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427  
Rev Argent Cir 2021;113(4):427-433 - hꢀp://dx.doi.org/10.25132/raac.v113.n4.1600  
Estudio complementario de la patología biliar complicada y el manejo de la  
liꢀasis coledociana en dos ꢀempos  
Complementary evaluaꢀon of complicated gallstone disease and two-stage management of  
choledochal lithiasis  
Elena A. Fernández , Fernando D. Barrios Escubilla , Maꢁas Ruiz , Romina Maidana  
Servicio de Cirugía RESUMEN  
General. Hospital Dr.  
J. R. Vidal. Corrientes, Antecedentes: la liꢀasis biliar ꢀene una prevalencia actual en Occidente del 10-20%. El 7-16% de los  
Argenꢀna pacientes presentan también coledocoliꢀasis. El diagnósꢀco preoperatorio de coledocoliꢀasis es diꢁcil  
de establecer.  
Los autores declaran no  
Objeꢀvo: establecer nuestra experiencia en el estudio de la patología biliar complicada y el manejo de  
tener conflictos  
la coledocoliꢀasis en dos ꢀempos, como terapéuꢀca de elección.  
de interés.  
Material y métodos: estudio prospecꢀvo, observacional. Pacientes con patología biliar someꢀdos a  
Conflicts of interest  
procedimientos en el Servicio de Cirugía General del Hospital Vidal, desde el 30/06/2019 al 30/12/2019.  
None declared.  
Resultados: la ecograꢁa hepato-bilio-pancreáꢀca (HPB) es específica, con exacꢀtud del 80,9% y  
Correspondencia sensibilidad del 50%. La colangio resonancia magnéꢀca (CRNM) es 100% específica, ꢀene exacꢀtud  
Correspondence: del 84,6% y sensibilidad de 67%. La colangio pancreatograꢁa retrógrada endoscópica (ERCP -por sus  
Fernando D. Barrios siglas en inglés-), durante la primera colangiograꢁa mostró en el 100% liꢀasis coledociana, pero, luego  
Escubilla  
del tratamiento, la colangiograꢁa de “control” muestra 0% de sensibilidad, 100% especificidad, con  
E-mail:  
exacꢀtud del 15,4%. En los hallazgos intraoperatorios, el císꢀco dilatado en asociación con alteraciones  
ferbescubilla911@  
humorales ha demostrado una sensibilidad del 100%, especificidad del 90% y tasa de exacꢀtud de  
gmail.com  
9
3,6%.  
Conclusión: la colangiograꢁa intraoperatoria (CIO) es el procedimiento de referencia (“gold standard”)  
en el abordaje de la patología biliar complicada, siendo su uso sistemáꢀco. La asociación entre  
alteraciones de parámetros humorales y el císꢀco dilatado resulta un parámetro con alto valor  
predicꢀvo para la presencia de liꢀasis coledociana.  
Palabras clave: coledocoliꢂasis, colangiograꢃa, sensibilidad, especiꢄcidad.  
ABSTRACT  
Background: Nowadays, the prevalence of gallstones ranges between 10 and 20% in Western  
world, and 7-16% of the paꢀents also present choledocholithiasis. The preoperaꢀve diagnosis of  
choledocholithiasis is difficult.  
Objecꢀve: To establish our experience in the evaluaꢀon of complicated gallstone disease and two-  
stage management of choledochal lithiasis as standard or care.  
Material and methods: This prospecꢀve and observaꢀonal study included paꢀents hospitalized with  
gallstone disease undergoing procedures in the Department of General Surgery of Hospital Vidal from  
June 30, 2019, to December 30, 2019.  
Results: Ultrasound of the liver, biliary tract and pancreas was specific, with accuracy of 80.9% and  
sensiꢀvity of 50%. Magneꢀc resonance cholangiopancreatography (MRCP) had a sensiꢀvity of 100%,  
accuracy of 84.6% and sensiꢀvity of 67%. As for endoscopic retrograde cholangiopancreatography  
(
ERCP), the diagnosis of choledocholithiasis was made in 100% of the cases during the first  
cholangiography while “control” cholangiography had a sensiꢀvity of 0%, specificity of 100% and  
accuracy of 15.4%. The presence of a dilated cysꢀc duct intraoperaꢀvely in associaꢀon with abnormal  
biochemical parameters had a sensiꢀvity of 100%, specificity of 90%, and accuracy of 93.6%.  
Conclusion: Intraoperaꢀve cholangiography (IOC) is the gold standard procedure for the management  
of complicated gallstone disease. The associaꢀon of biochemical parameters and a dilated cysꢀc duct  
has high predicꢀve value for choledochal lithiasis.  
Keywords: choledocholithiasis, cholangiography, sensiꢂvity, speciꢄcity.  
Recibido | Received ID ORCID: Elena A. Fernández ID ORCID: 0000-0003-3182-0004. Fernando D. Barrios Escubilla ID ORCID: 0000-0001-  
0
7-06-21 8982-7546. Maꢁas Ruiz ID ORCID: 0000-0002-9208-0196. Romina Maidana ID ORCID: 0000-0002-0518-7375  
Aceptado | Accepted  
9-08-21  
1
4
28  
Fernández EA y cols. Patología biliar y manejo de la liꢂasis coledociana en dos ꢂempos. Rev Argent Cir 2021;113(4):427-433  
Introducción  
laparoscópica (CVLP), la colangiograꢁa intraoperatoria  
(
CIO) consꢀtuye un método eficaz y seguro para diag-  
La liꢀasis biliar ꢀene una prevalencia actual nosꢀcar la liꢀasis coledociana concomitante, así como  
en países occidentales entre el 10 y el 20%. Entre el 7 también para aclarar dudas anatómicas y cotejar la  
y el 16% de los pacientes son portadores también de eficacia de la realización previa de otros estudios por  
1
,2  
coledocoliꢀasis . Si bien la ecograꢁa abdominal es el imágenes o terapéuꢀcos; esto permite tratar al pacien-  
estándar para el diagnósꢀco de coleliꢀasis, el diagnósꢀ- te con un procedimiento único mediante las técnicas  
co preoperatorio de coledocoliꢀasis frecuentemente es laparoscópicas de exploración de la vía biliar extrahe-  
3
diꢁcil de establecer .  
páꢀca y tomar las previsiones necesarias para evitar las  
7,8  
Se debe pensar en coledocoliꢀasis en el con- temidas iatrogenias de las vías biliares .  
texto de coleliꢀasis sintomáꢀca, pancreaꢀꢀs aguda o  
El objeꢀvo del presente trabajo fue describir el  
alteraciones clínico-humorales. El abordaje diagnósꢀco manejo de la liꢀasis coledociana en dos ꢀempos, como  
se debe hacer con algunos marcadores como pruebas terapéuꢀca de elección, correlacionando la eficacia de  
de colestasis (fosfatasa alcalina –FAL‒, gamma glutamil los hallazgos imagenológicos de la ecograꢁa, la colan-  
transferasa –GGT‒ y bilirrubina –Total, Directa e Indi- giograꢁa por resonancia nuclear magnéꢀca (CRNM),  
recta‒), además de las transaminasas (GOT/AST–GPT/ la colangiopancreatograꢁa retrógrada endoscópica  
ALT), que indican obstrucción biliar, así como con una (ERCP) y la colangiograꢁa intraoperatoria (CIO).  
primera imagen diagnósꢀca (ecograꢁa hepato-bilio-  
4
pancreáꢀca) .  
La ecograꢁa hepato-bilio-pancreáꢀca (HPB) Material y métodos  
ꢀ
ene una sensibilidad relaꢀvamente baja, que oscila  
entre 22 y 55% para detectar cálculos coledocianos. Sin  
Se realizó estudio prospecꢀvo, observacional,  
embargo, detecta con mayor fiabilidad dilatación de la de pacientes hospitalizados con patología biliar some-  
vía biliar (en el 77-89%), que es un signo indirecto aso- ꢀdos a procedimientos invasivos (diagnósꢀcos y tera-  
4
ciado a coledocoliꢀasis .  
péuꢀcos) en el Servicio de Cirugía General del Hospital  
Los pacientes con coleliꢀasis que tengan alte- Dr. J R. Vidal de la ciudad de Corrientes, en el período  
raciones en las pruebas previamente anotadas o en la comprendido desde el 30/06/2019 y el 30/12/2019.  
imagen preliminar deben ser idenꢀficados y tratados  
Como norma protocolizada, en todo pacien-  
antes de la colecistectomía, con el fin de evitar la posibi- te con patología biliar se debe solicitar un laboratorio  
lidad de una exploración abierta del conducto colédoco. completo de ingreso (hemograma con recuento de gló-  
La colangiopancreatograꢁa retrógrada endos- bulos blancos, glucemia, función renal, hepatograma,  
cópica (ERCP, según sus siglas en inglés, o CPRE) se ha amilasemia y coagulograma) y una ecograꢁa HPB. En  
converꢀdo en el estudio de referencia (estándar de caso de que los estudios no presenten anormalidades  
oro) en la invesꢀgación de los cálculos en los conduc- que sobrepasen los límites de un cuadro de liꢀasis vesi-  
tos biliares, debido a que combina el diagnósꢀco con cular o colecisꢀꢀs aguda liꢀásica, o ambas, el pacien-  
intervenciones terapéuꢀcas. Sin embargo, este es un te es someꢀdo directamente a CVLP (liꢀasis biliar no  
procedimiento invasivo y debe ser evitado si se uꢀliza complicada). En los casos de liꢀasis biliar complicada,  
solo con fines de diagnósꢀco debido al riesgo significa- como ocurre cuando el paciente presenta alteración  
5
ꢀ
vo de complicaciones . Varios algoritmos se han desa- del hepatograma y/o ecograꢁa HPB que describa dila-  
rrollado en un esfuerzo por idenꢀficar a los pacientes tación de la vía biliar principal (> 8 mm de diámetro)  
con coledocoliꢀasis. Tradicionalmente, la indicación de sin imágenes hiperecogénicas con sombra acúsꢀca pos-  
la ERCP se basó en criterios clínicos, los hallazgos eco- terior en su interior, se debe someter al paciente a la  
gráficos de los conductos biliares dilatados, la obstruc- realización de una CRNM. En caso de presentar altera-  
ción y las pruebas de función hepáꢀca. Sin embargo, ción en el hepatograma o la ecograꢁa HPB, o en ambos,  
con una baja especificidad para coledocoliꢀasis en un que informe la presencia de imágenes hiperecogénicas  
4
0-75% de los pacientes, la ERCP ha demostrado ser con sombra sónica posterior en la vía biliar principal y/o  
4
CRNM que documente la presencia de imágenes nega-  
negaꢀva .  
Más recientemente, la colangiograꢁa por reso- ꢀvas con defecto de relleno en la vía biliar principal, se  
nancia nuclear magnéꢀca (CRNM) ha sido introducida debe someter al paciente a la realización de una ERCP  
con resultados comparables a la ERCP en el diagnósꢀco previa a la CVLP con colangiograꢁa intraoperatoria.  
de la coledocoliꢀasis y otras patologías pancreatobilia- Cabe señalar que la ERCP en pacientes con pancreaꢀꢀs  
res. Los estudios han demostrado que la CRNM ꢀene aguda biliar solamente queda reservada para aquellos  
alta sensibilidad y especificidad para la detección de casos de colangiꢀs asociada u obstrucción biliar persis-  
cálculos en el colédoco y especialmente aporta infor- tente. De la misma forma, todo paciente con alteración  
mación valiosa en pacientes con enfermedades benig- de algún estudio por imágenes, de laboratorio y/o tra-  
6
nas que no requieren una intervención mayor .  
tado con ERCP ꢀene criterio para la realización norma-  
De igual modo, en la era de la colecistectomía ꢀzada de CIO durante la CVLP.  
Fernández EA y cols. Patología biliar y manejo de la liꢂasis coledociana en dos ꢂempos. Rev Argent Cir 2021;113(4):427-433  
429  
Resultados  
■
FIGURA 1  
Se hospitalizaron en el período descripto un  
total de 219 pacientes con patología biliar. De los 219  
pacientes, 138 correspondieron al sexo femenino (63%)  
y 81 pacientes al sexo masculino (37%).  
De los 219 pacientes, 172 presentaron liꢀasis  
biliar no complicada (78,5%), mientras que 47 pacien-  
tes presentaron signos compaꢀbles con liꢀasis biliar  
complicada (21,5%).  
Patrón humoral en pacientes  
con litiasis biliar  
complicada  
Normal  
Alterado (Aumento)  
De los pacientes con liꢀasis biliar complicada,  
0 fueron de sexo femenino (63,8%) y 17 pacientes de  
3
LE UC O C I T O S H E PA T O G R A M A  
FA L  
A M I LA SE M I A  
sexo masculino (36,2%).  
En lo que respecta a laboratorio, 14 pacientes  
presentaron leucocitosis (GB >10 000) representándose  
Patrón humoral en pacientes con liꢀasis biliar complicada.  
FAL, fosfatasa alcalina.  
el 50% de sexo femenino y el 50% de sexo masculino; daje transcísꢀco de la vía biliar (gold standard). Según  
en lo que respecta al hepatograma, 37 pacientes ob- los hallazgos intraoperatorios, el 59,6% presentaron un  
tuvieron resultados alterados (78,7%) mientras que 10 procedimiento quirúrgico normal, mientras que 19 pa-  
pacientes no mostraron anormalidades (21,3%), 24 del cientes (40,4%) presentaban conducto císꢀco dilatado  
sexo femenino (64,9%) y 13 de sexo masculino (35,1%). (>5 mm) y laboratorio alterado (hepatograma y FAL ele-  
El valor de la FAL por encima de los límites normales vados), de los cuales a 16 pacientes se les diagnosꢀcó  
como patrón de colestasis predominó en el 63,8% de en el intraoperatorio la presencia de imágenes negaꢀ-  
los casos (30 pacientes) y 6 pacientes presentaron cua- vas en la vía biliar principal (84,2%); se realizó su extrac-  
dro de pancreaꢀꢀs aguda biliar leve con valores de ción y se comprobó la vía biliar expedita.  
hiperamilasemia (12,8%) (Fig. 1). Cabe señalar que el  
00% de los pacientes con aumentos en el hepatogra- via con informe normal (12,5%); 2 realizaron CRNM  
ma y FAL presentaron liꢀasis coledociana documentada que informaba liꢀasis coledociana y que posteriormen-  
De los 16 pacientes, 2 se realizaron CRNM pre-  
1
por estudios por imágenes.  
te fueron someꢀdos a ERCP con resultados documen-  
Según los estudios por imágenes se objeꢀva- tados como favorables (12,5%); 6 fueron someꢀdos a  
ron por ecograꢁa HPB 32 pacientes con liꢀasis vesicular ERCP por hallazgos ecográficos (37,5%) y 3 (18,8%) por  
68,1%) y 15 pacientes con colecisꢀꢀs aguda liꢀásica hallazgos en la CRNM (en ambos casos con resultados  
31,9%). Concomitantemente, 13 pacientes presenta- posprocedimiento documentados como saꢀsfactorios).  
(
(
ron dilatación de la vía biliar extrahepáꢀca sin imágenes Los otros 3 presentaron liꢀasis coledociana sin hallaz-  
hiperecogénicas en su interior (27,7%), entre los que se gos imagenológicos sugerentes pero con patrones hu-  
incluyeron los pacientes que cursaron con pancreaꢀꢀs morales compaꢀbles.  
aguda biliar asociada, que luego fueron someꢀdos a  
Para valorar la capacidad diagnósꢀca, se com-  
CRNM, y 9 pacientes presentaron imágenes hipereco- pararon las pruebas imagenológicas (ecograꢁa, CRNM  
génicas en la vía biliar principal (19,2%) con indicación y ERCP), con la CIO ‒que es considerada el “gold  
directa de ERCP. El resto de los pacientes (53,1%) no standard”‒. Los resultados se describen en la Tabla 1.  
presentó alteraciones ecográficas. .  
Tras la realización de la CRNM se comprobó  
que 4 pacientes (30,8%) presentaban imágenes nega- Discusión  
ꢀ
vas con defecto de relleno a nivel del tercio distal del  
9
colédoco (indicación de ERCP), mientras que el 69,2%  
En 1985, Hauer-Jensen y cols. evaluaron en for-  
presentaba la vía biliar principal libre de obstrucción. ma prospecꢀva y aleatorizada la habilidad para prede-  
Entre los 4 pacientes se incluyó a un paciente con pan- cir coledocoliꢀasis a parꢀr de algunos criterios clínicos,  
creaꢀꢀs aguda biliar con obstrucción biliar persistente estudios preoperatorios y hallazgos intraoperatorios.  
documentada con criterio de ERCP.  
Entre los primeros se consideró la ictericia (presente,  
Se concretó la realización de ERCP en 13 pa- reciente o recurrente), la acolia o coluria, la pancreaꢀꢀs  
cientes, en los cuales, al momento de proceder con la (presente o reciente) y la fiebre por colangiꢀs (presente  
colangiograꢁa, la totalidad de los casos presentaban o reciente). Entre los estudios preoperatorios se incluyó:  
imágenes negaꢀvas en la vía biliar principal, por lo que un diámetro del colédoco mayor de 10 mm, el hallazgo  
se realizó papilotomía y extracción de liꢀasis coledo- ecográfico de coledocoliꢀasis, FAL y bilirrubina eleva-  
ciana, comprobándose la vía biliar expedita en el 100% das. Entre los hallazgos intraoperatorios: un diámetro  
de los casos. No se documentaron complicaciones pos- mayor de 10-12 mm del conducto colédoco o un cálcu-  
ERCP.  
lo palpable en él y un diámetro mayor de 4-5 mm del  
Posteriormente se realizó CVLP con CIO a los conducto císꢀco. La probabilidad de presentar coledo-  
7 pacientes de manera sistemáꢀca a través del abor- coliꢀasis aumenta desde un 7,5% cuando solo se reúne  
4
4
30  
Fernández EA y cols. Patología biliar y manejo de la liꢂasis coledociana en dos ꢂempos. Rev Argent Cir 2021;113(4):427-433  
un criterio, hasta un 100% cuando se reúnen más de 7.  
En nuestra experiencia, la ecograꢁa HPB es un  
estudio específico (91,4%), con un índice de exacꢀtud  
del 80,9%, aunque la capacidad de la prueba para de-  
tectar obstrucción biliar por liꢀasis coledociana es del  
■ TABLA 1  
Tabla de conꢀngencia de los estudios por imágenes comparados  
con el examen confirmatorio  
Císꢀco > 5 mm +  
Ecograꢁa CRNM  
ERCP  
Alteración humoral  
(%)  
(%)  
control (%)  
(%)  
5
0%, cifras similares a las de otros estudios. Gianserra  
10  
y cols. determinaron una sensibilidad para el diagnós-  
co de liꢀasis coledociana del 28,94% y una especifici-  
Sensibilidad  
Especificidad  
Prevalencia  
Exacꢀtud  
50  
91,4  
26  
67  
100  
46  
0
100  
85  
100  
90  
34  
ꢀ
1
1
dad del 91,66%. El estudio de Valls y cols. refiere una  
sensibilidad para detección de liꢀasis coledociana de  
entre el 50 y el 80%, según las series. La CRNM, por  
su parte, es un estudio más costoso, nos resulta 100%  
específico, con una tasa de exacꢀtud del 84,6%, pero  
80,9  
84,6  
15,4  
93,6  
CRNM, colangio resonancia magnéꢀca. ERCP, colangio pancreatogra-  
a retrógrada endoscópica, por sus siglas en inglés  
ꢁ
la probabilidad de que muestre imágenes negaꢀvas dirigidos (hepatograma y FAL), estudios imagenológicos  
en la vía biliar principal, estando realmente enfermo, (ecograꢁa HPB y CRNM), estudios diagnósꢀcos y tera-  
a diferencia de otros estudios es de tan solo el 67%. péuꢀcos(ERCP)yprocedimientosintraoperatorios(CIO).  
6
Griffin Nyree y cols. en su estudio mostraron una sen-  
Entre los estudios por imágenes, la ecograꢁa  
sibilidad del 84%, especificidad del 96%, con precisión HPB, la CRNM y la ERCP ‒si bien son estudios muy es-  
diagnósꢀca del 92%. En lo que respecta a ERCP, en ma- pecíficos‒ presentan una baja sensibilidad en nuestro  
nos entrenadas durante la primera colangiograꢁa, se medio.  
diagnosꢀcó en el 100% de los casos liꢀasis coledocia-  
Por otra parte, la CIO, desde su descripción  
na; sin embargo, luego del procedimiento terapéuꢀco, original por Mirizzi en 1932, ha tenido pocas modifica-  
en la colangiograꢁa de “control” se observa un 0% de ciones en la operación abierta convencional, y su em-  
sensibilidad (a pesar de tener un 100% de especifici- pleo posterior fue determinado por dos tendencias: la  
dad) con una tasa de exacꢀtud de tan solo el 15,4%. primera recomendaba su uso en forma ruꢀnaria y la  
Podemos determinar que la CRNM evitó la realización segunda, de manera selecꢀva para pacientes con sos-  
de ERCP innecesarias. En cuanto a los hallazgos intrao- pecha de patología biliar complicada.  
peratorios, la presencia de un conducto císꢀco dilatado  
(
> 4-5mm) en asociación con alteraciones humorales  
(
hepatograma y FAL elevados) ha demostrado los me- Conclusión  
jores resultados: presentó una sensibilidad del 100% y  
una especificidad del 90%, con una tasa de exacꢀtud de  
Concluimos que la CIO sigue siendo el proce-  
3,6%, dejando en evidencia su eficacia en el manejo dimiento de referencia para el abordaje de la patología  
9
de la coledocoliꢀasis en dos ꢀempos, a diferencia del biliar complicada como método diagnósꢀco de segun-  
1
2
estudio de Carlos M. Canullán y cols. en el que el diá- do ꢀempo, debiendo uꢀlizarse en forma sistemáꢀca y  
metro del conducto císꢀco tuvo una baja sensibilidad selecꢀva ante la mera sospecha, a pesar de que algunos  
(
34%) y un valor predicꢀvo posiꢀvo (VPP) de 52% para estudios imagenológicos (ecograꢁa HPB, CRNM y ERCP)  
predecir coledocoliꢀasis.  
arrojen resultados normales. Así también, la asocia-  
Lacoledocoliꢀasisesunaenꢀdadquedebepen- ción entre alteraciones de parámetros humorales y la  
sarse siempre en el contexto de una liꢀasis biliar com- presencia de un conducto císꢀco dilatado (> 4-5 mm)  
plicada. Por ello, para llegar al diagnósꢀco, hoy en día resulta un parámetro con alto valor predicꢀvo para la  
contamos en nuestro medio con estudios de laboratorio presencia de liꢀasis coledociana.  
■
ENGLISH VERSION  
Introducꢀon  
Choledocholithiasis should be suspected  
in the scenario of symptomaꢀc cholelithiasis, acute  
Nowadays, the prevalence of gallstones ranges pancreaꢀꢀs or clinical or biochemical abnormaliꢀes.  
between 10 and 20% in the Western world, and 7 to The iniꢀal evaluaꢀon should include serum markers  
1,2  
6% of the paꢀents also present choledocolithiasis . of cholestasis (alkaline phosphatase -ALP-, gamma  
1
Although abdominal ultrasound is the standard for the glutamyl transferase -GGT-, and total, direct and indirect  
diagnosis of cholelithiasis, the preoperaꢀve diagnosis bilirubin), alanine aminotransferase (ALT), aspartate  
3
of choledocholithiasis is usually difficult .  
aminotransferase (AST) as indicators of obstrucꢀon of  
Fernández EA y cols. Patología biliar y manejo de la liꢂasis coledociana en dos ꢂempos. Rev Argent Cir 2021;113(4):427-433  
431  
the biliary tract, and ultrasound (US) of the liver, biliary and pancreas. If the results of the test are suggesꢀve  
4
tract and pancreas .  
of cholelithiasis or acute calculous cholecysꢀꢀs or  
The sensiꢀvity of US of the liver, biliary tract both, laparoscopic cholecystectomy is indicated  
and pancreas to detect choledocholithiasis is relaꢀvely (uncomplicated cholelithiasis). In cases of complicated  
low, about 22 and 55%, but is greater to visualize bile gallstones, as in paꢀents with abnormal liver panel or  
duct dilaꢀon (between 77 and 89%), an indirect sign of US of the liver, biliary tract and pancreas with main bile  
4
choledocholithiasis .  
duct dilaꢀon (> 8 mm in diameter) without echogenic  
Paꢀents with cholelithiasis with abnormal liver lesion which casts posterior acousꢀc shadow, a MRCP  
tests or preliminary imaging tests should be idenꢀfied is indicated. If the liver panel is abnormal or the US of  
and treated before undergoing cholecystectomy to the liver, biliary tract and pancreas reports echogenic  
avoid open exploraꢀon of the common bile duct.  
lesions in the main bile duct which cast posterior  
Endoscopic retrograde cholangiopancreatography acousꢀc shadow, or the MRCP shows the presence of  
(
ERCP) is the gold standard for the diagnosis of bile duct dark images with filling defect in the main bile duct,  
gallstones as it combines the diagnosis with different the paꢀent should undergo ERCP before laparoscopic  
therapeuꢀc intervenꢀons. However, it is an invasive cholecystectomy with IOC. In paꢀents with acute  
procedure and should be avoided for only diagnosꢀc biliary pancreaꢀꢀs, ERCP is only indicated in the  
5
purposes due to the risk of complicaꢀons . Several presence of associated cholangiꢀs or persistent bile  
algorithms have been developed to idenꢀfy paꢀents duct obstrucꢀon. In the same sense, paꢀents with any  
with choledocholithiasis. Tradiꢀonally, the indicaꢀon for abnormality in any diagnosꢀc imaging test or blood  
ERCP was based on clinical criteria, dilated bile ducts on test or treated with ERCP should undergo IOC during  
ultrasound, obstrucꢀonandliverfuncꢀontests. However, laparoscopic cholecystectomy.  
with a low specificity for choledocholithiasis in 40-75% of  
4
paꢀents, ERCP has been shown to be negaꢀve .  
Magneꢀc resonance cholangiopancreatography Results  
(
MRCP) has been recently introduced with similar results  
to those of ERCP for the diagnosis of choledocholithiasis  
A total of 219 paꢀents with gallstone disease  
and other hepatobiliary and pancreaꢀc diseases. Some were hospitalized during the study period; 138 (63%)  
studies have demonstrated that MRCP has high sensiꢀvity were women and 81 (37%) were men.  
and specificity to detect bile duct stones and provides  
Of the 219 paꢀents, 172 presented  
valuable informaꢀon in paꢀents with benign condiꢀons uncomplicated gallstones (78.5%) while 47 had signs  
6
not requiring a major intervenꢀon .  
suggesꢀve of complicated cholelithiasis (21.5%); of  
Similarly, in the era of laparoscopic these, 30 were women (63.8%) and 17 were men  
cholecystectomy, intraoperaꢀve cholangiography (IOC) (36.2%).  
is an effecꢀve and safe method for the diagnosis of  
White blood cells were elevated (> 10,000) in  
associated choledocholithiasis, evaluaꢀon of the anatomy 14 paꢀents (50% were women and 50% were men);  
and confirm of the efficacy of previous diagnosꢀc or liver panel was abnormal in 37 paꢀents (78.7%) -24  
therapeuꢀc imaging tests. This allows treaꢀng the women (64.9%) and 13 men (35.1%)- and normal in  
paꢀent with a single stage procedure using laparoscopic 10 (21.3%). Thirty paꢀents (63.8%) presented elevated  
techniques for the exploraꢀon of the extrahepaꢀc biliary ALP as a sign a cholestasis and 6 paꢀents (12.8%)  
tract and taking the necessary measures to avoid the developed mild acute biliary pancreaꢀꢀs with elevated  
7,8  
feared iatrogenic injury of the biliary tract .  
amylase levels (Fig. 1). All the paꢀents with abnormal  
The aim of this study was to describe the  
two-stage approach as the standard of care for the  
management of choledocholithiasis, correlaꢀng the  
efficacy of diagnosꢀc imaging: US, MRCP, ERCP and IOC.  
■ FIGURE 1  
Biochemical parameters in  
patients with complicated  
gallstones  
Material and methods  
We conducted a prospecꢀve and observaꢀonal  
studyofpaꢀentshospitalizedwithgallstonesundergoing  
diagnosꢀc and therapeuꢀc invasive procedures in  
Hospital Dr. J R. Vidal in the city of Corrientes between  
June 6, 2019, and December 30, 2019.  
Normal  
Abnormal (Increased)  
According to our protocol, all the paꢀents  
W H I T E B L OO D L I V E L P A NE L  
C E L L S  
A L P  
A M Y L A S E  
undergo blood tesꢀng on admission (complete blood  
count, glycemia, renal funcꢀon, liver panel, amylase  
levels and coagulogram) and US of the liver, biliary tract  
Biochemical parameters in paꢀents with complicated gallstones.  
4
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Fernández EA y cols. Patología biliar y manejo de la liꢂasis coledociana en dos ꢂempos. Rev Argent Cir 2021;113(4):427-433  
liver panel and increased ALP had choledochal lithiasis remaining 3 paꢀents presented choledochal lithiasis  
documented by diagnosꢀc imaging tests. without suggesꢀve findings on imaging tests but  
Ultrasound of the liver, biliary tree and abnormal biochemical parameters.  
pancreas detected 32 paꢀents with cholelithiasis Aꢂer comparing the imaging tests performed  
(
68.1%) and 15 with acute calculous cholecysꢀꢀs in our department (ultrasound, MRCP and ERCP) with  
31.9%). In 13 paꢀents, the extrahepaꢀc bile duct was IOC, which is considered the “gold standard”, the  
(
dilated with echogenic lesions (27.7%); these paꢀents following results were obtained (Table 1):  
included those with associated acute biliary pancreaꢀꢀs  
■
TABLE 1  
who later underwent MRCP, and 9 paꢀents presented  
echogenic lesions in the main bile duct (19.2%) with  
direct indicaꢀon of ERCP. The remaining paꢀents  
Conꢀngency table of the imaging tests compared with the  
confirmatory test  
(
53.1%), had no evidence of annomaly on ultrasound.  
Control Cysꢀc duct > 5 mm +  
Ultrasound MRCP  
ERCP  
abnormal biochemical  
Aꢂer MRCP, 4 paꢀents (30.8%) presented dark  
(%)  
(%)  
(%)  
parameters (%)  
filling defects in the distal main bile duct (indicaꢀon  
of ERCP) while the main bile duct was not obstructed  
in 69.2%. One of these 4 paꢀents had acute biliary  
pancreaꢀꢀs with persistent documented bile duct  
obstrucꢀon and criteria for ERCP.  
Sensiꢀvity  
Specificity  
Prevalence  
Accuracy  
50  
91.4  
26  
67  
100  
46  
0
100  
90  
100  
85  
34  
An ERCP was performed in 13 paꢀents. In all  
the cases the cholangiography showed negaꢀve images  
in the main bile duct. Papillotomy was performed with  
successful removal of the bile duct stones in all the  
cases. The procedure was unevenꢃul.  
80.9  
84.6  
15.4  
93.6  
MRCP, magneꢀc resonance cholagiopancreatography; ERCP, endoscopic  
retrograde cholangiopancreatography  
Subsequently, the 47 paꢀents underwent Discussion  
laparoscopic cholecystectomy with IOC through the  
transcysꢀc approach (gold standard). According to the  
In our experience, US of the liver, biliary tract  
intraoperaꢀve findings, a standard surgical procedure and pancreas is a specific test (91.4%), with an accuracy  
was performed in 59.6%, while 19 paꢀents (40.4%) had of 80.9%, although its ability to detect obstrucꢀon  
a dilated cysꢀc duct and abnormal laboratory findings due to choledochal lithiasis is 50%, similar to other  
(
panel liver and elevated ALP); 16 of these paꢀents studies. Gianserra et al.10 determined a sensiꢀvity of  
had negaꢀve images in the main bile duct (84.2%); the 28.94% and a specificity of 91.66% for the diagnosis  
bile duct stones were removed and the bile duct was of choledochal lithiasis, while Valls et al.11 reported a  
completely cleared.  
In  
sensiꢀvity between 50 and 80% to detect choledochal  
a
prospecꢀve and randomized study lithiasis, depending on the series. On the other hand,  
performed in 1985, Hauer-Jensen et al.9 evaluated MRCP is more expensive but with a specificity of 100%  
the predicꢀve ability of some clinical criteria, and accuracy of 84.6%, but the probability of showing  
preoperaꢀve studies and intraoperaꢀve findings to negaꢀve images in the main bile duct when the disease  
detect choledocholithiasis. The clinical criteria include is present, is only 67% unlike other tests. Griffin Nyree  
6
jaundice (present, recent or recurrent), light colored et al. reported a sensiꢀvity of 84%, and a specificity  
feces or dark urine, pancreaꢀꢀs (present or recent) of 96%, with a diagnosꢀc accuracy of 92%. As for  
and fever due to cholangiꢀs (present or recent). ERCP, the diagnosis of choledocholithiasis was made  
The preoperaꢀve findings were common bile duct in 100% of the cases during the first cholangiography  
diameter >10 mm, presence of common bile duct performed by trained operators; however, aꢂer the  
stones on ultrasound, and elevated ALP and bilirubin therapeuꢀc procedure, the “control” cholangiography  
levels. The intraoperaꢀve findings included common had a sensiꢀvity of 0% (despite 100% specificity) with  
bile duct diameter > 10-12 mm, palpable common bile an accuracy of only 15.4%. We may state the MRCP  
duct calculi and cysꢀc duct diameter >4-5 mm. The avoided unnecessary ERCP. The presence of a dilated  
probability of choledocholithiasis increases from 7.5% cysꢀc duct (> 4-5mm) in associaꢀon with abnormal  
when only one criterion is met to 100% with > 7 criteria. biochemical parameters (abnormal liver panel and  
Of the 16 paꢀents, MRCP was normal in 2 elevated ALP) is the intraoperaꢀve finding with the best  
paꢀents (12.5%), 2 paꢀents presented choledochal results: sensiꢀvity of 100% and specificity of 90%, with  
lithiasis on MRCP and subsequently underwent ERCP an accuracy of 93.6%, demonstraꢀng its efficacy in the  
with documented favorable outcomes (12.5%), 6 management of two-stage choledocholithiasis. This  
paꢀents underwent ERCP due to ultrasound findings finding differs from the results of the study by Carlos M.  
(
37.5%) and 3 (18.8%) due to MRCP findings, with Canullán et al12 in which the cysꢀc duct diameter had  
documented favorable outcomes in all the cases. The a low sensiꢀvity (34%) and a posiꢀve predicꢀve value  
Fernández EA y cols. Patología biliar y manejo de la liꢂasis coledociana en dos ꢂempos. Rev Argent Cir 2021;113(4):427-433  
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(
PPV) of 52% for predicꢀng choledocholithiasis.  
cases for paꢀents with suspected complicated gallstone  
be disease.  
Choledocholithiasis should always  
suspected in the scenario of complicated gallstone  
disease. Nowadays, we count on laboratory tests  
(
liver panel and ALP), imaging tests (US of the liver, Conclusion  
biliary tract and pancreas and MRCP), diagnosꢀc and  
therapeuꢀc procedures (ERCP) and intraoperaꢀve  
procedures (IOC) to make the diagnosis.  
In our Department of General Surgery, we have  
concluded that IOC is sꢀll the standard of care for two-  
The imaging tests (US of the liver, biliary tract stage management of complicated gallstone disease,  
and pancreas, MRCP and ERCP) have high specificity and should be used systemaꢀcally and selecꢀvely if  
but low sensiꢀvity in our environment.  
the diagnosis is suspected, even though some imaging  
On the other hand, IOC, originally described tests (US of the liver, biliary tract and pancreas, MRCP  
by Mirizzi in 1932, has undergone few modificaꢀons and ERCP) show normal results. The associaꢀon of  
in convenꢀonal open surgery, and its use was biochemical parameters and a dilated cysꢀc duct (> 4-5  
recommended either on a rouꢀne basis or in selected mm) has high predicꢀve value for choledochal lithiasis.  
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