pancreas).  
They are usually asymptomaꢀc or present  
vague signs as palpable tumor or compression of other  
through laparoscopy.  
organs. Funcꢀoning tumors may cause symptoms Material and methods  
related to the release of substances (hypertension).  
Tradiꢀonally, they have been removed by  
Paꢀents undergoing laparoscopic resecꢀon  
convenꢀonal surgery through different approaches, of a retroperitoneal tumor in Sanatorio de la Trinidad  
either intraperitoneal, with longitudinal or transverse Quilmes, Buenos Aires, and Insꢀtuto Médico in Río  
Mineꢁ AM y cols. Abordaje laparoscópico transperitoneal en tumores retroperitoneales. Rev Argent Cir 2021;113(4):444-452  
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Cuarto, Córdoba, between June 2008 and June 2019 rotaꢀon; the remaining paꢀents were placed in the  
were retrospecꢀvely selected from a prospecꢀve lateral posiꢀon, one underwent transmesenteric  
database.  
approach and 7 through retroperitoneal approach.  
Those cases with tumors with suspected Mean operaꢀve ꢀme was 184.4 minutes (110-330 min).  
malignancy, tumor recurrence, need for mulꢀvisceral The mean size of the lesions was 13.05 cm (4-29 cm).  
resecꢀon and those < 18 years were excluded.  
Blood loss was 55.5 mL (30-200 mL). Mean hospital stay  
The diagnosꢀc imaging tests performed were was 3.33 days (2-6 d). Return to work: 10.3 days (7-15  
abdominal ultrasound, computed tomography scan of days).  
the abdomen and pelvis and/or magneꢀc resonance  
imaging.  
Conversion occurred in 1 paꢀent with  
hypertensive crisis due to tumor manipulaꢀon.  
There were no reoperaꢀons, complicaꢀons or  
All the paꢀents underwent rouꢀne laboratory  
tests; in case funcꢀoning tumors were suspected, deaths.  
β
gonadotropins and catecholamines and their  
The pathology examinaꢀon reported well-  
differenꢀated liposarcoma (lipoma-like lesion) (n =  
metabolites were ordered.  
Large cysꢀc tumors were percutaneously 2); cysꢀc lymphangioma (n = 2); hemangioma (n = 1);  
drained under ultrasound guidance before surgery.  
funcꢀoning paraganglioma (n = 1); schwannoma (n = 1);  
All the tumors were approached through simple serous cyst (n = 1); and adipose ꢀssue fibrosis  
laparoscopy, iniꢀally with the paꢀent in the supine (n = 1).  
posiꢀon and slightly rotated to the site of the lesion.  
Mean long-term follow-up was 30 months (12-  
Since June 2012, the paꢀent was placed in the lateral 72 months) without recurrences.  
decubitus posiꢀon, using preperitoneal approach  
either transperitoneal or transmesenteric, according to  
the surgeon’s preference.  
Discussion  
Retroperitoneal tumors are rare and consꢀtute  
The preperitoneal transperitoneal approach  
was performed according to the descripꢀon previously  
described2. In case of the transmesenteric approach, 0.2%-0.6% of all neoplasms. Recently, the development  
the mesentery was secꢀoned and separated from the of modern diagnosꢀc imaging techniques and their  
colon and the tumor was resected.  
extensive and rouꢀne implementaꢀon has resulted  
The procedures were performed by in the diagnosis of presymptomaꢀc lesions which is  
experienced surgeons in laparoscopic general surgery, probably the reason why these figures are increasing  
1
-3  
parꢀcularly in the management of tumors of the nowdays .  
adrenal gland. These tumors may be asymptomaꢀc or may  
All the paꢀents were monitored with clinical produce non-specific symptoms, as lower back pain  
examinaꢀon, ultrasound and/or computed tomography or discomfort, compression, or bloaꢀng. As symptoms  
scan every 6 months.  
are scarce, tumors may become palpable as they grow.  
The rapid growth or the presence of intense pain  
difficult to treat and symptoms due to compression  
of the surrounding structures (ureter, vena cava) are  
suggesꢀve of malignancy (Fig. 1).  
Results  
A total of 9 paꢀents were operated on; 5 were  
men (55.5%) and mean age was 42.3 years (19-62).  
Ultrasound is iniꢀally used because it is easily  
available, inexpensive and has a high diagnosꢀc yield.  
The symptoms included palpable tumor It is useful to visualize the lesion, differenꢀate between  
n = 3), low back pain (n = 4), abdominal bloaꢀng (n solid and cysꢀc masses, establish the shape, size,  
(
=
2); hypertension (n = 2), and incidental finding on echogenicity and the relaꢀon with the surrounding  
ultrasound (n = 1). The laboratory tests were negaꢀve organs and vascular structures when Doppler signal is  
forcatecholamines, βgonadotropinsandαfetoproteins. used.  
2
Mean body mass index was 28.3 kg/m (25-36.8).  
Contrast-enhanced computed tomography  
Tumor locaꢀon was below the third part of the scan or magneꢀc resonance imaging provide more  
duodenum in 1 paꢀent, and in the inframesocolic space specific informaꢀon, parꢀcularly in lesions with  
4
in 8: 3 on the right, 2 on the leꢂ, 2 intercavo-aorꢀc suspicion of malignancy (Fig. 2).  
tumors, and 1 para-aorꢀc lesion.  
Different surgical approaches have been used  
Two paꢀents with large cysꢀc tumors to remove these tumors, as the anterior or abdominal  
underwent percutaneous drainage under ultrasound approach via longitudinal or transverse incisions, and  
guidance before surgery.  
the posterior lumbotomy approach with or without  
In one paꢀent the laparoscopic approach resecꢀon of the 12th rib. Naturally, the approach  
was performed in the supine posiꢀoned, with a sight chosen depends on the benign nature of the lesion,  
4
50  
Mineꢁ AM y cols. Abordaje laparoscópico transperitoneal en tumores retroperitoneales. Rev Argent Cir 2021;113(4):444-452  
When this is not sufficient, previous core-needle biopsy  
can provide valuable data by obtaining enough ꢀssue  
for immunohistochemical tesꢀng, so that, with an  
accurate result, an adequate neoadjuvant treatment  
can be planned, and a prognosis can be established in  
terms of the risk of recurrence and survival. The risk of  
■
FIGURE 1  
tumor seeding of the core needle biopsy tract has been  
minimized using biopsy guns to obtain the sample7  
-11  
.
Positron emission tomography has limitaꢀons  
to disꢀnguish benign tumors from malignancies  
because benign tumors oꢂen have high level of marker  
1
0
uptake .  
There is general agreement that low-grade  
malignant tumors such as lipoma-like liposarcomas can  
be managed by the laparoscopic approach; the two  
paꢀents in this series did not undergo prior core-needle  
Retroperitoneal lipoma in the right iliac fossa and lumbar region with  
deformaꢀon of the anterior abdominal wall  
biopsy and there was no evidence of recurrence at 12  
12,13  
and 2 years of follow-up, respecꢀvely  
.
Liposarcomas are the most common soꢂ-ꢀssue  
tumors in adults. In 2002, liposarcomas were classified  
locaꢀon, size, presence of bilateral lesions, paꢀent’s  
clinical status and the experience of the surgical team.  
Transverse incisions have the advantage of causing  
less incisional hernias and less pain than longitudinal  
incisions, with lower incidence of postoperaꢀve ileus1.  
in 5 subtypes: well-differenꢀated, dedifferenꢀated,  
myxoid, pleomorphic and mixed type1  
2,13  
.
Atypical lipomatous tumors/well-differenꢀated  
liposarcomas have their own topographic features and  
The development of sophisꢀcated instruments can be diagnosed by histologic criteria that include  
for hemostasis and the greater experience in mature adipose ꢀssue with the presence of atypical  
laparoscopic surgery have made it possible to approach hyperchromaꢀc cells. Because atypia may be focal,  
the retroperitoneal space using this technique, there is an intrinsic risk that these tumors may be  
especially for the treatment of solid tumors as those of underdiagnosed, parꢀcularly in deep lesions in which  
1
6
the kidney and adrenal glands. Laparoscopy has become biopsies are small . MDM2 (located at 12q14-15) is  
the preferred approach due to these advantages when consistently amplified in atypical lipomatous tumors,  
the surgical team is adequately trained. However, there and amplificaꢀon status as determined by fluorescence  
is liꢅle experience in the approach to retroperitoneal in situ hybridizaꢀon (FISH) has emerged as the gold  
tumors using this technique as most publicaꢀons standard for their characterizaꢀon and differenꢀal  
diagnosis with other retroperitoneal tumors1  
4,15  
.
correspond to very small series or just case reports.  
The paꢀent’s preference for this approach is  
The proximity of the great vessels should  
important; yet it is not recommended if malignancy not be a limiꢀng factor to indicate laparoscopy; some  
or recurrence is suspected, although it has been used recent experiences show its feasibility with liꢅle risk  
5
successfully in isolated cases and small tumors . The of conversion and/or complicaꢀons. In this series,  
main drawback is the high rate of local recurrence, 3 paꢀents had tumors that were close to the great  
between 15 and 50%, and is usually related to the vessels, and although one paꢀent required conversion,  
6
precision of the technique used .  
this was not due to technical difficulꢀes but to the  
It should be emphasized that imaging tests development of severe hypertensive crisis in a paꢀent  
are very sensiꢀve to establish signs of malignancy. with a funcꢀoning intercavo-aorꢀc paraganglioma.  
■
FIGURE 2  
A: Computed tomography scan of the  
lesion showing leꢂ displacement of the  
abdominal organs. The characterisꢀc  
lipoma-like density can be appreciated  
(
arrow)  
B: Intercavo-aorꢀc hemagioma (short  
black arrow), vena cava (black arrowhead)  
and aorta (long black arrow)  
A
B
Mineꢁ AM y cols. Abordaje laparoscópico transperitoneal en tumores retroperitoneales. Rev Argent Cir 2021;113(4):444-452  
451  
■
FIGURE 3  
A: Lateral posiꢀon once surgery ended  
B: Computed tomography scan showing  
the tumor adhered to the aorta (short  
black arrow) and displacement of the leꢂ  
ureter (black arrowhead)  
A
B
The preoperaꢀve diagnosis is made by urinary (600–1100 mL), and these tumors were successfully  
catecholamine metabolites levels (metanephrine resected without conversions to open operaꢀons. The  
and normetanephrine) and I-MIBG scinꢀgraphy, with maximum diameters of the 3 paragangliomas were 5.0  
MIBG uptake of adrenergic ꢀssue in lesions > 0.5 cm, 5.8 cm, and 6.5 cm, and all of them showed dense  
cm. In this situaꢀon, alpha blockage or treatment adhesion to the surrounding ꢀssues or great vessels.  
with anꢀadrenergic agents is necessary to avoid Five postoperaꢀve complicaꢀons were observed in this  
1
7,18  
.
hemodynamic instability  
Another paꢀent had  
study, including 1 wound infecꢀon, 2 lymphorrhagias, 1  
a
tumor inꢀmately deep venous thrombosis and 1 pneumonia.  
aꢅached to the aorta and with displacement of the  
Probably, totally retroperitoneal approach  
ureter and leꢂ gonadal vein, The tumor was successfully may be a more complex procedure, more suitable  
excised by this approach and the pathology exam for small lesions, as these authors have reported. In  
reported fibroadipose ꢀssue with chronic inflammaꢀon addiꢀon, as with the convenꢀonal posterior approach,  
(Fig. 3).  
the operaꢀon field is not large enough to deal with  
The laparoscopic approach of retroperitoneal intraoperaꢀve bleeding complicaꢀons which, according  
tumors is feasible and safe. It can be either totally to the authors, are common.  
extraperitoneal, by creaꢀng pneumoretroperitoneum The intraperitoneal  
or transperitoneal, either preperitoneal or retroperitonealdissecꢀonseemstobemoreappropriate  
transmesenteric. In both cases, the paꢀent is placed in for larger lesions and may offer beꢅer control of the  
approach  
with  
the lateral decubitus posiꢀon.  
great vessels in case of accidental intraoperaꢀve  
The main advantages of the retroperitoneal bleeding. Para-adrenal tumors (above the renal  
approach include less interference with the abdominal pedicle) seem to offer more challenges; however, there  
viscera,  
a more direct operaꢀve route, shorter is abundant experience in adrenalectomy that seems  
operaꢀve ꢀme, fewer postoperaꢀve complicaꢀons and similar in terms of operaꢀve strategy.  
less pain. However, it has the disadvantages of fewer  
Recently, Nozaki et al.20 published 4 cases of  
anatomical landmarks and a smaller operaꢀve space retroperitoneal neural tumors (3 schwannomas and 1  
when compared with the transperitoneal approach.  
recurrent neuroblastoma) managed with laparoscopic  
1
9
Recently, Xu W et al. treated 49 paꢀents with approach. The authors used a technique that was like  
parangagliomas using the retroperitoneal approach; the one used in this study, but they reported bleeding  
2
2 (45%) were right tumors and 14 (29%) of them complicaꢀons in 1 paꢀent and urinoma in another.  
were above the renal pedicle; 27 (55%) were leꢂ-sided Moon Sool Yang et al. reported one case using  
paragangliomas, and 12 (24%) were in the para-adrenal the Da Vinci roboꢀc Surgical System. The tumor was  
region. Two of these tumors required conversion located in the retroperitoneal space, on the leꢂ side of  
because of dense adhesions between the tumors and the L4 and L5 vertebral bodies and was approached in a  
inferior vena cava. In the remaining 47 paꢀents, mean right semilateral posiꢀon using 4 trocars. The procedure  
operaꢀveꢀmewas101.59±31.12minwithanesꢀmated enabled delicate dissecꢀon, minimal bleeding, and the  
2
1
blood loss of 169.78 ± 176.70 mL. The mean diameter of paꢀent was unevenꢆully discharged 48 hours later .  
the lesions resected was 4.53 ± 1.18 cm. Intraoperaꢀve Agrusa et al. reported case of  
blood transfusions were required in 3 procedures dedifferenꢀated liposarcoma in which they successfully  
a
a
4
52  
Mineꢁ AM y cols. Abordaje laparoscópico transperitoneal en tumores retroperitoneales. Rev Argent Cir 2021;113(4):444-452  
performed a laparoscopic surgical resecꢀon of the adipose ꢀssue may be difficult to recognize during  
tumor in bloc with kidney and leꢂ adrenal gland with laparoscopy. In a recent publicaꢀon, previous marking  
5
no evidence of recurrence aꢂer 12 months .  
with injecꢀon of India ink and Iopamidol proved to  
Retroperitoneal cysts in this locaꢀon should be an alternaꢀve, especially in tumors undetected  
only be treated when there is diagnosꢀc doubt or if by ultrasound or in the absence of endoscopic  
2
4
they are symptomaꢀc. Simple serous cysts should be transducers .  
differenꢀated from cysts in the pancreas, kidney or  
In conclusion, laparoscopic transperitoneal  
ovaries. Lymphangiomas have their own features on approach for the management of retroperitoneal  
imaging tests. Aspiraꢀon guided by imaging tests could masses is feasible, with appropriate operaꢀve ꢀme and  
facilitate the laparoscopic approach, as it occurred with low rate of conversion and of complicaꢀons. Future  
two paꢀents in this series22,23  
.
studies with a larger number of paꢀents are necessary  
Small tumors buried in the retroperitoneal to obtain definite results.  
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