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Rev Argent Cirug 2020;112(4):526-534 - hꢀp://dx.doi.org/10.25132/raac.v112.n4.1487.ei  
Abordaje mulꢀdisciplinario del dolor inguinal crónico luego de hernioplasꢀa inguinal  
Mulꢀdisciplinary approach to chronic postoperaꢀve inguinal pain  
Crisꢁan A. Angeramo1 , Patricio Méndez2 , Oscar H. D. Gómez ,Emmanuel E. Sadava1  
3
1
. Sector Cirugía de RESUMEN  
Paredes Abdominales,  
Servicio de Cirugía Antecedentes: el dolor inguinal crónico posoperatorio representa una complicación que altera la ca-  
General. lidad de vida después de la hernioplasꢀa inguinal. Su incidencia es variable con informes de hasta el  
2
. Sector de Radiología 16%.  
Intervencionista, Servi-  
Objeꢀvo: describir el tratamiento y los resultados en pacientes con dolor inguinal crónico luego de una  
cio de Diagnósꢀco por  
imágenes.  
hernioplasꢀa inguinal con malla.  
Material y métodos: estudio descripꢀvo, observacional y retrospecꢀvo. Se definió como dolor ingui-  
nal crónico posoperatorio la presencia de dolor inguinal por daño nervioso o afectación del sistema  
somatosensorial ꢀsular que persiste por más de 6 meses luego de la cirugía inicial. Se revisaron las  
3
. Sector de tratamiento  
del dolor, Servicio de  
Cuidados paliaꢀvos.  
Hospital Alemán de Bue- historias clínicas de los pacientes que cursaban el posoperatorio de hernioplasꢀa inguinal convencio-  
nos Aires, Argenꢀna nal y laparoscópica en el período 2010-2018. Se realizó la encuesta EuraHS Quality of life score antes  
y después del abordaje terapéuꢀco mulꢀdisciplinario para evaluar cambios en el dolor y restricción de  
Los autores declaran no  
la acꢀvidad ꢁsica. Los resultados fueron analizados y comparados.  
tener conflictos  
Resultados: se idenꢀficaron 8 pacientes con dolor inguinal crónico posoperatorio grave. El 100% fue  
de interés.  
evaluado por el Servicio de tratamiento del dolor y requirieron 3 o más fármacos para manejo del do-  
Conflicts of interest  
lor. Posteriormente requirieron bloqueo guiado por tomograꢁa computarizada a causa de la persisten-  
None declared.  
cia de los síntomas. Se realizaron 3 (50%) exploraciones quirúrgicas con reꢀro de material protésico y 2  
Correspondencia triples neurectomías. Se observó una disminución estadísꢀcamente significaꢀva (p < 0,05) en el dolor  
Correspondence: en reposo, dolor durante la acꢀvidad y dolor que experimentaron en la úlꢀma semana.  
Emmanuel E. Sadava Conclusión: el abordaje mulꢀdisciplinario y escalonado permiꢀría seleccionar a los pacientes que se  
E-mail:  
esadava@  
beneficiarán con el tratamiento quirúrgico.  
Palabras clave: dolor inguinal posoperatorio crónico, inguinodinia, abordaje mulꢁdisciplinario.  
hospitalaleman.com  
ABSTRACT  
Background: Chronic postoperaꢀve inguinal pain represents a complicaꢀon that alters the quality of  
life aꢂer inguinal hernioplasty. Its incidence is variable with reports of up to 16%.  
Objecꢀve: To describe the treatment and results in paꢀents with chronic inguinal pain aꢂer an inguinal  
hernioplasty with mesh.  
Material and methods: Descripꢀve, observaꢀonal and retrospecꢀve study. The postoperaꢀve chronic  
inguinal pain was defined as the presence of inguinal pain due to nerve damage or involvement of the  
somatosensory ꢀssue system that persists for more than 6 months aꢂer the iniꢀal surgery. The medical  
records of paꢀents in the postoperaꢀve period of convenꢀonal and laparoscopic inguinal hernioplasty  
in the period 2010-2018 were reviewed. The EuraHS Quality of life score pre and post mulꢀdisciplinary  
therapeuꢀc approach was used to evaluate changes in pain and restricꢀon of physical acꢀvity. The  
results were analyzed and compared.  
Results: 8 paꢀents with severe chronic postoperaꢀve inguinal pain were idenꢀfied. 100% were eva-  
luated by the pain management service and required 3 or more drugs for pain management. Sub-  
sequently, they required block guided by computed tomography due to persistence of symptoms. 3  
(
50%) surgical examinaꢀons were performed with removal of prostheꢀc material and 2 triple neurec-  
tomies. A staꢀsꢀcally significant decrease (p <0.05) was observed in pain at rest, pain during acꢀvity  
and pain experienced in the last week.  
Conclusion: The mulꢀdisciplinary and step up approach would allow selecꢀng the paꢀents who will  
benefit from the surgical treatment.  
Keywords: Chronic postoperaꢁve inguinal pain, chronic postoperaꢁve groin pain, inguinodynia, mulꢁdisciplinary  
approach.  
Recibido | Received Crisꢁan A. Angeramo, 0000-0001-7833-9416; Patricio Méndez, 0000-0002-6677-2439 ; Emmanuel E. Sadava, 0000-  
6-03-20 0003-2473-6154.  
Aceptado | Accepted  
5-07-20  
1
1
CA Angeramo y cols. Abordaje del dolor inguinal crónico luego de hernioplasꢁa. Rev Argent Cirug 2020;112(4):526-534  
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Introducción  
je mulꢀdisciplinario en etapas que incluía: Servicio de  
tratamiento del dolor, Servicio de radiología interven-  
La hernia inguinal es una de las patologías cionista y Sector de pared abdominal del Servicio de  
1
0
quirúrgicas más frecuentes y se esꢀma que se reali- Cirugía General como líder del equipo tratante . En  
zan veinte millones de hernioplasꢀas inguinales en el los primeros tres meses, el DICP fue tratado con anꢀ-  
1
mundo por año . La introducción del concepto ” libre inflamatorios no esteroides (AINE), previa evaluación  
de tensión” por Lichtenstein y col. a principios de los clínica y ecográfica para descartar recidiva. Si el dolor  
2
8
0 y la uꢀlización de prótesis (mallas) como refuerzo persisꢃa más allá de los 6 meses era considerado DICP  
de las plásꢀcas inguinales han permiꢀdo disminuir sig- y el paciente se derivaba al Servicio de tratamiento del  
nificaꢀvamente la tasa de recurrencia a un valor menor dolor, el que instauraba un nuevo esquema farmacoló-  
3
del 5% .  
gico (gabapenꢀnoides, anꢀdepresivos tricíclicos, inhibi-  
Superado el período de convalecencia, que dores selecꢀvos de la recaptación de serotonina, AINE,  
coincide generalmente con la finalización del proceso opioides). Los pacientes que conꢀnuaban con dolor a  
de cicatrización e integración de la prótesis, la gran pesar del tratamiento médico se derivaban al Servicio  
mayoría de los pacientes retorna a su vida regular. Sin de radiología intervencionista quienes llevaban a cabo  
embargo, existe un grupo de ellos que consulta en rei- bloqueos con triamcinolona y lidocaína guiados por  
teradas oportunidades por dolores en la “zona opera- ecograꢁa. Los bloqueos se realizaron bajo guía ecográ-  
da” con alteración de la calidad de vida (QOL). En los fica con un transductor 38 mm lineal de banda ancha  
úlꢀmos años se ha logrado un mejor conocimiento de (10-5 MHz) para imagen de partes blandas. El trans-  
esta afección por medio la evaluación a través de en- ductor se coloca en la región delimitada por la espina  
4
cuestas . La incidencia de esta condición es variable, ilíaca anterosuperior, el ligamento inguinal y una línea  
5
entre el 8 y el 16% .  
que une la espina ilíaca anterosuperior con el ombli-  
El tratamiento de los pacientes con dolor in- go. El nervio ilioinguinal es localizado entre el músculo  
guinal crónico posoperatorio (DICP) es complejo; habi- oblicuo interno y el transverso o el músculo oblicuo ex-  
tualmente han consultado a numerosos profesionales terno y dentro de 1-3 cm de la espina ilíaca anterosu-  
y recibido diferentes terapéuꢀcas. El objeꢀvo de este perior. El nervio iliohipogástrico se encuentra inmedia-  
trabajo es describir un abordaje terapéuꢀco mulꢀdis- tamente adyacente o medial al nervio ilioinguinal. Se  
ciplinario en etapas de los pacientes con dolor inguinal introduce una aguja lateralmente a través del punto de  
crónico, luego de una hernioplasꢀa inguinal con malla, ingreso del transductor y se inyectan 4 mL de lidocaína  
y evaluar los resultados.  
al 1% y 80 mg de triamcinolona. Luego se confirma la  
correcta localización de la solución inyectada observan-  
do el nervio envuelto por un halo hipoecoico. Solo a los  
pacientes con buena respuesta al bloqueo se les realizó  
radiofrecuencia pulsada guiada por ecograꢁa .  
Los pacientes que conꢀnuaron con dolor a pe-  
Material y métodos  
1
1
Se revisaron las historias clínicas de todos los  
pacientes atendidos en el Servicio de Cirugía del Hos- sar del tratamiento médico y del tratamiento percutá-  
pital Alemán intervenidos por hernia inguinal en el neo fueron seleccionados para cirugía. La intervención  
hospital y otras insꢀtuciones entre el 01 de enero de fue el reꢀro del material protésico y triple neurectomía.  
2
010 y el 31 de diciembre de 2018 que tuvieran un se- La vía de abordaje dependió del abordaje uꢀlizado pre-  
guimiento mínimo de 12 meses. Se registraron aquellos viamente, la vía anterior para las hernioplasꢀas con-  
con diagnósꢀco de DICP.  
En todos los pacientes se uꢀlizó una malla de  
polipropileno de alto peso en la cirugía inicial, y mate- poral (IMC), clasificación del estado ꢁsico según la  
riales de fijación irreabsorbibles (suturas o tacks).  
vencionales y la posterior para las laparoscópicas.  
Se analizaron edad, sexo, índice de masa cor-  
Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA), vía de  
Se definió como DICP la presencia de dolor abordaje, material protésico y ꢀpo de fijación. También  
inguinal por daño nervioso o afectación del sistema se evaluó el territorio nervioso afectado uꢀlizando la  
6
.
somatosensorial ꢀsular que persiste más de 6 meses técnica de mapeo del dolor por dermatoma Se evaluó  
después de la cirugía. la respuesta al tratamiento y la calidad de vida con la  
Se determinó el origen neuropáꢀco del DICP encuesta EuraHS Quality of life score antes y después  
1
2
mediante la uꢀlización de la técnica de mapeo por der- del abordaje mulꢀdisciplinario .  
6
matoma descripta por Álvarez y col. (Fig. 1). El dolor  
inguinal posoperatorio se registró mediante la escala  
visual analógica del dolor numerada del 0 al 10, donde Análisis estadísꢀco  
0
es la ausencia de dolor y 10 la máxima intensidad. Se  
definió el dolor como leve, moderado y severo según  
Para la caracterización de los datos se uꢀlizó  
tenían 0-4, 5-6, 7 o más puntos, respecꢀvamente7  
-9.  
el programa Microsoꢂ Excel® versión 2019. Se realizó  
En todos los pacientes con DICP se uꢀlizó el estadísꢀca descripꢀva de las variables demográficas y  
mismo algoritmo terapéuꢀco basado en un aborda- quirúrgicas. Para el DICP se realizó la prueba t de Stu-  
5
28  
CA Angeramo y cols. Abordaje del dolor inguinal crónico luego de hernioplasꢁa. Rev Argent Cirug 2020;112(4):526-534  
dent para muestras relacionadas con el programa R dísꢀcamente significaꢀva la disminución del promedio  
version 3.6.3® (2020-02-29) con el fin de comparar los de dolor (p = 0,02) (Tabla 2). En cuanto a la restricción  
resultados obtenidos de las encuestas EuraHS Quality de la acꢀvidad observamos una tendencia a la disminu-  
of life score antes y después del abordaje mulꢀdiscipli- ción en la restricción de la acꢀvidad diaria (p = 0,08),  
nario. Se consideró una p < 0,05 como estadísꢀcamente la acꢀvidad moderada (p = 0,08) y en el promedio de  
significaꢀva.  
restricción de la acꢀvidad (p = 0,10). No hubo diferencia  
estadísꢀcamente significaꢀva respecto de la acꢀvidad  
deporꢀva (p = 0,33) ni la acꢀvidad intensa (p = 0,40)  
(Tabla 3).  
Resultados  
Se revisaron las historias clínicas de 1540 pa-  
cientes. Consultaron 150 (15%) pacientes por dolor en Discusión  
zona inguinal de los cuales, en 135 (90%) de ellos, cedió  
dentro de los 6 meses del posoperatorio. En 15 (1%)  
Este estudio intenta demostrar la importancia  
pacientes se diagnosꢀcó DICP leve y moderado y en 8 y la complejidad del diagnósꢀco y el manejo de los pa-  
0,5%) se diagnosꢀcó DICP grave. De los 8 pacientes 5 cientes con dolor inguinal crónico posoperatorio (DICP)  
fueron operados en otra insꢀtución. luego de una hernioplasꢀa inguinal. Observamos que:  
(
Las variables demográficas se resumen en la a) más del 50% de nuestros pacientes con DICP severo  
había sido operado de hernia en otra insꢀtución, por lo  
tabla 1.  
En 4 pacientes (50%), la cirugía inicial fue lapa- que es probable que la incidencia del DICP esté subesꢀ-  
roscópica (hernioplasꢀa transabdominal preperitoneal- mada en la mayoría de las series, b) la implementación  
TAPP).  
de una estrategia en etapas con equipo mulꢀdiscipli-  
Los territorios nerviosos afectados idenꢀfica-  
dos por mapeo del dolor por dermatoma fueron: terri-  
■
TABLA 1  
torio del nervio cutáneo femoral lateral en 1 paciente  
Variables preoperatorias  
(
operado con técnica laparoscópica), el territorio del  
nervio ilioinguinal en 3 pacientes (2 pacientes opera-  
dos con técnica laparoscópica y 1 con técnica conven-  
cional), el territorio del nervio iliohipogástrico en 3  
pacientes (2 pacientes operados con técnica conven-  
cional y 1 con técnica laparoscópica) y dolor a nivel de  
la espina del pubis en 1 paciente (operado con técnica  
convencional).  
Los 8 pacientes fueron evaluados por el Ser-  
vicio de tratamiento del dolor y tratados con 3 o más  
fármacos.  
n 8  
Sexo  
Femenino, n (%)  
Masculino, n (%)  
3 (37%)  
5 (63%)  
Edad promedio, (rango) años  
50 (33-68)  
g
2
IMC promedio, (rango) k /m  
28,5 (21-35)  
ASA, n (%)  
I
5 (63%)  
3 (37%)  
0 (0%)  
0 (0%)  
II  
III  
IV  
Todos requirieron al menos un bloqueo radi-  
cular o selecꢀvo guiado por tomograꢁa computarizada  
TC). De los 5 pacientes con buena respuesta, 2 con-  
(
■
TABLA 2  
sinꢀeron en ser someꢀdos a radiofrecuencia pulsada  
guiada por ecograꢁa. Los otros tres pacientes recibie-  
ron bloqueos cada 3-6 meses.  
Tres pacientes (38%) conꢀnuaron con dolor  
inguinal, a pesar de los bloqueos, por lo que fueron se-  
leccionados para el tratamiento quirúrgico. En los 3 pa-  
cientes se reꢀró el material protésico y en dos, además,  
se realizó triple neurectomía, uno por vía convencional  
y el otro por vía laparoscópica.  
Evaluación del dolor mediante el EuraHS Quality of life score previo y  
luego del abordaje mulꢀdisciplinario  
EuraHS Quality  
EuraHS Quality of  
of life score lue-  
life score previo al  
go del abordaje  
mulꢀdiscipli-  
nario  
P
abordaje mulꢀdisci-  
plinario  
Variables  
Dolor en reposo,  
promedio (rango)  
7,33 (0-10)  
4 (0-7)  
4,83 (0-8)  
4 (0-7)  
0,04  
0,02  
0,01  
0,02  
Cinco de los 8 pacientes (83%) pudieron volver  
a su tarea laboral habitual.  
Dolor durante la acꢀvi-  
8
,67 (5-10)  
Al analizar los datos obtenidos de las encuestas  
EuraHS Quality of life score que se realizaron antes y  
después del abordaje mulꢀdisciplinario en etapas, evi-  
denciamos una disminución estadísꢀcamente significa-  
dad, promedio (rango)  
Dolor en la úlꢀma  
semana, promedio  
8,33 (5-10)  
(rango)  
ꢀ
va en el dolor en reposo (p = 0,04), dolor durante la  
Promedio de dolor,  
promedio (rango)  
8
,11 (3,3-10)  
4,27 (0-7)  
acꢀvidad (p = 0,02) y dolor que experimentaron en la  
úlꢀma semana (p = 0,01), así como también fue esta-  
CA Angeramo y cols. Abordaje del dolor inguinal crónico luego de hernioplasꢁa. Rev Argent Cirug 2020;112(4):526-534  
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■
TABLA 3  
■
FIGURA 1  
Evaluación de la restricción de la acꢀvidad mediante el EuraHS  
Quality of life score previo y luego del abordaje  
mulꢀdisciplinario  
EuraHS Quality EuraHS Quality  
of life score  
of life score lue-  
P
previo al abor- go del abordaje  
daje mulꢀdisci- mulꢀdiscipli-  
plinario  
nario  
Variables  
Restricción de la acꢀvidad  
4,83 (0-10)  
5,83 (0-10)  
0 (0)  
0,08  
diaria, promedio (rango)  
Restricción de la acꢀvidad  
0,5 (0-3)  
0,08  
0,33  
moderada, promedio  
(rango)  
Restricción de la acꢀvidad  
deporꢀva, promedio  
7,5 (0-10)  
5 (0-10)  
(rango)  
Ejemplo de mapeo del dolor por dermatoma en paciente con DICP previo  
a la neurectomía, donde (O) equivale a sensación conservada, (+) a dolor  
o alodinia y (-) a hipoestesia o anestesia  
Restricción de la acꢀvidad  
9,5 (9-10)  
7,23 (8-10)  
0,4  
0,1  
intensa, promedio (rango)  
Promedio de restricción  
6,67 (0-10)  
3,94 (0-6.67)  
de la acꢀvidad, promedio  
■ FIGURA 2  
(rango)  
nario permiꢀría seleccionar a aquellos pacientes ꢀenen  
mayor posibilidad de beneficiarse con tratamiento qui-  
rúrgico.  
El DICP puede ser neuropáꢀco, proveniente  
del daño o traumaꢀsmo de los nervios inguinales, o no  
neuropáꢀco. Este úlꢀmo se subclasifica en dolor visce-  
ral cuando se ve afectada una estructura visceral (p. ej.,  
funiculodinia) y dolor somáꢀco cuando se afecta alguna  
estructura inguinal no nerviosa, como por ejemplo en  
la periosꢀꢀs púbica. La evaluación por medio de la téc-  
nica de mapeo del dolor por dermatomas nos permiꢀó  
confirmar que había daño de territorios nerviosos es-  
pecíficos en nuestros casos (Figs, 1, 2, 3).  
Mapeo del dolor por dermatoma de paciente en día posoperatorio 15 de  
neurectomía, donde (O) equivale a sensación conservada, (+) a dolor o  
alodinia y (-) a hipoestesia o anestesia  
El DICP presenta múlꢀples definiciones en la  
literatura. La Asociación Internacional para el Estudio  
del Dolor define como dolor crónico aquel que persiste  
1
3.  
por más de tres meses La objeción a esta definición  
radica en que no fue hecha para pacientes quirúrgicos;  
además se debe tener en cuenta que durante la hernio-  
plasꢀa se coloca una prótesis (malla) que genera una  
reacción inflamatoria que puede durar más de 3 me-  
ses5. Considerando esta disparidad en las definiciones  
uꢀlizadas, la incidencia de DICP informada puede llegar  
■ FIGURA 3  
1
4-17, c  
on algún grado de incapacidad entre  
hasta el 37%  
el 11 y el 17%, incluso con incapacidad laboral hasta en  
el 3% de los pacientes18.  
En nuestra serie, todos los pacientes presenta-  
ron discapacidad significaꢀva con deterioro de la cali-  
dad de vida, abandono de la acꢀvidad ꢁsica y ausencia  
laboral. Una de las caracterísꢀcas más llamaꢀvas de  
estos pacientes es la peregrinación entre disꢀntos pro-  
fesionales y la diversidad de los métodos diagnósꢀcos  
que se les pracꢀcan y que son más exigentes en la ne-  
cesidad de resultados a corto plazo.  
Mapeo del dolor por dermatoma de paciente en día posoperatorio 30 de  
neurectomía, donde (O) equivale a sensación conservada, (+) a dolor o  
alodinia y (-) a hipoestesia o anestesia  
5
30  
CA Angeramo y cols. Abordaje del dolor inguinal crónico luego de hernioplasꢁa. Rev Argent Cirug 2020;112(4):526-534  
Numerosos estudios han intentado determi-  
En cuanto al abordaje quirúrgico siempre se  
3,  
nar potenciales factores de riesgo para el desarrollo debe considerar el reꢀro de la malla3 pero el simple  
1
9
de DICP. Langeveld y col. realizaron un análisis re- reꢀro del material protésico puede no ser suficiente ya  
trospecꢀvo de 669 pacientes y observaron: a) el dolor que, si bien durante la cirugía los nervios pueden tener  
preoperatorio o posoperatorio inmediato severo, b) pa- un aspecto normal, el daño puede exisꢀr a nivel micros-  
5
cientes con edad entre 18 y 40 años y c) la reparación cópico . Por esto, ante una formación fibrogranuloma-  
de hernias recidivadas asociada a DICP. Pisanu y col.20 tosa (meshoma), se recomienda, además del reꢀro de  
1
.
realizaron un metanálisis con 7 estudios aleatorizados la malla, realizar una triple neurectomía Esta cirugía  
que compararon las técnicas laparoscópica y conven- puede efectuarse por vía anterior (convencional) o pos-  
cional y encontraron que la cirugía mínimamente inva- terior (laparoscópica) y se recomienda uꢀlizar la misma  
5
siva presenta menor frecuencia de DICP. Jeroukhimov vía de la hernioplasꢀa . Nosotros realizamos dos triples  
2
1
y col. han observado que la uꢀlización de puntos de neurectomías, una por vía anterior y otra por vía pos-  
sutura con material no reabsorbible está asociada con terior, y en una paciente solo se reꢀró el material de  
mayor tasa de DICP en comparación con el material de fijación ya que se negó a realizar la triple neurectomía.  
sutura reabsorbible. Actualmente hay informes de una El 100% de ellos tuvo una franca mejoría clínica que se  
reducción de la incidencia del DICP con fijadores de ꢀpo manꢀene hasta la fecha.  
2
2,23  
y con la uꢀlización de mallas autofija-  
cianocrilatos  
Las limitaciones de este estudio incluyen su ca-  
rácter retrospecꢀvo y el reducido número de pacientes  
2
4,25.  
bles  
La primera alternaꢀva terapéuꢀca debe ser incluidos en la serie.  
el tratamiento farmacologico (AINE, gabapenꢀnoides,  
A pesar de estas limitaciones, creemos impor-  
anꢀdepresivos tricíclicos, inhibidores de la recaptación tante el aporte de un algoritmo terapéuꢀco escalonado  
de serotonina-norepinefrina)26. No se ha demostrado y mulꢀdisciplinario para el abordaje de los pacientes  
beneficio con la uꢀlización de fármacos locales como con DICP, el cual representa un problema de salud y  
parches de lidocaína y capsaicina por lo cual no pueden económico subesꢀmado y subregistrado. Considera-  
ser recomendados27,28. Thomassen y col. encontraron mos que son necesarios nuevos estudios que permitan  
eficaz el bloqueo nervioso guiado por ecograꢁa en el comprender la fisiopatología del DICP para así poder  
tratamiento del DICP con un seguimiento de 20 meses, estandarizar su tratamiento.  
29  
en tanto que un estudio aleatorizado, doble ciego, no  
demostró uꢀlidad del bloqueo nervioso en el trata-  
3
0
miento del DICP . La radiofrecuencia es una alternaꢀva Conclusión  
en aquellos pacientes con buena respuesta al bloqueo  
nervioso y puede uꢀlizarse a una temperatura modera-  
El DICP debe ser abordado en forma mulꢀdisci-  
da (40 °C) que actúa mediante los fenómenos de neuro- plinaria y liderado por un equipo quirúrgico especializa-  
modulación o a mayor temperatura para ablacionar el do en la patología de pared abdominal. La idenꢀficación  
nervio. Se puede realizar a nivel del nervio periférico o correcta de los pacientes que se verán beneficiados por  
a nivel vertebral. Las dos modalidades han demostrado el tratamiento quirúrgico depende de una terapéuꢀca  
buenos resultados31,32.  
escalonada por etapas.  
■
ENGLISH VERSION  
ntroducꢀon  
to their daily lives. However, there is a group of paꢀents  
who repeatedly consult for pain in the “operated  
site”, altering their quality of life (QoL). In recent  
Inguinal hernia is one of the most common years, a beꢄer understanding of this condiꢀon has  
4
surgical condiꢀons, and it is esꢀmated that twenty been achieved through surveys . The incidence of this  
million inguinal hernia repairs are performed condiꢀon varies between 8-16%.5  
1
worldwide every year. The introducꢀon of the “tension  
The treatment of paꢀents with chronic  
free” concept by Lichtenstein et al. at the beginning postoperaꢀve inguinal pain (CPIP) is complex; several  
2
of the 1980s, and the use of prostheses (meshes) to professionals have oꢂen been consulted, and different  
reinforce inguinal repair have significantly reduced the therapies have been proposed. The aim of this study  
recurrence rate to less than 5%.3  
is to describe a mulꢀdisciplinary therapeuꢀc approach  
Aꢂer the convalescence period, which in stages for paꢀents with chronic inguinal pain aꢂer  
generally coincides with the end of the healing process a mesh inguinal hernia repair, and to assess the  
and integraꢀon of the prosthesis, most paꢀents return outcomes.  
CA Angeramo y cols. Abordaje del dolor inguinal crónico luego de hernioplasꢁa. Rev Argent Cirug 2020;112(4):526-534  
531  
Material and methods  
Paꢀents with persistent pain despite medical  
therapy and percutaneous treatment were selected for  
We reviewed the medical records of all surgery. The intervenꢀon included the removal of the  
paꢀents treated in the Department of Surgery of the prostheꢀc material and triple neurectomy. The route  
Hospital Alemán, who had undergone inguinal hernia of approach depended on the approach previously  
repair in the hospital or in other centers between followed, the anterior route for convenꢀonal inguinal  
January 1, 2010 and December 31, 2018, with at least hernia repair and the posterior route for laparoscopy.  
1
2-month follow-up. Paꢀents with diagnosis of CPIP  
Age, sex, body mass index (BMI), physical status  
were included.  
according to the American Society of Anesthesiologists  
A high-weight polypropylene mesh and non- (ASA) classificaꢀon, route of approach, prostheꢀc  
absorbable fixaꢀon materials (sutures or tacks) were material and type of fixaꢀon were analyzed. The  
used in the iniꢀal surgery for all paꢀents.  
affected nervous territory was also assessed by  
CPIP was defined as the presence of inguinal dermatome mapping.6 Response to treatment and  
pain due to nerve damage or involvement of the ꢀssular quality of life were assessed with the EuraHS Quality  
somatosensory system persisꢀng more than 6 months of Life score pre- and post-mulꢀdisciplinary approach.12  
aꢂer surgery.  
The neuropathic origin of CPIP was determined  
by dermatome mapping, described by Alvarez et al.6 Staꢀsꢀcal analysis  
(
Fig. 1). Postoperaꢀve inguinal pain was assessed by the  
Visual Analogue Scale (VAS) numbered from 0 to 10, in  
Data were stored using a Microsoꢂ Office  
which 0 is absence of pain and 10 is maximum pain. Excel©spreadsheet(2019version).Descripꢀvestaꢀsꢀcs  
Pain was defined as mild, moderate, and severe, with of demographic and surgical variables were carried  
7
, 8, 9  
0
-4, 5-6, > 7 scores, respecꢀvely. out. For the CPIP, the Student t test was performed for  
The same therapeuꢀc algorithm based on a samples related to the R program (version 3.6.3, 2020-  
mulꢀdisciplinary staged approach was adopted in all 02-29) to compare the results from the EuraHS Quality  
paꢀents with CPIP, including pain management service, of Life score surveys, pre- and post-mulꢀdisciplinary  
intervenꢀonal radiology service, and abdominal approach. A p value < 0.05 was considered staꢀsꢀcally  
wall sector of the department of general surgery as significant.  
1
0
the leader of the aꢄending team. The CPIP in the  
first three months was treated with non-steroidal  
anꢀ-inflammatory drugs (NSAIDs), aꢂer clinical and Results  
ultrasound evaluaꢀon to rule out recurrence. If the pain  
persisted beyond 6 months, it was considered CPIP, and  
Medical records of 1540 paꢀents were  
thepaꢀentwasreferredtothepainmanagementservice, reviewed. A hundred and fiꢂy (15%) paꢀents consulted  
where a new drug-therapy scheme (gabapenꢀnoids, for inguinal pain, which subsided in 135 (90%) paꢀents  
tricyclic anꢀdepressants, selecꢀve serotonin reuptake within 6 months of the postoperaꢀve period. Mild and  
inhibitors, NSAIDs, opioids) was administered. If pain moderate CPIP was diagnosed in 15 (1%) paꢀents, and  
sꢀll conꢀnued despite medical therapy, paꢀents were severe CPIP was diagnosed in 8 (0.5%). Five of the 8  
referred to the intervenꢀonal radiology service, where paꢀents were operated on in other medical centers.  
ultrasound-guided blocks with triamcinolone and  
lidocaine were performed. Blocks were carried out Table 1.  
under ultrasound guidance with a 38 mm broadband  
Demographic variables are summarized in  
The iniꢀal procedure was laparoscopy  
10-5 MHz) linear transducer for soꢂ ꢀssue imaging. (transabdominal preperitoneal [TAPP] inguinal hernia  
(
The transducer is placed in the area delimited by the repair), performed in 4 (50%) paꢀents.  
anterior superior iliac spine, the inguinal ligament and  
The affected nerve territories idenꢀfied by  
a line connecꢀng the anterior superior iliac spine to the dermatome mapping were: the territory of the lateral  
umbilicus. The ilioinguinal nerve is located between the femoral cutaneous nerve in 1 paꢀent (operated with  
internal oblique and the transverse or external oblique laparoscopy), the territory of the ilioinguinal nerve in  
muscles, and within 1-3 cm of the anterior superior 3 paꢀents (2 paꢀents operated with laparoscopy, and  
iliac spine. The iliohypogastric nerve lies immediately 1 with convenꢀonal technique), the territory of the  
adjacent or medial to the ilioinguinal nerve. A needle iliohypogastric nerve in 3 paꢀents (2 paꢀents operated  
is inserted laterally through the entry point of the with convenꢀonal technique and 1 with laparoscopy),  
transducer, and 4 ml of 1% lidocaine and 80 mg of and pain in the pubic spine in 1 paꢀent (operated with  
triamcinolone are injected. The correct locaꢀon of convenꢀonal technique).  
the injected soluꢀon is then confirmed, observing the  
All 8 paꢀents were assessed by the pain  
nerve surrounded by a hypoechoic halo. Only paꢀents management service, and were treated with 3 or more  
with posiꢀve response to the blockage were performed drugs.  
1
1
ultrasound-guided pulsed radiofrequency.  
All of them required at least one selecꢀve or  
5
32  
CA Angeramo y cols. Abordaje del dolor inguinal crónico luego de hernioplasꢁa. Rev Argent Cirug 2020;112(4):526-534  
CT-guided root block. Of the 5 paꢀents with posiꢀve  
response, 2 consented to undergo ultrasound-guided  
pulsed radiofrequency. The other 3 paꢀents received  
blocks every 3-6 months.  
Three paꢀents (38%) persisted with inguinal  
pain despite the blocks, so they were selected for  
surgery. In all 3 paꢀents, the prostheꢀc material was  
removed, and in 2 of them a triple neurectomy was  
performed, one by convenꢀonal approach and the  
other by laparoscopy.  
■ TABLE 1  
Preoperaꢀve variables  
n 8  
Sex  
Female, n (%)  
Male, n (%)  
3 (37%)  
5 (63%)  
Mean age, (range) years  
50 (33-68)  
Mean BMI, (range) kg/m2  
28.5 (21-35)  
ASA, n (%)  
Of the 8 paꢀents, 5 (83%) were able to return  
to their usual work duꢀes.  
I
5 (63%)  
3 (37%)  
0 (0%)  
0 (0%)  
II  
III  
IV  
The analysis of the data from the EuraHS  
Quality of Life score surveys carried out pre- and  
post-mulꢀdisciplinary approach in stages showed a  
staꢀsꢀcally significant decrease in pain at rest (p = 0.04),  
pain during acꢀvity (p = 0.02), and pain experienced  
in the last week (p = 0.01), as well as a staꢀsꢀcally  
significant average pain reducꢀon (p = 0.02) (Table 2).  
A tendency to decrease daily acꢀvity restricꢀons (p =  
■
TABLE 2  
EuraHS Quality of Life score for pain assessment before and aꢂer  
the mulꢀdisciplinary approach.  
EuraHS  
Quality of  
EuraHS Quality of  
Life score  
0
.08), moderate acꢀvity (p = 0.08) and average acꢀvity  
Life score score be-  
score aꢂer  
the mulꢀ-  
disciplinary  
approach.  
P
fore the mulꢀdisci-  
restricꢀons (p = 0.10) was also observed. No staꢀsꢀcally  
significant difference in sports acꢀvity (p = 0.33) and in  
intensephysicalacꢀvity(p=0.40)wasobserved(Table3).  
plinary approach.  
Variables  
Pain at rest, mean (range)  
7.33 (0-10)  
4 (0-7)  
4.83 (0-8)  
4 (0-7)  
0.04  
0.02  
0.01  
0.02  
Discussion  
Pain during acꢀvity, mean  
8.67 (5-10)  
This study is intended to demonstrate the  
importance and complexity of the diagnosis and  
management of paꢀents with chronic postoperaꢀve  
inguinal pain (CPIP) following inguinal hernia repair.  
We observed that: a) more than 50% of our paꢀents  
with severe CPIP had undergone hernia surgery in  
another center, so it is likely that the incidence of CPIP  
is underesꢀmated in most series; b) implemenꢀng a  
staged strategy with a mulꢀdisciplinary team would  
allow selecꢀng those paꢀents most likely to benefit  
from surgery.  
(range)  
Pain in the last week,  
mean (range)  
8.33 (5-10)  
Average pain, mean  
(range)  
8.11 (3.3-10)  
4.27 (0-7)  
■
TABLE 3  
EuraHS Quality of Life score for pain assessment before and aꢂer  
the mulꢀdisciplinary approach.  
EuraHS Quality  
of Life score  
EuraHS Quality  
of Life score  
CPIP can be neuropathic, non-neuropathic,  
or originated in inguinal nerve injury or trauma. Non-  
neuropathic CPIP is classified into visceral pain when  
a visceral structure is affected (e.g. funiculodynia), or  
somaꢀcpainwhensomenon-nervousinguinalstructure  
is affected (e.g. in pubic periosꢀꢀs). Pain assessment by  
dermatome mapping confirmed that specific nervous  
territoriesweredamagedinourpaꢀents(Figures1, 2, 3).  
Medical literature offers mulꢀple definiꢀons  
score before the  
mulꢀdisciplinary  
approach.  
score aꢂer the  
mulꢀdisciplinary  
approach.  
P
Variables  
Restricꢀon of daily  
acꢀvity, mean  
4.83 (0-10)  
5.83 (0-10)  
7.5 (0-10)  
0 – 13.00  
0.5 (0-3)  
5 (0-10)  
0.08  
0.08  
0.33  
(range)  
Restricꢀon of  
moderate acꢀvity,  
mean (range)  
of CPIP. The Internaꢀonal Associaꢀon for the Study  
of Pain defines it as pain that persists for more than  
Restricꢀon of sports  
acꢀvity, mean  
1
3
three months. The arguments against this definiꢀon  
state that it does not include surgical paꢀents, and that  
inflammaꢀon around the prosthesis (mesh) placed  
during hernia repair is sꢀll ongoing aꢂer 3 months.5  
Considering the disparity in those definiꢀons, the  
reported incidence of CPIP may reach up to 37%,14, 15, 16,  
(range)  
Restricꢀon of  
intense physical  
acꢀvity, mean  
9.5 (9-10)  
7.23 (8-10)  
0.4  
0.1  
(range)  
Average acꢀvity  
restricꢀon, mean  
6.67 (0-10)  
3.94 (0-6.67)  
(range)