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408  
Rev Argent Cir 2021;113(4):408-418 - hꢀp://dx.doi.org/10.25132/raac.v113.n4.1604  
Análisis de factores predicꢀvos en la aparición de ꢁstulas faringocutáneas  
poslaringectomía total  
Analysis or predicꢀve factors associated with pharingocutaneous fistulas aꢁer total laryngectomy  
Marta S. Patrucco , Marina V. Aramendi , Ana Clara Ragoni  
Servicio de Otorrino- RESUMEN  
laringología. Sección  
Laringe, Voz, Deglución Antecedentes: la ꢀstula faringocutánea es la complicación más común luego de una laringectomía  
y Cirugía de Cabeza y total. Los factores implicados en su aparición son estudiados por numerosos autores sin obtener  
Cuello. resultados concluyentes.  
Complejo Médico de la  
Objeꢀvo: Evaluar las causas de aparición de ꢀstula faringocutánea y describir los factores de riesgo  
Policía Federal Argenꢁna  
implicados en la aparición de ꢀstulas faringocutáneas en la población estudiada.  
Churruca-Visca. Buenos  
Material y métodos: estudio retrospecꢁvo, observacional, con análisis estadísꢁco de variables. Se  
Aires, Argenꢁna.  
consideraron 55 pacientes a quienes se les realizó una laringectomía total inicialmente o como rescate,  
desde enero de 2000 hasta diciembre de 2019, con una proporción hombre/mujer de 48/7. La edad  
El autor declara no media fue de 61,3 años. El 96,36% con diagnósꢁco anatomopatológico de carcinoma epidermoide.  
tener conflictos Análisis estadísꢁco (prueba de chi cuadrado-prueba de Mann-Whitney) de variables relacionadas con  
de interés. la aparición de ꢀstula faringocutánea.  
Conflicts of interest  
Resultados: la incidencia de ꢀstulas alcanzó el 20% de los pacientes laringectomizados.  
Cerraron espontáneamente el 72,73% de las ꢀstulas y requirieron el uso de colgajos, 3 (27,27%)  
None declared.  
pacientes. De los pacientes fistulizados, el 63,64% tenían radioterapia previa. El uso de sonda  
Correspondencia  
nasogástrica para alimentación se prolongó en dichos pacientes por más de 15 días.El ꢁempo de  
internación promedio de los pacientes fistulizados fue de 23 días.  
Correspondence:  
Marta S. Patrucco  
E-mail: Conclusión: en nuestro medio, el factor más asociado a la aparición de ꢀstulas tras laringectomía fue  
patrucco.marta@gmail. el uso de radioterapia previa. La ꢀstula en estos pacientes tardó más ꢁempo en cerrarse y requirió en  
com algunos casos reconstrucciones más complejas.  
Palabras clave: ꢁstula faringocutánea, factores predisponentes, variables asociadas, faringostoma,  
laringectomía total.  
ABSTRACT  
Background: Pharyngocutaneous fistula is the most common complicaꢁon aꢂer total laryngectomy.  
The factors associated with its development have been studied by several authors without conclusive  
results.  
Objecꢀve: To evaluate the causes for the development of PCF and to describe the risk factors associated  
with PCF in the populaꢁon studied.  
Material and methods: We conducted a retrospecꢁve and observaꢁonal study with staꢁsꢁcal analysis  
of the variables. A total of 55 paꢁents undergoing iniꢁal or salvage total laryngectomy from January  
2
000 to December 2019 were included. Male-to-female raꢁo was 48/7. Mean age was 61.3 years. The  
pathological diagnosis was epidermoid carcinoma in 96.36% of the cases.  
Staꢁsꢁcal analysis: (chi square test and Mann-Whitney test) of the variables related with the  
development of pharyngocutaneous fistula.  
Results: The incidence of fistula in paꢁents with laryngectomy was 20%. Spontaneous closure occurred  
in 72.73% and 3 paꢁents (27.27%) required the use of flaps. In paꢁents with fistula, 63.64% had  
previous radiotherapy. In these paꢁents, the use of nasogastric tube feeding lasted > 15 days. Mean  
length of hospital stay in paꢁents with fistula with 23 days.  
Conclusion: In our environment, previous radiotherapy was the most significant factor associated with  
the development of fistula. In these paꢁents, fistula took longer to close and required more complex  
reconstrucꢁons in some cases.  
Keywords: pharyngocutaneous fistula, predisposing factors, associated variables, pharyngostoma, total  
laryngectomy.  
Recibido | Received ID ORCID: Marta Patrucco, 0000-0002-8357-9032; Marina Aramendi, 0000-0002-3130-9188; Ana Ragoni, 0000-  
0
1-02-21 0003-4384-9672.  
Aceptado | Accepted  
4-05-21  
1
Patrucco MS y cols. Análisis de factores predicꢂvos en la aparición de ꢁstulas faringocutáneas. Rev Argent Cir 2021;113(4):408-418 409  
Introducción  
Los objeꢁvos del presente trabajo fueron eva-  
luar las causas y describir los factores de riesgo impli-  
En 1873, Billroth realizó, la primera laringec- cados en la aparición de ꢀstulas faringocutáneas en  
tomía total (LT) con traqueostomía previa y calificó la  
stula faringocutánea como complicación de esta ci-  
nuestra población.  
ꢀ
1
rugía .  
Actualmente, la LT se reserva como: tratamien- Material y métodos  
to inicial del cáncer de laringe para tumores volumino-  
sos con compromiso masivo del esqueleto laríngeo o  
Se realizó un estudio retrospecꢁvo, observa-  
de tejidos perilaríngeos; salvataje en enfermedad per- cional, de revisión de historias clínicas desde enero de  
sistente o recurrente; laringes no funcionantes postra- 2000 hasta diciembre de 2019.  
2
-4  
tamiento, con afectación de la calidad de vida .  
Se consideraron como criterios de inclusión:  
La ꢀstula faringocutánea (FFC) es la compli- ▪ Pacientes adultos (≥ 14 años).  
cación más frecuente en cirugía oncológica radical de ▪ Operados con LT por la Sección de Cirugía de Cabeza  
laringe, cualquiera sea la técnica uꢁlizada para cerrar  
la faringe. Presenta una incidencia del 3 al 65% (ma-  
y Cuello del Servicio de Otorrinolaringología (ORL), in-  
dependientemente de la histopatología y localización  
del primario.  
▪ Pacientes que recibieron quimiorradioterapia como  
primer tratamiento y requirieron una LT de rescate.  
3
yormente entre 9 y 23%) y aparece entre los días 7 y 10  
del posoperatorio.  
Se define como la comunicación del tracto di-  
gesꢁvo con la piel cervical, con aparición de saliva en la ▪ Pacientes con seguimiento mínimo de tres meses pos-  
piel, ya sea a nivel de la incisión quirúrgica, los drenajes  
terior a la intervención.  
Se consideraron criterios de exclusión:  
cervicales o alrededor del traqueostoma.  
5
Según Zbar y Funk , las ꢀstulas se clasifican en: ▪ Pacientes que no cumplieron con los criterios de inclusión.  
Faringocutánea: trayecto anómalo que comunica la ▪ Fallecidos antes de los 30 días del posoperatorio.  
▪
▪
neofaringe con la piel (Fig. 1).  
▪ Registros incompletos o pérdida de obra social.  
La información se registró en una base de da-  
Faringocutánea masiva o faringostoma: apertura di-  
recta de la neofaringe a la piel, con frecuencia acom- tos ꢁpo Excel® codificada para asegurar la confidencia-  
pañada de pérdida cutánea (Fig. 2).  
lidad de los datos.  
El trabajo fue aprobado por el Comité Insꢁtu-  
Los factores predisponentes son: comorbilida-  
des del paciente, radioterapia previa, ꢁpo de cirugía, cional de Ensayos Clínicos (protocolo 6412).  
cirugía combinada con vaciamientos cervicales, mate-  
Se consideró:  
rial de sutura uꢁlizada para el cierre faríngeo, tumor 1. Anemia: a valores de hemoglobina (Hb) < 12,5 g%  
residual, cirugía conservadora previa, cirugía cervical 2. Hipoalbuminemia: a valores de albúmina (Alb) < 3,5 g%  
previa, traqueostomía previa, mal estado general, siꢁo 3. Fístula temprana: la producida dentro de los prime-  
de origen del tumor primario, transfusiones intraope-  
ros 5 días del posoperatorio y tardía la de aparición  
posterior.  
La radioterapia realizada fue convencional en  
dosis total entre 6600 y 7000 cGy.  
ratorias, bajos niveles de hemoglobina posoperatorios,  
ꢁpos de drenajes cervicales, vómitos y hematomas po-  
soperatorios.  
■
FIGURA 1  
■ FIGURA 2  
Fístula faringocutánea  
Faringostoma  
4
10  
Patrucco MS y cols. Análisis de factores predicꢂvos en la aparición de ꢁstulas faringocutáneas. Rev Argent Cir 2021;113(4):408-418  
La cirugía se consideró ampliada cuando inclu-  
El estadio inicial fue IV en el 40%, seguido del III  
yó otros órganos ‒además de la laringe‒ invadidos por en el 30,9%. La estadificación se realizó sobre la base de  
el tumor: glosectomía, faringectomía y disección cervi- las categorías TNM de la American Joint Commiꢀee on  
6
cal (n:1); faringectomía y disección cervical (n:1); piel Cancer (8th ediꢂon) .  
del cuello y disección cervical (n:1).  
El ꢁpo histológico más frecuente fue el carcino-  
Se detallan las variables analizadas como posi- ma epidermoide (n: 53, 96,36%) variante bien diferen-  
bles predictoras de FFC:  
ciada (n:21), moderadamente diferenciada (n:18) e indi-  
ferenciada (n: 14). Dos fueron condrosarcoma.  
Laalbúmina(Alb)fue<3,5g%enel36,96%delos  
pacientes en el preoperatorio y en el 36,96% en el posope-  
ratorio. La hemoglobina (Hb) fue < 12,5 g% en el preope-  
ratorio del 36,96% y en el 41,30% en el posoperatorio.  
El tratamiento previo fue: cirugía parcial 5/55;  
radioterapia sola (RT), quimioterapia sola (QT) o quimio-  
rradioterapia (QTRT) 24/55.  
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
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▪
▪
▪
▪
▪
▪
Edad  
Sexo  
Tabaco  
Alcohol  
Localización del tumor primario  
Estadio inicial  
Albúmina preoperatoria y posoperatoria  
Hemoglobina preoperatoria y posoperatoria  
Cirugía previa  
Quimioterapia previa  
Radioterapia previa  
Traqueostomía previa  
Extensión de la cirugía  
Cierre faríngeo  
Tipo de sutura (puntos separados o continua)  
Número de planos realizados  
Colgajo de refuerzo  
Márgenes quirúrgicos  
Radioterapia y vaciamiento cervical asociado  
Se realizaron 14 traqueostomías previas  
(25,45%), que fueron resecadas con la LT.  
La extensión de la exéresis fue: LT sola (n:6); con  
vaciamiento de cuello (n:46); con glosectomía, faringec-  
tomía y disección cervical (n:1); con faringectomía y di-  
sección cervical (n:1); piel del cuello y disección cervical  
(n:1). Se realizaron 77 disecciones cervicales en 49/55  
pacientes: 17 vaciamientos radicales, 10 vaciamientos  
radicales modificados, 2 vaciamientos selecꢁvos (II-III-IV-  
V), 47 vaciamientos selecꢁvos (II-III-IV) y 1 vaciamiento  
selecꢁvo (I-II-III).  
La asociación entre RT previa y algún ꢁpo de  
disección cervical realizada con la LT se registró en 18  
pacientes.  
Completada la laringectomía y antes de iniciar  
el cierre faríngeo, se esperó de 3 a 5 minutos para que se  
Para el análisis estadísꢁco:  
Las variables numéricas se presentaron como  
media +/- desvío estándar, o mediana y rango, según  
la distribución.  
Las variables categóricas se presentaron como delimiten zonas de vascularización alterada en los bor-  
porcentajes.  
des de la mucosa faríngea. Los bordes desvascularizados  
se resecaron a fin de realizar la sutura en tejido macros-  
cópicamente vital.  
El cierre faríngeo fue en T a puntos separados  
extramucosos de ácido poliglicólico 910 (Vicryl® 4/0) y  
un segundo plano realizado con los músculos constricto-  
res medio y superior.  
Para comparar dos grupos se uꢁlizaron:  
Prueba de chi cuadrado para variables categóricas.  
Prueba de Mann-Whitney para variables numéricas.  
Se consideró significaꢁvo: p < 0,05.  
Resultados  
Se uꢁlizó colgajo musculocutáneo de pectoral  
mayor (CMCPM) para el cierre faríngeo en 2 pacien-  
Se incluyeron 55 pacientes que recibieron LT tes, como reemplazo parcial o total de la faringe. Un  
como tratamiento inicial o como rescate, independien- tercer CMCPM se empleó para reemplazar la piel del  
temente de la patología y la localización del primario, y cuello.  
seguimiento mínimo de 3 meses.  
Los márgenes quirúrgicos resultaron libres de  
Del total, 49 eran hombres y 6 mujeres (propor- tumor en 52 pacientes (94,55%) y posiꢁvos en 3 (5,45%).  
ción 8,16/1). La edad media fue de 61,35 años (DS 10,04  
años).  
En todos los casos se colocó una sonda nasogás-  
trica (SNG) durante la cirugía. La alimentación enteral se  
Cuarenta y siete pacientes (47) eran tabaquis- inició a las 48-72 horas posoperatorias y se mantuvo una  
tas de 20/50 cigarrillos día y 14 pacientes, bebedores de  
más de 1L/día.  
El tumor fue glóꢁco en el 52,2%, supraglóꢁco  
en el 23,9%, glóꢁco + supraglóꢁco en el 17,4% y otros  
en el 6,5%.  
mediana de 10 días (rango: 8-300 días). La alimentación  
vía oral se inició entre los 7 y 9 días en los pacientes no  
irradiados y entre los 8 y 11 días en los irradiados.  
La internación posoperatoria fue de 12 días  
(rango: 10-64).  
Patrucco MS y cols. Análisis de factores predicꢂvos en la aparición de ꢁstulas faringocutáneas. Rev Argent Cir 2021;113(4):408-418 411  
De los 55 pacientes, el 20% (11 pacientes) desa-  
rrollaron una FFC.  
El ꢁempo de estadía hospitalaria en los pacien-  
tes fistulizados tuvo una mediana de 23 días (rango: 13-  
El 18,19% (n:2) lo hizo tempranamente y el 64 días) en comparación con 11 días (rango 9-17 días)  
8
1,81% (n:9) en forma tardía.  
El ꢁempo de aparición de la ꢀstula tuvo una me-  
diana de 10 días (rango: 4-12 días).  
para los no fistulizados.  
La uꢁlización de la SNG para alimentación tuvo  
una mediana de 50 días (rango: 15-300 días) en los pa-  
Siete pacientes habían recibido radioterapia cientes fistulizados y de 10 días para los no fistulizados  
previa y, de ellos, el 100% se asoció a algún ꢁpo de vaci- (rango: 8-17 días).  
amiento cervical.  
De las variables analizadas, se obtuvieron va-  
lores de p estadísꢁcamente significaꢁvos (Tabla 1).  
Discusión  
Las variables que no mostraron una p significa-  
ꢁ
va se detallan a conꢁnuación (Tabla 2).  
Las complicaciones pos-LT pueden dividirse  
El cierre de la FFC se produjo con una mediana  
en: inmediatas, mediatas y tardías. La FFC es la más fre-  
cuente. Puede presentarse tempranamente, dentro de  
los 5 días posteriores a la LT, o como complicación me-  
de 47 días (rango: 14-300).  
En el 72,73% de los pacientes (n:8) el cierre fue  
espontáneo y en el 27,27% (3 pacientes) se requirieron  
uno o más procedimientos quirúrgicos para solucionar- diata luego de los 5 días. Pueden ser pequeñas y de es-  
la. En un paciente fueron necesarios dos procedimien- caso débito o grandes faringostomas que comunican la  
tos: un cierre simple y luego un colgajo y, en los 2 res- totalidad de la neofaringe con la piel y de mayor débito.  
7
tantes, se trató el faringostoma con un CMCPM.  
Papazoglou clasifica las FFC según el débito en  
5 mm, medianas entre 5 mm y 20 mm y > 20 mm.  
<
8
Horgan divide las ꢀstulas en mayores, cuando  
■
TABLA 1  
Variables con valor de p estadísꢁcamente significaꢁvas  
persisten más de 8 semanas o requieren un cierre qui-  
rúrgico, y menores, aquellas que cierran espontánea-  
mente en 8 semanas o menos.  
Agruparlas según el débito permite reconocer  
cuáles cierran espontáneamente con cuidados posope-  
ratorios adecuados y cuáles requieren algún procedi-  
FFC  
No FFC  
n=44  
p
n=11  
Hemoglobina preoperatoria  
Hemoglobina posoperatoria  
Albúmina preoperatoria  
Albúmina postoperatoria  
Radioterapia previa  
7
8
8
7
7
10  
11  
9
10  
11  
0,016  
0,0034  
0,003  
0,008  
0,019  
9
miento quirúrgico para el cierre definiꢁvo .  
Los autores del presente trabajo coinciden en  
que los pacientes que presentaron grandes faringos-  
tomas requirieron cierres con colgajos y aquellos con  
Radioterapia + vaciamiento cer-  
7
10  
0,037  
vical  
ꢀ
6
stulas de escaso débito cerraron espontáneamente en  
/7 semanas.  
La frecuencia de aparición varía entre el 15 y  
Márgenes quirúrgicos posiꢁvos  
Uso de colgajo  
Extensión de la cirugía  
3
2
2
0
0
0
0,006  
0,045  
0,043  
el 35%, dependiendo del tamaño de la muestra, los pe-  
FFC: ꢀstula faringocutánea  
ríodos de estudio y las estrategias de tratamiento1  
0-15  
.
En la presente serie, la frecuencia de FFC fue  
del 20%; la mayoría de ellas aparecieron en forma tar-  
día y fueron de escaso débito.  
■
TABLA 2  
Variables con valor de p no estadísꢁcamente significaꢁvas  
Variable  
Edad  
p
0,27  
Los factores de riesgo que predisponen a la  
FFC 9,11 se agrupan en:  
Sexo  
Tabaco  
Alcohol  
0,626  
0,416  
0,617  
0,307  
0,985  
0,689  
0,106  
0,628  
A. Relacionados con el paciente: edad, sexo, tabaquis-  
mo, alcoholismo, hipertensión, diabetes, reflujo gas-  
troesofágico, valores alterados en sangre de hemog-  
lobina, albúmina y calcio.  
Localización del tumor primario  
Estadio inicial  
Cirugía previa  
Quimioterapia previa  
Traqueostomía previa  
B. Relacionados con la enfermedad: localización del  
primario, estadio tumoral, extensión a la hipofaringe,  
inflamación de los tejidos tumorales y peritumorales,  
compromiso ganglionar.  
C. Relacionados con tratamientos previos: RT o QTRT,  
4
12  
Patrucco MS y cols. Análisis de factores predicꢂvos en la aparición de ꢁstulas faringocutáneas. Rev Argent Cir 2021;113(4):408-418  
traqueostomía, cirugías parciales.  
D. Relacionados con la cirugía: laringectomía ampliada, traqueostomía previa, el resto de las variables alcanza-  
ron valores estadísꢁcamente significaꢁvos asociados a  
En el análisis presentado actualmente, salvo la  
asociada a disecciones cervicales, técnica de cierre  
faríngeo, uso de colgajos, hemostasia, márgenes la aparición de FFC. Siempre que los pacientes tuvieron  
tumorales, experiencia del cirujano, infección de la un traqueostoma previo, al realizarse la LT, este se rese-  
herida.  
có completamente.  
9
E. Posoperatorios: vómitos, complicaciones con la  
Se coincide con González Aguilar en realizar  
el cierre con puntos extramucosos en lugar de puntos  
perforantes totales.  
SNG.  
Al igual que en el análisis mulꢁvariado de Er-  
2
Algunos autores establecen que la tasa de FFC  
es significaꢁvamente menor o se manꢁene por menos  
dag16 y los trabajos de Morton y Maꢃoli , se encon-  
tró una relación estadísꢁcamente significaꢁva entre el  
desarrollo de la FFC y la radioterapia previa, los niveles  
preoperatorios y posoperatorios de hemoglobina y los  
niveles preoperatorios y posoperatorios de albúmina.  
La Sociedad Europea de Nutrición Enteral y Pa-  
17  
11  
ꢁ
empo cuando se uꢁliza un colgajo, pediculado o libre,  
interpuesto por encima del cierre de la faringe, com-  
parado con el cierre primario sin soporte de un colgajo  
(15% versus 34%, respecꢁvamente).  
Vasani23 destaca la importancia de definir gru-  
renteral18 recomienda el soporte nutricional entre 10  
pos de alto y bajo riesgo. Los pacientes que requieren  
y 14 días previos en aquellos pacientes con pérdida de una LT de rescate pos-RT, ꢁenen bajo riesgo de FFC y  
peso > 10-15% en los úlꢁmos 6 meses, IMC < 18,5% y no requieren el uso de un colgajo de refuerzo. En cam-  
albúmina sérica < 3 g/dL.  
bio, los pacientes que reciben la LT de rescate pos-QTRT  
6
Patel no encuentra diferencias significaꢁvas en laringe y cuello, especialmente si recibieron plaꢁno,  
ꢁ
enen alto riesgo de FFC y se recomienda el uso de un  
colgajo de refuerzo.  
En el trabajo actualmente presentado no se  
en los niveles preoperatorios de hemoglobina y albú-  
mina entre los dos grupos con FFC y sin ella.  
Múlꢁples autores señalan que la RT previa au-  
menta la incidencia de FFC, la necesidad de tratarlas  
uꢁlizaron colgajos sobre la faringorrafia para disminuir  
la incidencia de FFC; sí se realizó un segundo plano con  
los músculos constrictores superior y medio de la farin-  
ge o colgajos cuando fue necesario reemplazar en for-  
ma parcial o total la faringe, o la faringe y el piso de boca.  
Coincidiendo con White24 y Galli , los márge-  
nes quirúrgicos posiꢁvos representaron una variable  
estadísꢁcamente significaꢁva relacionada a la apari-  
ción de la FFC.  
9
,20  
quirúrgicamente y la estancia hospitalaria  
.
En el presente trabajo, los autores observaron  
que los pacientes irradiados tuvieron ꢀstulas de mayor  
tamaño, más diꢀciles de cerrar y requirieron técnicas  
reconstrucꢁvas complejas.  
Otros autores informan que no existen aso-  
ciaciones significaꢁvas entre la RT y la aparición de la  
FFC. Para Paydarfar , la RT preoperatoria representa  
un riesgo relaꢁvo de formación de FFC, pero otras va-  
riables asociadas, como la dosis recibida y el intervalo  
de ꢁempo entre la RT y la cirugía, no demuestran un  
aumento del riesgo.  
25  
2
1
La extensión de la cirugía mostró una relación  
estadísꢁcamente significaꢁva para la aparición de FFC;  
sin embargo, otras series mayores que la propia solo  
26,27  
muestran una tendencia  
o incluso no pudieron de-  
9
mostrar que sea un factor de riesgo.  
3
2
Para Busoni , la QTRT parece aumentar el ries-  
Para Patel , los pacientes con ꢀstula experi-  
go de complicaciones importantes de la herida por en- mentaron una estancia hospitalaria más prolongada  
cima de la RT sola.  
(12,1 días comparada con 8,9 días; p < 0,001). Otros  
2
28  
Patel , por el contrario, considera que la qui- autores mencionan, además, la necesidad de segun-  
mioterapia y la radioterapia previas a la LT no se aso- das cirugías, mayores costos e impacto en la calidad de  
cian en forma estadísꢁcamente significaꢁva con la apa- vida de los pacientes.  
rición de la ꢀstula. 2  
Los autores de la presente serie coinciden en  
2
Abouyared comunicó que los márgenes de la que el ꢁempo de estancia hospitalaria en los fistuliza-  
mucosa de la laringectomía en pacientes previamente dos tuvo una mediana más larga.  
Bulğurcu29 recomienda iniciar la dieta por vía  
irradiados parecen mostrar cambios microvasculares,  
específicamente arteriolas hialinizadas y capilares te- oral en forma temprana (tercer día del posoperatorio)  
langiectásicos, que afectarían la cicatrización de la fa- y sus resultados muestran que esto no influye en la for-  
ringorrafia y la formación de ꢀstulas.  
mación de la FFC luego de LT. La uꢁlización de SNG por  
Según Paydarfar, la traqueotomía previa, la 7 a 10 días causa complicaciones como: daño en el car-  
concentración de hemoglobina posoperatoria < 12,5 ꢄlago alar, sinusiꢁs aguda, neumotórax, neumonía por  
g/dL, la radioterapia previa y las disecciones cervicales aspiración, reflujo gastroesofágico, disfagia persistente  
concurrentes son factores de riesgo para la formación y una lesión adicional sobre la línea de sutura que con-  
2
1
de ꢀstulas faringocutáneas .  
tribuye con el desarrollo de la ꢀstula. En la serie propia,  
Patrucco MS y cols. Análisis de factores predicꢂvos en la aparición de ꢁstulas faringocutáneas. Rev Argent Cir 2021;113(4):408-418 413  
9
al igual que la presentada por González Aguilar , la die- Conclusión  
ta por vía oral se inició entre los 7 y 10 días, luego de  
comprobarse la no presencia de FFC.  
La aparición de la FFC incrementó la estancia  
2
30  
En coincidencia con Patel y Suzuki , la nece- hospitalaria.  
sidad de SNG para alimentación se prolongó en los pa-  
El factor más asociado a su aparición fue la ra-  
cientes con FFC, con una mediana hasta el inicio de la dioterapia previa, que generó ꢀstulas que demoraron  
dieta oral de 50 días en relación con los 10 días de los más en cerrarse y requirieron reconstrucciones más  
pacientes sin ꢀstula.  
Para finalizar, los autores consideran que los 55  
pacientes incluidos consꢁtuyen una serie limitada para  
complejas.  
Los niveles plasmáꢁcos de albúmina y hemog-  
lobina perioperatorias parecen ser marcadores predic-  
generar un perfil de paciente con alto riesgo de desa- ꢁvos úꢁles en la aparición de FFC pos-LT.  
rrollar una FFC pos-LT y destacan la importancia de rea-  
En aquellos pacientes con mayor riesgo de FFC  
lizar estudios mulꢁcéntricos con análisis univariados y se deben extremar la buena técnica operatoria y el es-  
mulꢁvariados de factores relacionados con su aparición. tricto control posterior.  
■
ENGLISH VERSION  
Introducꢀon  
the primary tumor, intraoperaꢁve transfusions, low  
postoperaꢁve hemoglobin levels, types of cervical  
In 1873, Billroth performed total laryngectomy drains, postoperaꢁve vomiꢁng and hematomas.  
(
TL) with previous tracheostomy for the first ꢁme and To evaluate the causes for the development and to  
described pharyngocutaneous fistula as a complicaꢁon describe the risk factors associated with PCF in our  
1
of this surgery .  
Nowadays, TL is indicated as iniꢁal treatment  
of laryngeal cancer for large tumors with massive  
populaꢁon.  
involvement through the laryngeal skeleton or Material and methods  
peripharyngeal ꢁssues, salvage treatment in persistent  
or recurrent disease and funcꢁonal disability aꢂer  
We conducted an observaꢁonal and  
retrospecꢁve study using medical records between  
Pharyngocutaneous fistula (PCF) is the most January 2000 and December 2019.  
2
-4  
treatment with impaired quality of life .  
common complicaꢁon of radical oncological surgery  
of laryngeal cancer independently of the pharyngeal ▪ Adult patients (≥ 14 years).  
closure technique used. The incidence of PCF ranges ▪ Total laryngectomy performed at the Department  
between 3 and 65% (mostly between 9 and 23%) and  
develops between days 7 and 10 following surgery.  
It is defined as the communicaꢁon between  
Inclusion criteria:  
3
of Head and Neck Surgery and the Department of  
Otolaryngology, independently of the histopathology  
and site of primary tumor.  
the gastrointesꢁnal tract and the cervical skin that ▪ Patients undergoing chemoradiation as first treatment  
causes the appearance of saliva on the skin surface who required salvage TL.  
at the level of the surgical incision, cervical drains, or ▪ Patients with minimal follow-up for of 3 months after  
around the tracheostoma.  
surgery.  
Zbar and Funk classify PCF in: Exclusion criteria:  
Pharyngocutaneous fistula: an anomalous path ▪ Patients not fulfilling the inclusion criteria  
connecting the neopharynx with the skin (Fig. 1). ▪ Patients who died within 30 days after surgery  
5
▪
▪
Massivepharyngocutaneousfistulaorpharyngostoma: ▪ Incomplete records or loss of medical coverage.  
a direct opening of the neopharynx to the skin, often  
accompanied by skin loss (Fig. 2).  
The informaꢁon was recorded in an Excel®  
spreadsheet database with a coded access to ensure  
The predisposing factors are paꢁent’s the confidenꢁality of data.  
comorbidiꢁes, previous radiotherapy, type of surgery,  
combined surgery with neck dissecꢁon, suture material review board of clinical trials (protocol 6412).  
used for pharyngeal closure, residual tumor, previous Definiꢁons:  
The study was approved by the insꢁtuꢁonal  
conservaꢁve surgery, previous cervical surgery, previous 1. Anemia: hemoglobin (Hb) levels < 12.5 g/dL  
tracheostomy, poor general status, site of origin of 2. Hypoalbuminemia: albumin (Alb) levels < 3.5 g/dL  
4
14  
Patrucco MS y cols. Análisis de factores predicꢂvos en la aparición de ꢁstulas faringocutáneas. Rev Argent Cir 2021;113(4):408-418  
■
FIGURE 1  
■ FIGURE 2  
Pharyngocutaneous fistula  
Pharyngostoma  
3
. Early fistula: was defined as the one developed ± standard deviaꢁon, or median and range, according  
within the first 5 postoperaꢁve days. Late fistula was to their distribuꢁon.  
considered aꢂer postoperaꢁve day 5.  
Categorical variables were presented as  
Convenꢁonal radiotherapy included a total percentages.  
dose between 6600 and 7000 cGy. The chi square test was used to compare  
Extended laryngectomy was defined as the categorical variables, and conꢁnuous variables were  
one that included other organs - besides the larynx - compared with the Mann-Whitney test.  
with tumor invasion: glossectomy, pharyngectomy and  
A p value < 0.05 was considered staꢁsꢁcally  
neck dissecꢁon (n =1); pharyngectomy and cervical significant.  
dissecꢁon (n =1); cervical skin and cervical dissecꢁon  
(
n =1).  
The variables analyzed as possible predictors Results  
of PCF are described below:  
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
Age  
Sex  
Tobacco  
A total of 55 paꢁents undergoing TL as iniꢁal  
or salvage treatment were included, independently of  
the type and site of the primary tumor, with a minimal  
follow-up of 3 months.  
Mean age was 61.35 years (SD 10.04 years),  
49 were men and 6 were women (male-to-female raꢁo  
8.16/1).  
Forty-seven paꢁents were current smokers of  
20/50 cigareꢅes/day and 14 drank > 1 liter of alcohol  
per day.  
Alcohol consumption  
Primary tumor site  
Initial stage  
Preoperative and postoperative albumin levels  
Preoperative and postoperative hemoglobin  
Previous surgery  
Previous chemotherapy  
Previous radiotherapy  
Previous tracheostoma  
Extended laryngectomy  
Pharyngeal closure  
Type pf suture (separate stitches or running suture)  
Number of layers performed  
Flap reinforcement  
Gloꢃc tumors occurred in 52.2% of the  
paꢁents, supragloꢃc in 23.9%, gloꢃc + supragloꢃc in  
17.4% and 6.5% developed in other sites.  
Iniꢁal stage IV accounted for 40% of the cases,  
followed by stage III in 30.9%. The TNM categories of  
the American Joint Commiꢀee on Cancer (8th ediꢂon)  
6
was used for cancer staging .  
Surgical margins  
Radiotherapy and associated neck dissection  
Epidermoid carcinoma was the most common  
histological type (n = 53, 96.36%); 21 cases were well-  
differenꢁated, 18 were moderately differenꢁated and  
14 were undifferenꢁated. Two cases corresponded to  
Staꢁsꢁcal analysis:  
Quanꢂtaꢂve variables were expressed as mean condrosarcomas.  
Patrucco MS y cols. Análisis de factores predicꢂvos en la aparición de ꢁstulas faringocutáneas. Rev Argent Cir 2021;113(4):408-418 415  
Albumin levels < 3.5 g/dL were found in  
6.96% of the paꢁents preoperaꢁvely and in 36.96% radiotherapy and, of these, 100% were associated with  
postoperaꢁvely. Hemoglobin levels 12,5 g/dL some type of neck dissecꢁon.  
Seven paꢁents had received previous  
3
<
occurred in 36.96% of the paꢁents preoperaꢁvely and  
in 41.30% postoperaꢁvely.  
The variables analyzed yielded staꢁsꢁcally  
significant p values (Table 1).  
The previous treatment was parꢁal surgery in  
Those variables without staꢁsꢁcal significance  
/55, only radiotherapy (RT), only chemotherapy (CT) are detailed in Table 2.  
Median ꢁme to PCF closure was 47 days (range:  
5
or chemoradiotherapy (24/55).  
Fourteen paꢁents had previous tracheostomas 14-300).  
(
25.45%) that were resected with the TL.  
Spontaneous closure occurred in 72.73%of the  
paꢁents (n = 8), while in 27.72% (3 paꢁents) closure  
required one surgical procedure or greater. One paꢁent  
required 2 procedures, simple closure followed by flap;  
in the remaining 2 paꢁents, the fistula was closed using  
PMMF.  
Six paꢁents underwent isolated TL; in the  
remaining paꢁents, TL involved neck dissecꢁon (n = 46),  
glossectomy, pharyngectomy and neck dissecꢁon (n =  
), pharyngectomy and neck dissecꢁon (n = 1), cervical  
skin and neck dissecꢁon (n = 1). In 49/55 paꢁents,  
7 neck dissecꢁons were carried out: 17 radical  
dissecꢁons, 10 modified radical dissecꢁons, 2 selecꢁve  
dissecꢁons (II-III-IV-V), 47selecꢁve dissecꢁons (II-III-IV)  
and 1 selecꢁve dissecꢁon (I-II-III).  
The associaꢁon between previous RT and any  
type of neck dissecꢁon performed with TL was recorded  
in 18 paꢁents.  
1
7
Median length of hospital stay in paꢁents with  
PCF was 23 days (range: 13-64 years) versus 11 days  
(
range: 7-17 days) in those without PCF.  
The median duraꢁon of NGT feeding was 50  
days (range: 15-300 days) in paꢁents with PCF and 10  
days for those without PCF.  
Once laryngectomy was completed, and before  
starꢁng pharyngeal closure, we waited 3 to 5 minutes  
to idenꢁfy poorly vascularized areas along the borders  
of the pharyngeal mucosa. The poorly vascularized  
borders were resected to suture macroscopically vital  
■
TABLE 1  
Variables with staꢁsꢁcally significant p values  
PCF  
No PCF  
n = 44  
p value  
n = 11  
Preoperaꢁve hemoglobin  
Postoperaꢁve hemoglobin  
Preoperaꢁve albumin  
Postoperaꢁve albumin  
Previous radiotherapy  
Radiotherapy + neck dissecꢁon  
Posiꢁve surgical margins  
Use of flap  
7
8
8
7
7
7
3
2
2
10  
11  
9
0.016  
0.0034  
0.003  
0.008  
0.019  
0.037  
0.006  
0.045  
0.043  
ꢁssue.  
The pharynx was sutured with a T-type closure  
using separate extramucosal sꢁtches of 910 4-0  
polyglycolic acid and a second layer was performed  
with the middle and superior constrictor muscles.  
A pectoralis major myocutaneous flap (PMMF)  
was used for pharyngeal closure in 2 paꢁents, as parꢁal  
or total pharyngeal replacement. A third PMMF was  
used to replace the neck skin.  
10  
11  
10  
0
0
The surgical margins were clear in 52 paꢁents  
Extended laryngectomy  
PCF: Pharyngocutaneous fistula  
0
(
94.55%) and posiꢁve in 3 (94.55%).  
A nasogastric tube (NGT) was placed in all  
the paꢁents during surgery. Enteral nutriꢁon was  
iniꢁated 48-72 hours postoperaꢁvely and conꢁnued  
for a median of 10 days (range: 8-30 days). Oral feeding  
started between postoperaꢁve days 7 and 9 in paꢁents  
without previous RT and between postoperaꢁve days 8  
and 11 in those with previous RT.  
■
TABLE 2  
Variables without staꢁsꢁcally significant p values  
p value  
Variables  
Age  
Sex  
Tobacco  
Alcohol consumpꢁon  
Primary tumor site  
Iniꢁal stage  
Previous surgery  
Previous chemotherapy  
Previous tracheostoma  
0.27  
0.626  
0.416  
0.617  
0.307  
0.985  
0.689  
0.106  
0.628  
Median length of hospital stay was 12 days  
range: 10-64).  
Of the 55 paꢁents, 20% (11 paꢁents) developed  
(
a PCF.  
1
8.19% (n = 2) were early fistulas and 81.81%  
n = 9) were late fistulas.  
Median ꢁme to the development of the fistula  
was 10 days (range: 4-12 days).  
(
4
16  
Patrucco MS y cols. Análisis de factores predicꢂvos en la aparición de ꢁstulas faringocutáneas. Rev Argent Cir 2021;113(4):408-418  
Discussion  
Enteral Nutriꢁon18 recommends nutriꢁonal support 10-  
4 days before surgery in those paꢁents with weight  
1
The complicaꢁons aꢂer TL can be divided into loss > 10-15% within 6 months, BMI < 18.5 kg/m2 and  
immediate, mediate, and late. Pharyngocutaneous serum albumin < 3 g/dL.  
fistula is the more common complicaꢁon and may  
6
Patel did not find significant differences in  
occur early, within 5 days following TL, or aꢂer 5 days preoperaꢁve hemoglobin and albumin levels between  
of surgery (mediate fistula). Fistulas may be small, paꢁents with and without PCF.  
with scarce salivary output. or may consꢁtute large  
Mulꢁple authors have reported that previous  
pharyngostomas communicaꢁng the enꢁre neopharynx RT increases the incidence of PCF, the need for surgical  
treatment and length of hospital stay9  
,20  
.
with the skin, with large output.  
7
Papazoglou classified them according to their  
In the present study, the authors noted that  
output in small fistulas < 0.5 cm in diameter; medium paꢁents with previous RT had larger fistulas that  
fistulas, 0.5 cm to 2.0 cm in diameter; and large fistulas, were more difficult to close and required complex  
>
2.0 cm in diameter.  
reconstrucꢁve techniques.  
Other authors did not find significant  
8
Horgan divided PCF in major (those persisꢁng  
2
1
>
8 weeks or requiring surgical closure) and minor associaꢁons between RT and PCF. Paydarfar found  
(
those with spontaneous closure < 8 weeks).  
that preoperaꢁve RT was associated with an increased  
A classificaꢁon according to salivary output risk of PCF, but other radiotherapy-associated variables  
is useful to recognize which fistulas will close such as radiotherapy dose and ꢁme from radiotherapy  
spontaneously with adequate postoperaꢁve care and to surgery did not demonstrate an increased risk.  
which will require a surgical procedure for the definite  
Busoni3 reported that chemoradiotherapy  
9
closure .  
seemed to increase the risk of major wound  
The authors of the present study agree that complicaꢁons more than RT alone.  
paꢁents with large pharyngostomas required fistula  
On the contrary, Patel2 found that  
closure with flaps and those with low salivary output chemotherapy and radiotherapy before TL were not  
closed spontaneously in 6-7 weeks.  
significantly associated with the development of fistula.  
The rate of PCF varies between 15 and 35%  
Abouyared22  
reported microvascular  
depending on the sample size, the study periods, and abnormaliꢁes, as telangiectaꢁc capillaries and  
the therapeuꢁc approach10-15.  
hyalinized arterioles in laryngectomy mucosal margins  
In the present series, the rate of PCF was 20%; of previously radiated paꢁents that may affect wound  
most of them developed late aꢂer surgery and had low healing and predispose to fistula formaꢁon.  
salivary output.  
According to Paydarfar, prior tracheotomy,  
The predisposing factors for PCF can be divided postoperaꢁve hemoglobin level < 12.5 g/dL, previous  
: radiotherapy, and neck dissecꢁon are risk factors for  
into9,11  
2
1
A. Paꢁent-related factors: age, sex, smoking pharyngocutaneous fistula .  
habits, alcoholism, hypertension, diabetes,  
In this analysis, all the variables other than  
gastroesophageal reflux and abnormal serum previous tracheostomy were staꢁsꢁcally significantly  
hemoglobin, albumin and calcium levels.  
B. Disease-related factors: site of primary tumor, trachesotoma undergoing TL, a complete resecꢁon was  
associated with PCF. In all the paꢁents with previous  
tumor stage, involvement of hypopharynx, tumoral performed.  
and peritumoral inflammaꢁon, and lymph node  
involvement.  
9
We agree with González Aguilar in performing  
fistula closure with extra-mucosal sꢁtches instead of  
C. Previous treatment-related factors: RT or three-layer suturing.  
chemoradiotherapy,  
tracheostoma,  
parꢁal  
Some authors2 established that the  
surgeries.  
development or duraꢁon of PCF is significantly lower  
D. Surgery-related factors: extended laryngectomy, with an interposed pedicled or free flap closure of the  
neck dissecꢁon, technique for pharyngeal closure, pharynx compared with primary closure without flap  
use of flaps, hemostasis, surgical margins, experience support (15 versus 34%, respecꢁvely).  
of the surgeon, wound infecꢁon.  
E. Postoperaꢁve-related factors: vomiꢁng, NGT-related defining high risk and low risk groups. Paꢁents requiring  
complicaꢁons. salvage TL aꢂer RT are at low risk for PCF and do not  
Vasani23 emphasized the importance of  
In agreement with the mulꢁvariate analysis need flap reinforcement. On the contrary, those having  
by Erdag16 and the papers by Morton and Maꢃoli , chemoradiotherapy with a plaꢁnum-based agent are at  
we found a staꢁsꢁcally significant relaꢁonship between higher risk of PCF aꢂer salvage TL and require the use  
the development of PCF and previous radiotherapy, of flap reinforcement.  
17  
1
preoperaꢁve and postoperaꢁve hemoglobin levels, and  
preoperaꢁve and postoperaꢁve albumin levels.  
In the present study, we did not use  
reinforcement flaps for pharyngeal closure to reduce  
The European Society for Parenteral and the incidence of PCF, but we used a second layer of  
Patrucco MS y cols. Análisis de factores predicꢂvos en la aparición de ꢁstulas faringocutáneas. Rev Argent Cir 2021;113(4):408-418 417  
muscles with the superior and middle pharyngeal feeding was started between 7 and 10 days, aꢂer  
constrictor muscles or flaps when it was necessary confirming the absence of a PCF.  
In agreement with Patel2 and Suzuki , the  
30  
to parꢁally or completely replace the pharynx, or the  
pharynx and the floor of the mouth.  
need for feeding NGT was longer in paꢁents with PCF,  
2
4
25  
In agreement with White and Galli , posiꢁve with a median ꢁme to iniꢁaꢁon of oral feeding of 50  
surgical margins had a staꢁsꢁcally significant associaꢁon days compared with 10 days in paꢁents without fistula.  
with PCF.  
Finally, the authors consider that the 55  
Extension of laryngectomy was significantly paꢁents included consꢁtute a small series to generate  
associated with the development of PCF; however, a profile of paꢁents at high risk of developing PCF  
2
6,37  
other larger series only showed a trend  
or even aꢂer TL and emphasize the importance of conducꢁng  
failed to demonstrate that this variable was a risk mulꢁcenter studies with univariate and mulꢁvariate  
factor. analyses of the factors related to the development of  
Patel found that length of hospital stay was fistula.  
longer in paꢁents with fistula (12.1 days vs. 8.9 days;  
9
2
2
8
p < 0.001). Other authors also menꢁoned other  
variables, as need for second surgeries, higher costs, Conclusion  
and impact on quality of life of paꢁents.  
The authors of the present series agree that  
median length of hospital stay was longer in paꢁents hospital stay.  
The development of PCF increased length of  
with PCF.  
Previous radiotherapy was the most significant  
Bulğurcu29 found that early oral feeding (on factor associated with fistula development, which  
postoperaꢁve day 3) did not affect the development took longer to close and required more complex  
of PCF aꢂer TL. The use of NGT for 7 to 10 days is reconstrucꢁons.  
associated with complicaꢁons as alar caꢁlage injury,  
Perioperaꢁve serum albumin and hemoglobin  
acute sinusiꢁs, pneumothorax, aspiraꢁon pneumonia, levels seem to be useful predictors of the development  
gastroesophageal reflux, persistent dysphagia and of PCF aꢂer TL.  
addiꢁonal local trauma on the pharyngeal suture line  
Paꢁents with a higher risk of PCF require a  
which may result in the formaꢁon of a fistula. In our good operaꢁve technique and strict postoperaꢁve  
series, like in that presented by González Aguilar, oral care.  
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