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434  
Rev Argent Cir 2021;113(4):434-443 - hꢀp://dx.doi.org/10.25132/raac.v113.n4.1498  
Técnica TAPP en manos jóvenes. Es posible reproducir los resultados de la  
técnica Lichtenstein para la hernia inguinal sintomáꢀca primaria unilateral  
Tapp technique performed by young hands. Reproducing the results of the lichtenstein procedure for  
symptomaꢀc primary unilateral inguinal hernia  
Sanꢁago Cubas , Marꢂn Varela , María N. Brito , Andrés Pouy , Nicolás D. Muniz , Ulises Parada, Camila  
Haro , Mario Almada, Marysol Marꢂnez , César E. Canessa  
Clínica Quirúrgica “B” RESUMEN  
del Hospital de Clínicas  
Unidad Docente Antecedentes: La hernioplasꢀa inguinal es el procedimiento quirúrgico más frecuentemente realizado  
Asistencial de Cirugía dentro de la Cirugía General. Se realizan anualmente 20 millones de hernioplasꢀas; la técnica de  
del Hospital Español. Lichtenstein y la transabdominal preperitoneal (TAPP) mediante cirugía laparoscópica son las más  
Montevideo. Uruguay.  
uꢀlzadas.  
Objeꢀvo:El objeꢀvo del presente estudio es valorar la facꢀbilidad de la realización del TAPP, en un  
centro universitario, por parte de residentes y cirujanos jóvenes en formación. Se comparó dicho  
El autor declara no  
procedimiento con la técnica de Lichtenstein valorando los resultados en los primeros 30 días del  
tener conflictos  
posoperatorio.  
de interés.  
Conflicts of interest Las principales variables para estudiar fueron: complicaciones, dolor posoperatorio, estadía  
None declared. hospitalaria y costo del procedimiento. Como variables para estudiar, a largo plazo, se compararon la  
recidiva herniaria y el dolor crónico.  
Correspondencia  
Material y métodos: Se realizó un estudio observacional comparando dos técnicas quirúrgicas  
Correspondence:  
uꢀlizando la base de datos del Servicio con información adquirida de forma prospecꢀva. Se analizaron  
Sanꢀago Cubas  
8
0 pacientes, divididos en dos grupos: hernioplasꢀa de Lichtenstein (grupo1) y hernioplasꢀa por TAPP  
E-mail:  
(
grupo 2), durante el período comprendido desde mayo de 2015 hasta mayo de 2019, en dos Centros  
sanꢀcubas@gmail.com  
Universitarios de Montevideo Uruguay (Hospital de Clínicas y Hospital Español).  
Resultados: No hubo diferencia significaꢀva en la estadía hospitalaria y complicaciones posoperatorias.  
El grupo del Lichtenstein presentó una recidiva herniaria. La hernioplasꢀa laparoscópica presentó un  
ꢀ
empo operatorio promedio de 20 minutos más y el costo de materiales fue mayor. Si bien el dolor  
posoperatorio en las primeras 24 horas fue mayor en TAPP, el dolor a las 48 horas, 7días, un mes, tres  
meses y seis meses fue similar en ambos grupos.  
Conclusión: La técnica de TAPP, para la hernia inguinal primaria unilateral, es facꢀble de ser realizada  
por cirujanos jóvenes o en formación, con un porcentaje de complicaciones, dolor posoperatorio y  
recidivas similares al Lichtenstein, aunque con un costo de materiales y ꢀempo operatorio levemente  
mayor.  
Palabras clave: hernioplasꢁa inguinal, Lichtenstein, TAPP.  
ABSTRACT  
Background: Inguinal hernia repair is one of the most common procedures in general surgery. Each  
year, 20 million surgeries for inguinal hernia repaired are performed; the most common techniques  
used are the Lichtenstein procedure and the transabdominal preperitoneal (TAPP) laparoscopic  
approach.  
Objecꢀve: The aim of the present study is to evaluate the outcomes of the TAPP approach performed  
by residents and young surgeons in training in a university center. TAPP was compared with the  
Lichtenstein and the outcomes at 30 days were compared.  
The variables considered were complicaꢀons, postoperaꢀve pain, length of hospital stay and  
procedure-related costs. The long-term variables analyzed were recurrence and chronic pain.  
Material and methods: We conducted an observaꢀonal study comparing two surgical techniques,  
using prospecꢀvely acquired informaꢀon from the database of our department. The cohort was made  
up of 80 paꢀents undergoing inguinal hernia repair in two university-based hospitals in Montevideo,  
Uruguay (Hospital de Clínicas and Hospital Español), between May 2015 and May 2019. The paꢀents  
were divided into two groups: Lichtenstein procedure (group 1) and TAPP procedure (group 2).  
Results:Therewereno significantdifferencesin lengthofhospitalstayand postoperaꢀvecomplicaꢀons.  
One paꢀent in the Lichtenstein group presented hernia recurrence. Mean operaꢀve ꢀme was 20  
minutes longer with laparoscopic hernia repair, and the cost of the materials was higher. Postoperaꢀve  
pain at 24 hours was greater in the TAPP group, but was similar at 48 hours, 7 days, one month, three  
months and six months in both groups.  
Conclusion: The use of TAPP technique for unilateral primary inguinal hernia is feasible to perform  
by young surgeons or surgeons in training, and the percentage of complicaꢀons, postoperaꢀve pain  
and recurrences is similar to that of the Lichtenstein technique, although the cost of materials and  
operaꢀve ꢀme are slightly higher.  
Recibido | Received  
1
7-05-21  
Keywords: inguinal hernioplasty, Lichtenstein, TAPP.  
Aceptado | Accepted  
1
1-07-21 Sanꢁago Cubas, 0000-0001-6026-5316; Marꢂn Varela, 0000-0003-2376-2844; María N. Brito, 0000-0002-1394-  
3
4
994; Andrés Pouy, 0000-0002-7136-144X; Nicolás D. Muniz, 0000-0002-6235-1303; Camila Haro, 0000-0003-  
475-9740; Marysol Marꢂnez, 0000-0001-8372-2006; César E. Canessa, 0000-0003-0446-7823.  
Cubas S y cols. Técnica TAPP en manos jóvenes. Rev Argent Cir 2021;113(4):434-443  
435  
Introducción  
les sintomáꢀcas unilaterales que cumplieran los crite-  
rios de inclusión: edad entre 18 y 80 años, performance  
La hernioplasꢀa inguinal es el procedimiento status entre 1 y 3, ASA 1 a 3, hernia inguinal primaria  
quirúrgico más frecuentemente realizado dentro de la unliateral, sin incapacidad mental, sin tratamiento psi-  
Cirugía General. El riesgo de desarrollar una hernia in- quiátrico. En todos los casos, se obtuvo el consenꢀ-  
guinal es de 27 a 43% para los hombres y de 3 a 6% para miento informado.  
1
,2  
las mujeres . La mayoría de las hernias inguinales son  
Los criterios de exclusión fueron: hernias ingui-  
1
sintomáꢀcas y su tratamiento definiꢀvo es la cirugía . noescrotales grandes con elementos de irreducꢀbili-  
Sin embargo, se ha comunicado hasta un 11% de recu- dad, anꢀcoagulados, discrasias, índice de masa corporal  
rrencia y el 10% de dolor crónico después de la repara- (IMC) ≥ 35, hernia bilateral, recidiva, broquiꢀs crónica,  
1
,4  
ción parietal .  
enfermedad pulmonar obstrucꢀva crónica (EPOC), pa-  
La búsqueda de resultados ópꢀmos en los pro- cientes con uropaꢂa obstrucꢀva prostáꢀca, insufiencia  
cedimientos quirúrgicos ha llevado al equipo asistencial renal, insuficiencia hepáꢀca, tratamiento corꢀcoideo  
a especializarse cada día más con vistas a mejores re- crónico, radioterapia o cirugía pelviana previa.  
sultados, procurando, entonces, no solamente un bajo  
índice de recurrencia” sino también un menor dolor dentes y cirujanos en sus primeros años de formación,  
posoperatorio inmediato y alejado, una saꢀsfacción es- tutorizados por un cirujano con experiencia en hernio-  
téꢀca y una rápida reinserción laboral. plasꢀa laparoscópica. El análisis de los datos fue rea-  
La introducción de las técnicas laparoscópicas lizado por un coordinador independiente del estudio.  
como TAPP (transabdominal preperitoneal) y TEP (to- Se recabaron de forma prospecꢀva datos pa-  
Los procedimientos fueron realizados por resi-  
“
talmente extraperitoneal) han revolucionado el trata- tronímicos (Tabla 1), información clínica preoperatoria,  
miento de esta patología y hoy en día la mayoría de las datos del acto quirúrgico y de la evolución. Del proce-  
guías internacionales aconseja como primera opción dimiento se registró el ꢀempo operatorio, número de  
5
-9  
terapéuꢀca este abordaje . Si bien existen varios es- tackers uꢀlizados y complicaciones. También se analiza-  
tudios que se inclinan por los procedimientos minima- ron costos de ambos procedimientos sumando el valor  
mente invasivos, la indicación del abordaje debe ade- de los materiales uꢀlizados en cada uno de ellos.  
cuarse a la experiencia del centro y a las caracterísꢀcas  
parꢀculares del paciente y su hernia.  
La hernioplasꢀa de Lichtenstein se realizó por  
técnica habitual, con colocación de malla de polipro-  
El beneficio del abordaje laparoscópico en el pileno microporosa fijada con polipropileno 2-0. En la  
subgrupo de pacientes con hernias inguinales primarias técnica TAPP, la malla de polipropileno se colocó en un  
es el más cuesꢀonado y la diferencia con el abordaje plano preperitoneal y se fijó con tackers a nivel del li-  
laparotómico es ínfima, si es que existe realmente.  
El objeꢀvo del presente estudio es valorar los  
■
TABLA 1  
resultados del TAPP a corto y largo plazo comparándolo  
con la técnica de referencia como lo es el Lichtenstein.  
Las variables para estudiar en los primeros 30 días fue-  
ron: complicaciones y dolor posoperatorio en reposo y  
al estrés ꢁsico, estadía hospitalaria y costo del procedi-  
miento.  
Comparación de las variables demográficas y el ꢀpo de hernia en  
ambos grupos.  
Grupo 1  
Grupo 2  
p
(
Lichtenstein)  
(TAPP)  
Sexo  
Masculino  
Femenino  
33  
37  
0,155  
Las variables de interés a largo plazo fueron: la  
recidiva herniaria y el dolor crónico.  
7
3
Performance status  
0
1
2
30  
7
28  
11  
1
0
,376  
3
Material y métodos  
2
IMC (cm/Kg )  
<
30  
39  
1
35  
5
0,100  
0,105  
Se realizó un estudio observacional que compa-  
ró 80 pacientes, divididos en dos grupos homogéneos.  
En el grupo 1 se incluyeron 40 pacientes en los que se  
realizó el procedimiento Lichtenstein y, en el grupo 2,  
0 pacientes en los que se realizó hernioplasꢀa con téc-  
nica de TAPP.  
El período abarcó desde mayo de 2015 hasta  
≥ 30  
Diabetes  
Si  
3
8
No  
37  
32  
Fumador  
4
Si  
12  
28  
18  
22  
0,166  
0,169  
0,491  
No  
Edad (años)  
52 ± 17  
47 ± 16  
Media ± DS  
mayo de 2019 en dos Centros Universitarios de Monte-  
video, Uruguay (Hospital de Clínicas y Hospital Español).  
La población de estudio correspondió a todos  
Tipo de hernia  
Directa  
17  
14  
26  
Indirecta  
23  
los individuos, hombres y mujeres, con hernias inguina-  
IMC, índice de masa corporal; TAPP, transabdominal preperitoneal.  
4
36  
Cubas S y cols. Técnica TAPP en manos jóvenes. Rev Argent Cir 2021;113(4):434-443  
gamento de Cooper, músculo recto anterior y ambos el grupo TAPP presentó dos seromas: uno ꢀpo 2, uno  
lados de los vasos epigástricos. El cierre del peritoneo ꢀpo 1, y un hematoma del espacio de Bogros. Ningún  
se efectuó con sutura conꢀnua de v-Loc®.  
grupo presentó una complicación mayor. Según la clasi-  
Del posoperatorio se recabó información acer- ficación de Clavien-Dindo fueron todas complicaciones  
ca de la analgesia requerida, días de internación, exis- ꢀpo 1.  
tencia de alguna complicación y aparición de recidiva.  
El dolor posoperatorio a las 24 horas fue mayor  
Se midió el dolor a las 24 y 48 horas, a la semana y al en el grupo de TAPP. En este no se evidenció relación  
mes, 3 meses, 6 meses y 1 año de la cirugía.  
alguna entre el número de tackers y el dolor (Fig. 1).  
No se encontró diferencia significaꢀva entre  
Paraelregistrodelascomplicacionesposopera-  
1
0
torias se uꢀlizó la escala de Clavien-Dindo , para el dolor ambos grupos en la medición del dolor a las 48 horas,  
la escala del EVA11 y para valorar el performance status 7 días (Fig. 2) 1 mes, 3 meses y 6 meses. Se registró  
(PS) se uꢀlizó la escala de la Organización Mundial de la únicamente un paciente con dolor crónico leve (2/10)  
Salud. También se uꢀlizó la clasificación de las guías eu- correspondiente al grupo de Lichtenstein, pero esto no  
ropeas de hernia para la clasificación del seroma poso- determinó significación estadísꢀca.  
1
2
peratorio . Se definió el dolor crónico como aquel que  
En el seguimiento a largo plazo, luego de los  
persiste por más de 3 meses después de la operación. 6 meses, un paciente del grupo Lichtenstein presentó  
El análisis estadísꢀco se realizó con el progra- una recurrencia y requirió una segunda intervención. El  
ma SPSS®. Los datos se presentan con distribución de grupo TAPP presentó, en diferido, una eventración del  
frecuencias y medidas de resumen. Para la compara- puerto umbilical que se resolvió con una eventroplasꢀa.  
ción de variables se aplicó la prueba χ2, la prueba de  
Mann- Whitney y la prueba de T. El nivel de significa-  
■
TABLA 2  
Análisis de las variables posoperatorias entre ambos grupos.  
ción uꢀlizado fue de 0,05.  
El estudio fue aprobado por el Comité de In-  
vesꢀgación Cienꢂfica del Hospital de Clínicas, así como  
el Comité de Éꢀca de la Facultad de Medicina.  
Grupo 1  
Grupo 2  
p
(
Lichtenstein)  
(TAPP)  
Analgesia postoperatoria  
Protocolo  
40  
0
38  
2
0,247  
0,292  
Mayor  
Resultados  
Estadía hospitalaria  
1
(1-2)  
1 (1-2)  
mediana (rango)  
Demograꢁa  
Tiempo operatorio  
Media ± DS  
65,2 ± 22,4  
87,6 ± 24,6 < 0,001  
Se incluyeron en el estudio un total de 80 pa-  
cientes de los cuales 70 (87, 5%) eran hombres. Ambos  
grupos no mostraron diferencias significaꢀvas con res-  
pecto a la edad, performance status, hábito tabáquico,  
diabetes e índice de masa corporal, como lo muestra la  
tabla 1. No hubo diferencias entre grupos con respec-  
to al ꢀpo de hernia (directa vs. indirecta); sin embargo,  
hay que resaltar que el grupo de TAPP presentó un ma-  
yor porcentaje de hernias indirectas con orificio profun-  
do mayor de 3 cenꢂmetros (40% vs. 15%).  
Complicaciones postopera-  
torias (Clavien Dindo)  
Sin complicaciones  
37  
3
37  
0,662  
1
2
3
4
3
0
0
0
0
0
0
TAPP, transabdominal preperitoneal.  
■
FIGURA 1  
Postoperatorio  
Los 40 pacientes (100%) del grupo 1 no requi-  
rieron analgesia adicional en el posoperatorio mien-  
tras que 2 pacientes del grupo TAPP sí la necesitaron  
(
Tabla 2). El ꢀempo operatorio promedio para el gru-  
po Lichtenstein fue de 65 minutos mientras que para  
el TAPP fue de 87 minutos. El costo promedio de mate-  
riales para la cirugía de Lichtenstein fue de 100 dólares  
mientras que para TAPP fue de 200 dólares.  
No hubo diferencias significaꢀvas con respec-  
to a las complicaciones posoperatorias a 30 días, re-  
gistrándose 3 complicaciones en cada grupo. El grupo  
Lichtenstein presentó dos hematomas y un seroma ꢀpo  
Relación entre el número de tackers uꢀlizados y la intensidad del do-  
lor posoperatorio a las 24 horas. Grupo 1 corresponde al grupo de  
pacientes con 4 o menos tackers y el grupo 2 al de más de 4 tackers.  
2
(seroma clínico que dura más de 1 mes), mientras que  
Cubas S y cols. Técnica TAPP en manos jóvenes. Rev Argent Cir 2021;113(4):434-443  
437  
procedimiento, las guías actuales recomiendan el pro-  
■
FIGURA 2  
cedimiento de Lichtenstein como la mejor técnica de  
rnioplasꢀa laparotómica1  
,6-9  
.
Del análisis de la bibliograꢁa que respalda es-  
recomendaciones se destaca la presencia de cinco  
etanálisis1  
4-18  
.
En el estudio de Schmedt se comparó el pro-  
dimiento Lichtenstein con ambas técnicas laparos-  
picas. No se encontraron diferencias en las tasas de  
urrencia; sin embargo, las técnicas laparoscópicas  
asociaron con una menor incidencia de infección de  
herida, un retorno más temprano a las acꢀvidades  
rmales y una menor incidencia dolor crónico poso-  
1
7
ratorio .  
Dos metanálisis que comparan solo TEP y uno  
e compara solo TAPP con la técnica de Lichtenstein no  
dieron proporcionar evidencia suficiente para deter-  
1
9-21  
.
nar la mayor eficacia de una técnica sobre la otra  
El trabajo de Köckerling22 que compara, a par-  
r de un registro tomado de forma prospecꢀva 10 555  
ꢀ
Relación del dolor con la técnica quirúrgica medido a las 24, 48 horas  
y 7 días.  
Lichtenstein con 6833 TEP en la hernia inguinal prima-  
ria del hombre, no evidenció diferencias en la recurren-  
cia, porcentaje de reoperaciones y dolor crónico. Sin  
embargo, se descubrió que el TEP presentó menor tasa  
Discusión  
Con el objeꢀvo de mejorar los resultados de de complicaciones posoperatorias, menor dolor en re-  
la reparación parietal inguinal y estandarizar el trata- poso y al esfuerzo.  
El trabajo más reciente de Köckering23 que  
miento buscando un consenso entre especialistas es  
que se acuerdan, a parꢀr del año 2014, las recomen- compara TEP y TAPP con la técnica de Lichtenstein de  
daciones del grupo HerniaSurg con representantes de un registro de 57 906 pacientes con reparación ingui-  
1
6-9  
todos los conꢀnentes . Dichas guías internacionales  
nal primaria unilateral reveló significaꢀvamente menos  
recomiendan que los cirujanos adapten el tratamiento complicaciones posoperatorias, tasa de reoperaciones,  
de las hernias inguinales en función de la experiencia dolor en reposo y dolor al esfuerzo. Se resalta también  
del equipo, los recursos locales, los factores relaciona- que el TEP mostró desventajas en términos de compli-  
dos con el paciente y las caracterísꢀcas parꢀculares de caciones intraoperatorias.  
la hernia. En el enfoque terapéuꢀco de la reparación  
Sobre la base de la evidencia existente, el gru-  
parietal elecꢀva es preciso disꢀnguir siete situaciones po internacional de HerniaSurge recomienda una téc-  
clínicas: hernia inguinal primaria en el hombre, hernia nica laparoendoscópica para pacientes masculinos con  
inguinal primaria en la mujer, hernia bilateral, hernia in- hernia inguinal unilateral primaria, debido a una menor  
guinoescrotal, hernia en paciente con cirugía pelviana incidencia de dolor posoperatorio y complicaciones  
o de abdomen inferior, paciente que no puede recibir siempre que haya disponible un cirujano con expe-  
anestesia general y hernia recurrente.  
riencia. Sin embargo, hay caracterísꢀcas de pacientes  
Se recomienda la vía de abordaje laparoscópi- y hernias que jusꢀfican la técnica de Lichtenstein como  
1
ca ya sea transperitoneal o totalmente extraperitoneal primera opción .  
en la hernia bilateral y la unilateral primaria de la mujer.  
Los metanálisis y los estudios de registro que  
En los casos de recurrencia herniaria, cuando la cirugía comparan las técnicas laparoendoscópicas TEP y TAPP  
primaria fue por vía anterior, se recomienda también el demuestran resultados similares2 . Por lo tanto, el  
abordaje TAPP. En las otras situaciones clínicas se sugie- mismo grupo recomienda en sus pautas internacio-  
3-27  
re el procedimiento de Lichtenstein (Fig. 3).  
nales que la elección de las técnicas TEP o TAPP debe  
Sin embargo, en la hernia unilateral primaria basarse en las habilidades, educación y experiencia del  
1
del hombre que no llega al escroto, el abordaje pue- cirujano .  
de ser laparoscópico o laparotómico y eso dependerá  
Elpresentetrabajobuscaestudiarlafacꢀbilidad  
del equipo tratante. La evidencia cienꢂfica existente6  
,27  
de que los residentes y cirujanos jóvenes, tutorizados y  
recomienda en primer lugar la técnica de TAPP o TEP en un ambiente universitario, puedan realizar TAPP con  
en estos casos. Se jusꢀfica esta recomendación por el los mismos resultados que la vía laparotómica conven-  
hecho de que existen estudios que muestran menor cional. Como ya fue demostrado a nivel nacional por el  
5
dolor crónico y menores complicaciones posoperato- grupo del Hospital Pasteur , la técnica de Lichtenstein  
rias, siempre y cuando se cuente con un cirujano con es fácilmente reproducible con resultados similares a  
1
2
experiencia en esta técnica . Como alternaꢀva a este las series internacionales. En el año 2005, Morelli pre-  
4
38  
Cubas S y cols. Técnica TAPP en manos jóvenes. Rev Argent Cir 2021;113(4):434-443  
■
FIGURA 3  
Lichtenstein con anestesia  
local o raquídea  
Abordaje para la reparación inguinal según las guías internacionales. TEP, totalmente extraperitoneal; TAPP, transabdominal preperitoneal;  
LPSC, laparoscópica.  
senta por primera vez su experiencia con el abordaje que no determinó una diferencia significaꢀva en el aná-  
laparoscópico en el Uruguay, mostrando buenos re- lisis estadísꢀco. Por dicho moꢀvo, nuestros resultados  
sultados, y concluye que este abordaje debe realizarse con respecto al dolor crónico son similares al metaná-  
2
1
cuando hay una recurrencia de la cirugía convencional, lisis publicado por Scheuermann , el cual no encontró  
bilateralidad, coexistencia con otra patología abdomi- evidencia suficiente para determinar que la técnica la-  
nal de resolución laparoscópica o cuando existen dudas paroscópica de TAPP sea superior a la de Lichtenstein.  
con respecto al estado de la región inguinal contrala- Dicho metanálisis es el más parecido a nuestro trabajo  
teral. Si bien coincidimos con esas indicaciones, cabe y sus conclusiones son similares a las nuestras. No hay  
resaltar que este estudio pretendió analizar exclusiva- diferencias entre TAPP y el procedimiento de Lichtens-  
mente el grupo de pacientes con hernias primarias uni- tein en lo que se refiere a dolor crónico, recidiva y com-  
laterales y muchos de los pacientes con indicación para plicaciones posoperatorias.  
un abordaje laparoscópico se excluyeron del estudio.  
Sí se encontró una diferencia significaꢀva a  
Lo primero para destacar de nuestros resul- favor de la técnica laparotómica en el dolor a las 24  
tados es la similitud entre ambos procedimientos en horas de la operación. Esta diferencia no se evidenció  
cuanto a variables postoperatorias: misma estadía hos- en otros trabajos publicados y su explicación cienꢂfica  
pitalaria, complicaciones posoperatorias y recurrencia. queda aún por determinarse.  
En términos generales, la recurrencia de la reparación  
Como limitación del trabajo resaltamos la in-  
4
inguinal ronda el 10% según cifras actuales . La re- clusión en ambos grupos de hernias en mujeres, así  
currencia en el trabajo retrospecꢀvo de 108 TAPP de como hernias inguinoescrotales. El porcentaje de estas  
2
Morelli fue del 2,8% con un seguimiento a 2 años . En fue similar en ambos grupos y esto no contribuyó a di-  
nuestro estudio, esta fue similar (2,5%) y la técnica del ferencias en los resultados de las variables analizadas.  
procedimiento no se relacionó con la recurrencia. Cabe Otra debilidad está en relación con la técnica uꢀlizada  
destacar que el bajo porcentaje de recidivas esté pro- en el TAPP ya que la peritonización fue realizada de  
bablemente relacionado con el corto seguimiento de manera diferente dependiendo del cirujano. Dos de  
los enfermos (no supera los 3 años). Los trabajos inter- los tres cirujanos peritonizaban con surget de mulꢀfi-  
nacionales miden la recurrencia a 10 años o más, por lo lamento reabsorbible y otro, mediante la colocación de  
que será interesante rever los números de este trabajo tackers. Eso explica el amplio espectro en el número de  
luego de un seguimiento a 10 años.  
tackers uꢀlizados que va desde 4 hasta 12.  
El pequeño tamaño de la muestra es algo para  
Del análisis del dolor destacamos un caso de  
dolor posoperatorio crónico en el grupo de Lichtenstein corregir en futuros trabajos clínicos, principalmente si  
Cubas S y cols. Técnica TAPP en manos jóvenes. Rev Argent Cir 2021;113(4):434-443  
439  
se quieren valorar variables como el dolor y el porcen- rujanos jóvenes o en formación, con un porcentaje de  
taje de recidivas. Si bien este estudio se basa en una complicaciones, dolor posoperatorio y recidivas simila-  
muestra pequeña, esta es representaꢀva del medio lo- res al Lichtenstein, aunque con un costo de materiales  
cal y sus resultados avalan la realización de TAPP en el y ꢀempo operatorio levemente mayor.  
ambiente docente universitario.  
Agradecimientos  
Al Dr. Giovani Monge, quien contribuyó a la recolección de  
Conclusión  
datos así como se desempeñó como ayudante de varias de las  
cirugías. Al Dr. Ricardo Misa, Prof. Agregado de la Clínica Qui-  
La técnica de TAPP, para la hernia inguinal rúrgica “B”, quien nos esꢁmula y da aliento para invesꢁgar, y  
primaria unilateral es facꢀble de ser realizada por ci- fue promotor esencial para este trabajo.  
■
ENGLISH VERSION  
Introducꢀon  
Inguinal hernia repair is one of the most  
Material and methods  
We conducted an observaꢀonal study  
common procedures in general surgery. The risk for comparing 80 paꢀents divided into two homogeneous  
developing inguinal hernia ranges between 27 and groups. Group 1 was made up of 40 paꢀents undergoing  
1,2  
3% in men and 3 and 6% in women . Most cases are Lichtenstein hernia repair, while paꢀents undergoing  
1
4
asymptomaꢀc, and surgery is the definiꢀve treatment . TAPP repair were included in group 2. The study  
Nevertheless, recurrences have been reported to occur covered the period from May 2015 to May 2019 in two  
in up to 11% of the paꢀents and 10% complain about university-based hospitals in Montevideo, Uruguay  
1
,4  
chronic pain aꢃer wall repair .  
In the search for opꢀmal outcomes in surgical  
(Hospital de Clínicas and Hospital Español).  
The study populaꢀon was made up of paꢀents  
procedures, the healthcare team has become highly of both sexes with unilateral symptomaꢀc inguinal  
specialized to achieve beꢄer results, with the goal of hernias who met the inclusion criteria: age between 18  
obtaining not only a low “recurrence rate” but also less and 80 years, performance status between 1 and 3, ASA  
pain in the immediate and long-term postoperaꢀve grade 1 to 3, unilateral primary inguinal hernia, and  
period, cosmeꢀc saꢀsfacꢀon and earlier return to work. absence of mental incapacity or psychiatric treatment.  
The introducꢀon of laparoscopic techniques All the paꢀents signed an informed consent form to  
such as TAPP (transabdominal preperitoneal) and TEP parꢀcipate.  
(
totally extraperitoneal) approaches has revoluꢀonized  
Paꢀents with any of the following criteria  
the treatment of this condiꢀon and nowadays most were excluded from the study: giant non-reducible  
internaꢀonal guidelines recommend laparoscopy as the inguinoscrotal hernia, anꢀcoagulaꢀon treatment,  
5
-9  
first therapeuꢀc opꢀon . Although many publicaꢀons bleeding disorders, body mass index (BMI) ≥ 35,  
recommend minimally invasive procedures, the bilateral hernia, recurrence, chronic bronchiꢀs, chronic  
indicaꢀon should be tailored by the experience of the obstrucꢀve pulmonary disease (COPD), prostaꢀc  
center and the characterisꢀcs of the paꢀent and his/ disorder causing obstrucꢀve uropathy, kidney failure,  
her hernia.  
The benefit of the laparoscopic approach in the history of radiotherapy or history of pelvic surgery.  
subgroup of paꢀents with primary inguinal hernias is The procedures were performed by residents  
more controversial and the difference with laparotomy and surgeons during their first years of training,  
is negligible if it actually exists at all. supervised by a surgeon with experience in laparoscopic  
liver failure, chronic treatment with corꢀcosteroids,  
The aim of the present study is to evaluate hernia repair. Data were analyzed by an independent  
the short and long-term outcome of TAPP versus the coordinator of the study.  
gold standard technique: the Lichtenstein operaꢀon.  
The patronymic data (Table 1), preoperaꢀve  
The variables considered within the first 30 days were and intraoperaꢀve data and outcome were recorded.  
complicaꢀons, postoperaꢀve pain at rest and exerꢀon, Operaꢀve ꢀme, number of tackers used, and  
length of hospital stay and procedure-related costs.  
The long-term variables of interest were procedures considering the materials used in each of  
recurrence and chronic pain. them were also evaluated.  
complicaꢀons were analyzed. The costs of both  
4
40  
Cubas S y cols. Técnica TAPP en manos jóvenes. Rev Argent Cir 2021;113(4):434-443  
Lichtenstein hernia repair was performed using Results  
the usual technique with placement of a microporous  
polypropylene mesh fixed with polypropylene suture Demographics  
2
-0. In the TAPP technique, the polypropylene mesh  
was placed in a preperitoneal plane and fixed with  
A total of 80 paꢀents were included; 70 (87.5%)  
tackers to the Cooper’s ligament, rectus abdominis and were men. There were no significant differences in age,  
both sides of the epigastric vessels. The peritoneum performance status, smoking habits, diabetes or body  
was closed using v-Loc®,  
mass index (Table 1). The type of hernia was similar in  
Postoperaꢀve variables included requirement both groups (direct vs. indirect); yet, the percentage  
of analgesia, length of hospital stay, complicaꢀons and of indirect hernias with deep inguinal ring > 3 cm was  
recurrence. Postoperaꢀve pain was measures at 24 greater in the TAPP group (40% vs. 15%).  
hours, 48 hours, 1 week, 1 month, 3 months, 6 months  
and 1 year aꢃer surgery.  
The Clavien-Dindo classificaꢀon was used to Post-operaꢀve  
categorize the postoperaꢀve complicaꢀons10. Pain  
was assessed using a visual analogue scale (VAS)11  
None of the 40 paꢀents (100%) in group 1 and 2  
and the performance status was evaluated with the paꢀents in the TAPP group required addiꢀonal analgesia  
World Health Organizaꢀon (WHO) scale. Postoperaꢀve (Table 2). Mean operaꢀve ꢀme was 65 minutes for the  
seroma was classified according to the classificaꢀon Lichtenstein group and 87 minutes for the TAPP group.  
1
2
of postoperaꢀve seroma of the European guidelines . The mean cost of materials for the Lichtenstein surgery  
Chronic pain was defined as persistent pain lasꢀng was USD100 and USD200 for the TAPP approach.  
longer than 3 months aꢃer surgery.  
There were no significant differences in the  
All the staꢀsꢀcal calculaꢀons were performed incidence of postoperaꢀve complicaꢀons at 30 days,  
using SPSS Staꢀsꢀc soꢃware package. Data are and 3 complicaꢀons occurred in each group. There  
presented using frequency distribuꢀon and summary were two hematomas and one type II seroma (clinical  
measures. The variables were compared using the chi seroma lasꢀng more than 1 month) in the Lichtenstein  
square test, the Mann-Whitney test or the Student’s group, while the TAPP group presented two seromas,  
t test. A p value < 0.05 was considered staꢀsꢀcally one type II, one type I, and one hematoma of the space  
significant.  
of Bogros. No major complicaꢀons were observed in  
The study was approved by the scienꢀfic any group; all the complicaꢀons observed were grade 1  
research commiꢄee of Hospital de Clínicas and the according to the Clavien-Dindo classificaꢀon.  
insꢀtuꢀonal review board of the School of Medicine.  
Postoperaꢀve pain at 24 hours was greater in  
the TAPP group. Yet, there was not associaꢀon between  
the number of tackers and pain (Fig. 1).  
We did not find significant differences between  
both groups in pain intensity at 48 hours, 7 days (Fig. 2),  
1 month, 3 months and 6 months. Only 1 paꢀent in the  
■
TABLE 1  
Comparison of the demographic variables and type of hernia in  
both groups  
Group 1  
Group 2  
■ TABLE 2  
p
(
Lichtenstein)  
(TAPP)  
SEX  
Analysis of the postoperaꢀve variables in both groups.  
Male  
33  
37  
0.155  
Female  
7
3
Group 1  
Group 2  
Performance status  
p
(
Lichtenstein)  
(TAPP)  
0
1
2
30  
7
28  
11  
1
0.376  
Posoperaꢀve analgesia  
Protocol  
3
40  
0
38  
2
2
0.247  
BMI (kg/m )  
Major  
<
30  
39  
1
35  
5
0.100  
0.105  
0.166  
Length of hospital stay, median  
³
30  
(
range)  
1
(1-2)  
1 (1-2)  
0.292  
Diabetes  
Yes  
3
8
Operaꢀve ꢀme  
No  
37  
32  
Mean SD±  
65.2 ± 22.4  
87.6 ± 24.6 < 0.001  
Smoker  
Yes  
12  
28  
18  
22  
Postoperaꢀve complicaꢀons  
No  
(
Clavien Dindo)  
Age (years)  
Without complicaꢀons  
37  
3
37  
0.169  
Mean ± SD  
52 ± 17  
47 ± 16  
1
2
3
4
3
0
.662  
0
0
0
0
Type of hernia  
0
Direct  
17  
14  
26  
0.491  
0
Indirect  
23  
TAPP, transabdominal preperitoneal.  
TAPP, transabdominal preperitoneal; BMI, body mass index.  
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441  
1
repair and standardize treatment . These internaꢀonal  
guidelines6 recommend surgeons to tailor the  
treatment of inguinal hernias according to the team’s  
experience, local resources, paꢀent-related factors,  
and the parꢀcular characterisꢀcs of the hernia. The  
therapeuꢀc approach to elecꢀve wall repair must  
disꢀnguish seven clinical situaꢀons: primary inguinal  
hernia in men, primary inguinal hernia in women,  
bilateral hernia, inguinoscrotal hernia, hernia aꢃer  
previous pelvic and lower abdominal surgery, hernia  
in paꢀents who cannot be subjected to general  
anesthesia, and recurrent hernia.  
■
FIGURE 1  
-9  
The  
laparoscopic  
approach,  
either  
transperitoneal or totally extraperitoneal, is  
recommended for bilateral hernias and primary  
unilateral hernias in women. In cases of recurrent  
hernia, when the primary surgery was via the anterior  
approach, the TAPP approach is also recommended.  
For other clinical situaꢀons the Lichtenstein operaꢀon,  
should be chosen (Fig.3).  
Relaꢀonship between the number of tackers used and postoperaꢀve  
pain intensity at 24 hours. Group 1 corresponds to the group of pa-  
ꢀent with ≤ 4 tackers and group 2 with > 4 tackers  
In primary unilateral inguinal hernia in men  
that does not reach the scrotum, laparoscopy or  
laparatomy can be performed depending on the  
aꢀng team. The scienꢀfic evidence6 recommends  
PP or TEP as the preferred approaches in these cases.  
s recommendaꢀon is based on studies showing less  
ronic pain and fewer postoperaꢀve complicaꢀons  
en laparoscopy is performed by an experienced  
■
FIGURE 2  
PAIN 24h  
PAIN 48 h  
PAIN 7d  
-27  
1
geon . As an alternaꢀve to this procedure, the  
rrent guidelines recommend the Lichtenstein  
ocedure as the best technique for open repair1  
,6-9  
.
Five  
meta-analyses  
support  
these  
ommendaꢀons1  
4-18  
.
Schmedt compared the Lichtenstein procedure  
th both laparoscopic approaches. There were  
differences in the rate of recurrence, but lower  
idence of wound infecꢀon, earlier return to normal  
ꢀviꢀes and lower incidence of chronic pain were  
served.  
SURGERY  
Two meta-analyses comparing TEP and TAPP,  
respecꢀvely, with the Lichtenstein technique failed  
to provide sufficient evidence to determine which  
Relaꢀonship of postoperaꢀve pain and the surgical technique at 24  
and 48 hours, and at postoperaꢀve day 7.  
1
9-21  
.
technique is more effecꢀve than the other  
2
2
The study by Köckerling , based on data from  
a prospecꢀve registry, compared 10,555 undergoing  
Lichtenstein repair versus 6833 paꢀents undergoing  
TEP, and did not find significant differences in the  
recurrence rates, reoperaꢀons, and chronic pain. Yet,  
TEP presented less postoperaꢀve complicaꢀons, pain at  
rest, and pain on exerꢀon.  
Lichtenstein group presented mild chronic pain (2/10)  
but this difference was not staꢀsꢀcally significant.  
In the long-term, one paꢀent in the Lichtenstein  
group presented recurrence at 6 months and required  
reintervenꢀon, and one paꢀent in the TAPP group  
presented and incisional hernia in the site of the  
umbilical port that was successfully repaired.  
23  
In a most recent study, Köckering compared  
TEP and TAPP with the Lichtenstein technique for  
primary unilateral inguinal hernia repair in a registry  
with 57,906 paꢀents and found significantly less  
postoperaꢀve complicaꢀons, reoperaꢀon rate, pain at  
Discussion  
In 2014, the HerniaSurge Group developed rest and pain on exerꢀon. TAPP showed disadvantages  
recommendaꢀons with parꢀcipants from all conꢀnents in terms of postoperaꢀve complicaꢀons.  
in an effort to improve the results of inguinal wall  
Based on the evidence available, the  
4
42  
Cubas S y cols. Técnica TAPP en manos jóvenes. Rev Argent Cir 2021;113(4):434-443  
■
FIGURE 3  
Elecꢀve surgery  
Primary, unilateral, man  
Primary, unilateral, woman  
Primary bilateral both  
Primary inguinoscrotal  
Previous pelvic and  
abdominal surgery  
Not suitable for general  
Lichtenstein with local or  
anesthesia  
spinal anesthesia  
Recurrence  
Previous open surgery  
Previous laparoscopy  
Algorithm for the treatment of inguinal hernia repair according to the internaꢀonal guidelines. TEP, totally extraperitoneal; TAPP, transabdominal  
preperitoneal.  
internaꢀonal HerniaSurge Group recommends  
a
with these indicaꢀons, it should be noted that this  
laparoendoscopic technique for male paꢀents with study was intended to analyze exclusively the group  
primary unilateral inguinal hernia, due to a lower of paꢀents with unilateral primary hernias and many  
incidence of postoperaꢀve pain and complicaꢀons of the paꢀents with an indicaꢀon for a laparoscopic  
provided that an experienced surgeon is available. approach were excluded from the study.  
However, certain characterisꢀcs of paꢀents and hernias  
The first point to highlight in our results is  
jusꢀfy the use of the Lichtenstein technique as a first that both procedures have similar postoperaꢀve  
1
choice .  
outcomes: same length of hospital stay, postoperaꢀve  
Meta-analyses and registries comparing complicaꢀons and recurrence. In general, recurrence  
laparoendoscopic TEP and TAPP techniques of groin repair is about 10% according to current  
demonstrate similar results23-27. Therefore, the figures4. The recurrence rate in the retrospecꢀve study  
internaꢀonal guidelines of the same group recommend by Morelli on 108 TAPP procedures was 2.8% at 2-year  
2
that choosing between TEP or TAPP techniques follow-up . In our study, recurrence rate was similar  
should be based on the surgeon’s skills, training and (2.5%) and was not associated with the technique  
1
experience .  
used. It should be noted that the low percentage of  
The aim of this study is to analyze whether recurrences is probably due to the short follow-up of  
residents and young surgeons, supervised in a university the paꢀents (no more than 3 years). The internaꢀonal  
environment, can perform TAPP with the same results papers measure recurrence at 10 years or greater, so it  
achieved by the convenꢀonal open approach. As the will be interesꢀng to review the numbers of this paper  
5
group of Hospital Pasteur has already demonstrated aꢃer a 10-year follow-up.  
at the naꢀonal level, the Lichtenstein technique is  
Only one paꢀent reported chronic  
easily reproducible with similar results to those of postoperaꢀve pain in the Lichtenstein group, which did  
2
the internaꢀonal series. In 2005, Morelli presented not change the staꢀsꢀcal analysis. For this reason, in  
his experience with the laparoscopic approach in terms of chronic pain, our results are like those of the  
2
1
Uruguay for the first ꢀme with saꢀsfactory results and meta-analysis published by Scheuermann , who did  
concluded that this approach should be performed in not find sufficient evidence to conclude that the TAPP  
case of recurrence aꢃer convenꢀonal surgery, bilateral technique is superior to the Lichtenstein technique.  
hernias, concomitant abdominal disease requiring Such meta-analysis is the most similar to our study, with  
laparoscopy, or in case of doubts about the status of similar conclusions. There are no differences between  
the contralateral inguinal region. Although we agree TAPP and the Lichtenstein procedure in terms of chronic  
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pain, recurrence, and postoperaꢀve complicaꢀons.  
of this study is small, it is representaꢀve of the local  
There was a significant favorable difference in environment and its results support the implementaꢀon  
terms of pain 24 hours aꢃer surgery in open surgery. of TAPP within university-based hospitals.  
This difference was not evident in other publicaꢀons  
and its scienꢀfic explanaꢀon has not been determined  
yet.  
Conclusion  
The use of TAPP technique for unilateral  
The inclusion of hernias in women and  
inguinoscrotal hernias, is a limitaꢀon of the study.  
The percentage was similar in both groups and did primary inguinal hernia is feasible to perform by young  
not contribute to differences in the results of the surgeons or surgeons in training, and the percentage  
variables analyzed. Another shortcoming is related to of complicaꢀons, postoperaꢀve pain and recurrences is  
the technique used in TAPP, since peritoneal closure similar to that of the Lichtenstein technique, although  
was performed differently depending on the surgeon. the cost of materials and operaꢀve ꢀme are slightly  
Two surgeons used absorbable mulꢀfilament suture higher.  
and the other surgeon used tackers. This explains the  
wide variaꢀon in the number of tacklers used, ranging Acknowledgments  
To Dr. Giovani Monge, who contributed to data collecꢁon and  
from 4 to 12.  
was assistant in many surgeries. To Dr. Ricardo Misa, Asso-  
The small sample size should be corrected in  
ciate Professor of Clínica Quirúrgica “B”, who encourages and  
future clinical studies, especially to assess variables moꢁvates us to do research and was an essenꢁal promoter  
as pain and recurrence rate. Although the sample size of this study  
Referencias bibliográficas /References  
1
2
3
.
.
.
HerniaSurge Group. Internaꢀonal guidelines for groin hernia  
management. Hernia. 2018;22:1-165.  
laparoscopic inguinal hernia repair. Br J Surg. 2003;90:1479-92.  
17. Schmedt CG, Sauerland S, Biꢄner R. Comparison of endoscopic  
procedures vs Lichtenstein and other open mesh techniques for  
inguinal hernia repair: a meta- analysis of randomized controlled  
trials. Surg Endosc. 2005;19:188-9.  
18. O’Reilly EA, Burke JP, O’Connell PR. A meta-analysis of surgical  
morbidity and recurrence aꢃer laparoscopic and open repair of  
primary unilateral inguinal hernia. Ann Surg. 2012;255:846-53.  
19. Koning GG, Weꢄerslev J, van Laarhoven CJHM, Keus F. The totally  
extraperitoneal method versus Lichtenstein’s technique for  
inguinal hernia repair: a systemaꢀc review with meta-analyses  
and trial sequenꢀal analyses of randomized clinical trials. PLoS  
One. 2013;8:e52599.  
20. Bobo Z, Nan W, Qin Q, Tao W, Jianquo L, Xianli H. Meta-analysis of  
randomized controlled trials comparing Lichtenstein and totally  
extraperitoneal laparoscopic hernioplasty in treatment of inguinal  
hernias. J Surg Res. 2014;192:409-20.  
21. Scheuermann U, Niebisch S, Lyros O, Jansen-Winkeln B, Gockel  
I. Transabdominal preperitoneal (TAPP) versus Lichtenstein  
operaꢀon for primary inguinal hernia a systemaꢀc review and  
meta-analysis of ran- domized controlled trials. BMC Surg.  
2017;17:55.  
22. Köckerling F, Stechemesser B, Hukauf M, Kuthe A, Schug-Pass C.  
TEP versus Lichtenstein: which technique is beꢄer for the repair  
of primary unilateral inguinal hernias in men? Surg Endosc.  
2016;30:3304-13.  
23. Köckerling F, Biꢄner R, Kofler M, Mayer F, Adolf D, Kuthe A,  
Weyhe D. Lichtenstein Versus Total Extraperitoneal Patch Plasty  
Versus Transabdominal Patch Plasty Technique for Primary  
Unilateral Inguinal Hernia Repair: A Registry-based, Propensity  
Score-matched Comparison of 57,906 Paꢀents. Ann Surg. 2019  
Feb;269(2):351-357. doi: 10.1097/SLA.0000000000002541.  
24. Wake BL, McCormack K, Fraser C, Vale L, Pérez J, Grant A.  
Transabdominal preperitoneal (TAPP) vs totally extraperitoneal  
(TEP) laparoscopic techniques for inguinal hernia repair. Cochrane  
Database Syst Rev. 2005;1:CD004703.  
Morelli Brum R. Cirugía laparoscópica de la hernia inguinal. Cir  
Uruguay. 2005;75(1):48-54.  
Fitzgibbons RJ, Ramanan B, Arya S, Tumer SA, Li X, Gibbs JO,  
Reda DJ; Invesꢀgators of the Original Trial. Long-term results of a  
randomized controlled trial of a nonoperaꢀve strategy (watchful  
waiꢀng) for men with minimally symptomaꢀc inguinal hernias.  
Ann Surg. 2013;258:508-15.  
Köckerling F, Koch A, Lorenz R, Schug-Pass C, Stechemesser  
B, Reinpold W. How long do we need to follow-up our hernia  
paꢀents to find the real recurrence rate? Front Surg. 2015;2:24.  
Viola M, Olivera E, Curi J, Moure L, Tchekmedyian V, Estapé G.  
Hernioplasꢀa de Lichtenstein: a propósito de 1502 casos. Cir  
Uruguay. 2005;75(1):40-7.  
Miserez M, Peeters E, Aufenacker T, Bouillot JL, Campanelli G,  
Conze J, et al. Update with level 1 studies of the European Hernia  
Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult  
paꢀents. Hernia. 2014;18:151-63.  
Biꢄner R, Arregui ME, Bisgaard T, et al. Guidelines for 25  
laparoscopic (TAPP) and endoscopic (TEP) treatment of inguinal  
Hernia (Internaꢀonal Endohernia Society [IEHS]). Surg Endosc.  
4
5
6
.
.
.
7
.
.
.
2
011;25:2773-843.  
8
Biꢄner R, Montgomery MA, Arregui E, et al. Update of guidelines  
on laparoscopic (TAPP) and endoscopic 26 (TEP) treatment of  
inguinal hernia (Internaꢀonal En- dohernia Society). Surg Endosc.  
2
015;29:289-321.  
9
1
1
Poelman MM, van den Heuvel B, Deelder JD, et al. EAES Consensus  
Development Conference on endoscopic repair of groin hernias.  
Surg Endosc. 2013;27: 3505-19.  
0. Clavien PA, et al. The Clavien-Dindo classificaꢀon of surgical  
complicaꢀon: five year experience. Ann Surg. 2009;250(2):187-  
9
6.doi: 10.1097/SLA.0b013e3181b13ca2.  
1. Kliger M, et al. Measuring the intensity of Chronic Pain:  
Are theVisual Analogue Scale and the Verbal Raꢀng Scale  
Interchangeable? Pain Pract. 2015;15(6):538-47.DOI: 10.1111/  
papr.12216.  
2. Morales-Conde S, et al. A new classificaꢀon of seroma aꢃer  
laparoscopic ventral hernia repair. Hernia. 2012;16(3):261-7.  
3. Li J, Ji Z, Li Y. Comparison of mesh-plug and Lichtenstein for  
inguinal hernia repair: a meta-analysis of randomized controlled  
trials. Hernia. 2012;16:541-8.  
4. Chung RS, Rowland DY. Meta-analyses of randomized controlled  
trials of laparoscopic vs convenꢀonal inguinal hernia repairs. Surg  
Endosc. 1999;13:689-94.  
5. EU Hernia Trialists Collaboraꢀon. Laparoscopic compared with  
open methods of groin hernia repair: systemaꢀc review of  
randomized controlled trials. Br J Surg 2000;87:860–867.  
6. Memon MA, Cooper NJ, Memon B, Memon MI, Abrams KR:  
Meta-analysis of randomized clinical trials comparing open and  
25. Bracale U, Melillo P, Pagnata G, Di Salvo E, Rovani M, Merola G,  
Pecchia L. Which is the best laparoscopic approach for inguinal  
hernia repair: TEP or TAPP? A systemaꢀc review of the literature  
with a network meta-analysis. Surg Endosc. 2012;26:3355-66.  
26. Antoniou S, Antoniou G, Bartsch D, Fendrich V, Koch OO, Pointner  
R, Granderath FA. Transabdominal pre- peritoneal versus totally  
extraperitoneal repair of inguinal hernia: a meta-analysis of  
randomized studies. Am J Surg. 2013;206:245-52.  
27. Wei FX, Zhang YC, Wei H, Zhang YL, Shao Y, Ni R. Transabdominal  
preperitoneal (TAPP) versus totally extraperitoneal (TEP) for  
laparoscopic hernia repair: a meta-analysis. Surg Laparosc Endosc  
Percutan Tech. 2015;25:375-83.  
28. Köckerling F, Schug-Pass C. Tailored approach in inguinal hernia  
repair decision tree based on the guidelines. Front Surg. 2014;1:20.  
1
1
1
1
1